Rh aloimunizace MUDr. Lenka Oškrdalová Neonatologické oddělení FN Brno
Aloimunizace Aloimunizace imunitní rce se vznikem protilátek proti cizím Ag jedince stejného druhu Membránové erytrocytární Ag systémy krevních skupin (ABO, Rh, Kell, Duffy, Diego, Kidd ) Krevní inkompatibilita mezi matkou a dítětem s přítomností protilátek proti ery plodu = základní předpoklad pro HON Protilátky mají různou schopnost způsobit hemolýzu ery plodu (těžkou formu HON způsobují anti-d, anti-c, anti-k) Klinicky nejvýznamnější inkompatibilita Rh 2
Rhesus systém Nejpolymorfnější krevní systém 1940 Landsteiner a Wiener, testován Macacus rhesus Jeho Ag pouze v ery Rh faktor dvě triády pevně spojených dílčích Ag (C nebo c, D nebo d?, E nebo e) Antigenně nejsilnější znak D Přítomnost D antigenu jedinec Rh+ (83 % bílé populace) Nepřítomnost D antigenu jedinec Rh- (17 %) 3
Vznik Rh aloimunizace Vývoj Rh aloimunizace min. 2 antigenní popudy Primární imunitní rce (1. kontakt Rh- ženy s Rh+ ery) chybná transfuze, v graviditě při Rh inkompatibilitě pomalá syntéza anti-d IgM, neprocházejí transplacentárně Sekundární imunitní rce (další kontakt s Rh+ ery) v další graviditě i malé množství Rh+ ery plodu vyvolá tvorbu anti-d IgG, procházejí transplacentárně a rozrušují ery plodu HON 4
Fetomaternální hemoragie Ztráta integrity fetální a maternální cirkulace Tvorbu anti-d Ig iniciuje 0,2 ml fetální krve Porody: 50 % FMH do 0,1 ml 1,5 % FMH > 5 ml 1 % FMH > 12,5 ml 0,5 % FMH > 25 ml Doporučení ČGPS: na 1 ml fetální krve podat 10 μg IgG anti-d Postnatálně 100 μg anti-d IgG kryje FMH 10 ml u 1 % Rh- rodiček prevence nedostatečná! Optimálně racionalizace prevence Rh aloimunizace Okultní transplacentární hemoragie po 28. t. g. antenatální profylaxe Rh- žen 5
Doporučení k prevenci RhD aloimunizace u RH- žen schváleno výborem ČGPS ČLS JEP dne 3.6.2010 Kdy podat anti-d IgG RhD- ženám bez protilátek anti-d: Indikace v 1. trimestru (50 μg): ITP, samovolný potrat s instrumentální revizí dutiny děložní, operace GEU, biopsie choria z genetické indikace, evakuace molární gravidity Indikace ve 2. a 3. trimestru (100 μg): AMC, kordocentéza, jiné invazivní výkony prenatální diagnostiky a fetální terapie, indukovaný abort, intrauterinní úmrtí plodu, pokus o zevní obrat KP, břišní poranění, porodnické krvácení Antenatální profylaxe ve 28. t. g. (1x 250 μg) Porod RhD+ plodu (100 μg), i při neznámém fenotypu plodu 6
HON hemolytické onemocnění plodu a novorozence Erythroblastosis fetalis Asociován s různými erytrocytárními protilátkami (těžkou formu HON způsobují anti-d, anti-c, anti-k) Hemolytická anémie ( Hb s kompenzační rcí krvetvorby a metabolitů hemolýzy) Prevence pouze pro anti-d Ig (Stern 1960) Závažné formy HON nyní zřídka (anti-d IgG nepodán včas nebo v dostatečné dávce, okultní transplacentární hemoragie) 7
Klinické formy HON Maligní formy 10 15 % Přechodné formy 5 8 % Mírné formy 77 85 % 1. Hydrops fetalis (extrémní anémie) 2. Macerované plody (anémie + asfyxie) Anaemia fetalis gravis Vyhojení 1. Ad integrum 2. Druhotná anémie Ikterický syndrom Jádrový ikterus 1. Exitus 2. Trvalé poškození 8
Hydrops fetus universalis Maligní forma HON imunní hydrops plodu Prognóza závažná, vysoká mortalita Geneze hydroptického syndromu: hypoxie s poškozením myokardu, porucha jaterních fcí s hypoalbuminémií onkotického tlaku + propustnost kapilár, porucha homeostázy tělesných tekutin generalizovaný edém plodu Hypoxie, rozvrat ABR, asfyxie až srdeční selhání a exitus Typický klinický obraz: bledost, edémy, krvácivé projevy, icterus gravis et praecox, hepatosplenomegalie, porucha vitálních fcí KO: Hb a Hct, retikulocytóza, v krevním nátěru erytroblasty 9
