DIAGNOSTIKA ALERGIE NA BLANOKŘÍDLÝ HMYZ klíčová slova: alergie, včela, vosa, diagnostika, léčba Úvod: Hmyzí bodnutí je jednou z nejčastějších příčin anafylaxe, která díky své nepředvídatelnosti a akutnímu, potenciálně život ohrožujícímu průběhu, představuje závažný medicinský problém. Správná diagnostika a léčba alergie na jed blanokřídlého hmyzu, je tudíž nesmírně významnou a z hlediska dalšího osudu pacienta klíčovou úlohou, patřící do rukou erudovaného alergologa. Etiologie: V Evropě jsou nejčastějšími původci alergických reakcí zástupci čeledi Apidae (včelovití) a Vespidae (sršňovití). Z čeledi Apidae je nejvýznamnější včela medonosná, reakce po bodnutí čmelákem jsou vzácné. Z čeledi Vespidae je ve střední a severní Evropě nejvýznamnější vosa obecná. Alergie na jed mravenců je v Evropě vyjímečná. Epidemiologie: Údaje o výskytu alergických reakcí po bodnutí hmyzem se neobyčejně různí. Prevalence výskytu velkých lokálních reakcí je v populaci udávána v rozmezí od 2,4 do 26,4%, u včelařů dokonce 38%. Prevalence systémových reakcí po bodnutí je dle evropských epidemiologických studií z posledního desetiletí 0,3 až 8,9 %, u dětí do 0,8%. Mortalita je udávána v rozmezí 0,03-0,48 úmrtí na 1 000 000 osob ročně. Klinický obraz Existuje široké spektrum klinických reakcí po bodnutí hmyzem. Normální reakci představuje lokální bolestivost v místě vpichu, svědění, zčervenání a otok, s ústupem po několika hodinách. Velká lokální reakce je definována jako otok v okolí místa vpichu přesahující 10 cm v průměru, spojený se zarudnutím a svěděním, trvající déle než 24 hodin. Nejzávažnější reakci po bodnutí představuje systémová anafylaktická reakce, kterou dle rozsahu a tíže příznaků klasifikujeme dle Müllera. Klasifikace systémové reakce po bodnutí dle H.L. Müllera: Stupeň I II III IV Příznaky generalizovaná urtikarie, svědění, nevůle nebo úzkost některý příznak z výše uvedených a nejméně dva z následujících: generalizovaný otok, sevření na hrudi, bolesti břicha, průjem, nauzea a zvracení, závratě některý příznak z výše uvedených a nejméně dva z následujících: dysartie, stridor, dyspnoe, sípání, dysfagie, zmatenost nebo pocit hrozící katastrofy (smrti) některý příznak z výše uvedených a nejméně dva z následujících: pokles tlaku, kolaps, inkontinence, bezvědomí, cyanoza, anafylaktický šok
V případě mnohočetného bodnutí (obvykle 50 až několik stovek žihadel), může dojít k systémové toxické reakci. Rozsah příznaků závisí na dávce jedu, můžeme se setkat s rabdomyolýzou, poškozením myokardu, hepatopatií, akutní renální insuficiencí, poruchami hemokoagulace s krvácením a disseminovanou intravaskulární koagulopatií. Počet žihadel, který může navodit smrtelnou reakci, kolísá mezi 200-1000, u dětí dokonce méně než 50. Zřídka dochází k neobvyklým reakcím, např. sérové nemoci, periferní neuropatii, akutní disseminované encefalomyelitidě, glomerulonefritidě aj. Příčinná souvislost s bodnutím je však mnohdy zpochybnitelná. Diagnostika V současné době se při diagnostice alergie na jed blanokřídlého hmyzu řídíme doporučeným postupem Evropské Akademie Alergologie a Klinické Imunologie (EAACI) z roku 2005. Diagnóza alergie na jed blanokřídlého hmyzu je založena na anamnéze, kožních testech a měření specifických IgE protilátek k hmyzímu jedu. V nejasných případech, zejména v případě dvojí pozitivity či naopak negativity standardních diagnostických testů, by se měly doplnit další in vitro testy např. diagnostika pomocí složek alergenů a test aktivace bazofilů. Jednoznačné potvrzení a určení druhu alergie (vosí x včelí jed) je rozhodující při indikaci a při výběru jedu pro následnou