Masarykova univerzita Lékařská fakulta

Masarykova univerzita Lékařská fakulta POROVNÁNÍ KOREKCE ASTIGMATISMU RŮZNÝMI TYPY KONTAKTNÍCH ČOČEK Diplomová práce Vedoucí práce: Mgr. Sylvie Petrová KNOO FN u sv. Anny Autor práce: Bc. Pavel Kříž Pedagogická specializace Optometrie V Brně, květen 2009 1

Jméno a příjmení autora: Bc. Pavel Kříž Název diplomové práce: Porovnání korekce astigmatismu různými typy kontaktních čoček Pracoviště: Oční Optika Richter s.r.o., Běhounská 3/5, Brno Vedoucí bakalářské práce: Mgr. Sylvie Petrová Rok obhajoby bakalářské práce: 2009 Klíčová slova: Astigmatismus, kontaktní čočky, zraková ostrost Key words: Astigmatism, contact lenses, visual acuity Chtěl bych touto cestou poděkovat odborné konzultantce Mgr. Sylvii Petrové, vedoucí oční optiky Mgr. Renatě Nyklové a všem, kteří mi se zvládnutím této práce pomáhali. 2

Prohlašuji, že jsem diplomovou práci na téma porovnání korekce astigmatismu různými typy kontaktních čoček vypracoval samostatně za pomocí literatury, kterou jsem uvedl v seznamu na konci práce. Dále souhlasím, aby tato práce byla uložena v knihovně fakulty a byla používána ke studijním účelům.... Pavel Kříž 3

ANOTACE Porovnání korekce astigmatismu různými typy kontaktních čoček Tato práce se zabývá možnostmi korekce astigmatismu kontaktní čočkou. Její první část patří charakteristice této refrakční vady, rozdělení a možnostmi korekce. V historii byla shrnuta nejvýznamnější jména, která se podílela na vývoji kontaktních čoček. Pro komfortní a bezpečné nošení kontaktních čoček umožňující dokonalou korekci refrakční vady, je nutné dodržení všeobecných a specifických kritérií. Na výsledku se podílí také, kromě designu čočky, její materiál, který může být pro různé druhy korekce a způsoby nošení odlišný. Nejnovější materiály umožňují vysokou propustnost kyslíku a zároveň poskytují optimální komfort, tak je možné aplikovat kontaktní čočky pro kontinuální nošení. Pro korekci astigmatismu byly vyvinuty tórické kontaktní čočky, které se od sebe mohou vzájemně lišit různou konstrukcí stabilizačních prvků. Pouze tórické čočky jsou přímo určené pro korekci astigmatismu, avšak mnohdy se můžeme setkat s úspěšnou korekcí pomocí čočky se sférickým či asférickým designem. Konečnému výběru "nejlepší kontaktní čočky" předchází mnoho kroků, nejvíce informací můžeme dostat již v samotném začátku aplikace při důkladné anamnéze, a přes zjištění refrakce a anatomických podmínek očí, se dostáváme až ke konkrétnímu vyhodnocení nasazené čočky. Při porovnání úspěšnosti korekce je pro nás stěžejní hodnota dosažené zrakové ostrosti, kterou zjišťujeme na optotypech, ale také posazení, pohyb kontaktní čočky a subjektivní pocit klienta. Ve výzkumu jsou vzájemně srovnávány kontaktní čočky z různých materiálů a odlišnou periodou výměny, jsou tříděny do 3 skupin podle jejich designu na sférické, asférické a tórické. Konečné výsledky dokumentující úspěšnost korekce astigmatismu těmito typy kontaktních čoček jsou shrnuty v závěru, grafech a tabulkách. 4

Obsah ÚVOD...8 1. ASTIGMATISMUS...9 1.1 Charakteristika astigmatismu 9 1.2 Dělení Astigmatismu..10 1.2.1 Astigmatismus regularis (pravidelný).10 1.2.2 Astigmatismus iregularis (nepravidelný) 10 1.2.1.1 Dělení pravidelného astigmatismu...11 1.2.1.1.1 Podle polohy ohniskových linií vzhledem k sítnici.11 1.2.1.1.2 Podle polohy hlavních řezů. 13 1.3 Korekce astigmatismu... 15 2. KONTAKTNÍ ČOČKY 16 2.1Historie. 16 2.2Vlastnosti kontaktních čoček.. 19 2.2.1 Všeobecné vlastnosti..19 2.2.1.1 Dobrá opracovatelnost...19 2.2.1.2 Biologická nezávadnost..19 2.2.1.3 Snášenlivost a malá dispozice k ukládání depozit.. 19 2.2.1.4 Snadná údržba 19 2.2.2 Specifické vlastnosti 20 2.2.2.1 Index lomu..20 2.2.2.2 Propustnost pro světlo (transparence) 20 2.2.2.3 Měrná hustota.20 2.2.2.4 Obsah vody.20 2.2.2.5 Permeabilita 21 2.2.2.6 Transmisibilita 21 2.2.2.7 Oxygen flux....22 2.2.2.7.1 Závislost hodnoty oxygen flux na permeabilitě kyslíku pro průměrné tloušťky čoček při otevřených a zavřených očích. 22 2.2.2.7.2 Měření oxygen flux...23 2.2.2.8 Smáčivost 23 2.2.2.9 Poréznost materiálu.24 2.2.2.10 Napětí materiálu 24 2.3 Materiály na výrobu kontaktních čoček.. 25 2.3.1 Tvrdé kontaktní čočky.25 2.3.1.1 Polymetylmetakrylát (zkratka PMMA)...25 2.3.1.2 CAB - butyrát acetátcelulózy acetátcelulóza 26 2.3.1.3 Tvrdé plynopropustné kontaktní čočky (RGP) 26 5

2.3.2 Měkké kontaktní čočky...28 2.3.2.1 Hydrogelové čočky.. 28 2.3.2.2 Silikonhydrogelové čočky...29 2.3.2.2.1 Příklady materiálů využívaných pro měkké kontaktní čočky 30 2.3.3 Kombinované kontaktní čočky (tvrdé + měkké) 31 2.4 Dělení kontaktních čoček... 32 2.4.1 Rozdělení dle doby nošení.. 32 2.4.1.1 Denní nošení...32 2.4.1.2 Čočky pro prodloužené nošení...32 2.4.1.3 Čočky pro kontinuální nošení.33 2.4.2 Rozdělení dle periody výměny...34 2.4.2.1. Jednodenní čočky..34 2.4.2.2. Čočky pro plánovanou výměnu.35 2.4.2.3. Konvenční kontaktní čočky...35 2.4.3 Rozdělení dle typu korekce.35 2.4.3.1 Čocky sférické.35 2.4.3.2 Čočky torické..36 2.4.3.3 Bifokální a progresivní kontaktní čočky 36 2.4.3.4 Barevné kontaktní čočky. 37 2.4.4 Rozdělení dle účelu..38 2.4.4.1 Optické.38 2.4.4.2 Diagnostické.39 2.4.4.3 Terapeutické.39 2.5 Způsob stabilizace měkkých tórických kontaktních čoček.. 40 2.5.1 Prismatický balast. 40 2.5.2 Seříznutí trunkace...40 2.5.3 Dynamická stabilizace..40 2.5.4 Systém zrychlené stabilizace.41 2.5.5 Příklad stabilizace u konkrétních typů kontaktních čoček 42 3. VÝBĚR VHODNÉ KONTAKTNÍ ČOČKY..43 3.1 Anamnéza..... 43 3.2 Refrakce 43 3.2.1 Objektivní refrakce... 43 3.2.2 Subjektivní refrakce.. 44 3.2.3 Výběr konkrétního typu kontaktní čočky. 45 3.3 Přepočet vrcholové lámavosti podle (vertex distans)... 46 3.3.1 Přepočet vrcholové vzdálenosti u astigmatismu...49 3.4 Sférický ekvivalent.. 50 3.5 Rotace tórických čoček 51 3.6 Přehled kontaktních čoček.. 53 3.6.1 Sférické a asférické kontaktní čočky 53 3.6.1.1 Jednodenní kontaktní čočky. 53 6

