VYSOKÁ ŠKOLA POLYTECHNICKÁ JIHLAVA

VYSOKÁ ŠKOLA POLYTECHNICKÁ JIHLAVA Katedra zdravotnických studií Úloha porodní asistentky v prevenci rakoviny prsu Bakalářská práce Autor: Pavlína Štěpánková Vedoucí práce: PhDr. Vlasta Dvořáková, PhD. Jihlava 2015

Anotace Tato práce je zaměřena na úlohu porodní asistentky v prevenci rakoviny prsu a zkoumání informovanosti žen do 45 let v této problematice. Práce je složena z teoretické a praktické části. V teoretické části je popsána anatomie, patologie prsu, rizikové faktory, prevence, vyšetřovací metody a léčba rakoviny prsu. Praktická část je zaměřena na výzkum, který byl prováděn metodou dotazníkového šetření. Získaná data jsou znázorněna v grafech a tabulkách. Klíčová slova: rakovina, prs, prevence, ultrazvuk prsů, samovyšetření Annotation This task is focused on a role of midwife in prevention of breast cancer and survey of awareness of this topic among women under age of 45. The task consists of theoretical and practical part. The theoretical part describes breast anatomy and pathology, risk factors, prevention, examination methods and breast cancer treatment. The practical part concerns on survey which was realised by means of questionnaire inquiry. Data obtained in the survey are shown in graphs and charts. Key words: cancer, breast, prevention, breast ultrasound, self-examination

PODĚKOVÁNÍ Chtěla bych poděkovat paní PhDr. Vlastě Dvořákové PhD. za odborné vedení mé práce, za veškerý její čas, ochotu a trpělivost. Dále díky všem ženám, které mi vyplňovaly dotazníky a všem, kteří mě po celou dobu podporovali.

Prohlašuji, že předložená bakalářská práce je původní a zpracoval/a jsem ji samostatně. Prohlašuji, že citace použitých pramenů je úplná, že jsem v práci neporušil/a autorská práva (ve smyslu zákona č. 121/2000 Sb., o právu autorském, o právech souvisejících s právem autorským a o změně některých zákonů, v platném znění, dále též AZ ). Souhlasím s umístěním bakalářské práce v knihovně VŠPJ a s jejím užitím k výuce nebo k vlastní vnitřní potřebě VŠPJ. Byl/a jsem seznámen/a s tím, že na mou bakalářskou práci se plně vztahuje AZ, zejména 60 (školní dílo). Beru na vědomí, že VŠPJ má právo na uzavření licenční smlouvy o užití mé bakalářské práce a prohlašuji, že s o u h l a s í m s případným užitím mé bakalářské práce (prodej, zapůjčení apod.). Jsem si vědom/a toho, že užít své bakalářské práce či poskytnout licenci k jejímu využití mohu jen se souhlasem VŠPJ, která má právo ode mne požadovat přiměřený příspěvek na úhradu nákladů, vynaložených vysokou školou na vytvoření díla (až do jejich skutečné výše), z výdělku dosaženého v souvislosti s užitím díla či poskytnutím licence. V Jihlavě dne 13. 4. 2015... Podpis

OBSAH 1 Úvod... 8 1.1 Cíle bakalářské práce... 9 1.2 Hypotézy... 9 2 Teoretická část... 10 2.1 Anatomie a fyziologie mléčné žlázy... 10 2.1.1 Anatomie mléčné žlázy... 10 2.1.2 Fyziologie prsní žlázy... 11 2.2 Nádorové onemocnění prsu... 11 2.2.1 Epidemiologie karcinomu prsu... 12 2.2.2 Typy karcinomu prsu a jeho klasifikace... 13 2.2.3 Karcinom prsu u těhotných žen... 14 2.2.4 Karcinom prsu u mladých žen do 35 let... 14 2.3 Příznaky karcinomu prsu... 15 2.4 Rizikové faktory karcinomu prsu... 15 2.4.1 Faktory životního stylu... 15 2.4.2 Faktory osobní anamnézy... 16 2.4.3 Hormonální a gynekologické faktory... 16 2.5 Prevence nádorových onemocnění... 17 2.5.1 Prevence nádorového onemocnění prsu a role porodní asistentky... 19 2.6 Diagnostika karcinomu prsu... 21 2.6.1 Klinické vyšetření prsu... 21 2.6.2 Samovyšetření prsu... 21 2.6.3 Mamografie... 22 2.6.4 Magnetická rezonance... 22 2.6.5 Ultrasonografie... 23 2.6.6 Punkční biopsie... 23

2.6.7 Vyšetření onkologických markerů... 23 2.6.8 Genetické vyšetření... 23 2.7 Léčba karcinomu prsu... 24 2.7.1 Chirurgická léčba... 24 2.7.2 Chemoterapie... 25 2.7.3 Radioterapie... 25 2.7.4 Hormonální léčba... 26 2.7.5 Biologická léčba... 26 2.7.6 Komplikace léčby karcinomu prsu... 26 3 Praktická část... 28 3.1 Metodika výzkumu... 28 3.2 Charakteristika vzorku respondentů a výzkumného prostředí... 28 3.3 Průběh výzkumu... 28 3.4 Zpracování získaných dat... 28 3.5 Výsledky výzkumu... 29 3.5.1 Analýza hypotéz... 51 3.6 Diskuse... 59 3.7 Návrh řešení a doporučení pro praxi... 62 4 Závěr... 64 Seznam použité literatury... 66 Seznam grafů... 69 Seznam tabulek... 70 Seznam příloh... 71

1 Úvod MOTTO: Nejlepším lékem na rakovinu prsu je její včasný záchyt! (Mamma HELP, 2014) Rakovina prsu patří mezi poměrně časté onemocnění ženské populace. V České republice touto zákeřnou chorobou onemocní ročně až 5 500 žen a jejich počet se stále zvyšuje. Nejčastěji rakovina prsu postihuje ženy starší 50 let, ale vznik onemocnění v mladém věku dnes není bohužel žádnou výjimkou. Výskyt rakoviny prsu u žen do 35 let se každým rokem pohybuje okolo 130 nových případů a zemře na něj až 20 žen v této věkové kategorii. Postižené ženy jsou většinou na počátku své profesní kariéry nebo teprve zakládají rodiny a často nemají čas se informovat o možných zdravotních rizicích nádoru nebo si je vůbec neuvědomují. Ženy odkládají mateřství do vyššího věku, snižuje se počet porodů na jednu ženu, po porodu kratší dobu kojí, více kouří a pijí alkohol. Roste míra stresu a ženy trpí více nadváhou, klesá průměrný věk první menstruace a zvyšuje se věk nástupu menopauzy. Tomu nasvědčuje, že vzniku zhoubnému onemocnění prsu přispívá převážně současný životní styl. Také pozitivní genová mutace nebo rodinná anamnéza patří mezi významné rizikové faktory rakoviny prsu. Rakovina prsu u mladých žen je často diagnostikována až v pozdějším stádiu, tudíž ve větším rozsahu a často jsou postiženy i spádové uzliny. Proto velmi záleží na tom, zda si ženy nějakých změn v prsní žláze všimnou a zda se včas obrátí na svého ošetřujícího lékaře, který by neměl podceňovat hmatný nález. Je nutné, aby ženy včas podstoupily odborné vyšetření a zabránilo se tím špatné prognóze onemocnění, která může být pro ženy v mladém věku psychicky hůře zvládnutelná. Téma této práce jsem si vybrala záměrně, protože se denně setkávám s ženami v gynekologické ambulanci a otázky v oblasti prevence a rizikových faktorů rakoviny prsu jsou zde častým tématem a jsou mi proto velmi blízké. Porodní asistentka tedy sehrává důležitou roli v problematice nádorového onemocnění mléčné žlázy, zejména u žen ve věku do 45 let, které ještě nespadají do screeningového programu. Pátrá po rodinné zátěži a motivuje ženy ke spolupráci a správně edukuje při samovyšetření prsů. 8

U dané věkové skupiny to může znamenat naději na brzké odhalení zhoubného bujení a tím i zvýšení šance na úspěšnou léčbu. 1.1 Cíle bakalářské práce V bakalářské práci jsem si stanovila dva cíle. Zjistit míru informovanosti o prevenci karcinomu prsu u žen do 45 let. Zmapovat zájem žen do 45 let věku o moderní vyšetřovací metody. 1.2 Hypotézy Pro tuto bakalářskou práci bylo stanoveno 9 hypotéz. Hypotéza 1. Domnívám se, že 80 % žen zná pojem karcinom prsu. Hypotéza 2. Předpokládám, že méně než 30 % žen nezná rizikové faktory rakoviny prsu. Hypotéza 3. Domnívám se, že méně než 50 % žen si myslí, že nejsou dostatečně informované ohledně prevence a rizik rakoviny prsu. Hypotéza 4. Předpokládám, že 50 % žen ví, kdy si provádět samovyšetření prsů. Hypotéza 5. Domnívám se, že méně než 50 % žen si provádí samovyšetření prsů pravidelně 1x za měsíc. Hypotéza 6. Domnívám se, že méně než 50 % žen dostává nejvíce informací o samovyšetření prsů porodní asistentkou. Hypotéza 7. Předpokládám, že méně než 50 % žen podstoupilo ultrazvukové vyšetření prsů. Hypotéza 8. Domnívám se, že více než 50 % žen nepoučil gynekolog o možnosti ultrazvukového vyšetření z preventivních důvodů. Hypotéza 9. Předpokládám, že ženy s výskytem rakoviny prsu v rodině mají větší zájem o ultrazvuk prsů, než ženy, které v rodině výskyt rakoviny prsu nemají. 9

