Katetrizační ablace u fibrilace síní

R. Čihák Úvod Fibrilace síní (FS) je nejčastější klinickou arytmií. Výskyt přitom stále stoupá a podle odhadů se v příštích dekádách zvýší až 2,5krát [1]. Základem léčby FS je léčba farmakologická. Ta je zaměřená na versi FS na sinusový rytmus, prevenci recidiv arytmie, kontrolu frekvence komor a prevenci tromboembolických příhod. Výsledky farmakoterapie jsou často neuspokojivé. I při nejúčinnější antiarytmické léčbě dochází u 50 % pacientů k recidivám FS během jednoho roku. Kromě toho se u části pacientů s chronickou FS (5 10 % nemocných) nedaří uspokojivá kontrola frekvence komor a hrozí riziko vzniku dysfunkce levé komory srdeční (tzv. tachykardická kardiomyopatie) [2]. Podávání antiarytmik může být navíc spojeno s rizikem nežádoucích účinků, včetně proarytmického vlivu a zhoršení prognózy. V léčbě FS se proto velmi dynamicky rozvíjejí nefarmakologické způsoby léčby, zejména pak katetrizační ablace. V současnosti lze použít řadu nefarmakologických postupů: implantace kardiostimulátoru (+ alternativní místa, způsoby stimulace) implantace síňového defibrilátoru chirurgická léčba katetrizační léčba paliativní neselektivní ablace či modifikace AV junkce kurativní perioperační ablace (obdoba operace maze) endovazální ablace ablace spouštěcí ektopie ablace ektopických ložisek či jejich izolace ablace arytmogenního substrátu lineární léze v levé (event. pravé) síni kombinovaná (hybridní) léčba, využití dvou nebo více metod léčby Paliativní ablace Dosud nejvýznamnějším pokrokem nefarmakologické léčby FS jsou katetrizační ablace. Od r. 1982 se jako paliativní výkon MUDr. Robert Čihák, CSc. Roku 1982 absolvoval Fakultu všeobecného lékařství Univerzity Karlovy v Praze. V roce 1985 složil atestaci I. stupně z kardiologie a v roce 1989 atestaci II. stupně z kardiologie. R. 1989 se stal kandidátem lékařských věd. Poté nastoupil na Kliniku kardiologie v Institutu klinické a experimentální medicíny v Praze, kde působí dosud jako kardiolog a elektrofyziolog. Je odborným asistentem na Institutu pro další vzdělávání lékařů a farmaceutů v Praze. Je autorem jedné monografie a na 6 dalších se podílel jako spoluautor. Klíčová slova Souhrn Fibrilace síní katetrizační ablace plicní žíly Katetrizační ablace představují jeden z řady nefarmakologických postupů léčby fibrilace síní. Od prvních paliativních výkonů, zaměřených na katetrizační přerušení atriovenózní junkce s nutností implantace kardiostimulátoru, se tato metoda vyvíjí směrem ke kurativní léčbě. Po období snah o napodobení systému chirurgických lézí k prevenci šíření mnohočetných okruhů reentry byla odhalena úloha fokálního zdroje v genezi paroxysmální formy arytmie. Tato ektopická ložiska jsou většinou lokalizována v síňové svalovině, která obklopuje plicní žíly. Po jejich radiofrekvenční ablaci ustupují i paroxysmy fibrilace síní. Problém nastává, pokud v době mapování není přítomna žádná ektopická aktivita nebo pokud je takových zdrojů několik. Dalším závažným omezením fokální ablace je riziko vzniku stenózy plicní žíly. Proto se v současnosti preferují techniky, které dovolují úplnou elektrickou izolaci plicních žil. Jejich dlouhodobá úspěšnost v odstranění arytmie může dosahovat až 70-80 % při minimálním riziku stenózy plicních žil. Rostoucí zkušenosti a rychlý vývoj technologií dávají příslib brzkého zjednodušení postupu a rozšíření indikací ke kurativní katetrizační ablaci fibrilace síní. používá neselektivní ablace AV junkce, zprvu výbojem stejnosměrného proudu a od r. 1987 bezpečnější radiofrekvenční (RF) energií [3,4]. Při výkonu dochází k přerušení vedení mezi síněmi a komorami. Výsledkem je, že síně mohou fibrilovat, ale komory mají pravidelný rytmus řízený kardiostimulátorem. Ten se implantuje po nebo před vlastní ablací. V případě paroxyzmální FS lze implantovat dvoudutinový kardiostimulátor, dochází však často k progresi v chronickou FS, kdy je nakonec nutná změna programace do režimu komorové stimulace. Ablace AV junkce je snadnou, rutinně používanou metodou, při které dochází ke zmírnění obtíží a zlepšení kvality života. Také dlouhodobá prognóza po výkonu je dobrá [5,6]. Výkon však neodstraní FS a přetrvává riziko embolizace s nutností prevence tromboembolismu. U některých nemocných přetrvávají obtíže z neúčinné akce síní, zejména při srdeční insuficienci. Zde je možné zvážit biventrikulární stimulaci. Nemocní jsou po neselektivní ablaci často dependentní na kardiostimulátoru. Při jeho vypnutí se většinou uplatní náhradní junkční rytmus, někdy však tento náhradní rytmus chybí. Tyto pacienty je pak třeba pečlivě sledovat. Kromě úplné ablace lze provést i modifikaci AV junkce, kdy se vedení zcela nepřeruší, ale jen zpomalí. Výkon je však nespolehlivý, a provádí se proto méně často. Kurativní ablace Ablace arytmogenního substrátu První snahy o kurativní léčbu FS byly chirurgické. Vycházely ze zjištění, že mechanismem FS jsou mnohočetné okruhy reentry v síních. Při výkonech se proto provádělo několik incizí v pravé i levé síni (tzv. operace maze) tak, aby byly okruhy reentry narušeny [7]. Kromě čistě chirurgického přístupu se tato metoda dnes rozšiřuje spíše jako tzv. perioperační ablace. Na otevřeném srdci se místo incizí vytváří lineární léze radiofrekvenční či jinou energií, a to speciálně upraveným katétrem. Výkon se obvykle omezuje jen na levou síň, která je pro udržení FS důležitější [8]. Tato perioperační ablace se provádí nejčastěji spolu s jiným kardiochirurgickým výkonem, např. náhradou chlopně či revaskularizací myokardu. Ablace prodlouží celou operaci asi o 20 minut a má vysokou úspěšnost i u chronické FS. Se Kardiologická revue 2/02 125

v nich často mezery (gapy). Takto nedostatečně poškozená, a tedy vodivá tkáň, dovoluje recidivy FS [10]. Zpočátku se tyto ablace prováděly jen v pravé síni, kde je vytváření lineárních lézí snadnější [11]. Ukázalo se však, že FS může probíhat i při úplné elektrické izolaci pravé síně. Větší význam pro vznik i udržení arytmie má levá síň. Přesto některá pracoviště stále výkony v pravé síni provádějí, ale výkon bývá úspěšný jen u malého počtu nemocných, spíše vysoce selektovaných (relativně organizovaná elektrická akce v laterálních oblastech síně, desorganizovaná v oblasti septa). S vývojem technologií i poznatků o mechanismech FS lze však očekávat i rychlé zlepšování výsledků lineárních ablací v levé síni. Tato oblast je v kurativní léčbě FS považována za nejdůležitější a nejperspektivnější. Obr. 1. Katetrizační ablace spouštěcí ektopie u fibrilace síní. Je znázorněno schéma plicní žíly (PŽ) a její ústí do levé síně. Je možné provést ablaci ložiska v PŽ spouštějícího ektopii [1], označeno hvezdičkou, izolaci PŽ v jejím ústí, v místě přesně zmapovaném za použití cirkulárního lasso katétru [2], nebo jen anatomickým přístupem za podpory trojrozměrného elektro anatomického mapování provést cirkulární lézi kolem ústí PŽ [3]. Obr. 2. Mapování ústí plicní žíly (PŽ) pomocí cirkulárního lasso katétru. Je znázorněn RTG obraz cirkulárního mapovacího katétru, zavedeného transseptálně do ústí levé horní PŽ (póly označeny čísly 1 10). Podél