Zpráva o moïn ch zmûnách zdravotnictví v âr. Identifikované problémy financování a moïnosti jejich fie ení

Zpráva o moïn ch zmûnách zdravotnictví v âr Identifikované problémy financování a moïnosti jejich fie ení Praha, leden 2009

Tento dokument Zpráva o moïn ch zmûnách zdravotnictví v âr (dále také Zpráva o zmûnách ) mûïe b t podkladem pro vefiejnou diskusi o pfiístupech k fie ení vybran ch obtíïí systému zdravotnictví a jeho financování. Zpráva o zmûnách obsahuje vzorov rámec diskuse o dlouhodobé udrïitelnosti systému financování zdravotnictví, zobrazuje a popisuje vybrané problémové okruhy tuzemského zdravotnictví a pfiedkládá doporuãení k moïnostem fie ení tûchto problémov ch okruhû tak, jak je vnímají odborníci politick ch stran. Cílem dokumentu je ilustrovat jak shodné tak odli né názory na moïné zmûny ve zdravotnictví. Spoleãná stanoviska expertû, která jsou obsaïena v textu Zprávy, jsou proto doplnûna o individuální stanoviska jednotliv ch odborn ch zástupcû politick ch stran pfiímo v textu kurzívou. Dokument na pfiiloïeném datovém nosiãi doprovázejí ilustrativní prezentaãní schémata se struãnou analytickou reflexí klíãov ch problémû tuzemského zdravotnictví a návrhû jejich moïn ch fie ení. Diskusí o potfiebn ch zmûnách ve financování systému a souvisejících agend, která vychází z objektivních srovnávacích údajû, by tento materiál mûl podpofiit hledání konsensu mezi politick mi stranami a zainteresovan mi partnery ohlednû moïn ch zmûn zdravotnického systému v âr v dlouhodobém horizontu. Doporuãení v tomto materiálu si nekladou za cíl b t koneãn m vzorem ideální podoby zdravotnického systému. Klíãové je dal í zkoumání, anal za a interpretace problémov ch okruhû a iroká konsensuální debata o moïnostech jejich fie ení. Do tvorby zdravotní politiky je tfieba zapojit pfiedev ím odbornou vefiejnost a více otevfiít diskusi uvnitfi politick ch stran a mezi nimi. Autorsk kolektiv Zpracováním informaãních podkladû a doprovodn ch analytick ch textû Zprávy o moïn ch zmûnách zdravotnictví v âr se zab vala skupina analytikû ve sloïení Ing. Miroslav Chytil, MBA, PhDr. Katefiina Pavloková, Mgr. Martina Rokosová, Mgr. Tomá Roubal a MUDr. Stanislav Vachek pod vedením koordinátora projektu Kulat stûl k budoucnosti financování zdravotnictví v âr Ing. Ondfieje Mátla, MPA, MSc. Expertní diskusí, identifikací problémû a návrhy fie ení se na pfiípravû Zprávy o zmûnách podílel odborn t m expertû politick ch stran ve sloïení MUDr. Jaroslav Smutn a PharmDr. Jarmila Skopová za Stranu zelen ch; MUDr. Tom Philipp, Ph.D., a MUDr. Vladimír íha za KDU-âSL; MUDr. Petr Zimmermann a MUDr. Milan Cabrnoch za ODS; Ing. Oldfiich Nápravník, CSc., a prof. MUDr. Leo Navrátil, CSc., za KSâM. Politick rámec a politickou reflexi Zprávy o zmûnách sestavila skupina politikû ve sloïení PhDr. Olga Zubová a MUDr. DÏamila Stehlíková za Stranu zelen ch; MUDr. Josef Janeãek a Ing. Jifií Carbol za KDU-âSL; MUDr. Tomá Julínek, MBA a Bc. Marek najdr za ODS. Mgr. SoÀa Marková a MUDr. TaÈána Jirousová za KSâM svou úãast v politické ãásti projektu dne 23. ãervna 2008 ukonãily. Kulat stûl k budoucnosti financování zdravotnictví v âr Praha, leden 2009 ISBN 978-80-85047-36-3

Pfiedmluva VáÏení ãtenáfii, problematika zdravotnictví byla a pravdûpodobnû i nadále bude jedním z ústfiedních témat volebních kampaní. Není ãemu se divit. Zdraví je v lidském Ïivotû ústfiední hodnotou a lidé právem oãekávají, Ïe politici budou jejich zdraví podporovat úãinn mi strategiemi a ãinnostmi na místní, krajské, národní i nadnárodní úrovni. Je proto správné, Ïe se v echny politické strany snaïí propracovat vlastní pfiedstavu o ideálním systému zdravotnictví a pfiesvûdãit voliãe o tom, Ïe právû jejich program je nejlep í. Problém v ak je, Ïe volební i povolební diskuse o zdravotnictví jsou pojímány a vnímány jako osobní stfiety zatíïené osobními invektivami a útoky, které obãanûm znesnadàují orientaci v reáln ch problémech zdravotnictví a v moïnostech jejich fie ení. Struãná publikace, kterou otevíráte, se proto pokou í pfiedloïit konceptuální rámec pro vûcnou diskusi o problémov ch okruzích ve zdravotnictví. Publikace zobrazuje a popisuje vybrané problémové okruhy tuzemského zdravotnictví a pfiedkládá moïnosti jejich fie ení tak, jak je vnímají odborníci z politick ch stran. Tento dokument vznikl v rámci projektu Kulat stûl k budoucnosti financování zdravotnictví v âeské republice, kter iniciovala Vláda âr jako platformu pro vefiejnou diskusi k budoucnosti zdravotnictví a pro hledání dohody o potfiebn ch reformních krocích mezi politick mi stranami zastoupen mi v Poslanecké snûmovnû Parlamentu âr. Publikaci, kterou drïíte v ruce, doplàuje disk CD-ROM, kde je vedle celé fiady datov ch podkladû k dispozici plné znûní v ech relevantních dokumentû, které vznikly ãi byly shromáïdûny v rámci projektu. Dovolte mi, na tomto místû podûkovat v em vládním pfiedstavitelûm vãetnû ministra zdravotnictví MUDr. Tomá e Julínka, MBA, ktefií umoïnili vznik této publikace i samotného projektu. Velk dík patfií politick m stranám a jejich delegovan m odborn m zástupcûm, ktefií v konstruktivních diskusích a odbornou reflexí v stupû zvy ovali kvalitu na í ãinnosti a dodávali jí na smysluplnosti. Osobní podûkování patfií také m m kolegûm a kolegyním, ktefií s velk m nasazením odvedli velké mnoïství práce. Publikace i samotn projekt je pfiíkladem, jak je moïné vést spoleãnou diskusi o zdravotnictví. To, po ãem volají nejenom samotné politické strany, ale také odborná i iroká vefiejnost, je v zva uskuteãàovat pfii hledání nové zdravotnické strategie rozsáhlé konzultace. Pokud tedy chceme dospût ke stabilnímu fie ení a reálnému detailnímu plánu pro zdravotnictví v âeské republice, je uïiteãné zváïit pfiípravu Zelené a pozdûji také Bílé knihy o zdravotnictví 1 tak, jak je to bûïné pfii projednávání zdravotních politik v jin ch evropsk ch státech ãi v samotné Evropské unii. 2 1 Zelené knihy jsou dokumenty, které mají podpofiit debatu a nastartovat proces konzultací k urãitému tématu. Tyto konzultace mohou následnû vyústit v publikování Bílé knihy, která na základû v sledkû debaty jiï pfiedkládá praktické návrhy pro uskuteãnûní konkrétní akce. 2 Kupfiíkladu ve Velké Británii byla v roce 2006 zpracována Bílá kniha s názvem Na e zdraví, na e péãe, ná hlas. Následovala po rozsáhlém konzultaãním procesu v roce 2005, kter byl zahájen Zelenou knihou pojmenovanou Va e zdraví, va e péãe, vá hlas. 2

