UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE FARMACEUTICKÁ FAKULTA V HRADCI KRÁLOVÉ. Katedra biochemických věd

UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE FARMACEUTICKÁ FAKULTA V HRADCI KRÁLOVÉ Katedra biochemických věd LABORATORNÍ DIAGNOSTIKA ONEMOCNĚNÍ ŠTÍTNÉ ŽLÁZY Bakalářská práce Vedoucí bakalářské práce: Ing. Petra Matoušková Ph.D. Hradec Králové 2016 Irena Malatincová

PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že tato práce je mým původním autorským dílem. Veškerá literatura a další zdroje, z nichž jsem při zpracování čerpala, jsou uvedeny v seznamu použité literatury a v práci řádně citovány. Práce nebyla využita k získání jiného nebo stejného titulu. Irena Malatincová 2

PODĚKOVÁNÍ Tímto bych ráda poděkovala mé školitelce Mgr. Haně Kyselové za obětavou pomoc a cenné rady při zpracování mé bakalářské práce a dále bych chtěla poděkovat MUDr. Davidu Hadravovi za poskytnutí materiálů pro čerpání informací k danému tématu. 3

Obsah: I. Úvod... 5 II. Současný stav poznání... 6 1. Anatomie štítné žlázy. 6 2. Fyziologie štítné žlázy... 7 3. Onemocnění štítné žlázy. 7 3.1. Eufunkční struma. 9 3.2. Poruchy funkce štítné žlázy.. 9 3.2.1 Hypotyreóza. 9 3.2.2.Hypertyreóza, Graves-Basedowova choroba... 10 3.3. Záněty štítné žlázy. 11 3.3.1. Akutní záněty.. 11 3.3.2. Subakutní záněty... 11 3.3.3. Chronická autoimunní tyreoiditida. 11 3.4. Nádory štítné žlázy... 13 4. Onemocnění štítné žlázy v těhotenství. 15 5. Laboratorní diagnostika onemocnění štítné žlázy... 16 5.1. Preanalytická fáze.. 19 5.2. Vyšetřované analyty... 19 5.3. Metody vyšetřování 24 5.3.1. Radioimunoanalýza. 25 5.3.2. Enzymoimunoanalýza. 26 5.3.3. Fluoroimunoanalýza 26 5.3.4. Luminiscenční analýza 26 6. Metody stanovení na analyzátorech ARCHITECT, ELECSYS, COBAS a DELFI. 27 III. Závěr. 32 IV. Zdroje 34 4

I. Úvod Onemocnění štítné žlázy-tyreopatie patří mezi nejčastější onemocnění endokrinního systému, vyskytující se u 5-7% populace. Jako u většiny chorob, i zde hrají roli faktory genetické i faktory vnitřního i vnějšího prostředí. Proto existují již vrozené tyreopatie, objevující se již v poporodním období, stejně jako onemocnění vznikající a rozvíjející se během života, v dospělosti a ve stáří. Onemocnění štítné žlázy se častěji vyskytuje u žen než u mužů. Štítnou žlázu výrazným způsobem ovlivňují různé léky, které jsou široce používané v běžné praxi. Zejména ve starší populaci tvoří tyto lékové faktory častou příčinu onemocnění štítné žlázy. Počet nových případů onemocnění stále přibývá, a proto je důležitá včasná a přesná diagnostika tohoto onemocnění. Vyšetření štítné žlázy je zvláště nezbytné pro těhotné ženy, pro zajištění zdravého vývoje plodu a zamezení vzniku mentální retardace v případě nedostatečné funkce štítné žlázy. Pro zjištění funkce štítné žlázy se v klinických laboratořích vyšetřují hormony štítné žlázy jako základní vyšetření pro potvrzení diagnózy a dále tyreoidální protilátky, které mají diagnostický význam hlavně při autoimunních onemocnění štítné žlázy [1]. Cílem práce bylo vytvořit ucelený přehled o druzích onemocnění štítné žlázy, o způsobech a možnostech laboratorní diagnostiky v klinických laboratořích a jejího významu pro potvrzení či vyvrácení podezření na toto onemocnění. 5

II. Současný stav poznání 1. Anatomie štítné žlázy Štítná žláza je největším orgánem v lidském těle, specializovaným na endokrinní činnost. Je tvořena dvěma laloky a to pravým a levým vprostřed spojenými příčným můstkem zvaným ithmus glandulae thyroideae. Laloky štítné žlázy leží podél průdušnice a hrtanu a dozadu dosahují až k jícnu. Zjednodušenou anatomii štítné žlázy můžeme vidět na obrázku. Velikost a hmotnost štítné žlázy jsou variabilní a záleží na věku, pohlaví a funkčním stavu žlázy. Parenchym je tvořen lalůčky-lobuli, které se dále dělí na váčky-folikuly. Folikuly jsou tvořeny jednou řadou buněk, jež do nitra váčku produkují tekutinu koloid, obsahující tyreoglobulin. Při folikulech, i přímo v jejich stěně, se nacházejí parafolikulární buňky, které produkují kalcitonin [2]. Obr. 1. Anatomie štítné žlázy Zdroj: Štítná žláza vše co potřebujete vědět: Štítná žláza [online]. In:. [cit. 2016-04-02]. Dostupné z: http://www.stitnazlaza.estranky.cz/fotoalbum/stitna-zlaza/stitna-zlaza/ staženo: 15.7.2015 16:10 hod Legenda: right thyroid gland-pravý lalok štítné žlázy, left thyroid gland-levý lalok štítné žlázy, larynx-hrtan, trachea- průdušnice 6

2. Fyziologie štítné žlázy Hlavními hormony štítné žlázy jsou trijodtyronin T3 a tetrajodtyronin T4 (tyroxin), nacházející se jako součást tyreoglobulinu v koloidu štítné žlázy. Prekurzorem těchto hormonů je aminokyselina tyrosin, ze které vzniká tyronin, který je dále v různých polohách jódován. Kromě těchto hormonů produkují parafolikulární buňky neboli C- buňky kalcitonin, jehož funkcí je inhibice osteoklastické resorpce kostí a podpora ukládání vápníku do skeletu [2]. Tyreoidální hormony jsou v séru vázány na proteinové nosiče-globulin vázající tyroxin, prealbumin vázající tyroxin a albumin. Přestože pouze 0,04 % T4 a 0,4 % T3 je volných", je právě tato volná frakce zodpovědná za hormonální aktivitu [16]. Řídícím hormonem pro funkci štítné žlázy je tyreotropin TSH, produkovaný předním lalokem hypofýzy-adenohypofýzou, který ovlivňuje sekrekci T3 a T4. Hormonem, který reguluje syntézu TSH je tyreoliberin TRH, jež působí stimulačně a somatostatin naopak inhibičně. Oba tyto hormony TRH i somatostatin jsou produkovány v hypothalamu. Syntéza a sekrece TSH je také ovlivněna vysokými nebo nízkými hladinami tyreoidálních hormonů-zpětná negativní regulace [4] [16]. Fyziologická funkce hormonů štítné žlázy: zvyšují bazální metabolismus a tím i spotřebu kyslíku mají kalorigenní účinek-zvyšují produkci tepla a stimulují proteosyntézu a růst zvyšují mobilizaci a oxidaci tuků jako další zdroj energie, čímž snižují hladinu cholesterolu zvyšují frekvenci i tepový objem srdce mají vliv na diferenciaci nervové tkáně [5] 3. Onemocnění štítné žlázy Pro správnou funkci štítné žlázy je nutný dostatečný přísun jódu. Jód vstupuje do těla potravou nebo vodou ve formě jodidového iontu, který je rychle ze zažívacího traktu absorbován a distribuován v extracelulární tekutině, kde je vychytáván štítnou žlázou. Ve štítné žláze probíhá aktivní transport jódu ze séra přes bazální membránu tyreocytu. Z celkového množství jódu přijatého štítnou žlázou je využito ¾ k syntéze 7