cirkulárního katétru je zaveden ablační katétr (abl). Kromě toho je zaveden diagnostický katétr z pravé síně do koronárního sinu (CS). V levém dolním rohu obrázku je detail lasso katetru. zlepšováním úspěšnosti provádějí některá pracoviště chirurgickou ablaci i jako samostatný výkon z minitorakotomie, případně i z epikardiálního přístupu [9]. Endovazální (katetrizační) vytváření lineárních lézí v síních je zatím velmi náročné a nemá uspokojivé výsledky. Provedené ablační linie nejsou většinou souvislé a jsou Ablace spouštěcí ektopie K průlomu v léčebné katetrizační ablaci FS vedlo pozorování, že paroxyzmální FS je často spouštěna ektopickou aktivitou [12]. Ta vychází většinou z oblasti plicních žil (PŽ). Svalovina síní přechází na PŽ v podobě jakýchsi rukávů, které zasahují různě daleko (několik cm), mají různou tloušťku i různé uspořádání svalových vláken. Celkově jsou tyto extenze síňové svaloviny velmi variabilní [13]. V uvedených rukávech se často nacházejí ektopická ložiska. Méně často je lze nalézt v jiných lokalizacích (ústí horní duté žíly, ústí koronárního sinu, Marshallovo ligamentum, volná stěna levé nebo pravé síně). Po ablaci ektopického fokusu pak ustupují i ataky FS. Limitací tohoto postupu je několik: chybění ektopie během mapování, a tedy nemožnost odkrytí ložiska, mnohočetnost a střídání ektopických zdrojů. Další, závažnou limitací ablace ložiska v hloubi PŽ je riziko vzniku její stenózy. Tato stenóza může být později zdrojem výrazných obtíží a její léčba je problematická. Ve snaze vyhnout se uvedeným problémům se v současnosti ustupuje od hledání, mapování a ablace ektopických ložisek. Místo toho se začaly provádět tzv. izolace plicních žil (obr. 1). Ablací v ústí PŽ se přeruší elektrické vedení mezi svalovinou PŽ a svalovinou síně. Impulzy z ektopického ložiska pak již nemohou spouštět FS. Riziko vzniku stenózy se při ablaci v ústí, které je širší než vlastní žíla, považuje za nižší než aplikace RF energie v nitru žíly. Přesnější data však chybějí, protože ke stenóze může dojít až v odstupu několika dní nebo měsíců po ablaci. Izolace PŽ se dnes provádí nejčastěji dvěma základními způsoby: elektrofyziologickým a anatomickým přístupem. Při elektrofyziologickém přístupu je pod RTG kontrolou do 126 Kardiologická revue 2/02

Obr. 3. Izolace plicní žíly (PŽ). V levém horním pólu je schéma transseptálního zavedení mapovacího lasso katétru do levé síně. Na záznamu intrakardiálního EKG jsou pak signály z lasso katétru označeny L (1 2) až L (9 10). V místě s nejčasnějším záznamem potenciálu PŽ (označeno šipkou) je aplikována RF energie: během ablace pak dochází k oddělení (disociaci) potenciálu PŽ od síňové aktivity (podobně jako např. při úplné AV blokádě). nástřik kontrastní látkou (tj. angiografii plicních žil). Cirkulární katétr má kolem obvodu většinou 10 pólů, ze kterých jsou snímány intrakardiální signály. V ústí PŽ jsou to jednak potenciály síně, jednak vlastní potenciály svaloviny obklopující PŽ. V místě s nejčasnější aktivitou potenciálů je pak aplikována RF energie. Svalovina žíly může vstupovat do síně jen v jednom místě. V takovém případě lze aplikací RF proudu v tomto místě PŽ úplně izolovat. Většinou je však vstupů několik a ablaci je nutné provést v několika kvadrantech (nejčastěji v horním a dolním). Vzácně je nutné aplikovat RF energii po celém obvodu ústí PŽ. Elektrická izolace PŽ se projeví úplným vymizením potenciálů PŽ po celém obvodu jejího ústí (asi 80 % případů), případně disociací mezi potenciály síně a potenciály PŽ (asi 20 % případů, obr. 