Je zjevné, Ïe i u nás v âeské republice nade el na politické scénû ãas zahájit spoleãnou a vûcnou diskusi o tom, jaké zmûny prosazovat, jak je nejlépe uvádût v Ïivot a jak m zpûsobem ovûfiovat, Ïe reformní kroky fungují. Tuto diskusi je tfieba vést nejenom uvnitfi politick ch stran a mezi nimi, ale zejména pak s odbornou vefiejností. Veìme tuto debatu s pokorou a vzájemn m respektem, bez osoãování a ideologické nenávisti. Souãástí rozsáhl ch diskusí o zdravotnick ch reformách by zároveà mûly b t také debaty o podpûrn ch normách a hodnotov ch v chodiscích. To je zvlá tû dûleïité, pokud mají mít reformní snahy trval dlouhodob dopad a nemají se stát pouze krátkodob m vych lením ãi drobnou korekcí systému. Debata o hodnotách musí brát v úvahu historick kontext na í zemû. Je potfieba si uvûdomit, Ïe pfied rokem 1945 mûla âeská republika podobn systém zdravotnictví jako zbytek stfiední Evropy, a ten byl z velké ãásti zaloïen na pojistn ch principech a Bismarckov ch zásadách sociální solidarity. Tato tradice byla pfieru ena desetiletími komunistického systému provozovaného a z daní financovaného státem, kter poskytoval voln pfiístup prakticky ke v em zdravotnick m sluïbám, av ak ne pro kaïdého a se silnou limitací na stranû nabídky. Po znovuobnovení demokracie poãátkem 90. let bylo cílem otevfiít tento systém potfiebám v ech pacientû, umoïnit zdravotnick m pracovníkûm vy í pfiíjmy a podpofiit fiízenou konkurenci mezi plátci a poskytovateli sluïeb. To jsou zcela jistû trendy, na které je tfieba navázat. Vûfiím, Ïe si na základû shromáïdûn ch dat a prezentovan ch postojû sami vytvofiíte názor na klíãové problémové okruhy na eho zdravotnictví a moïnosti jejich fie ení. Pomoci vám v tom mohou také podrobné informace a dal í v stupy projektu, které jsou k dispozici na internetov ch stránkách www.kulatystul.cz. Dovoluji si vás oslovit se Ïádostí o podnûty a o va e názory nejenom na tento dokument, ale zejména na to, jaká reformní opatfiení jsou pro fie ení problémû ãeského zdravotnictví a jeho financování nejvhodnûj í. Jako prûvodce pro své názory pouïijte, prosím, pfiiloïen formuláfi. Jde o vá systém zdravotnictví, va i zdravotní péãi a va e zdraví. Ing. Ondfiej Mátl, MPA, MSc. Koordinátor projektu Kulat stûl k budoucnosti financování zdravotnictví v âr 3

4

Projekt Kulat stûl Projekt Kulat stûl k budoucnosti financování zdravotnictví v âr byl iniciován vládou âeské republiky na základû usnesení ze dne 11. ãervna 2007 ã. 632. Cílem projektu bylo konsensuálnû identifikovat a komunikovat dlouhodobé v zvy sektoru zdravotnictví, spojené pfiedev ím se stárnutím populace, a s nimi spojené oãekávané problémy, kter m bude muset ãeské zdravotnictví ãelit, a hledat varianty jejich fie ení. Souãasnû projekt poskytl zázemí pro vytvofiení konceptû fie ení tûchto problémû a podpofiil tak snahu o hledání dlouhodobû udrïitelné shody mezi v emi zainteresovan mi partnery v ãele s parlamentními politick mi stranami. V rámci 1. analytické fáze projektu, zamûfiené na zhodnocení souãasného stavu zdravotnictví a zdravotnického systému v âr, byly nejprve shromáïdûny ucelené koncepãní zdravotnûpolitické materiály, které byly v âeské republice zpracovány a publikovány v posledním desetiletí. Pfii tom byl zpracován materiál nazvan Pfiehled koncepãních materiálû ke zdravotnictví v âr, kter srovnává obsah 21 dostupn ch materiálû, jeï se koncepãním zpûsobem dot kají problémû ãeského zdravotnictví. Nedílnou souãástí analytické fáze projektu bylo shromáïdûní, anal za a interpretace dostupn ch statistick ch dat. Informace o datov ch zdrojích, které byly shromáïdûny a jsou k dispozici pro úãely projektu, poskytuje zpracovan Katalog datov ch zdrojû. Vzhledem k tomu, Ïe zamûfiení projektu je orientováno na budoucnost, je jeho dûleïitou souãástí také modelování oãekávaného v voje finanãních tokû a bilance systému. Základní informace o této oblasti poskytuje materiál MoÏnosti a meze modelování finanãních tokû ve zdravotnictví. ProtoÏe cílem projektu bylo také podnítit odbornou i celospoleãenskou diskusi, byly sestaveny klíãové otázky pro vefiejnou diskusi a zástupci odborné vefiejnosti byli poïádáni o názor na jednotlivá témata. S cílem zajistit, aby byla diskuse nad jednotliv mi tématy vûcná a odpovûdi na otázky pokud moïno vycházely z objektivní reality, byl sestaven dokument Fakta o ãeském zdravotnictví: informaãní datové listy, kter pfiedkládá mezinárodnû srovnatelná data o zdraví a ãasov snímek dosavadního v voje hlavních indikátorû stavu ãeského zdravotnictví. Vedle zapojení odborné vefiejnosti projekt usiluje také o zpfiístupnûní diskuse iroké vefiejnosti. Jednou z moïností, jak zapojit irokou vefiejnost, je prûzkum vefiejného mínûní. Pro zmapování situace v této oblasti byl zpracován materiál Pfiehled prûzkumû vefiejného mínûní ke zdraví a zdravotnictví. V stupem první analytické fáze projektu byla Zpráva o stavu, v voji a v hledu zdravotnictví v âr s podtitulem Zdravotnictví v ãíslech a názorech. DÛleÏit m prvotním krokem v procesu jejího zpracování bylo definování politického zadání, tedy toho, na které otázky poïadují parlamentní politické strany v rámci zadání a kapacit projektu od odborníkû zajistit odpovûì. Zpráva o stavu, v voji a v hledu zdravotnictví v âr pfiiná í zhodnocení souãasného stavu ãeského zdravotnického systému a identifikuje souãasné a dlouhodobé problémy, se kter mi se tento systém bude muset do budoucna vypofiádat. Obsahuje informace o organizaci na eho zdravotnického systému, jeho historickém v voji, aktérech a legislativním rámci. Její souãástí jsou analytické kapitoly vûnované zdraví populace a jejím promûnám, struktufie spotfieby zdravotní péãe, v sledkûm zdravotní péãe a v neposlední fiadû také financování a finanãním tokûm ve zdravotnictví. Zpráva souãasnû pfiiná í související informace o vazbách zdravotnictví k jin m systémûm vefiejn ch sluïeb a dále zhodnocení zdravotnictví jako celku. Nedílnou souãástí Zprávy o stavu je vyhodnocení vefiejné diskuse k budoucnosti financování ãeského zdravotnictví. PfiestoÏe bylo ve Zprávû shromáïdûno velké mnoïství dat, nepodafiilo se zajistit v echna potfiebná a odborníky poïadovaná data (zejména pak údaje z finanãní oblasti od zdravotních poji Èoven), coï ovlivnilo prezentované závûry analytické fáze. Na analytickou ãást projektu navázala 2. koncepãní fáze s cílem shromáïdit a zvefiejnit moïná opatfiení. Jako informaãní materiál do této fáze byl analytiky projektu pfiipraven dokument nazvan Zdravotnictví za hranicemi: Pfiehled vybran ch reformních opatfiení v evropsk ch zemích, kter si klade za cíl v geografickém i tematickém uspofiádání shromáïdit informace o zmûnách, jeï ve zdravotnictví realizovaly jiné ãlenské státy Evropské unie a nabídnout tak inspiraci co do moïn ch pfiístupû k fie ení vybran ch problémû. Dále byly rozpracovány informace o moïnostech a mezích prognózování a predikování pfiíjmû a v dajû ve zdravotnictví. Tyto informace pfiiná í analytiky zpracovan materiál âeské zdravotnictví v roce 2050: Modely finanãní udrïitelnosti ãeského zdravotnictví jehoï nedílnou souãástí je elektronická aplikace umoïàující volbu rûzn ch scénáfiû a pfiíslu n ch parametrû. Tyto dokumenty byly s odborníky politick ch stran pouze diskutovány. V stupem druhé koncepãní fáze projektu, na které se plnû podíleli odborníci politick ch stran, je pfiedkládaná Zpráva o moïn ch zmûnách zdravotnictví v âr s podtitulem Identifikované problémy a moïnosti fie ení. ProtoÏe ne vïdy byla stanoviska odborníkû delegovan ch politick mi stranami k projednávan m problémûm jednotná, jsou v této Zprávû kurzívou uvedena také individuální stanoviska. DÛleÏit m prvotním krokem v procesu jejího zpracování bylo definování politického rámce, tedy urãit ch mantinelû, ve kter ch se navrhované zmûny mají z pohledu ãelních pfiedstavitelû parlamentních politick ch stran pohybovat. Tento projekt, respektive odborní a analytiãtí experti v nûm zúãastnûní se nepodílejí a nediskutují stávající návrhy zmûn právního rámce zdravotnictví a zdravotní péãe pfiedkládané Ministerstvem zdravotnictví a nelze je proto s tûmito návrhy jakkoliv spojovat. Stejnû tak Ministerstvo zdravotnictví Ïádn m zpûsobem nezasahovalo do práce na projektu Kulat stûl k budoucnosti financování zdravotnictví v âr. Zástupci KSâM se domnívají, Ïe se projekt Kulat stûl mûl zab vat i v souãasnosti pfiipravovan mi zmûnami, na rozdíl od ostatních zástupcû i samotného zadání projektu. Kontakt: Kulat stûl k budoucnosti financování zdravotnictví v âr Palackého nám. 4 128 01 Praha 2 Tel.: +420 224 972 853 Fax: +420 224 972 647 E-mail: info@kulatystul.cz Web: http://www.kulatystul.cz.