3.6.1.2 Čtrnáctidenní kontaktní čočky.. 54 3.6.1.3 Měsíční kontaktní čočky... 55 3.6.2 Tórické kontaktní čočky.. 58 3.6.2.1 Jednodenní tórické kontaktní čočky 58 3.6.2.2 Čtrnáctidenní tórické kontaktní čočky. 58 3.6.2.3 Měsíční tórické kontaktní čočky. 59 4. VÝZKUM.. 61 4.1 Cíl výzkumu. 61 4.2 Metodika 61 4.2.1 Optotypy...62 4.2.1.1 Landoltovy optotypy. 62 4.2.1.2 Snellenovy optotypy..63 4.3 Předmět výzkumu 64 4.4 Soubor 64 4.5 Metody hodnocení zrakové ostrosti 65 4.6 Metodika zpracování 67 4.7 Výsledky 68 4.7.1 Sférické kontaktní čočky..68 4.7.2 Asférické kontaktní čočky 68 4.7.3 Tórické kontaktní čočky..69 4.8 Diskuse.. 70 4.9 Souhrn... 72 5. PŘÍLOHA.. 73 6. ZÁVĚR.. 86 7. POUŽITÁ LITERATURA 87 7

ÚVOD Stejně jako krátkozrakost a dalekozrakost ovlivňuje astigmatismus, který také řadíme mezi refrakční vady, dosaženou zrakovou ostrost. Při jejím zjištění nemusí vždy nižší stupeň astigmatismu způsobovat pokles vízu, který se projeví nemožností přečtení některého z optotypových znaků, či celého řádku, avšak pokud je korigován, mnohdy je subjektivně s nadšením přijat. Do doby vzniku kontaktních čoček byla jediná možnost korekce brýlemi a dodnes je tento způsob korekce nejvyužívanější. V posledních letech prodělaly především měkké kontaktní čočky velký skok ve vývoji a sortiment tórických čoček určených přímo pro korekci astigmatismu je neustále rozšiřován o nové produkty. I díky tomu máme možnost korigovat tuto refrakční vadu stejně úspěšně jako s brýlovou korekcí. Nároky na co nejlepší zrakovou ostrost našich klientů jsou se sílícím konkurenčním bojem v našem oboru a dobou, která klade důraz na vysokou kvalitu smyslového vnímání, stále vyšší, a proto by byla škoda, kdybychom je dokázaly naplnit pouze při korekci refrakčních vad brýlemi. Stále se můžeme setkat s názory, že tórické čočky jsou vhodné až od vysokých hodnot astigmatismu a bývá dávána přednost čočkám se sférickým či asférickým designem. Přitom podle výsledků této studie je jednoznačně potvrzen význam tórických kontaktních čoček v korekci astigmatismu i u jeho nižších stupňů. Velký rozdíl mezi tímto odlišným designem se projevil především při malé hodnotě sférické vady v kombinaci s astigmatismem, zde "pokulhávaly" sférické a asférické kontaktní čočky výrazně. Důvodem stále malého procenta aplikací tórických čoček může být nedostatečná informovanost a motivace pracovníků, mírně náročnější aplikace a také obavy před neúspěchem. Výsledky však mluví za vše a tak se snad budeme setkávat s korekcí astigmatismu tórickými kontaktními čočkami stále častěji. 8

1. ASTIGMATISMUS 1.1 Charakteristika astigmatismu Astigmatismus řadíme mezi refrakční vady. Optická mohutnost optického systému oka není ve všech meridiánech stejná a tedy vstupující paprsky se po průchodu lámavými plochami nevytvářejí v jednom ohnisku. Pozorovaný bod se zobrazí jako dvě ohniskové linie, které jsou nejčastěji na sebe kolmé, a mají odlišnou vzdálenost od sítnice. Uprostřed leží tzv. kroužek nejmenšího rozptylu. Mezi kroužkem nejmenšího rozptylu a každou z ohniskových linií se zobrazení postupně rozšiřuje a nabývá tvaru elipsy - Sturmův konoid. Astigmatismus je častou vadou a setkáváme se s ní přibližně u 10-ti procent obyvatelstva. Může být způsoben změnou zakřivení některé z lámavých ploch optického systému oka, změnou indexu lomu, Obr. č. 1 Vytvořený obraz astigmatickým okem či nesprávnou korekcí (především chybnou centrací). Nejčastější formou očního astigmatismu je astigmatismus rohovkový. Rohovka zde nemá ideálně kulovitý tvar, ale vykazuje různé deformity. I malá deformita způsobuje velké hodnoty astigmatismu, to je způsobeno vysokou optickou mohutností přední lámavé plochy rohovky. Setkáváme se i s tzv. fyziologickým astigmatismem, který je dán zvýšeným tlakem víček a gravitací. Převážná většina tohoto astigmatismu je kompenzována opačně orientovanou osou astigmatismu oční čočky. Na rozdíl od dalekozrakosti a krátkozrakosti, způsobuje astigmatismus neostrost vidění jak na dálku, tak i na blízko, bez ohledu na výši vady. Může být kombinován s dalšími refrakčními 9

vadami. 1.2 Dělení astigmatismu Nejčastějším typem astigmatismu je astigmatismus pravidelný, který dále dělíme podle polohy ohniskových linií vzhledem ke sítnici a polohy hlavních řezů. Při diagnostikování astigmatismu nepravidelného jsou odesíláni klienti na specializovaná střediska, pro neúspěšnost brýlové korekce a korekce měkkými kontaktními čočkami. 1.2.1 Astigmatismus regularis (pravidelný) Oba hlavní meridiány jsou na sebe vzájemně kolmé. Na sítnici se vytvoří dvě obrazové linie, mezi nimiž se nachází kroužek nejmenšího rozptylu. Při korekci pouze sférickými čočkami usilujeme o umístění kroužku nejmenšího rozptylu na sítnici. Běžně je však korigován tórickými brýlovými a kontaktními čočkami. Vyjímkou není i refrakčně chirurgické řešení. 1.2.2 Astigmatismus iregularis (nepravidelný) Hlavní meridiány nejsou na sebe vzájemně kolmé. Vzniká traumatickými, posttraumatickými stavy či onemocněními rohovky (např. keratokonus). Zde korekce pomocí brýlí a měkkých kontaktních čoček není úspěšná. Pro refrakční a mnohdy terapeutický účinek jsou aplikovány tvrdé kontaktní čočky. 10

1.2.1. Dělení pravidelného astigmatismu 1.2.1.1 Podle polohy ohniskových linií vzhledem k sítnici - astigmatismus jednoduchý (simplex) jedna ohnisková linie leží na sítnici a druhá buď před nebo za. Tedy jeden meridián je emetropický a druhý buď myopický či hypermetropický. Obr. č. 3 Astigmatismus jednoduchý jedna ohnisková linie leží na sítnici, druhá za ní (hypermetropický) - astigmatismus složený (compositus) obě ohniskové línie leží buď před sítnicí nebo za ní. Tedy i oba meridiány se chovají buď jako myopické či hypermetropické. Liší se vzdálenost ohniskových línií od sítnice a i hodnota refrakce obou meridiánů. Obr. č. 4 Astigmatismus složený obě ohniskové linie leží před sítnicí, liší se vzdáleností od ní (myopický) 11