2 Teoretická část 2.1 Anatomie a fyziologie mléčné žlázy Prs je už od pradávna symbolem ženství a ženské krásy. Na prsu dochází k různým hormonálním změnám po celý život ženy v pubertě, v těhotenství, během kojení i přechodu. A vlivem věku mění svůj tvar i velikost (Abrahámová et al., 2009). 2.1.1 Anatomie mléčné žlázy Mléčná žláza (glandula mammaria) je největší párová kožní apokrinní žláza lidského těla. U žen se vyklenuje pod kůží na přední stěně hrudníku od 2. až 6. žebra a společně s tukem tvoří vlastní prs. Vytváří se z mléčné lišty, která probíhá od axily k inguině. Vlastní prs (mamma) je složen z kožního krytu, tukového vaziva a vlastní mléčné žlázy. Mléčná žláza je tvořena z 15 až 20 laloků (lobi glandulea mammariae). Na vrcholku se skládá ze silněji pigmentovaného prsního dvorce (areola mammae) a uprostřed je tvořena prsní bradavkou (papilla mammae), kde vyúsťují vývody mléčné žlázy (viz příloha č. 1). Tuková tkáň prsu se rozvíjí individuálně a její množství spolu s objemem svalové vrstvy přední hrudní stěny ovlivňuje velikost prsu (Naňka, Elišková, 2009). Prs je rozčleněn do čtyř kvadrantů: horní zevní a vnitřní, dolní zevní a vnitřní. Dále je na prsu popisován centrální segment a axilární výběžek. Toto členění je z důvodu popisného při vyšetřování nebo při chirurgických operacích. Cévní zásobení prsu zajišťují tepny arteria thoracica interna, arteria thoracica lateralis a arteriae intercostales posteriores, které probíhají podél hlubokých žil a povrchové prosvítají přes kůži prsu. Lymfa je odváděna mízním systémem od oblasti dvorce různými směry do axilárních uzlin. Důležitou uzlinou při vyšetření je Sorgiusova uzlina, která je umístěna při druhém až třetím zubu velkého svalu boční strany hrudníku. Bývá zvětšena hned jako první při šíření nádoru tzv. sentinelová uzlina (Naňka, Elišková, 2009). 10

2.1.2 Fyziologie prsní žlázy Vývoj prsu Mléčná žláza se vyvíjí z mléčné embryonální lišty, která byla založena již v 6. týdnu nitroděložního života plodu. Už v 9. týdnu lišta zaniká a zůstane pouze v hrudní oblasti. U novorozenců nastává klidové období až do puberty, kdy se pod vlivem estrogenů začnou prsy zvětšovat. Tento růst trvá asi do období 20. roku života ženy. V těhotenství dochází pod vedením hormonů (estrogenu, progesteronu a prolaktinu) k dalšímu vývoji prsu a koncem těhotenství a během kojení dojde k úplnému konečnému rozvoji žlázy. Během života ženy dochází k opakujícím proliferačním a sekrečním změnám na prsu podobně jako na děložním endometriu. Tyto děje jsou způsobeny vlivem hormonů (estrogenů). V období kolem 40 let života dochází opět vlivem hormonálních změn k involuci žlázy (Dylevský, 2009). Změny v těhotenství a při kojení Během těhotenství probíhají výrazné změny na prsní žláze. V prvním trimestru dojde k hyperplazii alveolů a postupující graviditou se snižuje množství tukové a fibrózní tkáně. Po porodu se alveoly naplní mlékem vlivem vysoké koncentrace hormonu prolaktinu a poklesem estrogenu a progesteronu na hladinu jako před porodem. Hormon oxytocin způsobuje vypuzení mléka z alveolů a alveolárních duktů směrem k bradavce. Pokud žena přestane kojit, sekrece mléka se zastavuje a dochází k redukci velikosti žlázy (Schöndorfová, 2009). 2.2 Nádorové onemocnění prsu Nádor (tumor, novotvar) lze popsat jako nadměrný a nekontrolovatelný růst buněk nebo tkání. Podle povahy, růstu a vztahu k okolním orgánům se dělí na nezhoubné (benigní) a zhoubné (maligní) nádory karcinomy. Slovo karcinom je známo už z dob starověkého Egypta, pochází z latinského výrazu (cancer = krab, rak). Karcinomy mohou napadat okolní orgány nebo se šířit lymfatickým systémem a tvořit dceřiná ložiska, tzv. metastázy (Slezáková et al., 2010). Nádorová nemocnění prsu postihují více ženy, u mužů jsou tato onemocnění vzácná. Mezi nejčastější onemocnění prsu patří záněty (mastitis), benigní nádory (fibrocystické změny, fibroadenomy, lipomy, papilomy, cystosarkomy, cysty, 11

zatvrdliny, různé hyperplazie jako např. atypická duktální nebo lobulární hyperplazie), které jsou označovány jako prekancerózy prsu. A poslední skupinu tvoří maligní nádory, nazývané karcinomy, které jsou tématem práce (Roztočil, 2011). 2.2.1 Epidemiologie karcinomu prsu Rakovina prsu patří mezi nejčastější maligní onemocnění u žen v České republice. V ČR obsazuje v příčinách úmrtí první místo. U mužů se objevuje zřídka. Jeho incidence ve světě i u nás stále stoupá, avšak mortalita má díky včasnému zachycení a moderní léčbě klesající charakter (Roztočil, 2011). Statistické údaje z roku 2011 udávají, že ČR je v incidenci karcinomu prsu u žen zařazena na 30. místo ve světě a v Evropě na 18. pozici. V mortalitě obsazuje 118. místo ve světě a 37. místo v Evropě (Dušek et al., 2015). Počet maligních nádorů prsu sice stoupá kontinuálně, ale nerovnoměrně. Vysoké meziroční nárůsty v letech 1991 1994 jsou velmi pravděpodobně způsobeny novými instalacemi mamografů, ale hlavně jejich využíváním zejména při zavádění hormonální substituční léčby (HRT). Další setrvalý nárůst incidence přichází s ustanovením organizovaného mamografického screeningu koncem roku 2002. Počty nových případů a úmrtí se od sebe vzdalují, což je příznivé zjištění, odrážející včasnější diagnostiku a účinnější léčbu, zejména časných stádií diagnostikovaných u žen bez příznaků karcinomu prsu. (Skovajsová, 2012, s. 11) Švédské studie dokazují, že maligní nádor mléčné žlázy z více než 50 % vzniká jako víceložiskový proces, ale pokud je včasně léčen, počty vyléčených dosahují až 80 % (Skovajsová, 2012). Rakovinou prsu jsou postiženy zejména ženy vyšší věkové kategorie. Typickým věkem pro výskyt karcinomu prsu u české ženy je považován věk mezi 50-69 lety, ale 38 % všech pacientek, které onemocněly zhoubným nádorem prsu, je mladší než 60 let (viz příloha č. 2). Nádory prsu v ČR jsou přesto stále více diagnostikované u mladších žen ve věku do 40 let, ročně je diagnostikováno asi 150 nových případů (Dušek et al., 2015). 12

2.2.2 Typy karcinomu prsu a jeho klasifikace Neinvazivní karcinomy Duktální in situ: vychází z buněk výstelky mlékovodů nebo lobulární in situ: vychází z buněk výstelky lalůčků. Neinvazivní karcinomy nemetastazují, ale pokud nejsou léčeny, mohou přejít v karcinomy invazivní (Abrahámová et al., 2009). Invazivní karcinomy Tyto typy karcinomu pronikají do krevního a lymfatického oběhu a tvoří metastázy. Invazivní duktální karcinom: vychází z mlékovodů a tvoří až 75 % všech zhoubných nádorů prsu. Tímto typem nádoru jsou postiženy ženy obvykle po 40. roce života. Invazivní lobulární karcinom: vychází z lalůčků a zastupuje asi 20 až 25 % všech nádorů prsu. Objevuje se nejvíce u postmenopauzálních pacientek, což může být spojeno s užíváním HRT. Pagetova nemoc bradavky: postižení bradavky intraduktálním karcinomem. Projevuje se erozí a exematózní lézí bradavky a areoly. Inflamatorní karcinom: jedná se o pokročilý nádor, který se projevuje začervenáním kůže, zvětšením a zduřením prsu. Má větší tendenci k včasnému metastazování. Do této skupiny patří ještě vzácnější typy karcinomu: pleomorfní karcinom, medulární karcinom, papilární karcinom, mucinózní karcinom a další (Trnková, 2011). Klasifikace TNM Rozsah onemocnění se určuje pomocí takzvané klasifikace TNM, která zahrnuje tři složky T, N, M. Napomáhá určit chování nádoru a další prognózu nádorového onemocnění. Tento proces, který musí být někdy doplněn o další vyšetření jako je např. RTG plic, vyšetření jater, scintigrafie skeletu se nazývá staging. Dále se označují stadia nádoru: (0-IV). T (tumor) stanovení velikosti primárního nádoru, které vychází z palpačního vyšetření a z mamografického nebo sonografického vyšetření. Skutečná velikost nádoru 13

