METODOLOGICKÁ KVALITA KLINICKÝCH DOPORUČENÝCH POSTUPŮ PRO PREVENCI PÁDŮ PACIENTŮ

Citace článku Majkusová K et al. Assessing the methodological quality of clinical guidelines for preventing falls of patients. Central European Journal of Nursing and Midwifery. 2016;7(4):549 557. METODOLOGICKÁ KVALITA KLINICKÝCH DOPORUČENÝCH POSTUPŮ PRO PREVENCI PÁDŮ PACIENTŮ Kamila Majkusová 1, Darja Jarošová 2, Renáta Zeleníková 2, Radka Kozáková 2 1 Městská nemocnice Ostrava, Oddělení ošetřovatelské péče 2 Ústav ošetřovatelství a porodní asistence, Lékařská fakulta, Ostravská univerzita Abstrakt Cíl: Cílem studie bylo vyhodnotit metodologickou kvalitu vybraných klinických doporučených postupů (KDP) pro prevenci pádů dospělých osob v akutní a dlouhodobé ústavní péči. Design: Deskriptivní studie využívající kvalitativních výzkumných technik. Metodika: Klinické doporučené postupy byly vyhledávány systematickou rešerší v databázích doporučených postupů a systematických přehledů, elektronických databázích a webových stránkách organizací a odborných společností dle stanovených kritérií a definovaných klíčových slov za období 2000 2015. Hodnocení metodologické kvality bylo provedeno po třídění a analýze 53 dokumentů u sedmi vybraných dokumentů pomocí generického nástroje AGREE II. Výsledky: Všechny KDP byly hodnoceny nejvyšším doménovým skóre v dimenzích Srozumitelnost a Rámec a účel, nejnižším standardizovaným doménovým skóre byly hodnoceny domény Použitelnost a Redakční nezávislost, průměrného skóre dosáhly oblasti Přísnost tvorby a Zapojení zainteresovaných osob. Celkem tři doporučené postupy vykázaly vysokou metodologickou kvalitu: Falls. Assessment and prevention of falls in older people 572 b., 84 % (NICE, 2013), Preventing Falls and Harm From Falls in Older People. Best Practice Guidelines for Australian Hospitals 556 b., 84 % (ACSQHC, 2009) a Prevention of falls and fall injuries in the older adult 559 b., 82 % (RNAO, 2005). Závěr: Hodnocení metodologické kvality klinických doporučených postupů pomocí nástroje AGREE je jedním ze zásadních kroků k jejich adaptaci pro odlišné sociokulturní a organizační podmínky. Všechny tři nejlépe hodnocené KDP by bylo možné adaptovat a využít pro prevenci pádů hospitalizovaných pacientů v českém organizačním a sociokulturním prostředí. Klíčová slova: prevence pádů pacientů, klinické doporučené postupy, metodologická kvalita, nástroj AGREE II. Úvod Pro poskytovatele zdravotních služeb jsou otázky kvality péče stále významnější. Souvisí to s obecnými trendy v péči o zdraví, rozvojem medicínských technologií a snahou co nejlépe využít omezené finanční prostředky (Seifert et al, 2008, s. 1). Klinické doporučené postupy (KDP) jsou nástrojem, který pomáhá v klinickém rozhodování zdravotnických pracovníků. Jejich použití v klinické praxi vede ke zkvalitnění poskytované péče, pomáhá snižovat riziko vyskytujících se lidských chyb (Jarošová, Zeleníková, 2014, s. 98). Společným jmenovatelem četných definic KDP jsou: odborná stanoviska vycházející z vědeckých důkazů s cílem zlepšit kvalitu a efektivitu zdravotní péče (Field, Lohr, 1992, s. 26 27; Keffer, 2001; McMaster et al., 2007; Qaseem et al., 2012). Vývoj

klinických doporučených postupů je oblast, jejíž význam v posledních dvaceti letech celosvětově značně narostl. Došlo k významnému rozvoji metod vývoje, hodnocení a implementace doporučených postupů a institucí, které se jejich tvorbou zabývají. Vývoj probíhal v jednotlivých zemích zprvu spíše individuálně, v poslední době však sílí snahy více sjednocovat metodiky a více spolupracovat na národní a mezinárodní úrovni (Suchý, Bednařík et al., 2012, s. 6). Úsilí tvorby KDP na evropské úrovni vyústilo v doporučení Evropské komise pro tvorbu klinických doporučených postupů Metodologie klinických doporučených postupů (Council of Europe, 2002) a v obecnou metodologii pro hodnocení kvality KDP AGREE