- astigmatismus smíšený (mixtus) jedna ohnisková línie je umístěna před sítnicí a druhá za ní. Jeden meridián optického systému oka je myopický a druhý hypermetropický. V případě, že vzdálenost od sítnice obou ohniskových linií je shodná, hovoříme o ryze smíšeném astigmatismu. Obr. č. 5 Astigmatismus smíšený jedna ohnisková linie leží před sítnicí, druhá za ní 12

1.2.1.2. Podle polohy hlavních řezů - astigmatismus přímý (podle pravidla) vertikální řez je více lámavější než horizontální. Tento typ je u fyziologického astigmatismu Obr. č. 6 Astigmatismus přímý vertikální meridián je lámavější než horizontální - astigmatismus nepřímý (proti pravidlu) horizontální řez je více lámavější než vertikální Obr. č. 7 Astigmatismus nepřímý horizontální meridián je lámavější než vertikální 13

- astigmatismus šikmých os pokud jsou hlavní meridiány osově umístěné jinak než 90 a 180stupňů, nelze určit přímý či nepřímý astigmatismus a mluvíme o astigmatismu šikmých os Obr. č. 8 Astigmatismus šikmých os příklad polohy hlavních řezů na TABO schéma 14

1.3 Korekce astigmatismu Stejně jako u ostatních refrakčních vad, jsou nejstarší možností korekce astigmatismu brýle. Ve většině případů se stále setkáváme s nejlepšími výsledky dosaženého vízu, právě při korekci brýlemi. Korigujeme jimi pomocí plancylindrických, sférocylindrických a sférotorických skel. V posledních letech došlo k velkému rozvoji kontaktních čoček, které slouží ke korekci astigmatismu. Vedle dříve využívaných tvrdých kontaktních čoček zde máme k dispozici velkou škálu měkkých čoček různých parametrů. Dlouhodobě lze kompenzovat astigmatismus, společně s některou z ametropií, pomocí refrakční chirurgie, která nabízí stále nové metody. Tvrdé čočky jsou hlavní možností korekce nepravidelného astigmatismu, i přes nově vznikající metody chirurgického řešení (např. u keratokonu). Obr. č. 9 Přiklad korekce astigmatismu plancylindrickým sklem 15

2. KONTAKTNÍ ČOČKY Je to korekční člen, jenž dosedá na přední lámavou plochu optického systému oka - rohovku. Stálá poloha je zajištěna především přilnavostí slzného filmu a také tlakem očních víček. Víčka jsou svou vnitřní stranou při mrkání v kontaktu s čočkou a mírně s ní pohybují. Míra pohybu záleží na tom, zda-li je čočka "těsnější" či "volnější" a je velmi důležitá, protože umožňuje cirkulaci slz pod čočkou. Úkolem slz je zvlhčení povrchu rohovky, odplavení nečistot, funkce imunologická a také se podílí na metabolismu rohovky. Obr. č. 10 aplikace kontaktní čočky 2.1 Historie Historie kontaktních čoček sahá až do začátku 16. století, kde první zmínky můžeme nalézt v nákresech Leonarda Da Vinciho. Na vývoji kontaktních čoček se podílel i anglický fyzik a lékař Thomas Young. Ten na počátku 19. století sestrojil krátké skleněné trubky naplněné vodou, kterými korigoval vlastní refrakční vadu. Mimo jiné objasnil i fyziologii akomodace. První čočky byly však vyrobeny až v 80.letech 19.století. Původně jako materiál sloužilo sklo, ale nošení bylo velmi nekomfortní. 16

Všem je však nejvíce známé jméno českého chemika prof. Oty Wichterleho (1889-1992), jehož zásluhou došlo k vývoji měkkých kontaktních čoček. Wichterle vyvinul zcela nový bobtnavý materiál, blízký fyziologii lidského oka, který se pro své vlastnosti ukázal vhodný k vývoji kontaktních čoček, přestože původně měl sloužit jako materiál na výrobu mamárních protéz. HEMA (hydroxyethylmetakrylat - C6H10O3) má vysoký obsah vody, 40procent. Podle mnohých zdrojů se k zpracování materiálu nejdříve využívalo lití do forem, které však přinášelo nevýhody v podobě nepravidelnosti okrajů a trhání čoček. Proto se začaly čočky vybrušovat. I když pro průmyslovou výrobu byl tento výrobní proces nepřijatelný, začali se Dr. Dreifusem aplikovat pacientům 2.oční kliniky v Praze. Zjistil, že dobře korigují vidění a jsou pohodlné. Tyto výsledky ale nebyly pro ministerstvo zdravotnictví dostatečné a v roce 1961 byl výzkum na půdě Ústavu makromolekulární chemie zrušen. Toho stejného roku však Wichterle přišel na nový způsob výroby metodou odlévání v rotujících formách. Přístroj, označovaný jako tzv. čočkostroj, byl sestaven z dětské stavebnice Merkur poháněnou dynamem a později motorkem z gramofonu. Výroba 17

se tak stala dostupnou. Wichterleho patent byl v roce 1966 prodán americké společnosti Bausch and Lomb. Sériově se začaly vyrábět hydrogelové čočky v sedmdesátých letech. Dodnes je tento materiál základem při výrobě moderních hydrogelových čoček, díky dalším příměsím však poskytuje větší obsah vody, a tak vyšší přísun kyslíku rohovce a zvýšený komfort. Později se začal k výrobě kontaktních čoček využívat silikon. Velkou předností tohoto materiálu je vysoká propustnost pro kyslík, avšak jednou z nežádoucích vlastností je hydrofóbnost silikonu. I přes nesnadné pokusy se podařilo skloubení hydrogelu a silikonu a vznikly tzv. silikonhydrogelové čočky. Tento revoluční materiál byl představen v roce 1998 společností Bausch and Lomb a první produkt nesl firemní označení Pure Vision. Kombinace vysocepropustného silikonu s bobtnavým hydrogelem, jehož velkou výhodou je velký obsah vody a odolnost povrchu, přinesl nejvyšší dostupný komfort. Materiál umožňuje nově i kontinuální nošení a to po dobu až 30dnů a 29nocí. Všechny doposud dostupné produkty bylo nutné na konci dne vysadit z očí, ošetřit a uchovat pomocí systému péče o čočky. Tato nová možnost je však náročná na časté kontroly v aplikačním středisku, proto pro většinu zákazníků zůstává vhodnější vysazování čoček na noc. 18

2.2 Vlastnosti kontaktních čoček 2.2.1 Všeobecné vlastnosti 2.2.1.1 Dobrá opracovatelnost Při volbě výrobního procesu je důležitá opracovatelnost materiálu. Technologie výroby musí zajišťovat kvalitu, standardnost a plnou reprodukovatelnost parametr a to i při zachování kvality mechanických a chemických vlastností. 2.2.1.2 Biologická nezávadnost Neschopnost předání migrující složky svému okolí. Jsou prováděné testy, které vylučují závadnost materiálu ze kterého jsou čočky vyráběny. 2.2.1.3 Snášenlivost a malá dispozice k ukládání depozit Materiál, který by dokázal splnit všechny požadovaná kritéria není možné zatím vyrobit, vždy jde o určitou míru kompromisu. Mezi základní požadavky patří minimalizace zásahu do fyziologie oka, možnost cirkulace slz, přístupu kyslíku a odvodu zplodin metabolismu. 2.2.1.4 Snadná údržba Je závislá na materiálu čočky a jejím povrchu. Důležité je, aby čočky byly co nejméně náchylné k absorpci složek slzného filmu a roztoků určených k péči o čočky. 19

