FONS INFORMAČNÍ BULLETIN 1/2011

FONS INFORMAČNÍ BULLETIN 1/2011

Bulletin pro odborníky z oblastí: klinické biochemie, laboratorní diagnostiky, výpočetní techniky, laboratorní a zdravotnické techniky Ročník 21 číslo 1/2011 Obsah Úvodem Úvodník... 2 Ze života oboru Otázky pro vrcholné představitele oboru klinické biochemie - RNDr. J. Kratochvíla...3 Podpora účasti na kongresech v r. 2011...7 Ceny ČSKB udělované v roce 2011...8 Historie financování ambulantních laboratoří...9 Za RNDr. Ludmilou Nováčkovou...11 IT technologie OpenLIMS v Litvě...12 Připojení automatického štítkovače primárních zkumavek BC ROBBO 888 k aplikaci LabRequest...16 Laboratorní technologie Informace z výboru, stanoviska společnosti Plán odborných akcí ČSKB na rok 2011...49 WWW. CSKB.CZ...51 Sponzoři Čskb v roce 2011...52 Noví členové ČSKB...52 Blahopřejeme...52 Zpráva č. 7 z jednání výboru ČSKB...53 Zpráva č. 8 z jednání výboru ČSKB...55 Zápis č. 7 z výborové schůze ČSKB, sekce BL...58 FONS v roce 2011...59 Autoři 60 obsah Stanovení novorozeneckého bilirubinu POCT technikami...19 Vývoj, validace a základní testování koncentrace Dickkopf-1 proteinu (DKK-1) v séru pomocí nové ELISA metody...22 Kvalita v laboratorní medicíně Externí hodnocení kvality a metrologická návaznost....24 Problematika pracovních návodů výrobců IVD...28 Liší se kreatinin v pacientských vzorcích od kreatininu v EHK?...31 Klinické aspekty NGAL analytické charakteristiky...37 NGAL klinické využití a nové poznatky...40 Nové klinické kalkulátory v systému SLP: část 1 Reynoldsovo skóre a algoritmus ROMA...42 Jaterní fibróza - diagnostické možnosti a její monitorování...45 Vydavatel: STAPRO, s. r. o., Pernštýnské nám. 51, 530 02 Pardubice Odpovědný redaktor: PharmDr. Jiří Skalický, Ph.D. OKBD, Pardubická krajská nemocnice a. s. tel.: 466 013 103, tel./fax: 466 013 115 e-mail: jiri.skalicky@nemocnice-pardubice.cz Číslo redakčně připravili: PharmDr. Jiří Skalický, Ph.D., Jan Adamec Počet výtisků: 2 000 ks Sazba: STAPRO s. r. o. Tisk: Pardubická tiskárna Silueta, spol. s r. o. Registrace: MK ČR E 13991 ISSN 1211 7137 Obsah tohoto čísla naleznete také na http://www.fonsinfo.cz Korespondenci, objednávky inzerce a požadavky na distribuci zasílejte na adresu odpovědného redaktora

úvodem Vážené kolegyně, Vážení kolegové, vstupujeme do nového roku 2011 s různými předsevzetími, ale jistě ovlivněni akutní situací v českém zdravotnictví v souvislosti s akcí Děkujeme odcházíme. Tato akce je jistě i vyústěním neřešení řady problémů českého zdravotnictví jako je netransparentní úhrady různým zdravotnickým zařízením, disproporce mezi úhradami pro různé segmenty, ale také nešvary při nákupech zdravotnické techniky a jistě bych mohl jmenovat další a další problémy, specializační vzdělávání lékařů a nelékařů nevyjímaje. Osobně doufám, že se nakonec nalezne kompromis ku prospěchu nás všech. Pokud jsem zmínil specializační vzdělávání, od ledna 2011 platí nová vyhláška, která rozšiřuje počet základních kmenů a mění strukturu vzdělávání a v současné době se aktualizuje vzdělávací program. Specializační vzdělávání v základní kmenové části kmen vnitřního interního lékařství zahrnuje v sobě 6 společných měsíců s ostatními absolventy 2 měsíce interna, 2 měsíce chirurgie, 2 měsíce ARO, pak 12 měsíců interny a 6 měsíců bude věnováno našemu oboru klinické biochemie. Návaznost na pediatrický kmen v tuto chvíli není zřejmá. Po základním kmenu bude následovat specializovaná část, jejíž struktura a délka se v tuto chvíli diskutuje. Musíme doufat, že tento nový systém vydrží a bude tak určitou jistotou pro naše mladší kolegy v přípravě. Výbor společnosti na počátku roku schválil novou koncepci oboru, která svým způsobem reflektuje změny v našem oboru i podmínky, v jakých se náš obor nachází. Z hlediska odborných záležitostí byla schválena tři doporučení k vyšetřování thyreopatií, validace a verifikace metod a také doporučení k vyšetřování glykovaného hemoglobinu v systému POCT. Chtěl bych poděkovat všem, kteří jste zaslali svoje připomínky a náměty k navrhovaným dokumentům. Snažili jsme se řadu připomínek zapracovat, avšak ne vždy to bylo možné. Před několika dny jste dostali publikaci naší společnosti Aminokyseliny, která rozšiřuje publikační aktivity naší společnosti a chci poděkovat všem, kteří se na této publikaci podíleli, zejména hlavním autorkám ing. Vávrové a ing. Peškové chci poblahopřát ke zdařilé knížce, která bude sloužit nejen nám, klinickým biochemikům. V lednu výbor společnosti ve spolupráci s firmou CBT připravil žádost naší společnosti ucházet se o pořádání Euromedlabu v roce 2015. To je však vzdálená budoucnost a nyní úspěšně pokračují přípravy podzimního sjezdu v Plzni a dovoluji si Vás vyzvat k aktivní účasti na naší nejdůležitější akci tohoto roku. Chci popřát organizátorům - profesoru Rackovi se spolupracovníky - mnoho sil a úspěchu při pořádání této významné akce. A Vám všem přeji hodně pohody a krásné vykročení do jarních měsíců. Tomáš Zima 3. února 2011

Otázky pro vrcholné představitele oboru klinické biochemie RNDr. Josef Kratochvíla bude mít za deset dnů ode dneška (kdy text píšu) půlkulaté narozeniny. Mohl by to být důvod, proč jsem jej oslovil s prosbou o odpověď na otázky pro vrcholné představitele oboru. Mohl, není to ale důvod hlavní. Narozeniny nejsou naší zásluhou a jsou spíše příležitostí pro ohlédnutí se. U Josefa je ale důvod někde jinde. V posledních letech je zdánlivě méně vidět možná je to s ním tak trošku jako Dr. Tobiškou, kterého ve svém textu vzpomíná nemá touhu se moc předvádět, daleko raději a více pracuje. Když si zadáte jeho jméno do Googlu, vyskočí na vás pochopitelně jako první odkaz na stránky ČSKB a čestné členství, které mu naše Společnost před sedmi lety udělila. Ani tam se ale o něm nedočtete některé důležité věci. Když jsem se stal v roce 1990 předsedou výboru ČSKB, znal jsem Josefa již mnoho let. Jako nezadržitelného nadšence žijícího standardizací, externí kontrolou kvality, srovnávacími zkouškami, unifikací a kvalitou analytické práce. Někdy bylo až obtížné ho dostat třeba i večer u piva k hovoru o čemkoli jiném. Ale teprve v devadesátých letech se ukázalo, jak je svými aktivitami znám ve světě a kolik tam je lidí, kteří ho znají a váží si ho. Byl to on, kdo velmi výrazně přispěl 1. Jak dlouho v oboru pracujete? Do oboru jsem nastoupil v lednu 1970 na oddělení klinické biochemie a hematologie v nemocnici v Havířově. 2. Chtěl jste dělat KB a priori nebo vás k tomu někdo/něco přivedlo? Co? Kdo? Dostal jsem se do našeho oboru, jak se říká "jako slepý k houslím". Po absolutoriu na přírodovědecké fakultě MU Brno v roce 1968 jsem pracoval nejprve jako odborný asistent na katedře anorg. chemie MU Brno, pak došlo k výměně vedení fakulty i kateder a změnily se tam radikálně poměry (rok 1969) a já jsem odešel pracovat do podniku Lachema Brno. Protože v Brně a okolí nebylo možné v těch dobách sehnat bydlení kromě drahých podnájmů usiloval jsem o pracovní místo, kde by byl k dispozici i byt. Pracovní místa i s byty v té době nabízela zejména severní Morava ve zdravotnictví. Na doporučení kolegy Miloše Pollaka (ten již pracoval na odd. klinické biochemie nemocnice v Karviné) jsem tedy nastoupil do Havířova. V té době odešlo z přírodovědecké ke společenskému i odbornému vstupu našeho oboru do Evropy. Jeho osobní přátelství s profesorem Hermannem Wisserem, který byl výraznou osobností nejen v Německu, ale i ve vznikajícím Fóru evropských společností klinické chemie nám Čechům otevíralo dveře téměř samo. Všude jej znali. A on přitom nechtěl nic pro sebe, ale chtěl, aby nás jako obor vzali mezi sebe. Jeho zásluhy a kontakty k tomu přispěly nemalou měrou. Ale nemluvme jen o minulosti. Když jsem začal Googlem, tak si zkuste i PubMed. I když odmažete několik ortopedicko-rehabilitačních článků, které opravdu nejsou jeho, tak si všimněte, že jeho první jak se dnes moderně (a hrozně) říká impaktovaný článek vyšel v Clinica Chimica Acta před 25 lety a (zatím) poslední v roce 2011. Obdivuhodné. Publikuje nejen sám či s českými spolupracovníky, objevuje se také jako významný spolupracovník i v týmech autorů jako je Linda Thienpont, Dietmar Stöckl, Carmén Ricos, Lothar Siekmann, Carlo Franzini a další. A pak že se z malé okresní laboratoře nedá dělat špičková klinická biochemie, která má co říci našemu oboru v celém světě! Myslím, že i nám má Josef Kratochvíla pořád co říci. Tak si to přečtěte, zavzpomínejte, ale hlavně zapřemýšlejte. Vladimír Palička fakulty MU Brno oboru chemie na Ostravsko i do klinických laboratoří nemocnic obecně více lidí, namátkou L. Brcháň, L. Zahradníček, P. Neshyba či A. Garčic. 3. Koho jste považoval za leadera oboru v dobách vašich začátků, a čeho jste si na něm cenil nejvíce (chcete-li tak i čeho nejméně)? Těch odborníků bylo více. Nejvýraznější osobu praktické rutinní klinické biochemie tak, jak se měla a mohla dělat v rutinní spádové nemocnici, byl bezesporu Bedřich Nejedlý! Už se o něm v této rubrice FONSu psalo dost. Myslím si, že vedle mne výrazně ovlivnil a modeloval většinu československých klinických biochemiků té doby a to zejména z neuniversitních center a měst. Oceňoval jsem na něm jeho široký odborný rozsah napříč naším oborem a i dalšími medicínskými obory. Vedle jeho špičkových odborných znalostí pak i v neposlední řadě jeho vysoký morální kredit a neutuchající optimismus a trvalou snahu posunout obor dále. Dokazoval vždy vlastním příkladem, že i "na okrese" ze života oboru

ze života oboru se dá dělat kvalitní klinická biochemie na špičkové vědecké úrovni. Svým konáním vždy i spojoval nelékařské a lékařské pracovníky v oboru v jeden celek. Dále pak to byl Josef Tobiška. Současná klinicko-biochemická veřejnost ho již tolik nezná, ale v 70. a 80. letech patřil nesporně k vynikajícím odborníkům našeho oboru. Působil v Brně a zejména se zabýval problematikou kliniky i analytiky vyšetření močí, močových parametrů a močového sedimentu. V této oblasti předběhl o desítky let svou dobu. Upozornil na něj mne i další kolegy Luděk Zahradníček. Josef Tobiška zastával vždy životní postoj "zurückziehen" nikam se netlačil, nikde nevystupoval do popředí ani překotně nepublikoval, a tak nebyl v oboru mnoha lidem vůbec znám (pak i působil po nějakou dobu v zahraničí). Teprve v 80. letech při jeho práci v rámci tehdejší standardizační a unifikační komise poznala řada biochemiků o jaký "odborný klenot" se jedná! Když jsem někdy v roce 2000 ukazoval skandinávskému klinickému biochemikovi roku dr. Kourimu (vedl pracovní skupinu analýzy moče v rámci EQALM, ECLM i IFCC a dalších organizací) práce dr. Tobišky i dr. Nejedlého k problematice močí z let kolem roku 1980, nevěřil mi, že něco takového vůbec existuje. Jeho celosvětová skupina došla k podobným závěrům až na sklonku let 1999-2000. Dále mi byl Josef Tobiška (stejně tak Bedřich Nejedlý) i vzorem morálním. Harmonicky spojoval práci v rutinní nemocnici a na rutinním oddělení klinické biochemie s vlastní vědeckou prací a s vysokým morálním kreditem. Ze Slovenska jsem si pak velmi vážil a výrazně mne ovlivnily osobnosti, jako byli František Szabó z Nových Zámků a Anton Neuwirth z Martina. Samozřejmě nebylo by fér opominout i tehdejší výrazné vědecké osobnosti pražské klinické biochemie jako byli tehdejší docenti Jaroslav Masopust, Josef Hyánek a Karel Mašek. 4. Čeho si ze své kariéry v oboru vážíte nejvíce? Jaký největší pokrok vidíte v oboru za dobu svého působení a v posledních letech zvláště? Za úspěchy své profesní kariéry považuji: 1. Svoji činnost při koordinaci práce standardizační a unifikační komise v letech 1980 až 1992. Podařilo se nám shromáždit "pod jednu střechu" na padesát významných odborníků z celého Československa, a to nejen z oboru klinické biochemie, kteří zadarmo a často i ve svém volnu po více než deset let harmonizovali a sjednotili klinicko-biochemickou analytiku a často i diagnostiku na výbornou úroveň tak, že většinu tehdejších prací i závěrů lze použít dosud. Je třeba připomenout, že to bylo v době, kdy odborný kontakt se západními zeměmi a tam existujícími odbornými společnostmi byl výrazně ztížen. Nebyla i lehce dostupná odborná literatura a mezinárodní odborné časopisy. Kádr členů komise zaručoval pohled na problematiku z různých stran (např. Jan Hendl matematik, Jaroslav Masopust toho času hlavní odborník pro klin. biochemii, Vojtech Okša předseda slovenské NKRL v Nitře, atd.) Komise úzce spolupracovala i s tuzemským průmyslem, a to zejména s Lachemou Brno - V. Chromý a J. Fischer, Imunou Praha P. Mančal a Imunou Šarišské Michalany J. Jagelková. Podrobnosti o této práci a jejich výsledcích čtenář najde v bulletinu k padesátinám ČSKB na str. 97 a dále. 2. Pak spolu s Markem Budinou i svojí práci na vytvoření smysluplného kvalitního a ryze českého systému externího hodnocení kvality pro laboratorní medicínu na dobré úrovni. Tvorba vlastního systému zkoušení způsobilosti v letech 1993 prakticky až do současnosti přitom navazovala na asi první práci o výpočetním způsobu hodnocení mezilaboratorních kontrol v Československu z roku 1979 publikovanou v ČLČ a na některé kruhové pokusy/kontrolní cykly a práce provedené v letech osmdesátých ve spolupráci se standardizační komisí, jednotlivými krajskými odborníky a NKRL Praha. Náš obor se za dobu mého působení výrazně změnil. Obrovský pokrok zaznamenala v našem oboru zejména přístrojová a výpočetní technika, použití nanotechnologií i referenčních metodologií. To zároveň i výrazně celkově zlepšilo naše možnosti analytické a diagnostické. Když si např. uvědomíme, že třeba v EHK se v roce 1979 počítal jeden kontrolní cyklus EHK o asi 36 účastnících a asi 20 analytech celý jeden den, zatímco nyní je obdobný výsledek získatelný kliknutím do počítače s výstupem v sekundovém intervalu, je rozdíl zřetelně vidět. Doby, kdy jsme před Irenou Štěpánovou na kursu IPVZ zbožně stáli nad jednou z mála prvních pipet Eppendorf v Česku a na Slovensku jsou nenávratně pryč. Nicméně nyní stále více a více můžeme pomocí techniky a počítačů pacientovi značně pomoci, ale také jej výrazně poškodit. Kde jsou ty doby, kdy podle Bedřicha Nejedlého mohl lékař v laboratoři uškodit pacientovi na ARO a JIP zejména špatně vyhodnoceným "Astrupem"! To byl totiž asi jediný "složitější" přístroj, který v laboratoři v té době existoval, nepočítám-li do toho Pulfrich, Spekol či pak novější Vitatrony. Nyní jsme již většinou v laboratořích "pokryti" složitými přístroji a pacient se pomalu, ale jistě vytrácí. Např. podle Sharon Ehrmeyerové poškodí špatné využití

techniky POCT v USA ročně až 100 000 pacientů. Stejně tak je ohromující rozvoj věd, které se dají shrnout pod všeobecný pojem "omics-sciences a tento rozvoj bude dle mého názoru ještě dlouho pokračovat. Nikdy jsme si asi my starší nepomysleli, že se běžnou součástí rutinních klinicko-biochemických laboratoří postupně stanou techniky jako MS, GC-MS a natož LC-MS/MS, ale třeba i MALDI/SELDI-TOF-MS a další a další. 5. Co byste udělal jinak? Myslím si, že vzhledem k celospolečenským poměrům, které až do roku 1989 v Československu panovaly, bych asi nepostupoval jinak než tehdy. Veškeré možnosti rozvoje klinické biochemie a vědy obecně byly u nás limitovány společenskými poměry a do změny těchto poměrů se jinak postupovat ani nedalo. To bychom museli jedině emigrovat. 6. V čem je dnešní KB jiná než před 20 lety v lepším a v horším? Rozhodně je lepší v tom, jak velké množství kvalitních informací klinice nabízí a poskytuje a umožňuje tak výrazné zkvalitnění léčby. Horší naopak v možnostech využitelnosti těchto. Právě kvalitní využívání nepřeberných informací a možností, které v současnosti existují jen ve prospěch pacienta, je dle mého názoru Achillovou patou nejen klinické biochemie, ale laboratorní medicíny vůbec. Dále pak jsou to dle mého názoru i horší profesní i mezilidské vztahy v oboru, proti našemu idealismu, který byl v letech 70. a 80. Souvisí to jistě i s privatizací a současnou glorifikací majetku a pojmu "mít", a ne jen "být...". Dále pak je to myslím i v tom, že dříve do našeho oboru ve zdravotnictví přicházeli odborníci po generačních vlnách a byli to jak věkově, tak odborně sobě blízcí lidé - absolventi jen několika vysokých škol (Praha, Brno, Plzeň, Bratislava, Košice). To platí i o analyticích, kteří zejména v letech 1968 až 1972 přišli do oboru ve větším množství skupinově v Česku ponejvíce z universit v Brně a v Praze a vzájemně se v řadě případů dobře a dlouho znali již z dob studia. To pak umožňovalo začít při vlastním zaměstnání poměrně rychle systematickou vědeckou práci "napříč státem", vzájemnou "prakticky celostátní" úzkou spolupráci a třeba i výpomoc tam, kde něco chybělo. Pak jsme se dlouhodobě na jednotlivých odborných akcích (kterých samozřejmě nebylo tolik jako dnes, byly tak 2x ročně, většinou BioLab a sjezd) setkávali společně fakticky jako blízcí přátelé a kamarádi...! Platí zde klasický výrok kolegy Friedeckého: "Všude kam přijdu, jsou stále stejný biochemický ksichty!" 7. Máte absolutní moc (systém zlatá rybka) pro 3 činy v oboru. Co uděláte a co v oboru změníte? Za prvé je potřeba komplexně přehodnotit systém vzdělávání v oboru, a to již od studia na středních a vysokých školách. Vzdělávání by mělo být celoživotní (současná degradace IPVZ Praha je vysoce škodlivá) a mělo by se i přehodnotit a přepracovat v celém kontextu všech v laboratoři se vyskytujících pracovních kvalifikací laborant-analytik-lékař. Měla by to být týmová práce za účasti právě výše zmíněných specializací a jejich celonárodní diskuze. Za druhé pak zajistit propojenost základních laboratorních oborů do jednoho celku a jejich celkovou harmonizaci (více je uvedeno v bodě 8). Za třetí zajistit pro obor dostatek finančních prostředků. 8. Má být (a je?) laboratorní medicína nebo separované obory? Je to jiné, mluvíme-li o oboru a/ nebo o integrované laboratoři? Moje představa jednoznačně preferuje stav integrované laboratoře. Myslím si, že atomizace tak, jak je tomu v současnosti, je pro medicínské laboratorní obory škodlivá. Vzorem mi vždy byla, ještě ze 70. let klinická laboratoř Robert- Bosch Krankenhaus ve Stuttgartu, kterou vedl Hermann Wisser. Ta vedle klinické biochemie měla i "core-laboratoře" hematologickou, transfuzní, mikrobiologickou a hemokoagulační spolu s klinickou ambulancí. Vše v jedněch prostorách, s jedním centrálním příjmem biologického materiálu a jedním výstupem a jednotným osvíceným vedením. Protože jsem měl později tu možnost a čest zde nějakou dobu pracovat, nemohu si tento integrační přístup laboratorní medicíny vynachválit! Laboratorní komplement zde úzce vzájemně spolupracoval napříč obory, vzájemně se sdílela přístrojová technika, odborníci se pracovně obohacovali navzájem a odborně rostli právě vzájemnou spoluprací. Bylo i možno posuzovat laboratorní nálezy pacientů komplexně (a třeba i doplňovat/doordinovat potřebná vyšetření a analýzy). Navíc byl tento přístup pro nemocnici i podstatně levnější, než 4 samostatné neintegrované laboratoře (biochemie, hematologie/hemokoagulace, transfuzní oddělení a mikrobiologie) a klinická ambulance k tomu. Prof. Wisser byl nějaký čas i lékařským ředitelem celé nemocnice, a tak jsem měl možnost do ekonomiky provozu nahlédnout. Je nutno ale říci, že spojené laboratoře v jednom prostoru plánoval již při stavbě této nemocnice osvícený architekt a nebylo pro provoz potřeba dělat nějaké zvláštní úpravy. ze života oboru

9. Kam má KB směřovat a kam česká KB směřuje? Měla by směřovat v souladu se světovým vývojem a světovou klinickou biochemii ke zlepšení péče o pacienta a většímu zajištění jeho bezpečnosti. Světový rozvoj určitě půjde mimo jiné směrem rozvoje "omics-sciences" a to jak do množství sekvencí, tak do jejich kvality. Pak bude i následovat integrace proteinových (a jiných) sekvencí získaných systematickou analýzou k odkrytí nových s nimi asociovaných biomarkerů a jejich skupin pro jednotlivé druhy onemocnění. To byla, je a bude jen a jen týmová práce nadnárodních až celosvětových týmů odborníků - biochemiků a různých jiných profesí (programátoři, matematici, lékaři aj.) a její výsledky budou v laboratorní medicíně vidět již v průběhu několika let. Česká biochemie bude jistě u toho, ale vzhledem k naší velikosti a možnostem bude jen malou součástí těchto mezinárodních týmů. Zároveň bude pokračovat rychlý rozvoj rutinní přístrojové základny, analytických metodologii a nanotechnologii. Bude žel asi i rychle pokračovat někdy až zbytečně uspěchaný přesun některých analýz a vyšetření do linie prvního kontaktu s pacientem - POCT. (Vždyť koho z nás by to před pár lety napadlo, že budou existovat mimo jiné POCT hematologické analyzátory pro sledování krevního obrazu či diferenciální rozpočet a třeba na bázi suché chemie apod.?). 10. Šel byste do toho znovu? Asi ano. Nepovažuji ten dlouhý čas strávený klinickou biochemií za promarněný či ztracený. Měl jsem možnost se setkat, a přátelit se s mnoha lidmi, kterých si vážím a budu navždy vážit. Asi bych je jinde a jindy nikdy nepotkal. I když původně jsem po střední škole chtěl na vysoké škole studovat kombinaci zeměpis-fyzika se zaměřením na geofyziku/seizmologii. ze života oboru 6