Hydrops fetus universalis 10
Icterus praecox et gravis Subikterus po narození, žlutě imbibovaný mázek a pupečník, rychlá progrese hyperbilirubinémie U neléčených riziko jádrového ikteru Bilirubinová encefalopatie: 1. stádium prodromální apatie, hypotonie, chabé sání 2. stádium hypertonus, opistotonus, extenční spasticita končetin u ½ obrna dýchacího centra a smrt 3. stádium latence extrapyramidové příznaky 4. stádium konečné PMR, poruchy sluchu, inteligence CAVE rizikové faktory zvyšující nebezpečí postižení CNS 11
Prenatální diagnostika a terapie Prenatální diagnostika: KS a Rh faktor u každé gravidní, u Rh- titr protilátek 3x důkaz ohrožení, resp. postižení plodu HON (UZ, kardiotokografie, amniocentéza, kordocentéza) Prenatální terapie: cíl zabránit těžké anémii s hypoxií plodu možnosti intrauterinní transfuze plodu Indukce maturace plicní zralosti s následným předčasným ukončením těhotenství 12
Postnatální diagnostika HON Dle prenatální anamnézy, klinického obrazu a laboratorních výsledků Vyšetření: KS a Rh faktor dítěte, PAT, bili z pupku, dynamika sérového bili, KO, v nátěru erytroblasty, ABR, celk. bílkovina, albumin, JT, koagulace Monitoring vitálních funkcí 13
Postnatální terapie Cíl: KP stabilizovat, zabránit neurotoxicitě hyperbilirubinémie KP resuscitace, ventilace, podpora cirkulace, odlehčovací paracentéza a torakocentéza Korekce anémie: transfuze Rh- krve kompatibilní v AB0 systému Terapie hyperbilirubinémie: fototerapie, imunoterapie, albumin, exsanguinační transfuze Podpůrná terapie a terapie komplikací: dostatečný E příjem, termomanagement, odstranit rizikové faktory potencující hyperbilirubinémii, korekce hypoalbuminémie, trombocytopenie, deficitu koagulačních faktorů Hrozící komplikace: rozvoj DIC, cirkulační, respirační, renální selhání a rozvrat vnitřního prostředí 14
Kazuistika I. Chlapec Ondra, dítě z II. grav./ii. para Prenatálně hydrops plodu při RhD aloimunizaci 4x intrauterinní transfuze Rh senzibilizace matky: po porodu Rh+ dítěte se srdeční vadou nepodána prevence anti-d IgG Gravidita plánovaně ukončena ve 34. t. g. per SC Porozen hydroptický chlapec, AS 8-9-9 Klinický obraz = imunní hydrops plodu 15
Oxygenoterapie pro RDS Hyperbilirubinémie (foto, infuze, Flebogamma, albumin, 3x ET) Bilirubin: z pupku 113,6, max celk./př. 524,1/328,3 μmol/l Bronzový ikterus při syndromu zahuštěné žluče (intrahepatální cholestáza, často i porucha exkreční fce postižených jater) Trombonáplav, transfuze ERD ozář., pulz kortikoidů Systolický šelest muskulární DKS Neurologie ~ 34. t. g., oční bez ROP, echo CNS bpn 16
Propuštění: hepar +2cm, odeznívá bronzový ikterus, JT v normě Dispenzarizace: gastroenterologie, rizik. poradna, kardiologie 2 měsíce: bez potíží, JT norma, pro anémii 2x transfuze, drobné kalcifikace v játrech, PMV uspokojivý 17
Kazuistika II. Dívka Žaneta, z II. grav./ii. para Prenatálně RhD aloimunizace a rozvoj HON 2x intrauterinní transfuze Po porodu 1. dítěte Rh+ prevence anti-d IgG lege artis Porod per SC v 35. t. g. Klinický obraz = icterus gravis et praecos, anémie Terapie: fototerapie, infuze, Flebogamma, 1x ET, antianemika Bilirubin: z pupku 78,1, max celk./př. 358/38,5 μmol/l V dobrém stavu propuštěna do domácí péče Příčina senzibilizace matky? 18
Závěrem Vysoká účinnost a důsledně prováděná prevence anti-d vede k Rh aloimunizací, počtu senzibilizovaných žen a výměnných transfuzí na méně než desetinu RhD aloimunizace komplikuje 5 všech porodů Možnosti dalšího výskytu HON eliminace lidské chyby, racionalizace prevence Rh aloimunizace Včasná prenatální diagnostika a terapie výrazně zlepšuje prognózu plodů postižených HON 19
Děkuji za pozornost