Bankovní institut vysoká škola Praha Katedra práva Zdravotní politika v ČR a ve vybraných zemích Bakalářská práce Autor: Simona Krejčová Právní administrativa v podnikatelské sféře Vedoucí práce: Ing. Michaela Fleischmannová Praha červen, 2010
Prohlášení: Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci zpracovala samostatně a s použitím uvedené literatury. V Praze dne 19.června 2010... Simona Krejčová
Děkuji svému příteli Martinovi za trpělivost, podporu a pochopení při mém studiu a při vypracování této práce. Děkuji vedoucí této práce Ing. Michaele Fleischmannové za její rady, konzultace, podmětné připomínky a trpělivost.
Anotace Téma předkládané bakalářské práce Zdravotní politika v ČR a ve vybraných zemí, je sondou do systému zdravotnictví v ČR a vybraných zemích. Snahou bylo vymezení a objasnění základních pojmů týkající se celého náročného systému zdravotnictví. Oblast zdravotnictví se úzce dotýká každého z nás a i z tohoto důvodu je důležité znát základní fakta. V práci jsem se snažila popsat základní oblasti související se zdravotní politikou a důležitou úlohou státu. Přiblížit fakta týkající se financování celého systému a nutnosti reformy zdravotnictví nejen v ČR, ale také v okolních zemích. Annotation Subject of the bachelor work Health policy in the Czech republic and selected countries is a probe in to a system of healthcare in the Czech republic and selected contries. Pursuit of work was delimitation and illustration of basic terms related to integral and difficult healthcare system. Healthcare is subject which is close to each of us, so for that reason is important to know basic facts of the case. In my work I tried to define primary area connected with Health policy and important part of state. Bring closer facts relevant to financing of the whole system and urgency of healthcare reform not only in the Czech republic but also in neighbouring contries.
OBSAH Obsah 1. ÚVOD... 5 2. ZDRAVOTNÍ POLITKA... 7 2.1. Definice zdraví a zdravotní politiky... 7 2.2. Historie zdravotní politiky... 9 2.3. Zdravotnické systémy... 9 2.3.1. Subjekty zdravotnického systému... 10 2.3.2. Fungování zdravotnických systémů... 11 2.3.3. Silné a slabé stánky ZS... 12 2.4. Zdravotní péče... 12 2.4.1. Rozdělení zdravotní péče... 13 2.4.2. Financování zdravotní péče... 14 2.5. Zdravotnické systémy... 15 2.6. Zdravotní péče v USA... 16 3. FINANCOVÁNÍ ZDRAVOTNÍHO SYSTÉMU... 18 3.1. Ekonomika zdravotnictví... 18 3.2. Ekonomické ukazatelé... 19 3.3. Typy financování... 20 3.4. Situace a způsoby financování zdravotní péče v ČR... 21 3.4.1. Výdaje na zdravotnictví... 21 3.5. Veřejné zdravotní pojištění... 24 3.5.1. Systém úhrad zdravotním pojišťovnám... 24 3.5.2. Druhy pojišťoven... 26 3.5.3. Účastníci veřejného zdravotního pojištění... 27 3.5.4. Druhy veřejného pojištění... 28 3.5.5. Hospodaření zdravotních pojišťoven... 29 3.5.6. Vize pro veřejné pojištění... 30 3.6. Management ve zdravotnictví... 31 3.7. Financování ve vybraných zemích... 32 3.7.1. USA... 32 3.7.2. Německo... 34
3.7.3. Velká Británie... 35 4. Garance státu práva na zdraví... 37 4.1. Spoluúčast jedince při realizaci zdravotní politiky... 38 4.2. Veřejná ochrana zdraví... 39 4.3. Povinnosti státu v oblasti sociálních služeb... 40 K těmto dávkám patří dále jednorázové příspěvky na opatření zvláštních pomůcek ( 33) jednorázová, nenároková dávka sociální péče poskytuje obecní úřad obcí s rozšířenou působností.... 41 4.4. Léková politika... 41 5. REFORMA ZDRAVOTNICTVÍ... 46 5.1. Aktuální priority reformy v ČR... 46 5.2. Regulační poplatky... 49 5.3. Reforma zdravotnictví jako politický program stran... 50 5.4. Průběh reforem ve vybraných zemích... 54 5.4.1. Praxe v Německu... 54 5.4.2. Reforma zdravotnictví v USA... 56 6. ZÁVĚR... 59
1. ÚVOD Problematika zdravotnictví se dotýká téměř každého z nás. Pro pochopení velmi složitého systému, jaké zdravotnictví představuje je potřeba se seznámit s jednotlivými oblastmi spolu se zúčastněnými aktéry. Fungování a vzájemná propojenost je složitý mechanismus, který vyžaduje náročnou organizaci. Toto téma jsem si vybrala právě proto, abych na základě vypracování práce seznámila s celou problematikou a fungováním českého zdravotnictví, jeho financováním a možnými východisky. Zároveň tím tak sama lépe mohla pochopit a zhodnotit současnou situaci. K přehlednému vypracování bylo zapotřebí se seznámit také s mnoha právními předpisy a vyhláškami. Práci jsem rozdělila do čtyř stěžejních oblastí a to na oblast zdravotní politiky, způsobu financování systému, garanci státu práva na zdraví a v poslední řadě na aktuální oblast reformy zdravotnictví. Do rozboru situace v ČR jsem zahrnula také pohledy do vybraných států a to především pro možnost vzájemného porovnání. Díky zmapování situace v okolních zemích jsem mohla blíže najít vzájemné rozdíly a porovnat klady či zápory v našem systému zdravotnictví. V kapitole první se snažím vysvětlit základní pojmy zdravotní politiky. Stěžejními pojmy jsou zdraví, zdravotní péče a zdravotní systémy. Zdravotní péče spolu se zdravím jsou zmiňovány v průběhu celé práce. Zaměřuji se především na popis fungování zdravotního systému v ČR a jeho rozdělení. V závěru této kapitoly pro srovnání uvádím praxi z USA. USA jsem si vybrala záměrně a to pro svoji naprostou specifičnost a náročnost systému zdravotnictví. V části, kterou jsem nazvala financování zdravotního systému, představuji způsoby financování zdravotnictví v ČR. Popisuji zde tři základní modely financování zdravotnictví, které v závěru kapitoly demonstruji na třech státech a to Německa, USA a VB. V rámci ČR se zaměřuji především na složku financování a úhrady zdravotní péče prostřednictvím veřejného zdravotního pojištění a fungování zdravotních pojišťoven. Další složku financování tvoří poplatky, které zde také uvádím. Každý občan této země má nárok na zdraví a bezplatnou zdravotní péči. Toto právo je zakotveno v LZPS. Stát toto právo uvádí do praxe díky své exekutivní, výkonné a soudní 5