Podpora účasti na kongresech v r. 2011 Podpora účasti na zahraničních kongresech v r. 2011 Výbor ČSKB udělí grant pro podporu aktivní účasti na zahraničním kongresu pořádaném v roce 2011 za následujících podmínek: Žadatel(ka) o grant nedosáhne k datu 31. 12. 2011 věku 35 let, stal členem ČSKB před 1. 1. 2011 a je jejím řádným členem, je prvním autorem abstraktu posterového sdělení příslušného kongresu (plné znění abstraktu je součástí žádosti), připraví jako první autor krátké sdělení (strukturovaný rukopis, do 5 normostran, max. 2 grafy, max. 2 tabulky, vše podle podmínek redakce) pro publikaci v časopise Klinická biochemie a metabolismus, text může být v angličtině nebo v češtině - při použití českého jazyka je podmínkou krátký abstrakt anglicky, je-li text v angličtině, je podmínkou krátký abstrakt v jazyce českém (koncept je součástí žádosti), abstrakt podle specifikace organizátorů je přijat k prezentaci na kongresu (tato podmínka nemusí být splněna v době přihlášení grantu, je však podmínkou v době čerpání grantu). Odborná porota zhodnotí význam zahraničního kongresu, abstrakty podané k účasti na kongresu a krátká sdělení určená pro publikaci v KBM, vyhodnotí pořadí žadatelů bez ohledu na termín konání kongresu a doporučí výboru ČSKB udělit grant a publikovat sdělení v časopise KBM (při konečném rozhodnutí o publikování přihlíží redakce k vyjádření recenzenta). Uchazeč o grant samostatně žádá o přijetí abstraktu organizátory kongresu podle specifikace v kongresových materiálech, výbor ČSKB negarantuje přijetí abstraktu organizátory mezinárodního kongresu. Finanční čerpání grantu doporučeného odbornou komisí bude realizováno pouze s dokladem o přijetí abstraktu. Přijetím grantu se autor zavazuje, že poskytne výboru ČSKB cestovní zprávu, která bude pak zveřejněna v bulletinu FONS. Výbor podpoří náklady na cestu v celkové částce do 20 000 Kč na jednoho úspěšného uchazeče pro účast na zahraničním kongresu max. 10 uchazečům. Možnost podání žádosti není v průběhu roku 2011 časově limitována, granty budou posuzovány a přidělovány do vyčerpání počtu. Žádosti o grant s abstraktem pro organizátory kongresu a krátkým sdělením pro zveřejnění v KBM zasílejte na adresu vědeckého sekretáře ČSKB: pozn.: výbor ČSKB podpoří jednoho žadatele pouze jedním grantem v roce ze života oboru Podpora účasti na X. celostátním sjezdu Čskb Výbor ČSKB udělí cestovní grant ve výši max. 3000 Kč účastníkům X. celostátního sjezdu České společnosti klinické biochemie (25. 9. - 27. 9. 2011, Plzeň) splňujícím podmínky: Žadatel(ka) o grant je prvním autorem sdělení (přednášky, posteru) prezentovaného na výše jmenovaném kongresu, je zdravotní laborant, JOP, DiS nebo Bc. (bez věkového omezení), stal se členem ČSKB před 1. 1. 2011. Finanční dotace je určena pro úhradu přímých nákladů spojených s účastí na celostátním sjezdu. Vyúčtování bude provedeno formou podání běžného formuláře "Cestovního příkazu", podpořeny budou náklady na ubytování, cestovné (hromadný cestovní prostředek) a sjezdový poplatek, celková částka nesmí přesáhnout 3000 Kč. Výbor na svém jednání v dubnu 2011 rozhodne o udělení max. 10 grantů výše uvedené kategorie. Rozhodující bude časová posloupnost zaslání žádosti. Možnost podání žádosti o dotaci bude uzavřena 9. 9. 2011. Žádosti o grant s abstraktem kongresu zasílejte na adresu vědeckého sekretáře ČSKB Ing. Jaroslava Vávrová, Ph.D., ÚKBD LF UK a FN, Fakultní nemocnice, Sokolská 581, 500 05 Hradec Králové nebo elektronicky: vavrovaj@lfhk.cuni.cz pozn.: výbor ČSKB podpoří jednoho žadatele pouze jedním grantem v roce

Ceny ČSKB udělované v roce 2011 Cena ČSKB Za nejlepší publikaci z oboru klinické biochemie a laboratorní medicíny vydanou v roce 2010 Splnění odborných kritérií pro udělení této ceny hodnotí porota jmenovaná výborem ČSKB. Cena se uděluje každoročně a předává se na celostátním sjezdu ČSKB nebo na Sympoziu FONS. Uchazeč přihlásí pouze 1 práci, soubory prací nebudou vyhodnocovány. Kandidáty na toto ocenění mohou navrhovat členové ČSKB. Návrhy je potřeba zaslat společně s prací na adresu vědeckého sekretáře, uzávěrka je vždy 4 týdny před konáním celostátního sjezdu, resp. sympozia FONS, pokud není výborem stanoveno jinak Společně s návrhem je potřeba zaslat jméno autora, datum narození a adresu. Pokud je uvedeno více autorů, je třeba sdělit, kterému bude cena navrhována (pokud toto nebude uvedeno, bude za navrhovaného považován autor uvedený na prvním místě). Pro autora navrhovaného na ocenění je podmínkou členství v ČSKB v době publikování práce. Cena je honorována odměnou 20 000 Kč Uzávěrka pro podání návrhů na udělení této ceny je 31. 5. 2011 ze života oboru Cena ČSKB Za výuku a vzdělávání v oboru klinická biochemie a laboratorní medicína za rok 2010 Cena se uděluje za mimořádný přínos k výuce a vzdělávání. Splnění kritérií hodnotí odborná porota jmenovaná výborem ČSKB. Ocenění se uděluje každoročně a slavnostní předání se odehrává na celostátním sjezdu ČSKB nebo na Sympoziu FONS. Kandidáty na ocenění navrhuje výbor ČSKB. Cena se uděluje členům i nečlenům ČSKB, tuzemským i zahraničním odborníkům. Cena je honorována odměnou 20 000 Kč Uzávěrka pro podání návrhů na udělení této ceny je 31. 5. 2011 Ing. Jaroslava Vávrová, Ph.D. ÚKBD LF UK a FN Fakultní nemocnice Sokolská 581 500 05 Hradec Králové nebo elektronicky: vavrovaj@lfhk.cuni.cz

Historie financování ambulantních laboratoří a kvality péče, ale v poměrně krátké době by opět došlo k uklidnění situace a následnému zlepšení. Je ale otázkou, jestli jsou takové excesy tím správným způsobem, jak řešit trvalý nedostatek financí v systému zdravotnictví. M. Pollak, J. Loucký, P. Štern Toto sdělení chce upozornit odbornou veřejnost na možné vyústění vývoje financování ambulantních laboratoří, který může vést k ekonomické likvidaci řady laboratorních subjektů, jejichž činnost je hrazena z veřejného zdravotního pojištění. Autoři k tomuto možnému závěru dospěli po analýze veřejně dostupných způsobů úhrady tohoto segmentu zdravotní péče v posledních 11 letech a na základě zkušeností provozovatelů laboratoří a poskytovatelů laboratorních služeb. Pro větší názornost jsou závěry aplikovány na modelovou laboratoř. Autoři jsou si vědomi toho, že zdravotní péče se u nás nezhroutí, i kdyby ukončilo z výše uvedených důvodů činnost i 50 % současně působících laboratoří. Zajisté by došlo ke zhoršení dostupnosti Tabulka č. 1: Způsoby úhrady Vývoj způsobu úhrady V tabulce 1 jsou ve zkratce uvedeny způsoby úhrady laboratorních výkonů určené vyhláškami MZ ČR od 2. pololetí r. 1999 do r. 2011. Možných variant úhrady bylo sice v některých obdobích více, než je uvedeno v tabulce, ale ty popsané byly obvykle voleny více než 90 % laboratoří. Tabulka také neuvádí způsoby úhrady, pokud laboratoř vykázala počet bodů nižší nebo vyšší, než RPB nebo jeho uvedené rozpětí. Pokud ale byl počet bodů nižší než RPB (rozpětí), úhrada se přímo úměrně snižovala, pokud byl vyšší, úhrada se zvyšovala, ale body byly hrazeny nižší sazbou, s výjimkou r. 2006, kdy body nad horní hranici rozpětí RPB nebyly hrazeny vůbec. Uvedené způsoby financování byly použity pro výpočet objemu úhrad a individuálních hodnot bodu v modelové laboratoři viz tab. 2. rok vyhl.č. výsl. DŘ způsob úhrady vyhl.č. výsl. DŘ způsob úhrady 1. pololetí 2. pololetí 1999 dohoda Věstník MZ 8/1999 2000 Věstník MZ 11/1999 dohoda POÚ pro 96-104 % RPB 2001 487/2000 dohoda POÚ pro 97-103 % RPB 2002 458/2001 nedohoda 1,06*POÚ pro 97-103 % RPB 2003 532/2002 dohoda 1,05*POÚ pro 97-103 % RPB dohoda 0,80 Kč do 85 % RPB; 0,32 Kč do 100 % RPB; 0,20 Kč nad 100 % RPB 187/2000 dohoda POÚ pro 96-104 % RPB 211/2001 dohoda POÚ pro 97-103 % RPB 251/2002 dohoda 1,05*POÚ pro 97-103 % RPB Věstník MZ 7/2003 dohoda 1,04*POÚ pro 97-103 % RPB 2004 nedohoda dtto 2003 nedohoda dtto 2003 2005 50/2005 dohoda POÚ dohoda pro 97-103 % RPB 2006 550/2005 nedohoda POÚ pro 97-103 % RPB Věstník MZ 7/2005 POÚ pro 97-103 % RPB 101/2006 nedohoda POÚ pro 98-105 % RPB 2007 619/2006 nedohoda 1,01*POÚ pro 98-102 % RPB 2008 383/2007 nedohoda 1,02*POÚ pro 98-102 % RPB 2009 464/2008 nedohoda výkonově 0,88 Kč/bod do 100 % RPB ze života oboru

rok vyhl.č. výsl. DŘ způsob úhrady vyhl.č. výsl. DŘ způsob úhrady 1. pololetí 2. pololetí 2010 471/2009 nedohoda výkonově 0,70 Kč/bod do 100 % RPB 2011 396/2010 nedohoda výkonově 0,70 Kč/bod do 100 % RPB POÚ porovnávací objem úhrady objem úhrady vyplacený laboratoři v porovnávacím (referenčním) období RPB referenční počet bodů počet bodů laboratoří vykázaný a pojišťovnou uznaný a proplacený v referenčním období ze života oboru Na vysvětlenou k tabulce 1 je třeba dodat, že do r. 2006 probíhalo dohodovací řízení ke způsobu úhrady na každé pololetí zvlášť, od r. 2007 se jedná o způsobu úhrady na celý kalendářní rok. Model vývoje objemu úhrad Pro účely modelu byla vybrána ambulantní laboratoř, která má ve spektru celkem 100 vyšetření (výkonů dle SV), z toho 50 z odbornosti 801 klinická biochemie a dalších 50 z odborností 222, 802, 813, 815 a 818. Dále je uvažováno, že laboratoř má pro účely modelu stálou roční výkonnost 10 milionů bodů, z toho polovinu v odbornosti 801 a druhou polovinu v ostatních výše uvažovaných odbornostech. Zahájení 2. pololetím r. 1999 v tabulce 2 není náhodné. V tomto roce totiž Česká společnost klinické biochemie přepočetla po dohodě s pojišťovnami 50 nejfrekventovanějších výkonů ze Seznamu výkonů (SV) tak, aby jejich bodová hodnota odpovídala nákladům 1 Kč/ bod. Novela SV s těmito změnami vstoupila v platnost v r. 2000 a pojišťovny ji zohlednily tak, že ve 2. pololetí 2000 a v 1. pololetí 2001 přepočetly RPB na nový SV. Tím ovšem došlo k výrazným diferenciacím individuálních hodnot (IHB) bodu jednotlivých laboratoří v závislosti na počtu a frekvenci vykazovaných výkonů odbornosti 801. Laboratoře, které prováděly pouze výkony této odbornosti tak mohly mít IHB 1 Kč, zatímco laboratoře, které biochemické výkony neprováděly, nezaznamenaly při stabilní výkonnosti změnu žádnou, protože jimi prováděné výkony se nepřepočítávaly. V následující tabulce je uveden vývoj objemu úhrad a IHB v modelové laboratoři až do konce r. 2011. (Druhé pololetí r. 1999 a první pololetí r. 2000 byly pro zjednodušení příkladu zvoleny co do objemu úhrad stejné.) Tabulka č. 2: Vývoj objemu úhrad a individuálních hodnot bodu v modelové laboratoři 10 rok 1. pololetí 2. pololetí objem úhrady (Kč) IHB (Kč/bod) objem úhrady (Kč) IHB (Kč/bod) 1999 7 280 000 0,728 2000 7 280 000 0,728 8 640 000 0,864 2001 8 640 000 0,864 8 640 000 0,864 2002 9 158 400 0,916 9 070 200 0,907 2003 9 616 320 0,961 9 434 880 0,943 2004 9 616 320 0,961 9 434 880 0,943 2005 9 616 320 0,961 9 434 880 0,943 2006 9 616 320 0,961 9 434 880 0,943 2007 9 712 480 0,971 9 623 580 0,962 2008 9 906 720 0,991 9 816 040 0,982 2009 8 800 000 0,880 8 800 000 0,880 2010 7 000 000 0,700 7 000 000 0,700 2011 7 000 000 0,700 7 000 000 0,700 IHB individuální (vnitřní) hodnota bodu laboratoře poměr objemu úhrad a počtu vykázaných, pojišťovnou uznaných a uhrazených bodů

Taková je reálná situace v současných úhradách ambulantním laboratořím při stejné výkonnosti je celková úhrada o téměř 30 % nižší než v r. 2008 a o více než 20 % nižší, než v r. 2009. Objem úhrad je dokonce nižší než před 11 lety a to platí pro laboratoř se stejnou výkonností! Pokud by měla nárůst počtu výkonů, sníží se, díky různým degresím a regulacím, IHB i hluboko pod 0,70 Kč/bod! Např. pokud by modelová laboratoř měla v r. 2011 nárůst výkonnosti, tedy vykázaných, uznaných a proplacených bodů o 10 %, snížila by se její IHB na 0,673 Kč/bod. A protože v letošním roce porostou i režijní náklady (energie, PHM, nájmy a pravděpodobně i DPH), bude ekonomický výsledek laboratoří ještě nižší, než uvádí model. Nebude tedy divu, pokud určitá část poskytovatelů laboratorních služeb ukončí činnost a ze zdravotnictví odejde. Za RNDr. Ludmilou Nováčkovou Motto: Žádná smrt není zlá, předchází-li ji život dobrý. Kramerius S lítostí oznamujeme, že po krátké těžké nemoci nás dne 3. března 2011 opustila přednostka Ústavu klinické biochemie Fakultní nemocnice v Ostravě paní RNDr. Ludmila Nováčková. Na ÚKB nastoupila hned po své promoci v roce 1982. Řadu let se velmi obětavě věnovala činnosti oddělení a s přehledem řešila celou řadu každodenních náročných odborných i organizačních úkolů, spojených s její současnou funkcí. Velmi nám budou chybět její hluboké odborné znalosti v oblasti imunochemie a biochemie likvoru, stejně jako její vlídný a současně přísný postoj organizátora života na našem ústavu. Za to vše ji náleží poděkování celého kolektivu. Zbytek svého volného času ještě navíc věnovala práci s dětmi i dorostenci v turistickém oddílu, kde byla mnohým druhou matkou. Rozloučení s naší paní primářkou se konalo v pátek 11. 3. 2011 v katedrále Božského Spasitele v Moravské Ostravě. Kristián Šafarčík a pracovníci ÚKB FN Ostrava ze života oboru 11

IT technologie 12 OpenLIMS v Litvě T. Hájek Instalace laboratorního informačního systému OpenLIMS společnosti Stapro s.r.o. ve Vilniusu je další zahraniční instalací po Slovensku. Vilnius je 560tisícové hlavní město 3,2 miliónové Litvy (Obr. 1). Společnost Stapro s.r.o. uzavřela partnerskou smlouvu s firmou Limeta. Limeta Ltd. se od roku 1991 zabývá komplexní dodávkou zdravotnických zařízení (servis provádí od r. 1960). V současnosti je to jeden z největších zdravotnických dodavatelů, který má cca 200 zaměstnanců. Její laboratorní divize dodává laboratorní přístroje, reagencie a software včetně servisu. Limeta vybrala pro pilotní instalaci OpenLIMS centrální polikliniku ve vilniuské čtvrti Šeškines (Obr. 2). Ta byla postavena v roce 1977 jako rozsáhlý objekt pro potřeby nového sídliště. V poliklinice je zaveden lokálně vytvořený NIS. Vlastní instalaci předcházela dlouhá obchodní jednání, prezentace různých variant nastavení Open- LIMS budoucím uživatelům, školení konzultantů Limety a analýza postupů polikliniky. Z potřeb této instalace vycházela i nutnost tvorby nového programu Localizer pro rychlý překlad textů použitých v OpenLIMS a WebLIMS mezi dvěma libovolnými jazyky. Oproti instalaci v ČR má litevský OpenLIMS některé odlišnosti. ID (rodné číslo) v Litvě je uspořádáno následovně: LYYMMDDXXXK, kde L je indikace muže (1, 3 nebo 5) či ženy (2, 4 nebo 6); YY- rok, MM měsíc, DD den, XXX pořadové číslo z registru, K kontrolní číslo zbytek po násobení každé předchozí číslice jejím pořadím, součtu a vydělení 11. Jedenáctimístné ID Litevce nelze do české verze OpenLIMS zapsat. V litevských laboratořích se toto ID doposud nepoužívalo. Většina Litevců jej nezná a doklad u sebe nenosí. Přesto jsme prosadili jeho zavedení oproti ne vždy unikátnímu číslu karty na poliklinice. V Litvě je jen jedna pojišťovna, která nepracuje systémem dávka-výkony-body, ale používá lékařem vypisovaný formulář pro pojišťovnu Proplaťte poliklinice X za pacienta Y tyto služby. Laboratoř v Šeškině je vybavena novými přístroji z grantů EU s posledním softwarem, takže bylo nutné i pro známé přístroje vytvářet nové ovladače (Advia, Sysmex). Přes moderní přístrojové vybavení laboratoř plnohodnotný LIS nepoužívala. Po měření proto nastával několikahodinový ruční přepis výsledků do starého DOS archivu. Od lékařů přicházejí žádanky různé pro každý materiál (Obr. 3 - Močové žádanky). Laboratoř k nim přikládala výstupy z tiskáren jednotlivých přístrojů, ruční metody se dopisovaly do žádanky. Tím samozřejmě nevznikala spotřeba papíru, která po tisku výsledků z OpenLIMS (Obr. 4) narostla. Některé stroje navíc tisknou výsledky ve více sloupcích. Lékaři nebyli zvyklí na grafické hodnocení hvězdičkou, takže je zatím tlak na změnu grafické úpravy výsledkového listu: jeden výsledek = jeden řádek. Z důvodů nedokončení stavebních úprav a nepřipravenosti personálu byl zvolen postupný přechod na OpenLIMS. V prosinci byl spuštěn provoz laboratoře močí s analyzátorem Clinitech Atlas. Vzorky močí s původními žádankami jsou zapisovány do Open- LIMS, tiskne se barkód na zkumavky, do kterých je zatím přeléván materiál z nádob od pacientů. Po příjmu vzorků z Cliniteku se skriptem doplní indikační metoda pro spuštění tisku pipetovacího protokolu pro ruční mikroskopické metody. Denně se vyšetří 180-200 vzorků močí. U 80-90 vzorků se doplní vyšetření ruční mikroskopií dle nastavených kritérií. Začátkem ledna byl spuštěn provoz Hematologie (Obr. 5). Hlavní analýza je prováděna analyzátory Pentra 120 a Sysmex XS 800i na krevní obraz a TEST1 a Micro TEST1 na sedimentaci. Vzorky pacientů, kteří měli již analyzovanou moč, jsou zatím přijímány znovu pod novým centrálním číslem. K jejich sloučení dojde na základě shodného ID. Krevních obrazů se provádí 200-220. U poloviny z nich se provádí ruční mikroskopie. Zhruba 100 pacientů má požadavek na vyšetření moči i hematologii. Stav, kdy se nález skládá ze čtyř žádanek (příjemmoč a příjem-hematologie), bude změněn po stavebním dokončení centrálního příjmu a spuštění provozu biochemie. Pro ten je již připraveno on-line připojení analyzátorů Elecsys 411 a Advia 1200. Analyzátory Vitros a Stago budou uvedeny do provozu po dokončení stavebních úprav. V OpenLIMS budou dále spuštěny provozy pro ruční metody: cytologie, testy krevních skupin, vyšetření protilátek (Toxoplazmóza, Helicobacter), vyšetření spermatu, punktát, atd. Protože přenos všech dat od analyzátorů se provádí přes převodníky na Ethernet přímo k serveru, odpadá nutnost instalace OpenLIMS CommServeru u stanic analyzátorů. Celkem je proto v systému plánováno 10 pracovních stanic s OpenLIMS. Server je umístěn v laboratoři, odděleně od NIS, a zajišťuje připojení stanic laboratoře do lokální sítě polikliniky. Je na něm umístěna databáze OpenLIMS,

aplikační i komunikační server zde běží jako služba. Je připravena synchronizace databáze pacientů s registrem NIS. Součástí instalace je WebLIMS včetně elektronického objednávání žádanek. Protože plánovaných 150 lékařů (žadatelů o vyšetření) sídlí v areálu polikliniky, je WebLIMS provozován v rámci jejich lokální sítě. Na centrálním příjmu tak bude nutné zadávat jen ID, ostatní údaje přijdou elektronicky. Protože nepředpokládáme okamžitý náběh u všech lékařů, musí být jejich zapojení postupné. Předpokládá se integrace vstupních oken WebLIMS do stávajícího NIS polikliniky. Žádanka na vyšetření i zobrazení výsledků bude formou služby integrováno přímo do NIS. Termín předání celé instalace je v průběhu března 2011. Poliklinika Šeškines bude demonstračním pracovištěm pro další instalace OpenLIMS v Pobaltí. Obr. 1 IT technologie Obr. 2 13

Obr. 3 IT technologie Obr. 5 14

Obr. 4 IT technologie 15

IT technologie 16 Připojení automatického štítkovače primárních zkumavek BC ROBBO 888 k aplikaci LabRequest P. Stávek, L. Táborský Úvod Před deseti lety byla v Nemocnici na Homolce zavedena aplikace LabRequest. Tento program slouží k tvorbě elektronické žádanky a identifikaci laboratorních vzorků čárovým kódem. Podrobnosti kolem procesu zavedení do provozu byly dříve popsány na stránkách bulletinu (FONS 3/2001). Ve srovnání s předchozím stavem došlo k výraznému zrychlení registrace vzorků na místě příjmu v laboratoři. Doba práce, kterou při příjmu hlavního denního provozu vykonávaly čtyři laborantky asi 3 hodiny (cca 7.00-10.00 h), se zkrátila na 1 hodinu. Navíc k tomu stačí pouze dvě laborantky. Dříve prováděné operace třídění zkumavek, číslování vzorků, zápis údajů o pacientovi, zápis požadavků a doprovodných údajů byly nahrazeny jedním pípnutím scanneru na každou zkumavku. Ve výsledku to znamená registraci více než 800 zkumavek v rozpětí necelé hodiny (7.45-8.30). V přepočtu je tak laborantka schopná registrovat jeden vzorek každých 10 sekund (viz. Obr. 1). Současný stav aplikace LabRequest V průběhu uplynulých let byl systém průběžně inovován. Přibývaly další funkce, které práci všem osobám zúčastněným na procesu zpracování vzorků dále zjednodušily. Jednou z důležitých změn bylo rozšíření původního zaměření na vzorky pro biochemii, hematologii a imunologii o další odbornosti. Záměrem byl jednotný způsob práce pro sestru při sestavení požadavků na různé laboratoře. Tak přibyla možnost zasílání elektronické žádanky do mikrobiologické laboratoře. Vedle požadovaných vyšetření lze k vzorku zadat lokalizaci odběru či podávaná antibiotika. Příkladem této komunikace je instalace v IKEM PRAHA, kde jsou žádanky v laboratoři importovány do systému AMIS. Další drobné úpravy pak znamenaly možnost zasílání požadavků do HLA laboratoře (instalace IKEM PRAHA) a na transfuzní oddělení (instalace Nemocnice na Homolce). Automatické polepení primární zkumavky identifikačním štítkem Centrální laboratoř Nemocnice na Homolce zajišťuje odběry všech ambulantních pacientů. Jejich denní počet se pohybuje okolo 200, což přestavuje cca 1200-1500 zkumavek. Příchozí pacienti jsou jednotlivě vyvoláváni dvěma pracovnicemi, které provedou uzavření dříve naplánovaného odběru spojeného s vytvořením elektronické žádanky. Následně dojde k polepení jednotlivých odběrových zkumavek identifikačními štítky s čárovým kódem. Po převzetí zkumavek jsou pacienti odebráni na jednom ze čtyř odběrových míst. Tisk identifikačních štítků byl původně realizován na termotransferových tiskárnách Zebra. Pracovnice měla na stole potřebné typy zkumavek, které polepila štítky vytištěnými z LabRequestu, dala do kelímku a pacienta poslala k odběru. Právě místo polepení a vydání zkumavek se dlouhodobě ukazovalo jako kritické pro celkový čas preanalytického procesu. Všechny následné činnosti odběr, registrace v LIS a analýza vzorků jsou závislé na rychlosti tohoto prvního kroku. Bohužel bylo jasné, že jednotlivé lidské činnosti již nelze zrychlit bez navýšení počtu pracovníků. Za této situace nám byla v létě 2009 nabídnuta možnost exkurze do laboratoře v italském Miláně, která používá přístroj ROBBO. Toto zařízení je určeno pro centrální odběrové místo s vysokou koncentrací pacientů a automatizuje identifikaci jednotlivých zkumavek před odběrem. Po nutných úpravách byl koncem roku 2009 automatický štítkovač BC ROBBO 888 (viz. Obr.2) k LabRequestu připojen. Dovozce zařízení označuje jako automatický třídič, my se přikláníme k vystižnějšímu označení, které vychází z překladu označení výrobcem preanalytical barcode labeling machine. Přístroj BC ROBBO 888 zásadním způsobem zjednodušil výše zmíněné činnosti. Obsahuje 8 zásobníků na primární zkumavky, které jsou ve dvou sloupcích. Do zásobníků se zkumavky vkládají libovolným způsobem (Obr. 3). Pro každý sloupec zásobníků je k dispozici zařízení pro polepení zkumavky. Přístroj je zapojen přímo k nemocniční síti a s okolím komunikuje přes protokol TCP/IP. Proto lze snadno posílat požadavky na polepení z více míst. Polepené zkumavky jsou přístrojem uloženy do otevřené krabičky, která je předána pacientovi. Rychlost polepování je cca 1400-1500 zkumavek za hodinu. Velkou výhodou je uživatelská volnost v definici podoby identifikačního štítku. Tak byly zachovány dosavadní zvyklosti v značení a dále uváděny všechny důležité údaje,

na které jsou laborantky zvyklé jméno pacienta, rodné číslo, nemocniční číslo, datum a čas odběru, čárový kód + jeho alfanumerická podoba, materiál, místo zpracování v laboratoři, případná krátká poznámka. Počet zásobníků je dostačující na většinu vyšetření. Všechny zkumavky či jiné odběrové nádobky byly před realizací rozděleny na ty, které je možné obsloužit přístrojem a na ostatní. Každému typu polepované zkumavky byla přidělena pozice jednoho zásobníku. Stejným způsobem byla rozšířena definice těchto obalů v LabRequestu o pozici zásobníku. Pro ostatní obaly (např. hemokult, raritní typy zkumavek) zůstal definován původní cíl tisku tj. místní tiskárna Zebra. Vlastní SW přístroje má také statistický modul, který slouží k vyhodnocení počtu a typů polepených zkumavek. Výhody proti manuálnímu polepení Rychlost Vylučuje záměnu štítků mezi zkumavkami Přesné, rovné polepení Nevýhody oproti manuálnímu polepení Cena zařízení Závěr Přístroj BC ROBBO 888 významným způsobem zrychlil identifikaci primárních zkumavek ambulantních pacientů. Vyšší pořizovací náklady vyvážilo další zvýšení bezpečnosti značení a snížení náročnosti práce osob starajících se o přípravu a výdej zkumavek. Obr. 1 Časový snímek registrace počtu laboratorních vzorků do LIS INFOLAB IT technologie 17