Úvod

Úvod Úvod Problematika zdravotnictví a jeho financování zajímá kaïdého obãana. ProblémÛ ãeského zdravotnictví vnímá vefiejnost celou fiadu: podle v zkumû vefiejného mínûní 3 vyjadfiují dvû tfietiny obãanû nespokojenost se stavem ãeského zdravotnictví. Za nejproblematiãtûj í pfiitom ãeská vefiejnost povaïuje zejména financování vefiejného zdravotnictví, hospodafiení v oblasti lékû a fungování zdravotních poji Èoven. Spoleãnost vyjadfiuje poptávku po zmûnách, potfiebu reformy zdravotní péãe deklarují více neï ãtyfii pûtiny na í vefiejnosti. Problematika zdravotnictví je navíc stále Ïivûj ím spoleãensk m tématem. O problémech ãeského zdravotnictví a Ïádoucích smûrech jeho dal ího v voje se neustále vede diskuse v médiích, zdravotnictví se dokonce stalo hlavním volebním tématem posledních krajsk ch a senátních voleb. V médiích vyjadfiují své názory nejen zástupci politick ch stran, ale také pfiedstavitelé jednotliv ch zájmov ch skupin a odborn ch spoleãností. Emotivní diskuse se velmi ãasto zamûfiují pouze na dílãí aspekty problémov ch okruhû, jsou plné osobních obvinûní a dojmû spí e neï faktick ch argumentû, rozborû moïn ch pfiíãin problémû a snahy je fie it. Problémy ve zdravotnictví se navíc ãasto dostávají do roviny sporû. Spory pfiitom vzhledem k personifikaci a zdûrazàování osobních zájmû v pfiípadech, kdy aktéfii diskuse k fie ení problémû pfiicházejí se snahou prosadit urãit v sledek, posouvají nebo zkreslují podstatu problémû. Musíme se pokusit tuto situaci zmûnit. Je tfieba hledat konsensus mezi politick mi stranami a zainteresovan mi partnery na fie ení problémû ãeského zdravotnictví a vûcnû probírat moïné zmûny zdravotnického systému tak, aby byly udrïitelné ve stfiednûdobém a dlouhodobém horizontu. Cílem tohoto dokumentu je proto spoleãnû hledat odpovûdi na otázku jak by bylo moïné systém zdravotnictví v reakci na objektivní vnûj í vlivy mûnit. Tento dokument obsahuje modelov rámec diskuse o dlouhodobé udrïitelnosti systému financování zdravotnictví, popisuje vybrané problémové okruhy tuzemského zdravotnictví a pfiedkládá moïnosti jejich fie ení tak, jak je vnímají odborníci z politick ch stran. Dokument doplàují ilustrativní prezentaãní schémata a dal í analytické materiály obsaïené na pfiiloïeném datovém nosiãi. Odborní zástupci politick ch stran nepovaïují diskusi o problémech zdravotnictví v âr a moïnostech jejich fie ení za dokonãenou, protoïe se nepodafiilo ukázat ve keré moïnosti jak systém tuzemského zdravotnictví a jeho financování v reakci na vnûj í vlivy mûnit i proto, Ïe nûkteré problémové okruhy nebyly vûbec diskutovány. Doporuãují proto, aby platforma vefiejné diskuse iniciované projektem Kulat stûl k budoucnosti financování zdravotnictví v âr dále pokraãovala. Debata o problémech zdravotnictví a rozhodování o moïn ch zpûsobech jejich fie ení je nadãasov m tématem. DÛleÏitou podmínkou pfii hledání fie ení problémû ve zdravotnictví je vûle se domlouvat, ochota ke spolupráci a sdílení cesty: aby mohli lidé úspû nû spolupracovat, musí je spojovat potfieba nûãeho spoleãnû dosáhnout. Materiál si proto neklade ambici stát se finálním obrazem budoucí podoby zdravotnictví a jeho financování. Klíãové je dal í zkoumání vybran ch problémû a diskuse moïností jejich fie ení; pfii tvorbû zdravotní politiky je tfieba vytvofiit prostor pro odbornou vefiejnost i diskusi uvnitfi politick ch stran a mezi nimi. Jedná se o kontinuální a nikdy nekonãící proces. Cílem materiálu je nastínit a ilustrovat, jak by tento proces mûl probíhat, aby byl úãinn a omezil prostor pro zneuïívání zdravotnick ch témat k prosazování zájmû jednotliv ch skupin na úkor jin ch. 3 Sociologick ústav AV âr. Reforma zdravotnictví: Názory vefiejnosti na problémy zdravotnictví a jeho financování. Na e spoleãnost v06_03 8

1 Budoucnost financování zdravotnictví Financování zdravotní péãe pfiedstavuje závaïn problém ve v ech ekonomicky vyspûl ch i rozvojov ch státech. Dot ká se jak vefiejn ch i soukrom ch rozpoãtû, tak nákladû na pracovní sílu a celkové v konnosti ekonomiky, jedná se proto o problém celospoleãenského v znamu.