imunoterapii. Anamnéza: V rámci vstupního vyšetření odebíráme důkladnou anamnézu se zaměřením na zhodnocení charakteru klinické reakce po bodnutí (klasifikace dle Müllera) a identifikaci bodajícího hmyzu. Valná většina pacientů však není schopna jednoznačně určit druh hmyzu, kterým byla bodnuta. V těchto případech vycházíme ze znalostí životních podmínek a chování hmyzu. Dotazujeme se na přítomnost žihadla v místě vpichu (žihadlo zanechává včela), na roční období, v kterém k bodnutí došlo (bodnutí vosou je pravděpodobnější v pozdním létě a na podzim). Zajímá nás, kde a při jaké činnosti k bodnutí došlo (chůze naboso v trávě je typická pro včelu, bodnutí v blízkosti spadaného ovoce pro vosu). Pro snadnější rozpoznání můžeme předložit obrázek hmyzu. Včela medonosná Vosa obecná Diagnostické testy: Diagnostické testy slouží k potvrzení senzibilizace pacienta. Provádí se minimálně s odstupem 2 týdnů od reakce. V případě jejich negativity se u osob s jasnou celkovou reakcí po bodnutí opakují s odstupem několika týdnů. Bohužel žádný z dostupných testů není možné použít jako pozitivní prediktivní marker, který by spolehlivě odrážel charakter klinické reakce při opakovaném bodnutí. Dle dostupných údajů až 25-84% pacientů s anamnézou systémové reakce a pozitivním kožním testem nereaguje celkovou reakcí při dalším bodnutí.
Indikace k provedení: - pacient s anamnézou systémové reakce po bodnutí hmyzem Není indikace k provedení: - osoby s anamnézou velké lokální reakce po bodnutí - osoby s rodinnou anamnézou systémové reakce - osoby s obavou z rozvoje reakce na základě zpráv v mediích o úmrtí po hmyzím bodnutí - jako screeningové vyšetření populace Do ordinace alergologa se dostává řada pacientů s velkou lokální reakcí po bodnutí a obavami z případné další reakce. Dle dostupných údajů se až u 70-90% těchto pacientů potvrdí senzibilizace k hmyzímu jedu. Riziko systémové reakce při opakovaném bodnutí činí u těchto senzibilizovaných pacientů s velkou lokální reakcí v anamnéze 5-10%. Toto riziko je u senzibilizovaných pacientů s normální reakcí po bodnutí dokonce vyšší, udává se až 17%. U senzibilizovaných pacientů s velkou lokální reakcí v anamnéze tudíž nejsou vzhledem k nízkému riziku rozvoje celkové reakce diagnostické testy, imunoterapie ani adrenalin dle současných evropských guidelines indikovány. Tyto pacienty vybavujeme pohotovostním balíčkem s p.o. antihistaminikem a p.o. či rektálním kortikosteroidem. Kožní testy Kožní testy jsou diagnostickým testem první volby při vyšetření alergie na hmyzí jed. K jejich provedení se užívá čistý standardizovaný extrakt včelího a vosího jedu od renomovaného výrobce. Testaci provádíme metodou end point titrace, tj. testování extraktem ve vzestupné koncentraci, jehož cílem je hodnota co nejnižší koncentrace s pozitivním výsledkem. Nejprve provádíme prick testy s včelím a vosím jedem o koncentraci 100 μg/ml, v případě negativity pokračujeme testací s koncentrací jedů 300 μg/ml. V případě negativity prick testů pokračujeme dále s intradermálními testy až do maximální koncentrace jedu 1 μg/ml (obvyklý protokol 0,01-0,1-1 μg/ml). Při užití vyšší koncentrace jedu se může uplatnit efekt substancí uvolňujících histamin a biogenní aminy a klesá specificita testu. Tyto problémy může v budoucnu odstranit užití dialyzovaných jedů, které umožňují provádění i.d. testu až do koncentrace 10 μg/ml. Vyšetření specifických IgE protilátek k extraktu včelího a vosího jedu K detekci specifických IgE protilátek k hmyzímu jedu v krvi pacienta se užívají in vitro testy. V literatuře je uváděn jako příklad RAST ( Radio Allegro Sorbent Test), v současnosti se