hormonů a skladování v tyreoglobulinu, zbytek je vracen do extracelulární tekutiny. Při nedostatku jódu dochází k hypofunkci štítné žlázy, která je doprovázena jejím zvětšením neboli strumou, což má za následek zpomalení metabolismu. Naopak hyperfunkce štítné žlázy metabolismus významně stimuluje. Velmi nebezpečná je hypofunkce u těhotné ženy, protože nedostatečná funkce štítné žlázy má za následek poškození intelektu u novorozence, též nazývaný kretenismus. Příčiny a důsledky deficitu jódu pro jednotlivá vývojová období znázorňuje tabulka 1.[2] [16]. Tab. 1. Tabulka příčin/důsledků z deficitu jódu Období života lidský plod novorozenec děti a dospívající dospělí Příčiny/důsledky potrat, předčasný porod, vrozené vady, zvýšená porodní úmrtnost novorozenců, kretenismus, psychické a pohybové defekty, zvýšená vnímavost štítné žlázy k radioaktivnímu spadu zvýšená úmrtnost, novorozenecká struma, hypofunkce štítné žlázy struma, hypofunkce štítné žlázy, poruchy psychiky, opožděný vývoj organismu, zvýšená vnímavost štítné žlázy k radioaktivnímu spadu struma a další komplikace, hypofunkce štítné žlázy, poruchy psychických funkcí, jódem navozená hypofunkce štítné žlázy, zvýšená vnímavost štítné žlázy k radioaktivnímu spadu Zdroj: ZAMRAZIL, Václav a Jarmila ČEŘOVSKÁ. Jod a štítná žláza: Optimální přívod jodu a poruchy z jeho nedostatku [online]., 26 [cit. 2016-04-02]. Dostupné z: http://www.szu.cz/uploads/documents/czzp/jod/jod_a_stitna_zlaza.pdf 8

3.1. Eufunkční struma Eufunkční strumou se označuje zvětšení štítné žlázy, které není současně provázeno poruchou funkce nebo další tyreoidální patologií. Štítná žláza je v tomto případě viditelná nebo hmatná. Zvětšení štítné žlázy může být způsobeno celkovou hyperplázií parenchymu. V pokročilejších fázích onemocnění dochází k uzlové přestavbě, což znamená, že se ve žláze tvoří jeden nebo více uzlů. Příčiny jsou nejčastěji v absolutním či relativním nedostatku jódu, zánětech nebo v defektech enzymů účastnících se tvorby hormonů štítné žlázy. Funkce štítné žlázy je velice často normální [6]. 3.2. Poruchy funkce štítné žlázy 3.2.1 Hypotyreóza Hypotyreóza je porucha štítné žlázy ve smyslu snížení její funkce. Produkce hormonu tyroxinu a trijodtyroninu je nižší, než je potřeba organismu. Příčin snížené funkce je celá řada. Může být způsobena nedostatečnou stimulací štítné žlázy hypothalamo-hypofyzárním systémem (nedostatečná tvorba TSH) a potom se jedná o centrální hypotyreózu. Nejčastěji je ale hypotyreóza způsobena nedostatečnou činností štítné žlázy na základě její primární poruchy (Tab. 2) [6]. Tab. 2. Nejčastější formy hypotyreózy Periferní hypotyreóza (porušení činnosti) štítná žláza není vytvořena porucha tvorby hormonů štítné žlázy (dědičný podklad, poškození plodu) chronický zánět štítné žlázy odstranění štítné žlázy (operací, radioaktivním jódem) zevní ozáření působením léků (tyreostatika, antibiotika, psychofarmaka) struma z nedostatku jódu. Centrální hypotyreóza (poškození hypofýzy) nádor zánět chirurgické odstranění Zdroj: JISKRA, Jan. Poruchy štítné žlázy: Praktický přehled nejen pro laickou veřejnost [online]., 28 [cit. 2016-04-02]. Dostupné z: http://www.nfozp.cz/download/poruchy_stitne_zlazy_dvoustrany.pdf 9

3.2.2. Hypertyreóza (tyreotoxikóza) Tyreotoxikóza je klinický syndrom, který vzniká tehdy, jsou-li tkáně vystaveny vysoké hladině tyreoidálních hormonů. Ve většině případů vzniká tyreotoxikóza z hyperaktivity štítné žlázy (Tab.3). V mládí převažuje metabolická a nervová symptomatologie (nervozita, neklid hubnutí, atd.), ve vyšším věku symptomatologie oběhová (poruchy srdečního rytmu, oběhová dekompenzace) [16]. Tab. 3. Rozdělení hypertyreóz Periferní (časté) Gravesova-Basedowova choroba Tyreoiditidy Tyreoidální uzly-solitární, mnohočetné Exogenní (časté) Předávkování tyreoidálními hormony Centrální (vzácné) Adenom hypofýzy produkující TSH Resistence na tyreoidální hormony Zdroj: BEZDÍČKOVÁ, Ing. Drahomíra, doc.mudr. Jan ČÁP CSC., MUDr. Pavel DIBLÍK, doc. MUDr. Jaroslava DUŠKOVÁ CSC., prof. MUDr.Olga HNÍKOVÁ DRSC, doc MUDr. Jiří HORÁČEK CSC. a MUDr. Jan JISKRA. Trendy soudobé endokrinologie 2: Štítná žláza. Praha: Galén. ISBN 80-7262-400-8. Typickým představitelem orgánově specifického imunogenního postižení, jehož hlavní fází je tyreotoxikóza, je Graves-Basedowova nemoc. Vyskytuje se 5 x častěji u žen s maximem výskytu mezi 20-40. rokem. Nemoc se projeví hyperfunkcí štítné žlázy, jako výsledek neustálé stimulace TSH receptoru imunoglobulinem [7]. 10

3.3. Záněty štítné žlázy 3.3.1 Akutní záněty Akutní infekční tyreoiditida je vzácné zánětlivé onemocnění, které má obvykle charakter hnisavého ložiska ve štítné žláze. Příčinou je bakteriální infekce, v raritních případech parazitární infekce. K infekci může dojít jak hematogenní cestou, tak častěji, rozšířením z blízkého okolí (zánětlivé procesy dutiny ústní). Toto onemocnění je častější u imunokompromitovaných osob a je naštěstí velmi vzácné [8]. 3.3.2 Subakutní záněty Subakutní tyreoiditida je známá také pod označením obrovsko-buněčná nebo granulomatózní tyreoiditida. Jedná se o zánětlivý proces vyvolaný virovou infekcí virů příušnic a adenovirů. Postihuje častěji ženy než muže (8:1). Onemocnění probíhá ve 2-3 týdenním odstupu manifestní infekce, z čeho je patrné, že nejde pravděpodobně o přímé poškození virem, ale o poškození následnými imunopatologickými mechanismy [8]. 3.3.3 Chronická lymfocytární tyreoiditida (Hashimotova tyreoiditida) Jedná se o orgánově specifické autoimunní onemocnění, jehož prevalence je udávána okolo 3-7%. Je to nejčastější příčina hypotyreózy a strumy v USA. Výskyt je častější u žen než mužů a významně stoupá s věkem. Variantou tohoto onemocnění je Riedelova struma, která se projevuje rozsáhlou fibrózou, šířící se mimo žlázu, která postihuje okolní svalstvo a tkáně v období hormonálních změn. Jednotlivé formy chronické lymfocytární tyreoiditidy, spolu s diagnostickými znaky můžeme vidět v Tab. 4. [8] [16]. 11