a jeho vztah k okolí pak vychází z operačního protokolu a popisu patologa. Klasifikuje se jako pt. N (nodus) popisuje přesný počet a umístění metastatických uzlin v axile. Vychází se opět z popisu patologa a z operačního protokolu a klasifikuje se jako pn. M (metastázy) vylučuje nebo potvrzuje vzdálené metastázy a klasifikuje se jako pm (Vorlíček et al., 2006). 2.2.3 Karcinom prsu u těhotných žen Vzhledem k vyššímu věku žen při porodu, narůstá počet zhoubných nádorů prsu v těhotenství. V ČR představuje incidence 10 až 30 případů na 100 000 těhotných žen. Karcinom u těhotných je diagnostikován až v pozdějším stadiu z důvodu zastření příznaků nádoru těhotenskými změnami jako je městnání v prsu, sekrece kolostra, zvětšení prsu. Je třeba, aby byla ženám vyšetřena prsa na počátku těhotenství a každá podezřelá léze histologicky ověřena core-cut biopsií s ultrazvukovou kontrolou spolu s mamografií v I. a II. trimestru (Ondračková, 2013). Asi u 2/3 těhotných žen s nádorovým onemocněním prsu je zjištěna diagnóza ve stádiu metastáz, proto by léčba neměla být odkládána a její postup je závislý na trimestru, ve kterém byl karcinom diagnostikován. Těhotná by měla podstoupit včasnou chirurgickou léčbu s následnou chemoterapií, která je bezpečná pro plod ve II. trimestru. Radioterapii je vhodné odložit na poporodní období. Prognóza těhotných pacientek se neliší od prognózy netěhotných, pokud byl nádor odhalen včas (Čech, 2006). 2.2.4 Karcinom prsu u mladých žen do 35 let V České republice každým rokem přibývá asi 100 žen s diagnózou karcinomu prsu ve věku do 35 let. I když tato skupina žen představuje pouhá dvě procenta z celkového počtu nově nemocných, zhoubné onemocnění u těchto žen je daleko nebezpečnější pro jejich zdraví a život než u žen starších. Karcinom prsu u mladých žen je často odhalen zbytečně pozdě ve větší velikosti a s postižením spádových uzlin, což velice zhoršuje jejich prognózu (Skovajsová, 2010). 14

Diagnostika karcinomu prsu u velmi mladých žen je obtížná, protože jejich mléčná žláza je velmi bohatá a na mamografických snímcích nepřehledná. Proto je vhodnější diagnostickou metodou ultrasonografie. Právě špatná přehlednost může být příčinou pozdějšího odhalení nádoru, než by tomu bylo u starších žen, jejichž mléčné žlázy procházejí involucí. Karcinom prsu je u mladších žen agresivnější, hůře reaguje na léčbu a je často spojen s mutací BRCA1, nebo BRCA2. S tím souvisí i jeho špatná prognóza. (Tesařová, 2013, s. 8) 2.3 Příznaky karcinomu prsu Jakékoliv změny v oblasti prsu nebo mízních uzlin v podpaží a nadklíčku mohou signalizovat vážné maligní nemocnění. Nejčastějším příznakem je bulka, zduření nebo zatuhnutí prsu, které může být i nebolestivé a více podezřelé než bolestivé zduření. Dalším příznakem může být krvavý výtok z bradavky, olupující se nebo vpáčená bradavka. Dále oteklý, začervenalý a teplejší prs se vzhledem pomerančové kůže, bulka nebo zatvrdlina v podpaží a nadklíčku může být alarmující (Petráková, 2010). 2.4 Rizikové faktory karcinomu prsu Pravá příčina rakoviny prsu nebyla dodnes zcela vysvětlena. Všechny výsledky epidemiologických průzkumů osobních rizik jednotlivých žen jsou pouze pravděpodobné. Aby byla pochopena příčina vzniku tohoto onemocnění, je nejvýznamnější studium rizikových faktorů spolu s navazující organizací preventivních opatření. Rizikové faktory dělíme na dvě skupiny: faktory ovlivnitelné změnou životního stylu a faktory dispoziční (Abrahámová et al., 2009). 2.4.1 Faktory životního stylu - Alkohol výzkumné studie dokazují, že konzumace více jak jedné skleničky alkoholu denně u žen zvyšuje riziko karcinomu prsu asi 1,5krát více než u žen abstinentek. - Stravovací návyky strava se zvýšeným množstvím tuků a chudá na vlákninu, ovoce a zeleninu zvyšuje riziko vzniku malignit obecně. 15

- Obezita a fyzická aktivita - nadváha ovlivňuje metabolizmus estrogenů, a proto se onemocnění často objevuje u obézních žen v menopauze. Ženy se zvýšenou fyzickou aktivitou mají menší předpoklad vzniku karcinomu prsu. - Kouření studie jednoznačně nepoukázaly, že kouření ovlivňuje vznik karcinomu prsu, ale cigaretový kouř celkově škodí a způsobuje onkologické onemocnění jiných orgánů (Abrahámová et al., 2009). 2.4.2 Faktory osobní anamnézy - Věk patří k hlavnímu faktoru ovlivňující vznik onemocnění. Nejvíce jsou karcinomem prsu postiženy ženy v produktivním věku. Typický věk české ženy s karcinomem prsu leží v intervalu mezi 50 až 69 lety. Před 20. rokem je výskyt poměrně vzácný. Nejvyšší zastoupení karcinomu prsu mají vyspělé země Evropy a Ameriky (Vorlíček et al., 2006). - Benigní onemocnění v anamnéze výskyt fibrocystické choroby prsů je výrazným faktorem nádorového onemocnění. Ženy, u kterých bylo diagnostikováno toto onemocnění, jsou prokazatelně ve větším riziku vzniku nádoru (Torosian, 2010). - Rasa a geografická oblast riziko onemocnění u bělošek je vyšší než u černošek a Asiatek. Naopak mortalita je u černošek vyšší. Podle poznatků jedné americké studie v letech 1986 až 2004 vzešlo, že zvýšený příjem vitamínu D snížil vznik zhoubného nádoru prsu až o 34 %. Bylo zjištěno, že 70 až 90 % obyvatel Německa a Rakouska trpí nedostatkem vitamínu D, který může být odpovědný za vznik nádorového bujení (Spitz; Grant, 2013). 2.4.3 Hormonální a gynekologické faktory - První menstruace (menarché) brzký nástup první menstruace (před dvanáctým rokem) výrazně zvyšuje riziko karcinomu vlivem delšího působení estrogenů na organismus ženy (Abrahámová et al., 2009). 16

- Menopauza (přechod) pozdější nástup menopauzy spolu s obezitou a substituční terapií ovlivňují vznik onemocnění. Vyšší věk při menopauze zvyšuje riziko nástupu karcinomu. - Věk při prvním porodu ženy, které nerodily a ženy, které rodily až po 35. roce života patří do rizikové skupiny. U žen s vyšším počtem porodů se riziko snižuje vlivem kratšího období působení estrogenů (Abrahámová et al., 2009). - Hormonální léčba studie zatím neprokázaly jednoznačné závěry ohledně spojitosti hormonální antikoncepce a karcinomu prsu, ale obecně lze říci, že ženy, které užívají hormonální antikoncepci dlouhodobě, mohou mít zvýšené riziko. Na vznik nádorového onemocnění prsu mohou mít podíl i hormonální přípravy a stimulace vaječníků během léčby IVF. Jedná se zde ovšem o ženy, které ještě nerodily, starší 30 let, tedy se rizikové faktory kumulují. Ženy užívající hormonální substituční léčbu patří do skupiny, která představuje zvýšené riziko karcinomu prsu (Strnad, 2014). - Genetické faktory asi 10 % žen onemocní zhoubným novotvarem prsu vlivem dědičné dispozice. Molekulárně genetické vyšetření predispozičních genů dává medicíně možnost k dalšímu plánování strategie preventivních opatření zhoubného onemocnění prsu (Měšťák, 2006). 2.5 Prevence nádorových onemocnění Celoživotně má platit jakási klidná, nestresující ostražitost vůči nádorům. Zachycení varovných příznaků, povědomí o míře výskytu nádorových onemocnění v rodině, sebevyšetřování dostupných orgánů a rozumné pozorování vlastního těla a jeho funkcí jsou těmi hlavními nástroji, které máme každý po celý život k dispozici a na které všechny diagnostické možnosti medicíny teprve navazují. (Žaloudík, 2008, s. 51) Nejúčinnějším opatřením proti vzniku zhoubného onemocnění je prevence. Je třeba, aby si lidé uvědomovali způsob svého životního stylu a začínali s prevencí dříve, než onemocní. Čím dříve je zhoubné onemocnění odhaleno, tím větší šance je na vyléčení. Strach z odhalení nemoci je častým důvodem, že prevenci podceňují a to vede k tomu, že jsou nádorová onemocnění odhalena až ve stádiu pokročilosti. 17