Obr. 2 BC ROBBO 888 IT technologie Obr. 3 Zásobníky na zkumavky 18

Stanovení novorozeneckého bilirubinu POCT technikami M. Kajabová Úvod Novorozenecká hyperbilirubinémie nastává u více než 60 % novorozenců narozených v termínu a asi u 80 % narozených v předtermínu. Ve většině případů se jedná o fyziologickou hyperbilirubinémii, která se objevuje kolem 3. dne po porodu a mizí do konce prvního týdne. V případě patologické hyperbilirubinémie dochází k rychlému vzestupu bilirubinu do velmi vysokých hodnot, přestupu volného bilirubinu přes hematoencefalickou bariéru a potenciálnímu poškození mozku. Monitorování koncentrací bilirubinu umožňuje včas nasadit vhodnou terapii a zamezit tak možným komplikacím. Bilirubin a POCT možný přínos Současné technologie umožňují stanovení bilirubinu přímo v místě péče o novorozence, a to jednak metodou přímé fotometrie v plné krvi, jednak pomocí transkutánního měření. Stanovení bilirubinu metodou přímé fotometrie umožňuje snížit objem odebírané krve oproti stanovení v biochemické laboratoři - analyzátory pracují s objemy krve v řádu desítek µl - a také získat výsledky ve stejném čase s výsledky parametrů acidobazického stavu, iontů a některých metabolitů. Velkou předností transkutánní bilirubinometrie je její neinvazivnost. Lze tedy očekávat, že měření transkutánního bilirubinu by mělo vést ke snížení Tabulka 1 incidence komplikací, které mohou nastat po odběru krve z patičky, jako jsou infekce a osteomyelitida. Zkrácení doby odezvy (turnaround time, TAT) je obvykle hlavním důvodem pro vyšetřování daného parametru v režimu POCT. Jelikož klinická informace o koncentraci sérového bilirubinu není obvykle tak naléhavá jako v případě vitálních parametrů, jako jsou parametry acidobazického stavu, kalium nebo glukóza, tato výhoda není u nemocnic s dostupnou biochemickou laboratoří příliš relevantní. Přímá fotometrie Metody pro spektrofotometrické stanovení bilirubinu v plné krvi byly vyvinuty ke konci 90. let, ačkoliv metody pro přímé stanovení bilirubinu jsou dostupné mnohem déle. K analýze se používají analyzátory parametrů ABS, iontů a metabolitů vybavené kooximetrem, který umožňuje stanovit bilirubin i různé formy hemoglobinu (celkový, oxy-, karboxy-, sulf- a methemoglobin). Ačkoliv absorpční spektra bilirubinu a hemoglobinu jsou odlišná, velký rozdíl v koncentracích obou parametrů vyžaduje komplexní měřící proces. Analyzátory rovněž musí být schopny správně kvantifikovat jednotlivé formy bilirubinu, které se liší svými absorpčními maximy: Nekonjugovaný bilirubin 459 nm Konjugovaný bilirubin 422 nm Delta-bilirubin 433 nm Kooximetrické moduly měří při více vlnových délkách, jejichž počet a rozsah se u různých přístrojů liší (viz tabulka 1). Měření lze provést v nehemolyzovaném vzorku nebo po chemické nebo ultrazvukové hemolýze. Celkový bilirubin je počítán složitým výpočetním algoritmem a vyjadřován v ekvivalentech sérové koncentrace. laboratorní technologie Výrobce Přístroj Rozsah λ Počet λ Hemolýza Radiometer ABL 835 478-672 128 ultrazvuková Siemens RapidLab 1265 500-680 256 ne Roche OMNI S 460-660 512 ultrazvuková Nova Stat Profile CCX 557-650 7 ultrazvuková IL GEM 4000 480-650 cca 1000 chemická Transkutánní měření bilirubinu Transkutánní bilirubinometry měří množství bilirubinu přestupujícího ze séra do kožní tkáně. Byla vyslovena hypotéza, že mechanismus ukládání bilirubinu v tkáních je podobný mechanismu, jakým bilirubin překračuje hematoencefalickou bariéru. Z toho lze usuzovat, že transkutánní bilirubin by mohl být lepším prediktorem potenciálního poškození mozku než sérový bilirubin. 19

laboratorní technologie 20 Obrázek 1: Optický systém analyzátoru Radiometer ABL 800 FLEX Na reflektanci kůže novorozence se podílejí melanin, zralost kožní tkáně, hemoglobin a bilirubin. Na kvalitě výsledků se rovněž odráží místo měření. Nejlepší korelace se sérovým bilirubinem vykazuje měření na čele a sternu. Maisels a kol. uvádějí lepší korelace pro sternum (r = 0,953) než pro čelo (r = 0,914), důvodem je pravděpodobně menší vystavení sterna slunečnímu záření. Korelaci transkutánního bilirubinu se sérovým bilirubinem rovněž nepříznivě ovlivňuje fototerapie. NACB doporučení o POCT z roku 2007 nedoporučuje použití transkutánních bilirubinometrů u novorozenců na fototerapii, nicméně Zecca a kol. v roce 2009 prokázali dobrou shodu mezi transkutánním a sérovým bilirubinem při měření na místech zakrytých speciální náplastí dodávanou výrobcem bilirubinometru. První pokusy o neinvazivní měření bilirubinu spadají do roku 1960, kdy Gosset popsal použití ikterometru. Toto zařízení, založené na měření reflektance, bylo málo citlivé a specifické a poskytovalo výsledky s reprodukovatelností 20 40 %. První sofistikovaný přístroj pro neinvazivní měření bilirubinu Minolta/Air Shields Jaundice Meter byl uveden na trh v roce 1980. Tento přístroj a následující model JM-102 poskytovaly číselný index vyžadující korelaci k sérovému bilirubinu. Přístroj ColorMate III (Chromatics Color Sciences International Inc.), pracující v rozmezí vlnových délek 460 550 nm, vyžadoval bazální měření sérového bilirubinu u každého novorozence. Současné přístroje již nevyžadují bazální měření a umožňují korekci hodnot na barvu a zralost kůže. Ačkoliv na trhu je dostupná řada bilirubinometrů, americká FDA uvolnila pro klinické použití ve Spojených státech pouze dva, JM-103 a BiliChek. JM 103 (Dříve Minolta, nyní Dräger Medical) používá měření při vlnových délkách 460 a 550 nm pomocí duálního optického systému pro minimalizaci interference melaninu a nezralosti kožní tkáně. Jeden paprsek světla dosahuje pouze do povrchových vrstev podkožní tkáně a po odrazu prochází vnitřním jádrem optického vlákna (krátká optická cesta), druhý paprsek proniká do hlubších vrstev podkožní tkáně a prochází vnějším jádrem optického vlákna (dlouhá optická cesta). Odražené světlo je detekováno fotodiodami (viz obrázek 2). Obrázek 2: Princip měření JM-103 BiliChek (Philips Respironics) měří v rozsahu vlnových délek 380 760 nm a používá více než 100 čtecích bodů. To umožňuje korekci na interferující faktory, jako jsou hemoglobin, melanin a tloušťka kůže. Výhodou přístroje je možnost připojení čtečky barkódů a připojení do LIS, nevýhodou nutnost použití čisté vyměnitelné špičky u každého měření, což výrazně navyšuje cenu měření. Měřící princip je znázorněn na obrázku č. 3.

Obrázek 3: Princip měření BiliCheku Analytická kvalita POC technik Studie ukazují dobrou shodu hodnot získaných POCT technikami s laboratorními metodami. Korelace s laboratorními hodnotami sérového bilirubinu je v případě transkutánní bilirubinometrie nižší než u metod přímé fotometrie. Vzhledem k tomu, že transkutánní bilirubinometry měří poněkud jiný analyt než laboratorní metody a metody přímé fotometrie, to nemusí znamenat horší analytickou kvalitu těchto zařízení. POCT analyzátory vykazují dobrou opakovatelnost i mezilehlou přesnost, naopak výsledky studií ohledně bias jsou rozporuplné bias byl měřen vůči laboratorní, nikoliv referenční metodě. Nelze proto určit, kterou technikou jsou způsobeny klinicky významné rozdíly mezi hodnotami naměřenými v laboratoři a na POCT přístroji. V této souvislosti nelze nezmínit špatnou porovnatelnost laboratorních výsledků celkového bilirubinu v séru získaných soupravami různých výrobců. Skupina Roche vykazuje v cyklech EHK po rekalibraci metody zápornou odchylku vůči průměru výsledků všech účastníků, nicméně dle komentáře k cyklu EHK AKS4/10 vykazuje průměr skupiny Roche dobrou shodu s referenční metodou měření. Je tedy nezbytné zlepšení návaznosti k referenční metodě a primárnímu referenčnímu materiálu SRM-NIST 916a i u metod ostatních výrobců. Závěr Obě POCT metody stanovení bilirubinu jsou vhodnou alternativou k laboratorním metodám za těchto podmínek: Nutnost úvodní verifikace POCT zařízení, včetně porovnání s laboratorní metodou a určení cut-off, kdy je nutné naměřené hodnoty konfirmovat v laboratoři Důsledná edukace personálu provádějícího měření Účast v cyklech EHK, v případě transkutánní bilirubinometrie alespoň paralelní stanovení sérového bilirubinu v laboratoři. Literatura 1. El-Beshbishi S. N., Shattuck K. E., Mohammad A. A., Petersen J.R.: Hyperbilirubinemia and transcutaneous bilirubinometry. Clin Chem, 55, 2009, 1280-1287. 2. Carceller-Blanchard A., Cousineau J., Delvin E. E.: Point of care testing: Transcutaneous bilirubinometry in neonates. Clin Biochem, 42, 2009, 143-149. 3. Grohmann K., Roser M., Rolinski B., Kadow I., Müller C., Goerlach-Graw A., Nauck M., Küster H.: Bilirubin measurement for neonates: Comparison of 9 frequently used methods. Pediatrics, 117, 2006, 1174-1183. 4. Zecca E., Barone G., De Luca D., Marra R., Tiberi E., Romagnoli C.: Skin bilirubin measurement during phototherapy in preterm and term newborn infants. Early Human Development, 85, 2009, 537-540. laboratorní technologie 21

laboratorní technologie 22 Vývoj, validace a základní testování koncentrace Dickkopf-1 proteinu (DKK-1) v séru pomocí nové ELISA metody M. Švesták, M. Karpíšek ÚVOD Dickkopf-1 (DKK-1) je solubilní protein, který působí jako inhibitor signální dráhy paratyrinu a hraje pravděpodobně regulační roli při osteogenetických a osteoresorpčních procesech. V současné době je k dispozici několik, komerčních diagnostických souprav na stanovení DKK-1, nicméně výsledky s měřením DKK-1 jsou rozporuplné (i při využití souprav identických výrobců). Proto bylo cílem naší práce sestavení, validace a jednoduché klinické testování metody na stanovení DKK-1. METODIKA Byla navržena a sestavena kompetitivní (sendvičová) imunoanalytická metoda pro kvantitativní stanovení lidského DKK-1 v lidském séru. K ELISA stanovení jsme použili specifické polyklonální kozí protilátky proti lidskému DKK-1 (Biovendor laboratorní medicína a.s.). V mikrotitrační desce (Costar, High Binding) bylo vázáno 0,1 ml protilátky/1 jamku o koncentraci 1µg/ml) v 0,1M hydrogenuhličitanovém pufru ph 7,2 (následovala 12hodinová inkubace při 4 C) a poté byla deska 1x promyta (Columbus washer, Tecan) pomocí TBS-Tw (0,05M Tris-HCl; 0,15M NaCl; ph 7,2; 0,05% Tween 20). Nespecifická vazebná místa byla zablokována roztokem TBS (Tris Buffered Saline, ph 7,2), 4 % sacharózy a 0,5 % hovězího sérového albuminu (dávkováno 0,2 ml/jamku, inkubace 30 min při 25 C). Po odsátí blokovacího roztoku bylo na desku dávkováno 0,1 ml příslušného standardu nebo 3x ředěného sérového vzorku (ředěno pomocí 1% BSA, heterofilní blokovací reagencie Scantibodies) v 0,15M PBS (0,12M NaCl, 0,03M fosforečnan sodný, ph 7,3) a všechna měření provedena v dubletu. Následně byla deska inkubována 1 hod při 25 C. Po 5násobném promytí desky promývacím roztokem (TBS, 0,05 % Tween 20, ph 7,2) bylo do všech jamek desky dávkováno 0,1 ml biotinem značené kozí polyklonální protilátky IgG (proces byl proveden soupravou od firmy Pierce) a deska opět inkubována 1 hod při 25 C. Po opětovném 5násobném promytí desky bylo do všech jamek desky dávkováno 0,1 ml konjugátu streptavidin-křenová peroxidáza (Amdex) a deska inkubována hod při 25 C. Po promytí desky bylo do všech jamek desky dávkováno 0,1 ml substrátu TMB (1,2 mm tetrametylbenzidin s obsahem 3 mm peroxidu vodíku, KPL) a reakční směs inkubována 10 min při 25 C. Reakce byla zastavena přídavkem 0,2 M roztoku kyseliny sírové (0,1 ml/jamka) a vzniklé žluté zbarvení (produkt) bylo změřeno fotometricky při vlnové délce 450 nm (Biotek EL808). Intenzita žlutého zbarvení je přímo úměrná obsahu analytu ve vzorku. Koncentrace DKK-1 v neznámých vzorcích byly stanoveny z kalibrační křivky, která byla získána vynesením absorbancí standardů oproti jejich známé koncentraci. V testu byla použita sada standardů 4,0, 2,0, 1,0, 0,5, 0,25 a 0,125 µg/l v pufru s kaseinem, připravená naředěním rekombinantního lidského DKK-1. Čistota proteinu byla analyzována elektroforézou v polyakrylamidovém gelu v přítomnosti dodecylsulfátu sodného (SDS PAGE) a koncentrace rekombinantního DKK-1 byla stanovena pomocí metody s kyselinou bicinchoninovou (BCA metoda, Sigma-Aldrich). Pro základní klinické testování byla vyšetřena skupina 64 zdravých osob v rámci preventivních prohlídek bez známek aktivního onemocnění. U všech sledovaných osob byly vyšetřeny sérové hodnoty DKK-1. VÝSLEDKY Pro ověření funkčnosti testu byla verifikována správnost a přesnost metody. Správnost metody byla ověřena metodou standardního přídavku a byla zjišťována výtěžnost, vyjádřená jako poměr získané/ očekávané hodnoty koncentrace DKK-1. Vzorky séra od 2 pacientů (o koncentraci DKK-1 2,19 µg/l, respektive 3,29 µg/l ) byly obohaceny o +0,25, +0,5 a +1,0 µg /l rekombinantního DKK-1. Průměrná hodnota výtěžnosti byla 95 %. V testu linearity byly testovány dva vzorky séra (o koncentraci DKK-1 3,49 µg/l a 3,62 µg/l), které byly sériově ředěny ředícím roztokem, který obsahoval TBS a 0,01 % Thimerosal 10x, 20x, 40x a 80x, přičemž průměrná hodnota výtěžku byla 93 %. Přesnost metody byla testována jako reprodukovatelnost výsledků a byla vyjádřena jako variační koeficient v sérii (n=8) i mezi sériemi měření (n=8). Hodnota mezilehlé přesnosti (variačního koeficientu - CV) byla ve všech případech < 10 %.

Mez stanovitelnosti metody představující nejnižší stanovitelnou koncentraci DKK-1, činila 0,01 µg/l (tato hodnota je vyjádřením koncentrace DKK-1 odpovídající absorbanci vypočítané podle vzorce: průměrná absorbance slepého vzorku (n=10) + 3x směrodatná odchylka průměru slepého vzorku). Hodnoty DKK-1 v séru u zdravých osob (průměrný věk 49 roků, věk se nelišil u mužů a žen) se významně nelišily vzhledem k věku, přičemž ženy měly hodnoty DKK-1 významně vyšší (3,62 vs. 4,24, p=0,04), což odpovídalo recentním literárním údajům. Graf č. 1 Hodnoty DKK-1 u sledovaných zdravých osob dle pohlaví. Sex 1= muži. Sex 2=ženy. laboratorní technologie ZÁVĚR Lze konstatovat, že byla navržena, sestavena, validována a zavedena do klinické praxe nová metoda ELISA, kterou bychom dále chtěli využít ke klinickému testování u osob s poruchou kostní remodelace nebo postižením skeletu. LITERATURA U autora 23

kvalita v laboratorní medicíně 24 Externí hodnocení kvality a metrologická návaznost. Mezinárodní konference o návaznosti Milán 30. listopad 2010. Zpráva a komentář B. Friedecký Předmětem této konference, která by neměla zůstat u nás bez povšimnutí, bylo přispět k nástupu éry metrologické návaznosti v laboratorní medicíně. Metrologická návaznost je nutným základem korektního měření a současná finanční situace ve světě je natolik napjatá, že začíná být neudržitelné provádět jiná, než korektní, pacientův prospěch zajišťující laboratorní měření. Od trendu a myšlenky ke skutku bývá daleko (někdy se vzdálenost ztrácí v nedohlednu), nicméně to není důvod rezignovat na jejich znalost. Ve sdělení je použito běžného typu písma na referování o klíčových prezentacích konference a také o některých publikacích s nimi úzce souvisejících. Kurzivy pak bylo použito na rozšířený komentář autora. Základní obecné podmínky pro nástup takové éry shrnula Thienpontová ve své prezentaci (Thienpont L. Define analytical quality: A profesional challenge. CIRME Milano, November 2010. Prezentation.) následovně: Standardizace analytiky Komutabilita materiálů Řádně a jednotně definovaná kriteria kvality Kriteria kvality Měla by být jednotná tak, jak je jednotná role programů EHK, a jak jsou celosvětově jednotné, až globalizované metody měření a přístrojová technika. Skutečnost je jiná a kriteria kvality v rozdílných programech EHK se velmi liší. Rozdíl je často i několikanásobný. Například u glukózy, kalia, cholesterolu a dalších je rozdíl mezi kriterii kvality EHK asi dvojnásobný, u celkového proteinu, triglyceridů trojnásobný a u albuminu pětinásobný (Porovnány byly hodnoty z australských, skandinávských, USA,, německých a českých zdrojů dat). Rozdílným hodnotám odpovídá i řada různých používaných pojmenování. Maximální resp. povolená celková chyba, kontrolní limity, toleranční limity, limity akceptance, cílová nejistota měření, případně i další. Několika vybranými ukázkami se lze potěšit pohledem na tabulku 1. Jak jsou vůbec tyto hodnoty vytvářeny? Zcela nedávno rozlišil Klee 6 možných způsobu (Klee GG. Establishment of outcome-related analytic performance goals, Clin Chem 2010, 56:714-722). Jsou založeny na zcela rozdílných principech od použití biologických variací přes to, čemu se říká mínění kliniků až po hodnoty, považované za vhodné experty programů EHK. Výsledkem je samozřejmě naprostá nejednotnost, nemožnost porovnání, rozdílné nároky na účastníky programů a nejednotná představa o tom, kdy jsou laboratorní služby ještě kvalitní a vhodné pro pacienty. V neposlední řadě patří mezi důsledky také skutečnost, že při absenci všeobecně akceptovaných a dobře definovaných kriterií výrobci laboratorních diagnostik hodnotí sami sebe podle svých vnitřních kriterií, která ovšem vyhovují především jim samotným. Laboratoře, pokud mají možnost volby, budou často dávat přednost méně náročným programům, nejlépe takovým, které kromě benevolentních limitů také důsledně rozdělují výsledky EHK po metodách a systémech tak, aby riziko případných nepříjemností chyb bylo redukováno na absolutní minimum. Například v programu CAP-US je možné při hodnocení glukózy napočítat hodnocení pro 30 a více podskupin separátně a u kreatininu i více, než padesát. Za takových okolností je chyba laboratoře téměř vyloučena, ale vůbec není vyloučena chyba u pacienta. Tomu je koneckonců dokonale lhostejné, jakou metodou a s použitím kterého přístroje mu byly případné problémy způsobeny. Následky nejednotnosti kriterií kvality se musí nutně promítat do procesů akreditací. Akreditace, které mají normami daný průběh (ISO 15189) vyžadují vyhovění kriteriím EHK, tedy tomu, co je naprosto nejednotné. Úspěšnost účastníků EHK v průběhu času roste. Například v USA (u 30 sledovaných parametrů) se v období 1994-2006 zlepšovala a v roce 2006 dosahovala prakticky ve všech laboratořích hodnot výrazně nad 95 %. U mimolaboratorních testování byla o něco, ale ne výrazně nižší (Howerton D, Krolak JH, Manasterski A, Harsfield JH. Proficiency testing performance in US laboratories. Arch Pathol Lab Med 2010, 134:751-758). Nicméně význam takového zlepšování není jednoznačně vysvětlitelný jako postupné dosahování potřebné analytické kvality, pokud nejsou také jednoznačně definovaná a standardizovaná kriteria této kvality kvality. Logicky by měla být kriteria kvality stanovená v rámci validace jako taková, která definují mezní hodnoty, při nichž lze splnit požadavky zamýšleného použití měření. Kriteria kvality by měla být chápána a stanovena jako cílové hodnoty nejistot a měla by zohledňovat jak analytické, tak i klinické aspekty.