2.2.2 Specifické vlastnosti 2.2.2.1 Index lomu Je to základní optická veličina, která charakterizuje optické prostředí. Jde o poměr rychlosti světla ve vakuu, ku rychlosti světla v daném prostředí, které charakterizuje. Protože světlo se v žádném prostředí nešíří rychleji než ve vakuu, je velikost indexu lomu vždy vyšší než 1. V lidském oku se šíří světlo optickými prostředími, jejíhž index lomu je v rozmezí od 1,336-1,42. U kontaktní čoček je v intervalu 1,3-1,6 podle typu materiálu. Logicky bude nižší u měkkých materiálů, které mají vyšší obsah vody. Pro hydrogely 1,38-1,51, závisí na stupni zboptnání, a pro tvrdé materiály 1,46-1,49. 2.2.2.2 Propustnost pro světlo (transparence) Je to množství světla dopadajícího na čočku méně světlo odražené od ní a pohlcené jejím materiálem. Nejméně by měla být 85%, tedy odrazem a absorpcí by se nemělo ztrácet více než 15%. Světlo může být absorbováno i usazeninami a nečistotami na povrchu čočky. 2.2.2.3 Měrná hustota Dalším důležitým údajem je měrná hustota. Pro kontaktní čočky je v intervalu hodnot od 1,0 až 1,2 g/cm3. 2.2.2.4 Obsah vody Bývá uveden výrobcem na obalu či v prospektech. Nejvyšší obsah mají hydrogely 35 80 %, silikonhydrogely méně 24-48 % a zanedbatelné procento mají tvrdé kontaktní čočky. Vyšší obsah vody zajišťuje propustnost pro kyslík, u silikonhydrogelů a RGP je nižší obsah vody kompenzován vysoce propustným 20

silikonem. 2.2.2.5 Permeabilita Jde o schopnost pronikání látek, živin i odpadů metabolismů membránou, v tomto případě kontaktní čočkou. Nejčastěji se u kontaktních čoček setkáme s propustností kyslíku a ten je určen koeficientem Dk. D je podle Fickova zákona schopnost molekuly se pohybovat v materiálu, k je množství plynu, které se vejde do určítého objemu. Propustnost je dána koncentrací rozpuštěného plynného kyslíku v ml na objemovou jednotku (m3), při odpovídajícím tlaku 1mmHg. Nejvyšší Dk mají silikonhydrogelové čočky určené pro kontinuální nošení, na našem trhu jsou jimi např. Night and Day od Ciba Vision (Dk=175). Hydrogelové čočky čočky mají přibližně 6x menší Dk (15-30). 2.2.2.6 Transmisibilita Charakterizuje propustnost materiálu konkrétní kontaktní čočky pro kyslík při zachování určitých vnějších podmínek. Dk difúzní koeficient; L tloušťka kontaktní čočky; Kontaktní čočka tvoří membránu, která odděluje povrch oka a slzný film. Má určitou propustnost pro látky nacházející se v slzách, především pro kyslík, významný pro metabolismus rohovky. Kyslík je nejprve rozpuštěn nebo absorbován slzným filmem, dopraven na povrch čočky a skrze ní. Propustnost je popisována vzorcem: T = Dk / L Dk difúzní koeficient; L tloušťka kontaktní čočky 21

2.2.2.7 Oxygen flux V minulosti byla nejlepším měřítkem, při měření propustnosti kyslíku kontaktní čočkou, permeabilita kyslíku a transmibilita kyslíku. Avšak s nástupem čoček ze silikonhydrogelu přišel i nový parametr, jenž popisuje lépe dostupnost kyslíku k rohovce. Jako důležité se ukázalo znát vlastnosti čoček vzhledem k působení na fyziologii povrchu rohovky. Oxygen flux popisuje aktuální množství kyslíku, které se dostává na jednotkovou plochu rohovky za určitý čas. Se zvyšující se hodnotou DK narůstá i hodnota oxygen flux, ale pouze do určité výše. Potom již oxygen flux nenarůstá, i když se výrazněji zvyšuje hodnota DK. 2.2.2.7.1 Závislost hodnoty oxygen flux na permeabilitě kyslíku pro průměrné tloušťky čoček při otevřených a zavřených očích U měkkých hydrogelových kontaktních čoček, jejíž hodnota DK se pohybuje většinou pod 30, je při zvýšení permeability vždy navýšeno i oxygen flux a to jak na otevřeném oku, tak i zavřeném. Proto u tohoto typu je dostatečné uvádět hodnotu DK, protože zde existuje lineární závislost. Toto však již neplatí u silikonhydrogelových čoček, zde je hodnota Dk několikrát vyšší. Jak je zde výše uvedeno, za určitou hodnotou prostupujícího kyslíku již lineárně nenarůstá oxygen flux. Materiály, které umožňují dokonce i hodnotu Dk 500 1000, nejsou schopny umožnit větší množství kyslíku rohovce než současné silikonhydrogely. Proto se v éře silikonhydrogelových čoček dává větší váha oxygen flux. 22

2.2.2.7.2 Měření oxygen flux Při jeho zjišťování se uplatňuje Fickův zákon aplikovaný na kontaktní čočky (obr. ). J = Dk/t x (P1 P0) j....přísun kyslíku P1 tlak kyslíku v atmosféře P0.tlak kyslíku za kontaktní čočkou Měření tlaku kyslíku za kontaktní čočkou je možné uskutečnit pomocí více metod. Jednou z nich je využití tenké kyslíkové sondy, další za pomocí fosforeskujícího barviva citlivého na kyslík. Při využití metody evokovaného kyslíkového procenta, se získávají hodnoty okamžitým změřením spotřebovaného kyslíku rohovkou z vysazené kontaktní čočky. 2.2.2.8 Smáčivost Schopnost kapaliny smáčet určitou látku se označuje jako smáčivost. Jde o rozdíl povrchového napětí tuhého tělesa vzhledem k plynu, nebo tuhého tělesa vzhledem ke kapalině, tento rozdíl se také nazývá adhezní konstanta. Pokud je adhezní konstanta kladná, kapalina povrch smáčí. Okraj kapaliny se zvedá 23

a říkáme, že kapalina stěnu smáčí. Je-li adhezní konstanta záporná, kapalinu povrch nesmáčí. Jako dobrou smáčivost považujeme pokud je úhel do 30. Na čočkách bývá smáčivost zajištěna vlastním materiálem, či např. napařením SiO2. 2.2.2.9 Poréznost materiálu Je dána chemickou struktůrou materiálu a množstvím vody přijatým čočkou. U materiálů, ze kterých jsou vyráběny čočky, je tak malá, že nimi nemohou pronikat nebezpečné mikroorganismy (viry, bakterie a plísně). Úspěšně procházejí pouze nízkomolekulární substance, které se těžko odstraňují. Proto jsou čočky na prodloužené či konvenční nošení vyráběny s větší středovou tloušťkou. 2.2.2.10 Napětí materiálu Má význam pro správné usazení kontaktní čočky na oku, její dobu použitelnosti a při manipulaci. E je modul pružnosti v tahu neboli Youngův modul, závisí na vlastnostech materiálu, né na jeho rozměrech. Modul pružnosti je závislý na teplotě, s rostoucí teplotou stoupá. Čím je větší, tím je čočka poddajnější, naopak pokud je malý, je odolnější proti ohybu. Sílu potřebnou ke zlomení materiálu nám udává síla napětí. Odolnost proti přetržení charakterizujeme pomocí koeficientu elongace. U čoček se můžeme setkat také se slznou silou. Je to velikost síly, při které je z čočky vylučována voda. 24