3). Pokud je při výkonu sinusový rytmus, snažíme se podle ektopie pokud je během vyšetření přítomna zjistit PŽ, ze které ektopie bezprostředně vychází. Některá pracoviště provádí izolaci jen u PŽ s prokázanou ektopickou aktivitou. Výkon lze však provést také při běžící FS. Po ablaci se provádí kontrolní nástřik PŽ kontrastní látkou k vyloučení akutní stenózy. Po výkonu dostávají všichni pacienti antikoagulační léčbu po dobu 2 měsíců, při recidivách FS dlouhodobě. Dlouhodobá úspěšnost použití této metody je na špičkových pracovištích kolem 70 %, tj. bez recidiv FS a bez medikace [14]. Riziko závažných komplikací (zejména vznik tamponády, závažné stenózy PŽ) se pohybuje kolem 2 %. Až u poloviny pacientů je však nutno výkon opakovat pro recidivy FS. Ty mohou vznikat při obnoveném vedení přes původně izolované ústí PŽ nebo z nově se manifestujících ložisek mimo PŽ. Tyto recidivy arytmie jsou v současné době největší limitací popsaného výkonu. S trváním FS, zejména v případě chronické formy arytmie, je pokročilejší elektrická a strukturální remodelace síně. Tehdy je samotná izolace PŽ méně úspěšná, a bylo by vhodné ji doplnit lineární ablací k narušení substrátu (reentry okruhů) arytmie. Obr. 4. Vytváření cirkulárních lézí kolem plicních žil (PŽ). Pomocí elektroanatomického mapování je vytvořena trojrozměrná mapa levé síně (pohled shora zezadu) a ústí jednotlivých PŽ jsou znázorněna schematicky. Kolem ústí PŽ je pak aplikována RF energie (body kolem PŽ) s cílem ovlivnit spouštěcí ložiska a narušit okruhy reentry kolem PŽ. levé síně, a následně do ústí PŽ zaveden speciální cirkulární katétr (tzv. lasso, protože připomíná smyčku lasa) tak, aby ústí obkružoval (obr. 2). Do levé síně je nutno proniknout ze síně pravé po transseptální punkci, případně přes foramen ovale patens. Pro ozřejmění velikosti i lokalizace ústí PŽ je vhodné před mapováním provést Při anatomickém přístupu se pomocí elektroanatomického mapování vytváří trojrozměrná mapa levé síně se znázorněním ústí PŽ. Mapovací a současně i ablační katétr je zaveden do levé síně transseptálně. Po provedení mapy je kolem ústí všech PŽ aplikována RF energie (obr. 4). Cílem výkonu není ani tak úplná izolace všech PŽ jako ovlivnění vedení a ložisek v ústí žil a v neposlední řadě i narušení okruhů reentry v síni. Přesný mechanismus efektu není u tohoto způsobu ablace jasný. Chybí zde jasně definovaný cíl (endpoint) jako u izo- Kardiologická revue 2/02 127

Obr. 5. Vyšetření plicních žil magnetickou rezonancí. Po nástřiku speciální kontrastní látkou je patrna trojrozměrná rekonstrukce větvení levostranných i pravostranných PŽ a jejich vyústění do levé síně. lace PŽ pomocí lasso katétru. Úspěšnost je však vysoká, až 70 80 % [15,16]. Narušení okruhů reentry, a tedy i ovlivnění substrátu arytmie by vysvětlovalo dobrý efekt také u pacientů s persistující nebo dokonce s chronickou FS. Katetrizační ablace jako součást hybridní léčby FS Kromě FS je častou arytmií flutter síní. Ten lze dnes s vysokou úspěšností (nad 90 %) léčit katetrizačně. Ablační výkon lze proto zvážit i jako metodu první volby. Ablace flutteru síní má význam také jako tzv. hybridní léčba u pacientů, kde flutter vznikl v průběhu léčby FS antiarytmiky (tj. převedením FS na flutter). Podle druhu zvoleného antiarytmika mluvíme o tzv. IC či III flutteru. Po ablaci je však třeba pokračovat v antiarytmické léčbě, která vedla k přechodu FS do flutteru síní. Jde tedy o kombinaci kauzální ablace a farmakoterapie. V klinické praxi se dále FS často střídá s flutterem síní. Samotná ablace