MAPS Mononitrate in Angina Pectoris Study

MAPS Mononitrate in Angina Pectoris Study Studie bezpečnosti a účinnosti retardovaného izosorbid mononitrátu u nemocných se stabilní anginou pectoris J. Špinar, J. Vítovec, O. Ludka za řešitele studie MAPS Klíčová slova izosorbid mononitrát stabilní angina pectoris stenokardie Souhrn Retardovaný isosorbid mononitrát (ISMN) byl podáván nemocným se stabilní anginou pectoris. Vstupní kritéria splňovalo 4 351 nemocných, 82 (2 %) nemocných bylo vyřazeno a 4 269 nemocných přešlo na 2měsíční otevřenou léčbu retardovaným mononitrátem. Celkem 328 (8 %) nemocných nebylo dlouhodobými nitráty předléčeno, u 3 941 (92 %) se jednalo o záměnu za jiný dlouhodobý nitrátový preparát. Ke snížení stenokardií došlo u 2 614 (61 %) nemocných a ke snížení spotřeby krátkodobě působících nitrátů u 2 898 (68 %) nemocných. Snížení stenokardií, zmírnění dušnosti a pokles spotřeby krátkodobě působících nitrátů bylo vysoce statisticky významné (vše p <,1). Klinicky významná hypotenze nebo závažná bolest hlavy vedoucí k vysazení léčby nebyla hlášena ani v jednom případě. Keywords isosorbidi mononitras stable angina pectoris stenocardia Summary Mononitrate in angina pectoris study. Isosorbidi mononitras slow release (ISMN) was administered to patients with stable angina. Totally 4351 patients met inclusion criteria, 82 patients (2 %) were excluded and 4269 patients changed over to two-months open treatment with isosorbidi mononitras slow release. Totally 328 patients (8 %) were not pretreated with long-acting nitrates and 3941 (92 %) switched from another longacting nitrate agent. Stenocardia were reduced in 2614 patients (61 %) and consumption of short-acting nitrates decreased in 2898 patients (68 %). The reduction of stenocardia, relieve of breathlessness and the decrease of short-acting nitrates consumption were highly statistically significant (all p <,1). Clinically relevant hypotension or severe headache leading to treatment withdrawal were not reported in any case. Úvod Stabilní angina pectoris (SAP) jako jedna z mála forem ischemické choroby srdeční nemá dlouhodobá mortalitní data a doporučení pro její léčbu vycházejí většinou z menších, krátkodobých studií zabývajících se kvalitou života posuzovanou počtem stenokardií, dušprof. MUDr. Jindřich Špinar, CSc. Prof. Jindřich Špinar se narodil r. 196. Promoval na lékařské fakultě v Brně. Po vojenské službě nastoupil na II. interní kliniku FN U sv. Anny v Brně. Hlavní oblastí jeho odborného zájmu je akutní i chronické srdeční selhání a hypertenze. Je autorem či spoluautorem 9 učebnic a více než 25 odborných článků přehledných i s vlastními výsledky. Kandidátskou práci obhájil v roce 1996, habilitační v roce 1998. Je místopředsedou Pracovní skupiny Srdeční selhání při ČKS, vědecký sekretář ČKS a zastupuje Českou republiku v mezinárodní Angiotengin II College. Zabývá se klinickým výzkumem AII blokátorů, jejichž bezpečnost prokázal při podání po akutním infarktu myokardu, a využitím prostaglandinů v léčbě těžkého srdečního selhání. V roce 2 byl jmenován profesorem vnitřního lékařství. Od r. 4 působí jako přednosta Interní kardiologické kliniky LF MU a FN Brno. ností, tolerancí zátěže či jinými parametry [1,4,8]. Na základě těchto studií jsou za základ léčby SAP považovány betablokátory a nitráty, po kterých byla subjektivní úleva pozorována nejčastěji. Z dalších lékových skupin byly s úspěchem testovány dihydropyridiny (DHP) (především amlodipin) ale i fenylalkylaminy (verapamil). Pozitivní údaje nalezneme i pro metabolicky aktivní látky, jako je trimetazidin [7]. Jen vzácně jsme nalezli údaj, že ACE inhibitory (ACEI), AII antagonisté (AIIA), kyselina acetylsalicylová (ASA) či statiny zlepšují symptomatologii anginy pectoris, přesto do léčby stabilní anginy pectoris neodmyslitelně patří, protože na základě poinfarktových studií je reálný předpoklad, že prodlužují