Martin Eisenberger, Alan Bulava, Martin Fiala. Základy srdeční elektrofyziologie a katétrových ablací

Transkript

1 Martin Eisenberger, Alan Bulava, Martin Fiala Základy srdeční elektrofyziologie a katétrových ablací

2 Ukázka knihy z internetového knihkupectví

3 Martin Eisenberger, Alan Bulava, Martin Fiala Základy srdeční elektrofyziologie a katétrových ablací GRADA Publishing

4 Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována a šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno. MUDr. Ing. Martin Eisenberger, Ph.D., doc. MUDr. et Mgr. Alan Bulava, Ph.D., doc. MUDr. Martin Fiala, Ph.D. Základy srdeční elektrofyziologie a katétrových ablací Autoři: Doc. MUDr. et Mgr. Alan Bulava, Ph.D. Kardiocentrum Nemocnice České Budějovice, a.s., Zdravotně sociální fakulta Jihočeské univerzity v Českých Budějovicích, I. interní kardiologická klinika FN Olomouc MUDr. Ing. Martin Eisenberger, Ph.D. OLV Hospital, Aalst, Belgie Doc. MUDr. Martin Fiala, Ph.D. Nemocnice Podlesí, a.s., Třinec a Interní kardiologická klinika LF MU a FN Brno Recenzovali: doc. MUDr. Petr Heinc, Ph.D. prof. MUDr. Josef Kautzner, CSc., FESC TIRÁŽ TIŠTĚNÉ PUBLIKACE: Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s. Grada Publishing, a.s., 2012 Cover Design Grada Publishing, a.s., 2012 Fotografii na obálku dodali autoři. Vydala Grada Publishing, a.s. U Průhonu 22, Praha 7 jako svou publikaci Odpovědná redaktorka Mgr. Helena Vorlová Hlavní ilustrátor David Sitek, obrázky 1.5, 2.2, 2.4, 2.5, 3.2, 3.3, 5.1, 5.2, 5.3, 5.5, 5.8, 6.1, 6.2, 6.3, 6.4, 6.5, 7.1, 7.3, 15.7, 15.10, a dle předloh autorů překreslil MgA. Radek Krédl. Sazba a zlom MgA. Radek Krédl. Počet stran 264 Vydání první, Praha 2012 Vytiskla tiskárna FINIDR s. r. o., Český Těšín Autoři a nakladatelství děkují společnostem INLAB Medical, s.r.o., BIOTRONIK Praha, spol. s r.o., CARDION, s.r.o. a Euromedical, s.r.o., za podporu, která umožnila vydání publikace. Názvy produktů, firem apod. použité v této knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno. Postupy a příklady v knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění ale nevyplývají pro autory ani pro nakladatelství žádné právní důsledky. ISBN ELEKTRONICKÉ PUBLIKACE: (pro formát PDF) (pro formát EPUB)

5 Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována a šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno. MUDr. Ing. Martin Eisenberger, Ph.D., doc. MUDr. et Mgr. Alan Bulava, Ph.D., doc. MUDr. Martin Fiala, Ph.D. Základy srdeční elektrofyziologie a katétrových ablací Autoři: Doc. MUDr. et Mgr. Alan Bulava, Ph.D. Kardiocentrum Nemocnice České Budějovice, a.s., Zdravotně sociální fakulta Jihočeské univerzity v Českých Budějovicích, I. interní kardiologická klinika FN Olomouc MUDr. Ing. Martin Eisenberger, Ph.D. OLV Hospital, Aalst, Belgie Doc. MUDr. Martin Fiala, Ph.D. Nemocnice Podlesí, a.s., Třinec a Interní kardiologická klinika LF MU a FN Brno Recenzovali: doc. MUDr. Petr Heinc, Ph.D. prof. MUDr. Josef Kautzner, CSc., FESC Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s. Grada Publishing, a.s., 2012 Cover Design Grada Publishing, a.s., 2012 Fotografii na obálku dodali autoři. Vydala Grada Publishing, a.s. U Průhonu 22, Praha 7 jako svou publikaci Odpovědná redaktorka Mgr. Helena Vorlová Hlavní ilustrátor David Sitek, obrázky 1.5, 2.2, 2.4, 2.5, 3.2, 3.3, 5.1, 5.2, 5.3, 5.5, 5.8, 6.1, 6.2, 6.3, 6.4, 6.5, 7.1, 7.3, 15.7, 15.10, a dle předloh autorů překreslil MgA. Radek Krédl. Sazba a zlom MgA. Radek Krédl. Počet stran 264 Vydání první, Praha 2012 Vytiskla tiskárna FINIDR s. r. o., Český Těšín Autoři a nakladatelství děkují společnostem INLAB Medical, s.r.o., BIOTRONIK Praha, spol. s r.o., CARDION, s.r.o. a Euromedical, s.r.o., za podporu, která umožnila vydání publikace. Názvy produktů, firem apod. použité v této knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno. Postupy a příklady v knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění ale nevyplývají pro autory ani pro nakladatelství žádné právní důsledky. ISBN

