Roztroušená skleróza pohled neurologa Olga Zapletalová RS centrum, neurologická klinika FN Ostrava Urologicko-neurologické sympózium 23-24. května 2013
J. M. Charcot 29.11.l825 16.8.1893
Definice RS, charakteristika Autoimunitní, demyelinizační a neurodegenerativní onemocnění postihující především CNS Autoimunitní zánět, neurodegenerace - imunitní reakce namířena proti nervovému systému Autoagresivní lymfocyty- rozpoznání vlastních antigenů CNS a útok na ně Léze axonů, myelinu, neuronů, oligodendroglie Onemocnění je roztroušené v prostoru (CNS) a v čase Genetická disposice, expozice k neznámému patogennímu faktoru z prostředí, rozvoj imunitní agrese proti nervovým strukturám Polygenní dědičnost s faktory zevního prostředí
Průběh demyelinizace a degenerace Neuron, axon, myelin Autoimunitní útok Neurolog. příznaky, relaps Demyelinizace Degenerace, ztráta axonů Irreversibilní poškození Modified from Waxman et al. N Engl J Med 1998.
Zánět
Destrukce Trapp et al., NEJM 338, 278; 1998
Změny v průběhu RSM zánět, destrukce Kutzelnigg,Lassmann, Brain 2005;
RSM- rozšíření ve světě
RSM - epidemiologie v ČR jeden z vyšších výskytů, odhaduje se > 13 000 pacientů v ČR 160-200 / 100 000 výskyt stále stoupá a to nejspíše nejen v důsledku lepšící se diagnostiky onemocnění nejčastěji mladé populace (20-40 let), ale i děti, osoby starší 50 ti let převaha žen nad muži 2-3:1
RSM- genetické faktory Riziko monozygotních dvojčat je cca 30%, u ostatních sourozenců méně než 10% asociace s alelou HLA-DR2 v rámci MHC na chromosomu 6 Důležitou roli v patogenezi RS hraje geneticky determinovaná imunitní odpověď Dědičný je tedy spíše typ imunitní odpovědi než RS jako nemoc Z praxe jsou u rodinného výskytu nejčastější sourozenecké (sesterské) dvojice, matka a příbuzné matky a její děti
Poznámky k patogenezi Od časných stadií probíhá zánět a neurodegnerace Současně probíhají mechanizmy zániku a reparace Fokální zánět, bílá i šedá hmota ohraničen ostře od myelin.tkáně, infiltrace imunitními buňkami. CD4-, CD8- Difuzní zánět následovaný axonálním poraněním, rozptýlený vzorec postižení nervového systému jako celku (i v normálně vypadající bílé hmotě ) Axonální léze je základní komponenta patologie RS rozhodující v klinickém výsledku Ztráta myelinových obalů axony zvlášť citlivé Gliální jizva generovaná aktivovanými astrocyty, popsal Charcot Podobné změny v šedé hmotě, více SP a PP typ Folikuly meningeálně obsahující B buňky
Průběh onemocnění Skutečný začátek autoimunitní patologie?? Klinický izolovaný syndrom-(cis) izolovaný náhlý výskyt neurologické symptomatiky Klinicky definitivní RS kriteria diseminace v prostoru i čase McDonald 2001, revize Polman (2005) Typ průběhu: R/R, SP, PP, PR
Diagnostika Anamnesa: provokující, zátěžová situacevirosa, infekce, psych. zátěž, operace, fyzické přetížení, hormonální změny Neurologický nález - jedno či víceložisková symptomatika, diseminace v prostoru - CNS Diseminace v čase, CIS, CDMS MR vyšetření mozku a míchy Vyšetření moku mozkomíšního Elektrofyziologické vyšetření Vyloučení jiné příčiny potíží a nálezu
Magnetická rezonance Typická ložiska zjištěná magnetickou rezonancí
Těžké demyelinizační změny s atrofií mozku
Symptomy RSM Roztroušené: všechny systémy: motorika, senzitivita, ON, rovnováha, sensorické systémy, dysfunkce vylučování, sex.funkce Poruchy nálady: deprese, bipolární porucha, reakce na stres, emoční labilita, afektivní vypuštění, emoční crescendo, euforie, antisociální chování a psychotické stavy Únava: u většiny v průběhu nemoci pocítí, ¼ max. problém, první projev nemoci, relapsu Poruchy kognitivních funkcí: organicky podmíněné Paměťové funkce a soustředění Poruchy vnímání, pseudobulbární deliberační projevy, spastický pláč, smích
Průběh neléčené RSM 30-50% pacientů se horší o l st EDSS do 2-3 let 44% potřebuje oporu při chůzi do 5 ti let RR RSM se mění v progresivní typ za 10 let u 50% nemocných 45-65% s RSM má kognitivní problémy, ovlivňující zaměstnání, sociální život a denní aktivity a hrubě ovlivňují kvalitu života *Weinshenker et al. Brain. 1989; Munschauer & Stuart. ClinTher. 1997; Rao et al. Neurology. 1991;
Axonální ztráta Princip léčby RS CIS RR RS SP RS trvalý neurologický deficit 10 20 let Čas
Terapeutické možnosti - efekt Terapeutické možnosti Tlumení zánětu Výsledek pro pacienta Zpomalení progrese Ochrana nervových buněk Zastavení onemocnění Oprava poškozeného Vyléčení 19