život [2,13,14,17,32]. Cílem této studie bylo provést průzkum léčby SAP u všeobecných lékařů, ambulantních internistů a kardiologů a zjistit, budou-li mít nemocní prospěch ze záměny léčby neretardovanými nitráty na léčbu retardovanými. Metodika Všichni nemocní museli být starší 18 let, mít zavedenou léčbu dlouhodobými nitráty, nebo (pokud neměli dlouhodobé) mít spotřebu krátkodobých nitrátů alespoň 1krát týdně. Nemocní museli být symptomatičtí dle klasifikace NYHA (New York Heart Association) II. až IV. třída, nebo bez subjektivních obtíží (NYHA I) při alespoň dvojkombinaci antianginózních preparátů. V následujících 2 týdnech nesměli mít plánovaný intervenční či operační zákrok (plánovaná PTCA či CABG v delším časovém odstupu byly povoleny). Byl požadován ústní souhlas se vstupem do studie. Při zahájení studie byla odebrána anamnéza nemocného, především přesné posouzení výskytu stenokardií, dušnosti a spotřeby krátkodobě působících nitrátů, dále byl nemocný klinicky vyšetřen. Všechna další vyšetření byla pouze na rozhodnutí ošetřujícího lékaře (EKG, RTG srdce a plic, echokardiografie, koronarografie) a jejich provedení bylo zaznamenáno do protokolu. Nemocným byla při vstupu do studie ukončena léčba dlouhodobými nitráty a zahájena léčba retardovaným isosorbid mononitrátem ISMN (Olicard retard, Solvay Pharma) v dávce 4 6 mg 1krát denně. Po 1 měsíci byla Kardiologická revue 3/4 85

Tab. 1. Charakteristika souboru. Parametr n (%) n (%) celkový počet nemocných 4 351 4 269 muži 2 171 (5) 2 133 (5) ženy 2 18 (5) 2 136 (5) věk (roky) 67,7 ± 9,9 67,7 ± 9,9 muži věk (roky) 66, ± 9,9 66, ± 9,9 ženy věk (roky) 69,5 ± 9,8 69,5 ± 9,8 infarkt myokardu 2 121 (49) 2 49 (48) PTCA 1 76 (25) 1 28 (24) CABG 544 (13) 533 (13) DM 1 983 (46) 1 936 (45) HPLP 3 386 (78) 3 371 (79) jiné onemocnění 2 313 (53) 2 278 (53) Tab. 2. Provedená vyšetření. Tab. 3. Doprovodná léčba na začátku a na konci studie. Léky 1. návštěva n (%) 2. návštěva n (%) betablokátory 3 69 (72) 3 85 (72) ACE inhibitory 2 757 (65) 2 752 (64) AII antagonisté 682 (16) 684 (16) statiny 2 873 (67) 2 882 (68) antiagregace 3 62 (84) 3 6 (84) antikoagulace 386 (9) 388 (9) CAA DHP 912 (21) 98 (21) CAA non DHP 51 (12) 5 (12) jiná léčba 1 6 (25) 1 68 (25) dlouhodobé nitráty neužívalo 328 (8) Glycerol trinitrát 277 (6) izosorbid dinitrát 2 456 (58) izosorbid mononitrát 1 27 (24) izosorbid mononitrát depotní 181 (4) Vyšetření Provedeno n (%) Patologický nález n (%) RTG srdce a plic 3 157 (74) 1 13 (35) EKG 4 239 (99) 3 79 (73) ECHO srdce 3 13 (71) 2 489 (83) koronarografie 1 177 (28) 1 54 (9) prvá kontrola, po níž mohla být dávka zvýšena na 4 6 mg 2krát denně, a po 2 měsících byla konečná návštěva, opět s přesným posouzením anamnézy nemocného. Studie probíhala od října 3 do května 4 a zúčastnilo se jí 223 lékařů z České republiky. Výsledky jsou udávány jako průměr ± směrodatná odchylka (SD), nebo absolutní počet (%). Srovnání bylo provedeno párovým t testem pro kvantitativní parametry a Wilcoxon matched paired testem pro kvalitativní parametry v Centru biostatistiky a analýz LF MU v Brně. Charakteristika souboru Vstupní vyšetření bylo provedeno u 4 351 nemocných, 82 (2 %) nemocných nevstoupilo do 2měsíčního sledování, většinou na vlastní přání nechtěli měnit stávající medikaci, a nejsou zahrnuti do celkového hodnocení. Celkem tedy bylo zařazeno 4 269 nemocných, základní charakteristiku všech nemocných i nemocných zařazených k léčbě retardovaným ISMN ukazuje tab. 1. Téměř všichni nemocní měli provedené a v dokumentaci zaznamenané EKG vyšetření, 2/3 nemocných měly echokardiografické vyšetření (tab. 2). Počty vyšetření i další údaje jsou již pro 4 269 nemocných zařazených do klinického hodnocení. Funkční stav a doprovodná farmakologická léčba jsou uvedeny ve výsledcích. Výsledky Léčba ISMN byla zahájena u 3 1 nemocných dávkou 1krát 4 mg a u 1 99 dávkou 1krát 6 mg. Na konci studie užívalo 