2.3 Materiály na výrobu kontaktních čoček 2.3.1 Tvrdé kontaktní čočky 2.3.1.1 Polymetylmetakrylát (zkratka PMMA) Známý pod obchodním názvem plexisklo nebo "akrylátové sklo". Je to průhledný syntetický polymer s vlastnostmi termoplastu. Tento materiál vznikl na začátku třicátých let a na trh byl uveden roku 1936. První kontaktní čočky byly vyrobeny ze skla a první umělou hmotou byl právě polymetylmetakrylát. Jeho výhodou jsou v porovnání se sklem nízké výrobní náklady, snadná možnost ohýbání, nižší hmotnost a větší odolnost vůči nárazům. Nevýhodou je nižší chemická odolnost i tvrdost v jejímž důsledku dochází snadno k jeho poškrábání. Zpracování PMMA se provádí obvykle při teplotách 240 až 250 C. Lze používat všechny běžné technologie tvarování plastů jako například vstřikování, lisování a tažení. Pro výrobu kontaktních čoček se používá především třískové obrábění a lisování. Kontaktní čočka, vyrobená z tohoto materiálu, je v rozmezí vlnových délek 340-1200 nm vysoce propustná, v oblasti viditelného světla je transmibilita více jak 92 % a index lomu materiálu je 1,50. Ultrafialové záření o vlnové délce pod 280nm je zcela pohlcováno. Čočky z PMMA jsou díky svému nepolárnímu povrchu odolné proti tvorbě usazenin. 25

2.3.1.2 CAB - butyrát acetátcelulózy acetátcelulóza Byl to první materiál pro výrobu plynopropustných kontaktních čoček a poprvé byl využíván v roce 1973. Vzniká z celulózy esterifikací pomocí kyseliny máselné a octové. Tato látka je vhodná pro soustružení nebo lisování. Obsah vody v materiálu je v rozmezí 1,5-2,0 %, hodnota Dk je zde stále ještě nízká 4-8. 2.3.1.3 Tvrdé plynopropustné kontaktní čočky (RGP) Byly dostupné ve Spojených státech od roku 1979 a jsou dobrou volbou pro pacienty se složitější refrakcí, nebo těm, kteří vyžadují velmi přesné vidění. RGP čočky jsou podobné tvrdým kontaktním čočkám, ale jsou vyrobeny z materiálů, které obsahují silikon a fluor. Tyto speciální formule polymerních materiálů umožňují velkou propustnost pro kyslík, díky které není narušován metabolismus rohovky. Ve skutečnosti propouštějí více kyslíku než měkké hydrogelové čočky. Tento materiál je pružnější než PMMA, ze kterého jsou vyráběny tvrdé kontaktní čočky. Na zakázku lze vyrobit v podstatě jakýkoliv tvar, tak mohou být vhodné i pro různé abnormality ve tvaru rohovky. Jsou odolné a mají delší životnost než měkké kontaktní čočky. Stejně jako tvrdé kontaktní čočky vyžadují určitý čas pro návyk a nejsou doporučeny pro náročné fyzické aktivity. Kvůli návyku je vhodné, aby byly nošeny každodenně, již při týdenním vynechání je pociťován při opětovném nasazení diskomfort, i když v dlouhodobém horizontu je komfort RGP čoček stejný, né-li lepší než u měkkých čoček. Na druhé straně jsou měkké čočky většinou pohodlné do jednoho až dvou dnů. RGP jsou nabízeny v jednodenní variantě i variantě pro prodloužené nošení. Velké uplatnění tohoto typu 26

čoček nacházíme při korekci vyšších astigmatismů. Mezi strmějším meridiánem přední plochy rohovky a zadní plochou čočky se vytváří slzný film, který je schopný korigovat až 90% astigmatismu. RGP čočka se nepřizpůsobuje tvaru oka tak jako měkké čočky, proto zde slzná čočka vzniká výrazněji. Plynopropustné čočky se používají také při metodě korekce zraku nazývané orthokeratologie, tzv. "ortho-k" čočky. 27

2.3.2 Měkké kontaktní čočky Mezi přednosti měkkých čoček bychom mohli řadit především velmi rychlý návyk a pohodlí už po pár hodinách. Dále lepší přilnavost k povrchu oka a možnost barevného provedení pro kosmetické využití. Naopak jsou méně trvanlivé než tvrdé čočky a díky většímu obsahu vody jsou náchylné na vysýchání (větrné prostředí, fénování). Také vykazuje jejich povrch větší náchylnost k usazeninám a mohou absorbovat chemikálie z okolí. 2.3.2.1 Hydrogelové čočky Kontaktní čočky přinesly mnoho výhod. Vedle kosmetického hlediska, ocení např. sportovci neomezené zorné pole. Jsou vhodné také při nestejné refrakci obou očí, protože čím blíže je korekční člen oku, tím je menší změna velikosti obrazů na sítnici. Přesto je procento korekce kontaktními čočkami v poměru k nositelům brýlí stále malé. To je dáno nejpravděpodobněji obavou z vkládání cizího předmětu do očí, či doposud špatnými zkušenostmi s předchozími kontaktními čočkami. Základem pro výrobu měkkých kontaktních čoček se stal hydroxyethylmetakrylát (HEMA). Dále je zde přidán etylendimetakrylát a kopolymery vinylpyrrolidonu a glycerylmetakrylátu, ty umožňují zvýšení obsahu vody a tím i propustnost kontaktní čočky. CH 2 =C(CH 3 )-COO-CH 2 CH 2 -OH Obr. č. 18 Chemický vzorec hydroxyethylmetakrylátu 28

2.3.2.2 Silikonhydrogelové čočky V současné době jsou nejnovějšími materiály, ze kterých jsou kontaktní čočky vyráběny, silikonové hydrogely. Specifickou skupinu materiálů pro výrobu kontaktních čoček tvoří kombinace výše bobtnavých hydrogelů s plynopropustnými materiály. I přes nesnadné pokusy se podařilo skloubit oba materiály, tak že je výsledný materiál zcela homogenní. Silikonhydrogelové kontaktní čočky přinášejí vysoký komfort a zároveň až 6x vyšší přísun kyslíku k rohovce. Nově tak umožňují díky vysokému přísunu kyslíku nepřetržité nošení. Britská studie provedená na univerzitě v Manchesteru, zveřejněna v roce 2005, zjistila, že lidé, kteří kontinuálně používali tradiční hydrogelové čočky, měli pětkrát vyšší pravděpodobnost vzniku keratitidy než lidé, kteří kontinuálně nosili silikon hydrogelové čočky. Pokud však jsou čočky využívány na běžné denní nošení, nebyl zjištěn rozdíl v riziku vzniku infekcí. Ve skutečnosti nejsou všechny silikon hydrogelové čočky povolené pro kontinuální nošení až po dobu 30 dní a 29 nocí. V současné době těmto kritériím vyhovují dva produkty, Night & Day od firmy CIBA Vision a PureVision od společnosti Bausch & Lomb. Další čtyři silikonhydrogelové čočky, ACUVUE Oasys od Johnson & Johnson, O2 Optix a AirOptix od CIBA Vision, Biofinity od CooperVision, jsou schváleny pro nošení maximálně sedmi dnů a šesti nocí nepřetržitě. Silikonhydrogelové čočky se již běžně vyrábí i ke korekci astigmatismu. 29

