Léčba hypertenze fixními kombinacemi MUDr. Igor Karen Člen výboru SVL ČLK JEP odborný garant pro AHT a KV oblast
Doporučení pro cílové hodnoty TK ESH/ESC* a JNC 7** doporučuje tyto cílové hodnoty : <140/90mmHg pro esenciální hypertenze <130/80mmHg pro hypertenzi u diabetiků, pac. s přidruženými onemocněními včetně MS, dokonce u nefropatie <125/75mmHg a nižší Většina pacientů s hypertenzí potřebuje k dosažení cílových hodnot dva a více léků.!!!!! *ESH/ESC: European Society of Hypertension/European Society of Cardiology **JNC 7: Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure, seventh report Guidelines Committee. J Hypertens 2003; 21: 1011-53. Chobanian AV, et al. JAMA 2003; 289: 2560-72.
Kdy zahajovat s kombinační terapií? Práh pro zahájení terapie pomocí kombinační terapie je stanoven jak Evropskou společností pro AH, tak i dalšími odbornými společnostmi na 160/100 mmhg a vyšší, dokonce u pacientů s poškozením cílových orgánů, diabetiků a pacientů s dalšími přidruženými onemocněními je doporučován již při 150/95 mmhg.
Co do kombinace a u koho??? Dnes je třeba více preferovat třídy léků, jakými jsou léky typu ACEI (inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu) a ARB (blokátory receptoru angiotenzinu II), a není-li krevní tlak udržován pod kontrolou pomocí monoterapie, je nutné přidat CCB (blokátor vápníkového kanálu), protože jsou metabolicky neutrální a mají také příznivé účinky na poškození cílových orgánů. Pak následují BB a D.
Studie INVEST Multicentrická (1500 míst ), mezinárodní (13 zemí ), randomizovaná, řízená studie s 22,576 hypertoniky s ischemickou chorobou srdeční Dvě vícelékové léčebné strategie byly srovnány : Verapamil SR-strategie (n=11,267) Atenolol- strategie (n=11,309) Pepine CJ, et al. JAMA 2003; 290: 2805-16.
Studie INVEST Cíle této studie : Srovnat úmrtnost a nemocnost u pacientů s hypertenzí a ischemickou chorobou srdeční, kteří byli léčeni verapamilovou nebo atenololovou větví Další porovnání zahrnovaly kontrolu krevního tlaku, anginu pectoris, nově vzniklý diabetes a vedlejší účinky
Invest - 82 % pacientů!!!!!!!!!! na kombinační terapii POČET LÉKŮ / PACIENT Procento pacientů (%) 70 60 50 40 30 20 10 62 28 10 1 lék 2 léky 3 léky 51 31 16 0 Rand 6 t 12 t 18 t 6 měsíců 12 měsíců 18 měsíců 24 měsíců
Souhrn studie INVEST Verapamil SR/trandolapril pomohl pacientům dosáhnout cílového krevního tlaku u 90% pacientů Verapamil SR/trandolapril pomohl dosáhnout cílového krevního tlaku u hypertoniků s dalšími KV rizikovými faktory Ruilope LM, et al. J Hypertens 2003; 21: 1-6. INVEST subanalysis; data on file.
Závěr studie INVEST: Kombinace Verapamil SR / trandolapril je metabolicky pozitivní kombinace (HbA1c, insulinová senzitivita, lipidy), dále je to první fixní kombinace s potvrzeným benefitem v mortalitní studii (Invest) Redukuje proteinurii u pacientů s diabetickou i non-diabetickou nefropatií.
Studie STAR srovnávala klinický účinek fixní kombinace: Verapamil SR/trandolapril (n=119) u pacientů s AH oproti kombinaci : losartan + HCHT (n=121) a jejich vliv na glykemickou kontrolu u hypertenzních pacientů s MS byla v roce 2006 vyhodnocena studie STAR.
Studie STAR Primární výsledky Studie STAR: Losartan/HCTZ signifikantně zvýšil plazmatickou hladinu glukózy (+1,44mmol/l) naopak Verapamil SR / trandolapril signifikantně snížil hladinu glukózy (-0,22 mmol/l), vždy ověřeno provedením o.gtt u každého pacienta.