však běžněji užívá řada neradioaktivních metod z něj odvozených. Pozitivita výsledku vyšetření nám potvrzuje senzibilizaci pacienta, nicméně nám nic nevypovídá o charakteru klinické reakce při opakovaném bodnutí. Bohužel není žádná korelace mezi závažností klinické reakce po bodnutí a koncentrací IgE v séru. Dvojí pozitivita (DP) výsledků diagnostických testů: Problémem, s kterým se setkáváme až u 30-60% pacientů, je dvojí pozitivita výsledků diagnostických testů (kožní testy a/nebo sige) současně na včelí i vosí jed. Většina těchto pacientů navíc není schopna identifikovat bodající hmyz. Příčinou této dvojí pozitivity je buď skutečná dvojí senzibilizace pacienta k oběma jedům (6-24%), avšak většina případů je způsobena zkříženou reaktivitou mezi oběma. Nejčastější příčinou zkřížené reaktivitiy jsou CCD (fukosylované N-glykany neboli zkříženě reaktivní karbohydrátové determinanty), které mohou být obsaženy v obou jedech. Senzibilizace pacienta k CCD je příčinou klinicky nerelevantní falešné dvojí pozitivity výsledků. Méně častou příčinou zkřížené reaktivity je
tzv. bílkovinou indukovaná zkřížená reaktivita, která je dána společně sdílenými bílkovinami v obou jedech. Příkladem jsou např. hyaluronidáza (Api m2/ves v2) a dipeptidylpeptidáza IV (Api m5/ves v3). Senzibilizace pacienta k hyaluronidáze je příčinou klinicky relevantní senzibilizace pacienta na oba jedy. Poslední výzkumy však ukazují, že většina IgE proti hyaluronidáze je namířena proti připojeným CCD, tudíž bílkovinou indukovaná zkřížená reaktivita se zdá být vzácná. Další in vitro diagnostické testy: Tyto testy lze s výhodou využít v nejasných případech: - u pacientů s anamnézou systémové reakce po bodnutí a negativitou standardních diagnostických testů (kožní testy a/nebo sige) - u pacientů s dvojí pozitivitou výsledků (kožní testy a/nebo s IgE) při snaze o rozlišení skutečné pravé dvojí senzibilizace od zkřížené reaktivity Diagnostika pomocí složek alergenů (CRD, component resolved diagnosis) Diagnostika pomocí složek alergenů je nejmodernější diagnostickou metodou v oblasti alergie na blanokřídlý hmyz. Odhalí senzibilizaci pacienta k hlavním druhově specifickým alergenům včelího a vosího jedu. Hlavním alergenem včelího jedu je fosfolipáza A2 (Api m1), hlavními alergeny vosího jedu jsou antigen 5 (Ves v5) a fosfolipáza A1 (Ves v1). Znalost struktury těchto alergenů umožnila jejich výrobu v rekombinantní neglykosylované (CCD free) formě biotechnologickými metodami. Senzibilizace pacienta k těmto neglykosylovaným rekombinantním alergenům jednoznačně určí, zda dvojí pozitivita testů s extrakty jedu, je dána skutečnou dvojí senzibilizací pacienta k oběma jedům či zkříženou reaktivitou mezi jedy způsobenou CCD. Přehled hmyzích alergenů:
Poslední publikace uvádějí senzitivitu rapi m1 kolem 80%. Zdá se tedy, že samotné vyšetření rapi m1 je pro potvrzení alergie na včelí jed nedostatečné. Rozpoznání dalšího vhodného včelího alergenu, který by zlepšil senzitivitu vyšetření, je předmětem intenzivního výzkumu. Senzitivita rves v5 je udávána kolem 90%. Senzitivita vyšetření rves v5 společně s rves v1 narůstá až na 96,3%. Vyšetření rves v5 společně s rves v1 se tudíž jeví pro potvrzení alergie na vosí jed dostatečné. Test aktivace bazofilů (BAT) Tento test je založen na stanovení procenta aktivovaných bazofilů po inkubaci séra pacienta s hmyzím jedem. Nejčastěji užívaný marker vyskytující se na aktivovaných bazofilech je znak CD 63. Hodnocení se provádí pomocí průtokového cytometru. Přítomnost více než 15% aktivovaných bazofilů hodnotíme jako pozitivní výsledek. Postup: 1. Vyhledání populace buněk CD123+ 2.