3 14 nemocných dávku 1krát 4 mg, 986 nemocných dávku 6 mg, 13 nemocných dávku 2krát 4 mg a 1 nemocných dávku 2krát 6 mg. Průměrná dávka byla 46,3 ± 12,3 mg. Během studie nezemřel žádný nemocný, 3 nemocných prodělalo akutní infarkt myokardu, 44 nemocných PTCA, 29 nemocných CABG. Celkem alespoň jednu příhodu (IM, PTCA, CABG) mělo 79 (1,8 %) nemocných. Tito nemocní jsou zahrnuti v celkovém hodnocení podle funkčního stavu v době příhody, tedy např. v případě IM jako NYHA IV klidové obtíže, pokud příhoda vedla k ukončení sledování. Nikdo nebyl vyřazen pro klinicky významnou hypotenzi. Silnou bolest hlavy, pro kterou byla léčba ukončena, udávalo 16 (,4 %) nemocných při zahájení léčby a další 2 nemocní při zvýšení dávky, kdy se pokračovalo v nižší dávce. Tab. 4. Klinický stav na začátku a na konci studie. Průměrná doba sledování byla 58,2 dnů ± 29,9 dnů. Léčbu na začátku a na konci studie ukazuje tab. 3. Změny léků byly provedeny u < 3 % nemocných, zastoupení sledovaných lékových skupin na začátku a na konci studie se statisticky neliší. Na konci studie byli všichni nemocní na retardovaném ISMN. Průměrný počet antianginózních léků na 1 pacienta byl 2,4/den, průměrný počet sledovaných léků (ACEI, AIIA, betablokátory, blokátory vápníkových kanálů, nitráty, statiny, antiagregace, antikoagulace) na 1 pacienta byl 4,46/den, 1/4 nemocných měla ještě nějakou další farmakologickou léčbu. Klinický stav na začátku a na konci studie ukazuje tab. 4, změna ve funkční klasifikaci NYHA stenokardie p <,1 i ve funkční klasifikaci NYHA dušnost p <,1. Spotřebu krátkodobých nitrátů na začátku a na konci studie ukazuje tab. 5 (p <,1). Změnu klinického stavu vyjadřují frekvenční grafy 1 3. Klinický stav NYHA I NYHA II NYHA III NYHA IV n (%) n (%) n (%) n (%) stenokardie návštěva 1. 225 (5) 2 399 (56) 1 519 (36) 126 (3) stenokardie návštěva 2. 1 821 (43) 2 75 (49) 353 (8) (,5) dušnost návštěva 1. 6 (17) 2 133 (5) 1 347 (32) 83 (2) dušnost návštěva 2. 1 734 (41) 2 8 (49) 439 (1) 16 (,4) Tab. 5. Spotřeba krátkodobých nitrátů na začátku a na konci studie. Spotřeba NTG/spreje 1. návštěva n (%) 2. návštěva n (%) > 1krát denně 351 (8) 16 (2) 1krát denně 749 (18) 185 (4) 2 3krát týdně 1 498 (35) 498 (12) 1krát týdně 83 (19) 887 (21) < 1krát týdně 841 () 2 593 (61) 86 www.kardiologickarevue.cz

Diskuse Byly vyšetřeny více než 4 nemocných se stabilní anginou pectoris. Téměř v 5 % se jednalo o poinfarktovou anginu pectoris, u druhé poloviny nemocných akutní koronární příhoda nepředcházela. Praktičtí lékaři, ambulantní internisté a kardiologové indikovali farmakologickou léčbu, která odpovídá neustále se zvyšující preskripci léků s prokazatelným vlivem na prodloužení života. Tento významný a jistě vysoce pozitivní trend potvrdily především vstupní charakeristiky nemocných ve studii HOPE a EUROPA [22,28,29,31,33]. Studie EUROPA zavzala mnohem méně rizikovou populaci, přesto farmakologická léčba byla mnohem intenzivnější, pravděpodobně především proto, že studie probíhala o 3 roky později než HOPE. Preskripce antiagregační léčby ve studii EUROPA byla 92% (HOPE jen 76%), betablokátorů 62% (HOPE jen 39%) a statinů 58% (HOPE jen 29%). Naše práce probíhala další téměř 2 roky po ukončení studie EUROPA, proto není překvapující, že více než 9 % nemocných mělo antiagregační či antikoagulační léčbu, více než % betablokátory a 2/3 nemocných měly statiny. Za velmi pozitivní považujeme, že 8 % nemocných mělo ACE inhibitor nebo AII antagonistu, což je pravděpodobně důsledek rychlého uvedení výsledků poinfarktových studií do klinické praxe. Tato velmi dobrá farmakologická léčba potvrzuje data z posledního průzkumu léčby anginy pectoris (Angina Treatment Pattern Survey), kdy již v roce 1 byli v České republice nemocní se stabilní anginou pectoris léčeni v 91,2 % antiagreační či antikoagulační léčbou, v 64,4 % betablokátory a v 57, % hypolipidemiky [8]. V tomto průzkumu byly