Studie STAR Další zjištěný benefit: Kombinovaná terapie vyšších dávek inhibitoru ACE s non-dhp Cablokátorem (Tarka) je výhodná u nemocných s MS a hypertenzí ale i tím, že nepřímo brání rozvoji diabetu či vzniku diabetických komplikací.
Studie BENEDICT prokázala prevenci progrese do MA(mikroalbuminurie) BENEDICT IRMA-2 RENAAL IDNT Normoalbuminurie Mikroalbuminurie Makroalbuminurie ESRD UAE (µg/min) <20 20-199 >_ 200 Ruggenenti P, et al. N Engl J Med 2004; 351: 1941-51. ADA. Diabetes Care 2004; 27(Suppl. 1): S79-S83.
Studie BENEDICT Pacienti Endpoint Cílová metabolická hodnota glykovaného Hb Cílová hodnota krevního tlaku 1204 normoalbuminurických pacientů s diabetem 2 typu Progrese do mikroalbuminurie (počáteční nefropatie) HbA 1c <7.0% 120/80mmHg Ruggenenti P, et al. N Engl J Med 2004; 351: 1941-51.
Studie BENEDICT design studie Run-in Léčebná perioda Vyřazení RAS inhibitorů Trandolapril (2mg/d) Vyřazení non-dhp BKK Randomizace Verapamil SR (240mg/d) Verapamil SR (180mg/d) plus trandolapril (2mg/d) Placebo -6-5 -4-3 -2-1 0 Čas (týdny) 0 6 12 18 24 30 36 Čas (měsíce) Noční UAE Kontrola tlaku krve a rutinní laboratorní testy Ruggenenti P, et al. N Engl J Med 2004; 351: 1941-51.
Incidence mikroalbuminurie v čase: primární endpoint Kumulativní incidence mikroalbuminurie (%) 15 10 5 0 Očekávaný akcelerační faktor 0.39; P=0.01 0 6 12 18 24 30 36 42 48 Placebo -61% Verapamil SR plus trandolapril Čas (měsíce) Ruggenenti P, et al. N Engl J Med 2004; 351: 1941-51.
Mechanizmus účinku antihypertenziv na glomerulus inhibitor ACE např. trandolapril verapamil DHP BKK např. nifedipin, amlodipin efferentní céva afferentní céva
Mechanizmus působení ACE-I a BKK na intraglomerulární tlak ACE-I např. trandolapril efferentní céva verapamil afferentní céva DHP CaA např. nifedipin, amlodipin intraglomerulární tlak albuminurie sklerotizace Bakris GL et al. H. Hypertens 1995;13:S95-S101 verapamil ACE-I ideální kombinace
Výsledky studie BENEDICT : 1. U všech normoalbuminurických pacientů zahrnutých do studie bylo dosaženo cílových hodnot krevního tlaku 2.Vznik mikroalbuminurie byl signifikantně oddálen ve skupině s kombinací verapamil SR plus trandolapril (Tarka) v porovnání s placebem (P=0.01), ale i u trandolaprilu (Gopten) samotně podávaného oproti placebu 3. Oddálení vzniku mikroalbuminurie s kombinací verapamil SR plus trandolapril (Tarka) a trandolaprilu samotného (Gopten), překročil očekávání založené na prostém snížení krevního tlaku Ruggenenti P, et al. N Engl J Med 2004; 351: 1941-51.
U koho indikovat kombinaci Trandolapril a Verapamil???? Hypertonici s AH 2.stupně a vyšší Hypertonici s diabetem Hypertonici s MS Hypertonici s POP, SOP Hypertonici s dia i non dia nefropatií Hypertonici se špatně korigovatelnou AH Hypertonici s non compliancí Hypertonici s jaterní insuficiencí
Prevalence diabetu roste!!!! 800000 700000 600000 500000 400000 300000 200000 100000 0 1990 1995 2000 2003 Ročenka ÚZIS 2004
Kombinační terapie Děkuji všem v sále za pozornost