Instrument. Hlavním stimulem mezinárodní spolupráce v rozvoji doporučených postupů bylo založení AGREE Collaboration v roce 1998 s cílem vytvoření společného nástroje pro hodnocení metodologické kvality KDP (Zeleníková in Jarošová et al., 2015, s. 38). Pády a zranění způsobené pády u seniorů jsou vážným problémem v oblasti veřejného zdraví ve všech regionech světa, zejména v důsledku stárnutí obyvatel (WHO, 2007, s. 26). Pády pacientů, především seniorů, jsou nejčastěji hlášenou nežádoucí událostí ve zdravotnických zařízeních. Vyšší výskyt pádů je pak evidován u akutně i chronicky nemocných, hospitalizovaných pacientů a u osob v dlouhodobé ústavní péči (Nurmi, Luthje, 2002; Hitcho et al., 2004; Roudsari et al., 2005). Pády způsobeným zraněním často komplikují léčbu seniorů, prodlužují léčbu a ztěžují základní onemocnění (Hitcho et al., 2004). V rámci národního benchmarkingu sledování pádů zdravotnických zařízení ČR od roku 2002 bylo zjištěno, že nejvíce pádů v poměru k počtu hospitalizovaných pacientů bylo zaznamenáno na odděleních dlouhodobé péče (7,6 %), na interních odděleních (1,5 %), nejméně pacientů pak padalo na odděleních chirurgických oborů (0,4 %) (ČAS, 2008). Systémové řešení prevence pádů hospitalizovaných pacientů by mohl vyřešit jednotný klinický doporučený postup pro prevenci pádů pacientů v ústavní péči, který by vycházel z doporučení založených na důkazech ověřených praxí. Klinické doporučené postupy je možné tvořit zcela nové, což je však časově a finančně velmi náročné (Steinbrook, 2007). V posledních letech je častěji využíván systematický postup transkontextuální adaptace již existujících a v praxi ověřených klinických doporučených postupů. Hodnocení metodologické kvality vybraných existujících KDP pomocí nástroje AGREE je jedním z prvních kroků procesu adaptace klinického doporučeného postupu v rámci jeho tvorby (ADAPTE Collaboration, 2009). Cíl Cílem studie bylo zhodnotit metodologickou kvalitu vybraných klinických doporučených postupů pro prevenci pádů dospělých osob v akutní a dlouhodobé ústavní péči pomocí generického nástroje AGREE II. Metodika Design Deskriptivní studie s využitím kvalitativních výzkumných technik. Výběrová kritéria Byly vyhledávány KDP publikované v období 2000 2015 zaměřené na prevenci pádů hospitalizovaných dospělých osob v akutní a dlouhodobé péči, publikované v plné verzi včetně metodologie tvorby, v anglickém jazyce a volně dostupné v elektronické (případně tištěné) verzi. Vyřazujícím kritériem byly KDP zaměřené pouze na implementaci, zaměřené pouze na vybranou skupinu pacientů (např. po centrální mozkové příhodě, s osteoporózou) a doporučené postupy pro prevenci pádů osob žijících v domácím prostředí, v komunitě, asistovaném bydlení a sociálních pobytových zařízeních.

Zdroje Klinické doporučené postupy byly vyhledávány v elektronických bibliografických databázích MEDLINE, CINAHL, EBSCO, v databázích systematických přehledů Cochrane Collaboration, ProQuest, ScienceDirect, Web of Knowledge, v databázi doporučených postupů Guidelines International Network (G-I-N), v databázích přehledů a důkazů praxe založené na důkazech Joanna Briggs Institute (JBI) a McMaster University. Dalším zdrojem byly webové stránky organizací a odborných společností zabývajících se tvorbou KDP Agency for healthcare Research and Quality (AHRQ), National Institute for Health and Care Excellence (NICE), Registered Nursesʼ Association of Ontario (RNAO), Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), Royal College of Nursing (RCN), National Guideline Clearinghouse (NGC), The Accident Compensation Corporation (ACC), Australia s Clinical Practice Guidelines Portal, Ministry of Health Singapore, National Health and Medical Research Council (NHMRC) v Austrálii, New Zealand Guidelines Group (NHMRC) a Best Practice Advocacy Centre New Zealand (BPAC) na Novém Zélandu, Royal College of Nursing (RCN), American Geriatrics Society (AGS), Australian Commission od Safety and Quality in Health Care (ACSQHC). Vyhledávání Na základě cíle studie byla pro vyhledávání použita klíčová slova: falls, prevention, elderly, hospital, guideline. Výběr a analýza dokumentů V mezinárodních elektronických databázích a knihovnách bylo nalezeno 53 relevantních dokumentů z celkového počtu 9213 zobrazených položek, které byly vyhledány na základě rešeršní strategie a definovaných kritérií. Třídění bylo prováděno podle stanovených zařazujících a vylučujících kritérií k zařazení KDP do zkoumaného souboru. Dalším tříděním byly vyloučeny duplicitní a specificky zaměřené KDP, nekomplexní a již neaktuální KDP (schéma 1). Základní soubor pro hodnocení byl sestaven ze sedmi zahraničních klinických doporučených postupů (tab. 1). Tab. 1 Seznam hodnocených KDP prevence pádů pacientů v ústavní péči Prevention of falls (acute care). Health care protocol. Institute for Clinical Systems Improvement, USA, 2012. (AHRQ) Prevention of falls and fall injuries in the older adult (2005), and supplement (2011), Canada. (RNAO) Preventing falls in acut care. In Evidence-based geriatric nursing protocols for best practice, USA, 2012. (HIGN) Falls and fall risk in the long-term care setting, USA, 2011. (AMDA) Prevention of Falls in Hospitals and Long Term Care Institutions, Singapore, 2005. (MHS) Preventing Falls and Harm From Falls in Older People. Best Practice Guidelines for Australian Hospitals, Australia, 2009. (ACSQHC) Falls. Assessment and prevention of falls in older people, United Kingdom, 2013. (NICE)

celkem souborů (n = 9 213) relevantní dokumenty (n = 53) duplicity (n = 4) kritéria výběru splňují (n = 7) kritéria výběru nesplňují (n = 42) z toho jiný jazyk (n = 3) KDP zařazené do hodnocení AGREE II (n = 7) neaktuální (n = 1) specificky zaměřené (n= 31) nekomplexní (n = 7) Schéma 1 Schéma třídění KDP prevence pádů pacientů KDP získané z elektronických databází byly hodnoceny čtyřmi nezávislými odborníky (dvě všeobecné sestry se specializovanou způsobilostí v ošetřovatelské péči v geronotologii a dva akademičtí pracovníci v oboru ošetřovatelství) pomocí české verze nástroje AGREE II (Líčeník, Kurfürst, Ivanová, 2013). The Appraisal of Guidelines nad Research and Evaluation (AGREE) je validizovaný generický nástroj pro hodnocení metodologické kvality doporučených postupů. Skládá se z 23 položek organizovaných do šesti originálních domén kvality (rámec a účel, zapojení zainteresovaných osob, přísnost tvorby, srozumitelnost, použitelnost, redakční nezávislost), které hodnotí konkrétní dimenze kvality KDP. Každá položka domény je hodnocena na sedmibodové Likertově škále (od 1 silně nesouhlasím po 7 silně souhlasím). Čím více podmínek doporučený postup splňuje, tím více bodů je v dané doméně hodnotitelem přiděleno (rozpětí od 23 do 161 bodů). Bodové hodnocení metodologické kvality KDP je vypočteno zvlášť pro každou z šesti oblastí AGREE II. Pro každý KDP je pak počítáno standardizované doménové skóre, jako součet skóre všech hodnotitelů, které je standardizováno jako procento maximálního možného skóre: [(získaný počet bodů mínus nejnižší možný počet bodů) / (nejvyšší možný počet bodů mínus nejnižší možný počet bodů)] x 100. V roce 2009 byla zveřejněna modifikovaná verze AGREE II (AGREE 2009), česká verze tohoto nástroje byla zveřejněna v roce 2013 (Líčeník, Kurfürst, Ivanová, 2013). AGREE hodnotí metodiku zpracování KDP, nehodnotí klinický obsah jeho doporučení. Pro zvýšení spolehlivosti výsledků by měli doporučené postupy hodnotit minimálně dva, nejlépe však čtyři, nezávislí hodnotitelé (Brouwers et al., 2010). Výsledky Všechny KDP byly hodnoceny nejvyšším doménovým skóre v oblastech Srozumitelnost (84 %) a Rámec a účel (77 %). Nejnižším standardizovaným doménovým skóre byly