Tab. 4. Charakteristika jednotlivých forem chronické lymfocytární tyreoiditidy Typ Výskyt Klinický průběh Struma Chronická lymfocytární tyreoiditida bez strumy nebo s různým stupněm atrofie 3-7 % -nezvětšená štítná žláza s postupným rozvojem hypotyreózy -atrofizace štítné žlázy s postupným rozvojem hypotyreózy -od počátku asymptomatická nepřítomna Hashimotova tyreoiditida Chronická lymfocytární tyreoiditida dětí a dospívajících Poporodní tyreoiditida Fibrózní varianta chronické lymfocytární tyreoiditidy hypotyreóza 3-7 % -nodulizace -obvykle zpočátku eutyreóza, postupně přechod do hypotyreózy -možná hypotyreóza v úvodu 3-4 % mladých dívek 5-10 % žen po porodu stoupá s věkem -často eutyreóza -může být subklinická hypotyreóza -přechod do hypotyreózy méně časté než u dospělých -často v úvodu hypertyreóza -postupně normalizace tyreoidálních funkce s možností úplného vyléčení nebo přechodem do hypotyreózy -zpočátku eutyreóza s postupným přechodem do hypotyreózy -od počátku asymptomatická hypotyreóza vždy může být může být výjimečně Zdroj: BEZDÍČKOVÁ, Ing. Drahomíra, doc.mudr. Jan ČÁP CSC., MUDr. Pavel DIBLÍK, doc. MUDr. Jaroslava DUŠKOVÁ CSC., prof. MUDr.Olga HNÍKOVÁ DRSC, doc MUDr. Jiří HORÁČEK CSC. a MUDr. Jan JISKRA. Trendy soudobé endokrinologie 2: Štítná žláza. Praha: Galén. ISBN 80-7262-400-8. 12

3.4. Nádory štítné žlázy Karcinom štítné žlázy je relativně vzácné onemocnění, ale v endokrinologii představuje nejčastější zhoubný nádor (Tab. 5). Většina karcinomů štítné žlázy jsou tzv. diferencované (u nás nejčastěji papilární, méně často folikulární), které jsou v časných stádiích velmi dobře léčitelné, ne příliš časté jsou karcinomy nediferencované (anaplastický a medulární), jejichž prognóza je mnohem horší. Riziko malignity uzlu zvyšuje výskyt karcinomu štítné žlázy, nebo jiného nádorového onemocnění u pacienta nebo v jeho rodině. Klinicky se karcinom projeví jako hmatný, převážně nebolestivý uzel na krku. Uzel je většinou tuhý, fixovaný k okolí, na krku mohou být zvětšené lymfatické uzliny. Často ale drobný karcinom nemusí být vůbec hmatný a nezpůsobuje žádné potíže. Při velikosti do 2 cm mluvíme o mikrokarcinomu, který má výbornou prognózu [9]. Papilární karcinom dnes představuje většinu diferencovaných karcinomů (asi 70 80 %), vychází z folikulárních buněk, které syntetizují tyreoglobulin. Je spíše nádorem mladších věkových skupin, nejčastěji je diagnostikován kolem 40. roku věku, ale může se vyskytovat ve všech věkových kategoriích včetně dětí. Poměr výskytu u žen a mužů je 3:1, u dětí vliv pohlaví na incidenci není jasněji vyjádřen. Asi 5 % papilárního karcinomu má charakter familiární s autozomálně dominantní vazbou [10]. Folikulární karcinom je druhým nejčastějším maligním nádorem štítné žlázy. V oblastech s deficitem jodu je jeho výskyt častější. Typické je maximum jeho výskytu v 5-6. dekádě věku nemocného. Folikulární karcinom může být k nerozeznání od folikulárního adenomu. Folikulární karcinom je o něco agresivnější než papilární karcinom a může se šířit lokálně do lymfatických uzlin nebo krevní cestou se vzdálenými metastázami do kostí a plic [10] [16]. Medulární karcinom byl popsán v r. 1959, vychází z C buněk produkujících kalcitonin. Tento karcinom tvoří kolem 8% všech nádorů štítné žlázy. Pro tento karcinom je charakteristický jak jeho sporadický výskyt, tak i možnost familiární formy a může se vyskytovat ve spojení s nádory jiných endokrinních orgánů [9] [10]. Anaplastický karcinom je nádor nediferencovaný, velmi agresivní, s tvorbou bizarních buněk s několika jádry a je pro svůj vysloveně zhoubný průběh řazen mezi 13

nejagresivnější lidské nádory. Jeho frekvence naštěstí klesá a zjišťujeme ho u starších osob [8]. S dalšími nádory vyskytující se na štítné žláze se setkáváme vzácněji. Může jít o nádory z lymfatické tkáně-lymfomy, neepitelové maligní nádory, jako jsou sarkomy či hemangiomy se vyskytují poměrně vzácně. Primární hodgkinův lymfom je na štítné žláze naprostou raritou [8]. Tab. 5. Původ tumoru a) buňky epiteliální diferencované karcinomy folikulární papilární včetně papilární varianty folikulárního karcinomu karcinom z buněk Hürthleho anaplastický vřetenobuněčný velkobuněčný malobuněčný b) buňka parafolikulární C medulární forma sporadická familiární lymfomy ostatní nádory lymfomy vzácné neepiteliální-vysoce maligní: sarkom,hemangioendoteliom metastázy: Grawitzův tumor, mamma, plíce nádory prorůstající z okolí Zdroj: LÍMANOVÁ, Zdeňka. NÁDORY ŠTÍTNÉ ŽLÁZY DIAGNOSTIKA A LÉČBA [online]., 7 [cit. 2016-04-02]. Dostupné z: http://www.internimedicina.cz/pdfs/int/2003/06/08.pdf staženo 16.11.2015 20:16 hod 14

Obr. 2. Časový vývoj výskytu a mortality zhoubných nádorů štítné žlázy v ČR Zdroj: Výskyt nádorů štítné žlázy v ČR [online]. 2009,, 2 [cit. 2016-04-02]. Dostupné z: http://www.linkos.cz/nadory-stitne-zlazy-c73/vyskyt-nadoru-stitne-zlazy-v-cr/ staženo 17.11.2015 11:23hod 4. Onemocnění štítné žlázy v těhotenství Vzájemné ovlivnění štítné žlázy a gravidity je známo po staletí. Nesprávná činnost štítné žlázy má především v době koncepce a prvních týdnech gravidity důsledky jak pro matku a průběh těhotenství, tak pro plod. Základní podmínkou fyziologického vývoje plodu je přiměřený přísun jódu, a to po celou dobu gravidity [8]. Jód je pro vývoj plodu esenciální. Plod je kompletně závislý na matčině tyroxinu do 12-14. týdne, po diferenciaci vlastní štítné žlázy a zahájení její činnosti pak částečně. Po celou dobu vývoje je plod závislý na dodávce jódu matkou. Při nedostatečném příjmu se v organismu matky zvýší jeho clearance za současného mírného zvětšení štítné žlázy. Pokud je jodový deficit mírný, sníží se přechodně u plodu produkce T4 a vbrzku se rovnováha jódu vyrovná. Trvá-li deficit déle, nastávají závažné následky hypotyreóza plodu a v extrémním případě až vznik kretenismu. Na druhé straně déle trvající nekontrolovatelný výrazný nadbytek jódu může vyvolat u novorozence strumu, u vnímavých žen může podpořit rozvoj autoimunní tyreoiditidy [8] [11]. 15

