Interní audity ve FNO Ing. Ivana Madejová 1
Dokumentace k IA PSJ-08.02 Interní audity ve FNO: řízené tiskopisy - Roční program IA, Kontrolní list, Prezenční listina, Zpráva o interním auditu SMJ, Protokol o neshodě. interní auditor - získání a udržení kvalifikace, výběr auditorů postupy - před, v průběhu a po interním auditu 2
Historie interních auditů (1) r. 2004 - Karty procesů, procesní audity, mapování stavu, činností, vazeb mezi nimi. Celkem 31 IA (vystaveno 59 PON) s 6 auditory THP a 10 sestrami. Certifikační audit na Lékárně FNO dle normy ISO 9001:2001, na KNM dle normy ISO 17 025. r. 2005-24 IA (+ 2 mimořádné IA) tak, aby byly pokryty požadované prvky normy ČSN EN ISO 9001:2001, recertifikační audit na KC; dozorový audit na Lékárně; proškolení 10 zaměstnanců ÚKB na interní auditory. r. 2006 - rozhodnutí vedení o přípravě FNO k akreditaci dle národních standardů SAK ČR (T:konec r.2007). Celkem 26 IA (8 zaměřeno na ZD) s hodnocením dle akreditačních požadavků. V tomto roce také akreditace ÚKB (dle normy 15 189), dozorové audity na Lékárně, KNM a KC. Proškolení 10 lékařů a sester k auditům ZD. V prosinci pak proškolení dalších 18 lékařů a 23 sester. 3
Historie interních auditů (2) r. 2007 - akreditační rok. Interní audity - zdravotnické dokumentace, provozní audity - spojení vybraných činností a int. auditů s úsekem ošetř. péče, interní audity na provozněsprávních útvarech, pokračující IA na ÚKB, na Lékárně. Po celou dobu současně probíhaly ošetřovatelské audity zaměřené na vybrané indikátory - pády, dekubity, sepsi a bolest. Recertifikace lékárny FNO, dozorové audity ÚKB, KC. 4
Předakreditační audity (1) Předakreditační audity - březen, srpen, listopad. Březnový výstup z předakred. auditu + avízované legisl. změny = přerušení IA; vytýčení úkolů, revize/ úprava VŘA + zapracování legisl.změn pokračování IA. Srpen - výsledek předakreditačního auditu znamenal další zvýšení intenzity práce všech, tedy i auditní činnosti. S auditními týmy prověřovali pracoviště také, dle časových možností, zástupci vedení FNO. Takřka denní docházení na ZP, z 60 návštěv ZP vyhotovena jedna souhrnná Zpráva, dílčí Zprávy ved. zaměstnancům ZP. 5
Předakreditační audity (2) Listopad - konstatováno zlepšení stavu připravenosti k akreditaci zástupci SAK. Do termínu akreditace dne 19.11. 2007 se již neauditovalo, ale na zdrav. pracoviště se dále docházelo a probíhala čilá konzultační činnost. V rámci příprav podkladů akreditační komisi, zpracováno hodnocení int. auditů v písemné a grafické podobě. Souhrnné zprávy - hodnocení int. auditů probíhá vždy na konci uplynulého roku. 6
Procento plnění (zaokrouhleno na celé číslo) Audit otevřené zdravotnické dokumentace - srovnání výsledků za 1. a 2. pololetí 2007 (ošetřovatelská část) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 81 92 94 95 70 78 95 98 89 75 92 87 70 77 95 87 89 95 95 99 IK UO KCHC KDN NK OK ORT NCHK CHK ONK Zdravotnická pracoviště % plnění 1. pololetí 2007 % plnění 2. pololetí 2007 7
Audit otevřené zdravotnické dokumentace - srovnání výsledků za 1. a 2. pololetí 2007 (lékařská část) Procento plnění (zaokrouhleno na celé číslo) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 64 74 78 81 73 76 92 89 92 75 55 83 94 95 85 83 74 74 81 85 92 87 88 89 IK UO KCHC KDN NK OK KO ORT NCHK CHK KÚČOCH ONK Zdravotnická pracoviště % plnění 1. pololetí 2007 % plnění 2. pololetí 2007 8