moci. Kromě zmíněných nástrojů má stát na starosti sociální politiku o zdravotně postižené spoluobčany spolu s veřejnou ochranu zdraví obyvatel. Úloze státu se věnuji ve třetí části. V poslední kapitole, čtvrté, nastíním problém reformy zdravotnictví. Jedná se o poměrně široké a diskutované téma, které poskytuje velký prostor ke spoustě názorů a pohledů na tuto problematiku. Mým cílem nebylo hodnotit, ale poskytnout fakta současné situace. V době, kdy jsem tuto práci vypracovávala se nově zvolené politické strany teprve připravovaly na sjednocení svých programů v oblasti zdravotnictví. Každá ze stran věnuje reformě zdravotnictví část ze svého volebního programu. Některá méně, jiná více. Myslím si, že je dobré znát návrhy jednotlivých stran, i přesto, že se často jednalo pouze o předvolební sliby. I tyto sliby mohou nastínit, kam se po volbách bude ubírat osud našeho zdravotnictví a tím i nás. 6
2. ZDRAVOTNÍ POLITKA Zdraví jako životní proces se neustále mění, a to v závislosti na změně a reakci obou prvků systému, tj. organismu i vnějšího prostředí. Jde o složitý vzájemný vztah interakce mezi organismem a prostředím, ve kterém se uplatňují zpětné vazby a multifaktoriální charakter prvků přírodního a sociálního prostředí 1 2.1. Definice zdraví a zdravotní politiky V odborné literatuře se zdraví nejčastěji definuje jako základní pojem ve zdravotní politice a jako soubor schopností člověka vyrovnat se s nároky vnitřního a vnějšího prostředí bez narušení životních funkcí. Ústava WHO - World Health Organisation definuje zdraví jako stav kompletní fyzické, mentální a sociální pohody, a ne jenom jako absenci nemoci nebo vady. Zdraví je ovlivňováno několika faktory a to nezdravotnickými faktory a zdravotnickými faktory. Mezi nezdravotnické patří faktory přírodní spolu se sociálním prostředím. Jako zdravotnické faktory označujeme jako kvalitu a dostupnost zdravotní péče. Oblast zdravotní politiky je především souhrnem politických aktivit, které mají vliv na zdraví různých společenských skupin či obyvatel států. V každé zemi je jiná. Její význam je dán společenským uspořádáním a ekonomickou silou země, ale také kulturou a složením obyvatelstva. Zdravotní politika by měla být součástí hospodářské a sociální politiky každého státu. Vychází ze skutečnosti, že ochrana, podpora a zachování zdraví je jednou ze základních existenčních potřeb lidstva. 2 Zdravotní politiku v dnešním pojetí, přes různé postoje k budoucnosti sociálního státu, můžeme definovat na základě platných zákonů a konvencí jako cílevědomou činnost státu zaměřenou na ochranu, podporu a obnovu zdraví obyvatelstva. 3 1 doc. Ing Jaroslava Durdisová, CSc. Ekonomika Zdraví. 1.vyd. 2005. ISBN 80-245-0998-9. 2 doc. Ing Jaroslava Durdisová, CSc. Ekonomika Zdraví. 1.vyd. 2005. ISBN 80-245-0998-9. 3 Krebs, Vojtěch a kol. Sociální politika. 3.vyd. 2005. ISBN 80-7357-050-5 7
Činnost zdravotní politiky zahrnuje dvě hlavní aktivity. Jedná se o aktivity, které jsou přímo zaměřeny na samotné léčení, tedy k odstraňování změn, obnově a navrácení zdraví. Dále aktivity, které směřují na podporu a ochranu zdraví. Jako hlavní kritérium zdravotní politiky se považuje zdravotní stav obyvatel země a ekonomická situace země. Je to právě zdravotní stav obyvatelstva, který určuje, jakým směrem se zdravotní politika bude ubírat a jaké cíle si stanoví. Jednotlivé státy řeší otázky do jaké míry má stát odpovědnost za zdraví svých obyvatel, jaký zvolit optimální model pro poskytování zdravotní péče, jak aplikovat tržní mechanizmy v rámci zdravotnictví, hledání optimálního poměru veřejných a soukromých zdrojů při hrazení zdravotní péče, práva a povinnosti účastníků procesu zdravotní péče. K realizaci zdravotní politiky zdravotnictví je potřeba především politické vůle. V odborné literatuře jsou zmiňovány i další důležité předpoklady k realizaci, jako cíle a strategie stanovené státem, které vedou k naplnění, existence subjektů, které mají zájem realizovat veřejné programy, dále reálnost stanovených cílů dle ekonomických možností země, existence sociálně ekonomického prostředí a jiné. Dalším předpokladem je cílevědomá činnost státu včetně subjektů hospodářské a sociální politiky. Hlavními pilíři zdravotní politiky jsou etika, medicína a ekonomika. Tyto tři pilíře by měly fungovat v rovnováze, protože jejich vzájemný vztah těchto pilířů se promítá do zdravotního stavu obyvatel a jeho vývoje do budoucna. Důležitým předpokladem existence státní zdravotní politiky je vedle uznání zdraví jako společenské, tudíž veřejné hodnoty, i vytvoření materiální základny. Zdravotní politika se může realizovat až na určitém stupni ekonomického a společenského rozvoje země. Zdravotní politika se může uplatňovat až tehdy, když je vybudována síť zdravotnických zařízení a institucionální struktura. 4 Cíle zdravotní politiky v ČR i ve většině zemí jsou stejné, a to především: - uchování a zlepšení zdravotního stavu obyvatelstva země - efektivní alokace zdrojů - dostupnost zdravotních služeb všem občanům 4 doc. Ing Jaroslava Durdisová, CSc. Ekonomika Zdraví. 1.vyd. 2005. ISBN 80-245-0998-9. 8
Zdravotní politika by neměla být určována programy zrovna vládnoucích politických stran mezi jednotlivými volebními obdobími. Jejím jediným cílem má zůstat soustavná a dlouhodobá snaha o zlepšení zdravotního stavu obyvatel země. Docílit takového stavu lze při spolupráci všech subjektů, počínaje vládou spolu se státními institucemi až po iniciativu občanskou. Hlavním posláním zdravotní politiky je služba společnosti, která uspokojí potřeby v oblasti zdraví a péče o něj. 2.2. Historie zdravotní politiky Zdravotnictví jako systém bylo odezvou na zdravotní potřeby populace. Základy zdravotní politiky sahají až do 1.poloviny 19.století. Jako vědní obor se zdravotní politika zrodila až po druhé světové válce. Jednalo se o reakci na těžkou zdravotní situaci ve většině evropských zemích poválečného období. Rozvoj souvisí také s rozvojem vědeckého bádání, oborů v matematice, fyzice, rozvojem medicínských technologií a prohloubení zdravotní péče. Tento nástup sebou přinesl i rychlý růst výdajů. V českých zemích byl již v roce 1888 zaveden systém nemocenského a zdravotního pojištění. Pojištění fungovalo na principu solidarity, tzv. bismarckovský model, tento systém v ČR trvá až do současnosti. Problémy zdravotnictví a zdraví přerostly národní rámec a začaly se řešit v mezinárodním měřítku. Tato situace vedla ke vzniku Světové zdravotnické organizace WHO - World Health Organisation. WHO byla založena Spojenými národy 7. dubna 1948. Konstituce WHO stanovuje, že jejím úkolem je dosažení nejvyšší možné úrovně zdraví u všech lidí. 2.3. Zdravotnické systémy Důležitou složkou při realizaci zdravotní politiky jsou tzv. zdravotnické systémy. Zdravotnický systém představuje náročný proces. Proces, který zahrnuje poměrně širokou skupinu zúčastněných subjektů a podmínek, a to z důvodu zajištění fungování celého náročného procesu. Zdravotnický systém představuje vztahy mezi veřejností, financujícími subjekty poskytovateli zdravotní péče a orgány reprezentující vládní politiku, v jehož rámci se uskutečňuje zdravotní péče. Nastavení optimálních vztahů, které povede k efektivnosti celého systému. Je nutné nastavit určitá kritéria, aby zdravotní systém správně fungoval. To znamená i sladit zájmy zúčastněných stran. 9