2.3.2.2.1 Příklady materiálů využívaných pro měkké kontaktní čočky Balafilcon A Ionogenní materiál ze III. skupiny FDA. Propojení silikonových a hydrogelových částí umožňuje monomer TRIS (trimethylsilyl). Povrchová úprava plazmatickou oxidací mění nesmáčivé ostrůvky silikonu na hydrofilní silikát. Lotrafilcon A Patří mezi neionogenní materiály z I. skupiny FDA. Základní struktura je tvořena fluorosilikonovými makromery a k provázání jednotlivých částí napomáhá monomer TRIS. Povrch čočky je upraven plasmatickým povrchovým povlékáním tenkou vrstvičkou (25 nm) hydrogelu. Lotrafilcon B využívá obdobnou technologii jako lotrafilcon A, pouze s vyšším výsledným obsahem vody. Kontaktní čočka je tak jemnější, ale s nižší propustností pro kyslík. Povrchová úprava je opět provedena plasmatickým povlékáním Galyfilcon A (ACUVUE ADVANCE) a senofilcon A (ACUVUE OASYS) patří k makromerovým materiálům s vyšším podílem hydrogelu a vnitřním zvlhčujícím činidlem. U galifylconu A je vnitřním zvlhčujícím činidlem polyvinylpyrolidon (PVP). Pro senofilcon A se používá zvlhčující činidlo na bázi PVP s o 30 % vyšší účinností. Comfilcon A, použitý u kontaktních čoček Biofinity, dosavadní postupy TRIS nebo PVP nevyužívá 30

2.3.3 Kombinované kontaktní čočky (tvrdé + měkké) Dříve byly pouze dvě možnosti při volbě kontaktních čoček, tvrdé kontaktní čočky a měkké. Tvrdé (RGP) čočky vykazují dokonale ostré vidění, ale vyžadují návyk pro dosažení ideálního pohodlí. Naopak měkké čočky mohou být pohodlné již hned po nasazení, ale mnohdy bývá uváděna nižší kvalita vidění. Technologicky je možné tuto problématiku vyřešit pomocí tzv. hybridních kontaktních čoček. Jsou konstruovány několika způsoby. Prvním a také nejznámějším způsobem je nasazení korneální čočky zhotovené z tvrdého materiálu na hydrogelovou čočku. Další možností konstrukce kombinovaných čoček, je vtlačení centra z tvrdého materiálu do měkké hydrogelové čočky. Používána bývá také metoda spojení prstenčitého okraje, tvořeného hydrogelovým materiálem, a centrální části, která je tvořena tvrdou korneální čočkou. Posledním typem je předchozí možnost korekce, pouze spojení s centrem je pevné. Jedním z zástupců tzv. hybridních čoček je SynergEyes. Jde o spojení měkké kontaktní čočky, která tvoří okraj a tvrdé čočky z plynopropustného materiálu, která tvoří centrum hybridní čočky. "Měkký" okraj poskytuje veškeré pohodlí, zatímco "dýchatelné" centrum udržuje oči zdravé a současně zajišťuje ostré vidění dokonce i v noci. Žádné jiné kontaktní čočky v současné době nenabízejí tyto výhody. SynergEyes byly v roce 2005 schváleny FDA. Hybridní čočky jsou vhodné pro krátkozraké, dalekozraké, pro korekci presbyopie a i ke korekci složitějších astigmatismů. Nabízí i možnost korekce pro oči s keratokonem. 31

2.4 Dělení kontaktních čoček 2.4.1 Rozdělení dle doby nošení Pod dobou nošení si můžeme představit časový úsek, po který jsou kontaktní čočky nasazeny na očích bez jejich vyjmutí. Většina produktů na trhu je určena pro denní výměnu, s příchodem nových materiálů je však umožněno i tzv. prodloužené nošení. 2.4.1.1 Denní nošení Tento způsob nošení je charakteristický pro tvrdé, hydrogelové a některé silikonhydrogelové čočky. Čočky jsou nejčastěji ráno nasazeny na oči a jejich nošení by nemělo přesáhnout 18hodin. Časový interval je odlišný pro různé typy kontaktních čoček. Čočky je na noc třeba vyjmout a pečovat o ně pomocí systému péče o kontaktní čočky. Přes noc jsou desinfikovány v roztoku a uchovány v pouzdře. 2.4.1.2 Čočky pro prodloužené nošení Tento typ umožňuje nošení i přes noc, nejvíce však po dobu šesti nocí. Mohou jimi být čočky, které mají schopnost většího přísunu kyslíku k rohovce, hydrogelové čočky s vyšším obsahem vody, čočky s tenčí středovou tloušťkou či silikonhydrogely. Silikonhydrogely jsou schony nejvíce minimalizovat vznik potíží spojených s prodlouženým nošením. Tyto potíže se mohou u klasických hydrogelových čoček vyskytovat 10-15 x více. Stejně jako u denního nošení je zde třeba čočky ošetřovat pomocí systému péče. 32

2.4.1.3 Čočky pro kontinuální nošení Tento typ nošení umožňuje nasazenou kontaktní čočku nepřetržitě a to až po dobu 30-ti dní a 29-ti nocí. FDA schválila první kontaktní čočky pro kontinuální nošení již v roce 1981, tento typ mohl být nošen nepřetržitě po dobu 14-ti dní a 13-ti nocí. Později se však přišlo, že při použivání čoček při spaní se mnohonásobně zvyšuje riziko infekcí a FDA se rozhodla snížit tuto dobu na 7 dní a 6-ti nocí, avšak mnoho optiků v Americe se rozhodlo tyto čočky zákazníkům nedoporučovat vůbec. Při aplikaci přichází čočka do styku s nebezpečnými organismy, těm se v teplém a vlhkém prostředí, které čočka nasazená na oku poskytuje, velmi daří. A protože čočky snižují přísun kyslíku rohovce, je snížena i schopnost odolávat bakteriím, plísním a dalším organismům. Revolucí v nepřetržitém nošení se staly silikonhydrogelové čočky. Ty propouštějí takové množství kyslíku, že byly americkou FDA přijaty některé typy pro nošení o délce až 30-ti dní a 29-ti nocí. V České republice jsou schváleny dvě značky těchto kontaktních čoček, Night & Day firmy CIBA Vision a PUREVision firmy Bausch & Lomb. Tyto čočky jsou vyráběny z tzv. "superpropustného" hydrogelu, hybridní materiál, který spojuje výhody hydrogelu a silikonu. I přes všechny zlepšení je důležité vyvíjet snahu o minimalizaci případných potíží při kontinuálním nošení. Důležité je dodržovat instrukce aplikátora, správné čištění a desinfekci. Rizikovými faktory jsou např. expozice kouřem, nošení čoček při plavání, podráždění či předchozí infekce. Prevencí se může stát i pravidelné sledování očí v zrcadle, zda-li vypadají "zdravě". Pokud jsou oči zarudlé či je pociťována snížená ostrost vidění, je nutný kontakt s aplikátorem. 33

2.4.2. Rozdělení dle periody výměny Pod označením perioda výměny si můžeme představit časový interval, od otevření blistru s kontaktní čočkou až po ukončení jejího používání. Z pravidla bývá tato doba určena výrobcem. Od nejkratších jednodenních, čtrnáctidenních, měsíčních, se můžeme stále ještě setkat s tří měsíčními i ročními čočkami. 2.4.2.1. Jednodenní čočky Jde o čočku, která je určena pro korekci pouze na jeden den. Ráno se nasadí a večer ukončí její používání, další den se použije opět nová čočka. Velkou výhodou je, že každý den je na oči nasazen zcela sterilní pár. I když mohou čočky při aplikaci přijít do styku s nebezpečnými mikroorganismy, není dostatečný čas na jejich pomnožení a vytvoření usazenin, jenž jsou jejich živnou půdou, riziko infekcí je minimalizováno. Klient ocení, že není třeba jakákoliv péče o ně a stačí pouze rozbalit nové balení. Často jsou doporučovány alergikům a do prostředí náročných na nošení čoček. I přes finanční úsporu díky omezení potřeby systému péče o čočky, je jednodenní varianta, při každodenním používání, jedna z nejdražších. Často bývají využívány na občasné nošení, na dovolené a na sport. Jsou výhodné, pokud nošení nepřesahuje frekvenci 2-3 dny v týdnu. Bývají velmi dobře snášeny, některé firmy obohacují materiál o složky, které zvyšují pohodlí při nošení. Např. Focus dailies aqua komfort plus od firmy Johnson & Johnson složky PEG (Polyethylen glykol) a PVA (Polyvinyl alkohol), jenž se uvolňují při mrkání. 34