LÉČBA ČASNÁ (CIS, CDMS- R/R) Účinná v prvních fázích Klinický význam potvrzují nálezy a studium procesů na molekulární úrovni Klinické studie - hledání léků a okna terapeutického u terapeuticky naivních pacientů Protizánětlivá, imunomodulační, neuroprotektivní Přítomnost axonální transsekce u RS s trváním nemoci méně než 5let Co se stane na začátku nemoci má vliv na dlouhodobý průběh a vývoj Prognostické faktory: počet relapsů v relaci k residuálnímu nálezu k narůstajícímu trvalému postižení Prevence axonální degradace Chránit oligodendrocyty a jejich myelin, remyelinisace Zapletalova O., Léčba časných stadií roztroušené sklerózy mozkomíšní, Remedia 3/2009 ; 19:198-204
DMD-léky modifikující průběh RS Imunosupresivní a imunomodulační terapie Neuroprotektivní strategie - prevence degenerativního poškození Remyelinisační strategie Protizánětlivá léčba Basální, membránu stabilizující dávka Redukovat zánět, relapsy, progresi postižení neurologického a při tom podporovat vlastní obranné mechanizmy a neškodit celkově Indikační kriteria léčby : Léky 1. linie RR- 2 ataky /rok, event. 3 za 2 roky CIS první klinický příznak, kritéria MR,likvor Léky 2.linie: Eskalace Tysabri, Gilenya Imunosupresiva: cycklophosphamid, mitoxantron
Nové preparáty-monoklon.protilátky MOTTO není růže bez trní!!! díky MABs se nám dostává do rukou velmi mocný nástroj pro léčbu RRMS je až impozantně účinný a navíc s velmi malou frekvencí nežádoucích účinků ALE pokud se takové objeví, bývají velmi závažné až fatální o co větší je účinek MABs a dalších nových, vyvíjených léků to větší je také jejich cena
Symptomatická léčba 1 Léčebné ovlivnění jednotlivých příznaků RS- tím potíže, kvalitu osobního i sociálního života Symptomy se mění, kolísají v intenzitě, lokalizaci, frekvenci a individuálním vnímání 1. SPASTICITA: centrální motoneuron, centr. myeorelaxancia, benzodiazepiny, dantrolen fázická s. antiepileptika - gabapentin, levetiracetam, zkoušeny kanabinoidy fokální spasticita: botulotoxin intrathekální baklofenová pumpa, neurochirgie, ortopedické korekce rehabilitace. Fyzio a ergoterapie, antispastické procedury, techniky 2. ÚNAVA 75%nemocných: amantadin, modafinil, 4.aminopyrin, antidepresiva, režimová opatření-strategie kozervace energie, spánek 3. BOLEST: 90% nem., bolest chronicá, sekundární, paroxysmální, akutní, při aplikaci DMD: antikonvulziva, antineuralgika, antimigrenika, nestoroidní antiflogistika,centrální myorelaxancia 4. DEPRESE 75% nemocných, mohou být potencovány léčbou, SSRI, duální antidepresiva, - noradrenalinové i serotoninové receptory 5. ANXIETA alprazolam nebo složená antidepresiva
Symptomatická léčba -2 Kognitivní poruchy: porucha čerstvé paměti, koncentrace, vizuálně prostorové schopnpnosti, exkukutivní funkce, emočné labilita, euforie kognitiva - inhibirtory cholinesterázy, psychostimulancia Sfinkterové poruchy -95%,urgence, imperace, polakisurie až inkontinence, retardace mikce,retence: anticholinergní preparáty, intravezikální administrace botulotoxinu Sexuální poruchy- vasodilatancia, inhibitopry fosfodiesterázy, intrakavernosní aplikace alpropstadilu, event. testosteron v případě jeho snížení, lubrikancia Mozečková symptomatika-klonazepam, primidon, karbamazepin Epileptické záchvaty-antiepileptika Migrena antimigrenika, antiepileptika Neuralgie n.v: antineuralgika, antiepileptika Kardiovaskulární poruchy- antiarytmika, hypo-hypertenziva, KS Dysautonomní poruchy-dysfagie, vestibulární dysfunkce, porcuhy vasomotoriky, řízení endokrinní
Nefarmakologický přístup a režimová opatření Prevence viroz, amantadin, vyléčení infektů u imunosuprimovaných nemocných Komplexní rehabilitace - udržování fyzické kondice - působí na imunitní okruhy, zpětně na příznivou skladbu cytokinů a hormonů Rekondiční cvičení i přes psycho-sociologické okruhy ROSKA Nemedicínská opatření sociální, prostředky zdrav.techniky, sociální výhody a určitou jistotu socioekenomickou.
Souhrn uro-neuro tým Problémy s neurogenní dysfunkcí močového měchýře, vyprazdňováním stolice a sexuálními funkcemi jsou u nemocných s RS velmi časté Postižení centrálního řízení (mozek, mícha) a autonomních funkcí: celkem 30-90 % pacientů jako první příznak kolem 9% pacientů 2 % pacientů jako jediný symptom Systematická, dobře fungující urologická péče je pro komplexní léčbu RS nepostradatelná Děkujeme za spolupráci!