hodnoceny domény Použitelnost (51 %) a Redakční nezávislost (55 %). Průměrného skóre dosáhly oblasti Přísnost tvorby (64 %) a Zapojení zainteresovaných osob (63 %) (tab. 2). Za zásadní doménu pro hodnocení metodologické kvality doporučených postupů bývá považována třetí doména nástroje AGREE Přísnost tvorby. Kritéria této domény hodnotí podrobnosti a strategie použité při vyhledávání důkazů, využití zdrojů a údajů o použité literatuře, ze kterých bylo při tvorbě doporučení vycházeno. Důraz je kladen na strategii vyhledávání, která by měla být co nejvíce komplexní, s důrazem na prevenci zkreslení a dostatečně podrobná, aby bylo možné ji opakovat a dojít k podobným závěrům. (AGREE, 2009, s. 10) V této doméně měly nejnižší bodová hodnocení doporučené postupy AMDA (33 %), AHRQ (38 %) a HIGN (47 %) (schéma 2). Nejlépe hodnocenou doménou byla u většiny KDP čtvrtá doména Srozumitelnost, přitom tři doporučené postupy dosáhly téměř stoprocentních hodnot (ACSQHC 99 %; MHS 94 %; NICE 92 %). Nejhůře hodnoceným KDP v této doméně byl AMDA (57 %). Srozumitelnost je definována ve smyslu poskytnutí konkrétního popisu toho, jaké možnosti v konkrétních situacích je vhodné použít u dané skupiny populace na základě důkazů (AGREE, 2009, s. 28). Druhou celkově nejlépe hodnocenou doménou byla doména Rámec a účel doporučeného postupu (77 %), která je zaměřena na potenciální zdravotní dopad KDP na společnost a na populaci pacientů nebo jednotlivců. Obecně lze konstatovat, že při našem hodnocení bylo nejhorší průměrné doménové skóre u domény Použitelnost (51 %), v rámci které je hodnocena podpora implementace a zpřístupnění doporučeného postupu pro praxi včetně případné existence doplňujících materiálů (AGREE, 2009, s. 32). V doméně Použitelnost vykázaly doporučené postupy HIGN a MHS pouze 4% hodnocení, v obou doporučených postupech nebyly vůbec nebo pouze okrajově uvedeny nástroje pro implementaci ani zvážení možných dopadů doporučení na zdroje. HIGN neobsahoval ani kritéria pro monitorování a audit. Naopak doporučený postup NICE, ve kterém byly definovány jednoznačné prvky a nástroje možné implementace, dosáhl v doméně Použitelnost nejlepšího bodového hodnocení (89 %). Doporučený postup ACSQHC (79 %) obsahoval navíc samostatné informační materiály s doporučeními pro jednotlivé skupiny uživatelů (sestry, lékaře, pacienty, studenty, pečovatele) a také doporučení pro osoby zajišťující úklid na oddělení. V doméně Zapojení zainteresovaných osob bylo hodnoceno zapojení odborníků podílejících se na tvorbě KDP, s výjimkou oponentů a zástupců cílové populace. V hodnocení této domény dominoval nejvyšším bodovým skórem doporučený postup NICE (86 %), naopak nejhůře byl hodnocen doporučený postup HIGN (40 %). Poslední hodnocenou doménou nástroje AGREE byla Redakční nezávislost. Odborníci v této doméně hodnotili zdroje a způsob financování tvorby doporučeného postupu, které by mělo být nezávislé na definici konkrétních doporučení, dále nezaujatost tvůrců a jejich vliv na výsledné znění KDP. Nejhůře byla tato oblast hodnocena u doporučených postupů MHS (10 %) a HIGN (29 %), nejlépe u doporučených postupů AHRQ (90 %) a ACSQHC (75 %). Závěrečným srovnáním metodologické kvality všech sedmi KDP, jejich bodového skóre a průměrné procentuální hodnoty, pak vykázaly nejlepší metodologickou kvalitu tři doporučené postupy: Falls. Assessment and prevention of falls in older people, editovaný v roce 2013, který zpracovala organizace National Institute for Health and Care Excellence (NICE) (572 b.; 84 %), Preventing Falls and Harm From Falls in Older People. Best Practice Guidelines for Australian Hospitals, vydaný v roce 2009 od Australian Commision on Safety and Quality in Health Care (ACSQHC) (556 b.; 84 %) a Prevention of falls and fall injuries in the older adult vydaný v roce 2005 s revidovaným dodatkem v roce 2011, který zpracovala kanadská organizace registrovaných sester Registered Nursesʼ Association of Ontario (RNAO) (559 b.; 82 %).