Ve vztahu ke graviditě se setkáváme s těmito situacemi: žena je léčena pro onemocnění štítné žlázy již před graviditou onemocnění je diagnostikováno v průběhu gravidity onemocnění vznikne po porodu onemocnění je asymptomatické a je diagnostikováno při cíleném vyšetření pro sterilitu, pro komplikace v graviditě, potrácení či v rámci prevence [8] Ženy se zvýšeným rizikem tyreopatie v graviditě, které by měly mít vyšetřené TSH, anti-tpo, FT4 při cíleném screeringu mají: V rodinné anamnéze: tyreopatie diabetes mellitus 1. typu jiné autoimunní onemocnění V osobní anamnéze: tyreopatie včetně strumy, poporodní tyreoiditidy, operační zákroky na štítné žláze a průkaz pozitivních titrů protilátek TPO nebo TG diabetes mellitus 1. typu jiné autoimunní onemocnění zevní ozáření krku a hrudníku léčba pro sterilitu, spontánní potrat, předčasný porod [11] V posledních letech bylo publikováno mnoho studií a článků, kde se přední tyreoidologové shodují v názoru, že tyreoidální screening těhotných žen, popřípadě žen před koncepcí je žádoucí a tyreoidální dysfunkce v graviditě musí být ihned a intenzivně léčena [8]. 5. Laboratorní diagnostika onemocnění štítné žlázy U většiny onemocnění štítné žlázy se neobejdeme bez vyšetření její funkce. Funkci štítné žlázy vyšetřujeme vždy stanovením TSH. Je-li hodnota TSH patologická či je-li to z klinického hlediska třeba, stanovíme FT4. Podle výsledku se nám nabízejí diagnostické možnosti uvedené v tabulce 6. [13]. 16

Tab. 6. Vyšetření funkce štítné žlázy Hladina Hladina Diagnóza TSH (miu/l) FT4 (pmol/l) 0,3 9-25 eutyreózní stav 5,0 3,1 9-25 eufunkční stav, nevylučuje 5,0 0,3 5,0 0,3 5,0 vývoj hypotyreózy <9 1. centrální hypotyreóza 2. syndrom nízkého T3 T4 >25 1. přítomnost interferujících protilátek se stanovením FT4 2. při terapii amiodaronem 3. familiární dysalbuminemická hypertyroxinémie 4. syndrom rezistence na tyreoidální hormony 5. centrální hypertyreóza 6. počáteční fáze akutních psychiatrických onemocnění 7. abúzus amfetaminu <0,3 <9 1. centrální hypotyreóza 2. syndrom nízkého T3 - T4 3. přehnaná léčba hypertyreózy v prvních měsících <0,3 9-25 1. subklinická hypertyreóza 2. T3 toxikóza 3. počáteční fáze léčby hypertyreózy Poznámka vyšetřit titr protilátek TPO, TG USG vyšetření tyreoidey ad 1. pátráme po deficitu jiných hypofyzárních funkcí a provádíme zobrazení hypothalamo-hypofyzární oblasti ad 2. doplňujeme vyšetření T 3 ad 1. současně přítomny protilátky TPO ad 5. provádíme MR hypofýzi ad. 6. obvykle prvních 14 dnů po vzplanutí schizofrenie a afektivních psychóz ad 1. pátráme po deficitu jiných hypofyzárních funkcí a provádíme zobrazení hypothalamo-hypofyzární oblasti ad 2. doplňujeme vyšetření T3 ad 1. dg. Je možno zpřesnit testem s TRH ad 2. dg se stanoví vyšetření T 3 či lépe FT 3 <0,3 >25 manifestní hypertyreóza vyšetřit titr protilátek TSHR, popřípadě i TPO,TG, USG tyreoidey >5.0 9-25 subklinická hypotyreóza vyšetřit titr protilátek TPO,TG, USG tyreoidey >5.0 <9 1. manifestní hypotyreóza 2. heterofilní protilátky interferující se stanovením TSH 3. při zotavovací fázi syndromu nízkého T3, T4 vyšetřit titr protilátek TPO,TG, USG tyreoidey >5.0 >25 centrální hypotyreóza zobrazovací vyšetření hypofyzární oblasti 17

Zdroj: JISKRA, MUDr. Jan a pro. MUDr. Tomáš ZIMA DRSC. Laboratorní diagnostika. Druhé,doplněné,přepracované. Praha: Galén, 2002. ISBN 978-80-7262-372. Vzhledem k fyziologickému působení tyreoidálních hormonů, dochází při nesprávné funkci štítné žlázy k dalším poruchám funkcí některých tkání a v důsledku toho k vzestupu či poklesu látek v organismu metabolizovaných těmito tkáněmi. Tyto výkyvy mohou posloužit jako další pomocné markery uvedené v tabulce 7., které potvrzují poruchu štítné žlázy [6]. Tab. 7. Pomocná vyšetření v diagnostice poruch funkce štítné žlázy Laboratorní nálezy Lipidogram Glukózová tolerance Enzymatické změny Změny EKG Tyreoidální hormony Hypotyreóza vzestup cholesterolu triacylglycerolu, pokles VMK sklon k hypoglykémii na lačno ploché OGTT vzestup ALT, AST, CK, LDH (převážně svalové) bradykardie,nízká voltáž, ploché až negativní T vlny Tyreotoxikóza pokles lipidů vč. cholesterolu vzestup VMK sklon k hyperglykémii a glykosurii, prudký vzestup a pokles při OGTT vzestup ALT, AST, ALP v pokročilých fázích tachykardie, vysoká voltáž, síňové ES, paroxysmální čí trvalé fibrilace síní FT4 (T4) snížené obvykle zvýšené FT3 (T3) TSH vyšetření není nutné obvykle snížené zvýšené (nikoliv u centrálních forem) zvýšené snížené (nikoliv u centrálních forem) Zdroj: ZAMRAZIL, Václav, Václav HOLUB a Petr KASALICKÝ. Endokrinologie: Postgraduální klinický projekt. První. Praha: Triton, 2003. ISBN 80-7254-380-6. 18

5.1. Preanalytická fáze Hormony štítné žlázy i vyšetřované protilátky patří mezi poměrně odolné analyty, jejichž koncentrace se vlivem okolních podmínek mění jen minimálně. Jejich stabilita je lepší, než je níže uváděná, která platí pro nejcitlivější parametr, jímž je FT4. Sérum, užívané specificky pro stanovení, je potřeba separovat do 48h po odběru, při laboratorní teplotě se měřená koncentrace nemění po dobu 2 dnů, při uchování v lednici (4-8 ºC) je stabilní minimálně týden, ve zmraženém stavu (- 20ºC) je stabilní rok [8]. Pro vyšetření analytů funkce štítné žlázy je odebírána venózní srážlivá krev bez přídavků. Krev odebíráme minimálně za 12h, lépe za 24h po požití léků ovlivňujících funkci štítné žlázy [12]. 5.2. Vyšetřované analyty tyreotropin TSH tyroxin celkový T4 a volný FT4 trijodtyronin celkový T3 a volný FT3 protilátky proti peroxidáze anti-tpo protilátky proti tyreoglobulinu anti-tg protilátky proti TSH receptorům-tshr tyreoglobulin TBG kalcitonin, tyreokalcitonin [8] Tyreotropin TSH TSH je glykoprotein regulující hladinu tyreoidálních hormonů. Jeho sekrece je stimulována tyreoliberinem a také reaguje na hladiny FT3 a FT4 v krvi. Při zvýšené hladině FT3 a FT4 je sekrece TSH snížena a naopak při snížené hladině FT3 a FT4 je sekrece TSH zvýšena [12]. 19