Tabulka 1. Toleranční limity u několika vybraných analytů krevního séra v pěti různých programech EHK Analyt Interval tolerančních limitů (%) Na 0,9-5 K 4-8 Ca 2,4-10 Glukóza 7-15 Cholesterol 7-13 Kreatinin 8-20 Celkový protein 3-10 ALT 11-32 Návaznost v laboratorní medicíně. Kdo ji bere vážně? Je jen málo pojmů, o kterých se mluví a píše tak často, jako návaznost měření v laboratořích. Název Panteghiniho prezentace, přednesené na milánské konferenci dobře vystihuje pocit skepse, který problém návaznosti u laboratorních pracovníků po letech vyvolává (Panteghini M. Traceability in laboratory medicine. Copernican revolution or activity for restricted professional club? CIRME Milano, November 2010. Prezentation). Správné a srovnatelné výsledky, prospěšné pro pacienty by měly být absolutní prioritou pro klinické laboratoře. Návaznost, představovaná odvozením kalibrace rutinních metod od metod a materiálů referenčních, neboli standardizací metod, je jediným způsobem, jak toho dosáhnout. Tak praví Panteghini, odvolávající se na dlouholeté mínění metrologů, a má naprostou pravdu. U měření času, hmotnosti, délky to každý považuje za samozřejmé, u měření koncentrací analytů to činí už léta nepřekonatelné problémy. Je tomu s prioritami laboratoře tak idylické? Myslím, že mají ještě řadu jiných priorit. Podle vztahu řady pracovníků laboratoří k výsledkům EHK je mnohdy absolutní prioritou certifikát úspěšnosti pro potřeby akreditací a pojišťoven. Výměna vynaložených financí za takové certifikáty jakoby byla běžný byznys a okolnosti hodnocení výsledků jsou až na dalším místě. Právě tak výrobci (zejména ústy svých reprezentantů) často považují návaznost za nezbytnou položku administrativního vybavení dokumentace více, než za parametr, zajišťující prospěch vyšetřovaných pacientů. Stručně se zmiňme o třech základních aspektech standardizace. Klinické aspekty standardizace Srovnatelné a pravdivé výsledky nelze dosáhnout bez metrologické návaznosti. Jen výsledky při existující návaznosti lze vyhodnotit pomocí obecně platných referenčních intervalů (ve skupinách, etnicky a věkově homogenních). Pouze pravdivé a srovnatelné výsledky mohou být považovány na nástroj medicíny, založené na důkazech. Klinické aspekty standardizace lze proto shrnout do dvou bodů standardizace rozhodovacích limitů /referenčních intervalů aplikovatelnost EBM a personalizované medicíny Ekonomické aspekty standardizace Neexistence standardizace má na svědomí obrovský nárůst finančních nákladů (mimo jiné faktory, které patří spíš do politiky a morálky). K nárůstu nákladů stačí vysoká hodnota bias, daná kalibrační chybou. Tím se může zcela změnit klinická sensitivita a specifičnost (a následně počet falešně negativních a/nebo falešně pozitivních výsledků). Důsledkem jsou chyby při diagnostických rozhodovacích procesech s následným enormním nárůstem nákladů. Extrémní nárůst nákladů je způsoben taky dalším důsledkem neexistence nebo nízké úrovně standardizace, zbytečně opakovanými požadavky na vyšetření při pohybu pacienta mezi ordinacemi a zařízeními. Zde se ocitáme velmi snadno a často v oblasti střetu zájmů, neboť neexistují faktory, které by motivovaly laboratoře a výrobce k omezení těchto požadavků na racionální míru. Klasickým příkladem možného negativního ekonomického vlivu problematické úrovně standardizace (projevující se neúnosně vysokou hodnotou bias jsou studie Kleeho o Ca v séru (Planning report 04-1. The impact of calibration error in medical decision making. NIST). Neúměrně vysoký bias (0,125 mmol/l) způsobí dodatečné náklady na zdravotní péči v řádu sta milionů USD. Etické aspekty standardizace Rychlost technologických inovací, neregulovaná standardizací, působí chaos. To má za následek snížení efektivity diagnostiky a kontroly terapie a zhoršení bezpečnosti pacienta. (Hernandez JS a spol. Challenges and opportunities for medical directors in pathology and laboratory medicine: standardization, integration, innovation. Am J Clin Pathol 2010, 133:8-13, totéž v Ann J Clin Pathol 2010, 133:8). Tyto problémy známe důvěrně z denní praxe. Čítankovým příkladem mohou být troponiny nebo snaha po příliš rychlém zavedení některých proteomických testů. Překotný vývoj nových analytických technologií je často motivován konkurenčními aspekty a plánovanou ma- kvalita v laboratorní medicíně 25

kvalita v laboratorní medicíně 26 ximální ziskovostí firem více než potřebami pacientů. Následky pro programy EHK jsou mnohdy negativní. Potřeba dělení výsledků do stále detailnějších podskupin pro účely hodnocení v EHK, často dost nevybíravě vynucovaná výrobci a účastníky, je občas iritující a je fakticky legalizací zmíněného chaosu s netušenými možnými klinickými dopady. Proces, který by bylo možné pracovně nazvat demetrologizace zatím dosahuje vrcholu zakódováním, a tím dokonalým zamaskováním kalibrací do identifikačních kódů jednotlivých šarží, povrchní validací, nereagováním výrobců na chronicky přetrvávající chybné výsledky. Není to tak dávno, kdy pracovník špičkové firmy, považovaný svým zaměstnavatelem za kompetentního, zcela vážně a nahlas uvažoval, že hodnocení jednoho klíčového srdečního markeru by mělo probíhat ve skupinách po výrobních šaržích. Hloubku nechápavosti humánní role medicíny a její závislost na ziskovosti je těžko demonstrovat lépe. Tyto jevy jsou jakoby infekční a celá řada pracovníků klinických laboratoří není vůči nim imunní. Autor je si samozřejmě dobře vědomý, že v řadě případů je hodnocení výsledků po skupinách nevyhnutelné, ale mělo by být jasné, že jde o zcela nouzovou situaci, samu o sobě již signalizující závažné analytické a od nich se odvíjející klinické problémy. Takové hodnocení, jakkoliv zatím v mnoha případech nutné, má podle mého názoru obrovskou antistandardizační kapacitu, neboť úspěšně maskuje problémy se systematickými chybami. Každý věci znalý fyzik může říct, že existence systematické chyby při experimentu může způsobit, že pozorujeme a kvantifikujeme něco úplně jiného, než jsme měli v plánu. Pokud získáváme někdy až o 1-2 řády odlišné výsledky měření téhož analytu, nemůžeme si být jisti, co vlastně měříme. EHK a VKK v éře návaznosti Programy v éře návaznosti by měly všude tam, kde je to možné, pracovat s přiřazenými hodnotami kontrolních materiálů, získanými referenčními metodami. Laboratoře by měly být hodnoceny bez dělení na skupiny podle metod a dělení ve skupinách by mělo sloužit k hodnocení samotných metod a přístrojů. Role EHK by pak spočívala v stanovení nejistoty jako rozhodujícího parametru analytické kvality měření (Panteghini M. Application of traceability concepts to analytical quality control may reconcile total error with uncertainty of measurement. Clin Chem Lab Med 2010, 48, 7-10). Z tohoto hlediska požadavek akreditačních norem, aby laboratoře dokázaly stanovit nejistoty svých měření vlastně éru návaznosti předjímá (asi poněkud předčasně). Role vnitřní kontroly kvality by pak spočívala v sledování kvality funkce analytického systému. Systém může totiž precizně reprodukovat výsledky i při chybném kalibračním nastavení. Vnitřní kontrola kvality při použití materiálu výrobce reagencií a instrumentace v případě plné funkčnosti systému téměř vždy vychází bez problému. Přiřazené hodnoty jsou stanoveny obvykle kontrolovaným systémem, případná nekomutabilita je zamaskována. Nicméně výpovědní schopnost vnitřní kontroly kvality o samotném měření je právě v důsledku její závislosti na výrobci velmi omezená a musí být nezbytně doplněna výsledky EHK. Ostatně všichni známe situaci, kdy laboratoř poskytuje výsledky nějakého měření, vyvolávající pochybnosti u lékařů a analytik krčí rameny se slovy, že vnitřní kontrola je bez závad. Komutabilita, evergreen s poněkud falešnou melodií Mluvíme-li o analytické kvalitě v laboratorní medicíně, měli bychom si být vědomi, že jde o tři kvality: trojrozměrnosti : kvalitu laboratoře kvalitu metody/výrobce kvalitu samotného EHK Vrchním soudcem kvality, stojícím nad těmito třemi elementy může být jen referenční laboratoř, používající přiřazených hodnot, získaných referenčními metodami (Weykamp C. True value assignment to EQAS material. A feasible task? CIRME Milano, November 2010. Prezentation). Weykamp dále uvedl názor, že plně funkční programy EHK, které objektivně rozpoznají špatnou kvalitu laboratoře a rozliší ji od špatné kvality analytického systému spočívají na třech úhelných kamenech : akreditovaném organizátorovi EHK (podle ISO 17043) komutabilních vzorcích referenčních metodách Programy EHK budou plnohodnotné, pokud budou moci a chtít respektovat návaznost měření a jeho standardizaci. Tento požadavek je sice okamžitě nesplnitelný, avšak neexistuje důvod, proč ho nerealizovat postupně (A také o tom konference o návaznosti pojednávala). Jak je to s ožehavým problémem komutability? Ve zkratce jde o schopnost referenčního materiálu vykazovat při měření dostatečně podobné chování, jako samotné měřené vzorky (pacientů). Pojem komutability zná metrologie oficiálně od roku 2007, kdy byla jeho definice zařazena do metrologického slovníku VIM-3. Neoficiálně a velmi kontroverzně však tento pojem znají osoby, zainteresované na výsledcích EHK již řadu let. Shrňme si některé základní aspekty problému komutability.

Nekomutabilita je největším prokletím programů EHK, protože ospravedlňuje hodnocení výsledků ve skupinách i tam, kde to nejen není nutné, ale kde to je i škodlivé. Jde o nejčastější zdůvodnění chyb výrobcem, a to i v případech, že jsou i jiné nebo další možné příčiny chyb Výtka nekomutability se obvykle obrací jen proti kontrolním materiálům EHK. Rádo se zapomíná, že ve skutečnosti jde ve srovnatelné míře i o problémy firemních pracovních kalibrátorů a zejména kontrolních materiálů vnitřní kontroly kvality, často produkovaných právě těmito výrobci. Je obecný trend vyhýbat se skutečné nebo domnělé nekomutabilitě dělením výsledků EHK na skupiny, V programu CAP US je glukóza hodnocena po rozdělení výsledků podle kitů a přístrojů na cca 20 skupin. To vzbudilo nedávno dokonce nelibost a značnou nedůvěru u amerických diabetiků. Ještě pozoruhodnější metodou boje proti nekomutabilitě (skutečné nebo domnělé) je vyžadování speciálních postupů pro měření kontrolních vzorků v programech EHK (například obvyklé u POCT). To vše může vést k snížené schopnost detekovat a následně řešit některé problémy měření (glukometry, POCT atd). Oprávněnou námitku z Weykampovy prezentace, že mnoho kontrolních materiálů EHK nemá verifikovánu komutabilitu (přestože pravidla metrologie takovou verifikaci vyžadují) lze a je nutné vztáhnout i na kalibrátory a zejména pak materiály vnitřní kontroly kvality. Zcela čerstvá publikace (Miller WG, Erek A, Cunningham TD, Oladipo O, Scott MG, Johnson RE. Commutability limatations influence quality control results with different reagent lots. Clin Chem 2011, 57:76-83) zjistila při testování 18 kontrolních materiálů u 82 analytů za použití 660 výrobních šarží reagencií 41 % nekomutabilních výsledků. Tento výsledek byl autory prezentován s patřičnou dávkou skepse k možnostem provádět EHK na vyšší, než dosavadní úrovni. Výsledek experimentu se zobrazí v poněkud jiném světle, když zjistíme, kterých 18 kontrolních materiálů bylo v pokusu použito. Šlo vesměs o materiály, produkované známými výrobci pro účely vnitřní kontroly kvality. V protikladu k tomu vykazují materiály, používané v programech EHK DGKL a SEKK velmi dobrý a dlouhodobý stupeň komutability pro minimálně patnáct analytů. Lze tedy komutabilní materiály při určitém úsilí, věnovaném jejich vyhledávání získat (tabulka 2). Éra návaznosti respektive zdravé metrologizace klinických laboratoří by (mimo jiné) nezbytně potřebovala více úsilí výrobců při produkci komutabilních kontrolních materiálů. Standardizace laboratorních vyšetření má za sebou nezanedbatelné úspěchy a velmi positivně ovlivnila i některé programy EHK, používající referenčních metod a komutabilních materiálů. Současná orientace laboratorní medicíny a následně i standardizace a EHK je však silně posunuta na stranu komerčního prospěchu a ziskovosti. Rovnováha mezi technologickým rozvojem a standardizační regulací je výrazně posunuta k někdy až bezhlavému rozvoji na úkor ekonomiky, prospěchu pacientů a na důkazech založené medicíny. Tabulka 2. Diference mezi aritmetickým průměrem výsledků měření A hodnotami RMP, Demonstrace pomocí hodnot z programu AKS4/10 SEKK (průměr bias vzorků A a B) Analyt bias % Na 0,7 K 1,4 Cl 1,0 Ca 0,15 P 1,8 Celkový protein 1,1 Glukóza 0,75 Kys. močová 0,8 Urea 0,9 Li 1,6 Mg 2,3 Amyláza 1,0 AST 0,65 ALT 3,3 Cholesterol 7,2!!! Cholesterol 2001 0,9 Komentář k tabulce 2: Nízké diference mezi průměry a RMP svědčí pro potřebnou úroveň komutability a také pro úspěšnou standardizaci měření. U cholesterolu došlo k ztrátě původní úrovně komutability a výsledky je nutné hodnotit podle průměru, nikoliv podle referenční hodnoty Nízké hodnoty jsou ukazatelem dostatečné komutability kontrolních materiálů. Podpořeno výzkumným záměrem MZO 00179906. kvalita v laboratorní medicíně 27

Problematika pracovních návodů výrobců IVD J. Kratochvíla, B. Friedecký Každý z nás, kdo pracoval v klinické laboratoři přišel při zavádění nového analytického systému, kitu/testovací soupravy či jen analytické metody do styku s pracovním návodem soupravy. Je to základní prostředek pro kvalitní a bezproblémové zavedení a používání dané metody do rutinního analytického provozu klinické laboratoře.tyto pracovní návody se však často svou strukturou od jednoho výrobce/dodavatele ke druhému liší, a nejsou celoevropsky ani celosvětově harmonizovány. Ba dokonce dochází často i k tomu, že se vzájemně liší pracovní návody jednoho a téhož výrobce/dodavatele pro stejný, nebo různé analyty. Ale zásadním problémem všech pracovních návodů obecně zejména globálních výrobců je, vedle již výše zmíněné nesourodosti návodů, i to, že analytik v nich často nenajde to, co potřebuje pro svoji práci! Pracovní návod by měl obsahovat podrobný popis analytického postupu, analytické techniky a zejména základní analytické znaky metody stanovení. Přitom naprosto zásadními daty pro uživatele jsou: kvalita v laboratorní medicíně 28 Mezilehlá preciznost CV~ [%] Metrologická návaznost výsledků měření Korelace s jinými metodami Mez stanovitelnosti (LoQ) Použité jednotky měření Statistické zpracování (korelace, korel. koeficient, typ regrese, graf dle Bland-Altmanna a pod.) Pokud si podle výše uvedené tabulky prověříte některý z vašich pracovních návodů, zjistíte zřejmě totéž co my! Někde chybí výše uvedené charakteristiky vůbec, někde jsou jen některé, a i ty jsou v mnohomluvném návodu pečlivě utajeny (to je nejčastější případ), někde jsou pak jen těžko dohledatelné jak dle nevhodně zvoleného názvu (viz níže), tak i špatně přeloženého obsahu! Nenašli jsme ani jeden pracovní návod, který by uváděl většinu, nebo všechny výše uvedené analytické charakteristiky (a to nepožadujeme ani to, aby byly uvedeny přehledně, nejlépe na jednom místě textu). Prakticky ve všech návodech je použita naprosto chybná "úřednická" terminologie i jazyk typu ptydepe, která má ke správné metrologické terminologii dle VIM3 (a jedině ta by měla být v pracovních návodech použita) velmi daleko. To často zabraňuje i tomu, aby analytik v klinické laboratoři vůbec pochopil, co svým vyjádřením autoři mnohokrát překládaného pracovního návodu vůbec mysleli (pokud to ovšem s jistotou vědí ti autoři). Vycházejme z toho, že naprostá většina pracovních návodů je "v originále" psána anglicky. Překlady do češtiny jsou většinou Měřící rozsah (pracovní rozsah měření) Povolený bias (ve vztahu k referenční metodě) [%] Mez detekce (LoD) - důležité zejména u kvalitativních postupů měření Referenční interval /rozhodovací meze /cut off Opakovatelnost CV~ [%] Způsob provádění vnitřní kontroly kvality Způsob provedení kalibrace Povolená celková chyba (TE) vzhledem ke srovnávací metodě Možnosti provádění externího hodnocení kvality (zkoušení způsobilosti) doslovné z anglického originálu často bez znalosti použité odborné terminologie! Někde je to ještě horší a překlad se například děje "už z druhého či třetího kolena", tedy např. z angličtiny do němčiny a pak teprve do češtiny. Většina odborných pracovníků ze zastoupení firem v ČR často nesmí při překladu originálního pracovního návodu do češtiny NIC měnit (někdy se takový překlad uskutečňuje i v zahraničí v centrále výrobce)! Překlad tedy musí být "doslovný". Ale přitom jsou si čeští odborní pracovníci zahraničních výrobců a dodavatelů vědomi toho, že originální pracovní návod do češtiny doslovně přeložit vůbec nelze! Toto dilema se řeší různě (změna návodu při překladu bez vědomí výrobce, dodání originálního návodu na pracoviště spolu s českým překladem a poukazem na to, že originální návod má "vyšší" platnost; dodání jen návodu v originálním jazyce; dohoda s výrobcem a "volná česká úprava návodu výrobce" atd.). Nejlepší je ale způsob (a ten se snaží většina odborných pracovníků ze zastoupení firem v ČR realizovat), kdy výrobce povolí provést překlad pracovního návodu do češtiny přesně dle potřeb

a národních uzancí státu uživatele v souladu s jeho analytickou a metrologickou terminologii. Přitom metrologickou terminologii jednoznačně celosvětově určuje schválený VIM3 (v originále dostupný zdarma na webu BIPM http://www.bipm.org/; v českém jazyce dostupný na webu UNMZ http://www. unmz.cz/urad/unmz), který je pro účely klinických laboratoří i s vysvětlivkami a komentáři pro bližší pochopení a lepší využití umístěn jako "Metrologická terminologie 2" na webových stránkách SEKKu (http://www.sekk.cz) a Eurachemu (http://www. eurachem.cz/). S jakými nedostatky se velmi často v pracovních návodech výrobců (dodavatelů) setkáváme? 1. Je často zaměněn či smíchán dohromady pouhý návod "K uvedení měřícího přístroje do provozu" či "Specifikace měřícího přístroje" s vlastním pracovním návodem analytickým - kitu (Pracovní návod soupravy pro stanovení analytu XYZ pro měření na analytickém měřícím systémů ABC). V návodu jsou velmi často a velmi podrobně na více stranách uvedeny pro vlastní měření naprosto nepodstatné a podřadné údaje, jako nastavení data měření a času měření; přepínání a zapnutí do el. sítě pro 220/120V a pod. a přitom chybí pro spolehlivé měření důležité zásadní údaje jako je třeba pracovní rozmezí měření, jednotky měření nebo mez stanovitelnosti a pod. 2. V návodu se často setkáváme i s dost děsivou hantýrkou typu "reasignace" či "reformulace" nebo "restandardizace" metody/kitu/přístroje, které nemají žádný reálný analytický podklad a v podstatě nikdo neví (často ani dodavatel/ výrobce), co tyto termíny vlastně znamenají. 3. V návodu uvedené statistické údaje nejsou často nijak doložené a ověřitelné. 4. Uvedené referenční intervaly, cut off hodnoty a rozhodovací meze nejsou ověřené a není uveden jejich původ. Často se dokonce uvádí v pracovním návodu žádost, zcela v rozporu s medicínou založenou na důkazech a se zásadami bezpečné péče o pacienty, aby si je uživatel vytvořit zcela sám libovolným způsobem! 5. Metrologické i analytické názvosloví návodu je "amatérské" a často úplně chybné (nesoulad s VIM3 a českou metrologickou terminologii). 6. Na trhu se udržuje vedle sebe i několik šarží kitů před úpravou a po úpravě metody, i když poskytují rozdílné výsledky měření daného analytu či parametru, mají rozdílné základní analytické znaky metody a mají rozdílné pracovní návody. I v těchto případech se pak dožadují uživatelé i výrobci/dodavatelé úspěšnosti v EHK ve všech případech. To si není možné vysvětlit jinak, než snahou o finanční zisk za každou cenu. 7. Nejsou uvedený buď vůbec, a nebo nedostatečně údaje o kalibraci. Často je jen uvedeno suché tvrzení např. "systém kalibrován ve výrobním závodě" nebo "kalibrační údaje jsou uvedeny v čárovém kódu" a pod. 8. Někdy sice pracovní kalibrátory mají v návodu uvedenou a někdy i doloženou metrologickou návaznost výsledku měření na referenční metodu, či referenční materiál typu SRM, ERM či CRM, ale v pracovním návodu jsou pak uvedeny jen pro jeden kalibrátor rozdílné hodnoty analytu (často o desítky %) pro jednotlivé analytické měřící systémy téhož výrobce. 9. Ve většině návodů chybí údaje o maximální povolené hodnotě vychýlení/bias či chybě měření, i když tyto existují a jsou doložitelné. 10. Často se setkáváme se zvláštními údaji typu: "Nová metoda/kit analyt XXX poskytuje výsledky měření v průměru o YZ µmol.l-1 nižší než ta současná"! Toto tvrzení však není ničím doloženo. Nebo "Jedná se o novou metodu/kit návazný na IDMS? Co tato celá charakteristika metody v pracovním návodu znamená, je naprosto nejasné. 11. Časté jsou překladatelské záměny správného originálního textu za chybné termíny a někdy až nesmyslné české patvary. Např. "Kompatibilita kalibrátoru, nebo kompatibilita produktové kalibrace místo metrologické návaznosti kalibrátoru";"adjustace místo kalibrace"; "efekt prozóny místo hook-efekt"; "jakost místo kvalita"; "specifita místo specifičnost"; "klinická citlivost místo detekčních limitů a mezí"; "přesnost místo preciznost"; "očekávané hodnoty místo referenční interval" a podobně. 12. Výrobce občas "reformuluje" metodu, namísto aby ji přepracoval, či upravil, raději "reasignuje" hodnotu kalibrátoru, než aby ji nově stanovil (přiřadil) atd. 13. Nebo co říci více k zlatým hřebům slovní komunikace, reprezentovaným větami v pracovním návodu typu: "Aby byl analyzátor připraven k měření, musí být zapnutý." či "Pro vypnutí analyzátoru vyjměte konektor ze zadní strany analyzátoru, analyzátor nemá žádný vypínač!" a podobně? 14. Chybí naprosto zásadní údaje o jednotkách měření ve kterých jsou výsledky vydávány! Když si uvědomíme, že více než 50 % návodů přichází z USA, objevují se pak v návodech bizarní "ne-si jednotky" typu mg%; g%; dl% či IU kvalita v laboratorní medicíně 29

kvalita v laboratorní medicíně a pod. v USA dosud používané. V současnosti, při až překotně rychlém zavádění technik a metod POCT (pocházejících výrobně opět většinou z USA) do linie prvního kontaktu s pacientem to může mít za následek i fatální poškození nemocného. Těžko si totiž například některý diabetolog či praktický lékař uvědomí, že POCT systémy pro měření glykovaného hemoglobinu HbA1c používaly a zatím používají většinou jako jednotku měření % DCCT/NGSP. Tato procenta se ale výrazně liší od v ČR (již od roku 2004) používaných % IFCC. Do toho ještě vstupují nové jednotky dle Doporučení IFCC mmol/ mol. Pokud tedy lékař mylně předpokládá, že % DCCT/NGSP glykovaného hemoglobinu HbA1c odpovídají % IFCC, se kterými je zvyklý dlouhodobě pracovat, může pacienta výrazně poškodit. Jak je z výše uvedeného zřejmé, musí tedy český dodavatel POCT systému číselné údaje v pracovním návodu výrobce kompletně přepočítat (nebo doplnit či dát do závorek k původním jednotkám) a tak tento změnit! Je velmi zvláštní (pokud se lze ještě něčemu v našem zdravotnictví divit), že v takovém stavu, vytvářejícím pro pacienty nesmírné riziko, byl pro stanovení (vyšetření) HbA1c v režimu POCT přidělen kód zdravotních pojišťoven! Závěr Úpadek úrovně slovní komunikace do tvaru bezduché, beztvaré a rozplizlé hantýrky novinářského charakteru signalizuje vždy úpadek myšlení a poznání. Svědčí také pro přehnané, až arogantní dominování zájmů trhu nad zájmy péče o zdraví. Tento text by měl informovat zejména pracovníky rutinních laboratoří a jejich prostřednictvím pak lékaře v linii prvního kontaktu s pacientem (POCT systémy), aby se výše uvedenou problematikou hlouběji zabývali a žádali po svých dodavatelích a výrobcích vysvětlení či nápravu. Obzvláště v současné době raketového rozšíření POCT systémů je nebezpečí poškození zdraví a bezpečnosti pacientů zvláště výrazné. Podpořeno výzkumným záměrem MZO 00179906. 30

Kdo mi opravdu dokáže pomoci růst? Jedině Siemens má inovativní řešení, které potřebuje Vaše laboratoř, aby dosáhla na vrchol a vizi, která Vás na něm udrží. Answers for life.

