Co se zdravotnictvím- tendence v EU Ing. Miroslav Zámečník Boston Venture Central Europe
Evropské zdravotnictví- velký byznys 2
ČR není mimo normu Závislost v?dajù na zdravotnictví na celkovém hospodáøském produktu (/v?daje na zdravotnictví na jednoho obyvatele ve vztahu k v?si domácího produktu na jednoho obyvatele V?daje na zdravotnictví na jednoho obyvatele (v $ PPP) 4500 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 Turecko Polsko Èeská republika Maï arsko Øecko Portugalsko Korea Svédsko Austrálie Japonsko Itálie Belgie Finsko Velká Británie Irsko Nov? Zéland Nì mecko Francie Nizozemí Rakousko Kanada Sv?carsko Dánsko Norsko 5000 10000 15000 20000 25000 30000 USA Zdroj OECD 2002 ; údaje v $ PPP 3
Zdravotní systémy v EU: NHS nebo Bismarck- obojí potřebuje změnu Základní charakteristika NHS: Dominantní role státu jak ve financování, tak poskytování zdravotní péče (UK, Skandinávie, Itálie, Španělsko, Portugalsko, Řecko) Financování ze státního rozpočtu, přičemž zdrojem není jen zdanění mezd Nízká míra autonomie (ale pokusy o decentralizaci a zvyšování autonomie a odpovědnosti poskytovatelů péče- interní trh v UK, experimenty s PPP skoro všude) V průměru levnější (jako podíl výdajů/hdp), ale problematická kvalita či atributy kvality (striktní gatekeeping omezující volbu, často čekací lhůty) Státní monopol poskytování péče je efektivní bariérou vstupu na trh Základní charakteristika Bismarcka: Německy mluvící země, Benelux, Francie, Česko, Slovensko, Institut veřejného zdravotního pojištění- pojistné většinou jako % procento mzdy (makroekonomicky velmi nešikovná forma zdanění jednoho výrobního faktoru) Více orientovány na klienta, většinou bez čekacích lhůt, smluvní vztahy složité V průměru dražší než NHS, finanční stabilita různá Míra ingerence státu je rozdílná (ve Francii hodně), zvláštní případ Švýcarska a Holandska Často závislost na veřejných rozpočtech ve financování investic (nerovnost soukromého sektoru- i Německo a Rakousko) 4
Hlavně kvůli demografii, která zatíží nejen penzijní systém, ale i zdravotnictví ČR s mimořádně tvrdými fiskálními dopady (míra závislosti ČR vs EU) 5
Špatná demografie ČR =pomalý růst HDP 6
...ale výdaje (nejen) na zdravotnictví porostou... 7
...ovšem fiskální projekce jsou neudržitelné (takže na to nemáme)... 8
...a proto na reformu bylo včera pozdě... (1) Permanentní fiskální konsolidace (S1) vyjadřuje, o kolik % HDP je nutno trvale (od daného roku) zvýšit daně nebo snížit výdaje, aby vládní dluh na konci horizontu projekce činil 60 % HDP. (2) Permanentní fiskální konsolidace (S2) vyjadřuje, o kolik % HDP je nutno trvale (od daného roku) zvýšit daně nebo snížit výdaje, aby zůstal vládní sektor solventní v nekonečném časovém horizontu (tj. bylo splněno intertemporální rozpočtové omezení). Zdroj: MF ČR (ještě za Sobotky...) 9
i v ostatních evropských zemích Z níže uvedených grafů je patrné, že demografický výhled je nepříznivý i v dalších evropských zemích, které musí adaptovat svoje zdravotnictví. NIZOZEMÍ - Predikce v_voje v_kové struktury (2000-2030) RAKOUSKO - Predikce v_voje v_kové struktury (2000-2030) 18 60 20 52 Procenta u v_kové skupiny 16 14 12 10 8 6 4 2 50 40 30 20 10 Procenta u v_kové skupiny 18 16 14 12 10 8 6 4 2 50 48 46 44 42 0 2000 2005 2010 2015 2020 2025 2030 V_k 60-64 (%) V_k 65-79 (%) V_k 80+ (%) V_k 25-59 (%) (vedl. osa) 0 0 2000 2005 2010 2015 2020 2025 2030 V_k 60-64 (%) V_k 65-79 (%) V_k 80+ (%) V_k 25-59 (%) (vedl. osa) 40 N_ MECKO - Predikce v_voje v_kové struktury (2000-2030) BELGIE - Predikce v_voje v_kové struktury (2000-2030) 22 52 20 50 Procenta u v_kové skupiny 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 50 48 46 44 42 40 38 Procenta u v_kové skupiny 18 16 14 12 10 8 6 4 2 49 48 47 46 45 44 43 42 41 40 0 2000 2005 2010 2015 2020 2025 2030 V_k 60-64 (%) V_k 65-79 (%) V_k 80+ (%) V_k 25-59 (%) (vedl. osa) 36 0 2000 2005 2010 2015 2020 2025 2030 V_k 60-64 (%) V_k 65-79 (%) V_k 80+ (%) V_k 25-59 (%) (vedl. osa) 39 10
Vývoj na hlavních trzích 11
Vývoj na hlavních trzích (II.) 12
Obrat soukromých nemocnic roste tempem 15,6 % ročně 13
Velcí hráči 14
Faktory ovlivňující privatizaci nemocnic v Německu Komplikované zadávání veřejných zakázek Investiční potřeby Manažerské know-how Privatizační trend Problematické rozhodování Kolektivní mzdové vyjednávání- malá flexibilita Omezené municipální rozpočty Trend není automatický, existují velmi úspěšné veřejné nemocnice, ale trend jde směrem k privátním ziskovým a neziskovým nemocnicím 15