flutteru síní pak obtíže příliš neovlivní, neboť trvá symptomatologie při recidivách FS. Řešením je zde současná ablace pro flutter a FS. V některých případech výskyt FS ovlivňuje jiná arytmie než flutter. Platí to hlavně pro syndrom preexcitace (tzv. syndrom WPW), méně i pro AV nodální reentry tachykardie nebo jiné síňové tachykardie. Pokud byla FS arytmií pouze spouštěna, ustupuje po ablaci vyvolávající arytmie. Kurativní ablace FS (izolace PŽ, lineární ablace) může mít jen částečný efekt, který se zlepší při podávání antiarytmik. V neposlední řadě lze za hybridní léčbu považovat i neselektivní ablaci AV junkce. Tehdy jde o kombinaci paliativní ablace a stimulace. Nové technologie a perspektivy katetrizační ablace u fibrilace síní Vzhledem k značnému boomu výzkumu v této oblasti lze očekávat rychlé zlepšování stávajících technologií, a to jak pro ablace zaměřené na spouštěcí faktory FS, tak pro ablace jejího arytmogenního substrátu. Mapování. Vývoj mapovacích technik je zaměřen především na identifikaci spouštěcího ložiska a také na lepší zobrazení anatomie síní, přilehlých struktur i PŽ. Pomocí trojrozměrného mapování lze získat mapu levé síně a lepší navigaci ablačního katétru (elektroanatomické mapování v magnetickém poli, CARTO systém). Toto mapování se používá při anatomické izolaci PŽ (viz výše). Jiné mapovací systémy umožní vytvářet trojrozměrné mapy síně s pomocí speciálního balónku, který se po zavedení do síně (nebo jiného srdečního oddílu) nafoukne. Systémem 64 mikroelektrod na jeho povrchu lze pak i z jednoho jediného ektopického cyklu určit, odkud ektopie vychází (bezkontaktní mapování, En site systém). To má význam zejména pro identifikaci ektopických zdrojů mimo PŽ. Navigaci katétru v levé síni zlepší např. použití intrakardiálního ultrazvuku, při němž lze sledovat nejen optimální uložení katétru v ostiu PŽ, ale také přímo vytváření ablační léze [19]. K ozřejmění lokalizace ústí PŽ a určení jejich velikosti (důležité např. pro výběr mapovacího katétru) se používá běžně angiografie PŽ kontrastní látkou. K neinvazivnímu zobrazení levé síně a ústí PŽ lze provést jícnové echokardiografické vyšetření, které zároveň vyloučí tromby v síni a oušku. Pro svou vysokou přesnost se stále více používají i další metody, jako např. fast CT nebo magnetická rezonance (obr. 5). Tyto neinvazívní (semiinvazívní) metody lze použít i pro sledování remodelace síně a zjišťování pozdního vývoje stenóz PŽ. Alternativní zdroje energie. Kromě RF energie lze k ablaci použít také jiné zdroje energie. Perspektivní je zejména kryodestrukce, kdy na rozdíl od vysoké teploty u RF ablací (nad +50 55 ) jsou léze vytvářeny nízkou teplotou. Speciální katétr přivádí k tkáni stlačený N2O, který po odpaření tkáň ochladí. Při ochlazení tkáně na 30 je poškození tkáně dočasné (slouží k ověření správnosti a bezpečnosti místa ablace, tzv. freeze mapping). Při 75 je chladové poškození tkáně trvalé. Od metody lze očekávat nižší riziko komplikací, především vzniku stenózy PŽ. Před vývojem endovazálních katétrů se kryodestrukce používala řadu let perioperačně. Jako energii lze použít také intrakardiální ultrazvuk, jímž lze izolovat PŽ úzkým paprskem ultrazvuku, který cirkuluje kolem dokola o 360 [20]. Probíhají i studie s lasery a dalšími energetickými zdroji. Katétry. Kromě běžných ablačních katétrů se 4 mm koncem se k vytváření větších lézí používají katétry s 8 mm koncem nebo koncem chlazeným fyziologickým roztokem s heparinem (cool tip). Mnoho se očekává od vývoje katétrů pro vytváření lineárních lézí, které