Tab. 2 Hodnocení metodologické kvality KDP prevence pádů podle metodiky AGREE II AHRQ RNAO HIGN AMDA MHS ACSQHC NICE n / % n / % n / % n / % n / % n / % n / % RÁMEC A ÚČEL 67/76 76/89 59/65 58/64 57/63 80/94 75/88 Hlavní cíl/e KDP je konkrétně popsán 21 27 22 22 19 26 25 Zdravotní otázky jsou konkrétně popsány 25 23 18 17 21 26 25 Populace pacientů, pro které je KDP určen, je konkrétně popsána 21 26 19 19 17 28 25 ZAPOJENÍ ZAINTERESOVANÝCH OSOB 51/54 64/72 41/40 49/51 59/65 66/75 74/86 Součástí skupiny pro tvorbu KDP jsou odborníci ze všech relevantních oborů 19 25 12 19 26 27 26 Je brán zřetel na názory a preference cílové populace 7 13 5 7 8 13 21 Skupina cílových uživatelů je jasně definována 25 26 24 23 25 26 27 PŘÍSNOST TVORBY 105/38 206/91 123/47 96/33 159/66 191/83 209/92 Pro vyhledávání důkazů bylo použito systematických metod 10 28 22 16 23 20 25 Kritéria pro výběr důkazů jsou jasně popsána 11 28 14 10 24 26 27 Silné stránky i omezení souboru důkazů jsou jasně popsány 10 26 9 8 21 23 28 Metody pro formulaci doporučení jsou jasně popsány 9 23 9 15 16 23 25 Při tvorbě doporučení byly zváženy přínosy, vedlejší účinky a rizika intervencí 6 23 19 16 22 25 27 Mezi doporučeními a důkazy je explicitní vztah 22 28 21 6 28 28 25 KDP byl před publikováním podroben nezávislé odborné oponentuře 13 23 15 15 13 27 25 Je uveden postup aktualizace KDP 24 27 14 10 12 19 27 SROZUMITELNOST 74/86 78/92 59/65 53/57 80/94 83/99 78/92 Doporučení jsou přesná a jednoznačná 22 27 23 22 27 28 25 Jsou jasně popsány různé možnosti péče o jednotlivé stavy nebo zdravotní problémy 23 23 19 12 26 27 26 Klíčová doporučení jsou snadno rozpoznatelná 26 28 17 19 27 28 27 POUŽITELNOST 75/62 95/82 20/4 54/40 60/4 92/79 101/89 KDP popisuje podpůrné nástroje a překážky jeho aplikace 20 25 6 20 16 22 22 KDP nabízí návod a/nebo nástroje pro zavádění KDP do praxe 26 25 4 19 13 26 25 Byly zváženy možné dopady zavedení KDP na zdroje 4 22 4 6 6 27 26 KDP uvádí kritéria pro monitorování a/nebo audit 25 23 6 9 25 17 28 REDAKČNÍ NEZÁVISLOST 51/90 40/67 22/29 36/58 13/10 44/75 35/56 Názory instituce poskytující finanční prostředky pro tvorbu KDP neovlivnily 25 21 10 19 7 23 13 jeho obsah Byly zaznamenány a řešeny konkurenční zájmy členů skupiny pro tvorbu KDP 26 19 12 17 6 21 22 Celkový součet hodnocení / procentuálně 423/68 559/82 324/41 346/51 428/50 556/84 572/84 n součty bodových skóre čtyř hodnotitelů, % standardizované doménové skóre

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 AHRQ RNAO HIGN AMDA MHS ACSQHC NICE 99 94 89 91 92 92 94 92 88 86 86 89 83 82 76 79 72 75 65 64 65 66 65 63 62 54 57 51 47 40 38 40 33 rámec a účel zapojení osob přísnost tvorby srozumitelnost použitelnost redakční nezávislost 4 4 90 67 29 58 10 75 56 Schéma 2 Hodnocení vybraných KDP prevence pádů podle domén AGREE II (%) Diskuse Klinické doporučené postupy mohou zkvalitnit poskytovanou ošetřovatelskou péči a demonstrovat tak důležitost využití ošetřovatelské praxe založené na důkazech a profesionální aplikaci v klinickém rozhodování a řízení péče (Tingle, Foster, 2002, s. 18). Různorodost kvality a nejednotnost doporučených postupů si postupem času vyžádala vytvoření nástroje posuzujícího metodiku tvorby KDP. Metodologický nástroj AGREE nehodnotí odborný obsah doporučeného postupu, ale poskytuje mezinárodně uznávaná kritéria pro hodnocení reliability a validity doporučených postupů (Zeleníková in Jarošová et al., 2015, s. 64). Slabou stránkou každého takového hodnocení je podle Líčeníka et al. (2014) subjektivní pohled jednotlivých hodnotitelů, toto ovlivnění výsledků subjektivním úsudkem lze omezit zapojením většího počtu nezávislých hodnotitelů a použitím nástroje s dostatečnou mírou validity a reliability. První publikované hodnocení kvality českých klinických doporučených postupů bylo provedeno v letech 2009 2012 v rámci studie hodnocení kvality KDP České neurologické společnosti ČLS JEP (Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně), vytvořené podle metodiky Národního referenčního centra. Hodnocené KDP měly vysokou metodologickou kvalitu, dle autorů dokonce vyšší, než je tomu podle zahraničních studií obvyklé. Autoři konstatovali nutnost