Prevence je rozdělena do tří kategorií: primární, sekundární a terciální. Primární prevence směřuje na zdravé lidi, tedy na předcházení vzniku onemocnění. Snaží se snižovat působení rizikových faktorů. Záleží na každém jednotlivci, jak ke svému zdraví přistupuje a jaký vede styl života. Společenské aktivity, které se podílejí na zdravém způsobu života, se nazývají podpora zdraví. Sekundární prevencí dochází k časnému zachycení a detekci karcinomu. Zabraňuje rozvoji onemocnění a diagnostikuje chorobu ještě v době, kdy je ve vyléčitelném stádiu. Terciální prevence se zaměřuje na lidi, u nichž už nádorové onemocnění vzniklo a napomáhá vyhnout se komplikacím (Cibula, 2009). Důležitou roli při plnění cílů v prevenci nádorových onemocnění mají celospolečensky orientované programy. Jedním z těchto programů je program zlepšující zdravotní stav obyvatelstva, program Zdraví 21, jehož 21 cílů usiluje o dlouhodobé zlepšování zdravotního stavu obyvatel a buduje komplexní péči o zdraví celé společnosti, včetně nádorových onemocnění. Preventivní opatření zhoubných nádorů je řízeno podle Evropského kodexu proti rakovině, který obsahuje také doporučení vedoucí ke změně životního stylu a doporučuje účast lidí na preventivních prohlídkách (Závodná, 2005). Doporučení, která jsou součástí Evropského kodexu proti rakovině 1. Nekuřte 2. Omezte konzumaci alkoholu 3. Vyvarujte se obezity 4. Častěji se věnujte nějaké sportovní činnosti 5. Dodržujte zdravou životosprávu, omezte tučná jídla a jezte více zeleniny a ovoce 6. Dodržujte všechny bezpečnostní předpisy při styku s nebezpečnými látkami 7. Ženy by měly dodržovat prevenci rakoviny děložního hrdla a účastnit se pravidelných kontrol 8. Ženy od 45 let by měly absolvovat mamografické vyšetření 18

9. Nevystavujete se nadměrnému slunečnímu záření 10. Ženy a muži nad 50 let by se měli zapojovat do programu screeningového programu prevence karcinomu tlustého střeva a konečníku (liga proti rakovině, 2015). 2.5.1 Prevence nádorového onemocnění prsu a role porodní asistentky Důležitou roli v prevenci rakoviny prsu sehrává gynekolog spolu s porodní asistentkou už v gynekologické ambulanci. Právě gynekolog může odhalit počínající nádor a jeho zachycení v časném stádiu ovlivní další osud nemocné ženy. Součástí gynekologické preventivní prohlídky je správný odběr anamnézy pacientky, který má důležitý význam v oblasti dědičnosti nádorů. Dále gynekolog provádí klinické vyšetření prsů, při kterém si všímá neobvyklých změn na povrchu prsu, tvaru, velikosti, různého vtažení kůže, výtoku z bradavky nebo jejího vpáčení. Neměl by podceňovat tyto příznaky zvláště u žen mladších 45 let, které nespadají do pravidelného mamografického screeningu, a měl by ženu odeslat včas na sonografické vyšetření. Často jsou nálezy u těchto žen bagatelizovány a prodleva v diagnostice, vzhledem k rychlému růstu nádorů u mladých žen, může způsobit špatnou prognózu onemocnění. Nezastupitelnou roli hraje i porodní asistentka, která svojí edukací a ošetřovatelskými intervencemi pomáhá v prevenci zhoubného onemocnění prsu a ženám může poskytnout mnoho cenných rad. Porodní asistentka by se měla orientovat v prevenci rakoviny prsu, znát rizikové faktory i příznaky onemocnění (Tesařová, 2013). Úloha porodní asistentky v prevenci: - Diskutuje a zároveň podává dostatek informací o rizikových faktorech nádorového onemocnění prsu. Vyhledává zejména ženy, které poprvé rodily až po 35. roce nebo ženy užívající hormonální antikoncepci i hormonální substituční léčbu. - Poučuje ženy o zdravém životním stylu: o dodržování správné životosprávy, vhodné a dostatečné pohybové aktivitě, o omezení alkoholu a nekuřáctví, o potřebě relaxace a odpočinku. 19

- Informuje ženy o prevenci nádoru prsu, zejména o důležitosti samovyšetření prsu u žen, které nepodléhají mamografickému screeningu, vysvětluje jeho techniky a zajišťuje dostatek propagačního materiálu. Ženy po 45. roce poučuje o nezbytnosti pravidelného vyšetření prsů mamografem v intervalech dvou let v kombinaci sonografie v akreditovaných mamologických centrech příslušného kraje po celé ČR (viz příloha č. 3). Zdůrazňuje možnost u žen z rizikových skupin, nespadajících do screeningu, že mohou navštívit tato centra z preventivních důvodů. - Komunikuje se ženami a rozebírá anamnézu rodiny, která přispívá k zjištění výskytu nádorových onemocnění u příbuzných. Zaměřuje se na tyto rizikové skupiny pacientek s rodinnou zátěží a nabízí možnost genetického vyšetření v centrech genetického poradenství příslušného kraje. - Sleduje, zda ženy dodržují pravidelné gynekologické prohlídky 1x ročně (Tesařová, 2013). Možné bariéry v prevenci: - Strach z nálezu, který bude znamenat zhoubné onemocnění. - Podceňování rizik, zejména u mladých žen. - Nedostatečné informace v oblasti rizikových faktorů. - Stud žen, nemožnost dostupnosti odborného vyšetření (Vorlíček et al., 2006). Další prvky v prevenci rakoviny prsu: Nemalou roli v oblasti prevence rakoviny prsu mají také společensky organizované projekty jako je např. CENTRUM Mamma HELP, jenž provozuje AVON linku proti rakovině prsu bezplatná anonymní telefonní linka pro ženy, které mohou konzultovat dotazy s onkology a psychology na tel. čísle 800 180 880. Mamma Help vznikl v roce 1999 a zajišťuje preventivní projekty po celé ČR - v Praze, Brně, Hradci Králové, Olomouci, Přerově, Plzni, Českých Budějovicích a ve Zlíně (Skovajsová, 2010). 20

Projekt 35 Pro skupinu žen ve věku do 35 let, které onemocněly karcinomem prsu, vznikl v roce 2005 speciální projekt, vedený týmem pracovníků Onkologické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze. Tento projekt, který se nazývá Projekt 35, si dává za cíl zlepšit péči o pacientky s nádorem prsu do 35 let, informuje pacientky o léčebných a vyšetřovacích postupech, nabízí i méně obvyklá doplňující vyšetření a snaží se o zlepšení kvality jejich života. Projekt vyzývá hlavně lékaře v gynekologické ambulanci, aby cíleně všem ženám prsy vyšetřovali a tím předcházeli pozdnímu záchytu nádoru (Tesařová, 2013). 2.6 Diagnostika karcinomu prsu 2.6.1 Klinické vyšetření prsu Součástí klinického vyšetření je podrobná anamnéza ženy, včetně rodinné zátěže týkající se rizikových faktorů, která je doprovázena vlastním vyšetřením, při kterém lékař ženu vyšetřuje pohledem a pohmatem. Všímá si tvaru, velikosti, vzhledu, symetrie, vklesliny, vyklenutí a barvy kůže. Při vyšetření se zaměřuje zejména na horní zevní kvadranty. Vyšetřuje i axilu, nadklíček, kde pátrá po lymfatických uzlinách (Roztočil, 2009). 2.6.2 Samovyšetření prsu Samovyšetření je nejjednodušší spolehlivá a doplňující metoda mamografického screeningového vyšetřování. Pravidelnou kontrolou svých prsů a dobře zvládnutou technikou samovyšetření si jsou ženy schopny nahmatat i bouličku do dvou centimetrů, která ještě není ve stadiu pokročilosti a má proto optimistickou prognózu. Nehmatné nádory je schopen rozpoznat pouze mamografický přístroj (Vorlíček et al., 2006). Pravidelné samovyšetření je nezastupitelné a důležité hlavně u žen mladších 45 let, které nespadají do screeningového programu (Skovajsová, 2010). 21

Techniky samovyšetření Ideální doba pro pravidelné a důkladné samovyšetření prsů je druhý až třetí den po skončení menstruace. Pro ženy, které nemají menstruaci, vždy stejný den v měsíci. Nejprve si žena prsy prohlédne před zrcadlem s rukama svěšenýma podél těla a potom ruce pomalu zvedá. Všímá si jakýchkoliv nerovností v oblasti klíční kosti, hrudníku a prsní žlázy. Potom následuje vyšetření pohmatem, kdy třemi prsty krouživým pohybem a mírným tlakem žena důkladně prohmatává po částech celý prs i bradavku a nakonec i axilu. Druhá část probíhá vleže nejdříve na zádech a potom s mírným vykloněním na pravý a pak na levý bok. Nesmí vynechat žádnou část prsu a je vhodné postupovat podle vyšetřovacího vzoru směrem od podpaží dolů a pak zase směrem ke klíční kosti (Skovajsová, 2010). Ženy mají možnost používat speciální bezprstovou rukavici naplněnou gelem, která zvyšuje hmatovou citlivost a usnadňuje samovyšetření (Skovajsová et al., 2015). 2.6.3 Mamografie Nejefektivnější rentgenová metoda, která dokáže detekovat až 95 % všech karcinomů u bezpříznakových žen, které prošly screeningem. Mamograf dokáže odhalit zhoubné ložisko o velikosti několika milimetrů i drobné mikrokalcifikace. Podle indikace se mamografie dělí na screeningovou a diagnostickou. Screeningová mamografie se preventivně zaměřuje na asymptomatické ženy ve věkové kategorii nad 45 let ve dvouletém intervalu. Diagnostická mamografie se provádí bez věkového omezení u žen s klinickými příznaky nemoci prsu (Strnad, 2011). Spolehlivé vyhodnocení mamografického vyšetření se posuzuje dle denzity prsní žlázy, která se hodnotí podle profesora Tabára (Typ 1-5). U typu 1-3 je prs přehledný, ale u typu 4-5 fibrotické změny komplikují přehlednost žlázy. Proto musí být mamografie někdy doplněna o sonografické vyšetření. Ve vyhodnocování mamografií se hodnotí i kategorie Bi-RADs, která podává informace o výsledku vyšetření (Skovajsová, 2012). 2.6.4 Magnetická rezonance Přínosná doplňující vyšetřující metoda, která využívá magnetických vlastností atomů vodíku pro zobrazení struktur prsu. Používá se v indikovaných případech, např. stagingu nádorového onemocnění prsu, nebo když nelze mamografem nebo 22