Odlišení bazofilů (HLA-Dr-) od monocytů (HLA-Dr+) 3. Neaktivované bazofily CD123+ / CD63- Negativní výsledek Aktivované bazofily CD123+ / CD63+ Pozitivní výsledek Testy založené na stanovení mediátorů uvolněných procesem degranulace bazofilů - Histamin uvolňující test - Leukotrieny uvolňující test (CAST) Tyto testy jsou náročné na stanovení a interpretaci, mohou být prováděny pouze ve vysoce specializovaných laboratořích. Vyšetření hladiny tryptázy Hladina tryptázy by měla být vyšetřena všem pacientům po anafylaktické reakci po bodnutí hmyzem. Zvýšená hladina je rizikovým faktorem pro opakování těžkých celkových reakcí po bodnutí. Imunoterapie je u těchto pacientů plně indikována, i když je provázena častějšími alergickými nežádoucími účinky, zejména u pacientů s alergií na vosí jed. Hladina nad 11,4 μg/l je indikací k vyšetření pacienta na přítomnost mastocytózy. Terapie:
1. Prevence: Na základě znalostí životních podmínek a chování hmyzu snaha o minimalizování rizika bodnutí. 2. Léčba akutních stavů: Velké lokální reakce: Antihistaminika, studené obklady, kortikosteroidy lokálně. Při rozsáhlém otoku jsou dobře účinné kortikosteroidy p.o. např. Prednison 50 mg na 3-5 dní. Systémová reakce: Adrenalin je lékem volby pro léčbu akutní anafylaktické reakce (Epipen, Anapen). Antihistaminika mají efekt na kožní příznaky jako je kopřivka a svědění, efekt na kardiovaskulární a respirační příznaky je pouze marginální. Kortikosteroidy neovlivňují časnou fázi, mohou ale předejít persistující nebo bifazické anafylaxi. 3. Léčba specifickou imunoterapií: Tato léčba představuje jedinou kauzální léčbu alergie na včelí či vosí jed. Je indikována u pacientů po generalizované alergické reakci po bodnutí s jednoznačně prokázanou alergií na včelí či vosí jed. Optimální doba trvání této léčby je 5 let. Schéma indikace imunoterapie jedem blanokřídlých (dle Müllera) Poslední alergická reakce Diagnostické testy Rozhodnutí o imunoterapii těžká reakce (stupeň III-IV) pozitivní ano negativní ne mírná reakce (stupeň I-II) děti pozitivní/negativní obvykle ne dospělí pozitivní individuální rozhodnutí, obvykle ano negativní ne velká lokální reakce pozitivní/negativní ne neobvyklá reakce pozitivní/negativní ne Závěr: Pro pacienty po anafylaktické reakci po hmyzím bodnutí je potvrzení alergie a jednoznačné rozlišení mezi alergií na včelí či vosí jed klíčové s ohledem na následnou indikaci a výběr jedu pro imunoterapii. Zlatým standardem vyšetření zůstává pečlivá anamnéza, provedení kožních testů a vyšetření specifických IgE protilátek k extraktům včelího a vosího jedu. Zlepšení diagnostiky umožňuje využití dalších diagnostických metod, zejména diagnostiky pomocí složek alergenů a testu aktivace bazofilů. Diagnostika pomocí složek alergenů je nejmodernější diagnostickou metodou v oblasti alergie na jed blanokřídlého hmyzu, která je předmětem intenzivního výzkumu a velkým příslibem do budoucna.
References: 1.Bilo MB, Rueff F, Mosbech H, Bonifayi F, Oude Elbering JNG et al. EAACI position paper Diagnosis of Hymenoptera Venom Allergy http://www.eaaci.net/attachments/886_hymenoptera%20pp%20- %20Diagnosis%20(Part%20I).pdf 2. Bonifazi F., Jutel M, Bilo MB, Birnbaum J, Muller U et al. EAACI position paper- Prevention and treatment of hymenoptera venom allergy http://eaaci.net/attachments/887_hymenoptera%20pp%20- %20Prevention%20&%20Treatment%20(Part%20II).pdf 3. R.G.Hamilton Diagnosis and treatment of allergy to hymenoptera venoms. Curr Opin in Allergy and Clinical Immunology 2010, 10:323-329 4. Alergologie V.Špičák, P.Panzner,Galen 2004 5. Hymenoptera venom allergy, The European Academy Allergy Monographs, Ancona, Italy 2009 http://content.yudu.com/library/a1s21e/eaacianconabooklet20/resources/7.htm