TSH je testem první volby, při podezření na dysfunkci štítné žlázy. Zvýšené hodnoty jsou u primární hypotyreózy, centrální hypertyreózy, při rezistenci k tyreoidálním hormonům, jaterních chorob, hemochromatóze, chronickém onemocnění ledvin [12]. Snížené hodnoty nacházíme u kongenitální hypotyreózy, Gravesově chorobě, latentní hypertyreóze, u závažných chorob jako je infarkt, nádory, akutní onemocnění ledvin a jater, trauma, popáleniny [12]. Trijodtyronin celkový - T3 80% cirkulujícího T3 vzniká periferní konverzí z T4, zbytek je secernován přímo štítnou žlázou. Koncentrace T3 v krvi závisí především na velikosti konverze v periferních tkáních. V krvi se T3 váže na TBG a z menší části na prealbumin, zbytek na albumin. Pouze nenavázaná část je biologicky aktivní [12]. Z klinického hlediska je měření koncentrace T3 v séru užitečné zejména při stanovení diagnózy hypertyreózy a při sledování průběhu terapie tohoto onemocnění. Měření hladiny T3 v séru může být důležitou součástí tyreoidálního screeningu při stanovení diagnózy určitých poruch funkce štítné žlázy nebo stavů způsobených nedostatkem jódu [15]. Zvýšené hodnoty jsou zvláště u hypertyreózy, T3 toxikózy, jodového deficitu, při začátku léčby hypertyreózy, vzácně u Hashimotovy tyreoiditis [12]. Snížené hodnoty jsou u hypotyreózy, chronické ledvinové choroby a nefrotického syndromu, při zvýšeném katabolismu bílkovin, lékových vlivů, po dlouhé léčbě tyreostatiky a Hashimotovy tyreoiditis [12]. Trijodtyronin volný - FT3 T3 je z větší části vázán na TBG, menší množství na transthyretin a albumin. Část nevázanou označujeme jako volný T3(FT3), pouze tato část je biologicky aktivní [12]. 20

Měření volného T3 může být důležité také při monitorování pacientů podstupujících antityreoidální terapii, při níž je léčba zaměřena na snížení produkce T3 a na přeměnu T3 na T4. Stanovení volného T3 v séru může být užitečné také při určení závažnosti tyreotoxikózy [15]. Snížené hodnoty jsou u těhotenství, akutních chorob, nízkokalorické diety, ztrátě hmotnosti, u přítomnosti protilátek proti tyreoidálním hormonům [12]. Zvýšené hodnoty jsou při menopauze, chirurgickém zákroku, tělesném cvičení [12]. Tyroxin celkový - T4 Tyroxin je hormon produkovaný štítnou žlázou, který je vlastně prehormonem a ve tkáních se dejodázami mění na trijódtyronin. Vazebnou bílkovinou celkového tyroxinu je TBG, albumin a prealbumin. Hladina celkového tyroxinu je závislá na hladině vazebných bílkovin [15]. Snížené hodnoty jsou u hypotyreózy, chronické lymfocytární tyreoiditis, hemochromatóze, Hashimotovy tyreoiditis [12]. Zvýšené hodnoty nalézáme u hypertyreózy, po jodidových preparátech, po vzestupu TBG, akutní hepatitis, nefrotického syndromu a u hormonální substituční léčby [12]. Tyroxin volný - FT4 Tyroxin cirkuluje v krvi jako směs volného hormonu a hormonu vázaného na sérové proteiny. Jeho menší část není navázána na bílkoviny. Tato část je biologicky aktivní a odráží aktuální sekreci hormonu štítnou žlázou a vypovídá o dostupnosti hormonu tkáním [12]. Diagnostika funkce štítné žlázy dříve zahrnovala stanovení celkového T4 spolu se stanovením celkové vazebné kapacity pro tyroxin [15]. Snížené hodnoty nalézáme u hypotyreózy-primární, sekundární, chronické tyreoiditis, hypoalbuminemie [12]. 21

Zvýšené hodnoty signalizují hypertyreózu, subakutní tyreoiditis, akutní hepatitis, ovlivnění některými léky jako-antiflogistika, antirevmatika, heparin, kyselina acetylsalicylová, kyselina valproová [12]. Tyreoglobulin - TG Tyreoglobulin je za normálních podmínek tvořen tyreocyty a secernován do folikulárního lumen, kde tvoří matrix pro syntézu tyreoidálních hormonů, též slouží i pro skladování inaktivních hormonů štítné žlázy. Do oběhu se dostává přímou sekrecí neúplně dosyntetizovaný, hydrolýzou lysozomů a pasivní difúzí po mikronekróze folikulárních buněk V oběhu je přítomný i fyziologicky v malé koncentraci a zvýšení této hladiny je známkou patologického procesu štítné žlázy respektive změněných folikulů [12]. Hlavním využitím je testování TG u pooperační léčby pacientů s diferencovaným nádorem štítné žlázy [15]. Jeho sérové hladiny se zvyšují při většině onemocnění štítné žlázy jako u např. Hashimotovy nemoci, Gravesově nemoci. Měření TG může také sloužit pro odlišení mezi subakutní tyreoiditidou a umělou tyreotoxikózou [15]. Tyroxin vázající globulin - TGB TGB je hlavní bílkovina transportující tyreoidální hormony v krvi. Tvořen je v játrech. Váže kolem 70% T4 a T3 v krvi. Jeho funkcí je udržování zásoby tyreoidálních hormonů a bránění jejich renální eliminaci [12]. Snížené hodnoty jsou u parciální nebo kompletní deficience TBG, chronického onemocnění jater, nefrózy, malabsorpce, hypotyreózy [12]. Zvýšené hodnoty nalézáme u léčby estrogenovými preparáty, hormonální antikoncepce a u některých jaterních chorob [12]. 22

Kalcitonin - hct Kalcitonin-hCT je peptidový hormon tvořený parafolikulárními C buňkami štítné žlázy. Je to antagonista parathormonu v jeho osteklastické aktivitě. Jeho prekursorem je prokalcitonin. Působí pokles plasmatického kalcia, má inhibiční účinek na osteoklasty. Podporuje ukládání vápníku do kostí, tlumí jeho vstřebávání ve střevě a zvyšuje jeho vylučování ledvinami [12]. Zvýšené hodnoty nacházíme u medulárního karcinomu štítné žlázy, bronchogenního karcinomu, pankreatitis, renální insuficience, karcinomu prsu, leukémie [12] [14]. Protilátky anti -TPO, anti -TG Při autoimunní destrukci štítné žlázy dochází ke tvorbě protilátek proti antigenním strukturám štítné žlázy, proti tyreoidální peroxidáze anti-tpo a tyreoglobulinu anti-tg. Vyšetřování koncentrací protilátek má diagnostický a prognostický význam. Protilátky proti štítné žláze jsou přítomny v séru u 80-90% autoimunních tyreoiditid. Z obou protilátek je důležitější anti-tpo. Tyreoidální peroxidáza je enzym štítné žlázy, který zabezpečuje jodaci tyrozinu na tyreoglobulin. Vylučuje se na povrch poškozených buněk a, tak se proti němu mohou protilátky vytvářet [13] [14]. Anti-TG mají menší výpovědní hodnotu, zřídka kdy se vyskytnou zvýšené bez současného zvýšení anti-tpo [13]. Zvýšené hladiny těchto protilátek nacházíme při Graves-Basedowově chorobě u subakutní tyreoiditidy. Mírně zvýšené mohou být u zdravých jedinců asi v 7 % případů [13]. 23