ultrazvukem spolehlivě vyhodnotit rozsah léze. Při zjišťování invazivních karcinomů vykazuje dokonce nejvyšší senzitivitu (Roztočil, 2011). 2.6.5 Ultrasonografie Sonografie je nerentgenová vyšetřovací metoda, která doplňuje mamografické vyšetření. Tato metoda není schopna zobrazit drobné mikrokalcifikace, ale naopak se dobře uplatňuje při vyšetření vysoce denzního typu žlázy. Oproti mamografii zobrazí obraz žlázy vytvořené po vrstvách. Využívá se zejména u žen mladších 45 let, které nespadají do mamografického screeningového programu nebo u žen po chirurgické operaci prsu, po ablaci. Sonografické vyšetření dostatečně zobrazuje i oblast axil (Roztočil, 2011). 2.6.6 Punkční biopsie Při podezření na nádor je nutné provést odběr tkáně pomocí biopsie a získaný materiál poslat na bioptické vyšetření pro průkaz přítomnosti nádorových buněk. V laboratoři histopatolog stanovuje, zda se jedná o zhoubné či nezhoubné ložisko. Nejběžnější typ bioptického vyšetření je core-cut biopsie, kdy se odběr tkáně provádí tenkou jehlou pod ultrazvukovou kontrolou. Další užívanou metodou je vakuová biopsie, při které se pod tlakem odebírají silnější válečky tkáně za kontroly ultrazvuku nebo mamografu (Petráková, 2010). 2.6.7 Vyšetření onkologických markerů Onkomarkery mají důležité místo v diagnostice a léčbě nádorových onemocnění. Přítomnost nádoru v těle se projevuje zvýšenou koncentrací látek, které se dají vyšetřit ze vzorku krve (tumor markery). U maligních nádorů prsu jsou to markery Ca 15-3 a CEA. U každého nádoru je jejich produkce jiná, proto negativní výsledek nemusí znamenat, že není malignita přítomná a naopak. Je tedy nutné vyšetření onkomarkerů opakovat a sledovat (Puchmajerová, 2011). 2.6.8 Genetické vyšetření Asi 70 % nádorů prsu vzniká sporadicky, u 20 % je výskyt familiární a u 10 % jde o hereditární karcinomy, které vznikají v rámci dědičné predispozice. Dědičné dispozice 23

nádorů lze zjistit podle častějšího výskytu určitých druhů nádorů v rodině (v linii otce nebo matky) a podle vyššího výskytu nádorů v mladším věku. Poškozený gen, který je zděděný od jednoho z rodičů, může vyvolat vyšší pravděpodobnost zhoubných onemocnění, než se vyskytuje v ostatní populaci, s pravděpodobností až 50%. Proto je důležité začít u těchto jedinců s prevencí dřív než u zdravé populace. Chyba v genech BRCA1 a BRCA2 je nejčastější příčinou dědičné dispozice ke karcinomu prsu a vaječníků. Testování těchto genů je možné už od roku 1994. Pokud žena patří do rizikové skupiny, kde může být podezření na genetickou dispozici u nádorových onemocnění prsu nebo vaječníků, měla by být poslána ke genetické konzultaci s podrobným rozborem rodinné anamnézy. Do této skupiny patří: ženy s nádory prsu ve věku před menopauzou, ženy s častým výskytem nádoru vaječníků v rodině nebo ženy s výskytem oboustranného karcinomu prsu nebo karcinomu prsu a zároveň vaječníků v rodině. Testování v rodině se provádí nejprve u žijící pacientky s nádorem prsu nebo vaječníků, u které se zjišťuje mutace genu. Potom se potvrzuje nebo vylučuje dědičné riziko onemocnění u ostatních příbuzných. Pokud pacientka s nádorovým onemocněním už nežije, je proces testování ztížený a negativní výsledek v mutaci genu BRCA1 a 2 nemusí znamenat vyloučení rizika karcinomu, zvláště u rizikových rodin (Puchmajerová, 2011). U žen s výskytem choroby u příbuzných v první linii (matka, sestra, dcera), je riziko zhoubného onemocnění prsu dvakrát i vícekrát vyšší. A riziko je tím vyšší, čím mladší je žena v době diagnostiky onemocnění (Vorlíček et al., 2006). 2.7 Léčba karcinomu prsu Strategie léčby karcinomu prsu se odvíjí od stádia postižení v záchytu nemoci. Pro hodnocení se postupuje podle TNM klasifikace. Léčba musí být komplexní, za kvalitní spolupráce gynekologa, chirurga, radiologa, patologa i psychologa (Roztočil, 2011). 2.7.1 Chirurgická léčba Pokud je nádor operovatelný, je jeho chirurgické odstranění metodou první volby. V současnosti se lékaři snaží více provádět výkony zachovávající významnou část prsu než radikálnější zásahy. Chirurgické výkony lze rozlišit podle rozsahu zákroku, který je 24

nutný k odstranění celého nádoru. U nádoru do 2 cm se provádí výkon nazývaný lumpektomie, který se někdy rozšiřuje o axilární disekci, pokud se nádor rozšířil i do podpažních mízních uzlin. Dalším výkonem je částečná (parciální) mastektomie, kdy se odstraňuje větší část prsu s resekcí nejméně 2 cm od okraje nádoru. Pokud je prs odstraněn celý včetně dvorce a bradavky, například u některých karcinomů in situ, nazývá se tento výkon totální mastektomie. Dnes je nahrazována mírnějším operačním zákrokem (radikální mastektomie), kde je zachován velký prsní sval u větších nádorů více jak 2 cm. Součástí chirurgické léčby bává někdy i rekonstrukční operace pro dobrý estetický výsledek, který může být zhoršen zejména po radioterapii. Amputační operace s odstraněním podpažních uzlin zasahují do pohyblivosti končetiny, proto je nutná následná rehabilitace (Coufal, 2011). 2.7.2 Chemoterapie Chemoterapie se řadí mezi systémové metody léčby zhoubných onemocnění. Při této léčbě se používají chemické preparáty, které zastavují růst a množení buněk (cytostatika). Tyto látky působí na zdravé buňky, a proto mají řadu nežádoucích účinků. Na karcinom prsu prokazatelně působí nejméně 40 cytostatik. Jejich účinnost je vyšší, pokud se kombinují, protože některá působí jen na část buněčného cyklu a zbytek účinkuje po celou dobu růstu. Cytostatika se aplikují v cyklech, které se opakují většinou po dvou až čtyřech týdnech po dobu tří až šesti měsíců. Další dělení chemoterapie se rozlišuje podle toho, zda je prováděna před operačním výkonem, kde dojde ke zmenšení nádoru před chirurgickým odstraněním (neoadjuvantní) nebo po operaci, kdy dochází k zničení uniklých buněk (adjuvantní) chemoterapie (Abrahámová et al., 2009). 2.7.3 Radioterapie Radioterapie je léčba nádorového onemocnění zářením, kdy se využívá paprsků vycházejících ze zářičů. Dnes je nahrazena modernější metodou tzv. lineárními urychlovači, kde je ozáření přesnější a šetrnější. Vlivem záření nádorové buňky hynou nebo se přestávají množit, ale tyto změny nastávají i ve zdravých tkáních. Radioterapie se využívá zejména po operaci - adjuvantní, kde snižuje riziko recidiv. Vzácněji se používá před operacemi u inoperabilních nádorů neoadjuvantní. Radiační dávka je 25