Centralizovaný přístup na portál naleznete na internetové adrese: www.fonsinfo.cz * * volně přístupná Encyklopedie laboratorní medicíny pro klinickou praxi

Nové analyzátory řady AU Beckman Coulter www.beckmancoulter.cz/diagnostics Řešení pro všechny KAPACITA 400 AŽ 4800 FOTOMETRICKÝCH TESTŮ /HOD + ISE

typy laboratoří PLNĚ KOMPATIBILNÍ VYSOKÁ SPOLEHLIVOST GARANCE EKONOMICKÉHO PROVOZU JEDNODUCHÁ OBSLUHA Beckman Coulter Česká republika s.r.o., Radiová 1, 102 27 Praha 10, tel.: 272 017 444

OpenLIMS KomplexNí řešení pro laboratorní KomplemeNt Zvýšení efektivity laboratorního provozu Integrace všech laboratorních odborností Kompletní podpora všech laboratorních procesů propojení s nejmodernějšími laboratorními technologiemi řešení pro řetězce laboratoří a detašovaná pracoviště www.stapro.cz Držitel certifikátu jakosti dle normy ISo 9001:2000

NABÍDKA PRODUKTŮ PRO HEMATOLOGII K o a g u l o m e t r y a a g r e go m e t r y f i r m y L a b i t e c, N ě m e c k o jednokanálový koagulometr Coa DATA 501 dvoukanálový koagulometr Coa DATA 2001/2004 čtyřkanálový koagulometr Coa DATA 4001/4004 automatický koagulometr Coa LAB 1000 čtyřkanálový agregometr APACT 4004 H e m a t o l og i c k é a n a l y z á t o r y f i r m y O r p h e e, Š v ý c a r s k o 18 parametrů, 3-populační diferenciál Mythic 18 Veterinární Mythic 18 Vet 22 parametrů, 5-populační diferenciál Mythic 22 (s podavačem i bez) A n a l y z á t o r y k m ě ř e n í s e d i m e n t a c e A L I FA X, I t á l i e EDTA krev, výsledky za 20s, standardizovaná metoda analyzátory 3 typů s výkonem do 180 vzorků/h R e a ge n c i e DiaMed, Švýcarsko Trinity BioTech, Irsko American Diagnostica, USA Analytical Control Systems, USA Molecular Innovations, USA Pentapharm, Švýcarsko Orphee, Švýcarsko Labex, Švédsko BioVendor Laboratorní medicína a.s. CTPark, Evropská 873, 664 42 Modřice, Česká republika tel.: 549 124 111, fax: 549 211 465, e-mail: info@biovendor.cz www.biovendor.cz

Liší se kreatinin v pacientských vzorcích od kreatininu v EHK? R. Bullawa Úvod: Co nepřehlédnout při posuzování kvality stanovení kreatininu Na kvalitu metody kreatinin (princip Jaffé nebo enzymaticky) se můžeme dívat z perspektivy reálných pacientských vzorků a/nebo kontrol všeobecně (interních, externích), popř. referenčních materiálů. Pacientské sérum je nativní. Kontroly, pokud to nejsou pacientská séra, mají také svou kvalitu. Odvíjí se od míry podobnosti s nativním lidským vzorkem. Technologie zpracování a přidaná aditiva v procesu výroby určují jejich kvalitu - tj. vhodnost pro kontrolní účely. U rutinních metod v laboratoři je někdy rozhodujíci matrice. Např. lyofilizované materiály stejného druhu (i výrobce) na různých koncentračních úrovních nemusí vykazovat stejnou míru komutability/podobnosti s lidským vzorkem téže úrovně. Platí to i v případě stanovení kreatininu, kdy lyofilizovaná matrice použita u referenčního materiálu NIST SRM 909b byla na základě nových poznatků z klinických studií (publikace z let 2000 2006) nahrazena nativní lidskou (zmražené sérum). Kromě přídavku kreatininu do vyšší hladiny, bez aditiv a konzervantů s cílem zabezpečit maximální komutabilitu, a tím přenositelnost referenčních hodnot (ID-LC/MS) na rutinní metody pro stanovení kreatininu (Jaffé, enzymatická metoda). V roce 2007 byl uveden do praxe nový referenční materiál NIST SRM 967. Tab. 1 Kreatinin: nová éra Národní edukační program pro ledvinové choroby v USA (NDKEP) ve spolupráci s IFCC a EC4 inicioval program standardizace kreatininu za účelem pomoci výrobcům IVD a klinickým laboratořím snížit mezilaboratorní variabilitu kalibrací tohoto analytu, a tím také umožnit přesnější odhad glomerulární filtrace (egfr). Klíčovým nástrojem se stal nový referenční materiál NIST SRM 967. Máme dvě rutinní metody (Jaffé, enzymatickou). Máme ale různé výrobce těchto metod, kteří mají různý přístup ke standardizaci kreatininu. V případě Jaffé metody to můžou být různé kompenzace. Např. matematické (známé jako číselné odečty od výsledků), kalibrační nebo blankové. Může se ale jednat i o metodu Jaffé s přímým měřením bez jakýchkoliv úprav/kompenzací. Dále máme lyofilizované kontroly, ve kterých nalezneme hodnoty/atesty pro metody Jaffé a enzymaticky s nebo bez návaznosti na NIST SRM 967. Uváděné atesty pro kreatinin Jaffé/Enzym se od sebe můžou lišit až o cca 39 %. V materiálech pro externí hodnocení kvality (EHK) nově nalezneme i hodnoty RMV. Jsou stanoveny referenční metodou, kterou neovlivňuje jejich lyofilizovaná matrice. Hodnota je stanovena vždy s nejvyšší mírou exaktnosti. Ale materiál nemusí vykazovat komutabilitu stejně vysoké úrovně pro rutinní metody (Jaffé/Enzymaticky), jak tomu bylo i v případě lyofilizovaného certifikovaného referenčního materiálu NIST SRM 909b. A taky máme v laboratořích pacientské vzorky. Co dělat? Lyofilizovat pacientské vzorky, nebo brát ohled na různost v kvalitě/komutabilitě kontrol? Pro ilustraci tohoto stavu přikládám přehled měření kreatininu metodou Jaffé (bez výše uváděných úprav) a enzymaticky v rozmezí hodnot 91 933 µmol/l na pacientech a kontrolách EHK SEKK, INSTAND. kvalita v laboratorní medicíně Č. vzorku Metoda CREA JAFFÉ (ID-LC/MS, NIST 967a) µmol/l Pac. vzorky (91 933 µmol/l) Metoda CREA ENZ (NIST 967a) µmol/l Co je směrodatné?!? " Diference na pacientech (%) Kontrolní materiál na odp. konc. hladině (120 708 µmol/l) BIAS EQA SEKK Jaffé/Enz BIAS EQA INSTAND Jaffé/Enz 39. 91 88 3,4 5. 94 96-2,1?! 33. 107 109-1,8 AKS B1/11 37. 118 118 0,0 37,6*/-5,1 % INST61 15. 119 121-1,7 5,4/-2,1 % 31

kvalita v laboratorní medicíně 32 Č. vzorku Metoda CREA JAFFÉ (ID-LC/MS, NIST 967a) µmol/l Pac. vzorky (91 933 µmol/l) Metoda CREA ENZ (NIST 967a) µmol/l Co je směrodatné?!? " Diference na pacientech (%) 28. 127 129-1,6 27. 133 136-2,2 Kontrolní materiál na odp. konc. hladině (120 708 µmol/l) BIAS EQA SEKK Jaffé/Enz 30. 134 137-2,2 AKS A4/09 34. 158 165-4,2 19,0*/0,1 % 23. 164 168-2,3 AKS A2/10 18. 199 196 1,5 17,2*/-1,1 % 17. 226 221 2,3 AKS A4/10 BIAS EQA INSTAND Jaffé/Enz 36. 243 228 6,5 17,7*/-0,6 % INST52 31. 281 267 5,2 AKS B2/10 13,7/5,5 % 29. 338 324 4,3 5,7 /3,2 % INST51 25. 546 539 1,3 AKS B4/10 11,4/3,3 % 24. 610 591 3,2-0,8 /3,3 % INST62 20. 858 836 2,6 22. 904 882 2,5 21. 933 943-1,1 * Hodnota mimo toleranční limit SEKK (15%) AKS1/11 vzorek B CREA Jaffé nalezeno: Vzorek B = 161 µmol/l /bias 37.6 % (!!!) " ale na pac. séru bias: -2 % CREA ENZ nalezeno: Vzorek B = 111 µmol/l Tab. 2 Analýza kontrolních materiálů SEKK, INSTAND Atest RMV AKS2/10 vz A AKS2/10 vz B AKS4/10 vz A AKS4/10 vz B AKS1/11 vz A AKS1/11 vz B INST61 7,1/8,7 % INST62 169,8 447,5 268,5 487,0 343,7 117,0 119,5 708,0 µmol/l µmol/l µmol/l µmol/l µmol/l µmol/l µmol/l µmol/l KrJaffe 200 462 313 479 383 161 125 778 196 476 316 487 376 162 124 733 201 482 318 484 376 160 130 763 MEAN 199 473 316 483 378 161 126 758 BIAS 17,2 % 5,7 % 17,7 % -0,8 % 10,0 % 37,6 % 5,4 % 7,1 % KrEnz 170 462 264 496 346 109 118 762 166 461 268 504 349 112 118 759 167 464 268 510 348 113 116 788 MEAN 168 462 267 503 348 111 117 770 BIAS -1,1 % 3,2 % -0,6 % 3,3 % 1,3 % -5,1 % -2,1 % 8,7 %

INSTAND: toleranční limit < 20 %, cílová hodnota stanovena ref. metodou ID-LC/MS Metody Jaffé i Enzymatická " 100% úspěšnost od r. 2009 SEKK: toleranční limit < 15 %, atest RMV (zdroj: opis z protokolu Referenzinstitut für Bioanalytik DGKL Bonn, Německo) V EHK SEKK se mezimetodické rozdíly metod Jaffé /Enzymaticky projevují i nad 130 µmol/l (viz cyklus SEKK AKS4/10, vzorek A, diference cca 18 % na hladině 269 µmol/l). EHK SEKK vs DGKL Porovnáním RMV hodnot z certifikátu pro analyty odpovídá Vzorek B zařazený v SEKK AKS01/11 (leden 2011) kontrolnímu vzorku B z cyklu DGKL KS7/10, Proben B (září 2010) V případě kreatininu je cílová hodnota stejná; RMV= 117 µmol/l. kvalita v laboratorní medicíně 33

kvalita v laboratorní medicíně 34

kvalita v laboratorní medicíně 35

kvalita v laboratorní medicíně K zamyšlení: Limit pro úspěšnost metody kreatinin je v ČR stanoven na ±15 %. V cyklu DGKL a také IN- STAND je limit standardně ±20 %. Kontrolní materiál, který prošel v září 2010 cyklem v Německu (DGKL), z důvodu vyšší diskrepance metod Jaffé/Enzymaticky byl vyhodnocen s upraveným tolerančním limitem (rozšířen horní limit z 20 % na 39 %). Úspěšnost laboratoří byla 98.3 %. U nás stejný materiál se stejnou cílovou RMV hodnotou je vyhodnocen s limitem 15 %. Úspěšnost laboratoří je 65 %. Je to v souladu s výsledky měření na pacientských vzorcích? Není neprávem zpochybňována kvalitní práce v laboratořích? Proč by měla být metoda Jaffé u nás zatracována, když 80 % německých laboratoří (cca 500 ze 700) používá k diagnostice metodu Jaffé? Metody Jaffé a enzymatická se na pacientských vzorcích jeví jako ekvivalentní. Výjma nákladů na stanovení. Stejný obraz vyplývá i z německých mezilaboratorních kontrolních cyklů. Proč pohřbívat metodu, která je z ekonomické stránky pro laboratoře výhodnější než metoda enzymatická? Zdá se, že v současnosti je trendem v rámci zdravotnictví hledat spíš taková řešení, která jsou sofistikovaná a nákladná. Co je levnější a jednoduché, jako by ani řešením nebylo. Pozn.: Prezentovaná data Jaffé/Enzymaticky byla naměřena dg. soupravami BLW Diagnostics. 36

NGAL analytické charakteristiky M. Komínková, K. Szabová, Z. Kubíček Úvod NGAL (lipokalin asociovaný s želatinázou neutrofilů, neutrophil gelatinase-associated lipocalin, také známý jako lipokalin-2) je malý protein o velikosti cca 25 kda. Nachází se nejen v neutrofilech, ale v nízkých koncentracích i v jiných tkáních, včetně ledvin, prostaty a epitelu dýchacího a trávicího traktu. V renálních tubulech je jeho tvorba výrazně zvýšena již v časné fázi ischemického nebo toxického poškození. Považuje se za perspektivní marker akutního poškození ledvin (AKI). Měli jsme možnost pracovat se třemi soupravami pro stanovení NGAL: CMIA (Abbott Architect), ELISA (BioPorto) a imunoturbidimetrickou (IT) automatizovanou metodu (BioPorto, LabMark). Všechny tyto soupravy stanovují NGAL v moči, ELISA a IT byly validovány také pro stanovení v EDTA plazmě. Tab. 1 Mezilehlá preciznost Molekula NGAL (http://en.wikipedia.org/wiki/ File:PDB_1ngl_EBI.jpg) Analytické charakteristiky 1) ELISA Mezilehlou preciznost pro tuto analytickou soupravu jsme netestovali vzhledem k režimu použití soupravy. 2) CMIA V tabulce 1 jsou hodnoty mezilehlé preciznosti pro metodu CMIA. Vzorek n Průměrná hodnota (µg/l) SD (µg/l) CV (%) Nízká kontrola 27 20,54 0,71 3,48 Střední kontrola 27 196,4 7,66 3,90 Vysoká kontrola 27 1216 34,33 2,82 klinické aspekty 3) IT Preciznost metody IT jsme hodnotili pomocí protokolu CLSI EP15. Výsledky (tabulka 2 a 3) byly následující. Tab. 2 Preciznost na hladině 205 µg/l Run Date Replicate 1 Replicate 2 Replicate 3 1 3.1.2011 199,0 194,0 197,0 2 4.1.2011 194,0 199,0 198,0 3 5.1.2011 200,0 198,0 197,0 4 6.1.2011 197,0 201,0 199,0 5 7.1.2011 202,0 194,0 198,0 Mean 197,80 µg/l Number of days 5 Replicates per day 3 CV Within-Run Imprecision 2,67 1,4 % Total Imprecision 2,38 1,2 % Verification Limit Claimed Within-Run Imprecision 2,37 1,20 % 3,40 Within claim Claimed Total Imprecision 7,12 3,60 % 8,93 Within claim 37

Tab. 3 Preciznost na hladině 491 µg/l klinické aspekty Run Date Replicate 1 Replicate 2 Replicate 3 1 3.1.2011 499,0 496,0 502,0 2 4.1.2011 502,0 504,0 500,0 3 5.1.2011 504,0 514,0 505,0 4 6.1.2011 511,0 505,0 502,0 5 7.1.2011 523,0 515,0 509,0 Mean 506,07 Number of days 5 Replicates per day 3 µg/l CV Within-Run Imprecision 4,77 0,9 % Total Imprecision 7,45 1,5 % Verification Limit Claimed Within-Run Imprecision 3,54 0,70 % 5,07 Within claim Claimed Total Imprecision 12,65 2,50 % 21,39 Within claim Levels 2 4) Srovnání metod Na vzorcích močí pacientů byly korelační koeficienty (pořadové korelace) mezi metodami následující: CMIA vs. ELISA: r = 0,980 (viz obrázek 1, logaritmické měřítko na obou osách) CMIA vs. IT: r = 0,985 IT vs. ELISA: r = 0,967 (ve všech případech se jednalo o 33 hodnot). 38 Obr. 1 Vztah mezi metodou CMIA (Abbott) a ELISA (BioPorto), na obou osách hodnoty v µg/l.

Metody jsme dále porovnali pomocí Passingovy-Bablokovy regrese. Zjištěné údaje jsou v tabulce 4. Tab. 4 Analytické charakteristiky zjištěné při hodnocení Passingovou a Bablokovou regresí (n=33). CMIA vs. ELISA CMIA vs. IT ELISA vs. IT Minimum (µg/l) 21,7 / 31,71 21,7 / 25 31,71 / 25 Maximum (µg/l) 1490,0 / 846,70 1490,0 / 1115 846,70 / 1115 Průměr 235,79 / 253,13 235,79 / 282,33 253,13 / 282,33 Slope 1,203 1,396 1,19 Intercept 0,317-15,6-15,8 Linearita ano ano ano Diskuze Profil preciznosti dvou testů měření NGAL uvádí Cavalier: porovnal POCT soupravu Triage Biosite a automatizovanou imunoanalýzu (CMIA) firmy Abbott. Opakované měření kontrolních vzorků metodou CMIA nepřesáhlo v profilu preciznosti nikdy pásmo o šířce 10 %, zatímco metoda Triage vykazovala i hodnoty nad 20 % (Cavalier, 2011). Naše výsledky obou automatizovaných metod (CMIA, IT) jsou ve shodě s touto prací a nepřekračují pásmo preciznosti o šířce 5 %, viz analytické charakteristiky výše. Nejvyšší hodnoty NGAL v moči, dosahující koncentrace až 5118,2 µg/l jsme zjistili u pacientů po transplantaci srdce pro metodu CMIA. Tyto koncentrace byly dosaženy 3 hodiny po transplantaci, pak se hodnoty snižovaly. Na několika vzorcích jsme ověřili, že zvýšené hodnoty v moči mají i protějšek zvýšení v plazmě. V souladu s literárními údaji i nadále stanovujeme NGAL v moči a výsledky vydáváme nejen jako koncentraci, ale i poměr ke kreatininu, jak doporučuje Delanaye a kolektiv (Delanaye, 2011). Určitým problémem při interpretaci může být vysoká intraindividuální variabilita, která je nejnižší pro první ranní vzorek moče a při využití poměru NGAL ke kreatininu dosahuje CVi 81 %. Ve druhém ranním vzorku moče má poměr ke kreatininu CVi 88 % (Delanaye, 2011). Obtíže při interpretaci mohou přinášet i rozdílné cut-off hodnoty; výrobce metody CMIA používá cut-off 132 µg/l, pro metodu ELISA byl cut-off pro diagnostiku AKI stanoven na 350 µg/l a výrobce metody IT snížil cut-off na 250 µg/l (z původních 350 µg/l). Optimalizace cut-off bude jistě pokračovat i s ohledem na nové diagnostické oblasti použití NGAL. Hodnoty NGAL u 20 zdravých osob naměřené v práci Delanaye mají medián první ranní moče 29,2 µg/l (interkvartilové rozpětí 15,4 52,8 µg/l), v druhé ranní moči medián 38,5 µg/l (interkvartilové rozpětí 20,6 70,9 µg/l). V námi naměřeném souboru vzorků první ranní moče 20 jedinců s fyziologickými hodnotami ukazatelů funkce ledvin metodou CMIA jsme dosáhli mediánu 7,2 µg/l (interkvartilové rozpětí 2,95 11,7 µg/l). Druhou testovanou skupinu tvořili pacienti s chronickým selháním ledvin s mediánem hodnot 67,8 µg/l (interkvartilové rozpětí 27,1 165,4 µg/l). Závěry Pro vyšetření koncentrace NGAL v moči jsou v současné době k dispozici na našem trhu minimálně 3 diagnostické soupravy, které lze mezi sebou porovnat, a mohou poskytnout klinicky spolehlivé údaje. Verifikace analytických metod poskytuje optimistické podklady pro jejich použití v praxi. Literatura 1. Cavalier, E., Bekaert, A.C., Carlisi, A. et al.: Neutrophil gelatinase-associated lipocalin (NGAL) determined in urine with the Abbott Architect or in plasma with the Biosite Triage? The laboratory's point of view. Clin. Chem. Lab. Med, 49, 2011. 2. Delanaye, P., Rozet, E., Krzesinski, J.M., Cavalier, E.: Urinary NGAL measurement: biological variation and ratio to creatinine. Clin. Chim. Acta., 412, 2011, č. 3-4, s. 390. 3. Chesher, D.: Evaluating Assay Precission. Clin. Chem. Rev., 29, Suppl(i), 2008, S23-S26. klinické aspekty 39

klinické aspekty 40 NGAL klinické využití a nové poznatky J. Franeková, A. Jabor Použití nových biomarkerů se v klinické praxi váže na zodpovězení následujících otázek: a) přináší použití nového biomarkeru nějakou přidanou hodnotu k dosud používaným? b) má se využít multimarkerová strategie s rizikem, že dojde k plýtvání prostředků nebo se má paleta biomarkerů omezit s rizikem, že jejich výpovědní hodnota nebude významná? Je proto nutné studovat nejen analytické ale i klinické charakteristiky a teprve na základě dostatečného poznání zařazovat testy do vyšetřovací palety klinických laboratoří. NGAL: modifikace klasického pohledu na biomarker NGAL je kandidátním markerem pro akutní poškození ledvin (acute kidney injury, AKI). Je považován za vysoce senzitivní a specifický marker tubulárního poškození, s časným vzestupem (zvyšuje se o 1-2 dny dříve než kreatinin) a výraznou dynamikou změn koncentrací. Umožňuje rychlejší identifikaci pacientů s AKI, a tím včasnější a intenzivnější péči. Nejvíce úvodních prací se týkalo využití NGAL při operacích v mimotělním oběhu, protože jde o klinický stav, při kterém je přibližně 30% riziko rozvoje AKI. Důvodem mohou být ischemie/reperfuze, zánět a rozvoj SIRS, hemodynamické faktory (nepulzatilní průtok, mikroembolizace), exogenní a endogenní toxiny, volný hemoglobin, rhabdomyolýza (pigmentová nefropatie), oxidační stres (s významnou rolí volného železa) a další faktory, mezi nimiž dominuje délka mimotělního oběhu. Haasova metaanalýza z roku 2009 uvádí párovanou senzitivitu a specifičnost pro predikci AKI po operaci v mimotělním oběhu. Při průměrné senzitivitě 75,5 % byla průměrná specifičnost 75,1 % a plocha pod křivkou (AUC) byla průměrně 0,78 (Haase, 2010). V poměrně recentní práci jsou NGAL (marker postižení tubulů) společně s cystatinem C (marker poruchy filtrace) označeny za klíčové biomarkery poškození ledvin, které reagují dříve než kreatinin a urea, jsou komerčně dostupné (na trhu jsou k dispozici aplikace stanovení na automatické analyzátory), umožní intenzivnější management u rizikových pacientů, případně použití nových terapií, a zlepší lékařské rozhodování včetně ekonomického využití intenzívních lůžek. Autoři uvedli i možnost POCT technologií pro časnější stanovení těchto biomarkerů (Moore, 2010). NGAL je tedy jistě marker zasluhující pozornost kliniků i laboratorních pracovníků. Významný italský nefrolog, prof. Claudio Ronco, ještě v roce 2009 označuje NGAL poměrně jednoznačně a nezpochybnitelně za biomarker AKI. Ale v publikaci z roku 2010 je již spoluautorem článku s názvem NGAL: biomarker AKI a dalších systémových onemocnění (Soni, 2010). V této práci je už NGAL uváděn také jako biomarker u řady dalších renálních a nerenálních onemocnění. Zdá se tedy, že NGAL patrně nebude troponinem nefrologů, protože má komplikovanou patofyziologii a není jen markerem poškození tubulárních buněk. Výsledky studií musíme hodnotit s ohledem na to, že byly často prováděny na přesně definovaných populacích s přísnými vylučovacími kriterii (nemusí odpovídat reálné klinické situaci), používaly se soupravy s různými analytickými charakteristikami a různými cut-off hodnotami. NGAL nemá orgánovou specifičnost (produkují jej neutrofily, ledviny, játra, myokard), má při poškození organismu protektivní roli a může se v různých tkáních uplatnit různým způsobem. Přibývají však nová data a je velmi zajímavé tento marker dále sledovat, protože se objevují nové diagnostické oblasti: sepse, nemoci myokardu, kardiorenální syndrom, transplantace, systémová onemocnění a další. Alternativní pohled na porovnání troponinů a NGAL Jak již bylo naznačeno, NGAL nelze označit za marker rovnocenný troponinům. Jejich místo v patofyziologii je zcela rozdílné. Troponin se do cirkulace uvolňuje jako následek nekrózy a při použití ultrasenzitivních metod možná i ischemie myokardu, tedy jako pasivní produkt poškození tkáně. NGAL je naopak aktivně secernovanou součástí renoprotektivního systému: společně s hepcidinem zajišťuje sekvestraci železa, přispívá ke snížení volných kyslíkových radikálů, má imunomodulační a bakteriostatické účinky. NGAL tedy můžeme spíše porovnat s natriuretickými peptidy: také tyto hormony mají významný kardioprotektivní účinek, byť je využíváme pro posouzení stupně postižení myokardu. Naopak další biomarker používaný v nefrologii alfa-1-mikroglobulin je v diagnostickém použití více podobný troponinům: má sice primárně také renoprotektivní účinek, ale je spíše markerem ireversibilního poškození ledvinových tubulů. Tabulka 1, která je jistě zjednodušením problému, tyto alternativní názory shrnuje.

