Popáleniny a moderní trendy v jejich ošetřování v přednemocniční neodkladné péči

Vyšší odborná škola, střední odborná škola a základní škola MILLS, s. r. o. Čelákovice Popáleniny a moderní trendy v jejich ošetřování v přednemocniční neodkladné péči Diplomovaný zdravotnický záchranář Vypracoval: Jiří Zeman Vedoucí práce: MUDr. Jaroslav Ďurčovič Čelákovice 2012

Čestné prohlášení Prohlašuji, že jsem absolventskou práci vypracoval/a samostatně a všechny použité písemné i jiné informační zdroje jsem řádně ocitoval/a. Jsem si vědom/a, že doslovné kopírování cizích textů v rozsahu větším než je krátká doslovná citace je hrubým porušením autorských práv ve smyslu zákona 121/2000 Sb., je v přímém rozporu s interním předpisem školy a je důvodem pro nepřipuštění absolventské práce k obhajobě. Čelákovice 6.5.2012 Podpis 2

Děkuji své rodině za trpělivost při mém studiu. Hlavně děkuji MUDr. Jaroslavu Ďurčovičovi za odborné vedení. Dále jmenovitě děkuji Soně Sittové DiS., MUDr. Haně Vitouškové, MUDr. Et RNDr. Petru Wagnerovi, MUDr. Jiřímu Smetanovi a PhDr. Miroslavě Zachariášové za jejich čas a odborné rady při psaní této práce. 3

Obsah Obsah... 4 Úvod... 6 1. Cíl práce... 7 1.1 Hlavní cíl... 7 1. 2 Vedlejší cíl... 7 2. Teoretická část... 8 2.1 Vymezení pojmů... 8 2.1.1 Popáleniny (combustiones)... 8 2.2 Epidemiologie... 8 2.3 Struktura a stavba kůže... 8 2.4 Patofyziologie... 10 2.5.1 Dělení popálenin dle mechanismu úrazu... 11 2.5.2 Dělení popálenin dle rozsahu... 13 2.5.3 Dělení popálenin, poleptání dle hloubky... 14 2.6 Zvláštní typy popálenin... 16 2.6.1 Radiační poškození kůže, nemoc z ozáření... 16 2.6.1.1 Nemoc z ozáření... 17 2.6.2 Poranění ruky v horkých válcích... 18 2.6.3 Inhalační trauma... 19 2.7 Závažnost popáleninového traumatu... 20 2.7.1 Mechanismus úrazu... 21 2.7.2 Rozsah postižení... 21 2.7.3 Hloubka postižení... 23 2.7.4 Věk pacienta... 23 2.7.5 Lokalizace popálenin... 23 2.7.6 Anamnéza postiženého... 24 2.7.7 Popáleninový šok... 24 2.8 Terapie popálenin... 26 2.9 Moderní prostředky a trendy... 28 2.9.1 Water jel... 28 4

2.9.2 Diphoterine... 30 2.9.3 Hexafluorine... 30 2.10 Prevence popálenin... 30 2.10.1 Požáry... 31 2.10.2 Manipulace s hořlavinami... 31 2.10.3 Prevence dětských popálenin... 31 2.10.4 Prevence popálenin u dospělých... 32 3. Praktická část... 33 3.1 Algoritmus práce výjezdové skupiny zdravotnické záchranné služby u pacienta s popáleninový traumatem... 33 3.1.1 Priority... 33 3.1.2 Zajištění bezpečnosti záchranářů... 33 3.1.3 Zajištění bezpečnosti pacienta... 34 3.1.4 Zjištění a zajištění základních životních funkcí... 34 3.1.5 Zajištění ventilace... 34 3.1.6 Zajištění žilního vstupu a volumoterapie... 35 3.1.7 Analgezie a anestezie... 35 3.1.8 Důsledné vyšetření, určení rozsahu a hloubky popálenin... 36 3.1.9 Sundání ozdob a místní ošetření... 36 3.1.10 Zabránění podchlazení a transport... 37 3.2 Dotazníkové šetření... 38 3.2.1 Metodika... 38 3.2.2 Hodnocení dotazníku... 38 3.2.3 Výsledky dotazníkového šetření... 38 3.2.4 Výsledky jednotlivých otázek... 39 4. Diskuze... 65 Závěr... 65 Bibliografie... 67 Přílohy... 68 Příloha č.1 - dotazník... 68 5

Úvod Téma mé absolventské práce jsou popáleniny a moderní trendy v jejich ošetřování v přednemocniční neodkladné péči. Toto téma jsem si vybral, protože popáleniny jsou jedním z traumat, které není tak časté, ale patří mezi nejhorší úrazy, zejména kvůli velice bolestivé, náročné a dlouhodobé léčbě a vysoké mortalitě a častým trvalým následkům. Také se domnívám, že toto téma je méně diskutované než jiná témata. V práci chci přiblížit nepříliš frekventované typy popálenin, s kterými se většina záchranářů nikdy nesetká, jako je radiační trauma a s ním spojené popáleniny. Popáleninové trauma ročně v ČR postihuje cca 1 % populace (100 000 osob), z tohoto počtu tvoří 40 % dětští pacienti (40 000 osob). Části těchto úrazů by se dalo předcházet prevencí, zvláště v případech, kde dojde k popálení dítěte. Jedná z kapitol se zabývá prevencí. Svoji práci zaměřím na péči o popáleného pacienta v přednemocniční péči, využití moderních prostředků a postupů při léčbě V praktické části se budu věnovat algoritmu práce u pacienta s popáleninami, celkové terapii, nezbytné farmakologické léčbě. Pomocí dotazníkového šetření porovnám tento algoritmus s reálnou prací výjezdových skupin zdravotnické záchranné služby na místě zásahu. Tímto si též chci ověřit podvědomí odborné veřejnosti o moderních prostředcích a postupech terapie popáleninových traumat. 6

1. Cíl práce 1.1 Hlavní cíl Seznámení s tématikou popálenin a moderních trendů v jejich terapii v přednemocniční neodkladné péči. 1. 2 Vedlejší cíl Vytvoření algoritmu práce výjezdoví skupiny zdravotnické záchranné služby u popáleného pacienta 7

2. Teoretická část 2.1 Vymezení pojmů 2.1.1 Popáleniny (combustiones) Popálenina je poranění tkáně způsobené ohněm, termální chemickou látkou nebo elektrickým proudem. Může být příčinou poškození buněk kůže a systémové reakce, která vede k ovlivnění tělesných funkcí. Poškozuje kůži v různém rozsahu (I. - III. stupeň) a doprovází ji většinou i systémová reakce (šok) s ovlivněním tělesných funkcí. *Sestra a urgentní stavy, 2008]. 2.2 Epidemiologie Ročně je pro popáleniny léčeno v průměru 1% obyvatelstva ročně (to představuje cca 100 000 obyvatel), 97 % léčeno ambulantně (cca 97 000 obyvatel), 3% musí být hospitalizováno (3 000 obyvatel). Z celkového počtu tvoří až 40% dětští pacienti (až cca 40 000 dětí ročně). [KÖNIGOVÁ, 1999+. Nejčastější příčiny - 64,5 % horká tekutina, pára - 26,5 % popálení plamenem - 4,4 % elektrický proud - 4,2 % chemické popáleniny (poleptání) - 0,5 % radiační popáleniny [KÖNIGOVÁ, 1999+. 2.3 Struktura a stavba kůže Kůže dospělého člověka zaujímá plochu asi 1,75 m 2, představuje kolem 7-10% tělesné hmotnosti a zásobuje ji třetina okysličené krve, v klidovém stavu. Struktura kůže je trojvrstevná skládá se z pokožky (epidermis), škáry (dermis) a podkožní (subkutánní) vrstvy. 8