6 Obsah Obsah Seznam zkratek Úvod Elektrofyziologická laboratoř (M. Eisenberger) Elektrofyziologický tým Základní vybavení elektrofyziologické laboratoře Příprava pacienta Komplikace Literatura Elektrofyziologické katétry a intrakardiální signály (M. Eisenberger) Diagnostické katétry Základní skiaskopické projekce Umístění katétrů Pravá síň Pravá komora Koronární sinus Hisův svazek Intrakardiální signály Bipolární a unipolární signál Filtrace signálu Far-field elektrogram Frakcionované a dvojité potenciály Literatura Klasifikace a mechanizmus arytmií (M. Eisenberger) Klasifikace arytmií Mechanizmus tachyarytmií Reentry Abnormální automacie Spouštěná aktivita Diagnostika mechanizmu arytmií Diagnostika fokálních a makroreentry tachykardií Literatura Základy elektrofyziologického vyšetření (M. Eisenberger) Intervaly převodního systému srdečního Normální aktivace síní a komor Interval PA

7 Základy srdeční elektrofyziologie a katétrových ablací Interval AH Interval HV Vyšetřování sinoatriálního uzlu Síňová stimulace Vzestupná stimulace síní Programovaná stimulace síní Elektrofyziologický gap Komorová stimulace Vzestupná stimulace komor Stimulace komor s jedním extrastimulem Programovaná stimulace komor Vyvolání a zrušení arytmie Literatura Základy mapování arytmií (M. Eisenberger, A. Bulava) Aktivační mapování Pacemapping Entrainment mapping Trojrozměrné elektroanatomické mapování Systém CARTO Systém EnSite NavX a EnSite Velocity Bezkontaktní mapování Integrace obrazů Robotické a navigační systémy Literatura Katétrová ablace (M. Eisenberger) Radiofrekvenční ablace Výkon, teplota a impedance Standardní ablační katétry Chlazené ablační katétry Literatura Transseptální punkce (M. Eisenberger) Anatomie mezisíňového septa Provedení transseptální punkce Alternativní postupy Komplikace Literatura Atrioventrikulární nodální reentry tachykardie (A. Bulava) Povrchová EKG křivka Pomalá a rychlá AV nodální dráha Základní elektrofyziologické vlastnosti

8 Obsah Dualita AV vedení AV nodální echo Typická slow-fast AVNRT Atypická AVNRT AVNRT s převodem 2 : Nástup a ukončení AVNRT Setrvalé vedení pomalou AV nodální dráhou Další charakteristiky AVNRT Radiofrekvenční ablace AVNRT Ablace rychlé AV nodální dráhy Ablace pomalé AV nodální dráhy Cíle ablace pomalé AV nodální dráhy Komplikace ablace pomalé AV nodální dráhy Literatura Přídatné dráhy a atrioventrikulární reentry tachykardie (A. Bulava) Povrchová EKG křivka Umístění přídatných drah Elektrofyziologické vlastnosti přídatných spojek Stimulace síní Stimulace komor AV reentry tachykardie (AVRT) Parahisální stimulace Zvláštní druhy přídatných drah Mahaimovy dráhy Permanentní junkční reciproční tachykardie Stratifikace rizika náhlé srdeční smrti Ablace akcesorních spojek Lokalizace přídatné dráhy Specifické situace Komplikace ablace přídatných drah Literatura Typický flutter síní (A. Bulava) Povrchová EKG křivka Reentry okruh Anatomická definice Entrainment flutteru síní Zvláštní varianty typického flutteru síní Double wave reentry flutter síní Lower-loop reentry flutter síní Radiofrekvenční ablace flutteru síní Anatomie kavotrikuspidálního můstku Provedení ablace kavotrikuspidálního můstku Ukázka knihy z internetového knihkupectví