Budoucnost financování zdravotnictví Finanãní rovnováha zdravotnického systému, podobnû jako rovnováha jin ch ekonomick ch systémû, je ovlivàována relací mezi dostupn mi zdroji a spotfiebovan mi finanãními prostfiedky. Vût ina sociálních programû (jejichï souãástí je i systém zdravotnictví) a pfiedev ím zpûsob tvorby jejich zdrojû pfiímo závisí na vûkové struktufie populace, na mífie ekonomické aktivity obyvatel a jejich produktivitû práce. Pfii zmûnách v nûkteré ze zmínûn ch determinant mûïe dojít k naru ení dlouhodobé udrïitelnosti tohoto systému. Problém dlouhodobé udrïitelnosti spoãívá v pfiizpûsobení systému budoucím potfiebám fie ení zdravotních problémû. V souãasnosti dosahuje systém vefiejného zdravotního poji tûní pfiebytku a zdá se, Ïe prûbûïné financování zdravotní péãe je v nûm dobfie nastaveno, na první pohled proto neexistuje nutnost radikálních zásahû. Na danou problematiku je v ak tfieba nahlíïet z dlouhodobého hlediska. Stávající prognózy v voje finanãní udrïitelnosti systému zdravotnictví se zpravidla pokou ejí identifikovat existenci finanãní nerovnováhy deficitu, kter by bylo tfieba saturovat. Ideálním v stupem v vojov ch modelû by v ak mûlo b t podchycení deficitû (pfiípadnû nadbytku) ve spotfiebû péãe a dûsledkû, které z nich plynou (u jak ch zdravotních problémû, u jak ch populaãních segmentû), vãetnû dopadû na národní hospodáfiství. Hlavními determinanty souãasn ch ale i budoucích v dajû na zdravotnické sluïby jsou totiï existující zdravotní problémy, tedy prevalence a incidence jednotliv ch druhû onemocnûní, léãená prevalence existujících onemocnûní, difuse nov ch technologií, organizaãní a regulaãní nastavení systému, vzdálenost jednotlivce od okamïiku smrti (náklady spojené se smrtí), individuální sklon ke spotfiebû zdravotnick ch sluïeb a dal í determinanty. Velmi v znamná je i substituce zdravotnû sociální péãe mezi sektory (zdravotní sociální domácnosti komunitní). Také organizace zdravotnick ch sluïeb, dostupnost léãebn ch kapacit, finanãní spoluúãast rodin a jednotlivcû, tedy faktory ovlivnûné vefiejn mi rozhodnutími celé spoleãnosti (prostfiednictvím voleb, exekutivy a zákonodárného sboru), do znaãné míry spoluurãují v i v dajû na zdravotnictví. Tyto institucionální aspekty budoucích nákladû na zdravotnictví je v ak obtíïné specifikovat, protoïe jsou vïdy jedineãné a poplatné nejen aktuální situací, ale i historickému v voji systémû, zvykûm spoleãnosti a dal ím aspektûm spoleãenského v voje, které není moïné modelovat. Jak je patrné z následujícího schématu, modelování v voje nákladû je zaloïeno na prognózách demografického v voje (poãty lidí v jednotliv ch vûkov ch kategoriích) a na pfiedpokladech o v voji prûmûrn ch nákladû v oblastech akutní a dlouhodobé zdravotní péãe (v voj nákladové kfiivky v jednotliv ch vûkov ch kategoriích). Modelování v voje pfiíjmû spoãívá v odhadování v voje mezd ovlivnûného produktivitou práce a mírou zamûstnanosti; pfiedpokládan v voj platby státu vychází ze souãasného stavu. V hodou modelû je to, Ïe nemusí obsahovat v echny promûnné a faktory, ale spí e je v nich nutné dobfie definovat strukturální vztahy mezi tûmi faktory, které mají na budoucí v voj nejsilnûj í vliv a sv mi dûsledky pfieváïí ostatní promûnné. Projekce nejsou predikcemi, ale mûly by b t vnímány spí e jako citlivostní anal za toho, co je pro budoucí v voj a udrïitelnost financování zdravotnictví v znamné. Modelování budoucích v dajû ve zdravotnictví je vïdy zaloïeno na hypotézách o v voji nákladû, coï zásadnû ovlivàuje nejen samotné v sledky, ale i metodologii modelû. Hlavní z hypotéz je postavena na proporci délky Ïivota proïité ve zdraví a v nemoci s tím, Ïe nemocnost a délka Ïivota pro- Ïitá ve zdraví urãuje v i nákladû na zdravotní sluïby. S rostoucím vûkem narûstá prevalence onemocnûní, coï implikuje vy í náklady na zdravotnictví pro star í vûkové kategorie to je zfietelné ve v ech systémech zdravotnictví. Zmûny zdravotního stavu jsou poté v modelech aproximovány posunem oãekávané délky Ïivota, zároveà se uplatàují teorie sniïování nebo nárûstu nemocnosti populace. V rámci tohoto pfiístupu pak vyvstávají otázky, nakolik lidé pfiib vající roky svého Ïivota proïijí ve zdraví, respektive bez postiïení nebo zhor ení kvality Ïivota, které by mohlo vyvolat potfiebu zdravotní a zdravotnû-sociální péãe. Problémy této hypotézy zaãínají jiï u definice Ïivota ãlovûka v dobrém zdraví, jeï se s rostoucí délkou Ïivota buì prodluïuje (teorie komprese nemocnosti), sniïuje (teorie expanze nemocnosti) nebo v pomûru vûãi délce celého Ïivota nemûní (teorie dynamického ekvilibria). Skuteãností v ak je, Ïe spí e neï ke zhor ování zdraví populace dochází k posunu v tom, jak lidé nemoci vnímají. Pojetí nemocí jako projevû pfiirozeného stárnutí je stále více zatlaãováno do pozadí. Do popfiedí vstupují patofyziologické pochody, které je moïné pomocí moderní léãby a úpravou Ïivotního stylu pfiíznivû ovlivnit. Snaha léãit nemoci se navíc zesiluje s tím, jak se roz ifiují na e moïnosti (a to znamená i vy í náklady). Zde se uplatàují dva faktory. Prvním jsou léãebné metody, které jsou stále úspû nûj í a dosahují lep ích v sledkû, a s tím narûstá dûvod k tomu, aby byly nemoci pfiedmûtem léãby. Pfiechodem k prevenci se zaãínají léãit uï i rizikové faktory a v této oblasti se dosahuje velmi dobr ch v sledkû, pfiedev ím u kardiovaskulárních onemocnûní. Druh m faktorem je celkové zdraví jedince, kter by mohl b t léãen. KaÏdá léãebná metoda má své pfiínosy i rizika. âím budou lidé zdravûj í, tím ménû bude rizik spojen ch s léãbou a poãet lidí, ktefií mohou z léãby mít prospûch, bude narûstat. Je proto tfieba si uvûdomit, Ïe na budoucnost nemûïeme nahlíïet optikou souãasnosti. Ve stávající dobû pfievaïuje v poskytování zdravotní péãe a u faktorû urãujících v daje, které jsou s ním spojeny pfiístup, kter je oznaãován jako akutní model péãe. Ten je charakterizován zamûfiením na akutní (krátkodobé a naléhavé) fie ení zdravotních problémû. V takovém systému je sice nemocn iniciátorem fie ení, ale na rozhodování o jeho zpûsobu má jen mal vliv. Hlavní roli hrají poskytovatelé péãe a plátci. S nárûstem chronick ch onemocnûní a stavû je spojen pfiechod k tzv. chronickému modelu péãe, kter je zamûfien na fie ení dlouhodob ch problémû a nemocn a jeho rodina v nûm hraje podstatnou roli. Spotfieba a v sledek péãe jsou do znaãné míry ovlivàovány preferencemi a chováním nemocného a jeho rodiny. Jedná se pfiedev ím o dodrïování Ïivotosprávy, léãebného reïimu, ale také o vyuïití potenciálu domácnosti pfii zaji tûní o etfiovatelské péãe. U chronick ch onemocnûní a jejich zvládání vystupuje do popfiedí je tû jedna dûleïitá okolnost. Dlouhodobost péãe sniïuje z pohledu jednotlivce viditelnost závislosti mezi péãí a jejím v sledkem. To na stranû jedné sniïuje motivaci nemocn ch a na stranû druhé tak vzniká prostor pro neposkytování péãe ze strany poskytovatelû, pfiedev ím v pfiípadû, kdy na nû plátci vyvíjejí tlak k úsporám. To vytváfií potfiebu urychleného a transparentního zformulování nárokû na péãi hrazenou z rozpoãtû, které nejsou pod kontrolou domácností. Pfiedpovídat, jak se bude nákladová kfiivka v budoucnosti vyvíjet, je proto velmi obtíïné. 10