Dobře fungující zdravotní systém by měl zajistit: - kvalitu zdravotní péče a její dostupnost všem - rovné podmínky všech zúčastněných subjektů - vyváženou ekonomickou strukturu Každá země uplatňuje jiný zdravotnický systém. Rozdílnost je dána ekonomickou vyspělostí země, celkovým vývojem systému, politickým prostředím, strukturou obyvatelstva, ale také kulturou, zvyky a sociálním prostředím. V každém případě zdravotnický systém patří k nejdůležitější složce v procesu realizace zdravotní politiky. Efektivní fungování závisí na výši výdajů investic do zdravotnického systému, dostatečné ekonomické síle země a v neposlední řadě i politické vůle. Hlavním cílem celého složitého mechanismu je zajistit a uspokojit zdravotní potřeby obyvatelstva země. 2.3.1. Subjekty zdravotnického systému Zdravotnický systém zahrnuje spolupůsobení tří subjektů neboli aktérů pacient ( spotřebitel ) financující subjekty poskytovatelé zdravotní péče Všechny zúčastněné strany jsou nepostradatelné pro celý systém a navzájem se ovlivňují. Vývojem vstupují do celého systému i další důležité složky a to vládní politika spolu s legislativou. Pacient - Má v celém systému roli spotřebitele. Pacient spotřebovává zdravotní péči a zároveň se podílí na financování. 10
- Má práva i povinnosti. Mezi základní práva patří dle Listiny základních práv a svobod právo na zdravotní péči, výběr zdravotnického zařízení i ošetřujícího lékaře a zdravotní pojišťovny. Povinností pacienta je přispívat do veřejného zdravotního pojištění. Financující subjekty - Stát ( veřejný státní rozpočet ) + systém zdravotního pojištění ( veřejné X soukromé pojištění ) Poskytovatelé zdravotní péče - Zdravotnická zařízení spolu s další soustavou sítě poskytovatelů zdravotní péče stát, kraje, obce, zařízení fyzické a právnické osoby. - Liší se dle postavení a to zda se jedná o veřejné nebo soukromé zařízení. Zdravotnická zařízení dělíme na: - státní a nestátní - lůžková a ambulantní - smluvní a nesmluvní Mezi další subjekty ZP řadíme zdravotní pojišťovny, komory, asociace a různé druhy nadací. 2.3.2. Fungování zdravotnických systémů Odborníci se v podstatě shodují v tom, že v žádné zemi dosud neexistuje ideální zdravotnický systém, který by vyhovoval všem účastníkům zdravotní péče. 5 V rámci hodnocení efektivního fungování zdravotnických systému je třeba přihlédnout ke všem aktérům a návaznosti všech systémů. Sladit zájmy a potřeby všech účastníků zdravotnického systému je těžký úkol. Pro fungování zdravotnického systému je potřeba splnit a zároveň udržet několik kritérii. Jednotlivá kritéria jsou navzájem úzce spjata. Jde o to, především zachovat dostupnou zdravotní péči co nejširšímu okruhu populace. Kvalitní zdravotní péče vyžaduje odbornost 5 Gladkij,Ivan; Strnad,Ladislav. Zdravotní politika, zdraví, zdravotnictví. 1.vyd. 2002. ISBN 80-244-0500-8 11
lékařů, dostupnou síť zdravotnických zařízení, dostupnost moderní technologie a dostupnou návaznou péči. Konkrétně návazná zdravotní péče je dle mého názoru v ČR oproti jiným zemím na velmi dobré úrovni. Dle dostupných informací až 53% propuštěných pacientů z nemocničního léčení zůstává pod kontrolou odborníků nemocnice z toho následně 31% je předáno do péče praktických lékařů. 6 Taková návazná péče může být například pro americké pacienty jen snem. Často opomenutá stránka celého systému bývá management a administrativa zdravotnictví. V době neustále zmiňované a všudypřítomné finanční krize a neustálého boje zdravotnických zařízení o finance, považuji tyto dva aktéry naopak za jedny z nejdůležitějších. Bez dostatečného přílivu peněz a jejich efektivního investování jen těžko zdravotní zařízení zajistí dostupnou péči, dostatek medicínských zařízení a především kvalifikovaný personál. Udržení kvalitního zdravotnického personálu a tím i kvalitní péče je finančně náročné. Úkolem kvalitního managementu je především tedy sladit zájmy všech zúčastněných stran. 2.3.3. Silné a slabé stránky ZS Klady Odbornost a profesionální úroveň zdravotnických pracovníků Kvalitní vybavenost zdravotnických zařízení, přes nedostatek zdrojů úspěšný vědecký vývoj Hustá síť zdravotnických zařízení (rovnoměrně pokrývá většinu území ČR ) V porovnání s ekonomicky zdatnějšími zeměmi ještě neustále dostatek finančních prostředků, stabilizace výdajů Udržení kvality zdr.péče i dostupnost Zápory Nedořešena a neustále odkládaná reforma zdravotnictví Nestabilní politická vůle, střet zájmů, populismus Nedostatečná hospodárnost, nedostatečná kontrola výdajů, plýtvání prostředky, neefektivní využití zdrojů Neustálé prosazování bezplatného zdravotnictví pro všechny Nedořešená koncepce financování lůžkové péče 2.4. Zdravotní péče 6 Gladkij,Ivan; Strnad,Ladislav. Zdravotní politika, zdraví, zdravotnictví. 1.vyd. 2002. ISBN 80-244-0500-8 12
Součástí zdravotní politiky je zdravotní péče. Obyvatelé ČR mají zdravotní péči garantovanou Ústavou ČR, kde se v čl. 31 Listině základních práv a svobod praví: "Každý má právo na ochranu zdraví. Občané mají na základě veřejného pojištění právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky za podmínek, které stanoví zákon. V současné době i do budoucna bude čím dál náročnější zajistit kvalitní a dostupnou zdravotní péči všem. V solidárním systému, který je v ČR nastaven nemůže být nadále dostatek finančních prostředků dlouhodobě na vše. 2.4.1. Rozdělení zdravotní péče Zdravotní péče v ČR je založena na těchto základních principech: - solidarita - vysoký podíl samosprávy U více zdrojového financování převažuje podíl veřejnoprávního zdravotního pojištění, svobodná volba lékaře, zdravotnického zařízení a pojišťovny. Zdravotní péče zahrnuje nejen péči o zdraví, ale i samotnou léčbu a prevenci. Zdravotní péči rozdělujeme na základní a specializovanou, jedná se o rozdělení především z ekonomického hlediska. Dále dělíme zdravotní péči dle: - typu zařízení a specializace primární ( všeobecnou ), sekundární, terciární - místa poskytování péče ambulantní a ústavní - péče standardní a nadstandardní Celý systém zdravotní péče je součástí veřejnoprávního sektoru. Zdravotní péče je poskytována zdravotnickými zařízeními spolu s dalšími soustavami, jako zařízení FO, PO, obce a státu. 13