udržitelnosti procesu tvorby kvalitních KDP v ČR do budoucna pomocí komplexního programu tvorby, adaptace, implementace a systematické evaluace KDP s vlivem na kvalitu poskytované zdravotní péče (Líčeník et al., 2014). Hodnocení metodologické kvality sedmi vybraných KDP bylo časově náročné, zkreslení možného subjektivního hodnocení položek jednotlivými hodnotiteli bylo minimalizováno počtem odborníků zapojených do hodnocení (dvě všeobecné sestry se specializovanou způsobilostí v ošetřovatelské péči v gerontologii s dlouholetou praxí v oblasti prevence pádů pacientů a dva akademičtí pracovníci v oboru ošetřovatelství). Hodnocení prováděli hodnotitelé samostatně, nezávisle na sobě. V případě, že se u konkrétních kritérií rozcházeli hodnotitelé o 2 a více bodů, byly tyto položky řešeny v rámci diskuze odborného panelu. Rozdílné bodování bývalo často způsobeno jen přehlédnutím konkrétních položek. Bylo-li hodnocení příliš nízké, ujistili se odborníci, že hodnotitelé potřebné informace v KDP skutečně nedohledali. V průběhu procesu hodnocení bylo

zjištěno, že dva doporučené postupy (AMDA a HIGN) nezahrnovaly komplexní informace (nebyla dostupná celá metodika jejich tvorby), což pak ovlivnilo výsledné bodové skóre v doméně Přísnost tvorby, které bylo velmi nízké. Prvním hodnoceným byl doporučený postup Prevention of falls (acute care). Health care protocol. Institute for Clinical Systems Improvement (AHRQ), u kterého byly nejhůře hodnocené oblasti Přísnost tvorby, Zapojení zainteresovaných osob a Použitelnost. Jeho silnou stránkou byla precizní definice konkrétních doporučení pro praxi, nástrojů pro implementaci a plán pravidelné aktualizace (každé dva roky). Slabou stránkou doporučeného postupu AHRQ byly pak nedostatečné informace o metodice tvorby, kdy autoři a tvůrci KDP uváděli pouze obecné kroky metodiky tvorby. Podle Zvolského (2010) je KDP obsahující podrobný popis metodiky vývoje doporučeného postupu transparentnější a také z pohledu uživatele důvěryhodnější. Při hodnocení druhého klinického doporučeného postupu Prevention of falls and fall injuries in the older adult (2005), and supplement (RNAO) byl již při tvorbě KDP využit metodologický nástroj AGREE, což je jedna z možností jeho použití (Líčeník, Kurfürst, Ivanová, 2013). Silnou stránkou tohoto KDP byla jednoznačně a jasně popsaná metodika tvorby, plánování a realizace revizí (opět za použití nástroje AGREE). Jeho slabší stránkou byla absence informací o způsobu financování jeho tvorby a také řešení konfliktu zájmů tvůrců. Nevýhodou jeho případného použití v praxi bylo to, že revidované a aktualizované intervence byly publikovány odděleně v závěru textu jako dodatek. V případě jeho použití v klinické praxi bude potřeba nové intervence zapracovat a vložit do původního dokumentu a následně vyřadit již neplatné intervence, které jsou již podle nových výzkumů irelevantní (například využití chráničů kyčlí v rámci prevence pádů). Uživatel doporučeného postupu RNAO má totiž nejdříve k dispozici přehled doporučených intervencí z roku 2005 a teprve až v závěru dokumentu zjistí, že některé intervence již nejsou aktuálně odborníky doporučovány. U třetího hodnoceného doporučeného postupu Preventing falls in acut care. In Evidencebased geriatric nursing protocols for best practice (HIGN) bylo až v průběhu procesu hodnocení nástrojem AGREE zjištěno, že neobsahuje podstatné informace metodologie tvorby a že jde pravděpodobně pouze o zkrácenou verzi doporučeného postupu (pouze 9 stran). Plný text nebyl dostupný. Ve zkrácené verzi KDP chyběly podstatné informace, proto nebylo možné některé položky nástroje hodnotit, např. zcela chyběly informace o implementaci. Po provedení AGREE hodnocení byl jednoznačně skupinou hodnotitelů vyřazen z dalšího procesu posuzování a nebyl doporučen k dalšímu použití. KDP byl určen pouze pro akutní péči, požadavkem odborného panelu byl KDP s možností použití jak v akutní, tak dlouhodobé péči. Během hodnocení metodologické kvality čtvrtého doporučeného postupu Falls and fall risk in the long-term care setting (AMDA) bylo zjištěno, že KDP obsahoval jen souhrn doporučení pro prevenci pádů pacientů v dlouhodobé ústavní péči. Zcela