Pokožka, zevní vrstva o síle asi 1mm, je tvořena třemi typy buněk keratinocyty, melanocyty a Langerhansovými buňkami. Keratinocyty jsou zploštělé buňky naplněné keratinem, pevnou bílkovinnou hmotou, z níž jsou vystavěny i chlupy, vlasy a nehty. Melanocyty vysílají do sousedních buněk granule tmavého pigmentu, melaninu, který pak chrání pokožku tím, že absorbuje škodlivé ultrafialové záření. Zlatavé opálení není tedy nic jiného než důsledek aktivity melanocytů. Při intenzivním opalování však melanin nestačí absorbovat i rozptýlit všechny UV paprsky a dochází ke spálení pokožky, což přispívá nejen k jejímu rychlejšímu stárnutí, ale i ke zvýšení rizika vzniku melanomu a jiných kožních nádorů. Langerhansovy buňky pomáhají imunitnímu systému těla v rozpoznání cizích antigenů a ve stimulaci imunitní odpovědi. Ve spodní části pokožky tzv. bazální vrstvě, se každodenně tvoří nové vrstvy buněk, které se postupně, asi během tří týdnů, přesouvají k povrchu, přičemž ztrácejí charakter měkkých cylindrických buněk bazální vrstvy, naplňují se keratinem a nahrazují povrchové buňky, které se odlupují. Každé tři až čtyři týdny se vymění celá pokožka a během života se takto odloučí kolem 20 kg mrtvých buněk. Střední vrstva kůže tvoří asi 3 mm silná, odolná a pružná škára. Je protkána krevními a lymfatickými cévami, obsahuje i velké množství nervových zakončení, mazových a potních žláz i vlasových váčků (folikulů). Škára je tvořena vlákny kolagenu, vznikajícího v buňkách, zvaných fibroblasty. Kolagen je jedním z nejpevnějších přírodních proteinů a díky jemu je kůže trvanlivá a pružná. Některé fibroblasty produkují ještě další protein elastin, který má podobné vlastnosti jako kolagen a je ještě pružnější. Kolagen a elastin umožňují napínání kůže i její návrat do původního tvaru. Kolagen je také základním materiálem jizevnaté tkáně, která se tvoří při hojení poraněné a poškozené pokožky. Ani tyto proteiny však nejsou všemocné a nezabrání stárnutí kůže a tvorbě vrásek v důsledku ztenčení všech vrstev kůže, úbytku podkožního tuku a atrofie mazových a potních žláz. Také rychlé zvětšování určité oblasti těla, např. břicha a prsů v těhotenství, zanechá památku v podobě strií lesklých proužků o šíři 6-12 mm, což jsou vlastně pruhovité trhlinky kůže. Podkožní vrstvu tvoří tkáň, bohatá na vazivová vlákna a tukové buňky. Izoluje a chrání svaly a nervy. Tuková tkáň je také zásobárnou energie. 9

Kůže netvoří jen povrch těla, ale v pozměněné formě se vyskytuje v tělních dutinách jako sliznice vystýlá dutinu nosní, ústní a konečník. Sliznice nemá zevní buněčnou vrstvu obsahující keratin, která je typická pro kůži. Je však bohatá na žlázy vylučující hlen, jenž zvlhčuje a chrání její citlivý povrch. Je vybavena množstvím nervových receptorů, a proto je mimořádně citlivá především na dotek a teplotu. *DYLEVSKÝ, TROJAN, 1990+. 2.4 Patofyziologie Kritická teplota kůže pro vznik ireverzibilních změn je 43,5 C. S rostoucí teplotou klesá doba expozice nutná pro vznik popálenin, např. při 44 C je to 6 hodin, ale při 70 C méně než 2 sekundy. Důsledky působení termické energie jsou závislé na poškození mikrocirkulace. Z popálené kůže a podkoží postiženého poruchou oběhu se masivně uvolňují mediátory (leukotrieny, kyslíkové radikály, bradykinin, histamin a další). Nejprve je zvýšená permeabilita cév v místě úrazu a jeho okolí, poté díky systémové zánětlivé reakci i v celém organismu. Z postižených ploch uniká plazma, klesá intravaskulární onkotický tlak. Z popálené kůže se ztrácí tekutina a sekvestruje se v popáleninovém otoku. Tekutina může být lokalizována i v retroperitoneu. Rychle (během desítek minut) klesá efektivně cirkulující krevní objem a rozvíjí se popáleninový šok. Stupňuje se oběhová odpověď na efektivní cirkulující krevní objem: vazokonstrikce v kůži, podkoží, ve svalech a ve splanchnické oblasti (riziko ischemie ledvin a vitálních orgánů). Ve tkáních se rozvíjí diseminovaná intravaskulární koagulopatie. Při popálení dýchacích cest dochází k otoku dýchacích cest, který přímo ohrožuje pacienta na životě a rozvoji syndromu dechové tísně. Dýchání je postiženo i při popálenině postihující jako korzet v celé tloušťce kůže hrudní stěnu. Toto postižení brání rozpínání hrudního koše a tím brání dýchacím pohybům, též můžou být zasaženy struktury mezižeberního svalstva. [MAČAK, 2004], [SILBERNAGL, 2012]. 2.5 Definice a rozdělení popálenin Popálenina vzniká dostatečně dlouhým, přímým nebo nepřímým působením nadprahové hodnoty tepelné energie na povrch těla. Poškození může způsobit částečnou nebo úplnou destrukci kůže a hlubších tkání a při postižení většího rozsahu 10

má za následek vedle místních i celkové změny v organismu, mnohdy velmi závažné. *ŠTĚTINA, 2000+. Popáleniny lze rozdělit dle několika kritérií. o Dle mechanismu úrazu o Dle rozsahu o Dle hloubky popálení 2.5.1 Dělení popálenin dle mechanismu úrazu Dle mechanismu úrazu dělíme popáleniny na termické, elektrické, radiační a chemické postižení, dále na popáleniny zvláštních typů. Popáleniny termické mohou vzniknout kontaktem s horkým pevným tělesem (kontaktní popáleniny). Ty vznikají buď v těžkém průmyslu kontaktem s horkými kovovými předměty, nebo v domácnosti (sporák, žehlička). Vyznačují se malým rozsahem, ale velkou hloubkou. Dalším způsobem vzniku termických popálenin je kontakt s horkou tekutinou (opaření). Ty jsou naopak charakterizovány spíše zasažením větší části povrchu těla a menší hloubkou. Jsou nejčastěji způsobeny horkou vodou, čajem, kávou, polévkou. Jejich závažnost je tím větší, čím tekutina obsahuje více olejových součástí. Opaření tvoří asi 95% dětských popálenin. *ŠTĚTINA, 2000+. Poslední příčinou termických popálenin je kontakt s horkým plynem (plamen). Plamenem vzniká celá škála popálenin různého rozsahu a závažnosti. Na poškození organismu se též podílí hoření oděvů a jejich příškvary. Při mnoha z těchto úrazů dochází též k postižení dýchacích cest vdechnutím zplodin hoření nebo působení vysokého tlaku u výbuchu (inhalační trauma) a dále intoxikace oxidem uhelnatým, oxidy dusíku a kyanovodíkem. Elektrické popáleniny tvoří pouhá 4% všech popáleninových traumat, avšak patří k nejzávažnějším. Jednotlivé orgány kladou elektrickému proudu různý odpor a dle toho se liší i stupeň jejich poškození. Největší odpor kladou kosti, ty se vlivem 11