pouze v 54,8 % podávány ACE inhibitory, neboť v té době studie EUROPA ještě probíhala a většina doporučení pro léčbu ischemické choroby srdeční bez srdečního selhání ještě léčbu ACEI neuváděla. Obdobná jsou i data z průzkumu EUROSPIRE II z let 1999, kdy v České republice u nemocných po infarktu myokardu byla antiagregační léčba předepisována v 87,6 %, betablokátory v 73,7 %, hypolipidemika v 57,3 % a ACE inhibitory v 47,1 % [3]. U 28 % nemocných bylo provedeno koronarografické vyšetření, to ale neznamená, že by jen 1/4 nemocných byla invazivně vyšetřena, neboť další 1/4 nemocných byla po angioplastice a 13 % nemocných po kardiochirurgickém výkonu. Angiografické vyšetření nebo angioplastika nebo CABG bylo uvedeno u 1 784 (42 %), znamená to tedy, že někteří řešitelé v případě provedení PTCA či CABG již neuvedli do protokolu výsledek koronarografie. Více než 4 % nemocných vyšetřených invazivně u populace s průměrným věkem téměř 68 let považujeme za velmi kvalitní přístup k péči a je pravděpodobné, že procento nemocných s invazivním vyšetřením % 1 9 8 6 5 4 3 1,5 % 394 9 % Graf 1. Změny ve výskytu stenokardií. % 1 9 8 6 5 4 3 1 Graf 2. Změny ve výskytu dušnosti. % 1 9 8 6 5 4 3 1,2 % 445 9 % 252 6 % 1 65 25 % zlepšeno o 3 stupně zlepšeno o 2 stupně zlepšeno o 1 stupeň 2 52 % 1 635 38 % Graf 3. Změny ve spotřebě krátkodobých nitrátů. 1 584 37 % 2 % zlepšeno o 3 stupně zlepšeno o 2 stupně zlepšeno o 1 stupeň 2 286 54 % 88 2 % zlepšeno o 3 stupně zlepšeno o 2 stupně zlepšeno o 1 stupeň 1 394 33 % 1 197 28 % 86 2 % nezměněno zhoršeno o 1 stupeň zhoršeno o 2 stupně zhoršeno o 3 stupně 2,1 % 1 % % p <,1 nezměněno zhoršeno o 1 stupeň zhoršeno o 2 stupně zhoršeno o 3 stupně 61 1 % 27,3 p <,1 nezměněno zhoršeno o 1 stupeň zhoršeno o 2 stupně zhoršeno o 3 stupně p <,1 Kardiologická revue 3/4 87

bude neustále stoupat [9,1,11,12]. Je třeba si uvědomit, že odstranění stenózy je nejúčinnější metodou léčby anginy pectoris a farmakoterapie je jejím nezbytným doplňkem [4 6]. V této oblasti ovšem chybí klinická studie, která by prokázala, že u nemocných po kompletní revaskularizaci platí stejná doporučení jako pro nemocné s ICHS. Nejvíce dat z této oblasti máme pro podávání statinů a antiagregační léčby ze studií LIPS či PC CURE a dalších [18,19,,21]. Jistě by bylo zajímavé znát výsledky z léčby perindoprilem u nemocných ve studii EUROPA, kteří byli léčeni úspěšnou angioplastikou, a tedy, pokud nebyli po infarktu myokardu, s nadsázkou můžeme říct, že již neměli ischemickou chorobu srdeční, ale samozřejmě trvá koronární ateroskléroza. Nitráty jsou nedílnou součástí léčby anginy pectoris. Působení nitrátů v organizmu dělíme na srdeční a mimosrdeční. Z mimosrdečních je nejdůležitější cévní dilatace s poklesem žilního tonusu a sníženým srdečním plněním s poklesem objemu a tlaku na konci diastoly v komorách (předtížení). Zároveň se při vyšších dávkách snižuje periferní cévní rezistence při dilataci arteriol a klesá dotížení. Výsledný pokles nitrosrdečního tlaku vede ke snížení napětí v srdeční stěně s poklesem spotřeby kyslíku, zlepšenému prokrvení subendokardiálních oblastí, k ústupu případné ischemie a druhotně k úpravě komorové poddajnosti a synergie stahu [27,3,32]. Další vlastností nitrátů je snížení shlukování (agregace) a adhezivity trombocytů s poklesem pohotovosti k tvorbě trombu. Srdeční účinky nitrátů spočívají v mírné dilataci koronárních tepen při fixní stenóze. Důležité je rušení dynamických stenóz, které vznikají na ateromatózně postiženém endotelu. Dilatací intramyokardiálního cévního řečiště se zvyšuje kolaterální průtok [24,25]. Nitráty nemají velkou klinickou studii, která by prokazovala jejich efekt na snížení úmrtnosti. Ve velkých poinfarktových studiích ISIS IV a GISSI III byl jejich efekt na mortalitu neutrální. Nejsou tedy indikovány preventivně, ale pouze pokud navozují symptomatickou úlevu. Z těchto důvodů jsou nitráty