2.4.2.2. Čočky pro plánovanou výměnu Čočky, které mají výrobcem stanovený časový interval, po který je možné je využívat, od otevření jejich balení. Na konci této doby je nutné používání ukončit. Mohou sem patřit čočky na denní, prodloužené a kontinuální nošení. Po vyjmutí čoček z očí je nutné provádět čištění a desinfekci. Nejčastější jsou 14-ti denní a měsíční, méně časté 3-měsíční a roční. Kratší doba výměny snižuje případné komplikace, čočky bývají lépe snášeny i na konci dne a je nižší riziko infekcí. Finančně nejvýhodnější jsou roční čočky, avšak v současnosti jsou aplikovány méně. Čočky pro kratší dobu výměny jsou nákladnější, mezi nejnákladnější patří 14-ti denní varianta. 2.4.2.3. Konvenční kontaktní čočky Oproti čočkám pro plánovanou výměnu zde není konkrétně vymezen interval pro nošení čoček. Většinou bývá stanovena pouze maximální doba využití. Dnes se již s nimi příliš často nesetkáváme. Tato varianta bývá náročnější na péči, přesto však má stále své příznivce a při dodržování zásad čištění nevykazuje zvýšené riziko infekcí. 2.4.3 Rozdělení dle typu korekce Kontaktní čočky dále dělíme dle typu refrakční vady, kterou pomocí níhž korigujeme. Někdy jde o kombinaci těchto vad. 2.4.3.1 Čocky sférické Korigují krátkozrakost (myopii) a dalekozrakost (hypermetropii). Nejběžněji jsou skladem dostupné v hodnotách do -12,0 pro myopii a do +8,0 pro hypermetropii. Při hodnotách překračujících toto rozmezí jsou nově možné i individuální měkké kontaktní čočky (např. air optix individual). Jsou charakterizovány vrcholovou 35

lámavostí (D), poloměrem křivosti (mm), průměrem (mm), materiálem, obsahem vody, středovou tloušťkou a transmibilitou kyslíku. 2.4.3.2 Čočky torické Tyto čočky jsou aplikovány u osob s astigmatismem, většinou v kombinaci s krátkozrakostí či dalekozrakostí. Je zde odlišná hodnota vrcholové lámavosti ve dvou na sebe kolmých řezech. Charakterizuje je vrcholová lámavost obou hlavních řezů, většinou ve sférocylindrickém zápisu, cylindr bývá uveden s záporným znaménkem. Další charakteristiky jsou stejné jako u sférických čoček, pouze se může objevovat typ tórického designu. Jsou nabízeny od hodnoty cylindru -0,75, rozpětí je neustále rozšiřováno. 2.4.3.3 Bifokální a progresivní kontaktní čočky Jde o kontaktní čočky korigující presbyopii (stařecká vetchozrakost). Charakteristické je pro ně, že nemají pouze jednu hodnotu vrcholové lámavosti. Jednou z modifikací je monovision. Na jednom oku je aplikována čočka s lámavostí, která odpovídá refrakci do dálky a na druhém je k této hodnotě přičtena addice. Principem je využívání vždy jednoho oka při pohledu na dálku či blízko Moderním řešením je použití bifokálních či progresivních čoček. Jedním z konstrukčních řešení je centrální kroužek, který je obklopen několika mezikružími. V centru bývá nejčastěji umístěna hodnota do dálky a v periferním mezikruží je přičtená addice, záleží však na způsobu využití víceohniskových čoček i na šíři 36

zornice. 2.4.3.4 Barevné kontaktní čočky Již dlouho nejsou kontaktní čočky pouze korekční pomůckou, ale mohou být i kosmetickou záležitostí. Stále častěji se můžeme setkat, že kromě čirých kontaktních čoček aplikujeme barevné. Jsou i zákazníci, kteří nosí barevné čočky, aniž by měli nějakou refrakční vadu. Tyto čočky mohou mít stejnou barvu v celé hmotě (homogenní) a nebo mohou mít kresbu podobnou lidské duhovce (heterogenní). Kosmetické řešení poskytují i na nevzhledných očích po úrazech, tyto čočky mají jak kresbu duhovky, tak i zornice. Jemné bledě zelené či modré zbarvení mívá většina čoček, nijak nesnižuje kvalitu vidění, slouží pro usnadnění manipulace. a) pro zvýraznění barvy očí Tyto čočky jsou vhodné pro světlé né přiliš intenzivní barvy duhovky. Slouží k zvýraznění či doladění přirozené barvy očí. Nejlépe zdůrazňují světle modré, zelené a šedé oči. Dalším typem jsou čočky, které nemají za úkol změnit barvu očí, ale mohou dodat tmavým i světlým očím zářivý lesk či způsobit optickým klamem pozorované oči na pohled větší a jasnější. b) krycí čočky Úkolem krycích čoček je zcela změnit barvu očí, světlých i tmavých. Pod mikroskopem je dobře vidět, že barevné mezikruží není zcela celistvé, ale že se jedná o soubor intenzivních čoček. Tato konstrukce zvýrazňuje dojem "skutečných" očí. Počet barev je různý, najdeme i více odstínů od jedné barvy. Mezikruží čočky má 37

průměr kolem 4mm. Nejširší využití mají kosmetické kontaktní čočky jako módní doplněk, ale bývají použity i při defektech duhovky či rohovky. Nevýhodou může být, pokud je čočka decentrovaná, je snižen komfort vidění a vlastní duhovka není zcela kryta. Při vidění ve tmě bývá velikost vlastní duhovky větší, než li otvor v čočce, to může způsobovat mlhavé vidění. c) tzv. crazy čočky Jsou to krycí barevné čočky, které zcela mění přirozený vzhled duhovky. Různé barevné vzory jako jaguáří, hypnotické či červené oči jsou vyhledávanou modní záležitostí především teenagerů. d) stenopeické čočky Jsou to vlastně barevné čočky. Probarvení je velmi intenzivní a slouží jako náhrada původní duhovky. Zlepšují zrakovou ostrost a snižují oslnění. e) protetické kontaktní čočky Slouží pro estetickou korekci u kosmeticky nevzhledných očích (např. aniridie, kolobom). Do této skupiny řadíme lehce zabarvené čočky, oční protézy, kosmetické náhrady, mikročočky a sklerální čočky. 2.4.4 Rozdělení dle účelu 2.4.4.1 Optické Slouží ke korekci refrakčních vad - myopie, hypermetropie, astigmatismus (pravidelný i nepravidelný), kombinace více refrakčních vad, presbyopie, 38

anizometropie, afakie. Patří zde i výše zmiňované barevné čočky. korekce refrakčních vad (střední a vyšší krátkozrakost, anizometropie, afakie, dalekozrakost, astigmatizmus, irregulární astigmatizmus, keratokonus, keratoglobus). 2.4.4.2 Diagnostické Obr. č. 22 Speciální čočka využívaná při eletroretinografii Jsou to speciální tvrdé kontaktní čočky, využívané např. při elektroretinografii, zde bývá čočka nositelem elektrody. Využívají se i při lokalizaci cizího tělíska vniklého do oční koule. V diagnostice glaukomu je třeba důkladné pozorování komorového úhlu, zde je využívaná tzv. gonioskopická čočka. 2.4.4.3 Terapeutické Kontaktní čočky mohou sloužit také k léčebným účelům. Při tupozrakosti vedle běžného gumového či náplasťového okluzoru můžeme použít tzv. okluzní čočku. Jde o zcela neprůhledně zabarvenou čočku, jejíž výhodou u dětí je, že nemohou podvádět a dívat se mimo, jako s brýlemi. Terapeutické čočky se používají i jako 39