2.4.2. Financování zdravotní péče Péče o zdraví v posledních letech je spojena nejen v ČR, ale i ostatních zemích se stále rostoucími náklady. Příčiny jsou všude téměř stejné. Jedná se o stárnutí populace, zvyšování požadavků na lékařskou péči a odbornost, tak na moderní technologii. Náklady na zdravotní péči náklady na 1 pojištěnce v Kč celkové náklady v Kč 110.842.403 114.436.367 120.826.779 15.854 rok 2006 17.486 rok 2007 18.614 rok 2008 Spotřeba zdravotní péče je především odrazem zdravotního stavu obyvatelstva. To je ovlivněno tzv.determinanty zdraví. Zdravotní stav obyvatel ovlivňují 4 základní determinanty zdraví a to: - genetický základ, prostředí, ve kterém žijeme, způsobem života a zdravotní péčí. 7 Celá koncepce péče o zdraví je ovlivněna makroekonomickými podmínkami země. Existuje jasně prokazatelný vztah mezi ekonomickou vyspělostí států a obrazem zdraví jejich obyvatel 8 Nejedná se o vztah lineární. Pro příklad se nabízí srovnání s USA. Spojené státy jsou bezesporu finančně vyspělejší, poskytují větší objem výdajů na zdravotní péči a převyšují 7 Drbal, Ctibor. Česká zdravotní politika a její východiska. 1.vyd. 2005. ISBN 80-7262-340-0 8 Drbal, Ctibor. Česká zdravotní politika a její východiska. 1.vyd. 2005. ISBN 80-7262-340-0 14
hodnotu HDP ČR. Přesto ukazatelé zdravotního stavu populace ČR oproti USA rozdíly nevidí. Tento stav platí ve srovnání i s jinými ekonomicky vyspělejšími státy, kde ČR dosahuje lepších výsledků. Příhodné přirovnání k této situaci dle Drbala děláme západní medicínu s východními cenami 2.5. Zdravotnické systémy Zdravotnická zařízení se člení především dle zdroje financování. Existují tři základní typy: 1) Tržní typ 2) Bismarcovský typ 3) Beveridgeovský typ Tržní typ zdravotní péče je garantována státem. Pacient si svobodně volí lékaře, zdravotnické zařízení i to, zda se pojistí nebo ne. Zdravotní péče je hrazena přímou platbou nebo ze soukromých zdrojů. Hlavním představitelem je USA. Mezi přednosti tohoto typu je nutno zmínit především široká nabídka kvalitních zdravotnických zařízení, moderní technologie a také konkurence mezi poskytovateli zdravotní péče, která vede k její kvalitě. Odvrácenou stranou je vysoká nákladnost, kterou tento systém vyžaduje a celkově nízká dostupnost zdravotní péče. Bismarkovský typ zdravotní péče je garantována státem, jde o princip solidarity, kvalitu i rozsah péče garantuje lékař. Tento systém používá Česká Republika, Německo, Rakousko, Švýcarsko, Francie a jiné. Tento systém zaručuje dostupnost zdravotní péče, velkou nabídku jak zdravotnických zařízení, tak služeb. Beveridgeovský typ systém zdravotní péče postavený na sociálních a demokratických základech. Zdravotní péče je garantována státem, je bezplatná a všeobecně dostupná. Systém používaný ve Velké Británii. Kladně je hodnocen tento systém dostupností kvalitní zdravotní péče i její nabídkou. Vyžaduje přiměřené náklady. Mínusem je nedostatečná motivace po obyvatele k prevenci a péči o zdraví. Každý tento typ systému je postaven na jiných cílech i samotném obsahu. Cíl, který je společný pro všechny země je zdraví obyvatelstva a dostupnost kvalitní zdravotní péče. Vhodné nastavení zdravotnického systému závisí na zjištění a určení skutečných potřeb. 15
2.6. Zdravotní péče v USA Zdravotní péče v USA není garantovaná státem. Zdravotní péče a prevence je svobodnou volbou každého jedince a záleží na jeho sociální situaci, zda k této péči bude mít přístup. Celý systém zdravotní péče v USA je velmi komplikovaný a finančně náročný mechanismus. Zdravotní pojištění je soukromé a dobrovolné. Americké zdravotnictví nikdy nepřijalo státem organizovaný systém tzv. sociální solidarity. 9 Zdravotní péče v USA je na velmi vysoké úrovni. Hlavním problémem je, že k ní nemá přístup velká část populace. Dochází k nerovnosti v dostupnosti zdravotní péče. Rozdělení zdravotní péče. - Primární ( jedná se o základní péči ) - Sekundární ( zde je již vyžadována odbornější péče ) - Terciální ( péče, která vyžaduje již specializovanou odbornost ) Subjekty zdravotní péče v USA jsou totožné jako v ČR a to pacient X poskytovatel zdravotní péče X financující aktéři. Zdravotní systém a s ním spojená zdravotní péče v USA se od ostatních států liší v mnoha oblastech. Například dle zprávy OCED mají v přepočtu na 1000 obyvatel méně praktických lékařů, než je tomu ve většině států OCED. Zdravotní péče v USA patří k nejnákladnějším na světě. Tento systém má mnoho příznivců, ale také oprávněně mnoho kritiků. Pro velkou část americké populace je zdravotní péče téměř nedostupná. Je velmi nákladná a pojištění si může dovolit jen velmi malé procento Američanů. Hlavním cílem současné vlády je reforma celého zdravotnického systému, snížení nákladů na péči a zároveň docílit dostupnosti zdravotní péče. To i přes vysokou ekonomickou sílu USA je v současné době velmi náročný úkol. Cílem amerického systému zdravotnictví není tedy jen zlepšování poskytované zdravotní služby, ale prioritně zajištění dostupnosti zdravotnických služeb pro všechny obyvatele. Cílem reformy je prosadit veřejné zdravotní pojištění a díky němu zpřístupnit zdravotní péči pokud možno všem obyvatelům. 9 doc. Ing Jaroslava Durdisová, CSc. Ekonomika Zdraví. 1.vyd. 2005. ISBN 80-245-0998-9. 16
Zdravotnický systém v USA je naprosto odlišný od systému v ČR. Při porovnávání obou těchto systémů vidíme dva naprosto odlišné mechanismy. Jedno shledávám přesto totožné pro obě země, a to narůstající potřebu reformy a rychlé ubývání finančních prostředků. 17