nejčastěji používanými léky v léčbě anginy pectoris jak při akutní bolesti, tak i v profylaxi záchvatů ischemie. Nitráty působí symptomatickou úlevu v záchvatu anginy pectoris a dlouhodobě působící preparáty zvyšují toleranci námahy a omezují výskyt němé ischemie. Snižují spotřebu kyslíku srdečním svalem, a tak zlepšují relativní nerovnováhu mezi spotřebou kyslíku a její dodávkou. Nitráty můžeme rozdělit na přípravky I. a II. generace. Do I. generace řadíme glycerol trinitrát (nitroglycerin) a izosorbid dinitrát (2 5 ISDN). Do II. generace zařazujeme aktivní metabolit ISDN izosorbid 5 mononitrát (5 ISMN) vznikající denitrací ISDN. Má vyšší biologickou využitelnost udávanou až kolem 1 %. Ne zcela správně je depotní či retardovaná forma 5 ISMN považována za III. generaci [14,15]. U nedepotních ISDN a ISMN nastupuje účinek za 15 3 minut, vrchol je za 2 3 hodiny a působí 6 8 hodin. Z výše uvedených údajů vyplývá jejich dávkování 2krát denně, nejčastěji ráno a po poledni, čímž pokryjí dobu bdělosti a v noci je tzv. nitrátový volný interval z důvodů prevence vzniku tzv. nitrátové tolerance [23]. Účinek depotní formy nitrátů nastupuje za 3 6 minut, vrchol má za 6 8 hodin a účinná hladina se udržuje 12 15 hodin, proto se dávkují 1krát denně, většinou ráno a noční nitrátový volný interval je zachován. V dávce 4 6 mg se mohou dávkovat i 2krát denně u těžších forem anginy pectoris, opět ráno a v poledne, nitrátový volný interval je pak zkrácen na maximálně 4 6 hodin [26]. V průzkumu ATP u pacientů se stabilní anginou pectoris byly dlouhodobě působící nitráty podávány v 82,8 %, molsidomin užívalo dalších,2 % nemocných. V této studii byl nejčastěji předepisován neretardovaný mononitrát (39,8 %), následován byl těsně ISDN (34,5 %) a glycerol trinitrátem (8,4 %). Z tohoto průzkumu je patrné, že v roce 1 je již jasný odklon od dlouhodobých glycerol trinitrátů (např. NitroMack retard, Nit Ret) a asi polovinu preskripce tvořily ISDN (např. Iso- Mack retard, Cardiket) a polovinu neretardované ISMN (MonoMack, Monosan, Sorbimon). Jako první depotní preparát se v té době u nás předepisoval MonoMack depot (5 a 1 mg) a začíná se objevovat retardovaný mononitrát Olicard retard (4 a 6 mg). Také v našem průzkumu dominovaly dinitráty s 58 %, následovány mononitráty s 28 %, ale pouze 4 % tvořily mononitráty retardované. V tomto směru výrazně zaostáváme za některými evropskými zeměmi, např. v Německu je již od roku nejčastěji předepisovaným nitrátem depotní mononitrát (tehdy tvořil 38 % z celkového trhu nitrátů). Studie měla za cíl zjistit, zda nemocní budou dobře tolerovat převedení na léčbu retardovaným mononitrátem v úvodní dávce 4 6 mg a následně zvyšovaní až do 2násobné dávky a zda tato změna povede ke zlepšení funkčního stavu nemocných, ke snížení obtíží a ke snížení spotřeby nitroglycerinu. Nebyl uveden ani jeden případ závažnější hypotenze či intenzivní bolesti hlavy, který by byl důvodem k ukončení léčby, což je pochopitelné, protože se nejednalo o zahajování léčby nitráty a nemocní již měli s touto léčbou zkušenosti a byli tedy určitým způsobem selektováni. Navíc tyto obtíže jsou přechodné a po určité době léčby nitráty mizí, a proto je pochopitelné, že se neobjeví při záměně jednoho nitrátového přípravku za jiný. Klinický stav nemocného byl podrobně hodnocen na začátku a na konci studie, průměrně po 2 měsících. Byla stanovena 4stupňová klasifikace výskytu stenokardií a 4stupňová klasifikace dušnosti pomocí NYHA (New York Heart Association). Pro spotřebu krátkodobých nitrátů byla vytvořena vlastní 5stupňová klasifikace (viz tab. 5). Procento nemocných, kteří se v některém sledovaném parametru zhoršili, bylo velmi nízké a pohybovalo se od 2 % (stenokardie a dušnost) po 4 % (spotřeba krátkodobých nitrátů). Asi 1/3 1/2 nemocných neudávala změnu klinického stavu stenokardie 37 %, dušnost 54 %, spotřeba krátkodobých nitrátů 28 % a více než 5 % nemocných pociťovalo zlepšení klinického stavu s ústupem obtíží stenokardie 61 %, dušnost 44 %, spotřeba krátkodobých nitrátů 68 %. Hlavní otázkou samozřejmě je, jakým mechanizmem působí retardované mononitráty lépe než jiné. Snadné je zdůvodnění mononitrátů oproti dinitrátům. Není potřeba žádné metabolizace v játrech a je podáván přímo aktivní metabolit 5 izosorbid mononitrát. Retardované formy pak mají hlavní výhodu v dávkování 1krát denně, čímž se výrazně zvyšuje kompliance pacienta a pravděpodobnost správného užívání léku. Proč došlo u více než poloviny nemocných ke zlepšení klinického stavu resp. ke snížení obtíží, vidíme kromě psychologického vlivu změny léčby a zařazení do studie (nebyla dvojitě zaslepená, nemocný pozoruje zvýšenou péči atd) především v jednodušším dávkování, které brání event. změně dávkování a ztrátě volného intervalu. Nemocný při dávkování 1 1 častěji zapomíná polední dávku, nechce, aby jej viděli spolupracovníci či nechce s sebou nosit léky, a proto přestane být v odpoledních a večerních hodinách chráněn a objeví se obtíže, které řeší krátkodobým nitrátem či si vezme polední dávku až večer, tím dávkování zamění na 1 1, ztratí se nitrátový volný interval, a je větší pravděpodobnost vzniku nitrátové tolerance. Tyto uvedené možnosti mohou vést ke zvýšení stenokardií, případně dušnosti a ke zvýšení spotřeby krátkodobých nitrátů. Závěr Retardované formy dlouhodobě působících mononitrátů představují nejvýhodnější lékovou formu pro nemocné se stabilní anginou pectoris. Jejich hlavní výhodou je, že je podáván přímo aktivní metabolit, který svou galenickou formou se zpomaleným uvolňováním zajišťuje volný nitrátový interval, který je nezbytný pro účinnou léčbu nitráty. Retardované mononitráty dávkováním 1krát denně splňují požadavky na kvalitní antianginózní lék. Olicard retard v této studii vedl ke zlepšení klinického stavu u více než poloviny nemocných. 88 www.kardiologickarevue.cz

Dalším závěrem této studie je, že nemocní se stabilní anginou pectoris musejí užívat několik lékových skupin, které zajišťují prodloužení života (ACEI, AIIA, betablokátory, ASA, antikoagulace, statiny) a/nebo odstraní obtíže (nitráty, Ca blokátory). Studie ukázala, že úroveň léčby stabilní anginy pectoris je v České republice na velmi dobré úrovni. Poděkování Naše poděkování patří především praktickým lékařům, ambulantním internistům a kardiologům, kteří vybrali a léčili vhodné nemocné. Za statistické zpracování děkujeme Centru biostatistiky a analýz LF MU v Brně. V neposlední řadě poděkování patří firmě Solvay Pharma, která byla sponzorem studie a jejíž reprezentanti zabezpečili výběr center a sběr dat po celé České republice. Literatura 1. Backer G, Ambrosioni E, Borch Jonsen K et al: European guidelines of cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J 3; 24: 161 161. 2. Dickstein K, Kjekshus J and OPTIMAAL Study Group. Effects of losartan and captopril on mortality and morbidity in high risk patients after acute myocardial infarction:the OPTIMAAL ransomised trial. Lancet 2; 36: 752 76. 3. Euroaspire II Study Group. Lifestyle and risk factor management and use of drug therapies in coronary patients from 15 countries. European Heart Journal 1; 22: 554 72. 4. Gandalovičová J, Aschermann M. Existuje efektivní léčba pacientů s refrakterní anginou? Interní Med Prax 3; 5: 31 37. 5. Gandalovičová J. Invazivní versus konzervativní postup u syndromu nestabilní anginy pectoris. Interní Med Prax 1; 3: 2 273. 6. Gandalovičová J. Ischemická choroba srdeční. Interní Med Prax 2; 4: 297 31. 7. Hradec J, Filipová S. Triket I a II (TRImetazidin v Kombinaci s Existující Terapií). Cor Vasa 1; 43: 436 42. 8. Hradec J, Chaloupka V, Sachová M. Angina treatment Patterns Survey. Cor Vasa 3; 45: 173 18. 9. Janek B. Farmakoterapie stabilní anginy pectoris. Remedia 1; 11: 87 96. 1. Janský P. Přednemocniční péče o nemocné s akutním infarktem myokardu. Interní Med Prax 3; 5: 46 465. 