Tab. 1 Alternativní pohled na roli biomarkerů v diagnostice postižení ledvin a myokardu Myokard Ledviny Poškození Troponin: marker nekrózy myocytu, marker hypoxie/ischemie (?), marker prognózy Alfa-1-mikroglobulin: marker (ireverzibilního) poškození proximálního tubulu Protekce BNP/NT-proBNP: marker neurohormonální regulace, antiproliferativní efekt, blokace RAAS, antagonizace ADH, marker prognózy NGAL: marker s antioxidačním, imunomodulačním a bakteriostatickým působením, sekvestrace železa NGAL: molekulární formy Cai se spolupracovníky analyzoval výsledky stanovení NGAL dvěma rozdílnými analytickými soupravami (RIA a ELISA). Po kardiopulmonálním bypassu mělo zvýšení NGAL dvě hodiny po operaci 50 % operovaných pacientů, ale pouze u třech se rozvinulo AKI (u jednoho z nich byly hodnoty NGAL dokonce pod cut-off) (Cai, 2009). K podobným výsledkům jsme došli u pacientů po transplantaci srdce: na velmi omezeném souboru pacientů jsme nenašli vztah mezi koncentrací NGAL a pooperační funkcí ledvin. Časný (tj. 3 hodiny po transplantaci) vzestup NGAL s rychlým poklesem nebyl vůbec spojen s rozvojem AKI, naopak se zdálo, že pozdní vzestup (po 24 hodinách po transplantaci) byl spojen s výskytem komplikací. Z našich dat, která zatím máme k dispozici, není možné vzhledem k velmi malým počtům dovozovat seriózní závěry. Zmíněná práce švédských autorů (Cai, 2009) také konstatovala různý počet pacientů s hodnotami nad cut-off při použití různých souprav a přinesla rovněž možné vysvětlení diskrepantních závěrů: po operační zátěži se mění poměr homodimerů a monomerů NGAL a různé metody stanovení rozpoznávají monomery s různou afinitou. Kromě toho se ještě vyskytují molekuly NGAL kovalentně vázané na želatinázu. Není taky zcela jasné, které formy jsou přítomny v plazmě nebo moči při ischemii, operaci (v různých časových okamžicích), intoxikacích, mimotělním oběhu, při chronickém onemocnění ledvin nebo AKI. Nezanedbatelná je také intraindividuální variabilita NGAL (v moči kolem 80 %), není dosud uzavřena otázka sledování plazmatických nebo močových koncentrací (preferuje se zatím stanovení v moči) ani problém interpretování samotné koncentrace v moči nebo poměru ke kreatininu (Delanaye, 2011). Závěry NGAL lze i nadále považovat za perspektivní marker. Má vztah k patofyziologii, hraje roli v renoprotektivních procesech. Velké množství dat je dostupné pro modelovou zátěžovou situaci, kterou je mimotělní oběh, méně dat je pro jiné situace. Mezi biomarkery AKI má NGAL nejvyšší senzitivitu a specifičnost. Přibyla nová data o molekulárních formách NGAL (monomery, homodimery, heterodimery), je k dispozici více údajů o analytických charakteristikách diagnostických souprav, jsou dostupné rutinní a automatizované metody ve statimovém režimu, které mají uspokojivé výsledky verifikací. Díky dostupným metodám mohou proběhnout další klinické studie, takže se znalostní databáze o tomto perspektivním markeru bude rozšiřovat. Otázky položené v úvodu článku zatím není možné zodpovědět. Vzhledem k velké dynamice změn koncentrací v patologických stavech, která eliminuje vliv poměrně velké biologické intraindividuální variability, je NGAL stále zajímavým biomarkerem s klinickým potenciálem. Literatura 1. Cai, L., Borowiec, J., Xu, S., Han, W., Venge, P.: Assays of urine levels of HNL/NGAL in patients undergoing cardiac surgery and the impact of antibody configuration on their clinical performances. Clin. Chim. Acta, 2009, 403, p. 121-125. 2. Delanaye, P., Rozet, E., Krzesinski, J. M., Cavalier, E.: Urinary NGAL measurement: biological variation and ratio to creatinine. Clin. Chim. Acta., 412, 2011, č. 3-4, s. 390. 3. Haase, M., Bellomo, R., Haase-Fielitz, A.: Novel biomarkers, oxidative stress, and the role of labile iron toxicity in cardiopulmonary bypassassociated acute kidney injury. J. Am. Col. Cardiol., 55, 2010, s. 2024-2033. 4. Moore, E., Bellomo, R., Nichol, A.: Biomarkers of acute kidney injury in anesthesia, intensive care and major surgery: from the bench to clinical research to clinical practiice. Minerva Anestesiologica, 2010, 76, 425-440. 5. Soni, S.S., Cruz, D., Bobek, I. et al.: NGAL: a biomarker of acute kidney injury and other systemic conditions. Int. Urol. Nephrol., 2010, 42, p. 141-150 klinické aspekty 41

klinické aspekty Nové klinické kalkulátory v systému SLP: část 1 Reynoldsovo skóre a algoritmus ROMA J. Franeková, L. Straka, A. Jabor V systému SLP (a na webových stránkách www. naskl.cz) byly doplněny některé další kalkulátory pro podporu interpretace laboratorních testů. Cílem je zpřístupnit publikované algoritmy pro běžné klinické použití v praxi. Tab. 2 Příklad výpočtu rizika pro muže Reynoldsovo skóre 10letého rizika kardiovaskulárního onemocnění u mužů a žen Skóre doplňuje již popsané kalkulátory pro odhad kardiovaskulárního rizika, kterým byl kalkulátor pro výpočet pravděpodobnosti rizika akutních koronárních příhod do 10 let (Framingham, Weibullův model) a "SCORE algoritmus" pro výpočet desetileté pravděpodobnosti fatální kardiovaskulární příhody založený rovněž na Weibullově modelu (Franeková, 2009). Reynoldsovo skóre bylo publikováno Ridkerem zvlášť pro muže a ženy (Ridker, 2007, Ridker, 2008) a zajímavé je tím, že zohledňuje hodnotu ultrasenzitivního stanovení CRP jako přidanou proměnnou ke klasickým markerům (věk, systolický tlak, lipidy anamnéza a kouření). Originální kalkulátor Reynoldsova skóre pro ženy má další proměnnou, kterou je hodnota HbA1c. Webový kalkulátor pro ženy ale s touto proměnnou nepracuje (viz též kalkulátor s komentáři dostupný na www.reynoldsriskscore.org). Tabulka 1 ukazuje vstupní proměnné a jejich přípustné hodnoty, tabulky 2 a 3 příklady vypočteného rizika pro muže a ženy. Tab. 1 Vstupní proměnné pro Reynoldsovo skóre Věk (roky) 45 80 Systolický tlak (torr) 105-200 Celkový cholesterol (mmol/l) 3,6 10 HDL cholesterol (mmol/l) 0,78 3.8 Současné kuřáctví ano=1, ne=0 hscrp (mg/l) 0,1 20,0 Anamnéza předčasného AIM do 60 let života u matky nebo otce (pozitivní=1, negativní=0) ano=1, ne=0 Věk (roky) 58 58 65 65 65 65 Systolický tlak (torr) 110 110 110 110 110 145 Celkový cholesterol (mmol/l) 5 7 7 7 7 7 HDL cholesterol (mmol/l) 1 0,9 0,9 0,9 0,9 0,9 Kuřáctví (ano=1, ne=0) 0 0 0 1 1 1 hscrp (mg/l) 3 3 3 6 3 6 Anamnéza AIM (pozitivní=1, negativní=0) 0 0 0 0 1 1 Riziko (%) 5,3 7,8 12,5 19,3 29,1 53,2 Tab. 3 Příklad výpočtu rizika u žen 42 Věk (roky) 58 58 65 65 65 65 Systolický tlak (torr) 110 110 110 110 110 145 Celkový cholesterol (mmol/l) 5 7 7 7 7 7 HDL cholesterol (mmol/l) 1 0,9 0,9 0,9 0,9 0,9 Kuřáctví (ano=1, ne=0) 0 0 0 1 1 1 hscrp (mg/l) 3 3 3 6 3 6 Anamnéza AIM (pozitivní=1, negativní=0) 0 0 0 0 1 1 Riziko (%) 1,7 3,1 5,4 13,2 17,7 40,8

V tabulce 4 je porovnání několika systémů pro odhad kardiovaskulárního rizika. Kromě běžných skórovacích systémů je uvedeno PDAY skóre, které je principiálně odlišné od ostatních bylo odvozeno z dat, získaných u mladých osob, které zemřely při autonehodách nebo násilnou smrtí (vraždy, sebevraždy) a u kterých byly k dispozici patologicko-anatomické nálezy v koronárních arteriích a abdominální aortě. Tab. 4 Framingham PROCAM ESC SCORE Reynolds skóre - muži Reynolds skóre - ženy PDAY skóre Věk ano ano ano ano ano ano Pohlaví ano ano ano ano ano ano Kouření ano ano ano ano ano ano Systolický krevní tlak Celkový cholesterol HDL cholesterol LDL cholesterol ano ano ano ano ano ano (odhad z tlouštky intimy) ano ano ano ano ano (používá se non-hdl cholesterol) ano ano ano ano ano ano ano TAG ano hscrp ano ano Rodinná anamnéza ano ano ano Diabetes mellitus ano (podle glykovaného hemoglobinu) Obezita ano (podle BMI) První autor, publikace Grundy, JAMA 2001 Assmann, Circulation, 2002 Conroy, Eur. Heart J., 2003 Ridker, Circulation, 2008 Ridker, J.A.M.A., 2007 McMahan 2005 ano (ano) ano (není podmínkou) Muži/ženy Muži/ženy Muži Muži/ženy Muži Ženy Muži/ženy Věk 20-79 35-65 40-65 50 let a více nad 45 let 15-34 let Kardiovaskulární příhody fatální i nefatální fatální i nefatální fatální fatální i nefatální fatální i nefatální úmrtí z jiných příčin (vraždy, sebevraždy, autonehody apod.) klinické aspekty 43

klinické aspekty ROMA (Risk of Ovarian Malignancy Algorithm) Algoritmus pro odhad rizika epitelového karcinomu ovaria u pre- a postmenopauzálních žen založený na využití koncentrace CA-125 a HE4, stanovených pomocí technologie Abbott Architect (případně technologie CanAg CA 125 EIA). Algoritmus popsal v roce 2009 Moore a kolektiv (Moore, 2009). Přenositelnost na jiné analytické postupy je limitována neporovnatelností výsledků měření na různých analytických systémech. Výpočet prediktivního indexu (PI) pro premenopauzální a postmenopauzální ženy: PI (premenopauza) = -12,0 + 2,38*ln(HE4) + 0,0626*ln(CA125) PI (postmenopauza) = -8,09 + 1,04*ln(HE4) + 0,732*ln(CA125) Z hodnoty PI se vypočte vlastní riziko vyjádřené jako procentuální pravděpodobnost přítomnosti epiteliálního karcinomu ovaria: ROMA (%) = exp(pi) / (1 + exp(pi)) * 100 Při hodnotě ROMA 13 % a více je u premenopauzálních žen vysoké riziko epiteliálního karcinomu ovaria. Vysoké riziko u postmenopauzálních žen je při hodnotě ROMA 28 % a více. Naopak pod těmito cut-off hodnotami je riziko nízké. Úspěšnost klasifikace do nízkorizikové a vysoce rizikové skupiny byla 93,8 % (Moore, 2009). Diskuse Reynoldsovo skóre je zajímavé použitím CRP jako další vstupní proměnné. Zkušenosti s jeho používáním se sbírají. V případě algoritmu ROMA je nutné jej používat v klinicky jasně definovaném kontextu, se znalostí problematiky, s uvážením psychologických dopadů na ženu v případě, že bude s výsledkem naloženo eticky nevhodným způsobem. Jedná se o podpůrnou informaci, která může nasměrovat lékaře k dalším diagnostickým krokům. Není to nástroj ke stanovení diagnózy. Literatura 1. Ridker, P.M., Paynterm N.P., Rifai, N. et al.: C-rective protein and parental history improve global cardiovascular risk prediction. The Reynolds risk score for men. Circulation, 118, 2008, s. 2243-2251. 2. Ridker, P.M., Buring, J.E., Rifai, N. et al.: Development and validation of improved algorithms for the assessment of global cardiovascular risk in women. The Reynolds risk score. J.A.M.A., 297, 2007, s. 611-619. 3. Franeková, J., Straka, L., Jabor, A.: Kalkulátory pro výpočet pravděpodobnosti rizika kardiovaskulárních příhod, založené na Weibullově modelu. FONS, 2/2009, s. 37 39. 4. Moore, R.G., McMeekin, D.S., Brown, A.K., Di- Silvestro, P., Miller, M.C., Allard, W.J., Gajewski, W., 5. Kurman, R., Bast, R.C. Jr., Skatesm S,J.: A novel multiple marker bioassay utilizing HE4 and CA125 for the prediction of ovarian cancer in patients with a pelvic mass. Gynecol. Oncol., 112, 2009, č. 1, s. 40-46. 44

Jaterní fibróza - diagnostické možnosti a její monitorování J. Ehrmann Úvod Přední světový odborník na jaterní fibrózu S. L. Friedman (Mount Sinai School of Medicine, New York) publikoval revuální článek o jaterní fibróze pod názvem Liver fibrosis-from bench to bedside (J. Hepatol. 2003; Suppl. 1; 38-53). Kdy a jak se ale přenesla problematika jaterní fibrózy z oblasti teoretického výzkumu k lůžku nemocného, tedy do klinické praxe? Například ještě v roce 1965 uvádí prof. P. Lukl ve své učebnici Vnitřní lékařství, ze které studovaly generace našich lékařů, že názvů chronická hepatitida a jaterní cirhóza se často užívá pro označení téže nemoci. Mají sice zmnožené vazivo (fibrózu) a zánětlivou reakci ale u cirhózy je navíc výrazná uzlovitá přestavba parenchymu. Chronická hepatitida s větším či menším zmnožením vaziva, tedy s fibrózou, nemá specifické příznaky a často probíhá asymptomaticky. Dnes je jaterní fibróza, dříve v podstatě jen histologický nález, středem zájmu hepatologů. Můžeme se ptát, jak se to stalo, jde jen o vzrušující příběh nového objevu nebo jde o objev starý ale přebalený a upravený? Ve světle nových poznatků je jaterní fibróza reverzibilním stavem. To je tím klíčovým novým objevem. V praxi již byl opakovaně prokázán ústup fibrózy, zejména v klinických studiích léčby chronické virové hepatitidy C. Jaterní fibróza je většinou bezpříznaková, ale intenzivní léčbou stavů, které k ní vedou, zabráníme nejen dalšímu jejímu nárůstu, ale můžeme dosáhnout i její regrese. Potlačíme tak přechod do cirhózy, tj. klinické jednotky, jejíž komplikace zhoršují kvalitu života a zkracují přežívání nemocných. V hepatologii jsou tím nastoleny nové úkoly. Jde za prvé o další zkoumání patogeneze jaterní fibrózy a hledání možností jejího léčebného ovlivnění a za druhé o vývoj nových metod průkazu fibrózy a jejího monitorování. Posledně jmenované problematiky se týká předložené sdělení. Patogeneze jaterní fibrózy Jaterní fibrózu dnes definujeme jako strukturální změnu jaterní tkáně s nadměrným ukládáním vazivových hmot - matrix, kdy došlo k poruše regulace její syntézy a degradace ve prospěch tvorby. Pojivová tkáň jater se skládá ze dvou základních složek. Jsou to speciální buňky a mezibuněčná hmota. Její tvorba a depozice - fibrogeneze a odbourávání - fibrolýza jsou za fyziologického stavu vyrovnané. Porucha této homeostázy však vede k patologické fibrogenezi. Jejím důsledkem je fibróza. Ta je charakterizovaná nejen několikanásobným zmnožením mezibuněčné hmoty kolagenního i nekolagenního původu, ale také její redistribucí a disproporcí jednotlivých komponent. Obecně vzato, je fibrogeneze nezbytným hojivým procesem, zejména u chronických onemocnění, vznikajících při persistující aktivaci spících jaterních myofibroblastů viry, toxiny, cholestázou, autoimunitními ději, hypoxií a dalšími faktory. Iniciální fáze kaskády fibrogeneze je lokalizovaná do subendoteliálního Disseho prostoru, a zjistilo se, že hlavními buňkami zodpovědnými za fibrogenezi, ale částečně i za fibrolýzu, jsou hvězdicové buňky (Fat storing cells FSC, lipocyty, portální fibroblasty, Ito buňky). Jejich proliferace a transformace na již zmíněné myofibroblasty je stimulovaná, ale i inhibovaná složitým mechanismem peptidických a nepeptidických mediátorů. K nim patří zejména transformující růstový faktor β (TGFβ), růstový faktor pojiva (CTGF), endotelin, destičkový růstový faktor (PDGF), INFγ, IL-2,4,5,6,13, reaktivní kyslíkové radikály (ROS), oxid dusnatý (NO), leptin a další látky uvolňující se v důsledku zánětlivé infiltrace, metabolizmu alkoholu, steatózy a jiných stavů. Zdrojem těchto mediátorů jsou Kupfferovy buňky, hepatocyty, trombocyty, monocyty, sinusoidální endoteliální buňky a další buněčné elementy. Zhuštění vaziva lze zpočátku sledovat v subendoteliálním Disseho prostoru. Tato lokalizace je neprospěšná, poněvadž vede ke zhoršení zásobování hepatocytů kyslíkem a výživnými látkami. Jejich porušená funkce zintensivňuje fibrózu. Při další progresi fibrózy klesá množství, ale i velikost pórů v endotelové vrstvě sinusoidů, které postupně nabývají vzhledu pravých kapilár, mluvíme o kapilarizaci sinusoidů. Důsledkem je zúžení jejich lumen a vznik portální hypertenze. Porušená výměna látek mezi plazmou a hepatocyty ještě více zhoršuje jejich funkci a je jednou z příčin jaterní insuficience. Další nadměrná tvorba vaziva vede k desorganizaci lalůčkové a vaskulární architektoniky jater a k malouzlové, smíšené či velkouzlové jaterní přestavbě k cirhóze. Po skončení hojivého procesu, zejména v důsledku léčby nebo jiné eliminace persistujícího patologického agens, dochází nejen k zastavení fibrogeneze, ale i k odstraňování nadměrné extracelulární hmoty, tedy k fibrolýze. Dochází k degradaci mezibuněčné hmoty. Ta může být patologická nebo restaurativní. klinické aspekty 45

klinické aspekty 46 Degradace matrix je zprostředkovaná především metaloproteinázami (MMP). Jde o intersticiální koleganázy (MMP-1,8,13), gelatinázy (MMP 2,9), stromelyzíny (MMP 3,7,10,11), membránové metaloproteinázy (MMP-14,15,16,17,24,25) a metaloelastázy (MMP-12). Proti degradaci působí tkáňové inhibitory metaloproteináz (TIMP 1-3). Tato krátká teoretická část je zmíněná k lepšímu porozumění biologických principů detekce a monitorování jaterní fibrózy. Metody průkazu jaterní fibrózy a hodnocení její pokročilosti Histologické vyšetření Jaterní biopsie je stále zlatým standardem diagnosticky jaterní fibrózy. V posledních desetiletích prošla její klasifikace řadou doporučení: klasifikace Knodellova (Hepatology 1981; 1; 431-435), klasifikace Scheuerova (J. Hepatol.1991;13; 372-374), klasifikace Desmetova (J. Hepatol. 1996; 25; Suppl.1), klasifikace Ishakova ( J. Hepatol. 1995; 22; 696-999) až dnes METAVIR scóre (Lancet 1997; 349; 825-832). Podle té poslední dělíme fibrózu do pěti stupňů. F0 (fibróza není přítomná), F1 (portální a periportální fibróza), F2 (portální a periportální fibróza s několika septy), F3 (septální a přemosťující fibróza) a F4 (cirhóza). První perkutánní jaterní biopsie byla provedena v roce 1923. Standardní metodou se však stala až o 50 let později užitím Menghiniho jehly, kdy odběr jaterní tkáně je proveden na sacím principu. Jsou ale další metody na principu vykrajování jaterní tkáně Tru-cut/Vim Silvermanova jehla event. její modifikace např. rychlá biopsie. V každém případě jde však o metody invazivní, při kterých se musí odebral váleček jaterní tkáně nejméně 15 mm dlouhý, aby bylo zachyceno 5 a více portálních polí. Metoda sebou nese vedlejší komplikace, a to i v případě, že jí provádí zkušený lékař. Signifikantní komplikace, které definujeme tak, že nemocný buď musel být hospitalizován nebo se v jejich důsledku hospitalizace prodloužila, se pohybují podle různých studii od 1-5%. Nejzávažnější je pochopitelně úmrtí, které se udává od 1/ 1 000 do 1/10 000. Mezi závažné komplikace patří krvácení, zejména skryté, zánětlivé komplikace, pneumothorax, poškození jiných orgánů (žlučník, ledvina). Mezi méně závažné patří prolongovaná bolest nebo vagová reakce. Další nepříznivou okolností, která zhoršuje postavení jaterní biopsie v monitorování fibrózy je skutečnost, že odebraný vzorek reprezentuje pouze 1/50tisícinu jater, a navíc přesto že je fibróza difúzním procesem, zmnožení vaziva není ve všech částech jater stejné a liší se v rozmezí 10 až 30 %. Rovněž interpretace histologického nálezu se může lišit. Jestliže k diagnostice difúzních jaterních poškození stačí vzorek o délce 15 mm, v případě stážování fibrózy je optimální vzorek o délce 40 mm. V případě menších vzorků mohou být významné individuální rozdíly v nálezech. Z výše řečeného lze uzavřít, že jaterní biopsie je indikovaná k diagnostice fibrózy, méně vhodná je však pro její monitorování. Nicméně pro diagnostiku intermediárních stadií fibrózy nemá spolehlivou alternativu. Serologické markery fibrózy První práce týkající se serologických markerů fibrózy (obecně mluvíme o biologických markerech, poněvadž mohou být stanoveny i v moči) u chronických jaterních chorob byly publikovány začátkem 90. let minulého století. Akcelerace jejich využití se však datuje o 10 let později, zejména v souvislosti s monitorováním léčby virové hepatitidy C. Na toto téma byly publikovány již stovky prací, avšak s lišícími se výsledky. Obecně by serologické markery jaterní fibrózy měly splňovat následující kriteria: měly by být specifické pro játra, měly by být neovlivnitelné poruchou jaterních, ledvinných a retikuloendoteliálních funkcí, měly by měřit aktivitu ukládání extracelulární hmoty a aktivitu její degradace, měly by být senzitivní pro jednotlivá stadia fibrózy (F0-F1-F4), měly by být prediktivní pro rozvoj jaterního selhání, měly by být jednoduché v provedení a finančně nenákladné. Dělíme je do dvou základních skupin. Serologické markery jaterní fibrózy II. třídy, nebo také nepřímé markery fibrózy U těchto testů jde vždy o kombinaci několika laboratorních ukazatelů. Byla již vyvinuta řada komerčních systémů kterými lze, při dosažení příslušných laboratorních hodnot, určit stupeň jaterní fibrózy, tedy stadia F0-F4. Nicméně, z velkých publikovaných studií vyplývá, že sensitivita testů se pohybuje mezi 41 90.5 %, specificita mezi 41 91 %, pozitivní prediktivní hodnota je 74 88 % a negativní prediktivní hodnota 76 98 % (Gastroenterology 2008; 134; 1670-1681). V praxi se nejčastěji užívají následující testy: Poměr AST/ALT Dlouhodobá hodnota >1 svědčí již pro cirhózu, zatím co přechodné zvýšení nad 0.8 (normální hodnotu) může být způsobeno např. alkoholovým jaterním poškozením. Stadia F0-F3 tato metoda nezachytí. APRI test (AST to Platelet Ration Index) Výpočet stanovíme: AST/ horní hranice normálu x 100 / počtem trombocytů. V důsledku zhoršující se fibrózy dochází k zvýšení portálního tlaku, k redukci

trombopoetinu a k zvýšené sekvestraci trombocytů ve slezině. Senzitivita a specificita tohoto testu pro signifikantní fibrózu u chronické hepatitidy C je kolem 80 resp. 50 %. PGA Index Jde o kombinaci protrombinového indexu, γ-glutamyl transferázy a apolipoproteinu A1. Největší zkušenosti jsou u alkoholem podmíněné fibrózy, zejména ale až cirhózy se senzitivitou mezi 66-72 %. Fibro test (FibroSure- název užívaný v USA) Do příslušného vzorce se zanesou následující biochemické hodnoty: alfa2 makroglobulin, alfa2 globulin, γ globulin, apolipoprotein A1, γ glutamil transferáza a bilirubin. Senzitivita a specificita pro F0-F1 a na druhé straně F3-F4 byla 75 resp. 85 %. Poynard a spol (BMC Gastroenterol.2007; 7; 40) považují Fibro test za vhodnou náhradu biopsie u chronické HCV nebo HBV hepatitidy nebo u NAFLD event. AFLD. Při kombinaci Fibro testu s měřením jaterní tuhosti transientní elastografii se specificita a senzitivita ještě zvyšují. Acti test Jde o modifikace Fibro testu přidáním hodnoty ALT. Forns Index Do výpočtu je mimo počet krevních destiček a sérové hodnoty cholesterolu a γ glutamyl transferázy inkorporován též věk nemocného. Fibro Index Kalkulace se stanoví na základě hodnoty trombocytů a sérové hladiny γ glutamyl transferázy. Hepascore Do výpočtu se vkládají sérové hodnoty bilirubinu, γ glutamyl transferázy, hyaluronové kyseliny, alfa2 makroglobulinu a dále věk a pohlaví nemocného. Ani výsledky tohoto testu se v zásadě neliší od ostatních včetně následujících FIB-4 ve kterém se kombinují počet destiček, ALT, AST a věk nemocného a NAFLD Fibrosis Score které se stanoví na základě laboratorních hodnot glykémie, albuminu, AST/ALT, počtu krevních destiček, věku nemocného a jeho BMI. Obecně o nepřímých serologických metodách detekce fibrózy lze říci, že jejich citlivost k průkazu F3-4, tedy těžké fibrózy až cirhózy na straně jedné nebo k průkazu F0, tedy nepřítomnosti fibrózy se blíží i překračuje 80 %. Nicméně k průkazu lehké nebo středně těžké fibrózy (fibrózy signifikantní) je jejich senzitivita a specificita pod hranicí klinické použitelnosti či monitorování např. při lékových studiích. Serologické markery jaterní fibrózy I. třídy nebo také přímé markery jaterní fibrózy V těchto testech jde většinou o stanovení hodnoty jen jednoho laboratorního parametru detekovaného v séru nebo moči, který přímo odráží metabolické změny probíhající ve vazivové hmotě. Žádný ale z dosud užívaných markerů nesplňuje obecné požadavky na biologické stanovení jaterní fibrózy. Největším jejich nedostatkem je jejich tkáňová nespecificita. Další nevýhodou je jejich možné ovlivnění poruchou jaterní, ledvinné či jiné orgánové funkce. Nejvíce zkušeností je při hodnocení jaterní fibrózy u chronických virových hepatitid, alkoholového jaterního poškození. Nicméně i o nich platí to stejné jako o markerech II. třídy. V klinické praxi se nejčastěji stanoví sérová hodnota hyaluronové kyseliny (HA), jejíž citlivost se v detekci F3-4 u NAFLD udává 86-100 % a specificita kolem 80 %. Navíc je HA používaná i v markerech fibrózy II. třídy (Hepasacore). Dalším markerem je N-terminální propeptid prokolagenu III (PIIINP). Pokles původně vysokých hodnot provází zlepšení alkoholového jaterního poškození po abstinenci, na druhé straně nárůst je dobrým znakem poškození jater po methotrexatu. Nekolagenní glykoprotein laminin, syntetizovaný v Ito buňkách, se ukazuje být dobrým prediktorem portální hypertenze. Novým markerem fibrózy je YKL-40 (Chondrex). Matrix metaloproteinázy (MMP) a tkáňové inhibitory metaloproteináz (TIMP) jsou znaky fibrolýzy. Jejich predikce cirhózy se pohybuje kolem 56-75 %. Ukazateli nastupující fibrózy jsou také cytokiny, například TGFβ nebo CTGF. Kombinované markery jaterní fibrózy I. a II. třídy Nejvíce zkušeností je se dvěma: SHASAT Index,vypočítaný z hodnot HA, AST a albuminu a FibroSpect zahrnující HA, TIMP-1 a α2-makroglobulin. Ale i o nich platí, co bylo již řečeno o markerech I. a II. třídy. V souladu s tím jsou i zkušenosti autora s neinvazivní detekcí fibrózy u nemocných s chronickou hepatitidou C (Čas.Lék.čes. 2007;146;542-542). Zobrazovací metody detekce a monitorování jaterní fibrózy K průkazu difúzních jaterních poškození, k nimž jaterní fibróza patří, lze užít následující metody: ultrasonografie (US), výpočetní tomografie (CT), magnetická rezonance (MR) a elastografie. Senzitivita a specificita US pro diagnostiku jaterní cirhózy se pohybuje mezi 55-73 %. resp. 65-75 %. Specificita CT a MR je o něco větší, nicméně nedostatkem všech zmíněných metod je jejich nízká citlivost pro detekci F1-F3 stadia fibrózy. klinické aspekty 47