Budoucnost financování zdravotnictví Demografické projekce Nákladové kfiivky Oãekávan v voj nákladû (% HDP) 50,000 40,000 30,000 20,000 10,000 0 9,0 % 8,5 % 8,0 % 7,5 % 7,0 % 6,5 % 6,0 % 5,5 % Graf 1 Schéma modelování v voje nákladû 4 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 2006 2008 2010 2012 2014 2016 2018 2020 2022 2024 2026 2028 2030 2032 2034 2036 2038 2040 2042 2044 2046 2048 2050 Zdroj: Kulat stûl k budoucnosti financování zdravotnictví v âr, 2008. 4 Zobrazené grafy pouze ilustrují principy modelování, jejich cílem není poukázat na konkrétní v e jednotliv ch údajû, které se li í v závislosti na pouïit ch datech a pfiedpokladech. 11

Budoucnost financování zdravotnictví Problémem financování ve vztahu k budoucímu v voji není tolik to, kdo to v echno zaplatí, ale pfiedev ím to, komu, jak m zpûsobem a v jaké kvalitû bude péãe zaji tûna. Z pohledu dlouhodobé finanãní udrïitelnosti je proto klíãová anal za tûch problémû, které nesou nejvût í potenciál (resp. ohroïení) pro zmûny v objemu a struktufie nákladû a pfiíjmû zdravotnického systému. Jak je patrné z následujícího grafu, v závislosti na demografické projekci, pfiedpokladech o v voji zdravotního stavu populace, pfiedpokladech o produktivitû práce a v voji mezd ve zdravotnictví, pfiedpokladech o trendech v péãi o dlouhovûké a na dal- ích parametrech a promûnn ch dosahují projekce finanãní bilance systému vefiejného zdravotnictví velmi rozdíln ch v sledkû. Zobrazené rozpûtí je závislé na volbû dat a zvolen ch pfiedpokladech, které jsou pouze modelové, zjednodu ené a v praxi nepfiíli reálné. Jak m smûrem se bude finanãní bilance vefiejného zdravotnictví vyvíjet, je do znaãné míry endogenní promûnnou je totiï ovlivnitelná rozhodnutím spoleãnosti (resp. politick m rozhodnutím). Bilance systému bude dlouhodobû vïdy vyrovnaná a bude tedy docházet buì k omezování péãe nebo ke zvy ování daàové zátûïe pracujícího obyvatelstva. Jednodu e lze totiï konstatovat, Ïe na zdravotní péãi se vydá právû tolik, kolik se vydá. Jde tedy o to, jaká je ochota k placení a jaká je vûle vzdát se jin ch v dajû (v pfiípadû vefiejn ch v dajû v daje na kolství, bezpeãnost apod., u soukrom ch v dajû vydání na o acení, potraviny, tabákové v robky ). Graf 2 Prognózovan v voj bilance zdravotnictví (rozptyl variant v % HDP) 14,5 % 13,5 % 12,5 % 11,5 % 10,5 % 9,5 % 8,5 % 7,5 % 6,5 % 5,5 % 4,5 % 2007 2009 2011 2013 2015 Prognózovan rozptyl v voje v dajû 2017 2019 2021 2023 2025 2027 Dosavadní diskuse o financování zdravotnictví se zamûfiovaly spí e na problémové okruhy a jejich finanãní souvislosti, které vznikají ve vztazích mezi poji Èovnou a zdravotnick mi zafiízeními (diskuse o v i platû lékafiû, o deficitech poji Èoven a systému apod.). Je v ak tfieba fie it zejména relace mezi lidmi a zdravotnick m systémem. To zahrnuje nutnost analyzovat a prostfiednictvím modelû se pokou et vyhodnocovat, jaká péãe je pacientûm poskytována, v ãem jim pomáhá a v ãem naopak kodí. Modelování finanãní udrïitelnosti je pfiitom pouze koncept uvaïování nad tím, co se ve zdravotnictví odehrává. Dal í v voj modelû je dûleïit pro to, abychom si uvûdomovali, kolik penûz, na jaké problémy a v ãí prospûch je vynakládáno, v ãem spoãívají problémy neefektivní alokace a kdo je kompetentní rozhodnout o jejich fie ení. Anal za v voje financování, která zahrnuje mnohem ir í spektrum ãinností neï pouhé modelování, tak pfiedstavuje v chozí bod pro diskusi o celém systému. Tu v ak nelze vést bez diskuse o vlastní zdravotní péãi. To zásadní, co je tfieba pfii fie ení problémov ch okruhû financování zdravotnictví brát v úvahu, jsou dopady vydávan ch prostfiedkû. Klíãová je provázanost rozsahu péãe a toho, na kolik jednotlivé poloïky pfiijdou v jednotkov ch nákladech. 2029 2031 Prognózovan v voj pfiíjmû Zdroj: Kulat stûl k budoucnosti financování zdravotnictví v âr, 2008. Poznámka: V grafu jsou zachyceny dva protichûdné scénáfie v voje v dajû, které zároveà pfiedstavují vymezení hranic oãekávaného v voje. Dolní kfiivka pfiedstavuje velmi optimistick scénáfi, kter ukazuje, Ïe v budoucím v voji bude pfii zachování souãasné struktury a úrovnû péãe moïné v daje vyjádfiené jako podíl HDP sniïovat. Tento scénáfi vychází z projekce obyvatel dle Burcina a Kuãery (vysoká varianta), zlep eného zdraví, které se odráïí v prodluïování Ïivota a tedy ve sníïení nákladû na péãi. Náklady pfiedcházejících úmrtí pak byly vyàaty z vûkové nákladové kfiivky a zaãlenûny do jednotliv ch let projekce v relaci k poãtu zemfiel ch v daném roce. Horní kfiivka pfiedstavuje mnohem ménû optimistick scénáfi, kter vede k potfiebû vyãlenit z HDP na udrïení stávající struktury a úrovnû péãe mnohem vût í ãást. Scénáfi vychází z projekce obyvatel dle Eurostatu (EUROPOP 2008), pfiedpokládá zvy ování mezd pracovníkû ve zdravotnictví tak, aby konvergovaly k prûmûru proporce mzdy vûãi prûmûrné mzdû obvyklé v zemích OECD, a z toho, Ïe prodluïování délky Ïivota a s ním spojeného poklesu úmrtnosti nepfiichází samo od sebe, ale je dûsledkem zdravotní péãe a tedy vede k nárûstu nákladû. Tyto dvû kfiivky zobrazují protichûdné koncepce jedna je zaloïena na zvy ujícím se zdraví, které pfiiná í sniïování nákladû, druhá naopak na uzdravování a rostoucích nákladech s ním spojen ch. Vy í úroveà dostupn ch prostfiedkû na zdravotnictví oproti skuteãn m v dajûm v roce 2007 je zpûsobena vy ími pfiíjmy zdravotních poji Èoven ve srovnání s jejich v daji (prostfiedky, které byly v daném roce skuteãnû pouïity ke zdravotní péãi). 2033 2035 2037 2039 2041 2043 2045 2047 2049 2051 12