11. Jirmář R, Widimský P, Gregor P et al. Prakt Lék ; 8: 1 13. 12. Kozák M. Nestabilní angina pectoris strategie terapeutického postupu. Vnitřní Lék 3; 49: 585 586. 13. Pfeffer MA, McMurray JJV, Velazquez EJ et al. For VALIANT Investigators: Valsartan, Captopril, or Both in Myocardial Infarction Complicated by Heart Failure, Left Ventricular Dysfunction, or Both. N Engl J Med 3; 349: 1893 196. 14. Staněk V. Pokroky ve farmakoterapii ischemické choroby srdeční. Remedia 1; 11: 66 69. 15. Škvařil J. Nitráty v kardiologické praxi. Čas Lék čes ; 139: 343 349. 16. Špinar J, Vítovec J. Nitráty a látky ovlivňující tvorbu oxidu dusnatého (NO). Remedia ; 1: 148 152. 17. Špinar J, Hradec J, Málek I, Toman J. Doporučení pro diagnostiku a léčbu chronického srdečního selhání. Cor Vasa 1; 6 (43): K123 138. 18. Špinar J, Vítovec J, Kubecová L, Pařenica J. Klinické studie v kardiologii. Praha: Grada 1. 19. Špinar J, Vítovec J, Kubecová L, Pařenica J. Klinické studie v kardiologii 1 nejvýznamnějších studií roku 1. Praha: Grada 2.. Špinar J, Vítovec J. Ischemická choroba srdeční. Praha: Grada 3. 21. Špinar J, Vítovec J, Pinková L, Pařenica J. Klinické studie v kardiologii. Přehled nejvýznamnějších studií let 2 3. Praha: Grada 4. 22. Špinar J, Vítovec J. EUROPA přepisuje gudelines. Kardiol Rev 3; 5: 191 193. 23. Štejfa M, Vítovec J, Studeník P. Hemodynamické účinky nitrátů. Čs Fysiol 1985; 34: 558 562. 24. Štejfa M, Vítovec J, Roubalík P, Blaha M. Hemodynamické účinky nitroglycerinu v ústní formě (Nitrilex Spray). Vnitřní Lék 1988; 34: 237 244. 25. Štejfa M, Vítovec J, Blaha M, Roubalík P. Hemodynamický účinek izosobrit dinitrátu u chronického srdečního selhání. Vnitřní Lék 1988; 34: 772 776. 26. Štejfa M, Vítovec J. Vývoj a užití nitrátové terapie. Čas Lék Čes 1989; 128: 1448 1451. 27. Štejfa M,Vítovec J. Současné postavení nitrátů v léčbě ischemické choroby srdeční Vnitřní Lék1993; 39:172 177. 28. The EURopean trial On reduction of cardiac events with Perindopril in stable coronary Artery disease Investigators: Efficacy of perindopril in reduction of cardiovascular events among patients with stable coronary artery disease: randomised, double blind, placebo contolled, multicentre trial (the EUROPA study). Lancet 3; 362: 782 8. 29. The HOPE investigators. Effects of angiotensin converting enzyme inhibitor ramipril, on cardiovascular events in high risk patients. NEJM ; 342: 145 53. 3. Vítovec J, Štejfa M, Blaha M, Němcová H, Roubalík P, Špác J. Klinické účinky izosorbit dinitrátu v transdermálním spreji. Vnitřní Lék 1989; 35: 758 764. 31. Vítovec J, Špinar J. Inhibitory ACE a ischemická choroba srdeční z pohledu studií HOPE a EUROPA. Remedia 4; 2: 158 165. 32. Vítovec J, Špinar J. Framakoterapie kardiovaskulárních onemocnění. Praha: Grada 4. 33. Widimský P. Studie EUROPA: Úspěch perindoprilu a české kardiologie. Cor Vasa 4; 46: 7 8. Doručeno do redakce 13. 7. 4 Přijato k otištění po recenzi 3. 7. 4 prof. MUDr. Jindřich Špinar, CSc. Interní kardiologická klinika FN Brno Bohunice Seznam lékařů podílejicích se na studii MAPS MUDr. Kamil Cháma MUDr. Vít Baloun MUDr. Hana Polívková MUDr. Zdeňka Poklopová MUDr. René Bouška MUDr. Pavel Vajsejtl MUDr. Hana Brabcová MUDr. Věra Veselá MUDr. Pavel Bošina MUDr. Růžena Holá MUDr. Miroslav Hocký MUDr. Pavel Zemančík MUDr. Jan Traxmandl MUDr. Jana Böhmová MUDr. Miroslav Vdoviak MUDr. Jana Křístková MUDr. Jiří Šmejkal MUDr. Tomáš Mádr MUDr. Blanka Dušková MUDr. Iva Weilguny MUDr. Danuše Mikeschová MUDr. Vladimír Zaremba MUDr. Zdeněk Lorenc MUDr. Miloš Kopřiva MUDr. Jaroslav Liška MUDr. Oldřich Masný MUDr. Jindřich Palčík MUDr. Dalimil Horalík MUDr. Václav Kopal MUDr. Oldřich Vrba MUDr. Irena Holíková MUDr. Richard Sedlák MUDr. Libor Okénka MUDr. Dalibor Musil MUDr. Zbyněk Jelínek MUDr. Jaroslav Poul MUDr. Pavlel Veselý MUDr. Igor Tozzi MUDr. Hana Vrbecká MUDr. Jaroslav Němeček MUDr. Bohuslav Malina MUDr. Igor Bychler MUDr. Jan Danczik MUDr. Jiří Pinka MUDr. Milada Jirsová MUDr. Vladislav Sedláček MUDr. Lukáš Prucek MUDr. Hana Radová Kardiologická revue 3/4 89

