UZ pleurálního prostoru Robert Kučera
UZ pleurálního prostoru patologický obsah (vzduch, tekutina) tekutina množství??, rozsah bezpečnost punkce ev. drenáže charakter tekutiny (echogenita, septa, exudát, bublinky plynu) dynamika kvantitativně a kvalitativně přítomnost atelektázy, konsolidace, drény přítomnost patologií pleury (meta, zesílení)
RTG vs UZ RTG UZ klasické projekce cca 150ml tekutiny lateral decubitus více senzitivní rychlejší, neomezeně opakovatelná a levná metoda nemusí vyžadovat spolupráci pacienta, BedSide má vyšší senzitivitu v detekci pl. výpotků než klinické vyšetření nebo RTG Eibenberger KL (1994) Quantification of pleural effusions: sonography versus radiography. Radiology 191: 681-684 UZ zobrazí výpotek o velikosti 5 ml (vsedě/vstoje) UZ senzitivita 100%, specifita99,7% RTG senzitivita 71%, specifita98,5% (Goecke, Schwerk1990) vylučuje atelektázu, konsolidaci, zvýšený stav bránice nezobrazí tekutinu v interlobiu limitace zkušeností vyšetřujícího a konstitucí pacienta
tekutina v pleurálním prostoru hypo anechogenní formace separující parietální a viscerální pleuru dynamický charakter: parietální pleura je nehybná, viscerální se pohybuje s plící, max. distance v end expiriu) pohyb částeček v tekutině, septace Sinusoid sign: indikuje nízkou viskozitu, (M- mode) Quad sign Plankton sign: difuzní pohyb echogenních částic ve výpotku (pyothorax, hemothorax)
Jellyfish sign: konsolidace plic u velikých výpotků air bronchogram vlající vlající septum
můj vyšetřovací postup 1. celkové UZ hrudníku (longitudinální orientace sondy) 2. Při rozpoznání tekutiny, vyšetřujeme danou oblast pečlivěji zhora dolů a dále pak zpředu dozadu podél známých longitudinálních linií 3. při kvantifikaci stočit sondu transverzálně (přesnější v leže v supinní pozici) 4. označení místa k intervenci a provedení popisu
vhodné osvojení základů UZ břicha nutná znalost UZ nálezu základy UZ břicha ledvin, jater, sleziny, jejich polohy a vztah k pohrudniční dutině tekutina a vzduch v břišní dutině játra slezina air bronchogram, hepatizace plíce, bránice plicní parenchym
kvantifikace výpotku není univerzální přesná metoda limitace: různé velikosti hrudníku, různá distribuce a stáří pleurálních výpotků, sklon a velikost a charakter sondy studie na spontánně ventilujících ambulantech V(ml)=50xD (mm) 800 vleže na zádech v supinní pozici (Eibenberger KL (1994) Radiology 191: 681-684) SH(cm) + LH (cm)x70= V (ml) u sedícího pacienta (Goecke a Schwerk 1990) studie na pacientech s UPV Roch A (2005) Predicting Pleural Effusions > 500 ml. Chest 127 Vignon P (2005) Crit Care Med 33: 1757-1763 20x D (mm) (Balík M (2006) Intensive Care Med 32 (2): 318-321) nehomogenní stran UPV Remerand F (2006) Intensive Care Med 32:S220
je nutná přesná kvantifikace? prostý odhad 10mm 200ml 20mm 400ml 30mm 600ml 40mm 1000ml 50mm 1500ml Alternativní kvantifikace pleurálních výpotků dle BTS Guidelines 2010 minimální výpotek v mezích kostofrenického úhlu malý výpotek je přehledný na jedno přiložení sondy středně velký je přehledný na jedno až dvě přiložení sondy velký není přehledný ani na dvě přiložení sondy Tsai TH, Yang PC. Ultrasound in the diagnosis and management of pleural disease, Curr Opin Pulm Med 2003;9:282e90.
minimální kolekce tekutiny středně významná tekutinová kolekce
anechogenní charakter výpotku: homogenní echogenní komplikovaný - neseptovaný - septovaný transudát má ve 45% obraz anechogennní ve 55% komplikovaný neseptovaný Chen HJ et al. Sonografic appeareances in transudative pleural effusion: not always an anechogenic patern. Ultrasound Med biol. 2008 Mar, 343:362-9 komplikovaný septovaný výpotek je vždy exudát lymfocytární výpotky: - tumorozní etiologie: v 11% anechogenní, 4% septované, 85% komplikované neseptované - TBC etiologie: 12% anechogenní, 47% septované a v 41% komplikované neseptované Sonographic Septation in Lymphocyte-Rich Exudative Pleural Effusions A Useful Diagnostic Predictor for Tuberculosis Hung-Jen Chen, MD, Wu-Huei Hsu, MD, et al, J Ultrasound Med 2006; 25:857 863
septované pleurální výpotky Exudativní stadium: částečky s rozdílnou echogenitou v tekutině Fibrinopurulentní stadium: zesílení pleury, lokulovaná i tekutina Organizované stadium: rigidní membrána kolem plíce Empyem se musí odlišit od plicního abscesu Poznámka: CT včetně kontrastního je mnohem méně senzitivní v detekci sept
hemothorax UZ obraz závisí na době vzniku - čerstvá krev je téměř anechogenní - starší již četná echa až charakter měkké tkáně
BLUE rozsah dle longitudinálních linií odhad množství + charakter intervence? zaměření: - poloha pacienta - největší separace atelektáza, konsolidace pleura bránice závěr:
pleura normální nález parietální pleura viscerální pleura normální pleura je šířky 0,2 0,4mm viscerální pleura se v UZ obrazu jeví širší diky reflexi nad vzdušnou tkání jejich šířka se vyrovná při přítomnosti infiltrace plicní tkáně
pleuritis pleurální změny zesílení parietální i viscerální pleury (nejen otok ale i zavzetí do plicní tkáně) malé subpleurální konsolidace pleurální výpotek, později již echogenní až septující se zesílení při : empyemech malignich výpotcích fibrotizujících prcesech
solidní pleurální změny: benigní pleurální tumory (lipomy, schwanomy, chondromy ) obvykle mírně echogenní, vtlačené do okolní tkání ale ne destruktivně) pleurální metastázy (ca prsu, bronchogenní ca) periferní bronchogenní karcinom maligní mezoteliom mohou být provázeny pleurální tekutinou možnost biopsie pod UZ kontrolou
závěrem pomáhá při diagnostice (množství, kvalita), přesnému zaměření a sledování dynamiky pleurální výpotků během terapie zvyšuje bezpečnost invazivních procedur Vhodné je zavést rutinní jednotný vyšetřovací postup včetně metody kvantifikace výpotku vhodná je limitace torakocentézy pro separaci pleurálních listů alespoň 10-15mm (benefit vs riziko)