průchodu elektrického proudu mění na odporová vlákna a prudce zvýší svou teplotu. Sekundárně jsou pak termicky poškozeny svaly, které se na kosti upínají. Nejmenší odpor kladou nervy a cévy a ty se stávají vodiči. Při průchodu elektrického proudu nacházíme kožní nekrózu v místě vstupu a výstupu. Vyjma tohoto lokálního poškození musíme počítat s rozsáhlým poškozením hlubokých struktur (kosti, svaly, šlachy, fascie). U těchto traumat je často nutno přistoupit k amputaci končetin. *ŠTĚTINA, 2000]. Elektrický oblouk neprochází tělem postiženého, dochází pouze k lokální destrukce v místě kontaktu teplotou několika tisíc stupňů Celsia, V závislosti na lokalizaci postižení je nutno přistoupit k radikálnímu odstranění všech nekrotických tkání a jejich nahrazení tkáněmi vitálními. Ožehnutí elektrickým výbojem se nikterak neliší od popálenin termických. Poleptání (corrosio) jsou způsobeny kyselinami nebo zásadami, případně i jinými chemickými látkami poškozující kůži. [Sestra a urgentní stavy, 2008]. Poleptání způsobené kyselinami (ph menší než 7) mají za následek koagulační, suchou nekrózu kůže. Nejčastěji jsou způsobeny kyselinou chlorovodíkovou, fluorovodíkovou, dusičnou a sírovou. Mohou být povrchové i hluboké, v závislosti na délce expozice a kvalitě první pomoci. První pomoc spočívá v odstranění škodlivé noxy a zamezení jejímu dalšímu působení. Noxu odstraníme okamžitým oplachováním postižené plochy vodou a eventuálně v neutralizaci roztokem bikarbonátu sodného - NaHCO3 4,2%, při této neutralizaci je nutné, aby byl pacient v anestezii a bylo provedeno důkladné chlazení plochy, neboť reakce bikarbonátu sodného vytváří teplo. Mnohé chemické látky mají specifická antidota. *ŠTĚTINA, 2000+. Poleptání zásadami (ph větší než 7) naopak působí kolikvační nekrózu kůže a následně vlhkou gangrénu. Mají větší tendenci k prohlubování než poleptání kyselinami, jsou bolestivější a nebezpečnější. Nejčastěji jsou způsobeny hydroxidem sodným, draselným nebo vápenatým. K jejich ošetření používáme oplach velkým množstvím vody, fyziologickým roztokem. 12

Mezi ostatní chemické látky způsobující poškození kůže patří a tyto poranění nejčastěji způsobuje fenol (běžná součást silných desinfekčních prostředků s antiseptickým použitím), jehož antidotem je ethylalkohol, aplikovaný lokálně. Dále též bílý fosfor (který se užívá pro vojenské účely, lze se sním setkat v průmyslových závodech zabývajících se jeho zpracováním), kde je antidotem magnesium sulphuricum. *ŠTĚTINA, 2000+. 2.5.2 Dělení popálenin dle rozsahu Dělení dle rozsahu popálenin je rozlišné pro dospělé a velké děti a malé děti. Rozsah je hlavním kritériem k posouzení závažnosti úrazu, dává představu o prognóze, určuje neodkladnost a nutnost zahájení infuzní léčby k odvrácení rozvoje popáleninového šoku. Orientačně můžeme rozsah popálené plochy rychle a spolehlivě odhadnout podle tzv. pravidla devíti. Každá část těla (u dospělých) devět (nebo násobek devíti) procent povrchu těla. Hlava s krkem a každá horní končetina odpovídá 9%, dolní končetina, přední a zadní plocha trupu odpovídá 2x9 tedy 18% celkového tělesného povrchu. Genitál představuje 1% povrchu těla. [KÖNIGOVÁ, 1999+. U dětí je třeba mít na paměti relativně větší povrch hlavy, kdy platí, že čím mladší je dítě, tím větší je povrch hlavy. Například u jednoročního dítěte představuje povrch hlavičky 18% celkového tělesného povrchu. Přesné určení rozsahu popálenin se provádí až při definitivním ošetření podle tabulek Lunda a Browdera. Jako pomůcka při určení rozsahu menších popálenin a přesnějšího určení rozsahu, než pomocí pravidla devíti, slouží poznatek, že plocha ruky s nataženými a semknutými prsty každého člověka představuje 1% jeho tělesného povrchu. *ŠTĚTINA, 2000+. 13

Tabulka Lunda a Browdera a Tabulky s pravidlem devíti [Sestra a urgentní stavy, 2008]. 2.5.3 Dělení popálenin, poleptání dle hloubky I. stupeň Je charakterizován jako zarudnutí (erytém). Vyznačují se značnou bolestivostí v důsledku vyplavení vasoaktivních látek. Všechny změny jsou reversibilní a ke zhojení dochází většinou spontánně během několika dnů bez následků (většinou se jedná o solární poškození) 14

II. stupeň Je charakterizován jako poškození epidermis a části dermis s vytvořením puchýřů (bulla). Ty vznikají sekvestrací tekutiny na rozhraní dermis a epidermis. Tento stupeň se dále dělí na stupeň II.a, jedná se o povrchové poškození. Které se většinou zhojí spontánně bez trvalých následků, se změnou pigmentace a koloritu kůže. A stupeň II.b, kde dochází k zasažení hlubokých vrstev dermis v různém stupni. V tomto případě se popálená plocha hojí epitelizací ze zbytků vlasových folikulů a mazových žlázek. Toto hojení je velmi zdlouhavé, trvá několik týdnů, v některých případech je třeba přistoupit k chirurgické léčbě, jako u popálenin III. stupně. Často vznikají hypertrofické jizvy. V přednemocniční neodkladné péči nerozlišujeme podstupně. III. stupeň Je charakteristický zničením kůže v celé tloušťce tj. nekrózou. Tyto popáleniny nemají schopnost spontánního zhojení ze spodiny, pouze při malém rozsahu epitelizací z okrajů. Jsou určeny k chirurgickému řešení a následné autotransplantaci na specializovaných pracovištích. IV. stupeň Do tohoto stupně spadají postižení, kde byly zasaženy i hlubší struktury (fascie, šlachy, svaly). Tento stupeň se též někdy nazývá zuhelnatění. V posledních letech se užívá mezinárodní dělení popálenin, poleptání i omrzlin na postižení povrchní a hluboké. Toto dělení lépe ilustruje klinický obraz i dlouhodobou prognózu. Toto dělení se využívá v přednemocniční neokladné péči, v nemocniční fázi ošetření dělíme i na jednotlivé stupně popálenin. Povrchním postižením se rozumí poškození či ztráta kůže, kde dochází ke spontánnímu zhojení epitelizací. Jedná se tedy o stupně popálenin I. a II.a. 15