nosič léčiv, bandáž po zákrocích a jako léčebný prostředek při syndromu suchého oka (keratoconjuctivitis sicca). 2.5 Způsob stabilizace měkkých tórických kontaktních čoček U tohoto typu kontaktních čoček je nutná stabilizace, aby bylo minimalizováno stočení, které navozuje nežádoucí hodnotu vrcholové lámavosti. Společný cíl, dokonalou stabilizaci, zajišťuje více technologických řešení. Poloha a rotační stabilita torických čoček záleží samozřejmě na anatomii oka, tedy zejména tvaru a tonusu víček, šíři oční štěrbiny, na poloze vnitřního a vnějšího koutku a na mrkání. 2.5.1 Prismatický balast Tato technologie byla první metodou stabilizace tórické čočky. Jak již název napovídá, je využit design prisma, které má rozšířenou bázi a zúžený vrchol. Báze je při dolním okraji čočky a zároveň je využito působení horního víčka na zúžený okraj čočky nahoře. 2.5.2 Seříznutí - trunkace Často bývá v kombinaci právě s prismatickým balastem. Ve své dolní části je čočka seříznuta a opírá se o okraj dolního víčka. Tímto mechanismem dochází ke stabilizaci cylindru v požadované ose. Dolní část čočky však může být příčinou sníženého komfortu, dochází k dráždění spojivky. 2.5.3 Dynamická stabilizace Zesílení profilu čočky zde není tak výrazné. Je využito interakce i s horním víčkem. Při výzkumech se však zjístilo, že tento systém i systém stabilizace 40

prismatickým balastem vykazuje rotační nestabilitu při otevřených očích. Je to způsobeno vlivem gravitace. 2.5.4 Systém zrychlené stabilizace Snahou bylo vytvořit systém, který je v minimální interakci s víčkami. Při jejich otevření spočívají na tenkých zónách čočky a neovlivňují polohu. Mimo otevřená víčka se nacházejí čtyři zesílené aktivní zóny, ty pomáhají zajistit správnou polohu. Při vychýlení čočky z její předchozí polohy se zapojují do interakce s víčky tyto zesílené zóny, které ji při mrkání navracejí zpátky do původní polohy. Výhodou je snadná aplikace a předvídatelná poloha. Obr. č. 24 příklad konstrukce tórické kontaktní čočky 41

2.5.5 Příklad stabilizace u konkrétních typů kontaktních čoček Precision Balance 8 / 4 Design čočky je konstruován tak, že jsou nejsilnější místa umístěny v okrajových pozicích a tím je snížena dráždivá interakce s víčky. Tuto technologii používá společnost Ciba Vision u produktu Air Optix TORIC. Accelerated Stabilization Design (ASD) Tento design pomocí interakce s mrkajícímí víčky, poskytuje stálou polohu čočky, při jejím vychýlení je opět navracena zpět. Patentovaná společností Johnson and Johnson a nalezneme jí u produktů Acuvue advance for astigmatismus a Acuvue oasys for astigmatismus. 42

3. VÝBĚR KONTAKTNÍ ČOČKY Všechny kroky uvedené v této kapitole slouží k docílení perfektního výsledku při aplikaci kontaktní čočky, pomocí niž korigujeme astigmatismus, nejčastěji v kombinaci s myopií či hypermetropií. 3.1 Anamnéza Zahrnuje osobní údaje, rodinnou anamnézu a osobní anamnézu. Zjišťujeme důvod nošení kontaktních čoček, předchozí zkušenosti, četnost nošení, účel ke kterému mají sloužit a prostředí ve kterém se klient vyskytuje. Na základě těchto informací uvažujeme o vhodném typu čočky, dalšími důležitými kroky je refrakce a keratometrie. 3.2 Refrakce 3.2.1 Objektivní V této době se využívá nejčastěji autorefraktometru, který nabízí mimo hodnot objektivní refrakce i možnost změření poloměru křivosti přední plochy rohovky. 43

3.2.2 Subjektivní Předpokladem pro úspěch při aplikování všech typů kontaktních čoček je správná refrakce, která se neobejde bez subjektivní části. Ta zahrnuje: - monokulární refrakce - dělí me na: sférická korekce cylindrická korekce jemné sférické dokorigování - binokulární refrakce - podle používané metody se může posloupnost těchto kroků lišit - dělí me na: binokulární rovnováha testy na heteroforie testy na určení stupně binokulárního vidění subjektivní hodnocení korekce 44

3.2.3 Výběr konkrétního typu kontaktní čočky Před výběrem teoreticky nejvhodnější čočky je nutné zkontrolovat oči pomocí štěrbinové lampy. Umožňuje pozorování anatomie okolí očí, oční spojivky, okraje víček, povrchu oka a transparentnost rohovky, přední komory a oční čočky. Pomocí keratometrie získané při objektivní refrakci či zvlášť, jsme schopni určit přibližnou hodnotu poloměru křivosti. Při refrakcích vyšších než 3,5dpt používáme přepočtové tabulky k zjištění nové vrcholové lámavosti pro čočky, tato metoda je popsaná níže. Aplikovanou čočku je třeba nechat usadit, vyhodnocení se provádí nejčastěji po 20 30-ti minutách. První odezvou může být klientova reakce, získáváme informace o pohodlnosti a subjektivnímu pocitu zrakové ostrosti. Při hodnocení optimální korekce kontaktní čočkou je vhodné začít určením dosaženého vízu, případně provést dokorigování, a poté zkontrolovat posazení. Důležitý je správný pohyb, posazení a v případě tórických čoček kontrola případné rotace. Pokud se čočky jeví z nějakého hlediska nevyhovující, zkoušíme jinou variantu. 45

3.3 Přepočet vrcholové lámavosti Při zjištění subjektivní refrakce je nutné, podle vzdálenosti zkušební obruby a velikosti korekce, přepočet nové hodnoty vrcholové lámavosti V případě korekce brýlemi se nová hodnota nebude lišit vůbec nebo pouze mírně, při korekci čočkami může být rozdíl mnohem větší. U korekce pomocí rozptylných čoček se při přibližování korekčního členu blíže k oku účinek zvyšuje, při oddalování snižuje. U korekce pomocí spojek je tomu přesně naopak, při přibližování blíže k oku se účinek snižuje, při oddalování zvyšuje. Proto při nedostačující korekci presbyopie si lidé dávají brýle často dále od očí (neplatí u vyšších myopií). Změna vrcholové lámavosti se může měnit od hodnoty, kterou jsme naměřili pomocí zkušební obruby, tím více, čím větší je rozdíl vzdálenosti od nového korekčního členu. Při použití brýlí bývá rozdíl většinou malý, většinou kolem 2-4mm. Zkušební brýlová obruba i brýle jsou vzdáleny od očí ve vzdálenosti, která je ovlivněna anatomickými odlištnostmi. Přesnou vzdáleností, kterou pro přepočet používáme, je myšlena vzdálenost od zadní plochy korekčního skla k pozici nového skla, či v případě čoček, k přední ploše rohovky. Průměrnou vzdáleností zkušební obruby od očí je 12-14mm. Pro přepočet můžeme použít vzorec: S b 2 = S b 1 / 1 - ( d S b 1 ) Obr. č. 27 vzorec pro přepočet vrcholové lámavosti S b 2... vrcholová lámavost v nové vzdálenosti S b 1... vrcholová lámavost v původní vzdálenosti d... změna vzdálenosti (m) 46