jsou nutné k ovlivnění arytmogenního substrátu. Aplikací energie do mnoha pólů v průběhu katétru lze najednou vytvářet léze dlouhé několik centimetrů, bez nutnosti pohybu katétrem. Pro správné zavedení, uložení a stabilitu katétrů v různých místech levé síně se používají speciálně tvarované zavaděče (sheathy). Některé z nich jsou ovladatelné, tj. rukojetí je možno měnit zakřivení a tvar. Stabilizaci katétru umožní také balónky, které se v ústí PŽ nafouknou a katétr zde fixují. Nekatetrizační léčba. Další vývoj léčby FS bude patrně směřovat k předcházení ablací tím, že léčba bude zasahovat do samotných mechanismů vzniku a udržení FS. Na rozdíl 128 Kardiologická revue 2/02

od dosavadního směru léčby charakteru downstream, tj. zaměřeného na již vzniklou FS a její důsledky, bude směr upstream cílen na její prevenci [21,22]. Studuje se možnost ovlivnění průběhu elektrické a mechanické remodelace síní, mechanických receptorů stretch i zásah do genetických faktorů FS. Indikace katetrizační ablace u fibrilace síní tady a teď Vzhledem k vysoké prevalenci FS není a v dohledné době jistě ani nebude kurativní katetrizační ablace rutinní záležitostí, vhodnou pro většinu pacientů s touto arytmií. Kromě technické i ekonomické náročnosti jsou limitací aktuální možnosti katetrizačních laboratoří v jednotlivých zemích. Kdy tedy můžeme v současné době o indikaci uvažovat? U nás představují indikaci především pacienti s paroxyzmální FS, vysoce symptomatičtí, rezistentní na konzervativní léčbu (alespoň dvěma antiarytmiky I či III skupiny) a bez výraznějšího strukturálního onemocnění srdce. V těchto případech lze očekávat nejlepší výsledky. Indikací je tedy ovlivnění symptomů. Teprve pokud se prokáže dlouhodobá účinnost a bezpečnost katetrizační léčby FS a možnosti ovlivnění morbidity a prognózy nemocných, bude možno výkon indikovat také u asymptomatické arytmie. Zatím lze u nemocných bez obtíží léčbu zvážit pouze v případě intolerance nebo kontraindikací jinak indikované antikoagulační léčby. Technicky lze ablační kurativní výkon provést i u chronické FS a u pacientů se strukturálním postižením srdce. U těchto nemocných je však vhodnější než ablace spouštěcí ektopie ablace arytmogenního substrátu, a tedy pokud podstupují jiný kardiochirurgický výkon spíše perioperační ablace. Tuto ablaci lze tedy zvážit u každého pacienta s anamnézou FS, indikovaného ke kardiochirurgickému výkonu. Chirurgická ablace jako samostatný výkon se u nás zatím neprovádí. U ostatních symptomatických pacientů lze provést jednoduchou a spolehlivou neselektivní ablaci AV junkce. Závěr S rozvojem nových technologií lze očekávat podstatné zjednodušení ablací u FS a s tím související rozšíření indikací a zvýšení počtu výkonů. Ale i v současnosti tady a teď jsou kurativní a paliativní ablace součástí širokého spektra možností léčby této nejčastější arytmie. Literatura 1. Go AS, Hylek EM, Philips KA, Chang Y et al. Prevalence of diagnosed atrial fibrillation in adults. JAMA 2001; 285: 2370 5. 2. Redfield MM, Kay GN, Jenkins LS, Mianulli M, Jensen DN, Ellenbogen KA. Tachycardia related cardiopyopathy: a common cause of ventricular dysfunction in patients with atrial fibrillation. Mayo Clin Proc 2000; 75: 790 5. 3. Scheinman MM, Morady F, Hess DS. Catheter induced ablation of the atrioventricular junction to control refractory supraventricular arrhythmias. JAMA 1982; 248: 851 855. 4. Calkins H, Yong P, Miller JM, Olshansky B et al. Catheter ablation of accessory pathways, strioventricular nodal reentrant tachycardia, and the atrioventricular junction. Circulation 1999; 99: 262 70. 