rozdělena do frakcí pětkrát týdně po dobu pěti až sedmi týdnů. V léčbě karcinomu se používá i invazivní metoda, při které se aplikuje vysoká dávka záření přímo do oblasti nádoru. Výhodou této metody je, že se zákrok neopakuje a má lepší terapeutický efekt (Abrahámová et al., 2009). 2.7.4 Hormonální léčba Hormonální léčba patří spolu s chemoterapií k systémové léčbě a brání funkci estrogenů, které se podílejí na vzniku zhoubných onemocnění prsu. Léčba je závislá na histologickém zjištění přítomnosti estrogenových a progesteronových receptorů. Cílem adjuvantní hormonální terapie je zabránění stimulace nádorů estrogeny. U premenopauzálních žen se používá blokáda funkce vaječníků (ovarektomie), která se provádí chirurgicky, zářením nebo hormonálně pomocí GnRH analog. U žen po menopauze je aplikován preparát Tamoxifen, který ženy musí užívat dlouhodobě. Mezi novější léky hormonální adjuvantní léčby jsou inhibitory aromatázy (Bendová, 2011). 2.7.5 Biologická léčba Biologická léčba je nejmodernější metodou léčby rakoviny prsu s minimem nežádoucích účinků. Preparáty této léčby jsou namířeny přímo na specifické buňky nádorů. Pro indikaci biologické léčby je důležité zjištění výskytu receptorů HER2 na nádorových buňkách. Hlavním preparátem je Trastuzumab, který je protilátkou proti těmto receptorům a způsobuje odumření nádorových buněk. Bevacizumab je látka, která působí proti novému vytváření cév vyživujících nádor. Biologické preparáty se využívají u každé ženy v individuálně dlouhé době a někdy v kombinaci s cytostatiky nebo hormony (Wald, 2011). 2.7.6 Komplikace léčby karcinomu prsu Léčba nádorů prsu je často doprovázená vedlejšími účinky během léčby nebo až po ukončení léčby v řádu dnů, týdnů i měsíců. Po amputacích prsu spolu s podpažními uzlinami může vzniknout bolestivý postmastektomický syndrom, u kterého pacientky pociťují bolestivost, pálení nebo mrtvění v místě jizvy. Proto je vhodné těmto příznakům předcházet včasnou rehabilitací. Další nepříjemnou komplikací po radikální 26

mastektomii s ozářením podpažní jamky je lymfatický otok paže, který se může objevit i několik let po operaci. Po ozařování mohou mít některé ženy zarudnutí kůže, zejména v místech pod prsem nebo v podpaží. Někdy dochází i k zrudnutí kůže nebo její ztuhlosti. I u užívání cytostatik se vyskytuje řada vedlejších účinků. Mezi nejběžnější patří nevolnost, zvracení, bolestivé zduření v místě vpichu, teplota, únava, změny v krevním obraze (úbytek leukocytů, trombocytů), záněty ústní dutiny, ztráta vlasů, infekce a postižení některých orgánů. Při hormonální léčbě dochází k nástupu návalu horka, pocení, suchosti sliznic, nespavosti. Během užívání Tamoxifenu mohou ženy nepravidelně krvácet z rodidel nebo u nich může nastat větší náchylnost k zánětlivému onemocnění žil (Wald, 2011). 27

3 Praktická část 3.1 Metodika výzkumu V praktické části bakalářské práce je použita kvantitativní výzkumná metoda, prováděná pomocí dotazníkového šetření podle předem stanovených cílů. Dotazník vlastní konstrukce tvoří 16 otázek uzavřených, 3 polootevřené a 1 otevřená. Celkem je v dotazníku položeno 22 otázek, z nichž první dvě, neočíslované, jsou zaměřené na identifikaci žen (věk a nejvyšší ukončené vzdělání). Další otázky číslo 1-2 zjišťují, zda ženy rodily a užívají antikoncepci. Otázky číslo 3-8 se týkají informovanosti ohledně prevence a rizikových faktorů rakoviny prsu, otázky číslo 9-14 zjišťují znalosti a provádění samovyšetření prsů a otázky číslo 15-18 zkoumají zájem o ultrazvukové vyšetření prsů. U otázky číslo 19 se zjišťuje výskyt genetické zátěže nádorového onemocnění v rodině a v otázce číslo 20 mohly respondentky uvést otevřené odpovědi, týkající se doplnění informací prevence karcinomu prsu. 3.2 Charakteristika vzorku respondentů a výzkumného prostředí Celkem bylo distribuováno 120 dotazníků mezi ženy ve věkovém rozmezí 15-44 let s návratností 83 %. 80 dotazníků bylo rozdáno do gynekologické ambulance MUDr. Poustky, MUDr. Šustera, MUDr. Krejčové a MUDr. Majera v Jihlavě. Zbytek dotazníků vyplnily mé nejbližší příbuzné a známé. Ze 120 dotazníků jsem k výzkumu použila 100 řádně vyplněných dotazníků. 3.3 Průběh výzkumu Výzkum probíhal od prosince 2014 do konce března 2015 na základě dotazníku, který byl vytvořen za spolupráce vedoucí práce. 3.4 Zpracování získaných dat Získaná data jsem zpracovala v programu Microsoft Office Word 2010 a Microsoft Office Excel 2010 a výsledky dat jsem znázornila do grafů s připojeným komentářem. 28

3.5 Výsledky výzkumu Identifikační údaj č. 1: Jaký je Váš věk? Věk respondentek 24% 53% 15-25 26-35 36-44 23% Graf 1 Věk respondentek Respondentky byly ve věku 15-45 let. Z celkového počtu 100 (100%) respondentek bylo 24 (24 %) ve věku 15-25 let. Ve věkové skupině 26-35 let vyplnilo dotazník 24 (24 %) žen. Třetí skupinu ve věku 36-44 tvořilo nejvíce žen, a to 53 (53 %). 29

Identifikační údaj č. 2: Vaše nejvyšší dosažené vzdělání? Vzdělání respondentek 12% 2% 23% 5% základní vyučená vyšší odborné střední s maturitou vysokoškolské 58% Graf 2 Vzdělání respondentek Nejméně žen, které vyplňovaly dotazník, bylo se základním vzděláním, pouze 2 (2 %). Druhou skupinu obsadily ženy s vyšším odborným vzděláním, a to 5 (5 %) žen. Další zastoupenou skupinou byly ženy vysokoškolsky vzdělané, v počtu 12 (12 %). Vyučených respondentek se na výzkumu podílelo 23 (23 %). Nejvíce odpovídaly ženy se středoškolským vzděláním s maturitou, a to 58 (58 %). 30

Otázka č. 1: Rodila jste? Parita 40% 60% rodila nerodila Graf 3 Parita Z celkového počtu 100 (100 %) žen jich rodilo 60 (60 %) a 40 (40 %) žen odpovědělo, že ještě nerodily. 31

Otázka č. 2: Užíváte hormonální antikoncepci? Užívání hormonální antikoncepce 47% 53% ano ne Graf 4 Užívání hormonální antikoncepce Graf v této otázce ukazuje, že hormonální antikoncepci užívá 47 (47 %) žen a 53 (53 %) neužívá žádnou formu hormonální antikoncepce. 32

Otázka č. 3: Co si představujete pod termínem karcinom prsu? Znalost termínu karcinom prsu 4% 1% 6% 5% zánět cysta nezhoubný zhoubný nevím 84% Graf 5 Znalost termínu karcinom prsu Nejvíce jsem se v této otázce, kde odpovídalo 100 (100 %) žen, setkala se správnou odpovědí, že si představují pod termínem karcinom prsu zhoubný nádor 84 (84 %). Zbytek žen volilo chybné odpovědi. 1 (1 %) žena odpověděla, že si pod tímto pojmem představuje zánět, 6 (6 %) v tomto termínu vidí cystu, 5 (5 %) žen volilo odpověď nezhoubný nádor a pouhé 4 (4 %) ženy nevěděly, co termín znamená. 33

Otázka č. 4: Myslíte si, že rakovina prsu se týká jen žen starších 45 let? Spojení rakoviny prsu s věkemžen nad 45 let 4% 3% ano ne nevím 93% Graf 6 Spojení rakoviny prsu s věkem žen nad 45 let Většina žen 93 (93 %) žen si myslí, že rakovina prsu se netýká jen žen ve věku nad 45 let. 3 (3 %) respondentky se domnívají, že rakovina prsu je spojená jen s věkem žen mladších 45 let a zbytek, jen 4 (4 %) ženy odpověděly nevím. 34

Otázka č. 5: Mezi rizikové faktory vyvolávající karcinom prsu patří: (máte možnost zvolit více odpovědí). Rizikové faktory rakoviny prsu 25% 23% 20% 19% 17% relativní četnost 15% 10% 5% 11% 14% 5% 9% 2% 0% rizikové faktory Graf 7 Rizikové faktory rakoviny prsu Respondentky si v této otázce mohly vybrat z více odpovědí. Celkem bylo 300 odpovědí. Nejvíce zastoupený rizikový faktor, který ženy udávaly, byl alkohol a tuky, a to 67 (23 %) žen. Další častá odpověď, že rizikovým faktorem je hormonální antikoncepce, zvolilo 58 (19 %) žen. Rizikový faktor dědičnosti se objevil u 50 (17 %) respondentek, nedostatek pohybu si zvolilo 32 (11 %) žen a obezitu volilo 42 (14 %) žen. Rizikový faktor porodu po 35. roce měl zastoupení jen u 28 (9 %) žen a časnou menstruaci vybralo 16 (5 %) žen. 7 (2 %) respondentek uvedlo, že neznají rizikové faktory. 35

Otázka č. 6: Myslíte si, že máte dostatek informací o prevenci a rizicích rakoviny prsu? Dostatek informací o prevenci a rizicích rakoviny prsu 8% 21% 28% ano ano, částečně ne nevím 43% Graf 8 Dostatek informací o prevenci a rizicích rakoviny prsu Pouhých 28 (28 %) žen ze 100 (100 %) se domnívá, že jsou dostatečně informované v oblasti prevence a rizik rakoviny prsu. Většina žen 43 (43 %) z celkového počtu odpovědí si myslí, že informace mají, ale jen částečně. 21 (21 %) respondentek není dostatečně informována a 8 (8 %) žen neví, zda mají dostatek informací v této oblasti. 36