MUDr. Romana Švecová MUDr. Petr Valášek MUDr. Basil Richter MUDr. Jaromíra Pikhartová MUDr. Jan Babka MUDr. Miroslav Lacina MUDr. Miroslava Lukešová MUDr. Jiří Procházka MUDr. Václav Hanka MUDr. Jan Král MUDr. Libor Erlebach MUDr. Jitka Veselovská MUDr. Eduard Lukáš MUDr. Drahoslava Lukášová MUDr. Karel Teska MUDr. Václav Beneš prof. MUDr. Karel Martiník, DrSc. MUDr. Marian Žudel MUDr. Vladimír Širůček MUDr. Milan Janáč MUDr. Magda Alexová MUDr. Vincent Izakovič MUDr. Jiří Carda MUDr. Michael Šafránek MUDr. Jana Chalupská MUDr. Eva Hlaváčová MUDr. Iva Mikulková MUDr. Maria Stříbrná MUDr. Martin Skutil MUDr. Jaroslav Zajíc MUDr. Jarmila Minaříková MUDr. Petra Bradová MUDr. Jan Stráník MUDr. Miroslav Studýnka MUDr. Jiří Rašovský MUDr. Eva Poslíšilová MUDr. Vlasta Pejchalová MUDr. Bohumil Filipenský MUDr. Hana Svobodová MUDr. Rostislav Stříbrný MUDr. Anežka Nakládalová MUDr. Vladan Ryšavý MUDr. Josef Dražka MUDr. Ilja Bandyš Mudr. Blanka Turčanová MUDr. Jitka Blažková MUDr. Pavel Lang MUDr. Jan Hlaváček MUDr. Vratislav Říha MUDr. Ilona Přibylová MUDr. Ludmila Hrušková MUDr. Ladislav Bušák MUDr. Petr Tyl MUDr. Vlasta Kazetská MUDr. Eva Pinkavová MUDr. Marcela Žabková MUDr. Lubomír Ryzek MUDr. Dagmar Morčičková MUDr. Martina Adámková MUDr. Zdeněk Škola MUDr. Otakar Malý MUDr. Jana Řezáčová MUDr. Jan Šmejkal MUDr. Jiří Roh MUDr. Jan Lisa MUDr. Jaroslava Stará MUDr. Věra Rýdlová MUDr. Lubomír Zdařil MUDr. Zdeňka Švecová MUDr. Jarmila Fučíková MUDr. Lubomír Ballek MUDr. Naďa Čejková MUDr. Helena Krejčová MUDr. Stanislava Loučková MUDr. František Krásný MUDr. Alena Rosaninová MUDr. Vladimír Lávička MUDr. Zsolt Kecskeméthy MUDr. Hana Stráská MUDr. Milan Karpianus MUDr. Hana Šteffková MUDr. Eva Novotná MUDr. Richard Fojt MUDr. Jana Lacinová MUDr. Mihalovičová MUDr. Doubravka Jaganjancová MUDr. Lenka Doležalová MUDr. Alena Ježdíková MUDr. Věra Astlová MUDr. Eva Střítecká prim. MUDr. Drahomíra Fishlová MUDr. Jarmila Trnčíková MUDr. Hana Váchová MUDr. Anna Lelková MUDr. Roman Kubů MUDr. Věra Štěchovská MUDr. Jan Zeman MUDr. Jiří Leso MUDr. Dagmar Kolářová MUDr. Karel Dušek MUDr. Messiereurová MUDr. Eva Kašová MUDr. Petr Škoda MUDr. Mária Brožová MUDr. Věra Smetanová MUDr. Jan Mácha MUDr. Tomáš Kluh MUDr. Petr Raška MUDr. Martin Bořkovec MUDr. Hana Skalická MUDr. Z. Poláková MUDr. Jiří Líbal MUDr. Marie Dlouhá MUDr. Irena Nádvorníková MUDr. Marie Žižková MUDr. Antonín Křivohlavý MUDr. Iva Erbanová MUDr. Radka Kubů MUDr. František Paďour MUDr. Helena Kardová MUDr. Rathmír Rath MUDr. Iva Kopečková MUDr. Marta Jedličková MUDr. Vilma Ovčarová MUDr. Václav Lonský MUDr. Zdeněk Mikoláš MUDr. Pavel Štěpánek MUDr. Eva Marková MUDr. Miroslav Choura MUDr. Jan Skopeček MUDr. Eva Fučíková MUDr. Soňa Pljasková MUDr. Stanislava Kubšová MUDr. Věra Koucká MUDr. Sergej Kafka MUDr. Aurora Corrousová MUDr. Alena Škrlová MUDr. Alexandr Tymich MUDr. Marie Krutinová MUDr. Milada Lenderová MUDr. Mikuláš Bořek MUDr. Zdeněk Šubrta MUDr. Eva Kaňková MUDr. Daniela Jandová MUDr. Jaromír Petrásek MUDr. Antonín Loutocký MUDr. Pavel Zezula MUDr. Věra Pospíšilová MUDr. Magda Červenková MUDr. Ilona Vilímová MUDr. Marta Kopecká MUDr. Jiří Med MUDr. Jan Maštálka MUDr. Karel Dáňa MUDr. Martin Florian MUDr. Eva Jančová MUDr. Věra Jurčíková MUDr. Zdena Pondělíčková MUDr. Naďa Bacíková MUDr. Martin Pindur MUDr. Jaroslav Šipula, CSc. MUDr. Dagmar Bečicová MUDr. Radim Bužga MUDr. Eva Kratochvílová MUDr. Dagmar Milotová MUDr. Martin Křístek MUDr. David Maděrič MUDr. Melánie Macurová MUDr. Eva Pederzoliová MUDr. Pavel Langer MUDr. Jana Miloševičová prim. MUDr. Otmar Konvička prim. MUDr. Pavel Vávra, CSc. prim. MUDr. Pavel Šatura MUDr. Jiřina Klimčáková 9 www.kardiologickarevue.cz