Hluboké poškození zahrnuje traumata se zasažením hlubokých vrstev dermis a ztrátu kůže v celé tloušťce, eventuálně se ztrátou podkoží, devitalizaci hlubších tkání. Jedná se tedy o II.b, III. a IV.stupeň. 2.6 Zvláštní typy popálenin 2.6.1 Radiační poškození kůže, nemoc z ozáření K radiačnímu poškození dochází v rámci válečných konfliktů, průmyslových havárií, náhodně ale i iatrogenním poškozením (například při radioterapii a v současné době masivně se rozvíjející intervenční radiologii, se lze při dlouhých a náročných výkonech setkat s lokálním poškozením kůže). K těmto závažným úrazům dochází naštěstí jen velice výjimečně. Závažnost se odvíjí od typu zářiče (alfa, beta, gama,rtg záření), které mají specifické vlastnosti průniku a poškození tkání. Poškození vzniká při překročení prahové dávky záření. Kožní poškození se projevuje jako akutní dermatitis. Poškozené plochy mají charakter torpidního defektu kožního krytu, případně vředu s nekrotickou spodinou. Může dojít k poškození stěn cév a masivnímu krvácení. Vzhledem ke snížené obranyschopnosti organismu dochází k časné infekci zasažených tkání. Jedná se o takzvané atermální popáleniny, moderní medicína je řadí do popálenin a všechna radiační poškození léčí kůže popáleninová centra, pokud je dominantní poškození hepatopoetického systému, pak je pacient směřován na oddělení klinické hematologie Fakultní nemocnice Hradec Králové. V případě vnitřní kontaminace radionuklidem spadá pacient do péče kliniky pracovního lékařství Všeobecné fakultní nemocnice Praha. Zasažené části těla je nutno dekontaminovat a z terapeutického hlediska jsou nutné rozsáhlé excize. *ŠTĚTINA, 2000+. Dělení dle absorbované dávky: erytematózní forma (1.stupeň) 3-10 Gy, 2-4 týdny latence, erytém, epilace (nad 6Gy může být trvalá) deskvamativní forma (2.stupeň) 10-20 Gy, časný erytém (hodiny až dny), po 2-3 týdnech vznikají puchýře, po odloučení puchýřů mokvání a často komplikace infekcí. Obnova pokožky nastává po dalších 2-3 týdnech. 16

nekrotická forma (3.stupeň) - důsledkem poškození hlubších vrstev kůže a podkoží, poškození cév a většinou následné infekce. cca 25 Gy, časný erytém, puchýře a deskvamace. Nekróza se projeví v řádu dní (závisí na dávce, velikosti plochy a samozřejmě i lokalizaci nestejná odolnost různých částí těla). Většinou je nutná chirurgická intervance excise nekrotických ploch a v odstupu případně zásah plastického chirurga a rekonstrukce nebo náhrada kůže. 2.6.1.1 Nemoc z ozáření Klinický obraz závisí na dávce záření a době expozice. Rozlišujeme několik forem nemoci z ozáření. Střední smrtelná dávka záření je u člověka 40 Gy. 1) Forma hematopoetická Dávka záření cca 1 až 10 Gy. Projevuje se poškozením krve a krvetvorných orgánů. Rozlišujeme čtyři fáze této formy onemocnění z ozáření. - Prodromální fáze trvající 2-3 dny se klinicky projevuje bolestí hlavy, nauzeou, zvracením, únavou. Laboratorní vyšetřením zjišťujeme v krvi leukocytózu a lymfopenii. - Latentní fáze trvající 3 týdny se vyznačuje zmírněním všech klinických příznaků. V krvi nacházíme pokles granulocytů a lymfocytů. - Fáze útlumu kostní dřeně. Hlavním příznakem je rozvoj horečky a akutních infekčních komplikací, často vzniká edém, ulcerace a trombocytopenie, s následným krvácením ze všech sliznic, mohou být přítomny i kožní krvácivé projevy. Laboratorně obraz aplastické anemie. Pacient často umírá na nezvládnutelnou infekci. Pokud přežije, dostává se do poslední fáze onemocnění. - Fáze uzdravení trvá 3-6 měsíců, během ní dochází k úpravě krvetvorby a zvýšení odolnosti organismu proti infekci. 17

2) Forma gastrointestinální Dávka záření cca 11-30 Gy. Klinické příznaky průjem, nauzea, zvracení. Následuje rozvrat minerálního a vodního hospodářství organismu. K úmrtí dochází během dvou týdnů. Terapie pouze paliativní. 3) Forma neurogenní Dávka záření cca nad 35 Gy. Rozvoj křečí, kóma a následné smrti. V roce 1958 byl popsán případ pracovníka ozářeného 45 Gy, smrt nastala za 35 hodin. Při raritních případech s dávkou ozáření cca 80 Gy dochází ke smrti do 2 hodin po ozáření. *ŠTĚTINA, 2000+. 2.6.2 Poranění ruky v horkých válcích Jedná se o vážný pracovní úraz, ke kterému dochází převážně v kov zpracujícím průmyslu, provázený těžkým funkčním a kosmetickým postižením ruky. Rozlišujeme postižení ruky ve studených válcích, s převažujícím tlakem a tahem, projevující se poškozením kožního krytu a hlouběji uložených struktur. Pokud jsou válce vyhřívané, pak dochází ke kombinaci tepla, tlaku a tahu. Hovoříme o poranění v žehlícím lisu. Ruka je vtahována mezi válce a zároveň působí protitah svalů končetiny. Vyproštění pacienta může být velice složité a časově náročné, vzhledem k nutnosti demontáže částí stroje, nebo musí dojít k velmi nepříznivému vyproštění zpětným chodem stroje. Popáleniny končetiny jsou většinou III. až IV. stupně. Dochází k devastaci a odtržení kůže i podkoží ve formě celých laloků, které na hřebenu ruky praskají podélně a na prstech cirkulárně. Je poškozen šlachový a kloubní aparát, často i popáleny a rozdrceny kosti. Rozsah a hloubka poranění nemusí být patrné ihned po úrazu, a to může vést k podcenění situace. Trauma provází rozvoj šokového stavu. V postižených partiích dochází ke zvýšení tlaku v subfaciálních prostorech a rozvoji kompartmentového syndromu. Příčinou se stává útlak cév způsobený tkáňovým edémem a hematomem, či reflexní cévní spazmus se sníženým žilním odtokem. Rozvoj nervově - cévních a svalově - kožních nekróz trvá až několik týdnů. Léčebný proces v nemocničním zařízení je dlouhý a prognóza nejistá. Je nutná řada rekonstrukčních operací a pravidelné neurologické kontroly a rehabilitace. I přes velké chirurgické 18

možnosti řešení těchto devastujících traumat zůstává často trvalá invalidita. [BYDŽOVSKÝ, 2008]. 2.6.3 Inhalační trauma Postižení horních dýchacích cest plamenem či parou nebo postižení dolních dýchacích cest parou a toxickými zplodinami hoření. Inhalační trauma dělíme dle mechanismu vzniku na poškození vlastním tepelným působením a poškození inhalací kouře. Postižení vlastním tepelným působením postihuje hlavně horní cesty dýchací ale může dojít k poškození až na úrovni bronchiolů. Tento typ poškození je méně častý a méně závažný, protože vdechovaný vzduch je ochlazován v horních cestách dýchacích a většímu poškození většinou zabrání laryngospasmus. Pokud k poškození dojde, tak se rychle rozvíjí otok, který působí obstrukci a významně ovlivní průchodnost cest dýchacích. Při poškození dýchacích cest vdechováním kouře, nedochází k destrukci struktur přímým působením tepla. Toto trauma vzniká převážně při vdechování kouře z nedokonalého spalování. Při tomto spalování dochází k tvorbě toxických produktů, velmi nebezpečných pro organismus. V současné době je známo cca 200 toxických produktů kouře. K produktům s nejzávažnějšími účinky patří pro svou systémovou toxicitu oxid uhelnatý a kyanidy. Další skupinu tvoří aldehydy, akrolein, oxidy dusíku a síry, fosgen, chlorovodík a mnoho dalších. Tyto látky jsou velmi agresivní ve spojení s vlhkostí plicních sklípků tvoří látky přímo destruující výstelku a jsou příčinou vzniku toxického edému plic. Dochází k obnažení bazální membrány, závažnému poškození produkce surfaktantu, intraalveolární transsudaci a vyplnění alveolů buněčným detritem, to má za následek závažnou poruchu alveokapilární difuse až úplnou alveolokapilární blokádu. Klinicky se inhalační trauma projevuje pocitem dušení a pískoty při vdechu (inspirační stridor - charakteristický pro postižení horních dýchacích cest - laryngospasmus) nebo při výdechu (expirační stridor - u postižení dolních dýchacích cest - bronchospasmus), chrapotem, kašlem, vykašláváním černého sputa, hyperprodukcí hlenu. Dalšími varovnými příznaky jsou ožehnuté ochlupení nosu, černá 19