Budoucnost financování zdravotnictví delegovan ch za KSâM: Uvedené formulace (napfi. nezatíïení budoucí generace souãasnou v í v dajû) i v klad, kter ãlenové Odborného t mu obdrïeli od vedení MZ pfiipravujícího reformu ve zdravotnictví 5. 11. 2007, svûdãí o pfiedem pfiedjíman ch závûrech, jak by mûl b t v sledek ãinnosti Kulatého stolu (coï jsme dokladovali jiï v MINORITY RE- PORT ke Zprávû o stavu, v voji a v hledu zdravotnictví v âr). Data v 1. fázi i zde uvedené formulace Ïe snaha o zmûnu financování vychází pfiedev ím ze snahy dále zv it pfiíjmy obãanû mající vy í zdaniteln základ a umoïnit z dal ího segmentu vefiejn ch sluïeb produkovat vysoké zisky ve prospûch jednotlivcû (obãané budou povinnû odvádût pfiíspûvky na zisky pfiipravovan ch soukrom ch majitelû), tedy z jin ch dûvodû neï nedostatek zdrojû (jak to, Ïe zdravotní poji - Èovny nabízejí za pfiestup autosedaãky, lístky na potravinové doplàky apod.). Anal zou této problematiky se odmítla vût ina ãlenû Kulatého stolu zab vat (pfiesto, Ïe to vyïaduje název v stupu 1. fáze v hled i v stup 2. fáze moïné zmûny, tedy i ty pfiipravované ministerstvem.). Toto podporuje i pfiístup k modelování. Za v hodu modelování se pova- Ïuje i to, Ïe modely nemusí obsahovat v echny relevantní promûnné a faktory coï jednak zpochybàuje v sledek a jednak umoïàuje volné interpretace v sledku. Na postup v prognozování budoucího v voje a moïn ch zmûn mají zástupci KSâM odli n názor, protoïe v sledek (vzhledem ke kladn m hospodáfisk m v sledkûm poji Èoven) nemûïe smûfiovat k asociálnímu pfiístupu ve vefiejné sluïbû. Nesouhlasíme s tvrzením o rozhodujícím postavení modelování v této anal ze, vzhledem k fiadû omezení, o kter ch se zmiàuje i tento text. Na e poïadavky na doplnûní dat potfiebn ch pro podrobnûj í finanãní anal zu a její zpracování; nebyly realizovány (pfies ustanovení uvedená ve v e zmínûné Deklaraci). Graf 2 je silnû zavádûjící, vycházející ze zjednodu en ch pfiístupû napfi. konvergence mezd zdravotníkû k prûmûru v EU musí souãasnû sledovat i konvergence mezd, platû a pfiíjmû osob i v ostatních segmentech hospodáfiství, coï silnû ovlivní pfiíjmovou stránku povinného vefiejného poji tûní. NárÛst v dajû zdravotnictví na 14 % HDP (coï odpovídá úrovni v USA, v EU je odmítána jak v e, tak systém) je silnû spekulativní, nereáln a ve vztahu napfi. k uvádûné konvergenci mezd EU serioznû nepodloïen, protoïe scénáfie v voje dle EU (které byly v podkladech Kulatého stolu) mají jin prûbûh. S grafem 2 a s protûïováním modelování jako základního a urãujícího nástroje anal zy budoucnosti financování zdravotnictví, nesouhlasíme. Navíc je v rozporu s grafem 1 Oãekávan v voj nákladû, kde je oãekáván vzrûst ze souãasn ch cca 6,3 % na cca 8,5 % HDP v roce 2050, tedy o prûmûrn ch cca 0,05 % roãnû, coï je bezproblémovû reálné. Podrobnûj í informace o moïnostech a mezích prognózování a predikování pfiíjmû a v dajû ve zdravotnictví jsou souãástí dokumentu nazvaného âeské zdravotnictví v roce 2050: Modely finanãní udrïitelnosti ãeského zdravotnictví vypracovaného analytick m t mem projektu Kulat stûl k budoucnosti financování ãeského zdravotnictví. Dokument pojednává o pfiístupech k modelování vefiejn ch v dajû, seznamuje s existujícími modely v voje financování zdravotnictví (modely Evropské komise, Svûtové banky apod.), pfiiná í demografické projekce a ekonomické prognózy relevantní pro âeskou republiku a ilustruje dopady vybran ch hypotéz budoucích v dajû v tuzemském prostfiedí na modelech vyvinut ch v rámci projektu Kulat stûl. Tento dokument je spolu se samotnou elektronickou aplikací umoïàující volbu rûzn ch scénáfiû a pfiíslu n ch parametrû souãástí datového disku CD, kter je pfiílohou této publikace. âeské zdravotnictví v roce 2050 Modely finanãní udrïitelnosti zdravotnictví v âr Praha, leden 2009 13

14

2 Vybrané problémové okruhy a moïnosti fie ení Ve zdravotnictví existuje fiada reáln ch i mytick ch problémû, které jsou vázány na zvy ování nárokû na zdroje na stranû jedné a k omezování spotfieby spojené s poskytováním zdravotní péãe na stranû druhé tak, aby byla udrïena rovnováha mezi dostupn mi prostfiedky a jejich uïitím.

Problematick ch míst ve zdravotnictví nacházíme pomûrnû velké mnoïství, a platí to nejenom v tuzemsk ch podmínkách, ale i v zahraniãí. Najít projevy konkrétních problémû není pfiíli obtíïnû, skuteãnû tûïké je ale vybrat podle tûchto projevû témata a problémové okruhy, které mají b t fie eny tak, aby to vedlo ke skuteãn m zlep ením, jeï systém zdravotnictví citelnû potfiebuje. Situaci komplikuje, ba mûïe zcela znemoïnit, úsilí o fie ení zástupn ch problémû nebo takov ch problémov ch okruhû, které jsou ze své podstaty nefie itelné, a v neposlední fiadû také nepfiesné pochopení vybran ch jevû. Navíc pfied tím, neï je moïné zaãít hledat moïnosti fie ení problémov ch okruhû, je klíãové problémy dobfie zformulovat, vyhodnotit jejich dopady a pochopit je v souvislostech. Problémové okruhy zdravotnictví, podobnû jako jejich pfiípadná fie ení, jsou totiï vzájemnû provázané. Je proto Ïádoucí si tyto vazby zobrazit a pokusit se je urovnat do logického rámce. 5 Zdraví populace a jeho determinanty Finanãní zdroje Graf 3 Komparativní analytické schéma procesû ve zdravotnictví Sociální prostfiedí, zdravotní determinanty a dal í systémy Potfieby a práva pacientû Struktura a organizace zdravotní péãe Poskytovaná péãe V stupy zdravotní péãe Systém zdravotní péãe V sledek zmûny zdraví populace Zdroj: Jakubowski, E., Busse, R. and Chambers, G (1998): Health Care Systems in the EU A comparative study, upraveno autory. Na grafu je zobrazeno komparativní analytické schéma procesû ve zdravotnictví. (Jakubowski, Busse and Chambers, 1998) Stránku vstupû v tomto schématu tvofií zejména stav zdraví populace a dostupné finanãní zdroje na zdravotní péãi. Tyto exogenní faktory se vstupem do systému zdravotní péãe stávají vstupy endogenními a charakterizují potfieby a práva pacientû (poptávka) na stranû jedné a strukturu a organizaci zdravotní péãe (nabídka) na stranû druhé. Poskytovaná zdravotní péãe propojuje oba vstupní faktory: mûïe mít napfiíklad formu hospitalizace a odpovídajícího kontaktu mezi pacientem a lékafiem. OkamÏité v stupy takové péãe mohou b t pozitivní, ale i negativní, vzniknou-li neïádoucí úãinky a komplikace. Tyto okamïité v stupy systému zdravotní péãe není moïné zamûàovat s v sledky zmûny zdraví populace, na které je tfieba nahlíïet v dlouhodobé perspektivû a na které mohou mít vedle zdravotnického systému vliv také jiné systémy vefiejn ch sluïeb, sociální prostfiedí apod. Toto schéma vnímá zdravotnictví jako dynamick systém, jehoï v sledky se do nûj opût promítají na stranû vstupû (zdraví populace). V chozí problém financování zdravotní péãe je vázán na dvû základní vlastnosti (atributy) zdravotní péãe: máme nedostateãné znalosti o pfiínosu zdravotní péãe a nemáme jasnû vymezené právo na zdravotní péãi se zaji tûnou vymahatelností. Od tûchto dvou základních charakteristik se odvíjí celá fiada problémû, které souvisejí se zvy ováním nárokû na zdroje na stranû jedné a s omezováním spotfieby spojené s poskytováním zdravotní péãe na stranû druhé tak, aby byla udrïena rovnováha mezi dostupn mi prostfiedky a jejich uïitím. Situaci dále komplikuje fakt, Ïe nedostateãné znalosti o pfiínosech zdravotní péãe a potíïe s jejich mûfiením vytváfiejí prostfiedí, které vyvíjí jen mal tlak na zvy ování úãinnosti poskytované péãe, na její organizaci a na úãinné zapojení obãanû do péãe o vlastní zdraví. V publikované Zprávû o stavu, v voji a v hledu zdravotnictví v âr 6 byla identifikována celá fiada problémû, které se objevují ve financování systému zdravotní péãe. Do následující ãásti byly na základû pfiíspûvkû ãlenû expertû delegovan ch politick mi stranami vybrány ty problémové okruhy, které jsou ãasto zmiàovány odbornou i irokou vefiejností a od jejichï fie ení se oãekává pfiízniv dopad na udrïení finanãní rovnováhy systému. 7 Problémy lze rozãlenit do nûkolika skupin. 5 Pro ilustraci a zobrazení vazeb pouïíváme komparativní analytické schéma pro oblast zdravotní péãe, které vyvinul Reinhard Busse. 6 Kolektiv autorû. Zpráva o stavu, v voji a v hledu zdravotnictví v âr: Zdravotnictví v ãíslech a názorech. Kulat stûl k budoucnosti financování zdravotnictví v âr. Praha, kvûten 2008 7 Ve zdravotnictví samozfiejmû existuje celá fiada dal ích témat k fie ení, cílem projektu Kulat stûl k budoucnosti financování zdravotnictví v âr je v ak zamûfiit se na problémy bezprostfiednû dopadající na finanãní rovnováhu systému. 16