5. Wood MA, Brown Mahoney Ch, Kay GN, Ellenbogen KA. Clinical outcomes after ablation and pacing therapy for atrial fibrillation: a meta analysis. Circulation 2000; 101: 1138 44. 6. Ozcan C, Jahangir A, Friedman PA, Patel PJ, et al. Long term survival after ablation of the atrioventricular node and implantation of permanent pacemaker in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2001; 344: 1043 51. 7. Cox JL, Canavan TE, Schuessler RB, Cain ME et al. The surgical treatment of atrila fibrillation, II. intraoperative e electrophysiological mapping and description of the electophysiological basis of atrial flutter and fibrillation. J Thorax Cardiovasc Surg 1991; 101: 406 26. 8. Kottkamp H, Hindricks G, Hammel D, Autsbach R et al. Intraoperative radiofrequence ablation of chronic atrial fibrillation: a left antrial curative approach by elimination of anatomic anchor reentrant circuits. J Cardiovasc Electrophysiol 1999; 10: 772 80. 9. Mazzitelli D, Park CH, Benetti FJ, Lange R. Epicardial ablation of atrial fibrillation on the beating heart without cardiopulmonary bypass. Ann Thorac Surg 2002; 73: 320 1. 10. Ernst S, Schluter M, Ouyang F, Khanedani A et al. Modification of the substrate of idiopathic human atrial fibrillation: efficacy of radiofrequency ablation using nonfluoroscopic catheter guidance. Circulation 1999; 100 (20): 2085 92. 11. Haissaguerre M, Gencel L, Fischer B, Le Metayer P et al. Successful catheter ablation of atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol 1994; 5: 1045 1052. 12. Jais P, Haissaguerre M, Shah D, Chouairi S et al. A focal source of atrial fibrillation treated by discrete radiofreguency ablation. Circulation 1997; 95: 572 6. 13. Tagawa M, Higuchi K, Chinushi M, Washizuka T et al. Myocardium extending from the left atrium onto the pulmonary veins: a comparison between subjects with and without atrial fibrillation. PACE 2001; 24: 1459 63. 14. Shah DC, Haissaguerre M, Jais P, Hocini M et al. Curative catheter ablation of paroxysmal atrial fibrillation in 200 patients: strategy for presentations ranging from sustained atrial fibrillation to no arrhythmias. PACE 2001; 24: 1541 58. 15. Pappone C, Rosanio S, Oreto G, Toschi M. et al. Circumferential radiofrequency ablation of pulmonary vein ostia. Circulation 2000; 102: 2619 2628. 16. Pappone C, Oreto G, Rosanio S, Vicedomini G et al. Atrial electroanatomic remodeling after circumferential radiofrequency pulmonary vein ablation. Circulation 2001; 104: 2539 44. 17. Paydak H, Kall JG, Burke MC et al. Atrial fibrillation after radiofreguaency of atrial flutter: time to oneset determinants and clinical course. Circulation 1998; 98: 315 22. 18. Geelen P, Brugada P. Hybrid therapy for atrial fibrillation. Europ Heart J 2000; 7: 509 510. 19. Cooper JM, Epstein LM. Use of intracardiac echocardiography to guide ablation of atrial fibrillation. Circulation 2001; 104: 3010 3. 20. Natale A, Pisano E, Shewchik J et al. First human experience with pulmonar vein isolation using a through the balooon circumferential ultrasound ablation system for recurrent atrial fibrillation. Circulation 2000; 102: 1879 1882. 21. Camm AJ. Future role of electrical therapy for atrial fibrillation: reality for all? Eur Heart J 2001; 3(Suppl.): P53 6. 22. Peters NS, Schilling RJ, Kanagaratnam P, Markides V. Atrial fibrillation: strategies to control, combat, and cure. Lancet 2002; 359: 593 603. MUDR. ROBERT ČIHÁK, DRSC. Klinika kardiologie IKEM, Praha Kardiologická revue 2/02 129