chyběly údaje o zdrojích, ze kterých bylo při tvorbě doporučení čerpáno. Tento doporučený postup měl být správně vyřazen ještě před komplexním hodnocením, avšak některé informace je možné zjistit z doporučených postupů až podrobným pročtením v průběhu hodnocení nástrojem AGREE. Mezi silné stránky pátého hodnoceného klinického doporučeného postupu Prevention of Falls in Hospitals and Long Term Care Institutions, Singapore (MHS) pro prevenci pádů pacientů patřilo jasné a precizní definování intervencí s explicitními odkazy na sílu důkazů a použité zdroje. Tento KDP obsahoval přesné údaje o metodice měření a efektivitě použití v praxi. Naopak zde nebyly uvedeny informace o způsobu financování a implementaci KDP do praxe. Zcela také chyběly údaje o oponentech a informace o metodice tvorby a

o způsobu dalších revizí. Přestože bylo uvedeno, že jsou doporučovány pravidelné revize a aktualizace KDP, tento nebyl v době našeho hodnocení již osm let revidován. Obsahově velmi rozsáhlý (236 s.) byl šestý hodnocený klinický doporučený postup Preventing Falls and Harm From Falls in Older People. Best Practice Guidelines for Australian Hospitals, Australia (ACSQHC). Komise pro bezpečnost a kvalitu zdravotnictví Austrálie, která jej vytvořila, definovala také doporučení pro prevenci pádů u osob žijících v komunitě a sociálních službách. Ani v tomto KDP však nebyly uvedeny základní údaje pro implementaci do praxe, kritéria pro hodnocení a audit. Naopak jako jediný z našich hodnocených KDP měl tento velmi dobře popsán popádový management. Dodatky doporučeného postupu pak zahrnovaly informační materiály pro jednotlivé uživatele doporučení (lékaře, nelékaře, management a pacienty). Posledním hodnoceným doporučným postupem byl Falls. Assessment and prevention of falls in older people (NICE). NICE je nezávislá organizace Ministerstva zdravotnictví Velké Británie zodpovědná od roku 1999 za tvorbu národních doporučených postupů pro poskytování kvalitní zdravotní péče. Nejlépe hodnocené oblasti tohoto doporučení byly Přísnost tvorby, Srozumitelnost a Použitelnost. Přestože šlo o velmi kvalitně metodologicky zpracovaný doporučený postup, který byl zpracován podle metodiky AGREE v roce 2013, obsahoval několik slabších stránek. Metodika tvorby a přílohy byly publikovány odděleně od vlastního dokumentu KDP a bylo nutné je na webových stránkách organizace složitě dohledávat. To mohlo mít vliv na častější nepřesnosti a nejasnosti v hodnocení, které si pak vyžádalo diskuzi a upřesnění hodnocení v rámci panelu odborníků. Nevýhodou pro uživatele může být také časté odkazování na již zastaralý a neaktuální doporučený postup z roku 2004, jehož cílovou skupinou byly osoby žijící v komunitě tato doporučení však nebyla součástí textu nového doporučeného postupu. Závěr Hodnocení metodologické kvality klinických doporučených postupů pomocí nástroje AGREE je jedním ze zásadních kroků k jejich další adaptaci přizpůsobení pro odlišné sociokulturní a organizační podmínky. Bodová hodnocení jednotlivých domén podle nástroje AGREE jsou užitečná pro porovnání posuzovaných postupů a vypovídají o tom, zda by měl být KDP doporučen k použití. Konečné rozhodnutí je však vždy na odbornících a na potenciálních uživatelích doporučeného postupu, kteří hodnocení provádějí a vycházejí z kontextu, v němž je AGREE nástroj použit. Všechny tři doporučené postupy s nejvyšším ohodnocením Falls. Assessment and prevention of falls in older people (NICE, 2013), Preventing Falls and Harm From Falls in Older People. Best Practice Guidelines for Australian Hospitals (ACSQHC, 2009), Prevention of falls and fall injuries in the older adult (RNAO, 2005) by bylo možné adaptovat a využít pro prevenci pádů hospitalizovaných pacientů v českém organizačním a sociokulturním prostředí. Etické aspekty a konflikt zájmu Citovány byly všechny použité bibliografické zdroje. Autoři deklarují, že studie nemá žádný konflikt zájmu. Poděkování Příspěvek byl dedikován projektem IGA MZČR NT/14502 Vývoj a implementace klinického doporučeného postupu prevence pádů hospitalizovaných pacientů a projektem SGS 14/LF/2013 Adaptace klinického doporučeného postupu pro prevenci pádů pacientů v ústavní péči.