V první skupinû jsou problémy spojené s nízkou úrovní zdraví a jeho ochrany, která následnû vyvolává potfiebu zdravotní péãe. Jedná se pfiedev ím o nezdravé Ïivotní, pracovní a domácí prostfiedí, nezdrav Ïivotní styl a chování, malou informovanost a zdravotní gramotnost obãanû a pacientû a okrajovou pozornost vûnovanou prevenci. Cílem fie ení tûchto problémû je nejen sníïit nároky na ãerpání zdravotní péãe v souvislosti s onemocnûním, ale také zv it úroveà zdraví a tím i moïnost vyuïívat jeho potenciálu. e ení tûchto problémû je prakticky ve v ech pfiípadech spojeno s chováním jednotlivcû a jejich blízk ch. MoÏnosti fie ení proto závisejí na zapojení pacientû do zvládání vlastní situace a na motivaci, kterou k takovému zapojení mají. Z velké ãásti se proto jedná o transformaci celé spoleãnosti, nejenom zdravotnictví. Vytváfiení dostateãné motivace pro jednotlivce je pomûrnû obtíïné, protoïe zdravotní problémy lze fie it pomocí zdravotní péãe (na to je deklarované právo) a znalosti o omezen ch pfiínosech zdravotní péãe se do chování kaïdého z nás dostateãnû nepromítají. Dal í velkou skupinou, na kterou se soustfieìuje pozornost, jsou problémy, které jsou pfiipisovány málo úãinné nebo nevhodné struktufie a organizaci zdravotní péãe, její vybavenosti personálními a dal ími zdroji. Do této skupiny patfií ãasto zmiàované problémy jako je nedostateãn systém dlouhodobé péãe, zneuïívání nemocenské, nevhodná struktura péãe a lûïkového fondu, nevyhovující poãty, skladba, kompetence a vzdûlávání zdravotnického personálu, nesprávné zacházení s léãivy, zastaralá technická infrastruktura ãi omezené vyuïívání informaãních technologií. Tyto problémy souvisejí s v jimkou technické infrastruktury pfiedev ím s dosavadním prioritním zamûfiením na fie ení akutních stavû a s nedostateãnû rychl m pfiizpûsobováním zdravotnického systému narûstajícím potfiebám, jeï jsou spojeny s chronick mi stavy pomal pfiechod od akutního k chronickému modelu péãe. Cílem fie ení tûchto problémû je pfiedev ím zv ení úãinnosti zdravotnického systému díky lep ímu vyuïití stávajících zdrojû, coï sníïí náklady na jednotku v konu. PotíÏe s prosazováním fie ení v tûchto oblastech jsou spojeny s tím, Ïe je nízká úroveà znalostí o pfiínosu poskytované péãe a to sniïuje i moïnosti porovnávání v konu mezi stávajícím stavem a stavem, ke kterému se má dospût. Navíc se jedná o organizace subjektû a institucí, které se snaïí uhájit své postavení. e ení problémû v oblasti technické a informaãní infrastruktury je spojeno s obtíïn m posouzením pfiínosû plynoucích z investic (ke sníïení nákladû totiï prakticky nikdy nedochází, neboè v pfiípadû vyuïívání informací jsou zdroje pfiesunuty do efektivnûj ích oblastí) a v pfiípadû vyuïívání informaãních technologií také s problémem ochrany citliv ch osobních údajû. Ke struktufie zdravotnického systému se váïe i problém nízké pfiipravenosti na krizové situace. Tento problém je obzvlá È závaïn, protoïe v nekrizov ch situacích zvy uje náklady a v pfiípadû, Ïe krize nastane, zvy uje nejenom náklady, ale i ztráty na zdraví v dûsledku nepfiipravenosti. V této oblasti je navíc dûleïité propojení s ostatními sloïkami záchranného systému, jehoï patná funkce se mûïe promítnout do nákladû na zdravotní péãi. Se skupinou problémû vázan ch na strukturu zdravotnického systému úzce souvisí i problémy fiízení poskytované péãe. Patfií k nim problém nízké koordinace péãe a nedostateãného sdílení informací, nebo nedefinovan standard zdravotní péãe. Cílem pfii jejich fie ení je zv ení úãinnosti spotfiebovávan ch prostfiedkû ve vztahu k pfiínosu poskytované péãe u jednotliv ch nemocn ch cestou omezení nadmûrné spotfieby péãe, která nevede k pfiínosûm, roz ífiení nedostateãnû uïívané péãe, která naopak vede k pfiínosûm a vylouãení péãe, jejíï pouïití je zbyteãnû opakováno, je nevhodné nebo dokonce vede k po kození nemocného (overuse, underuse a misuse). Celá fiada problémû je pfiímo (nezprostfiedkovanû) spojena s financováním zdravotní péãe a finanãními zdroji, nebo se zpûsobem úhrad za poskytovanou zdravotní péãi. Jedná se pfiedev ím o v skyt korupce v systému, existenci velkého mnoïství stejn ch poji Èoven, téma majetkového propojování zdravotních poji Èoven a poskytovatelû, patnû nastavené financování zvlá È nákladné péãe ãi problémy s finanãní dostupností péãe pro nûkteré obyvatele. Jedná se o pomûrnû heterogenní skupinu problémû, u kter ch není snadné odhadnout dopady na úãinnost poskytování zdravotní péãe nebo na naplnûní práva na zdravotní péãi. V e uvedené problémy, vãetnû nedostateãn ch znalostí o pfiínosu péãe a vymezení práva na zdravotní péãi nejsou úpln m v ãtem ani systematickou klasifikací. Dokonce nemusí b t ani v eobecná celospoleãenská shoda v tom, zda se vûbec o problém jedná, nebo o oãekávan ch pfiínosech plynoucích z jejich fie ení. Pfiesto v ak tento souhrn odráïí dne ní vnímání problémov ch oblastí ve zdravotnictví u velké ãásti odborné i iroké vefiejnosti. Proto je tfieba zmiàovan m otázkám vûnovat velkou pozornost, kvantifikovat jejich rozsah a finanãní souvislosti, rozpracovat návrhy na jejich fie ení a realisticky posoudit pfiínosy variant fie ení. Je to pravdûpodobnû jediná cesta k politicky realizovateln m fie ením. A bez politikû zastupitelû, ani bez podpory obãanû potfiebné zmûny nelze prosadit. Systém sám má silnou tendenci se udrïovat ve stávajícím stavu, bez ohledu na to, jakou hodnotu prostfiedky do nûj vloïené pfiiná ejí. Hledání moïností fie ení problémov ch okruhû ãeského zdravotnictví je proto pomûrnû nároãn úkol. MoÏností fie ení je zpravidla více, v nalezen ch alternativách je tfieba konsensuálnû hledat ty nejlep í a vyhodnocovat je pfiedev ím z pohledu úãinku na problém a realizovatelnosti. Volba pak padá na ty moïnosti, které problém skuteãnû fie í, a mûlo by ji doprovázet i rozhodnutí, kdo by mûl fie ení prakticky realizovat a jaké právní, ekonomické a organizaãní zmûny si fie ení vyïádá. Situaci ve zdravotnictví na rozdíl od jin ch segmentû trhu a ekonomického rozhodování komplikuje skuteãnost, Ïe zdravotnictví patfií mezi ãisté vefiejné statky 8. Pro ty je charakteristické to, Ïe náklady na vylouãení jednotlivcû z jejich spotfieby jsou vysoké. Tyto statky jsou proto produkovány pfiímo vefiejn m sektorem nebo soukrom mi firmami na zakázku, jsou distribuovány prostfiednictvím vefiejn ch financí a financovány z v nosû povinn ch (ze zákona) daní nebo pfiíspûvkû na poji tûní. Politické rozhodování v pfiípadû vefiejn ch statkû proto spoãívá ve v bûru mezi vefiejn m a soukrom m zabezpeãením statkû, mezi soukromou a vefiejnou produkcí tûchto statkû a zejména pak ve volbû optimální struktury nabídky a v regulaci poptávky. Zdravotnictví je navíc vázáno na individuální spotfiebu: kdyï danou sluïbu spotfiebuje jeden ãlovûk, uï tato sluïba pfii existenci dan ch kapacit a rozpoãtov ch moïností nezb vá pro jiného (totéï platí i mezi jednotliv mi ãasov mi obdobími u jednoho jedince). Základní v chozí tezí pro v echna fie ení proto je, Ïe zdravotnictví musí b t vefiejnou sluïbou, v rámci které musí b t fiízená konkurence s jasnû stanoven mi pravidly. 8 Musgrave, R.A., Musgrave, P.B. Vefiejné finance v teorii a praxi. Management Press, Praha 1994 17