krupice okolo nosu a na sliznicích. K diagnóze inhalačního traumatu nás dále vede požár nebo výbuch v uzavřených prostorech, inhalace vodních par, popáleniny hlavy, krku a přední plochy hrudníku. Základním terapeutickým výkonem je udržení průchodnosti dýchacích cest včasnou a šetrnou endotracheální intubací a umělá plicní ventilace s vysokou frakcí inspirovaného kyslíku. Dále cílené podání Methylprednisolonu v dávce 30 40mg/kg tělesné hmotnosti i.v. V případě inhalačního traumatu se zvyšuje objemová náhrada o 50-80% oproti popáleninám bez inhalačního trauma.*štětina, 2000], [KÖNIGOVÁ, 1999]. Do této skupiny řadíme i barotrauma, způsobené výbuchem v uzavřeném prostoru. Při diagnostice je velice důležité zjistit mechanismus úrazu, dobu expozice inhalace zplodin a to v uzavřeném i otevřeném prostoru, dále cíleně zjistit zda došlo k výbuchu a jaký byl druh hořících látek (přednostně pak zda byla materiálem hoření umělá hmota u hoření některých typů vzniká fosgen, kyanovodík a oxidy dusíku) 2.7 Závažnost popáleninového traumatu Závažnost popáleninového traumatu, chemického traumatu, elektrotraumatu a radiačního poškození určují tyto hlavní faktory: [KÖNIGOVÁ, 1999+. 1) Mechanismus úrazu, ev. přidružená poraněná či polytrauma 2) Rozsah postižení 3) Hloubka postižení 4) Věk postiženého 5) Lokalizace postižení 6) Anamnéza postiženého Faktory závažnosti popáleninového traumatu určují terapii a ukazují prognózu pacienta. Hloubka postižení určuje výběr chirurgického i konzervativního řešení a je 20

ukazatelem dlouhodobé prognózy morbidity pacienta. Ostatní faktory ovlivňují krátkodobou prognózu a přístup v přednemocniční neodkladné péči. Vždy musíme vzít v úvahu a správně popsat a zaznamenat do dokumentace: - Čas a okolnosti vzniku popálenin - Rozsah popálenin - Stupeň respektive hloubku postižení - Část či části těla, popřípadě postiženou stranu těla - Přítomnost cirkulární popáleniny některé části těla - Inhalační trauma - Elektrotrauma - Věk pacienta (či jeho přibližný odhad) - Další zranění a působení chemikálií - Přidružená netraumatologická onemocnění - Osobní, alergickou, farmakologickou anamnézu (pokud je tato zjistitelná) 2.7.1 Mechanismus úrazu Závažnost popáleninového trauma a prognózu pacienta do značné míry ovlivňuje již samotný mechanismus úrazu. Zda popálenina vznikla plamenem, politím či pádem do horkých tekutin, poleptáním, zásahem elektrickým proudem nebo zda jsou zasaženy i dýchací cesty (inhalační trauma). Zda byla způsobena hořením či výbuchem a zda se událost stala v uzavřeném prostoru. Dále pak jestli byl pacient vystaven toxické noxe (chemikálie, zplodiny hoření). Prognózu ovlivňuje i fyzický a psychický stav pacienta před úrazem, okolnosti bezprostředně předcházející úrazu a bezprostředně navazující na úraz (hasební a záchranné práce). Důležitým informací je i to, jestli pacient po úraze byl fyzicky aktivní (běh, chůze). *ŠTĚTINA, 2000+. 2.7.2 Rozsah postižení Rozsah popálenin určujeme dle pravidla devíti. Je hlavním kritériem k určení závažnosti popáleninového traumatu. Dle rozsahu dělíme popáleniny na kritické, těžké, 21

středně těžké a lehké. U dětí určujeme rozsah po 1%, tedy podle velikosti pacientovi dlaně s nataženými prsty. Kritické popáleniny Věk pacienta Rozsah popálenin Děti do 2 let věku Větší než 15% povrchu těla Děti 2-10 let věku Větší než 20% povrchu těla Děti 10-15 let věku Větší než 30% povrchu těla Dospělí a děti nad 15 let věku Větší než 40% povrchu těla *ŠTĚTINA, 2000+. Dále do této kategorie spadají popáleniny s rozsahem menším, než uvádí tabulka, ale při současném postižení obličeje, krku a prokázaném popálení dýchacích cest, při prokázaném průchodu elektrického proudu, při sdružených poraněních a závažných komplikacích (interní choroby). Těžké popáleniny s rizikem rozvoje popáleninového šoku Věk pacienta Rozsah popálenin Děti do 2 let věku Větší než 5% povrchu těla Děti 2-10 let věku Větší než 10% povrchu těla Děti 10-15 let věku Větší než 15% povrchu těla Dospělí a děti nad 15 let věku Větší než 20% povrchu těla *ŠTĚTINA, 2000+. Dále do této kategorie spadají popáleniny s rozsahem menším, než uvádí tabulka, ale při současném postižení obličeje, krku, rukou, nohou, perinea či genitálu. Středně těžké popáleniny Věk pacienta Děti všech věkových kategorii Dospělí (povrchové popáleniny) Dospělí (hluboké popáleniny) *ŠTĚTINA, 2000+. Rozsah popálenin Menší než 5% povrchu těla Menší než 20% povrchu těla Menší než 10% povrchu těla 22

Lehké popáleniny Věk pacienta Dospělí (povrchové popáleniny) Děti všech věkových kategorii *ŠTĚTINA, 2000+. Rozsah popálenin Menší než 10% povrchu těla Menší než 2% povrchu těla 2.7.3 Hloubka postižení Hloubka postižení určuje především dlouhodobou prognózu, typ chirurgického či konzervativního postupu terapie, délku léčení a rekonvalescence a v neposlední řadě též možné dlouhodobé následky zranění. Hluboké popáleniny vyžadují razantní chirurgické řešení a delší dobu léčení a rekonvalescence než povrchové popáleniny. Též představují riziko dlouhodobých i doživotních následků, vzhledem k možnosti poškození hlubokých vrstev podkoží, případně nervových vláken, svalů, šlach i kostí. Povrchové popáleniny představují pro pacienta menší riziko. Vždy je nutné co nejpřesněji popsat hloubku (případně stupeň) poškození společně s rozsahem. *ŠTĚTINA, 2000+. 2.7.4 Věk pacienta Věk popálené osoby je nutné považovat za jeden z rizikových faktorů. Je jedním z rozhodujících faktorů při případném třídění pacientů s hromadným výskytem popálenin (tzv. prognostické třídění) Do rizikových skupin patří děti do 3 let věku (jemná kůže a nedovyvinutý imunitní systém) a dospělí nad 60 let věku (přidružená onemocnění, převážně kardiální, oběhová, metabolická, nefrologická, alergie atd.). U těchto věkových kategorií je vysoké procento komplikací. *ŠTĚTINA, 2000+. 2.7.5 Lokalizace popálenin Mezi zvláště závažné patří popáleniny hlavy, obličeje, krku, rukou, nohou, genitálu, a to jak v období akutním tak v období rekonvalescence a rehabilitace. U 23