Autorský podíl Sběr dat, analýza a interpretace dat, koncept rukopisu (KM), návrh a koncept studie, supervize, korekce rukopisu (DJ), hodnocení metodologické kvality KDP (KM, DJ, RZ, RK). Bibliografické odkazy ADAPTE Collaboration. Guideline adaptation: a resource toolkit. Version 2.0. Prepared by the ADAPTE Collaboration, 2009. [cited 2014 Oct 30]. Available from: http://www.g-in.net/document-store/working-groups-documents/adaptation/adapte-resource-toolkitguideline-adaptation-2-0.pdf AGREE II. Appraisal of guidelines for research & evaluation II instrument. The AGREE next steps Consortium. May 2009. [cited 2015 Apr 26]. Available from: http://www.agreetrust.org/wp-content/uploads/2013/10/agree-ii-users-manual-and-23- item-instrument_2009_update_2013.pdf Australian Commission on Safety and Quality in Health Care (ACSQHC). Preventing falls and harm from falls in older people: Best practice guidelines for Australian hospitals 2009. Sydney: ACSQHC; 2009. Available from: http://www.safetyandquality.gov.au/publications/preventing-falls-and-harm-from-falls-inolder-people-best-practice-guidelines-for-australian-hospitals-2009/ Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Canadian Medical Association Journal. 2010; 182(18):E839 842. Council of Europe. Developing a metodology for drawing up guidelines on best medical practice. Recommenadation (2001)13 and explanatory memorandum. Zeitschrift für ärztliche Fortbildung und Qualitätssicherung. 2002;96(Suppl 3):5 59. Česká asociace sester. Pády. 2008 ČAS [cited 2015 Apr 26]. Available from: http://www.cnna.cz/narodni-indikatory-kvality-pece/pady Field MJ, Lohr KN. Guidelines for clinical practice. From development to use. Washington: National Academy; 1992. Hitcho EB, Krauss MJ, Birge S, Claiborne Dunagan W, Fischer I, Johnson S, Nast PA, Costantinou E, Fraser VJ. Characteristics and circumstances of falls in a hospital setting: a prospective analysis. Journal of General Internal Medicine. 2004;19(7):732 739. Jarošová D, Zeleníková R. Ošetřovatelství založené na důkazech. Evidence Based Nursing. 1. vyd. Praha: Grada Publishing; 2014. Jarošová D, Majkusová K, Zeleníková R, Kozáková R. Klinické doporučené postupy v ošetřovatelství. 1. vyd. Praha: Grada Publishing; 2015. Keffer JH. Guidelines and algorithms: perceptions of why when they are successful and how to improve them. Clinical Chemistry. 2001;47(8):1563 1572. Líčeník R, Kliková K, Osinová D, Doubravská S, Ivanová K. Hodnocení kvality klinických doporučených postupů České neurologické společnosti ČLS JEP. Česká a Slovenská Neurologie a Neurochirurgie. 2014;77/110(1):64 69. Líčeník R, Kurfürst P, Ivanová K. AGREE II: Nástroj pro hodnocení doporučených postupů pro výzkum a evaluaci. Olomouc: Univerzita Palackého; 2013. McMaster P, Rogers D, Kerr M, Spencer A. Getting guidelines to work in practice. Archives of Disease in Childhood. 2007;92(2):104 106. National Institute for Health and Clinical Excelence. The guidelines manual. London: National Institute for Health and Clinical Excellence. 2012. [cited 2015 Nov 30].

Available from: https://www.nice.org.uk/process/pmg6/resources/the-guidelines-manualpdf-2007970804933 Nurmi I, Lüthje P. Incidence and costs of falls and fall injuries among elderly in institutional care. Scandinavian Journal of Primary Health Care. 2002;20(2):118 122. Qaseem A, Forland F, Macbeth F, Ollenschläger G, Phillips S, van der Wees P; Board of Trustees of the Guidelines International Network. Guidelines International Network: toward international standards for clinical practice guidelines. Annals of Internal Medicine. 2012;156(7):525 531. Registered Nurses Association of Ontario (RNAO). Prevention of falls and fall injuries in the older adult. Toronto, Canada: Registered Nurses Association of Ontario; 2005 [cited 2015 Nov 30]. Available from: http://rnao.ca/sites/rnaoca/files/prevention_of_falls_and_fall_injuries_in_the_older_adult.pdf Roudsari BS, Ebel BE, Corso PS, Molinari NA, Koepsell TD. The acute medical care costs of fall-related injuries among the U.S. older adults. Injury. 2005;36(11):1316 1322. Seifer B, Bourek A, Forýtková L. Standardy léčebných postupů a kvalita ve zdravotní péči: manuál zvyšování kvality péče pro nemocnice, polikliniky, praktické lékaře a specialisty. 1. vyd. Praha: Verlag Dashöfer; 2008. Steinbrook R. Guidance for guidelines. The New England Journal of Medicine. 2007;356(4):331 333. Suchý M, Bednařík J et al. Klinické doporučené postupy v neurologii I. 1. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého; 2012. Tingle J, Foster Ch. Clinical guidelines: law, policy and practice. 1st ed. London: Routledge; 2002. World Health Organization (WHO). WHO global report on falls prevention in older age. Geneva: World Health Organization; 2007. Zeleníková R. Tvorba a adaptace klinických doporučených postupů. In: Jarošová D, Majkusová K, Zeleníková R, Kozáková R. Klinické doporučené postupy v ošetřovatelství. 1. vyd. Praha: Grada Publishing; 2015. s. 38 67. Zvolský M. The database of the catalogue of clinical practice guidelines published via internet in the Czech language the current state. European Journal for Biomedical Informatics. 2010;6(1):83 89.