3. FINANCOVÁNÍ ZDRAVOTNÍHO SYSTÉMU Zdravotnický systém lze definovat jako organizační celek uspořádaných vztahů mezi veřejností, poskytovateli zdravotní péče, financujícími subjekty a orgány reprezentujícími vládní politiku, v jehož rámci se uskutečňuje zdravotní péče. 10 Hlavním cílem ve zdravotnictví je především zlepšení zdravotního stavu obyvatel a dostupnost zdravotní péče. S tím souvisí efektivně rozdělovat a využívat finanční prostředky. V českém zdravotnictví se nejedná ani tak o zvyšování výdajů, ale o zvýšení efektivity v systému poskytování služeb spolu s efektivním přerozdělováním zdrojů. Současný systém úhrad za zdravotní péči neodpovídá efektivnímu ekonomickému chování. S tím je spojena především rychlá optimalizace rozsahu zdravotních výkonů, které jsou hrazeny z povinného zdravotního pojištění k adekvátní úrovni poskytované zdravotní péče. Jak již bylo zmíněno, je v ČR bezplatná zdravotní péče na základě veřejného pojištění zakotvena v zákoně a to v Listině základních práv a svobod. Zdravotnictví v ČR je financováno z veřejných zdrojů, funguje na principu solidarity. Znamená to zajištění zdravotní péče ve stejné kvalitě pro všechny společenské skupiny a vrstvy. Odvrácená strana tohoto systému je ta, že spotřebovává obrovské finanční částky. Výdaje na zdravotnictví v ČR dle různých metodik jsou 6,7-8,5 % z HDP. Oblast zdravotnictví každoročně odčerpává z veřejných financí více prostředků než předešlý rok. Výdaje rostou jak ve veřejném, tak i v soukromém sektoru. 3.1. Ekonomika zdravotnictví Ekonomika zdravotnictví je jednou z aplikovaných disciplín, zabývá se studiem možností optimální alokace omezených lidských, hmotných a peněžních zdrojů s cílem dosáhnout integrace medicínské, organizační a ekonomické racionality v oblasti poskytování zdravotnických služeb. 11 10 Krebs, Vojtěch a kol. Sociální politika. 3.vyd. 2005. ISBN 80-7357-050-5 11 Gladkij,Ivan; Strnad,Ladislav. Zdravotní politika, zdraví, zdravotnictví. 1.vyd. 2002. ISBN 80-244-0500-8 18
Jako samostatná disciplína se začala Ekonomie zdravotnictví prosazovat počátkem 50let. 20století. Ekonomové a vědci se začali věnovat porovnávání standardních tržních trhů na jedné straně a zdravotnických trhů na straně druhé. Řešili efektivní alokaci finančních zdrojů, možnosti konkurence a hledání nových kritérií pro fungování zdravotního systému jako celku. Důležitou oblastí bylo zajištění ekonomické dostupnosti zdravotní péče pro celou společnost. I v současné době se věnujeme tématu oblasti problematiky ekonomiky zdravotnictví. Mezi nejvíce diskutované otázky patří, kam a kolik financí vydat na chod celého zdravotního systému. Jak vyvážit tyto výdaje s potřebou obyvatelstva, zda byly finanční prostředky vynaloženy efektivně, reálné vyčíslení ekonomických ztrát a mnoho dalších. Jak z omezených zdrojů udržet a zajistit zdravotní péči na stávající úrovni. 3.2. Ekonomičtí ukazatelé Jednou z nejdůležitějších oblastí problematiky zdravotního systému je ekonomika zdraví a ekonomičtí ukazatelé. Mezi ekonomické ukazatele řadíme: - výdaje na zdravotnictví - hospodaření zdravotních pojišťoven - náklady na administrativu - spotřeba léků - mzdové náklady Výdaje na zdravotní péči rostou především z důvodů: - stoupajícího počtu obyvatel - stárnutí populace - politických preferencí v podobě solidarity - nových technologií, preparátů - léčiv - výskytu nových onemocnění - vzrůstajících nároků společnosti Tento trend lze zastavit pouze změnou celého systému zdravotnictví a jeho financování. 19
3.3. Typy financování Základní rozdělení typů z hlediska financování zdravotnictví dle dostupné literatury dělíme na základní tři. 1) Tržní typ 2) Bismarkovský typ 3) Beveridgeovský typ Tržní model financování Tento model je založený na principu volného trhu. Je specifický především pro USA, které jsou již posledním představitelem tohoto systému. Zdravotní péče je zde chápána jako zboží. Pacient má naprostou volnost při volbě pojišťovny, svého lékaře i zdravotnického zařízení. Na rozdíl od ČR je zdravotní pojištění zcela dobrovolné a to jak pro jednotlivce, tak pro zaměstnavatele. Tato volnost je ovšem dána ekonomickou a sociální situací pacienta. Zdravotní péče je hrazena přímou platbou ze soukromých zdrojů nebo ze zdrojů soukromých pojišťoven. Je zde absence kontroly ze strany státu, stát nekontroluje plnění zdravotních pojišťoven ani ceny zdravotních služeb. Mezi poskytovateli zdravotnické péče, plátci a pojišťovnami vzniká konkurence, která přináší do systému pozitiva v podobě kvalitnější péče, lepší dostupnosti, ale zároveň i potřebou ziskovosti. Bismarckovský model financování Bismarcovský model je založen na organizovaném všeobecném zdravotním pojištění. Finanční zdroje jsou získávány povinnou platbou, kterou určuje zákon. Stát je v tomto případě zavázán k efektivnímu přerozdělování zdrojů. Stát tímto převzal povinnost zajistit dostupnou a kvalitní zdravotní péče pro všechny obyvatele. V plném rozsahu zde funguje systém solidarity, který zajišťuje zdravotnickou péči ve stejné kvalitě a dostupnosti všem. Podíl státu na financování zdravotní péče se realizuje platbou pojistného za osoby společensky uznané do fondu zdravotního pojištění. 12 Tento systém je používán v ČR, Rakousku, Německu, Francii, Polsku a dalších státech. 12 doc. Ing Jaroslava Durdisová, CSc. Ekonomika Zdraví. 1.vyd. 2005. ISBN 80-245-0998-9. 20
Beveridgeovský model financování Národní zdravotní služba Tento systém je řazen jako nejvíce demokratický a sociální. Beveridgeovský systém je financovaný ze státního rozpočtu, zdrojem jsou daně, nikoliv pojistné platby. Jedná se o tzv. systém daňový. Lidé odvádějí daně státu a ten z nich financuje zdravotní péči. Neexistuje tedy takměř žádná finanční spoluúčast. Tradičním představitelem je Velká Británie. Zdravotní péče je bezplatná a je garantována státem. Veškerá zdravotnická zařízení vlastní stát. Stát tedy naprosto řídí veškeré přerozdělování finančních zdrojů. V současné době se tyto systémy navzájem prolínají a mnoho zemí funguje na společných rysech systémů. Jednotlivé systémy se přizpůsobují novým podmínkám. Na tomto faktu se podílí několik aspektů a to: - celkově vysoká dostupnost zdravotní péče, která není podmíněna výši příjmů a majetku - paralelně vedle sebe fungující veřejní, soukromé a ziskové a neziskové organizace - neustále zvyšující se výdaje na zdravotní péči - prosazování přímých plateb - zainteresovanost státu v podobě regulačních opatření, využívání managementu 3.4. Situace a způsoby financování zdravotní péče v ČR Po roce 1992 byl v ČR centralizovaný systém zdravotnictví založený na financování ze státního rozpočtu a rozpočtů národních výborů a státním vlastnictvím zdravotních zařízení. 13 Vícezdrojové financování bylo nahrazeno financováním pluralitním, jehož základním zdrojem financování je povinné zdravotní pojištění. 3.4.1. Výdaje na zdravotnictví Výdaje na zdravotnictví v České republice představují druhou největší položkou veřejného sektoru. Dle Českého statistického úřadu v roce 2000 činily výdaje na zdravotnictví 146,8 13 doc. Ing Jaroslava Durdisová, CSc. Ekonomika Zdraví. 1.vyd. 2005. ISBN 80-245-0998-9. 21