V echny fie ení by mûly usilovat o zv ení efektivity systému, zaji tûní bezpeãnosti a kvality péãe a o garanci spravedlnosti a solidarity s potfiebn mi. Následující pfiehled obsahuje v ãet identifikovan ch problémû, uvádí základní finanãní souvislosti a nastiàuje moïností jejich fie ení z pohledu odborn ch zástupcû politick ch stran, ktefií se podíleli na projektu Kulat stûl k budoucnosti financování zdravotnictví v âeské republice. Spoleãná stanoviska expertû jsou doplnûna o individuální stanoviska jednotliv ch odborn ch zástupcû politick ch stran uvedená kurzívou. delegovan ch za KSâM: ada identifikovan ch problémû vypl vajících ze zji tûní uveden ch ve Zprávû o stavu, v voji a v hledu zdravotnictví v âr, pfiedloïen ch zástupci KSâM, nebyla do dále uvedeného seznamu problémû pod oznaãením body 1 20 zafiazena.protoïe, podle na eho názoru, jsou z hlediska budoucnosti financování zdravotnictví v znamná, vyuïíváme práva ãlenû Odborného t mu a zafiazujeme je do této Zprávy v rámci bodu 21. Za závaïn nedostatek povaïujeme, zejména ve vztahu k systému financování, Ïe ani ve Zprávû o stavu, v voji a v hledu zdravotnictví v âr ani v této Zprávû o moïn ch zmûnách zdravotnictví v âr (pfiestoïe anal za vycházela ze Systému zdravotnick ch úãtû (metodika vydaná âsu)), není analyzována problematika trïního a netrïního prostfiedí ve zdravotnictví s dûsledky z toho plynoucími pro pacienty i poskytovatele vãetnû negativního vlivu skupinové solidarity na rovnost podmínek pfii poskytovaní vefiejné sluïby obãanûm (pacientûm). Obecnû formulace o kladném pûsobení konkurence na hospodáfisk rozvoj (viz dûsledky nefiízené konkurence v souãasné globální finanãní krizi), cenovou hladinu (viz navy ování cen elektfiiny, potravin atd.) spornû moïná platí pro trïní prostfiedí, ale ne pro netrïní, tedy i pro poskytování vefiejn ch sluïeb. Nedostatkem (na kter mûla rovnûï reagovat tato syntéza) je, Ïe anal za se nezab vala závazky (a jejich pfiípadn m neplnûním v souãasnosti a v budoucnosti) vypl vajícími pro poskytování zdravotní péãe z mezinárodních smluv ratifikovan ch v âr (napfi. Úmluva o lidsk ch právech a biomedicínû, Mezinárodní pakt o hospodáfisk ch, sociálních a kulturních právech, mluva o právech dítûte atd.). RovnûÏ tak za závaïn nedostatek povaïujeme chybûjící negativa vypl vající pro financování zdravotnictví z pfiipravovan ch zámûrû MZ. 18

1. Nezdravé Ïivotní, pracovní a domácí prostfiedí (nadmûrné emise, nebezpeãné pozemní komunikace, ) Vymezení problému Nezdravé Ïivotní prostfiedí kodlivû pûsobí na zdraví a ovlivàuje fyzickou, du evní a sociální zdatnost jednotlivcû. Zdraví kodlivé prostfiedí mûïe vést ke zdravotnímu postiïení, úrazu ãi onemocnûní. Z pohledu finanãního vyvolává nezdravé prostfiedí finanãní v daje spojené s pfiizpûsobením prostfiedí obãanûm se zdravotním postiïením a finanãní v daje spojené se zdravotní péãí v dûsledku onemocnûní a úrazû. Spoleãné stanovisko MoÏnosti fie ení Pro zdraví populace mohou mít vy í pfiínos investice do ochrany Ïivotního prostfiedí neï náklady vynaloïené na fie ení problémû, které jsou nezdrav m prostfiedím zpûsobeny. Je tfieba úãinnûji koordinovat meziresortní pfiístup k podpofie zdravého Ïivotního, pracovního a domácího prostfiedí v rámci Rady vlády pro zdraví a Ïivotní prostfiedí i na jin ch platformách, a to stanovením mûfiiteln ch cílû (napfiíklad v chova dûtí k ochranû prostfiedí a podpofie lidského zdraví jiï v pfied kolním a pozdûji kolním vûku v definované struktufie a rozsahu) Îádoucí je podporovat dlouhodob trend poklesu koncentrace SO2, nezbytnû nutné je vytvofiit podmínky pro omezení zneãi tûní ze sektoru energetiky. Nezbytné je dosáhnout sníïení emise oxidû dusíku, klíãová je v tomto kontextu regulace automobilové dopravy a investice do modernizace vozového parku. DÛleÏité je také sniïovat koncentrace polétavého prachu (PM10) a polycyklick ch aromatick ch uhlovodíkû (PAU) v ovzdu í omezováním topn ch systémû na pevná paliva a úãinnûj í regulací spalování odpadû a vegetace na otevfien ch prostranstvích. MoÏnou cestou jsou také investice do vûdy a v zkumu (napfiíklad podpora v voje nov ch úãinnûj ích ochrann ch pomûcek ze zdrojû Ministerstva zdravotnictví urãen ch pro v zkum). Ve vztahu k Ïivotnímu a pracovnímu prostfiedí a k jeho dopadûm na úroveà zdraví je Ïádoucí podporovat tlak na oceàování rozsahu po kození dotãené populace ze strany zneãi ÈovatelÛ, které vytváfií prostor pro soudní a mimosoudní uplatàování náhrad urãen ch na základû po kození celé populace pfiedev ím ve vztahu k energetice a dopravû. Investice do ochrany prostfiedí je vhodné podporovat z evropsk ch fondû, ale také z dal ích zdrojû. delegovan ch za KSâM: Omezování topn ch systémû na pevná paliva musí b t provázáno s trvalou kompenzací obyvatelstvu zv en ch nákladû spojen ch s jin mi druhy topn ch systémû oproti pevn m palivûm. Individuální stanovisko PharmDr. Jarmily Skopové a MUDr. Jaroslava Smutného delegovan ch za Stranu Zelen ch a MUDr. Toma Philippa, Ph.D., a MUDr. Vladimíra íhy delegovan ch za KDU-âSL: Dal ími zdroji, které je moïné vyuïít jako investice do ochrany prostfiedí, jsou v nosy z ekologické daàové reformy. 19