popálenin hlavy musíme vždy pomýšlet na možnost popálení dýchacích cest. Rozvojem edému a smršťováním nekrózy u cirkulačních popálenin krku může dojít k dušení. Toto je indikace k uvolňujícím nářezům a to i v přednemocniční neodkladné péči. Rovněž cirkulační popáleniny hrudníku představují riziko, vzhledem k limitování dýchacích pohybů, i zde je možno akutně využít uvolňujících nářezů. Dále hrozí, že dojde k mohutnému edému očních víček a může dojít až k averzi tarsu a oschnutí rohovky a vytvoření rohovkového vředu. Z funkčního a estetického hlediska jsou tedy následky popálenin v uvedených oblastech mimořádně závažné a limitující pacienta (nutnost podstoupit plastické operace, změna pracovní schopnosti, invalidita, společenský handicap, psychické problémy, atd.). *ŠTĚTINA, 2000+. 2.7.6 Anamnéza postiženého Mezi důležité anamnestické údaje patří prodělané choroby, úrazy a operace, užívaná medikace, alergie. Tyto údaje je nutné od pacienta, či příbuzenstva zjistit a zapsat do dokumentace. Mohou být důležitými faktory určujícími další léčbu. Například prodělané choroby mohou zanechat následky (choroby jater, ledvin, nemoci oběhového systému, diabetes melitus, časté angíny, revmatická horečka, alkoholismus a další). *ŠTĚTINA, 2000+. U rozsáhle popálených osob již dochází k odezvě v celkovém stavu organismu, rozvíjí se popáleninový šok. Neléčený popáleninový šok může vést ke smrti pacienta. 2.7.7 Popáleninový šok Šokem rozumíme těžkou celkovou hemodynamickou a metabolickou poruchu podmíněnou generalizovaným postižením mikrocirkulace. Podstatou této poruchy je vždy postižení základních součástí krevního oběhu (ztráta intravaskulárního objemu, porucha napětí a propustnosti stěny cév nebo pokles srdečního výkonu). Popáleninový šok se začíná rozvíjet již od okamžiku vzniku úrazu. Dochází k zahájení poplachové adrenergní reakci organismu. Popáleniny vedou k poškození 24

kapilárního řečiště (přímá destrukce, trombóza, dilatace) a vyplavení tkáňových mediátorů vasoaktivních mediátorů (tromboxan stimulace agregace destiček, prostaglandiny sražení krve, kardiodepresivní faktory, serotonin vazokonstrikční účinek, histamin vazodilatační účinek, a další mediátory). Tyto látky způsobí generalizovanou polopropustnost kapilár s následným neselektivním únikem plasmy do mezibuněčných prostor. Narůstá generalizovaný edém, ten je typickým projevem popáleninového šoku, a dochází ke snížení efektivního cirkulujícího objemu, způsobené ztrátou plasmy. Rozvíjí se hypovolemický šok a hemokoncentrace. Snahou organismu je udržet perfusní tlak proto se aktivuje sympatikus a centralizuje oběh. Výsledkem kombinace všech faktorů je omezená perfuse tkání s tkáňovou hypoxií a následnou metabolickou acidózou. Metabolická acidóza vystupňuje energetickou krizi. Stupňuje se vazkonstrikce a nedokrevnost jak kůže, tak i parenchymatózních orgánů a v gastrointestinálním traktu. Z toho plynoucí ischémie v některých orgánech spojená s poruchou mikrocirkulace přispívá k obrazu tzv. šokových orgánů. Mezi nejmasivnější projevy pak patří zejména šoková plíce (edém, atelektázy, porucha alveolokapilární membrány), projevy v gastrointestinálním traktu (paralytický ileus, akutní dilatace žaludku, nekróza parenchymu nitrobřišních orgánů, porucha funkce orgánů, porucha bariéry střev proti výstupu bakterií z lumenu), ledviny (porucha funkce ve smyslu oligurie až anurie), kůže (prohloubení poškozených ploch). Rozsáhle popálený pacient jeví kvalitativní a kvantitativní změny chování, ve smyslu zmatenosti, psychomotorického neklidu a u elektrotraumatu častým bezvědomím. Dochází k poklesu krevního tlaku, zrychlení srdeční frekvence v důsledku hypovolemie a akutní poplachové reakce. Vzhledem k centralizaci oběhu jsou akrální části končetin včetně nepopálených ploch chladné, bledé až nafialovělé. Diuréza klesá často až k anurii. Zastavuje se peristaltika střevní a dilatuje žaludek. Zvyšuje se glykémie. Rozvíjí se generalizovaný edém. Při dechové nedostatečnosti se rozvíjí respirační acidóza a tato se kombinuje s metabolickou acidózou. *ŠTĚTINA, 2000+, [Sestra a urgentní stavy, 2008]. 25

2.8 Terapie popálenin Správně poskytnutá první pomoc a zajištění bezpečného transportu jsou významné faktory, které snižují morbiditu a letalitu všech popáleninových úrazů. Avšak zdravotnické první pomoci musí předcházet včasná technická první pomoc, spočívající v přerušení účinků škodlivé noxy (uhašení ohně, svlečení oděvu potřísněného horkou tekutinou či chemikáliemi, přerušení působení elektrického proudu, vyproštění z ohrožené zóny). Při poskytování technické první pomoci musí vedoucí výjezdové skupiny uvážit rizika, a v případě neúnosné míry, při které by mohlo dojít k ohrožení zdraví či života členů skupiny, odmítnout provést pomoc. Proto je nutná spolupráce s dalšími složkami integrovaného záchranného systému a s operačním střediskem zdravotnické záchranné služby. V rámci zdravotnické první pomoci je první prioritou výjezdové skupiny zabránit hořící oběti v útěku, položit jí a uhasit. Bezprostředně po popálení bývají pacienti často v eretickém šoku a může být obtížné i pro několik záchranářů je zvládnout položit, uhasit a dále pokračovat v terapii. Tento jev se vyskytuje hlavně při hromadných neštěstích, kde veškerou práci komplikuje panika a psychoreaktivní stavy. Další činností výjezdové skupiny je odstranění noxy ze zasažených míst oplachem a odstranění potřísněných či ohořelých oděvů. S tím spojené fyzikální chlazení nejlépe oplachem či rouškami napuštěnými fyziologickým roztokem s optimální teplotou 8 C, je však nutno postupovat obezřetně. Chladíme pouze obličej, krk a ruce. Při chlazení větších ploch může totiž dojít k prohloubení šoku, můžeme přivodit hypotermii s rizikem vzniku fibrilace komor a eventuální srdeční zástavou. Z tohoto důvodu by se neměli chladit rozsáhlé popáleniny ( 20% u dospělých, 10% u dětí od 2 do 10 let, 5% u batolat, nikdy u novorozenců) z důvodu chladové vazokonstrikce, která vede k hypoperfuzi tkání a tím prohlubování způsobených škod. Pacientovi zajistíme tepelný komfort, termofolii. Nezbytné je zajištění kvalitního vstupu do žilního řečiště, a to nejlépe dvěma kanylami velkého průsvitu (14G). Pokud není možno použít periferní žilní přístup, lze využít přístupu přes venu jugularis externa. V současné době se po třetím neúspěšném pokusu, o kanylaci periferní žily, doporučuje užít intraoseálního vstupu. Místo vstupu 26