Velké naděje byly a stále jsou vkládány do elastografie. Jde o novou metodu založenou na principu měření elastického odporu tkání. Nejrozšířenější je transientní elastografie speciálně softwarově vybaveným ultrazvukovým přístrojem, jehož sonda přiložená do oblasti mezižeberní vysílá mechanické vlny procházející játry. Dle rychlosti snímaných obrazů je hodnocena tuhost jaterní tkáně. Tato metoda je označena jako FibroScan. Méně užívaný způsob určování elasticity jaterní tkáně je za pomocí MR, kdy opět stupeň vibrace odráží tuhost jater, a tedy stupeň fibrózy. Nicméně, i tato neinvazivní metoda detekce jaterní fibrózy má relativně vysokou citlivost pro stadium F0 event. Fl na straně jedné a F4, tj. již cirhózy na straně druhé. Pro posuzování intermediárních stupňů F2-3, tak důležitých zejména pro monitorování léčebného účinku, nebo predikce progrese choroby, je málo citlivá. Závěr Výstižně je vyjádřen v závěru multicentrické prospektivní francouzské studie, že v diagnostice jaterní cirhózy se můžeme spolehnout na neinvazivní vyšetřovací metody, tedy serologické markery (obecně biomarkery) nebo elastografii či jejich kombinaci. Nicméně jaterní biopsie zůstává stále nejjistější v průkazu intermediárních stadií fibrózy (J. Hepatol. 2010; 53; 1013-1021). Literatura u autora klinické aspekty 48

Plán odborných akcí ČSKB na rok 2011 duben duben květen červen srpen září Termín, místo Název akce Kontakt 7. 4. 2011 Lékařský dům, Praha 8. - 10. 4. 2011 Karlovy Vary 13. 4. 2011 Kladno, kongresový sál Hotel Kladno 12. 5. 2011 Posluchárna ORL, FN U sv. Anny, Brno 25. 5. 2011 Velká posluchárna TÚ LF UP Olomouc 30. 5. - 1. 6. 2011 Seč 9. 6. 2011 Jindřichův Hradec 28. - 31. 8. 2011 Brno 7. - 9. 9. 2011 Praha Lékařský dům Pracovní den Bezpečnost pacientů v procesech odběru, transportu, zacházení a identifikace vzorků. 32. imunoanalytické dny Nové metody v imunoanalýze, perzonalizovaná medicína, nádorové markery, imunoanalýza v endokrinologii, prenatální screning a diagnostika, kontrola kvality Nejedlého Kladno Pracovní den POCT ve zdravotnických zařízeních Laboratorní vyšetření v diagnostice a monitorování léčby diabetu XXIX.Mezikrajské dny klinické biochemie Pracovní dny Bezpečnost pacientů v procesech odběru, transportu, zacházení a identifikace vzorků (opakovaní akce z 14. 4. 2011, Lék. dům, Praha) INDC2011 11 th International Nutrition & Diagnostics Conference ATHEROSKLEROSA 2011 Diagnostika, léčba, prevence v dětském i dospělém věku Bc. Jana Blažková ÚKBD LF UK a FN, Sokolská 58, 500 05 Hradec Králové Tel.: 495 833 377, Fax 495 832 003 blazkjan@fnhk.cz prof. MUDr. Ondřej Topolčan FN Plzeň, oddělení nukleární medicíny, Dr. E. Beneše 13, 305 99 Plzeň Tel.: 377402948 topolcan@fnplzen.cz www. imunodny.cz MUDr. Michal Frajer a Jana Sedláková OKBH Oblastní nemocnice Kladno, a. s., Vančurova 1548, 272 59 Kladno Tel.: 312 606 325, 312 606 330 m.frajer@email.cz; okbh.kladno@volny.cz Petr Coufal OKB FN u sv. Anny v Brně, Pekařská 53, 656 91 Brno Tel.: 543 183 200, Fax 543 183 198 petr.coufal@fnusa.cz Doc. MUDr. P. Schneiderka, CSc. OKB FN Olomouc I. P. Pavlova 6, 775 20 Olomouc Tel.: 588 444 256, schneidp@fnol.cz Ing. Ilona Ročková, Petra Hurtíková OKB, Chrudimská nemocnice, a.s., Václavská 570, 537 27 Chrudim Tel.: 469 653 390, 469 653 395 rockova@nemcr.cz, hurtikova@nemcr.cz Jitka Švecová, vedoucí laborantka OKB Nemocnice Jindřichův Hradec, a.s., U Nemocnice 380/III, 377 38 Jindřichův Hradec Tel.: 384 376 347, svecova@hospitaljh.cz Doc. Ing. Aleš Horna, CSc. RADANAL s.r.o. Okružní 613, Pardubice, Czech Republic horna@radanal.cz, asistentka@radanal.cz RNDr. Eva Tvrzická, CSc. 4. interní klinika 1. LF UK, U nemocnice 2, 128 08 Praha 2 Tel.: 224 962 500, eva.tvrzicka@lf1.cuni.cz informace z výboru, stanoviska společnosti 49

informace z výboru, stanoviska společnosti září říjen listopad prosinec Termín, místo Název akce Kontakt 8. - 10. 9. 2011 Hradec Králové - FN, výukové centrum 22. 9. 2011 Rotunda, FN Olomouc 25. - 27. 9. 2011 Parhotel Congress Center Plzeň, U Borského parku 31, 320 04 Plzeň 5. 10. 2011 Velká posluchárna TÚ LF UP Olomouc 18. 10. 2011 Hradec Králové - FN, výukové centrum 25. 10. 2011 Hradec Králové - FN, výukové centrum 3. 11. 2011 Praha Lékařský dům 9.11.2011 FN Brno, Jihlavská 20 XII.11 Hradec Králové - ÚKBD 14. česko-slovenský osteologický kongres Pracovní den POCT ve zdravotnických zařízeních (opakování akce z 12. 5. 2011, Brno) Prof. MUDr. Vladimír Palička, CSc., dr.h.c. ÚKBD FN Hradec Králové, Sokolská 58, 500 05 Hradec Králové Tel.: 495 833 810, Fax: 495 832 003 ukbd@fnhk.cz, ukbd.fnhk.cz Bc. Miloslava Kapustová Laboratoř dědičných metabolických poruch, FN Olomouc, I. P. Pavlova 6, 775 20 Olomouc Tel.: 588 443 232 miloslava.kapustova@fnol.cz X. celostátní sjezd ČSKB Prof. MUDr. Jaroslav Racek, DrSc. Monika Šenderová, Congress Business Travel, s.r.o., Lidická 43/66, 150 05 Praha 5 - Anděl Tel.: 224 942 575, 224 942 579 Fax: 224 942 550 sjezdcskb2011@cbttravel.cz www.sjezdcskb2011.cz Dědičné poruchy metabolismu Doc. MUDr. P. Schneiderka, CSc. OKB FN Olomouc I. P. Pavlova 6, 775 20 Olomouc Tel.: 588 444 256, schneidp@fnol.cz X. Pracovní konference na téma monoklonálních gamapatií Prof. RNDr. Miloš Tichý, CSc. ÚKBD FN Hradec Králové, Sokolská 58, 500 05 Hradec Králové Tel.: 495 833 810, Fax: 495 832 003 ukbd@fnhk.cz, ukbd.fnhk.cz Pracovní den klinické biochemie Ing. Jaroslava Vávrová, Ph. D. ÚKBD FN Hradec Králové, Sokolská 58, 500 05 Hradec Králové Tel.: 495 833 442, Fax: 495 832 003 vavrovaj@lfhk.cuni.cz, ukbd.fnhk.cz Pracovní den Mozkomíšní mok Pracovní den ČSKB Klasické a pokročilé elektroforetické separační techniky v klin. biochemii Regionální seminář oboru klinické biochemie Jiří Kotrbatý, DiS. PLM IKEM, Vídeňská 1958/9,140 21 Praha 4 Tel.: 236 055 224, jiri.kotrbaty@ikem.cz doc. MUDr. Milan Dastych, CSc., MBA OKBH, Fakultní nemocnice Brno, Jihlavská 20, 625 00 Brno Tel.: 532 233 151, mdast@fnbrno.cz Prof. RNDr. Miloš Tichý, CSc. ÚKBD FN Hradec Králové, Sokolská 58, 500 05 Hradec Králové Tel.: 495 833 810, Fax: 495 832 003 ukbd@fnhk.cz, ukbd.fnhk.cz 50

WWW. CSKB.CZ webová stránka ČSKB ČSKB 50. let ČSKB Výbor Členská základna Zápisy Systém ocenění Koncepce oboru Regionální odborníci a konzultanti Volby Média o KB Odborné akce 50 let historie odborných akcí Akce ČSKB Granty ČSKB Archiv akcí ČSKB Mezinárodní akce Archiv mezinárodních akcí Ostatní odborné akce Vzdělávání Atestace Kurzy Proběhlé kurzy LabTestsOnline Edukační zdroje Časopisy Časopisy v historii ČSKB KBM FONS Doporučení Kalkulátory Stanoviska Právní výklady Odborná stanoviska Spolupráce Odborné společnosti Profesní organizace Mezinárodní instituce Partneři Sponzoři Sekce laborantů 50 let ČSKB a laboranti Úvod Výbor sekce Biolaby Spolupráce s ČAS Specializační vzdělávání Plán akcí sekce biochemických laborantů Zápisy z výboru sekce Kvalita Kvalita a 50 let ČSKB Akreditace laboratoří Národní akreditační standardy Legislativa a ekonomika MZ ČR Registrační listy Pojišťovny Odkazy Nemocnice Odborné společnosti Zahraniční časopisy Statistika, kvalita informace z výboru, stanoviska společnosti 51

Sponzoři Čskb v roce 2011 Velmi si vážíme spolupráce s našimi sponzory s exkluzivním členstvím v naší Společnosti. Partneři ČSKB pro časopis KBM informace z výboru, stanoviska společnosti Generální sponzoři SEKK s.r.o. Roche s.r.o. Siemens, s.r.o. Divize Diagnostika Hlavní sponzoři ČSKB: BioVendor - Laboratorní medicína, a.s. Erba Lachema, s.r.o. DiaSorin Czech, s.r.o. Sponzoři ČSKB: Medial, s.r.o. Medista, s.r.o. Medesa, s.r.o. Tecom Analytical Systems CS, spol. s r.o. Dialab, s.r.o. Noví členové ČSKB Nově přijatí členové ČSKB v období prosinec 2010 - leden 2011: MUDr. Sven Pelikán Banská Bystrica BioVendor - Laboratorní medicína a.s. Olympus C&S, spol. s r.o. Immunotech a.s. Abbott Laboratories, spol. Roche, s.r.o., Diagnostic Division LabMark a.s. Radiometer, s.r.o. Medesa, s.r.o. SEKK, s.r.o. Partner ČSKB pro bulletin FONS Stapro s. r. o. Partner ČSKB pro EQA SEKK, s. r. o. Blahopřejeme Jubilanti 2. čtvrtletí 2011 (řazeno v časovém sledu duben-červen) Ing. Petr Dufek Dana Kožaná Ing. Vít Lang MUDr. Jiřina Maciková Doc. MUDr. Pavel Živný, CSc. Jaroslava Pešová Ing. Jaroslav Havel MUDr. Milona Englišová, CSc. Ing. Pavla Eliášová Jiří Hlaváč Helena Urbánková Alena Vokrová Hana Šerclová RNDr. Svatava Vaňková; Ludmila Navrátilová MUDr. Jan Rokyta Helena Hlaváčková MUDr. Vladimír Veselý, CSc. Bohumila Smítková Marie Lorinčíková Ivana Machová MUDr. Josef Scharfen, CSc. MUDr. Jiří Horák Doc. MUDr. Petr Schneiderka, CSc. Ing. Jana Špirková MUDr. Pavel Klus; 52

Zprávy Zpráva č. 7 ze schůze výboru ČSKB konané v Praze dne 7. 12. 2010 Přítomni: RNDr. H. Benáková, M.Beranová, Mgr. M. Bunešová, RNDr. G. Louženský, prof. MUDr. J.Racek, DrSc., Ing. L. Šprongl, Ing. J. Vávrová, Ph.D., MUDr. M. Verner, prof. MUDr. T. Zima, DrSc. Omluveni: doc. MUDr. M. Dastych, RNDr. D. Gotzmannová, prof. MUDr. V. Palička, CSc., doc. MUDr. P. Schneiderka, CSc. Hosté: doc. MUDr. S. Býma, MUDr. I. Karen, MUDr. Z. Hamouz Členové výboru společnosti uctili minutou ticha památku zesnulého MUDr. Jana Buryšky, nestora oboru klinické biochemie, čestného člena ČSKB. Kontrola zápisu č. 6/2010 Zápis č. 6/2010 byl schválen bez připomínek. Genetické výkony prof. Zima Prof. Zima informoval o jednání Pracovní skupiny pro sazebník výkonů MZ ČR, která projednala předložené kódy a doporučuje provést projekt na vybraných pracovištích lékařské genetiky v roce 2011, kde nové kódy budou vykazovány. Doporučení společnosti Doporučení pro vyšetřování parametrů hormonů štítné žlázy bude rozesláno členům výboru a členům společnosti k připomínkám s termínem do 7. 1. 2011. Výbor společnosti bude diskutovat na příštím zasedání zaslané připomínky k Doporučení POCT Správné zavádění a používání. Finální verze Doporučení Validace a verifikace metod bude předložena ke schválení 11. 1. 2011. Návrh Doporučení o bezpečnosti pacientů v procesech odběru, transportu, zacházení a identifikace vzorků pro klinické laboratoře bude rozeslán k připomínkám členům společnosti s termínem do 7. 1. 2011. Výbor společnosti projednal a souhlasí s připojením ke Konsensu molekulárně genetických vyšetření u trombofilních stavů spojených s žilním tromboembolizmem a jeho komplikacemi. Konsensus předkládá Česká společnost pro trombózu a hemostázu ČLS JEP, Společnost pro lékařskou genetiku ČLS JEP a Česká hematologická společnost ČLS JEP. Příloha č. 1 (http://www.cskb.cz/res/file/zapisy-vyborucskb/2010/7/7-p1.pdf) IFCC, EFCC Zápis z jednání výkonného výboru IFCC (2. 3. 10. 2010 v Soulu) je k dispozici na adrese: http://www.ifcc.org/index.asp?cat=organisation&scat=latest_eb_minutes&rif=3&dove=1 Byl předložen seznam kandidátů na funkce ve výkonném výboru IFCC pro r. 2012 2014. Volby proběhnou v rámci kongresu IFCC v Berlíně v květnu 2011. Na funkce prezidenta, viceprezidenta a pokladníka je jen jeden kandidát, na funkci sekretáře se bude vybírat ze dvou kandidátů a tři členové bez funkce budou voleni z osmi kandidátů. Výbor včas projedná, koho podpoří jako zástupce ČSKB. Bylo odesláno souhlasné stanovisko výboru ČSKB s následujícími dokumenty: IFCC- EFCC Euromedlab Guidelines a IFCC-EFCC Memorandum of Understanding and Working Agreement. Výbor rozhodl, že se ČSKB bude ucházet o pořádání Euromedlabu v roce 2015 v České republice. Žádost bude zaslána do 31. 1. 2011 do kanceláře IFCC. Výbor ČSKB souhlasí s přijetím Nepal Association for Medical Laboratory Science za řádného člena IFCC. Ze tří návrhů pro název profese schválil výbor ČSKB Specialist in Laboratory Medicine. Výbor ČSKB byl požádán o souhlas s návrhem referenčního postupu pro měření katalytické koncentrace alkalické fosfatázy. Návrh byl zveřejněn v sekci "Doporučení" na webových stránkách k připomínkám. Od počátku r. 2011 je zrušen Committee for Education and Curriculum Development. Je možné zaslat návrhy na kandidáty na uvolněná místa ve výborech IFCC; jejich seznam bude rozeslán na elektronický adresář ČSKB s výzvou, aby se event. zájemci hlásili u národního reprezentanta v IFCC prof. Racka. Jedná o členství v následujících výborech: o Committee on Public Relations o Committee on Nomenclature o Committee of Clinical Molecular Biology Curriculum o Committee on Reference System of Enzymes o Committee on Traceability in Laboratory Medicine o Committee on Reference Intervals and Decision Limits. informace z výboru, stanoviska společnosti 53

informace z výboru, stanoviska společnosti 54 UEMS prof. Zima Výbor navrhuje nominovat do laboratorní komise UEMS za obor klinická biochemie prof. Zimu. Rada pro akreditaci doc. Dastych Zápisy č. 35 a č. 36 z jednání NASKL. Příloha č. 2 (http://www.cskb.cz/res/file/zapisy-vyboru-cskb/2010/7/7-z35.pdf) a Příloha č. 3 (http://www.cskb.cz/res/file/zapisy-vyborucskb/2010/7/7-z36.pdf) Výbor opětovně žádá, aby se na Radě pro akreditaci klinických laboratoří projednal návrh ČSKB, aby v případě, že na pracovišti klinické biochemie pracuje lékař nebo analytik, který má specializaci ve dvou odbornostech, byla tato skutečnost považována za splnění personálních požadavků pro obě specializace, pokud dotyčný pracuje v laboratoři v úvazku 1.0. Zpráva pokladníka Ing. Šprongl Výbor se seznámil se stavem hospodaření společnosti k III. Q. 2010. Ing. Šprongl předloží výboru přehled čerpání dotace IFCC v roce 2010. Prof. Zima zašle prof. Paličkovi návrh na čerpání dotace IFCC v roce 2011, předložený návrh projednaný na listopadovém zasedání byl doplněn o položku granty ve výši 100 000 Kč. Sponzoři pro rok 2011: Generální - Siemens, SEKK; Hlavní BioVendor; Sponsor Medista, Dialab Příslíbeno: Generální Roche, Beckmann, Hlavní Erba Lachema; Sponsor Medial Zpráva vědeckého sekretáře Ing. Vávrová Výbor bere na vědomí seznam členů, kteří budou vyřazeni z členské evidence vzhledem k nesplněné povinnosti platby členských příspěvků (nezaplacen rok 2009 a 2010). Výbor souhlasí se zachováním dosavadní výše členských příspěvků náležejících odborné společnosti ČSKB. Výbor společnosti souhlasí se záštitou akce RANK 2011. Výbor souhlasí s výplatou honorářů za recenze pro časopis KBM provedené v roce 2010. Výbor byl informován, že byla navázána komunikace s nakladatelstvím Elsevier v souvislosti se zařazením časopisu KBM do mezinárodních databází (Scopus, BIOBASE), byly předány pdf náhledy ročníků 2006-2010, fyzicky byla všechna čísla časopisu odeslána na adresu nakladatelství. Sekce biochemických laborantů Mgr. Bunešová Informace o připravovaných akcích biochemických laborantů v roce 2011. Příloha č. 4 (http://www.cskb.cz/res/file/zapisy-vyborucskb/2010/7/7-p4.pdf) Předběžný program Pracovního dne, který se uskuteční 7. 4. 2011: Blažková, Bunešová Doporučení o bezpečnosti pacientů v procesech odběru, transportu, zacházení a identifikace vzorků pro klinické laboratoře Friedecký Doporučení z pohledu analytika Malina Doporučení z pohledu lékaře Kotrbatý Analýza neshod na příjmu materiálu na Pracovišti lab. metod IKEM Mgr. Bunešová informovala výbor o tom, že Informační list č. 2/2010 (do laboratoří) je v přípravě. Malá novela zák. č. 96/2004 Sb. je v jednání senátu a zatím není podepsaná. Je nutné řídit se platnou legislativou a žádost o prodloužení osvědčení k výkonu zdrav. povolání bez odborného dohledu zasílat v časovém předstihu (doporučujeme 4 5 měsíců, pobočka MZ ČR, která to na NCONZO vyřizuje, nezvládá včas zpracovávat žádosti). Zákon č. 96/2004 Sb. se u laboratorních pracovníků týká zdravotních laborantů a vysokoškoláků nelékařů. Všeobecné lékařství glykovaný Hb., POCT prof. Zima, doc. Býma, Dr. Karen, Dr. Hamouz Představitelé Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP a České společnosti klinické biochemie ČLS JEP se shodli v tom, že mají stejný zájem o poskytování kvalitní péče pro pacienty s diabetes mellitus, týkající se stanovení glykovaného Hb v ordinacích praktických lékařů v ČR. V rámci kvalitního zajištění této péče byli zástupci výboru SVL požádáni výborem ČSKB o zaslání definitivní podoby návrhu výkonu, který byl projednán na MZ ČR. Pro kvalitní poskytování tohoto výkonu se jedná zejména o jednorázové proškolení praktických lékařů, týkající se vyšetřování glykovaného hemoglobinu, zajištění interní a externí kontroly kvality analytického systému. Společnosti doporučují, aby se při výběru vhodných přístrojů vycházelo z publikovaných výsledků studie provedené Referenční laboratoří v Holandsku a otištěné v časopise Clinical Chemistry 2010, 56:1,s.44-52. Dále doporučují nutnost zajistit, aby přístroje POCT (point-of care testing) měly stejnou odchylku jako je definována pro laboratoře v dokumentu certifikace 2011 a činí 4,30 % u teoretické TMU (toleranční rozpětí) a 20% cílové nejistoty měření pro EHK (externí hodnocení kvality) Představitelé výboru SVL se domluvili