Otázka č. 7: Kde získáváte nejvíce informací o prevenci a rizicích rakoviny prsu? Zdroje informací o prevenci rakoviny prsu 40% 40% 35% 30% 28% relativní četnost 25% 20% 15% 10% 5% 7% 6% 3% 11% 5% 0% zdroje informací Graf 9 Zdroje informací o prevenci rakoviny prsu Na prvním místě byla odpověď, že nejvíce informací o prevenci rakoviny prsu získávají respondentky z TV, internetu, a to 40 (40 %) žen z celkového počtu 100 žen. Jako druhá nejčastěji volená varianta byla, že největším zdrojem informací je lékař, u 28 (28 %) žen. Odpověď získávání informací z brožurek a letáků se vyskytla u 11 (11 %) respondentek. Informace od porodních asistentek a všeobecných sester dostává jen 7 (7 %) žen. 6 (6 %) žen je nejvíce informováno od matky nebo kamarádky a z časopisu pouhé 3 (3 %) žen. Variantu, kde mohly respondentky uvést jiný zdroj nejvíce získaných informací, si zvolilo 5 (5 %) žen. Všech 5 žen, které byly z věkové skupiny 15-25 let, uvedlo, že informace získávají ve škole. 37

Otázka č. 8: Jak často chodíte na preventivní prohlídky ke gynekologovi? Gynekologické prohlídky 9% 1% 1x ročně nepravidelně nechodím 90% Graf 10 Gynekologické prohlídky Převážná většina 90 (90 %) žen chodí na preventivní prohlídku ke gynekologovi 1x ročně. 9 (9 %) žen z celkového množství 100 (100 %) žen, navštěvuje svého gynekologa v rámci prevence, ale nepravidelně. Pouze 1 (1 %) respondentka nechodí na pravidelné gynekologické prohlídky. 38

Otázka č. 9: Znáte pojem samovyšetření prsů? Znalost pojmu samovyšetření prsů 5% ano ne 95% Graf 11 Znalost pojmu samovyšetření prsů Z celkového počtu 100 (100 %) žen zná pojem samovyšetření prsů téměř většina žen, a to 95 (95 %). Zbytek žen v počtu 5 (5 %) tento pojem nezná. 39

Otázka č. 10: Pokud znáte tento pojem, víte, kdy si samovyšetření prsů provádět? Období samovyšetření prsů 16% 26% 42% kdykoliv před menzes během menzes 2-3 dny po menzes nevím 5% 11% Graf 12 Kdy provádět samovyšetření prsů Zde odpovídalo celkem 95 respondentek. Nejvíce ženy uváděly, že samovyšetření prsů se provádí kdykoliv, a to 40 (42 %) žen. Správnou odpověď, 2-3 dny po menstruaci, uvedlo jen 25 (26 %) respondentek. 10 (11%) dotazovaných žen odpovědělo, že se samovyšetření provádí před menstruací a 5 (5 %) žen si myslí, že během menstruace. 15 (16 %) žen neví, kdy provádět samovyšetření. 40

Otázka č. 11: Provádíte si samovyšetření prsů? Provádění samovyšetření prsů 22% 78% ano ne Graf 13 Provádění samovyšetření prsů V otázce odpovídaly všechny ženy 100 (100 %). Samovyšetření prsů si provádí 78 (78 %) žen a 22 (22 %) si prsy nevyšetřuje vůbec. 41

Otázka č. 12: Pokud si provádíte samovyšetření prsů, jak často? Frekvence provádění samovyšetření prsů 3% 23% 61% 13% 1xtýdně 1x měsíčně 1x za půl roku nepravidelně Graf 14 Frekvence provádění samovyšetření prsů Ze 78 (100 %) žen, které odpověděly v předchozí otázce, že si samovyšetření provádí, jich 48 (61 %) provádí samovyšetření nepravidelně. 18 (23 %) si prsy vyšetřuje správně 1x za měsíc, 10 (13 %) respondentek uvedlo odpověď 1x za půl roku. A 2 (3 %) ženy si prsy vyšetří 1x týdně. 42

Otázka č. 13: Pokud si provádíte samovyšetření prsů, odkud jste získala nejvíce informací o technikách? Informace o technikách samovyšetření prsů 50% 45% 45% 40% relativní četnost 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 9% 3% 23% 13% 7% 0% gynekolog vš.sestra, por. asistentka kamarádka tisk, internet, TV letáky v čekárně jiné informace Graf 15 Informace o technikách samovyšetření prsů Ze 78 (100 %) žen, které si vyšetřují samy prsa, získalo informace o technikách samovyšetření od gynekologa nejvíce žen, a to 35 (45 %). Dalším obsazeným zdrojem informací byl tisk, internet a TV u 18 (23 %) žen. Z letáků v čekárně čerpalo informace 10 (13 %) respondentek, od porodní asistentky nebo všeobecné sestry pouhých 7 (9 %) respondentek. 2 (3 %) z dotazovaných získalo informace u kamarádky a variantu jiné uvedlo 6 (7 %) žen, které uvedly, že jejich zdrojem informací byla škola. 43

Otázka č. 14: Pokud si provádíte samovyšetření prsů, myslíte si, že informace o samovyšetření máte dostatečné? Dostatek informací o samovyšetření prsů 41% 59% ano ne Graf 16 Dostatek informací o samovyšetření prsů V této otázce odpovídaly opět ženy, které si vyšetřují prsa samy 78 (100 %). Skoro dvě třetiny 46 (59 %) dotazovaných si myslí, že jsou dostatečně informované v oblasti samovyšetření prsů a více jak jedna třetina 32 (41 %) žen nemá dostatek informací. 44

Otázka č. 15: Co si představujete pod pojmem mamografický screening? Znalost pojmu mamografický screening 3% 2% 44% 51% vyšetření prsu gynekologem sonografické vyšetření rentgenologické vyšetření nevím Graf 17 Znalost pojmu mamografický screening Téměř polovina respondentek 51 (51 %) z celkového množství 100 (100 %) nezná pojem mamografický screening a označily odpověď sonografické vyšetření. Správnou odpověď, rentgenologické vyšetření, zvolilo pouze 44 (44 %). Možnost vyšetření prsu gynekologem označily 2 (2 %) respondentky a 3 (3 %) ženy neví, co znamená pojem mamografický screening. 45

Otázka č. 16: Podstoupila jste někdy vyšetření sono (ultrazvuk) prsů? Provedení ultrazvuku prsů 30% ano ne 70% Graf 18 Provedení ultrazvuku prsů Ultrazvuk prsů absolvovalo z celkového počtu 100 (100 %) dotazovaných 70 (70 %) respondentek a 30 (30 %) žen nikdy ultrazvukové vyšetření nepodstoupilo. 46

Otázka č. 17: Pokud jste podstoupila ultrazvuk prsů, bylo to z důvodu: Důvody provedení ultrazvuku prsů 7% 76% 17% měla jsem obtíže, proto jsem šla na ultrazvuk sama měla jsem obtíže, proto mě odeslal gynekolog šla jsem sama z preventivních důvodů Graf 19 Důvody provedení ultrazvuku prsů V této otázce odpovídalo 30 (100 %) žen. U většiny 23 (76 %) respondentek byl ultrazvuk proveden z důvodu prevence, kdy se ženy rozhodly pro toto vyšetření. 5 (17 %) odeslal gynekolog pro obtíže a zbytek 2 (7 %) ženy měly obtíže, a proto absolvovaly sonografické vyšetření samy. 47

Otázka č. 18: Poučil Vás gynekolog o možnosti sonografického (ultrazvukového) vyšetření z preventivních důvodů, které Vám bude provedeno za úhradu v akreditovaném mamologickém centru ve Vašem regionu? Poučení gynekologa o možnosti ultrazvuku prsu 50% 50% ano, poučil ne, nepoučil Graf 20 Poučení gynekologa o možnosti ultrazvuku prsu Přesně polovinu 50 (50 %) žen gynekolog poučil o možnosti využít sonografického vyšetření za úhradu a druhé polovině 50 (50 %) žen tuto možnost lékař v gynekologické ambulanci nenabídl. 48

Otázka č. 19: Máte v rodině výskyt rakoviny prsů? Rakovina prsu v rodině 26% ano, mám ne, nemám 74% Graf 21 Rakovina prsu v rodině Skoro dvě třetiny 74 (74 %) dotazovaných žen ze 100 (100 %) nemá v rodině výskyt nádorového onemocnění prsů a jedna třetina 26 (26 %) žen neudává rodinný výskyt rakoviny prsu. 49