mld. V roce 2008 byla tato částka již necelých 265 mld. Současný koncept zdravotnictví v ČR je dlouhodobě finančně neudržitelný. Důvody jsou v rostoucích nákladech na straně poptávky i nabídky. Náklady na každého občana neustále rostou. Příčin je několik - stárnutí populace, zvyšování potřeb jedince, civilizační choroby, mzdové a administrativní náklady. Na straně poptávky se jedná o výdaje na nové technologie, nové medikamenty, léčebné postupy a jiné. Velikost finančních zdrojů určených pro zdravotnictví závisí především na výkonnosti celého národního hospodářství země. Zdravotnictví v ČR je financováno z veřejných prostředků a to: - z veřejného státního rozpočtu - daňové výnosy ( platby na děti a mládež do 26 let, ZP, důchodce, nezaměstnané) - z veřejného povinného zdravotního pojištění ( platby od pojištěnců, zaměstnavatelů a státu ) - soukromé zdroje ( přímé platby ) - jiné zdroje Zdravotní péče je financována formou přímých a nepřímých plateb. Nepřímé platby: - z veřejných rozpočtů - povinné pojištění - dobrovolné pojištění - zaměstnanecké pojištění - charita Přímé platby: - přímé platby od příjemců služeb Vydané finanční prostředky slouží k pokrytí zdravotních služeb, jako jsou nemocniční zařízení, mzdy lékařů, výdaje na léčiva, vědu a výzkum. Objem poskytnutých finančních prostředků na zdravotní péči ovlivňuje několik faktorů, jako je zdravotní stav populace, životní prostředí, ekonomická situace daného regionu, životní styl obyvatel, prevence a také region. 22
Výdaje na zdravotní péči neustále rostou. Tento trend není specifikem jen pro Českou republiku. Stejným problémem se zabývají i okolní státy. Rostoucí navyšování výdajů je způsobeno: - stoupáním počtu obyvatel - stárnutím populace - politickými preferencemi v podobě solidarity - novými technologiemi, léčivy - výskytem nových onemocnění - vzrůstajícími nároky společnosti Tento trend lze zastavit pouze změnou celého systému zdravotnictví a změnou jeho financování. Vývoj celkových výdajů na zdravotnictví v ČR: Rok Výdaje celkem (v mld. Kč) Výdaje na 1 obyv. (v Kč) Podíl výdajů na HDP (%) 1991 31,3 3016-1992 45,6 4425 5,39 1993 73,06 7072 7,29 1994 86,4 8361 7,31 1995 102,7 9938 7,00 1996 112,9 10.949 6,71 1997 120,6 11.710 6,66 1998 131,9 12.815 6,61 1999 136,4 13.269 6,56 2000 146,8 14.294 6,71 2001 161,3 15.776 6,86 2002 178,9 17.540 7,26 2003 195,1 19.130 7,57 2004 209,2 20.503 7,35 2005 218,7 21.377 7,22 2006 226,8 22.092 7,04 2007 241,9 23.437 6,84 2008 259,2 24.856 7,01 Zdroj: ÚZIS 23
3.5. Veřejné zdravotní pojištění V ČR funguje model veřejného pojištění. Veřejné zdravotní pojištění upravuje zákon č. 592/ 1992 Sb., o pojistném na všeobecné zdravotní pojištění, tento zákon prošel již více jak 30 novelizacemi a zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně některých souvisejících zákonů. Zákon č. 592/ 1992 Sb., upravuje například výši pojistného na veřejném zdravotním pojištění, způsob placení pojistného nebo vedení evidence plátců. Zákon č. 48/1997 Sb., upravuje mimo jiné vznik a zánik povinnosti platit pojistné nebo plátce pojistného. Veřejné, dříve označované jako všeobecné zdravotní pojištění, bylo v České republice zavedeno v roce 1992 jako způsob úhrady zdravotní péče. Tento způsob vycházel z článku 31 Listiny základních práv a svobod, podle kterého mají občané právo na bezplatnou zdravotní péči na základě veřejného pojištění za podmínek, které stanoví zákon a vychází z principu celospolečenské solidarity, což znamená ve sdílení zdravotního rizika všemi občany. Zdravotní pojištění je povinné a to pro všechny osoby, které mají trvalý pobyt na území České republiky. Povinné je i pro osoby, které trvalý pobyt na území nemají, ale jsou zaměstnáni u zaměstnavatele se sídlem na území ČR. Prostředky na financování zdravotnictví jsou součásti fondu všeobecného zdravotního pojištění a ten je spravován Všeobecnou zdravotní pojišťovnou. Zdravotnictví v ČR je financováno z prostředků zdravotních pojišťoven a z plateb pojištěnců. 3.5.1. Systém úhrad zdravotním pojišťovnám Povinnost plateb do veřejného zdravotního pojištění je základní prvek celého systému veřejného zdravotního pojištění, tento systém je daný zákonem. Jedná se o tzv. garantovaný systém a to z toho důvodu, protože zajišťuje volný přístup do systému. Tedy čerpání péče podle potřeby a ne dle odvedené platby do systému pojištění. Zdravotní péče je pokryta z veřejného zdravotního pojištění a je upravena obecně platnými právními předpisy. Zdravotní pojišťovna je ze zákona povinna tuto péči uhradit. Z tohoto důvodu jsou mezi zdravotními pojišťovnami a zdravotnickými zařízeními uzavírány smlouvy. Tyto smlouvy obsahují rozsah poskytnuté zdravotní péče a jejich cenu. 24
Zákon č. 592/92 Sb., o pojistném na všeobecné zdravotní pojištění s účinností k 1.lednu 1993 zavedl systém přerozdělování vybraného pojistného a to za účelem udržení solidarity mezi pojištěnci s nižšími příjmy a pojištěnci s vyššími příjmy, dále rozdíly mezi pojištěnci zdravými a nemocnými. Toto přerozdělování vyrovnává rozdíly mezi jednotlivými pojišťovnami. Tento systém měl několik nedostatků a proto byl novelizován k 1.lednu 2005. Tato novelizace znamenala postupné změny v mechanizmu přerozdělování. Zdravotní pojišťovny na základě zákonů nebo předem uzavřených dohod hradí služby, které poskytly zdravotnická zařízení nebo služby jen do určitého rozsahu. Výkony zdravotnickým zařízením jsou hrazeny několika způsoby. Výkonové platby - forma odměňování u praktických lékařů Platba za ošetřovací den- jedná se o výkaz pobytu pacienta na lůžkovém oddělení zdravotnického zařízení. Ošetřovací den se vykazuje dle odbornosti daného oddělení Paušální platba tato platba se aplikuje u ambulantních specialistů, nemocnic a rehabilitačních odd. Bodový systém - zdravotnické výkony se hodnotí dle náročnosti na materiál, na kvalifikaci personálu a podle stupně požadované kvalifikace personálu. Financování systémem DRG (Diagnosis Related Group)-jedná se o tzv. klasifikační systém Ze všeobecného pojištění je dále hrazeno také proplácení léků a prostředků zdravotní techniky. Zdravotní péče hrazená z veřejného zdravotního pojištění: léčebná péče ambulantní a ústavní lázeňská péče a péče v odborných dětských ozdravovnách pohotovostní a záchranná péče péče o chronicky nemocné závodní preventivní péče doprava nemocných a náhrada cestovních nákladů 25