Výdaje na zdravotnictví v nových zemích- základní údaje 16
Kdo platí v SVE 17
Situace v ČR V mezinárodním srovnání vysoký počet akutních lůžek implikuje vysoké fixní náklady systému (redukce fixních nákladů tvorbou sítí- fúzemi, reprofilací nebo odchodem z trhu) Státní a krajské nemocnice mají velmi měkké rozpočtové omezení, které se promítá do častých sanací a provozních dotací Mzdy nekorelují s produktivitou a ekonomickou efektivností, ač jsou hlavní nákladovou položkou Správa korporací je chybně nastavena jak ve veřejných lůžkových zařízeních, tak ve zdravotních pojišťovnách, zejména VZP Není definován základní balík péče hrazené z povinného zdravotního pojištění (pouze negativní vymezení) Přístup k informacím pro konečného uživatele velmi komplikovaný- nelze potlačit informační asymetrii Úhradové mechanismy plodí perverzní vedlejší efekty, zatemňují porovnávání produktivity a efektivnosti, a velmi komplikují soutěžení o pacienta 18
Světová banka: doporučení pro ČR (jaro 2004) Základní principy opatření na poptávkové straně Systém musí podněcovat a odměňovat odpovědnost obyvatelstva za vlastní zdraví Rozumná spoluúčast a poplatky při zavedení stropů na out-of-pocket Malifikace a bonifikace (ne)žádoucího chování je možná prostřednictvím daňové soustavy a pojistných plánů Daňová soustava může prostřednictvím spotřebních daní představovat účinný malus a zdroj pro financování rostoucích nákladů na zdravotnictví (abuse tabákových výrobků, alkoholických nápojů; ve Švědsku od roku 2005 pracovní skupina pro zatížení potravin s nadměrným obsahem živočišných tuků a cukru spotřební daní) Transfer části nákladů na komerční pojišťovny (povinné ručení- refundace nákladů zdravotních pojišťoven z dopravních nehod) Neparticipace na preventivních programech malifikovaná následným zpoplatněním péče (například dentální výkony) Systém musí podněcovat a podporovat zájem obyvatelstva na jeho dlouhodobé udržitelnosti Jen malá část výdajů na zdravotnictví je integrována do státního rozpočtuvýdaje na státní pojištěnce, zbytek v autonomním systému zdravotního pojištění Procyklický charakter financování zdravotního pojištění 19
Světová banka: Základní principy na nabídkové straně Poskytovatelé péče musejí soutěžit o pacienty, v případě nekonkurenceschopnosti je nezbytné taková zařízení uzavřít Předpokladem je v oblasti akutní lůžkové péče zavedení DRG V oblasti následné péče per diem financované z finančních dávek dle zákona o sociálních službách Poskytovatelé péče - zdravotnická zařízení musejí být vystavena tvrdému rozpočtovému omezení a fungovat na principu plavte nebo se utopte ČR má s odstupem největší počet akutních lůžek na obyvatele z EU 8, průměr EU 15 překračuje o 80% (Světová banka) Český systém je tedy ceteris paribus zatížen zdaleka nejvyššími fixními náklady Prostor pro racionalizaci je obrovský, předpokladem je změna úhradového mechanismu, kontraktační svoboda a preference efektivních Insolvenční zákon musí platit i v oblasti poskytování zdravotní péče Problém- zřizovatelé jsou v konfliktu zájmů (přinejmenším na centrální a krajské úrovni) a politická hlediska velmi podvazují racionalizační opatření 20
Světová banka: základní principy financování zdravotní péče Zdravotní pojišťovny by se měly chovat jako skutečné pojišťovny Kontraktační svoboda Inkorporace na a.s. Depolitizace Disclosure- rozsáhlý přístup k informacím pro pojištěnce Regulatorika- nezávislý úřad pro dozor (finační část může převzít ČNB) Pluralita pojišťoven musí být doprovázena reálným konkurenčním prostředím Regulovaná soutěž primárně přes servis klientům a cenovou konkurenci Žádní falešní sobi (zákaz selekce rizika) Ekvalizační mechanismus Struktura trhu- co s VZP? Zdravotní pojišťovny musejí být podporovány a odměňovány za úsilí o kontrolu nákladů Co je správná motivace- dividenda pro akcionáře?bonusy pro management?z čeho je vyplácet?(segregace provozního fondu od financování zdravotní péče) 21
Proč zavedli v Holandsku nový systém zdravotního pojištění? Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Reasons for new insurance Shortcomings current system: Not fit for future demands Too much detailed government regulation Lack of sufficient competition between providers and insurers Health care costs continue to rise without cost-awareness of the insured 5 22
Hlavní znaky holandské reformy zdravotního pojištění 23
24
Příspěvky a vratky 25
Výsledky? Zatím povzbudivé... 26