Otázka č. 20: Myslíte si, že by bylo vhodné ještě více doplnit informace ohledně prevence rakoviny prsu? Doplnění informací relativní četnost 30% 25% 20% 15% 10% 5% 11% 26% 20% 7% 22% 3% 11% 0% informace Graf 22 Doplnění informací Na otázku, která měla otevřené odpovědi, odpovídalo plný počet 100 (100 %) respondentek. Sešlo se celkem 270 odpovědí, nejvíce se opakovala odpověď, že by ženy uvítaly více informovanosti ze strany gynekologa, a to 70 (26 %). 60 (22 %) respondentek by uvítalo více informačních brožurek v čekárnách gynekologa. 55 (20 %) dotazovaných žen uvedlo potřebu více informací od porodní asistentky nebo všeobecné sestry. 30 (11 %) žen by chtělo zavedení besed o prevenci hlavně ve školách u mladých dívek a 20 (7 %) žen by v rámci prevence přivítalo možnost názorných ukázek na modelu porodní asistentkou v ordinaci. 5 (2 %) dotazovaných by chtělo zavedení preventivních programů pro mladší ženy (hrazený ultrazvuk u rizikových žen) a 30 (11 %) žen si myslí, že informace ohledně prevence rakoviny prsu není potřeba doplnit. 50

3.5.1 Analýza hypotéz Hypotéza č. 1: Domnívám se, že více než 80 % žen zná pojem karcinom prsu. Tabulka 1 Znalost pojmu karcinom prsu Co znamená pojem karcinom prsu? absolutní četnost relativní četnost (%) zánět 1 1 cysta 6 6 nezhoubný nádor 5 5 zhoubný nádor 84 84 nevím 4 4 celkem 100 100 Z výzkumu vyplynulo, že pod termínem karcinom prsu si nejvíce žen představuje zhoubný nádor, a to 84 (84 %) žen z celkového počtu 100 (100 %) žen. Zbytek respondentek volilo chybné odpovědi. 1 (1 %) žena odpověděla, že si pod tímto pojmem představuje zánět, 6 (6 %) v tomto termínu vidí cystu, 5 (5 %) žen volilo odpověď nezhoubný nádor a pouhé 4 (4 %) žen nevěděly, co termín znamená. Hypotéza se potvrdila. 51

Hypotéza č. 2: Předpokládám, že méně než 30 % žen nezná rizikové faktory vzniku rakoviny prsu. Tabulka 2 Znalost rizikových faktorů rakoviny prsu Rizikové faktory rakoviny prsu absolutní četnost relativní četnost (%) nedostatek pohybu 32 11 konzumace alkohol, tuky 67 23 obezita 42 14 časná menstruace 16 5 porod po 35. roce 28 9 antikoncepce 58 19 dědičnost 50 17 nevím 7 2 celkem 300 100 Výzkumná otázka ukázala, že z celkového počtu 100 (100 %) žen jich 7 (2 %) nezná rizikové faktory rakoviny prsu. Respondentky si v této otázce mohly vybrat z více odpovědí. Celkem bylo vyplněno 300 odpovědí. Nejvíce zastoupený rizikový faktor, který ženy udávaly, byl alkohol a tuky, a to 67 (23 %) žen. Další častou odpověď, že rizikovým faktorem je hormonální antikoncepce, zvolilo 58 (19 %) žen. Rizikový faktor dědičnosti se objevil u 50 (17 %) respondentek, nedostatek pohybu si zvolilo 32 (11 %) žen a obezitu volilo 42 (14 %) žen. Rizikový faktor porodu po 35. roce měl zastoupení jen u 28 (9 %) žen a časnou menstruaci vybralo 16 (5 %) žen. Hypotéza se potvrdila. 52

Hypotéza č. 3: Domnívám se, že méně než 50 % žen si myslí, že nejsou dostatečně informované ohledně prevence a rizik rakoviny prsu. Tabulka 3 Dostatek informací ohledně prevence a rizik rakoviny prsu Dostatek informací absolutní četnost relativní četnost (%) ano 28 28 ano, částečně 43 43 ne 21 21 nevím 8 8 celkem 100 100 Z tabulky výzkumu je zřejmé, že pouhých 28 (28 %) žen ze 100 (100 %) se domnívá, že jsou dostatečně informované v oblasti prevence a rizik rakoviny prsu. Většina žen 43 (43 %) z celkového počtu odpovědí si myslí, že informace mají, ale jen částečně. 21 (21 %) respondentek není dostatečně informováno a 8 (8 %) žen neví, zda mají dostatek informací v této oblasti. Hypotéza se potvrdila. 53

Hypotéza č. 4: Předpokládám, že 50 % žen ví, kdy si provádět samovyšetření prsů. Tabulka 4 Období samovyšetření prsů Období samovyšetření prsů absolutní četnost relativní četnost (%) kdykoliv 40 42 před menstruací 10 11 během menstruace 5 5 2-3 dny po skončení menstruace 25 26 nevím 15 16 celkem 95 100 V této výzkumné otázce odpovídalo celkem 95 respondentek. Nejvíce ženy uváděly, že samovyšetření prsů se provádí kdykoliv, a to 40 (42 %) žen. Správnou odpověď, 2 3 dny po menstruaci, uvedlo jen 25 (26 %) respondentek. 10 (11%) dotazovaných žen odpovědělo, že se samovyšetření provádí před menstruací a 5 (5 %) žen si myslí, že během menstruace. 15 (16 %) žen neví, kdy provádět samovyšetření prsů. Hypotéza se nepotvrdila. 54

Hypotéza č. 5: Domnívám se, že méně než 50 % žen si provádí samovyšetření prsů pravidelně 1x za měsíc. Tabulka 5 Provádění samovyšetření prsů Frekvence samovyšetření prsů absolutní četnost relativní četnost (%) 1x týdně 40 42 1x za měsíc 10 11 1x za půl roku 5 5 nepravidelně 25 26 celkem 95 100 Ze 78 (100 %) žen, které si provádí samovyšetření, si prsa vyšetřuje 48 (61 %) žen nepravidelně. Pouze 18 (23 %) žen si prsy vyšetřuje správně 1x za měsíc, 10 (13 %) respondentek provádí samovyšetření 1x za půl roku. A zbylé 2 (3 %) ženy si prsy vyšetří 1x týdně. Hypotéza se potvrdila. 55

Hypotéza č. 6: Domnívám se, že méně než 50 % žen dostává nejvíce informací o technikách samovyšetření prsů porodní asistentkou. Tabulka 6 Zdroje nejvíce informací o technikách samovyšetření prsů Zdroje informací o technikách samovyšetření absolutní četnost relativní četnost (%) gynekolog 35 45 porodní asistentka, všeobecná sestra 7 9 kamarádka 2 3 tisk, internet, TV 18 23 brožurky, letáky v čekárně 10 13 jiné 6 7 celkem 78 100 Z výsledku této výzkumné otázky vyplývá, že ze 78 (100 %) žen, které si vyšetřují samy prsa, získalo informace o technikách samovyšetření od gynekologa nejvíce žen, a to 35 (45 %). Dalším obsazeným zdrojem informací byl tisk, internet a TV u 18 (23 %) žen. Z letáků v čekárně čerpalo informace 10 (13 %) respondentek, od porodní asistentky nebo všeobecné sestry pouhých 7 (9 %) respondentek. 2 (3 %) dotazované získaly informace u kamarádky a variantu jiné popsalo 6 (7 %) žen, které uvedly, že jejich zdrojem informací byla škola. Hypotéza se potvrdila. 56

Hypotéza č. 7: Méně než 50 % žen podstoupilo ultrazvukové vyšetření prsů. Tabulka 7 Provedení ultrazvukového vyšetření Provedení ultrazvukového vyšetření prsu absolutní četnost relativní četnost (%) ano 30 30 ne 70 70 celkem 100 100 Výzkum potvrdil, že ultrazvuk prsů absolvovalo z celkového počtu 100 (100 %) dotazovaných 70 (70 %) respondentek a 30 (30 %) žen nikdy nepodstoupilo ultrazvukové vyšetření prsů. Hypotéza se potvrdila. Hypotéza č. 8: Více než 50 % žen nepoučil gynekolog o možnosti ultrazvukového vyšetření z preventivních důvodů. Tabulka 8 Poučení gynekologa o možnosti ultrazvukového vyšetření Poučení gynekologa o možnosti ultrazvuku prsů absolutní četnost relativní četnost (%) ano 50 50 ne 50 50 celkem 100 100 Přesně polovinu 50 (50 %) žen gynekolog poučil o možnosti využít sonografického vyšetření za úhradu v rámci prevence a druhé polovině 50 (50 %) žen tuto možnost lékař v gynekologické ambulanci nenabídl. Hypotéza se nepotvrdila. 57

Hypotéza č. 9: Ženy s výskytem rakoviny prsu v rodině mají větší zájem o ultrazvuk prsů, než ženy, které v rodině výskyt rakoviny prsu nemají. Tabulka 9 Zájem žen o ultrazvuk prsu Ultrazvuk prsů 90% 80% 70% 81% 88% relativní četnost 60% 50% 40% 30% 20% 19% 12% podstoupila ultrazvuk nepodstoupila ultrazvuk 10% 0% rakovina prsu v rodině genetická zátěž v rodině není rakovia prsu v rodině Ze 100 žen má výskyt rakoviny prsu v rodině 26 (100 %) žen, z nichž 21 (81 %) podstoupilo ultrazvukové vyšetření prsů a 5 (19 %) na ultrazvuk nešlo. Z řady 74 respondentek, které nemají žádné nádorové onemocnění prsu v rodině, podstoupilo ultrazvukové vyšetření 9 (12 %) respondentek a 65 (88 %) jich na ultrazvuk nešlo. Hypotéza se potvrdila. 58