volíme dle poškození. Nikdy pro jeho zřízení nevolíme, byť jen z části, zasaženou končetinu. Po zajištění žilního vstupu začínáme s volumoterapii, k odvrácení popáleninového šoku, a s analgosedací pacienta. K hrazení tekutin u všech věkových kategorií využíváme krystaloidní roztoky (Hartmannův roztok, Ringer roztok). Doplňujeme dle Parklandské modifikované formule: 4 *ml+ x hmotnost *kg+ x rozsah popálené plochy *% povrchu těla+ = množství krystaloidů na 24 hodin [ml]. U dětí musíme výsledné množství krystaloidních tekutin vydělit dvěma. První polovina množství se podává v prvních 8 hodinách po úrazu. K analgosedaci je možno volit pouze intravenózní či intraoseální podání, jiné při rozvíjejícím se popáleninovém šoku není účinné. Jako lék první volby použijeme Ketamin v dávce 0,5mg/kg tělesné hmotnosti v kombinaci s Midazolamem v dávce 1-3- 5 mg dle tělesné hmotnosti a věku. V případě postižení dýchacích cest je indikováno podání methylprednisolonu v dávce 125 mg u dětí a 500 mg u dospělých i. v., k snížení otoku dýchacích cest a stabilizaci buněčných membrán. U všech léčiv je nutno zvážit kontraindikace a možné interakce. Po dostatečném nasycení pacienta analgosedací, ověření útlumu bolesti, je možno odstranit kovové předměty a ozdoby. Tím zamezíme dalším komplikacím (narušení mikrocirkulace, rapidní nárůst otoků, rozvoj nekrózy, prohloubení poškození tkání, atd.), které lze s nabývajícími otoky, předpokládat. Po odstranění kovových předmětů a ozdob, místa lokálně ošetříme. K tomu můžeme využít roušky napuštěné fyziologickým roztokem či některé moderní prostředky (popáleninový balíček nebo přípravky Waterjel, Free burns, či jiné). Snažíme se postupovat co nejvíce asepticky. Asepse je důležitější než antisepse. U všech pacientů musí dojít k zhodnocení kvality dýchání. Endotracheální intubace je indikována zejména v případě, že pacient má dechové obtíže spojené s poškozením dýchacích cest nebo je pro toto suspekce (hoření v uzavřené místnosti, možnost vdechování horkého kouře či páry), či má dospělý pacient popáleniny na více než 60% tělesného povrchu. U dětí pouze při dýchacích obtížích. U ostatních případů postačí inhalace kyslíku obličejovou maskou. 27

Každý pacient s popáleninovým traumatem patří na specializované pracoviště popáleninové medicíny (v České republice jsou tři: Klinika popáleninové medicíny Fakultní nemocnice Královské Vinohrady Praha, Klinika popálenin a rekonstrukční chirurgie Brno a Popáleninové centrum Fakultní nemocnice s poliklinikou Ostrava). Pokud to vyžaduje vitální indikace, je možné pacienta transportovat do nejbližšího zdravotnického zařízení schopného poskytnout odpovídající resuscitační péči. Po stabilizaci se poté provádí sekundární transport na specializované pracoviště. Transport je nutné dokončit do 6 hodin u dospělých a do 4 hodin od úrazu u dětí. Transport leteckou záchrannou službou má přednost tam, kde je významný časový rozdíl v době dopravy na konečné pracoviště. Transport vždy domlouváme přes zdravotnické operační středisko, které domluví přijetí a avizuje příjezd posádky. Přednostně na popáleninové centrum transportujeme pacienty se středně těžkými a těžkými popáleninami (dospělí - popáleniny 10%, děti - popáleni 5% povrchu těla), se zasažením krku, hlavy, nebo obou horních či dolních končeni, genitálu, perinea či hýždí. Dále pacienty s popáleninami způsobenými elektrický proudem, s popáleninami dýchacích cest či s podezřením na toto poranění, popáleninami spojenými s dalším poraněním, intoxikací, radiačním poraněním. Dále pacienty léčící se s chorobou, která zvyšuje riziko popáleninového traumatu (ischemická choroba srdeční, diabetes melitus, hypertenze, onemocnění plic, ledvin, jatek, cév, projevy aterosklerózy). Kvalitně provedená přednemocniční neodkladná péče zvyšuje šanci na přežití a zlepšení prognózy pacienta. [Ošetření popáleninového traumatu v podmínkách PNP, 1999], *ŠTĚTINA, 2000+. 2.9 Moderní prostředky a trendy 2.9.1 Water jel Před více než 20 lety vyvinula společnost Water-Jel Technologies ve Spojených státech amerických jako vůbec první výrobce gelovou technologii s vodovou bází, která zásadním způsobem celosvětově změnila první pomoc při ošetřování popálenin, opařenin a poleptání. Díky stálému vývoji a pokračování v realizaci firemních principů 28

získala společnost Water-Jel Technologies vedoucí postavení na trhu v oblasti ošetřování popálenin v mnoha zemích světa. Water- Jel se skládá z 96% z gelové formy demineralizované vody ve spojení s přísadami zabraňujícími odpařování, složky zajišťující delší životnost výrobku a oleje z čajovníku. Olej z čajovníku slouží jako bakteriostatický komponent, který chrání popáleniny proti další kontaminaci. V nezávislém testu bylo zjištěno, že dokáže spolehlivě ochránit před běžnými mikroorganismy (stafylokokus aureus, pseudomonas aeruginose, bacillus subtilis, candida albicans, aspergilus niger). Prostředek je rozpustný ve vodě, což usnadňuje další péči na specializovaných pracovištích. Speciální gel nemá žádné aktivní komponenty, a proto není klasifikován jako farmaceutický produkt, ale jako zdravotnický prostředek třídy IIb. Skladování a trvanlivost jsou hlavním faktorem ovlivňující výběr prostředků pro přednemocniční prostředí a čas je kritický. Water Jel, může být skladován v teplotě od -5 C do +35 C, už jenom díky tomuto nemusí být vyndán ze sanitek nebo vrtulníků a uložen v chladném, nebo odděleném skladišti. Pro používání je plus i to, že FDA mu stanovila trvanlivost 5 let. Prostředek je hypoalergenní, vzhledem k způsobu výroby, kde se používá vysokého stupně několikanásobné parní destilace oleje z čajovníku, a využití vysoké kvality a nízké koncentrace. Je dostupný ve formě obvazů a záchranářských krytí. Na rozdíl od klasického ochlazovaní pomocí odpařování (chlazení vodou či jiným roztokem), které může způsobit hypotermii, water jel, pracuje s principem postupného přenosu tepla, a tím výrazně snižuje toto riziko. Struktura přípravku vytvoří speciální viskózní vrstvu vody v gelovém skupenství. Tato vrstva je schopna pohltit teplo o teplo až do výše 1100 C (lidské kosti uhelnatí při teplotě cca 760 C), a toto teplo následně vyzářit do vzduchu. Teplota popáleniny je rychle snížena a dochází k úlevě od bolesti a znatelnému redukci možného odumření tkáně a hloubky poškození. Zároveň chrání před odpařování tekutin z rány nebo jejich vsáknutí do obvazu. Water jel, může pojmout až 13 násobek své váhy v gelové formě vody. Obvaz může být kdykoliv sejmut za účelem diagnostiky, bez rizika snění obvazu i s ránou. Tento prostředek vyrábí více firem s různými obchodními názvy (např. firma BurnFree) [www.waterjel.net, 11]. 29