s představiteli výboru ČSKB, že v budoucnu při záležitostech společného zájmu vyvolají jednání na úrovni představitelů obou společností. Výbor společnosti požádá RNDr. Friedeckého o stručný komentář a základní údaje vycházející z publikace Clinical Chemistry 2010, 56:1, s. 44-52, které představitelé SVL uveřejní v jejich odborném časopisu do konce ledna 2011. Různé Pro rok 2011 má být vypsáno 6 rezidenčních míst pro obor klinická biochemie, Společné jednání zástupců odborných společností ke společné části vzdělávacích programů se uskuteční 9. 12. 2010 na IPVZ Praha. Prof. Zima jednal s náměstkem MZ ČR p. Noskem ohledně stanovení glykovaného hemoglobinu. Prof. Zima jednal s MUDr. Švecovou z ÚP VZP, která přislíbila pokračování projektu ambulance klinické biochemie 881 pro lékaře klinické biochemiky. Výbor souhlasí s úpravou dokumentu Certifikace 2011 - cyklu tumorové markery týkající se proteinu S100. Výbor ČSKB na své schůzi dne 7. prosince 2010 projednal žádost Doc. Kožicha, předsedy národního Koordinačního centra pro novorozenecký screening týkající se zvýšení hodnoty bodu za screening dědičných poruch metabolismu tandemovou hmotnostní spektrometrií. Výbor ČSKB považuje argumenty pro zvýšení hodnoty bodu z 0,70 Kč na 1,00 Kč v Sazebníku výkonů na rok 2011 za zcela opodstatněné a vyslovuje této žádosti o zvýšení hodnoty bodu plnou podporu. Výbor souhlasí s udělením výjimky z personálního složení Nemocnice Strakonice a. s. Výbor souhlasí s vyplacením odměny doc. Plzákovi. Výbor nominoval delegáty na Sjezd ČLS JEP ve složení Vávrová, Racek, Zima. Regionální konference v Karlově Studánce se uskuteční ve dnech 8.-10. 12. 2010. Zástupci výboru poděkují Antonínu Dostálovi za dlouholetou spolupráci a pořádání regionální konference a předají malý dárek. V dalších letech zajistí pořádání konference v Karlově Studánce Ing. Šprongl. Trvající úkoly Výbor požádá o aktualizaci Doporučení diagnostika a sledování diabetes mellitus Dr. Friedeckého - 2010. V současné době probíhá aktualizace anglické verze webových stránek, která bude dokončena do konce roku 2010. Doc. Schneiderka ve spolupráci s Dr.Gotzmannovou připraví návrh výkonu konzultace klinickým biochemikem. Příští jednání se koná 11. ledna 2011 v 9,30 v Praze. Zapsala M. Beranová Za správnost: T. Zima a členové výboru v rámci své agendy Zpráva č. 8 ze schůze výboru ČSKB konané v Praze dne 11. 1. 2011 Přítomni: RNDr. H. Benáková, M. Beranová, Mgr. M. Bunešová, doc. MUDr. M. Dastych, RNDr. D. Gotzmannová, RNDr. G. Louženský, prof. MUDr. J. Racek, DrSc., doc. MUDr. P. Schneiderka, CSc., Ing. J. Vávrová, Ph.D. Omluveni: prof. MUDr. V. Palička, CSc., Ing. L. Šprongl, MUDr. M. Verner, prof. MUDr. T. Zima, DrSc. Hosté: prof. A. Jabor, Z. Pecková Kontrola zápisu č. 7/2010 Zápis č. 7/2010 byl schválen bez připomínek. Koncepce oboru klinická biochemie Výbor schválil definitivní znění koncepce oboru klinické biochemie; která je k dispozici na webových stránkách ČSKB (http://www.cskb.cz/cskb. php?pg=spolecnost--koncepce-oboru). Doporučení společnosti prof. Zima Doporučení pro vyšetřování parametrů hormonů štítné žlázy bylo schváleno výborem na svém zasedání dne 11. 1. 2011. Doporučení Validace a verifikace metod bylo schváleno výborem na svém zasedání dne 11. 1. 2011. http://www.cskb.cz/cskb.php?pg=doporuceni Doc. Schneiderka předložil zprávu o současném stavu přípravy dokumentu a došlých připomínkách k ČSKB Doporučení o správném zavádění a používání POCT. Výbor doporučuje zkrátit dokument o polovinu. Mgr. Bunešová zapracuje došlé připomínky k návrhu Doporučení o bezpečnosti pacientů v procesech odběru, transportu, zacházení a identifikace vzorků pro klinické laboratoře do příštího zasedání výboru. IFCC, EFCC prof. Racek Prof. Racek zašle členům výboru k připomínkování zprávu pro IFCC o činnosti ČSKB za rok informace z výboru, stanoviska společnosti 55

informace z výboru, stanoviska společnosti 56 2010. Členové výboru se ke zprávě vyjádří do 18. 1. 2011. Za člena International Scientific Advisory Board v rámci 22. mezinárodního kongresu klinické chemie a laboratorní medicíny (IFCC Wordlab 2014) v Istanbulu bude za ČR navržen prof. Zima. Výbor ČSKB schvaluje referenční metodu stanovení katalytické koncentrace alkalické fosfatázy, tak jak byla publikována v CCLM. Byl zaplacen poplatek za členství ČSKB v IFCC (6 švýcarských franků za člena, tj. celkem 7 026 CHF). Nominace za členství ve výborech IFCC: dr. Šálek projevil zájem o členství v Committee on Public Relations, dosud však neposlal potřebné podklady (prof. Racek zaurguje mailem). Spolupracovníci navrhují doc. Chromého za člena Committee on Reference Systéme of Enzymes nebo Committee on Traceability in Laboratory Medicine; doc. Chromý bude vyzván k dodání potřebných dokumentů. Rada pro akreditaci doc. Dastych Výbor ČSKB má výhrady ke způsobu přijímaní rozhodnutí Rady pro akreditaci a na příští výborové schůzi budou výhrady projednány s prof. Paličkou, předsedou Rady pro akreditaci. Informace o uzavření dohody o spolupráci mezi EFCC a EA (European co-operation for Accreditation). Příloha č. 1 (http://www.cskb.cz/res/ file/zapisy-vyboru-cskb/2011/8/z8-p1.pdf) Lab Tests on Line prof. Racek Tisková konference k LTO se uskuteční v první polovině března 2011. 9. 2. 2011 přijedou do Prahy představitelé LTO (G. Linzer) a EDMA (D. Dosi) a budou jednat o problematice a budoucnosti projektu LTO v ČR. Ve dnech 24. 25. 3. 2011 se uskuteční v Barceloně Lab Tests Online ICC Meeting; za ČSKB se zúčastní prof. Racek, za CZEDMA L. Novák. Přestože jsou již přeloženy všechy nemoci a chorobné stavy, na webové stránky je jich vložena jen polovina. Bude třeba toto dokončit a provést formální revizi všech textů. Web společnosti anglická verze doc. Schneiderka Doc. Schneiderka předložil výboru návrh aktualizace anglických webových stránek ČSKB a navrhl objednat profesionální jazykovou korekturu nebo celý překlad. Členové výboru zašlou Ing. Vávrové do 25. 1. 2011 připomínky a doplnění. o Ing. Šprongl spolupráce, kvalita o prof. Racek vzdělávání o prof. Zima doporučení, stanoviska, ČSKB o doc. Schneiderka korektura obsahu, prolink, odkazy o Mgr. Bunešová - Sekce biochemických laborantů o Ing. Vávrová odborné akce, ČSKB, časopisy, zápis o RNDr. Louženský seznam knih o RNDr. Gotzmannová legislativa Organizace odborných akcí Sjezd 2011 Plzeň Tři plenární přednášky na sjezdu budou obsazeny následujícími řečníky: prof. Hyánek (oceněný Hořejšího medailí), dr. Pacák (laboratorní vyšetření u feochromocytomu), třetího zajistí doc. Kožich (dědičné poruchy metabolismu). Délka přednáškových bloků na sjezdu bude 1,5 h; prof. Racek určí jejich rozložení v průběhu sjezdu a vyzve garanty bloků k zajištění přednášejících. Abstrakta se Sborníkem přednášek budou součástí čísla časopisu KBM. M. Šenderová z CBT bude pozvána na příští zasedání výboru, aby informovala o přípravách sjezdu. Setkání mladých biochemiků Pořadatelé zvou mladé klinické biochemiky-lékaře; případné dotazy, plynoucí z jednání, předloží zástupce akce výboru ČSKB na nejbližším jednání. NASKL prof. Jabor Prof. Jabor informoval výbor o činnosti NASKL a o průběhu auditů laboratoří Audit I a Audit II. Euromedlab příprava návrhu Z. Pecková Výbor se uchází o pořádání Euromedlabu v roce 2015. Předpokládá se, že by se akce konala v červnu 2015 v Praze v Kongresovém centru. Společnost CBT připravuje návrh dle podmínek a pravidel IFCC/EFCC. Z. Pecková zašle výboru návrhy pro uspořádání akce do 19. 1. 2011 (termín podání žádosti je do 31. 1. 2011). Zpráva pokladníka Ing. Šprongl Zprávu o hospodaření připraví Ing. Šprongl po obdržení podkladů z ČLS JEP (platí i pro čerpání dotace). Sponzoři v roce 2011: Generální SEKK, Roche, Siemens Hlavní BioVendor, ErbaLachema, DiaSorin Sponzoři Medista, Medesa, Medial, Tecom, Dialab

Společnost ČSKB obdržela za bulletin FONS částku ve výši 68.000 Kč. Zpráva vědeckého sekretáře Ing. Vávrová Výbor ČSKB udělí grant pro podporu aktivní účasti na zahraničním kongresu pořádaném v roce 2011 za stejných podmínek jako v roce 2010, rovněž podpoří aktivní účast laborantů na X. celostátním sjezdu ČSKB v Plzni. Podmínky budou vypsány na webu ČSKB, publikovány ve FONSu a rozeslány elektronickou informací členům společnosti. Výbor ČSKB vyhlašuje Cenu o nejlepší odbornou publikaci za rok 2010 a Cenu o nejlepší edukační materiál za rok 2010 s termínem zaslání žádostí Ing. Vávrové do konce května 2011. Podmínky budou vypsány na webu ČSKB, publikovány ve FONSu a rozeslány elektronickou informací členům společnosti. Prof. Racek zjistí, zda bude vypsáno udělení Ceny Beckman Coulter za nejlepší dizertační práci. Novým členem společnosti se stává MUDr. Sven Pelikán (Banská Bystrica). Ing. Vávrová připraví seznam členů ČSKB a návrh na snížení základního poplatku ČLS JEP pro členy seniory. Sekce biochemických laborantů Mgr. Bunešová Prodloužení registrace: Kredity a praxe se dokládají z období posledních 6 let (záleží na dni podání žádosti). K soupisu potvrzenému zaměstnavatelem doložit prosté kopie potvrzení o účasti na CŽV nebo zápisu v průkazu odbornosti. Pro vyřízení žádostí není nutné dokládat: výpis z rejstříku trestů, zdravotní způsobilost, notářsky ověřené již vydané osvědčení. Žádost o prodloužení platnosti osvědčení zaslat nejpozději 60 dnů před skončením platnosti. Platnost osvědčení se prodlouží na dalších 6 let od data skončení původní registrace. Případné změny v dosaženém vzdělání doložit ověřenou kopií dokladu. Kontakty: www.nconzo.cz, www.mzcr.cz, registr@nconzo.cz, 543 559 353, Infolinka: 543 559 354, 543 559 358 Pracovní komise k transformaci nelékařských zdravotnických povolání v České republice, vznikla v červnu 2010, a oficiálně byla ustanovena na základě příkazu ministra zdravotnictví č. 32/2010 v listopadu 2010. Pracovní skupina má 16 členů, kteří byli jmenování ministrem. Jsou to zástupci odboru vzdělávání a vědy MZČR, zástupci odborných společností (ČAS), zástupci managementu zdravotnických zařízení fakultních, krajských i privátních, zástupci vysokých škol, zástupce středních a vyšších škol a zástupce lékařů. Smyslem a úkolem pracovní komise je příprava reformních kroků, které povedou k vytvoření nové koncepce ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů a ke změně zákona č. 96/2004 Sb. a navazujících prováděcích předpisů. Komise bude vycházet ze 6letých zkušeností získaných s aplikací zákona v praxi. Příloha č. 2 (http://www.cskb.cz/res/file/ zapisy-vyboru-cskb/2011/8/z8-p2.pdf) Různé Akreditační komise pro specializační obor Klinická biochemie zaslala zápis ze zasedání ze dne 24. 11. 2010 na MZ ČR. Příloha č. 3 (http://www. cskb.cz/res/file/zapisy-vyboru-cskb/2011/8/z8- P3.pdf) Zpracované minimum potřebných informací u glykovaného hemoglobinu a jeho stanovení v režimu POCT společně s kritérii pro CRP jako nezbytné požadavky pro provádění výkonu, které připravil RNDr. Friedecký. O tomto bude informován doc. Býma, předseda SVL VZP, zdravotní pojišťovny ČR a Komise pro Seznam výkonů MZ ČR. Stanovisko bude rovněž vyvěšeno na webu společnosti. Odpověď Ing. Jenšovské z MZ ČR k návrhům zdravotního výkonu Stanovení glykovaného hemoglobinu HbA1c v ambulanci. Příloha č. 4 (http://www.cskb.cz/res/file/zapisy-vyborucskb/2011/8/z8-p4.pdf) OKB FN a LF UP Olomouc (doc. Dr. Tomáš Adam, Ph.D.) se uchází o pořádání 11. Celostátního sjezdu ČSKB v roce 2013. K 1. 1. 2011 vešla v platnost vyhláška 361/2010 Sb. ze dne 1. 12. 2010, kterou se mění vyhláška č. 185/2009 Sb., o oborech specializačního vzdělávání lékařů, zubních lékařů a farmaceutů a oborech certifikovaných kurzů. http://www. sbirka.cz/posl4tyd/nove/10-361.htm Prof. Racek informoval o schůzce předsedů akreditačních komisí pro postgraduální vzdělávání lékařů na MZ dne 20. prosince 2010, kde ministr zdravotnictví představil změny ve vzdělávacích programech. Klinická biochemie zůstává nadále základním oborem s kmenem interním či pediatrickým. Prof. Racek napíše doc. Peckovi z ČHS, že výkonů odbornosti 818 č. 96315 a 96523 ČSKB nikdy nežádala o sdílení odborností 801. Trvající úkoly Výbor požádá o aktualizaci Doporučení diagnostika a sledování diabetes mellitus Dr. Friedeckého - 2010. informace z výboru, stanoviska společnosti 57

V současné době probíhá aktualizace anglické verze webových stránek. Doc. Schneiderka ve spolupráci s Dr. Gotzmannovou připraví návrh výkonu konzultace klinickým biochemikem. Příští jednání se koná 15. 2. 2011 v 9,30 v Praze. Zapsala M. Beranová Za správnost: T. Zima a členové výboru v rámci své agendy informace z výboru, stanoviska společnosti 58 Zápis Zápis č. 7 z výborové schůze České společnosti klinické biochemie, sekce biochemických laborantů, konané dne 4. 11. 2010 v Praze. Přítomni: Mgr. M. Bunešová, P. Coufal, Bc. M. Kapustová, J. Kotrbatý DiS Omluven: Bc. J. Blažková Program: 1. příprava Doporučení o bezpečnosti pacientů v procesech odběru, transportu, zacházení a identifikace vzorků pro klinické laboratoře - odborní garanti dr. Friedecký, dr. Malina 2. informace z jednání výboru ČSKB - informace z jednání na MZČR, pojišťovna nositel výkonu 4. informace z workshopu "Příprava pro výkon povolání zdravotního laboranta", Praha 5. příprava programů následujících pracovních dnů 6. seminář Karlova Studánka 7. různé ad. 1 výbor diskutoval rozeslaný prvotní návrh. Připomínky k textu do 15.11. shromáždí Bunešová a rozešle pracovní skupině ad. 2 předány informace z jednání výboru ČSKB (viz zápis z jednání) ad. 3 zdravotní laborant se stal nově nositelem výkonu 97111 Separace séra nebo plazmy ad. 4 Bunešová seznámila výbor s průběhem workshopu "Příprava pro výkon povolání zdravotního laboranta", který se konal 21. 9. 2010 v VOŠZ a SZŠ Alšovo nábřeží v Praze. Materiály z workshopu již byly členům výboru rozeslány dříve. ad. 5 Pracovní den Dědičné metabolické poruchy 4. 11. 2010, bude opakován v Hradci Králové 17. 3. 2011 Bunešová znovu osloví přednášející ze 4. 11. 2010 - opakování této vzdělávací akce Pracovní den Bezpečnost pacientů v procesech odběru, transportu, zacházení a identifikace vzorků Praha (7. 4. 2011) Příprava programu návrh (Bunešová osloví přednášející): Blažková, Bunešová Doporučení o bezpečnosti pacientů v procesech odběru, transportu, zacházení a identifikace vzorků pro klinické laboratoře Friedecký Doporučení z pohledu analytika Malina Doporučení z pohledu lékaře Kotrbatý Analýza neshod na příjmu materiálu na Pracovišti lab. metod IKEM Pracovní den Bezpečnost pacientů v procesech odběru, transportu, zacházení a identifikace vzorků (opakování akce ze 7. 4. 2011) Jindřichův Hradec (9. 6. 2011) zajištěno, ved. lab. Jitka Švecová, OKB Nemocnice Jindřichův Hradec ad. 6 Karlova Studánka (8. 10. 12. 2010) diskuze nad možnou budoucností této akce vázáno na přímou podporu (záštitu) výboru ČSKB (upřesní Bunešová) ad. 7 Různé 9. 11. se koná Studentlab VZŠ a SZŠ v Ústí nad Labem účast: Bunešová (předsedkyně BL), Kotrbatý (zástupce bývalých absolventů oboru ZL VZŠ a SZŠ v Ústí nad Labem) 10.11. závěrečné zkoušky specializačního vzdělávání v NCO NZO v Brně účast: Bunešová předsedkyně BL obdržela žádost o vyjádření ke vzdělávacímu programu Diplomovaný zdravotní laborant (denní a kombinované studium) z VZŠ a SZŠ MILLS, s.r.o. Bunešová rozešle vzdělávací program členům výboru BL k prostudování výbor BL diskutoval doporučení pro přijetí ke studiu Diplomovaného zdravotního laboranta již absolvované studium na SZŠ v oboru ZL

nebo LA, členové výboru vnímají potřebnost kombinované formy studia v oboru zdravotní laborant Příští jednání výboru BL: 25. 11. 2010 od 10:00 Místo: FN Motol, Praha Zapsal: J. Kotrbatý Za správnost: M. Bunešová a členové výboru Sekce biochemických laborantů leden 2011 Výbor biochemických laborantů ve spolupráci s odbornými garanty dr. Friedeckým a dr. Malinou připravil: Doporučení k převzetí biologického materiálu klinickou laboratoří, zapracoval připomínky členské základny, za které děkuje a odevzdal představitelům odborné společnosti. (viz www.cskb.cz) Výbor BL abstrakt tohoto doporučení přihlásil a zaslal na kongres 1st European Conference on Preanalytical Phase, Parma ( příloha č. 1, www. cskb.cz) Uzávěrky a vydání bulletinu FONS v roce 2011: FONS v roce 2011 Byl připraven program na pracovní den 7.4.2011 v Lékařském domě, Praha: Bezpečnost pacientů v procesech odběru, transportu, zacházení a identifikace vzorků : Bc. J. Blažková, Mgr.M. Bunešová Doporučení o bezpečnosti pacientů v procesech odběru, transportu, zacházení a identifikace vzorků pro klinické laboratoře RNDr. B. Friedecký, Ph.D. Doporučení z pohledu analytika MUDr. P. Malina Doporučení z pohledu lékaře J. Kotrbatý, DiS Analýza neshod na příjmu materiálu na Pracovišti lab. metod IKEM Na dostupné elektronické adresy biochemických laboratoří byl rozeslán 2.informační list (příloha č.2) Výbor připomínkoval vyhlášku o požadavcích na personální vybavení zdravotnických zařízení Příští jednání výboru proběhne 17.3.2011 ve FN Hradec Králové Za výbor BL ČSKB Mgr. M. Bunešová Číslo Uzávěrka Vyjde 1 18. 2. 2011 březen 2011 2 13. 5. 2011 červen 2011 3 12. 8. 2011 září 2011 4 11. 11. 2011 prosinec 2011 informace z výboru, stanoviska společnosti 59

Koordinátoři rubrik Ze života oboru prof. MUDr. Vladimír Palička, CSc., Dr. h. c. prof. MUDr. Antonín Jabor, CSc. IT technologie ing. Ivan Červinka Laboratorní technologie ing. Dalibor Novotný, Ph.D. Kvalita v laboratorní medicíně RNDr. Bedřich Friedecký, Ph.D. Klinické aspekty doc. MUDr. Petr Schneiderka, CSc. Varia PharmDr. Jiří Skalický, Ph.D. Informace z výboru, stanoviska společnosti ing. Jaroslava Vávrová, Ph.D. palicka@lfhk.cuni.cz antonin.jabor@ikem.cz cervinka@stapro.cz dalibor.novotny@centrum.cz friedecky@sekk.cz schneidp@fnol.cz jiri.skalicky@nemocnice-pardubice.cz vavrovaj@lfhk.cuni.cz firemní autoři sdělení 60 Autoři prof. MUDr. Tomáš Zima, DrSc, MBA ÚKBLD, VFN 1. LF UK Karlovo náměstí 32, 121 00 Praha 2 prof. MUDr. Vladimír Palička, CSc., ÚKBD LF UK a FN Sokolská 581, 500 05 Hradec Králové RNDr. Miloš Pollak LABOREX, s. r. o., Pohraniční 106/641, 703 00 Ostrava - Vítkovice RNDr. Tomáš Hájek, Ph.D. STAPRO s. r. o. Pernštýnské nám. 51, 530 02 Pardubice Mgr. Petr Stávek, Ph.D. MP program Sarajevská 12, 120 00 PRAHA 2 RNDr. Markéta Kajabová OKB FN Olomouc I. P. Pavlova 6, 775 20 Olomouc Mgr. Marek Švesták OLM Nemocnice Prostějov Prostějov RNDr. Bedřich Friedecký, Ph.D. SEKK, 530 02 Pardubice ÚKBD, LF a FN Hradec Králové RNDr. Josef Kratochvíla Pístecká 1949 208 02 Nymburk Ing. Robert Bullawa BLW s.r.o. Washingtonova 9, 110 00 Praha 1 Mgr. Markéta Komínková Pracoviště laboratorních metod, IKEM Vídeňská 1958/9, 140 21 Praha 4 MUDr. Janka Franeková Pracoviště laboratorních metod, IKEM Vídeňská 1958/9, 140 21 Praha 4 prof. MUDr. Jiří Ehrmann, CSc. II. interní klinka LF a FN Olomouc I. P. Pavlova 6, 775 20 Olomouc Ing. Jaroslava Vávrová, Ph.D. ÚKBD LF UK a FN Sokolská 581, 500 05 Hradec Králové

Limitované vystavení se slunci Nedostatek UV záření (např. vlivem zeměpisné šířky) Klima - zimní období, styl oblékání Barva kůže (melanin), životní styl ( indoor ), Nevhodné opalovací krémy Postižení pohybového aparátu, zejména v důsledku poruch kostního metabolismu: osteoporóza, osteoartritida, osteomalacie myopatie Zvýšené riziko hypertenze, kardiovaskulárních chorob, některých nádorových onemocnění, diabetu 1. typu, Crohnovy choroby, preeklampsie aj. Metabolické stavy nebo choroby: obezita jaterní dysfunkce nedostatečná funkce ledvin Ovlivnění řady dalších metabolických dějů a s tím související zvýšené riziko mortality, např. syndrom inzulínové rezistence, vývoj plodu aj. Omezené nebo nedostatečné vstřebávání: Crohnova choroba, cystická fibróza, celiakie vliv léčby např. antiretrovirotiky, steroidy aj. Kognitivní problémy, deprese, schizofrenie, roztroušená skleróza Snížená odpověď imunitního systému např. na virová onemocnění (chřipka), infekci horních cest dýchacích, HIV infekci

Zastoupené firmy: ABBOTT LABORATORIES ANTON PAAR APR ASSISTA CZECH BECTON DICKINSON CZECHIA BIO CONSULT LABORATORIES BIOPHYS BIOVENDOR Laboratorní medicína COMESA EUREX MEDICA INLAB MEDICAL LACOMED MEDESA MEDISTA SARSTEDT SHIMADZU SIEMENS HEALTHCARE DIAGNOSTICS STAPRO STAPRO SLOVENSKO TECOM ANALYTICAL SYSTEMS TRIGON PLUS Aktualizovaná verze Elektronického katalogu výrobců a dodavatelů pro laboratorní diagnostiku FONS 2010/2011 je již přístupná na adrese www.katalogfons.cz Na stránkách katalogu naleznete profily zúčastněných firem včetně kontaktů s odkazy na jejich webové strany podrobné informace o produktech zastoupených firem rozšířený rejstřík produktů reflektující aktuální situaci na trhu Nové vydání dále přináší další rozšíření skupiny 3. Diagnostika. U většiny reagencií pro klinickou biochemii, imunochemii imunologii a TDM a toxikologii naleznete po jejich rozkliknutí v rejstříku popis používaných synonym, podrobné informace k preanalytické fázi a k analytické metodě, jakož i významné interference při uvedených stanoveních. Další reagencie budou těmito informacemi doplňovány v průběhu letošního roku. Elektronický katalog je rovněž součástí Informačního portálu pro laboratorní medicínu. Na adrese www.fonsinfo.cz naleznete v přehledném uspořádání: Elektronický katalog FONS Registr raritních vyšetření (nová funkcionalita) Encyklopedii laboratorní medicíny pro klinickou praxi Informační stránky sympozia FONS Internetovou verzi bulletinu FONS Internetovou verzi časopisu Klinická biochemie a metabolismus