poskytování léčivých přípravků, zdravotní techniky a stomatologických výrobků rehabilitace, rehabilitační a ortopedické pomůcky atd. 3.5.2. Druhy pojišťoven V ČR funguje v současné době 9 zdravotních pojišťoven. Každý pojištěnec má právo zvolit si zdravotní pojišťovnu a její změnu může provést jednou za 12 kalendářních měsíců. 111 Všeobecná zdravotní pojišťovna ČR 201 Vojenská zdravotní pojišťovna ČR 205 Česká průmyslová zdravotní pojišťovna 207 Oborová zdravotní poj. zam. bank, poj. a stav. 209 Zaměstnanecká pojišťovna Škoda 211 Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra ČR 213 Revírní bratrská pokladna, zdravotní pojišťovna 217 Zdravotní pojišťovna METAL-ALIANCE 228 Zdravotní pojišťovna MÉDIA Počet pojištěnců dle ročenky VZP k datu 31.12.2008 činil 10.375.739 z toho u VZP je registrováno 6.429.707 pojištěných. Z tohoto čísla jasně vyplývá, že VZP je co do objemu pojištěnců i příjmů včetně výdajů nejdůležitější a největší pojišťovnou v ČR. Zdravotní pojišťovny jsou součástí veřejnoprávních institucí. Činnost zdravotních pojišťoven upravuje zákon č. 551/1991 Sb., o Všeobecné zdravotní pojišťovně a zákon č. 280/1992 Sb., o resortních, oborových, podnikových a dalších zdravotních pojišťovnách. Vznik zdravotní pojišťovny musí povolit Ministerstvo zdravotnictví. Každá pojišťovna musí Ministerstvu zdravotnictví předkládat tzv. zdravotně pojistný plán - Tento plán se týká činnosti pojišťovny a jejího plánu v hospodaření. Dále předkládá výroční zprávu a účetní uzávěrku. 26
Dle zákona musí zdravotní pojišťovny z veřejných prostředků vytvářet fondy. Použití a naplnění těchto fondů upravuje zákon. Základní fond, který slouží dle zákona č.48/1997 Sb. k úhradě zdravotní péče Rezervní fond Provozní fond Sociální fond Fond investičního majetku a reprodukce investičního majetku Volitelné fondy 3.5.3. Účastníci veřejného zdravotního pojištění Plátci zdravotního pojištění. Hromadný plátce zaměstnavatel Stát Individuální plátce pojištěnec, OSVČ, OBZP ( osoba bez zdanitelných příjmů ) Pojištěnec pojištění odvádí buď jako samostatně výdělečná osoba, osoba bez zdanitelných příjmů a nebo jako nejčastěji zaměstnanec v pracovním poměru. Zaměstnavatel je plátcem části pojistného za své zaměstnance Stát je plátcem pojistného za určitou skupinu obyvatel a to prostřednictvím státního rozpočtu. Mezi tuto skupinu patří například příjemci státních sociálních podpor, poživatelé důchodu, nezaopatřené děti, ženy na mateřské dovolené a nezaměstnaní. Stát pojistné odvádí měsíčně MF na zvláštní účet. Právní úprava 3 zákona 592/1992 Sb. a 7 zákona 48/1997 Sb. Vyměřovací základ pro platbu pojistného státem je od 01.01.2010 5.355 Kč, z toho je vypočítáno pojistné a to 723 Kč. Vláda může nařízením měnit částku vyměřovacího základu a to především k přihlédnutím k vývoji průměrné mzdy, možnostem státního rozpočtu a vývoji finanční bilance veřejného zdravotního pojištění. 27
Každý pojištěnec musí být registrován v určité kategorii plátců. Zaměstnanec v zaměstnání zakládajícím účast na nemocenském pojištění, Osoba samostatně výdělečně činná, Osoba bez zdanitelných příjmů, Osoba, za kterou je plátcem pojistného stát, Včetně souběhu vybraných kategorií 3.5.4. Druhy veřejného pojištění Pojištění v ČR máme veřejné i komerční -soukromé. ČR je zemí s nejnižšími soukromými výdaji na zdravotní péči ze zemí OECD. Zdravotní péče je z 95% hrazena ze zdravotního pojištění, ne soukromé připadá tedy je 5%. Komerční pojištění je pojištění všeobecné a jeho princip spočívá, že je schopno reagovat na zdravotní událost v životě člověka a to až do výše jeho uzavřeného smluvního pojištění. Toto pojištění si klienti sjednávají dobrovolně. Jedná se o pojištění nad rámec všeobecnému. Klienti, kteří uzavřou soukromé pojištění si uvědomují rizika úrazů a jejich možných důsledků. Jedná se o občany, kteří takové pojištění zvládají i ekonomicky. Klient z tohoto pojištění má nárok na předem specifikované plnění. Komerční pojištění funguje na principu pojištění, které určitým skupinám populace zajišťuje rozlišnou zdravotní péči, tzv. nadstandardní péči. Na rozdíl od veřejného, které se zakládá na principu solidarity. Princip komerčního pojištění spočívá v čerpání zdravotní péče, která je dána pojistnými podmínkami. Podmínky byly předem sjednány včetně objemu možné poskytnuté péče. Komerční pojišťovna má nárok na odmítnutí klienta a to z důvodu zdravotního stavu a dalších faktorů, klientovy stanoví výši pojistného dle jeho aktuálního zdravotního stavu a případných rizik. Částka, kterou pojištěnec platí se obvykle neodvíjí od jeho ekonomických možností, ale od konečné pojistné částky plnění. Jako nejdůležitější rozdíl v systému komerčního a veřejného pojištění bych uvedla především ten, že komerční pojišťovny alokují získané prostředky na základě domluveného smluvního vztahu. Veřejné zdravotní pojišťovny disponují s prostředky, které získaly na základě povinných plateb občanů a státu. 28
3.5.5. Hospodaření zdravotních pojišťoven Veřejná zdravotní pojišťovna je správcem veřejných prostředků získaných na základě zákona. 14 Zdravotní pojišťovna hospodaří jako organizace, nevytváří tedy zisk. Zdravotní pojišťovna je ten, kdo stanovuje zároveň cenu zdravotní péče. Především na největší zdravotní pojišťovně v ČR VZP je zřetelný neustálý boj o finanční prostředky. Jejich rozpočet je závislý na solventnosti a schopnosti odvodů plateb svých pojištěnců. Dalším problémem je zneužívání systému a to jak ze strany pojištěnců, tak zdravotnických zařízení i lékařů. Musím zmínit i současnou ekonomickou situaci, přibývá nezaměstnaných občanů a tím se snižují odvody od zaměstnavatelů, toto břemeno za ně musí převzít stát. To logicky přispívá k dalšímu významnému zatížení státního rozpočtu. Příjmy a výdaje v roce 2010 budou záviset výrazně na vývoji v roce 2009. V případě pokračujícího zpomalení ekonomické aktivity nastane další pokles příjmů zdravotních pojišťoven. Tato skutečnost bude limitovat i nárůst výdajů na zdravotní péči, protože zdravotní pojišťovny mají dle zákona povinnost hospodařit vyrovnaně. V uplynulých letech rostly výdaje zdravotních pojišťoven rychleji než HDP. V tomto systému postaveném na solidaritě chybí stimul motivace k šetření. Mnozí z nás si zvykli, že zdravotnictví je zdarma a přesto by mělo být všem dostupné a to v nevyšší kvalitě. Dokud ovšem nezačne fungovat dostatečná spoluúčast a my nezačneme zdravotní péči chápat jako službu, za kterou se musí zaplatit, situace se nezlepší a dojde ke kolapsu celého systému. Všeobecné zdravotní pojištění je v deficitu. Roční míra růstu prostředků pro zdravotnictví byla nižší, nežli růst míry inflace. Finanční propad má několik příčin nepřipravenost pracovníků pojišťoven provádět revizní činnost a regulovat výdaje ve výkonovém systému úhrad. Přijetím zákona č.48/1997 Sb. a související legislativy došlo k jasnějšímu definování zmocnění pojišťoven (především VZP) stanovovat objem a strukturu kontrolované péče. Především ale došlo ke změně systému plateb za poskytovanou péči. Byla to nejpodstatnější změna ve financování po zavedení pojištění v letech 1992-1993. Až do roku 1997 chyběla v činnosti zdravotních pojišťoven odpovídající legislativa, která by 14 Krebs, Vojtěch a kol. Sociální politika. 3.vyd. 2005. ISBN 80-7357-050-5 29