Protilátky proti receptoru TSH Autoimunní protilátky proti TSH receptorům obsažených v buněčných membránách buněk štítné žlázy, označované souhrnně anti-tshr, mohou podle účinku na TSH receptor, blokovat nebo stimulovat činnost štítné žlázy [12]. Tyto protilátky jsou nacházeny u 80-90% nemocných s imunogenní hypertyreózou v akutní fázi onemocnění [13]. 5.3. Metody vyšetřování Ke stanovení tyreoidálních hormonů, vazebných proteinů i protilátek se pro stanovení v biologickém materiálu používají v posledních letech převážně imunochemické metody. Jsou to metody založené na specifické reakci antigenprotilátka, které ke konečné detekci používají rozdílné technologie [8]. Imunologická stanovení můžeme dělit podle systému uspořádání reakce na : Kompetitivní stanovení, při kterém antigen ze vzorku soutěží se stejným, ale značeným antigenem ze soupravy o omezené množství protilátky. Původní koncentrace stanovovaného analytu je nepřímo závislá na intenzitě signálu Nekompetitivní stanovení (sendvičové), při němž je antigen ze vzorku vychytáván mezi dvě protilátky, které se vyskytují v reakční směsi v přebytku. Původní koncentrace stanovovaného antigenu je přímo úměrná velikosti měřeného signálu [8]. Specifita a senzitivita imunochemických vyšetření jsou dány hlavně používanou protilátkou, jejím typem a čistotou. Používány jsou protilátky monoklonální a polyklonální. Monoklonální protilátka je produkována hybridomy, které se připravují fúzí imunizovaných slezinných buněk s buňkami nádorovými a které po čištění a selekci produkují jen jediný typ protilátky. Příprava je drahá, ale s monoklonálními protilátkami se dosahuje vyšší specifity a lze ji produkovat kontinuálně. Polyklonální protilátky se připravují imunizací zvířete, jsou vždy směsí protilátek, jsou schopné 24

rozeznat i izoformy antigenu, a mají proto vyšší citlivost. Nevýhodou je závislost na imunizovaném zvířeti, někdy je získání protilátky neopakovatelné [8]. Pro výslednou senzitivitu stanovení je podstatný kromě kvality použité protilátky i způsob detekce [8]. Tab. 8. Příklady imunoanalytických metod Značka Metoda Detekce Radionuklid Enzym Fluorescenční látka Luminiscenční látka Radioimunoanalýza Radioimmunoassay-RIA Immunoradiometric Assay- IRMA Enzymoimunoanalýza Enzyme Immunoassay-EIA Fluoroimunoanalýza Fluorescence Immunoassay-FIA Luminoimunoanalýza Luminescence Immunoassay-LIA Měření radioaktivity Spektrofotometrie barevného produktu Fluorimetrie Luminimetrie Zdroj: SCHNEIDERKA, P. Imunoanalytické metody [online]., 5 [cit. 2016-04-02]. Dostupné z: http://pfyziollfup.upol.cz/castwiki2/wpcontent/uploads/2012/04/imuno_text.pdf Staženo 1.4. 2016 20.15 hod 5.3.1. Radioimunoanalýza - RIA RIA je metoda, která je používaná od 60. let 20. století, kdy je antigen značen vhodným radioaktivním izotopem. Tato metoda je dostupná jak kompetitivním uspořádání tak v sendvičovém IRMA (imunoradiometrická analýza). Je to metodika náročná na ruční práci a zkušenost pracovníků, ale také z důvodu plynoucí z práce s radioaktivitou. Její nespornou výhodou je cena a nenáročnost na složitá zařízení [8]. 25

5.3.2. Enzymoimunoanalýza - EIA V této metodě je jako značení antigenu nebo protilátky využíván enzym. Je to nejčastěji peroxidáza, alkalická fosfatáza a ß-galaktosidáza. Jako substrát se podle použitého enzymu používá p-nitrofenylfosfát nebo peroxid vodíku. Měření signálu je závislé na produktu konečné enzymatické reakce a měří se fotometricky. Metody EIA dělíme na metody kompetitivní, do kterých patří homogenní technika EMIT (Enzyme Multiplied Immunoassay Technique) a heterogenní technika ELISA (Enzyme Linked Immunosorbent Assay), která tvoří metody nekompetitivní, označované jako sendvičové testy ELISA [8] [17]. 5.3.3. Fluoroimunoanalýza Metoda využívaná v imunoanalýze. Jedná se o kombinaci techniky fluorometrie s imunochemickými vyšetřovacími metodami, kde se ke značení antigenu nebo protilátky používá fluorescenční látka a jako veličina odpovídající množství analytu ve vzorku se měří fluorescence. Rozlišujeme kompetitivní fluoroimunoanalýzu s heterogenním uspořádáním a nekompetitivní sendvičovou techniku [8] [17]. 5.3.4 Luminiscenční analýza Luminiscence je poslední dobou využívána jako neradioaktivní varianta v mnoha analytických systémech, a to pro svou vysokou citlivost. Luminofory používané ke značení nemají interference v biologickém materiálu a jsou poměrně stabilní [8]. 26

6. Metody stanovení na analyzátorech ARCHITECT, ELECSYS, COBAS a DELFI Automatické imunochemické analyzátory se liší od ostatních standardních univerzálních biochemických analyzátorů tím, že jsou zpravidla určeny k automatizaci heterogenní imunoanalýzy. Jsou schopné provést separační krok a oddělit tak komplex antigen-protilátka na stěně zkumavky, mikrotitrační destičky, frity, na kuličkách, mikročásticích nebo na magnetických částicích od nenavázaných zbytků. Detekce příslušného markeru se pak provádí fotometricky, fluorometricky nebo chemiluminometricky [8]. V současné laboratorní diagnostice analytů pro stanovení onemocnění štítné žlázy je několik druhů analyzátorů, pracujících na principu imunochemických metod. Rozdílem mezi jednotlivými typy analyzátorů je způsob detekce konečného komplexu antigen-protilátka, závislé na způsobu značení protilátky. Jedním z takových analyzátorů, který je používán ke stanovení analytů pro diagnostiku onemocnění štítné žlázy je ARCHITECT i1000 SR. Stanovení TSH, T3, T4, FT3, FT4, anti-tpo, anti-tg na analyzátoru ARCHITECT i1000 SR Principem stanovení analytů pro diagnostiku onemocnění štítné žlázy na analyzátoru Architect i1000 SR je chemiluminiscenční imunoanalýza na mikročásticích ke kvantitativnímu stanovení výše zmíněných analytů. Jedná se o dvoukrokovou imunoanalýzu využívající technologii chemiluminiscenční imunoamunoanalýzy na mikročásticích s tzv. flexibilními protokoly. Tato technologie se nazývá Chemiflex [15]. Během prvního kroku se vzorek smíchá s paramagnetickými mikročásticemi, které jsou potažené protilátkami proti hledanému analytu a ředícím roztokem pro jednotlivou metodu. Stanovovaný antigen se naváže na protilátku navázanou na mikročásticích. Pro promytí se během druhého kroku přidá konjugát protilátek s akridinem. Do reakční směsi se poté přidají roztoky Pre-Trigger a Trigger. Výsledná chemilumuniscenční reakce se měří v relativních světelných jednotkách ( RLU- Relative Light Units). Množství hledaného antigenu či protilátky ve vzorku je přímo nebo 27

nepřímo úměrné signálu v jednotkách RLU detekovanému optikou Architect SR Systém [15]. Pro vyšetření metodami Architect lze použít lidské sérum nebo plazmu odebranou do zkumavek, v nichž je jako antikoagulant použita lithná sůl heparinu, sodná sůl heparinu nebo draselná sůl EDTA [15]. Abychom dosáhli optimálních výsledků, vzorky séra a plazmy nesmí obsahovat fibrin, erytrocyty nebo jiné pevné částice. Vzorky obsahující fibrin, erytrocyty nebo pevné částice před použitím odstředíme, aby byla zajištěna konzistentnost výsledků [15]. Na základě testování vzorků séra od 549 jedinců bylo stanoveno rozmezí normálních hodnot pro metodu Architect TSH 0,35 4,94 mikroiu/ml [15]. Na základě testování vzorků séra od 411 jedinců bylo stanoveno rozmezí normálních hodnot pro metodu Architect Free T4 0,70 1,48 ng/dl [15]. Na základě testování vzorků séra od 436 jedinců bylo stanoveno rozmezí normálních hodnot pro metodu Architect Free T3 1,71 3,71 pg/ml [15]. Na základě testování vzorků séra od 438 jedinců bylo stanoveno rozmezí normálních hodnot pro metodu Architect T3 0,58-1,59ng/ml [15]. Na základě testování vzorků séra od 437 jedinců bylo stanoveno rozmezí normálních hodnot pro metodu Architect total T4 4,87-11,72ug/dl [15]. Na základě sledované populace 234 zdravých jedinců s normální hodnotou TSH je očekávané rozmezí normálních hodnot pro metodu Architect anti-tg <4,11 IU/ml. Celkem 97,8% populace poskytlo hodnoty v tomto rozmezí, z toho důvodu považujeme toto rozmezí za doporučené [15]. Na základě sledované populace, ve které byly testovány vzorky lidského séra od 236 zjevně zdravých jedinců, je očekávané rozmezí normálních hodnot pro metodu Architect anti-tpo <5,61 IU/ml. Celkem 97,8% populace poskytlo hodnoty v tomto rozmezí, z toho důvodu považujeme toto rozmezí za doporučené [15]. Dalším analyzátorem, který se uplatňuje při stanovení analytů pro diagnostiku onemocnění štítné žlázy, jako jsou protilátky anti-tsh a tyreoglobulin, je COBAS e a ELECSYS od firmy ROCHE pracující na principu imunochemických reakcí s konečnou elektrochemiluminiscenční detekcí vzniklých komplexů. 28