Procento plnění (zaokrouhleno na celé číslo) Audit uzavřené zdravotnické dokumentace - srovnání výsledků v roce 2006 a 2007 100 90 80 70 60 50 40 30 71 83 57 88 73 66 66 86 50 83 78 83 20 10 0 IK UO KCH KDN OK ORT CHK KUČOCH ONK Zdravotnická pracoviště % plnění 2006 % plnění 2007 63 84 77 89 58 86 9
Vývoj (1) Dokumentace k IA - revize (02) PSJ-08.02 - úpravy KL, organizační postupy int. auditů. Interní auditoři - počet a doplnění auditorů za jednotlivá pracoviště. Vhodný výběr auditorů - komunikativní, aktivní (ne do počtu ), s podněty, dotazy, ale také uznávaný na svém pracovišti. Závěry z IA - pomohly k přípravě FNO k akreditaci, k udělání si pořádku na pracovištích, k úpravám VŘA, popsání a ujasnění si jednotlivých procesů, činností, vazeb, kompetenci a odpovědností ve FNO, resp. mezi pracovišti i zaměstnanci. 10
Vývoj (2) Auditní týmy a pracoviště - zpočátku oťukávání se navzájem, u některých zaměstnanců obavy a strach z kontroly. Cíl auditorů při int. auditech, školeníchvysvětlovat prověřovaným, že nejsou kontrolováni, ale je zde snaha o objevení nedostatků při vykonávání jejich činností. Při auditech s prověřovanými komunikovat, při zjištěních hledat okamžitá řešení a napravovat systémové chyby. Časem se zaměstnanci otevřeli (ne všichni) a pochopili, že zapíráním, vymýšlením si při interních auditech se nic neřeší a tím horší pak může být výsledek ostrého auditu. 11
Stav po akreditaci r. 2008 - schválený Roční program auditů, koncem ledna začaly IA-zdravotnické dokumentace, provozní audity. Současný počet auditorů - 25 lékařů, 33 sester. Letošní auditní činnost zahájena auditem - stopař (prověření přijetí pacienta, pobyt, propuštění v rámci FNO, včetně prověření spolupracujících pracovišť při poskytování zdrav. péče u daného pacienta (SVLS, OZT, RDG, ). Prozatím se uskutečnilo 5 IA zdrav. dokumentace (otevřené i uzavřené ZD) - rozjezd po akreditaci. 12
Shrnutí (1) vhodný výběr auditorů, oblíbenost auditorů na jejich i prověřovaných pracovištích nestoupne (ojediněle bráno jako podpásovka ), reakce na požadavky samotných int. auditorů při plánování auditů a na požadavky zdrav. pracovišť (časová náročnost pro lékaře, sestry, ale i samotná ZP), reakce na změny (ze závěrů IA, legisl. změny, rozhodnutí vedení FNO, ), jde nám o společnou věc (nesklouznutí auditorů do role kontrolora, něco najít, chování auditorů), komunikace auditorů s pracovišti, resp. se zaměstnanci, udržování provozní teploty ZP i auditorů, sledování vývoje stavu jednotl. zjištění a hledání řešení, 13
Shrnutí (2) dlouhodobě opakující se zjištění ke zdrav. dokumentaci: kontinuita poskytované zdrav. péče; soulad ošetř. a lék. dokumentace; ordinace/podávání léčiv. výsledky IA jako jeden z hodnotících ukazatelů při hodnocení ZP, nutná podpora vedení FNO k provádění auditní činnosti dnes audity, resp. auditory prověřovaní neberou jako zlo, ale jako ty, kteří nezatížení provozní slepotou na daném pracovišti, mohou zjistit nesrovnalosti, nedodržování VŘA, legislativy a tato zjištění mohou ZP napravit. To, že se sami po akreditaci ozývají a volají po pokračování auditů, je i důkazem toho, že IA mají svůj význam a smysl. 14
Děkuji za pozornost. AKREDITOVANÁ NEMOCNICE