nejen umožňovala, ale také nutila ZP k racionálnějšímu využívání zdrojů a zavádění úspornějších opatření. 15 Zdravotní pojišťovny v oblasti výdajů na příští roky počítají se 2 variantami scénářů. V prvním se předpokládá zachování regulačních poplatků a tím i určitá regulace spotřeby zdravotní péče. Druhý scénář vychází z dopadu zrušení regulačních poplatků, které povede k výpadku příjmů v systému zdravotního pojištění. Odhad finančního dopadu regulačních poplatků pro rok 2008 ( v mil.kč ) Regulační poplatky ( odhad ) Odhad úspor Ambulantní péče 1 917 1 700 Lůžková péče 669 440 Pohotovost 84 70 Léky 2 398 3 320 Celkem 5 067 5 530 Pramen:MZ a zdravotní pojišťovny za 3Q 2008 3.5.6. Vize pro veřejné pojištění Výdaje zdravotních pojišťoven dosáhly podle Ministerstva zdravotnictví ČR zhruba 200,6 miliardy korun. Informace zveřejnil Ústav zdravotnických informací a statistiky. S přihlédnutím k současnému reálnému zpomalení ekonomické aktivity a globální finanční krizí, bude mít zcela určitě nepřímé dopady i na systém veřejného zdravotnictví a to především na oblast veřejného zdravotního pojištění. Do fondu zdravotního pojištění bude proudit méně financí z důvodu nižších mezd zaměstnanců a tím nižších odvodů za něj a bohužel i zvyšující se nezaměstnanost. Dosud byly zdravotní pojišťovny v relativně dobré kondici. Pro další rok se již tento trend neočekává. K omezujícím krokům zdravotní pojišťovny budou muset také přistoupit, pokud poptávka po zdravotních službách bude vyšší než jejich příjmy. Ministerstvo vidí jedno z východisek již ve zmiňované efektivnosti veřejného zdravotního pojištění v kombinaci se zvyšováním podílu soukromých zdrojů. 15 Sdružení pro výzkum zdravotnické soustavy. České zdravotnictví. Financování a poskytován péče. Studie OECD. 1998 30
3.6. Management ve zdravotnictví K finanční situaci ve zdravotnictví přispívá i řízení managementu. Zatímco velká část českých firem a organizací management a řízení celkem dobře zvládá, většina zdravotnických zařízení se zmítá v neustálých problémech. Management v oblasti zdravotnictví je doposud opomíjen. Náročnost v řízení zdravotnického zařízení je spatřována především v obtížnosti normování zdravotnických výkonů. Reakce lidského organismu jsou individuální a těžko předvídatelné. To je jeden z důvodu, proč nelze přesně určit spotřeba léků ani materiálu. Normovat lze obtížně i samotného lékaře a to z hlediska jeho invencí, intelektu a zkušeností. Doposud nebyla nalezena dostatečně objektivní metoda měření zdravotnických výkonů s použitím všech známých metod. Absence norem výkonů a spotřeby, které jsou všude prioritou plánování a řízení, je proto další překážkou v řízení zdravotnických zařízení. Nechuť většiny lékařů zabývat se otázkami ekonomie, financování a managementu vůbec ke zlepšení organizace také rozhodně nepřispívá. Další příčinou složitosti řízení zdravotnických zařízení je mimořádně silné působení farmaceutické, přístrojové a stavební lobby. Další velmi významnou příčinou složitostí řízení zdravotnických zařízení je mimořádně silný vliv centrálních institucí. Ty ovlivňují jejich činnost jak po stránce finanční (ministerstvo zdravotnictví, financí, práce a sociálních věcí i školství), tak po stránce odborné a věcné (Státní ústav kontroly léčiv, Státní zdravotnický ústav atd.) a dokonce i po stránce personální. Základem všech úvah managementu proto musí být solidně zpracovaná prognóza vývoje poptávky. Kdybychom se této zásady důsledně drželi, nevznikla by řada nadbytečných zdravotnických zařízení, nenakoupilo by se mnoho nadbytečných přístrojů a ušetřily by se miliardy, které mohly ve prospěch zdravotnictví být využity racionálnějším způsobem (např. právě na žádoucí zvýšení platů pracovníků). 31
Slabé stránky managementu zdravotnictví: - slabá kontrola finančního managementu a špatného hospodaření s veřejnými prostředky ve zdravotnictví vč. nemocnic a pojišťoven ze strany státu. - zadluženost nemocnic - manažeři ve zdravotnictví vidí cíl své práce ve zlepšování ekonomické situace nemocnic, aniž volí preference související se zdravotním stavem pacienta. Možná východiska: - řízení zdravotnického provozu je obdobné jako u kterékoliv jiné firmy - primární cíl není ve většině zařízení postaven na výdělku, ale na vyrovnaném rozpočtu a kvalitním poskytování služeb - efektivní řízení lidských zdrojů - role managementu -komunikace, vyjednávání, krizový management 3.7. Financování ve vybraných zemích Dle mezinárodních průzkumů je dokázáno, že v rámci efektivnosti je celkem jedno, zda je zdravotnictví financováno z příspěvků jednotlivců pojišťovnám nebo z daní. Polovina zemí OECD má zdravotnictví financováno z daní, polovina na příspěvcích. Podíl nákladů v zemích OECD se za posledních 30 let zdvojnásobil a to z 5% v 70 letech na 10% HDP v současné době. Prognózy jsou v dalších číslech alarmující. Bez reformy, omezení výdajů, nákladů i zdravotní péče nebude dále udržitelné zajistit zdravotní péči všem. 16 I když došlo v posledních desetiletích v zemích OECD k působivému prodloužení délky života, vzrostly v průběhu času také náklady na zdraví a ve většině zemí výdaje na zdraví rostly rychleji, než celkový hospodářský růst těchto zemí 3.7.1. USA Spojené státy americké jsou jednou z mála rozvinutých zemí, které dosud nemají zavedený zdravotnický systém zajišťující nezbytnou zdravotní péči pro celou populaci. 16 Dostupný z WWW: <http://blog.aktualne.centrum.cz/blogy/hana-brixi.php> 32