Stanovení anti-tshr a tyreoglobulinu na analyzátoru COBAS e Metoda anti-tshr je elektrochemiluminiscenční metoda, využívaná ke stanovení protilátek namířených proti TSH receptoru určená pro analyzátor COBAS e. Principem stanovení je kompetitivní test, kde po první inkubaci vzorku s pufrovanými roztoky PT1 a PT2, které obsahují předformované imunokomplexy ze solubilizovaného prasečího TSH-receptoru a biotinylované myší monoklonální protilátky anti-prasečího TSH receptoru, následuje druhá inkubace po přidání pufrovaného roztoku, kdy mají možnost vzájemně reagovat anti-tshr v séru pacienta s komplexem TSH receptoru. V třetí inkubaci kdy přidáme streptavidinem potažené mikročástice a lidské monoklonální tyreotropní protilátky značené rutheniovým komplexem, jsou navázané anti-tshr detekované svojí schopností inhibovat vázání značených tyreotropních protilátek. Celý komplex se váže na pevnou fázi prostřednictvím interakce mezi biotinem a streptavidinem [15]. Reakční směs je nasáta do měřící cely, kde jsou mikročástice s navázanými komplexy zachyceny prostřednictvím magnetu. Nenavázané složky jsou odstraněny a přivedené napětí na pracovní elektrodu vyvolá chemiluminiscenční emisi fotonů, která je změřena fotonásobičem [15]. Pro toto stanovení lze použít sérum odebrané do zkumavek se separačním gelem. Očekávané hodnoty byly stanoveny ve studii, kde bylo testováno 436 zdravých jedinců a 210 jedinců s onemocněním štítné žlázy. Na základě této studie byla stanovena horní hodnota anti-tshr na 1,58 IU/L [15]. Metoda TG II je elektrochemiluminiscenční stanovení, které je aplikované na analyzátoru COBAS e [15]. Principem stanovení je sendvičový test, kde po první inkubaci vzorku, biotinylované protilátky proti TG a monoklonální protilátky proti TG, která je značená rutheniovým komplexem, dojde k vytvoření sendvičového komplexu. V druhé inkubaci po přidání mikročástic potažených streptavidinem, dochází k vazbě sendvičového komplexu na pevnou fázi prostřednictvím interakce mezi biotinem a streptavidinem. Reakční směs je nasáta do měřící cely, kde jsou mikročástice s navázanými komplexy zachyceny prostřednictvím magnetu. Nenavázané složky jsou odmyty a přivedené napětí 29

na pracovní elektrodě vyvolá chemiluminiscenční emisi fotonů, která je měřena fotonásobičem [15] Stanovení TG může být ovlivněno přítomností protilátek proti TG v některých vzorcích pacientů. Tyto autoprotilátky mohou interferovat se stanovením použitým k měření TG, což způsobí falešně vysoké nebo nízké hodnoty TG. Vzorky by neměly být odebrány pacientům podstupujícím léčbu s vysokými dávkami biotinu a po dobu nejméně 8 hodin od podání poslední dávky biotinu [15]. Očekávané hodnoty, které jsou výsledkem studie, při které byly stanoveny výsledky TG u 478 zdravých bělochů je 3,5-77 ng/ml [15]. Stanovení kalcitoninu na analyzátoru ELECSYS Stanovení Elecsys Calcitonin je metoda založená na principu jednokrokové sendvičové analýzy, využívající monoklonální protilátky specificky směřované proti hct. Tyto protilátky složené z myších specifických komponent jsou značené rutheniovým komplexem [17]. Během první inkubace reaguje biotinylovaná specifická monoklonální protilátka proti hct a specifická monoklonální protilátka proti hct značená rutheniovým komplexem. Vznikne sendvičový komplex s hct a oběma protilátkami [17]. Při druhé inkubaci po přidání mikročástic pokrytých streptavidinem dojde k navázání komplexu na pevnou fázi díky interakci biotinu a streptavidinu [17]. Po ukončení druhé inkubace je reakční směs nasáta do měřící cely, kde se mikročástice magneticky zachytí na povrch elektrody. Nenavázaná látka se odstraní a napětí přivedené na elektrodu posléze indukuje chemiluminiscenční emisi, která je měřena fotonásobičem [17]. Očekávané hodnoty jsou v referenčním rozmezí pro ženy do 6,39ng/L a pro muže do 10,2ng/L [17]. 30

Stanovení na analyzátoru DELFIA Analyzátor využívající jako způsob detekce vzniklých komplexů fluorescence, je analyzátor DELFIA(Dissociation-Enhanced Lanthanide Fluorescent ImmunoAssay). DELFIA patří mezi fluoroimunoanalytické metody, byla vyvinuta finskou firmou Wallac Oy (nyní Perkin-Elmer) [22]. DELFIA je velmi citlivá a specifická metoda pro stanovení nízko i vysokomolekulárních analytů, využívá časově modulované měření fluorescence chelátu lanthanoidů [22]. Principem metody DELFIA je imunochemická reakce, v níž jsou buď protilátka, nebo antigen označeny fluorescenční sondou-stabilním chelátem lanthanoidu, nejčastěji europia [22]. Po proběhlé imunochemické reakci je stabilní chelát, kterým je vzniklý komplex označen, přeměněn na sloučeninu s intenzivní fluorescencí (opět chelát lanthanoidu, ale s odlišnými vlastnostmi). Tato fluorescence je dlouhodobá (řádově stovky mikrosekund) s velkým rozdílem mezi vlnovou délkou excitace a fluorescence (tzv. Stokesův posun) [22]. Praktické provedení metody DELFIA: Pracuje se nejčastěji v mikrotitračních destičkách v uspořádání 8x12 jamek se specifickou protilátkou (obvykle monoklonální) navázanou na pevné fázi. Imunochemická reakce probíhá přímo v jamce mikrotitrační destičky, vzniká komplex značený chelátem lanthanoidu. K promytému komplexu se přidává Enhancement Solution (zesilovací roztok) obsahující luminogenní ligand v silně kyselém roztoku s přídavkem detergenčního činidla. Stabilní chelát lanthanoidu je jím odtržen z komplexu a přeměněn na nový intenzivně fluoreskující chelát. Fluorescence se proměřuje pomocí fluorometru umožňujícího časově modulované měření [22]. Do prvních jamek destičky se dávkují kalibrátory. Pomocí těchto kalibrátorů se sestrojí kalibrační křivka, podle které se odečítají jednotlivé analyzované vzorky [19]. Metodou DELFIA je možné stanovit např. kompletní tyreoidální panel (TSH, T3, T4, FT3, FT4, TBG ), také lze stanovit protilátky proti tyreoidální peroxidáze a tyreoglobulinu [22]. 31