2.9.2 Diphoterine Prostředek první pomoci při poleptání, tzv. chemických popáleninách. Je to speciální roztok, který je vysoce účinný zároveň jak proti kyselinám, tak i zásadám a rozpouštědlům. V případě zásahu lidského organismu libovolnou chemicky agresivní látkou okamžitý oplach produkty firmy Prevor deaktivuje chemickou látku v průběhu několika sekund tak, že nedochází k poleptání sliznice oka a poleptání pokožky a k následnému poškození těla postiženého. Diphoterine je roztok, obsahující vodu s absorbujícím prostředkem, který okamžitě reaguje s leptající chemikálií a metamorfózou eliminuje její působení. Takto vzniklé zbytky jsou neutrální a jsou eliminovány přirozeným způsobem. [www.shoparamedik.cz, 9]. 2.9.3 Hexafluorine Hexafluorine je prostředek první pomoci a neutralizace při zasažení následnými látkami: kyselina fluorovodíková ve všech koncentracích, jednoduché kyseliny, sloučeniny kyselin s kyselinou fluorovodíkovou, Lewisové kyseliny jako např. BF3, Směsi organických fluoridů, jejichž molekuly mají možnost pronikat do tkání. Na zásadité látky obsahující fluór má Hexafluorine sníženou účinnost, na zásady neobsahující fluór je účinnost nulová. V takovém případě je vhodný pro dekontaminaci prostředek Diphoterine. Účinnost Hexafluorine je snížena v případě, že oplach začneme primárně vodou, která z důvodu své hypotonicity dovede vtlačit agresivní částice do těla. [www.shoparamedik.cz, 10]. 2.10 Prevence popálenin Většina popálenin je způsobena neopatrností, nedostatečnou informovaností, nedodržováním zásad bezpečnosti či nedbalostí. Dětské úrazy jsou pak zapříčiněny nejčastěji nedostatečným dohledem a poučením potomků rodiči. 30

2.10.1 Požáry Nejlepším prostředkem protipožárních opatření je prevence. Ta zahrnuje zejména dodržování protipožárních předpisů, pravidelné kontroly dodržování, protipožární školení na pracovištích a v případě požáru postup dle směrnic. 2.10.2 Manipulace s hořlavinami Mezi nejrozšířenější hořlaviny patří benzín a různé druhy ředidel. Ty také způsobují největší procento těžkých a smrtelných úrazů. Při manipulaci s nimi je třeba dodržovat bezpečnostní zásady, především s nimi nepracovat v blízkosti tepelného zdroje či přímého plamene. Pracujeme s nimi v dobře větraném prostoru a potřísněné předměty (např. kus látky na utírání rukou) nikdy neodhazujeme do ohně či na látky s nimiž by mohli odpařující se hořlaviny vytvořit samozápalnou směs (např. polystyren, piliny a jiné). Pracovníci manipulující s těmito látkami prochází každoročně bezpečnostním školením, což pracovištím s výskytem těchto látek ukládá zákon. 2.10.3 Prevence dětských popálenin Příčinou mnoha dětských popálenin jsou opařeniny, kontakt se zápalkami a přímým plamenem v domácnosti i mimo ni. Těmto poraněním se dá účinně bránit edukací dětí a dohledem nad nimi. V domácnosti se proto doporučuje instalovat ochranný lem u sporáků, aby děti nemohli přímo k plotýnkám či na sebe strhnout nádoby s horkými tekutinami. Dále se nedoporučuje používat ubrusy a nepokládat nádoby s horkými tekutinami na okraj stolu či pracovní plochy kuchyňské linky. Pokud se děti pohybují okolo přímého plamene (např. při opékání buřtů) je nutný zvýšený dohled a edukace. Sirky a zapalovače a hořlaviny ukládáme zásadně mimo dosah. V domácnostech s malými dětmi se doporučuje instalovat bezpečnostní elektrické zásuvky. Starší děti je nutno vést k zodpovědnosti a dodržování bezpečnostních předpisů při manipulaci se zdroji tepla a práci s elektrospotřebiči. 31

2.10.4 Prevence popálenin u dospělých Problematika popálenin u dospělých je od dětí odlišná. Dospělý má vybudovány návyky práce s plamenem a hořlavinami. Pochybení způsobuje nedbalost a ve velké míře též alkohol. Mnohdy při konzumaci alkoholu vznikají nevšední nápady, které mohou končit popáleninami. Též kouření může způsobit vážné trauma nebo i smrt. Obzvláště pokud si neuvědomíme, že cigareta do postele nepatří, v současné době jsou již cigarety na našem trhu bezpečnostní, a pokud kuřák neinhaluje, tak cigareta nehoří. Toto opatření Evropské unie by mělo snížit počet případů, kdy došlo ke vznícení lůžkovin při kouření v posteli. Opařeniny u dospělých vznikají převážně při vaření, anebo u starších lidí při koupání ve vaně, kdy zachytí o páku regulátoru teploty vody a v kombinaci s horší mobilitou mohou vzniknout opařeniny. Častými jsou též úrazy domácích kutilů, kteří neodborně manipulují s hořlavinami či elektrospotřebiči. 32

3. Praktická část 3.1 Algoritmus práce výjezdové skupiny zdravotnické záchranné služby u pacienta s popáleninovým traumatem K vytvoření algoritmu práce výjezdové skupiny zdravotnické záchranné služby pro práci u popáleného traumatu, jsem přistoupil z důvodu, že se domnívám, že doporučený postup České společnosti přednemocniční neodkladné péče a medicíny katastrof je napsán příliš stručně a neposkytuje zdravotnickým záchranářům, potažmo studentům oboru diplomovaný zdravotnický záchranář, komplexní informace. Dále se domnívám, že v některých bodech uvádí informace, které nejsou v poměru se současnými moderními trendy. A protože moderní trendy jsou tématem mé práce, chtěl jsem zúročit znalosti získané během studia a vytvořit algoritmus pojatý srozumitelnou, komplexní a moderní formou. 3.1.1 Priority Po příjezdu výjezdové skupiny na místo, je nutné určit si priority. Základem je zajištění bezpečnosti záchranářů. Dále pak zajištění pacienta, zjištění a případné zastavení krvácení, zjištění a zajištění základních životních funkcí, důkladné vyšetření, určení rozsahu a hloubky popálenin, zajištění spolehlivého žilního vstupu, podání analgezie případně anestezie, sundání ozdob, podání volumoterapie, místní ošetření, zabránění podchlazení a transport. 3.1.2 Zajištění bezpečnosti záchranářů Základním předpokladem úspěšného výjezdu je zajištění vlastní bezpečnosti. Vždy po příjezdu na místo události rychle zhodnotíme situaci a vyhodnotíme rizika. Dle rozhodnutí vedoucího výjezdové skupiny posádka postupuje dále. V případě ohrožení zdraví nebo života členů výjezdové skupiny může vedoucí odmítnout pomoc, tuto skutečnost musí neprodleně ohlásit operačnímu středisku. Pokud nebylo shledáno riziko, zajistí posádka místo události. Dobře označí místo události (ponechané zapnuté 33