9 Základy srdeční elektrofyziologie a katétrových ablací Cíle ablace kavotrikuspidálního můstku Komplikace ablace kavotrikuspidálního můstku Literatura Síňové tachykardie (A. Bulava) Fokální síňové tachykardie Povrchové EKG u fokálních síňových tachykardií Katétrová ablace fokálních síňových tachykardií Úspěšnost a komplikace ablací pro fokální síňové tachykardie Makroreentry síňové tachykardie Povrchové EKG u makroreentry síňových tachykardií Katétrová ablace makroreentry síňových tachykardií Úspěšnost a komplikace ablací pro makroreentry síňové tachykardie Diferenciální diagnostika fokálních a makroreentry síňových tachykardií Nepřiměřená sinusová tachykardie Literatura Fibrilace síní (M. Fiala) Povrchová EKG křivka Patofyziologie fibrilace síní Zobrazovací a navigační metody při ablaci FS Izolace plicních žil Lineární léze Elektrogramem řízená ablace Ablace autonomních ganglií Stupňovaná ablační strategie Ablace síňových tachykardií konvertovaných při ablaci nebo recidivujících po ablaci Cílové momenty ablačního výkonu Dlouhodobé udržení sinusového rytmu Klinický význam ablace fibrilace síní Komplikace výkonu Indikace selektivní ablace Antikoagulace v období kolem výkonu a sledování po ablaci Literatura Alternativní technologie izolace plicních žil (A. Bulava, M. Eisenberger) Cirkulární izolace plicních žil multielektrodovým ablačním katétrem Mechanizmus účinku a ablační systém Technika ablace Výsledky a limitace cirkulární ablace

10 Obsah Komplikace cirkulární ablace Kryoablace fibrilace síní Mechanizmus účinku Kryoablační systém Technika ablace Limitace kryoablace Komplikace kryoablace Laserový ablační katétr Mechanizmus laserové ablace Laserový systém Technika laserové ablace Výsledky laserové ablace Komplikace laserové ablace Síťkový (mesh) ablační katétr Literatura Modifikace a ablace AV uzlu (A. Bulava) Indikace k provedení katétrové ablace Ablace AV uzlu u pacientů s fibrilací síní Ablace AV uzlu u pacientů s resynchronizační léčbou a fibrilací síní Provedení katétrové ablace Ablace AV uzlu Modifikace AV uzlu Komplikace katétrové ablace AV uzlu Literatura Diferenciální diagnostika tachykardií s úzkým QRS komplexem (A. Bulava) Diagnostika podle povrchového EKG Povrchové EKG při sinusovém rytmu Povrchové EKG při běžící tachykardii Odezva tachykardie na podaný adenosin Ostatní EKG charakteristiky Elektrofyziologické vyšetření při sinusovém rytmu Základní intervaly Hodnocení retrográdního vedení Hodnocení antegrádního vedení Elektrofyziologické vyšetření při běžící tachykardii Vznik tachykardie Ukončení tachykardie Poměr síňové a komorové aktivity Hodnocení posloupnosti a časování síňové aktivace Kolísání délky cyklu tachykardie

11 Základy srdeční elektrofyziologie a katétrových ablací Vznik bloku Tawarova raménka při tachykardii Komorová stimulace v době refrakterity Hisova svazku (His refractory pacing) Entrainment tachykardie z pravé komory a burst pacing Další stimulační manévry Obtížné situace Literatura Komorové arytmie (M. Eisenberger) Definice a rozdělení komorových arytmií Komorová tachykardie u chronické ischemické choroby srdeční Mechanizmus Povrchová EKG křivka Indikace ke katétrové ablaci Elektrofyziologické vyšetření Katétrová ablace Cíle ablace Úspěšnost a komplikace ablace Komorová tachykardie u neischemických kardiomyopatií Komorová tachykardie u dilatační kardiomyopatie Komorová tachykardie u hypertrofické kardiomyopatie Komorová tachykardie u arytmogenní kardiomyopatie pravé komory Raménková reentry tachykardie (bundle branch reentry tachykardie) Mechanizmus Povrchová EKG křivka Elektrofyziologické vyšetření Katétrová ablace Úspěšnost a komplikace ablace Idiopatické komorové tachykardie z výtokového traktu Komorové tachykardie z výtokového traktu pravé komory Idiopatické komorové tachykardie z výtokového traktu levé komory Fascikulární komorové tachykardie Mechanizmus Povrchová EKG křivka Elektrofyziologické vyšetření Katétrová ablace Úspěšnost a komplikace ablace Epikardiální komorové tachykardie EKG kritéria epikardiální komorové tachykardie Epikardiální punkce Epikardiální mapování