Závěr: Štítná žláza je životně důležitý orgán, který svojí funkcí zasahuje do všech metabolických dějů a významně ovlivňuje ostatní orgány v těle člověka, proto je velmi důležité včasné odhalení její dysfunkce. Onemocnění štítné žlázy se často kombinuje s dalšími tzv. civilizačními nemocemi a ve většině případů jde o onemocnění celoživotní, vyžadující lékařské i laboratorní kontroly. Nesprávně indikovaná nebo nesprávně vedená léčba může mít pro pacienty závažné důsledky. Základem léčby je tedy přesná a včasná diagnostika, určení stadia choroby, přičemž laboratorní testy zde mají nezastupitelnou roli. Výskyt tohoto onemocnění stoupá s narůstajícím věkem, tudíž je nutné předpokládat, že se stárnutím populace bude jeho výskyt narůstat. Velmi důležitá je ale včasná diagnostika dysfunkce štítné žlázy u těhotných žen, protože v tomto případě není ohroženo pouze zdraví ženy, ale ve velkém ohrožení je zdravý vývoj plodu, zejména psychické zdraví dítěte. Z tohoto důvodu by se vyšetření na správnou funkci štítné žlázy mělo stát součástí screeningu u těhotných žen, které by mělo být v rámci péče v graviditě hrazené pojišťovnami. 32

Seznam zkratek : anti-tg protilátky proti tyreoglobulinu anti-tpo protilátky proti tyreoidální peroxidase FT3 trijodtyronin volný FT4 tyroxin volný T3 trijodtyronin T4 tyroxin TBG globulin vázající tyroxin TSHR TSH receptoru TRH tyreoliberin TSH tyreotropin TT3 trijodtyronin celkový TT4 tyroxin celkový ALT alaninaminotransferáza AST aspartátaminotransferáza CK kreatinkináza LDH laktátdehydrogenáza ALP alkalická fosfatáza VMK volné mastné kyseliny ES extrasystoly OGTT orální glukózo-toleranční test MR magnetická rezonance hct- human calcitonin (lidský kalcitonin) 33

Zdroje: 1- Nemoci štítné žlázy a zdravotní stav populace [online]. In:. [cit. 2016-04-02]. Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/clanek/priloha-lekarske-listy/nemoci-stitne-zlazy-azdravotni-stav-populace-447078 2- GRIM, Miloš, Rastislav DRUGA, Libor PÁČ, Blanka POSPÍŠILOVÁ a Karel SMETANA. Základy anatomie. První. Praha: Galén, 2005. ISBN 80-7262-302-8. 3 - Štítná žláza vše co potřebujete vědět: Štítná žláza [online]. In:. [cit. 2016-04- 02]. Dostupné z: http://www.stitnazlaza.estranky.cz/fotoalbum/stitna-zlaza/stitna-zlaza/ 4- SILBERNAGL, Stefan a Agamemnon DESPOPOULOS. Atlas fyziologie člověka. Grada Avicenum, 1993. ISBN 80-85623-79-X. 5- VAJNEROVÁ, Olga. Endokrinologie pro bakaláře [online]., 38 [cit. 2016-04- 02]. Dostupné z: fyziologie.lf2.cuni.cz/uceni/endo_2013_zs_vajnerova.pps 6- ZAMRAZIL, Václav, Václav HOLUB a Petr KASALICKÝ. Endokrinologie: Postgraduální klinický projekt. První. Praha: Triton, 2003. ISBN 80-7254-380-6. 7- HÁNA, Václav. Endokrinologie: Minimum pro praxi. Praha: Triton, 1998. ISBN 80-7254-000-9. 8 - BEZDÍČKOVÁ, Ing. Drahomíra, doc.mudr. Jan ČÁP CSC., MUDr. Pavel DIBLÍK, doc. MUDr. Jaroslava DUŠKOVÁ CSC., prof. MUDr.Olga HNÍKOVÁ DRSC, doc MUDr. Jiří HORÁČEK CSC. a MUDr. Jan JISKRA. Trendy soudobé endokrinologie 2: Štítná žláza. Praha: Galén. ISBN 80-7262-400-8. 9- JISKRA, Jan. Poruchy štítné žlázy: Praktický přehled nejen pro laickou veřejnost [online]., 28 [cit. 2016-04-02]. Dostupné z: http://www.nfozp.cz/download/poruchy_stitne_zlazy_dvoustrany.pdf 10- LÍMANOVÁ, Zdeňka. NÁDORY ŠTÍTNÉ ŽLÁZY DIAGNOSTIKA A LÉČBA [online]., 7 [cit. 2016-04-02]. Dostupné z: http://www.internimedicina.cz/pdfs/int/2003/06/08.pdf 11- LÍMANOVÁ, Zdeňka. Štítná žláza a gravidita. In: Postgraduální medicína [online]. 2010 [cit. 2016-04-02]. Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/clanek/postgradualnimedicina/stitna-zlaza-a-gravidita-452348 34

12 JISKRA, MUDr. Jan a Václav KOPÁČ. Lékařská laboratorní diagnostika. Turnov, 2004. 13 JISKRA, MUDr. Jan a pro. MUDr. Tomáš ZIMA DRSC. Laboratorní diagnostika. Druhé,doplněné,přepracované. Praha: Galén, 2002. ISBN 978-80-7262-372. 14 LUKEŠ, Jiří a Pavel KORANDA. LABORATORNÍ DIAGNOSTIKA ONEMOCNĚNÍ ŠTÍTNÉ ŽLÁZY [online]., 4 [cit. 2016-04-02]. Dostupné z: http://www.internimedicina.cz/pdfs/int/2001/03/05.pdf 15- DIAGNOSTIC, Roche. Thyreoglobulin, anti-tshr. 16 - JISKRA, MUDr. Jan, John D. BAXTER, Ing. Petra DOLEŽALOVÁ a Francis S. GREENSPAN. Základní a klinická endokrinologie. čtvrté vydání,první české. Praha: H&H. ISBN 80-86022-56-0. 17 - PECHOVÁ, Marta a Igor KLIMÍČEK. Elecsys Calcitonin: nová úroveň klinické hodnoty [online]., 5 [cit. 2016-04-02]. Dostupné z: http://rochediagnostics.cz/laboraktuell/la2014/documents/la0114/calcitonin.pdf 18 - JISKRA, MUDr. Jan a Ing. Petra DOLEŽALOVÁ. Laboratorní technika v klinické biochemii a toxikologii. čtvrté přepracované. 1995. ISBN 80-7013-198-5. 19 - SCHNEIDERKA, P. Imunoanalytické metody [online]., 5 [cit. 2016-04-02]. Dostupné z: http://pfyziollfup.upol.cz/castwiki2/wp- content/uploads/2012/04/imuno_text.pdf 20- ZAMRAZIL, Václav a Jarmila ČEŘOVSKÁ. Jod a štítná žláza: Optimální přívod jodu a poruchy z jeho nedostatku [online]., 26 [cit. 2016-04-02]. Dostupné z: http://www.szu.cz/uploads/documents/czzp/jod/jod_a_stitna_zlaza.pdf 21- Výskyt nádorů štítné žlázy v ČR [online]. 2009,, 2 [cit. 2016-04-02]. Dostupné z: http://www.linkos.cz/nadory-stitne-zlazy-c73/vyskyt-nadoru-stitne-zlazy-v-cr/ 22- X DELFIA (Dissociation-Enhanced Lanthanide Fluorescent ImmunoAssay) [online]. [cit. 2016-04-28]. Dostupné z: https://www.google.cz/search?q=analyz%c3%a1tor+delfia&ie=utf-8&oe=utf- 8&gws_rd=cr&ei=lGQiV6PdHKGV6AS3pqiADw 35