12 Obsah Epikardiální ablace Komplikace Literatura Fibrilace komor (M. Eisenberger) Definice fibrilace komor Mechanizmus fibrilace komor Povrchová EKG křivka Elektrofyziologické vyšetření Katétrová ablace Katétrová ablace při elektrické bouři Literatura Diferenciální diagnostika tachykardií se širokým QRS komplexem (M. Eisenberger) Diagnostika 12-svodového EKG Povrchové EKG při sinusovém rytmu Povrchové EKG při tachykardii Odezva tachykardie na adenosin Ostatní EKG charakteristiky Elektrofyziologické vyšetření při sinusovém rytmu Základní intervaly Hodnocení retrográdního vedení Hodnocení antegrádního vedení Elektrofyziologické vyšetření při běžící tachykardii Vznik tachykardie Ukončení tachykardie Poměr síňové a komorové aktivity Hodnocení posloupnosti síňové aktivace a záznamu z Hisova svazku Kolísání délky cyklu tachykardie Síňová stimulace v průběhu běžící tachykardie Literatura O autorech Rejstřík Souhrn/Summary

13

14 ? Seznam zkratek Seznam zkratek AA Abl ACD ACT AL Ao AP ARVD AV AVJRT AVN AVNRT AVRT BLTR BPTR CL CS CSd csnrt CSp CT DAD DDIR DDŽ DW-MRI EAD EAVNC EP ERP F FF FLS FO FP FRP FS aortální anulus ablační katétr pravá věnčitá tepna (arteria coronaria dextra) aktivovaný koagulační čas (activated clotting time) levý Amplatzův katétr aorta předozadní (anteroposteriorní) arytmogenní kardiomyopatie pravé komory (arythmogenic right ventricular dysplasia) atrioventrikulární atrioventrikulární junkční reentry tachykardie kompaktní AV uzel (AV node) AV nodální reentry tachykardie AV reentry tachykardie blok levého Tawarova raménka blok pravého Tawarova raménka délka cyklu (cycle length) koronární sinus (coronary sinus) distální koronární sinus korigovaný SNRT proximální koronární sinus počítačová tomografie opožděná následná depolarizace (delayed after-depolarization) dvoudutinová inhibovaná stimulace komor s adaptabilní frekvencí dolní dutá žíla difuzně-vážená nukleární magnetická rezonance časná následná depolarizace (early after-depolarization) zrychlené vedení AV uzlem (enhanced atrioventricular nodal conduction) elektrofyziologie, elektrofyziologický (electrophysiology, electrophysiological) efektivní refrakterní perioda french; jednotka délky, která se používá k vyjádření průměru (D) katétru, 1 D (v mm) = D (ve F) / 3 far-field flutter síní oválné okénko (fossa ovalis) rychlá AV nodální dráha (fast pathway) funkční refrakterní perioda fibrilace síní 13 Ukázka knihy z internetového knihkupectví

15 Základy srdeční elektrofyziologie a katétrových ablací HDŽ His His-P HRA IAS ICD ICE ICHS KES KT LAO LAT LCC LDPŽ LHPŽ LK LS LTR MA MAP MRI N 2 O NCC OLS P 1 P 2 PA PDPŽ PF PHPŽ PJRT PK PPI PTR PS PVAC PŽ RAO RCC Ref RF horní dutá žíla Hisův svazek Hisův svazek Purkyňova vlákna horní pravá síň (high right atrium) interatriální septum implantabilní kardioverter-defibrilátor (implantable cardioverter defibrillator) intrakardiální echokardiografie (intracardiac echocardiography) ischemická choroba srdeční komorová extrasystola komorová tachykardie levá šikmá projekce (left anterior oblique) místní aktivační čas (local activation time) levý koronární sinus (left coronary cusp) levá dolní plicní žíla levá horní plicní žíla levá komora levá síň levé Tawarovo raménko mitrální anulus mapovací katétr magnetická rezonance (magnetic resonance imaging) oxid dusný nekoronární sinus (non-coronary cusp) ouško levé síně potenciál Purkyňových vláken potenciál zadního fasciklu pulmonální anulus pravá dolní plicní žíla přední fascikl pravá horní plicní žíla permanentní junkční reciproční tachykardie pravá komora poststimulační interval (post-pacing interval) pravé Tawarovo raménko pravá síň cirkulární multielektrodový ablační katétr (pulmonary vein ablation catheter) plicní žíla pravá šikmá projekce (right anterior oblique) pravý koronární sinus (right coronary cusp) referenční signál radiofrekvenční 14