Vážený pan senátor Jiří Čunek Senát Parlamentu ČR Valdštejnské náměstí 17/4, 118 01 Praha 1 cunekj@senat.cz V Praze dne 15. 5. 2015 Vážený pane senátore, obracíme se na Vás jménem níže podepsaných ředitelů pobytových zařízení sociálních služeb ve věci problematiky podávání léčivých přípravků per os klientům těchto zařízení, jimž byla diagnostikována psychiatrem nebo jiným odborným lékařem Alzheimerova choroba, stařecká demence či jiný typ demence a úhrady těchto zdravotnických výkonů z prostředků veřejného zdravotního pojištění. V důsledku přístupu Všeobecné zdravotní pojišťovny ČR (dále jen VZP ), která zastává názor, že se nejedná o hrazený zdravotní výkon, se zařízení sociálních služeb vykazující tento výkon zdravotním pojišťovnám, dostávají do vážných existenčních problémů, které ohrožují péči o klienty, jimž poskytují sociální a zdravotní služby (k postoji VZP viz příloha tohoto dopisu). Důvodem, pro který jsme se rozhodli oslovit právě Vás, předsedu Podvýboru pro lidská práva a rovné příležitosti Výboru pro vzdělávání, vědu, kulturu, lidská práva a petice Senátu Parlamentu ČR, je především naše přesvědčení, že podávání léčivých přípravků per os pacientům s takto závažnou a nevyléčitelnou nemocí, jakožto hrazené zdravotní služby, není v současné době již pouze medicínským problémem, ale v konečném důsledku zejména otázkou dodržování lidských práv ve smyslu článku 31 Listiny základních práv a svobod. Úvodem si Vám dovolujeme seznámit se základními principy fungování pobytových zařízení sociálních služeb. Níže uvedení signatáři jsou statutárními orgány právnických osob disponujícími, ve smyslu zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách (dále jen zákon o sociálních službách ) oprávněními k poskytování sociálních služeb buďto výhradně jako domov se zvláštním režimem, nebo jako domov se zvláštním režimem spolu s některou z dalších forem poskytování sociálních služeb jako jsou např. domovy pro seniory, domovy pro osoby se zdravotním postižením apod. Jedná se tedy o poskytovatele zajišťující pobytové služby, kromě jiných, i osobám se stařeckou demencí, Alzheimerovou chorobou nebo ostatními typy demencí, přičemž tato onemocnění mají za následek sníženou soběstačnost, která způsobuje závislost na pravidelné pomoci jiné fyzické osoby. Zmíněná onemocnění jsou zapříčiněna degenerativními změnami v mozkové tkáni, kdy ústředními příznaky demence je progresivní degenerace rozumových schopností a změny osobnosti. Nejčastěji bývá postižena krátkodobá, později i dlouhodobá paměť, porušen úsudek a časoprostorová orientace, včetně ostatních kognitivních schopností, jakými je pozornost, schopnost komunikace, abstraktní myšlení a rozpoznávací funkce. Osobnost takto nemocného se postupně rozpadá, četné obtíže pro něj představují i běžné každodenní činnosti a jeho společenská role, nemocný zapomíná již naučené úkony, jakými je oblékání, příprava jídla a hygiena, ztrácí své osobní věci, bloudí ve svém bydlišti. Tyto projevy velmi často doprovázejí i poruchy nálady, nezvyklé chování. Vzhledem k organické povaze demence se, v Stránka 1 z 6
závislosti na původu onemocnění, projevují i poruchy hybnosti a rovnováhy. Velmi významnou vlastností demence je ztráta již získaných duševních schopností, nikdy tedy nelze hovořit o demenci vrozené. Nejčastější formou demence je poté Alzheimerova choroba, frontotemporální a vaskulární demence. V případě osob s demencí se jedná o progresivní onemocnění, což znamená, že se její příznaky neustále zhoršují a péče o takto nemocného je postupem času, nikoliv výhradě, finančně náročnější, neboť vyžaduje intenzivnější péči. U těchto osob, dezorientovaných v místě a čase, je prakticky vyloučena jejich schopnost samostatné aplikace léčiv dle ordinace lékaře, a to jak co do dodržení času aplikace, dávky, způsobu aplikace, tak i co do dodržení aplikace všech druhů ordinovaných léčiv. Osoby s demencí jsou v podstatě bez výjimky osobami polymorbidními, užívajícími větší množství různých druhů léčiv (na tlak, srdce, štítnou žlázu apod.), přičemž vynechání některého z těchto léčiv pro ně znamená vážné zdravotní komplikace, případně ohrožení života. Tato skutečnost je, bohužel, spojujícím znakem všech zařízení sociálních služeb, jejichž cílovou skupinou jsou osoby s demencí. Je zcela nepochybné, že péče o osoby se stařeckou, Alzheimerovou demencí a ostatními typy demencí vyžaduje zajištění jak odpovídajících sociálních služeb, tak i odpovídajících zdravotních služeb. V České republice se stát podílí na zajištění sociálních služeb při zvládání základních životních potřeb osob poskytnutím příspěvku na péči těmto osobám, přičemž Listinou základních práv a svobod a zákonem o veřejném zdravotním pojištění je zaručeno právo každého na poskytnutí ze zdravotního pojištění hrazených služeb. V případě poskytování institucionální péče zařízením sociálních služeb je klientům těchto zařízení dle zákona o sociálních službách poskytováno ubytování, strava a úkony péče, kterými jsou pomoc při osobní hygieně nebo poskytnutí podmínek pro osobní hygienu; pomoc při zvládání běžných úkonů péče o vlastní osobu; zprostředkování kontaktu se společenským prostředím; sociálně terapeutické činnosti; aktivizační činnosti a pomoc při uplatnění práv, oprávněných zájmů a při obstarávání osobních záležitostí. Ubytování a poskytnutí stravy si klienti hradí z vlastních prostředků, avšak v maximální výši stanovené vyhláškou, kterou se provádí zákon o sociálních službách. Úhrada za úkony péče je pak, ve smyslu zákona o sociálních službách, stanovena ve výši přiznaného příspěvku na péči. Každé ze zařízení sociálních služeb musí projít registračním procesem vedoucím k získání oprávnění k poskytování sociálních služeb. Jednou z nezbytných podmínek k získání registrace vydávané místně příslušným krajským úřadem je mj. doložení popisu personálního zajištění poskytovaných sociálních služeb a dokladů prokazujících odbornou způsobilost všech fyzických osob, které budou přímo poskytovat sociální služby. Zákon o sociálních službách tedy, zcela pochopitelně, vychází z presumpce, že ne každá osoba může provádět úkony péče, tedy přímou obslužnou péči o klienty. Náročnost těchto činností, které zahrnují různé formy pomoci či podpory při běžných denní úkonech (např. hygiena, přesun na lůžko, pomoc při oblékání apod.), pak zcela odpovídá úrovni zákonem o sociálních službách požadovaného vzdělání těchto pracovníků, kterým je základní či střední vzdělání a absolvování kvalifikačního kurzu v délce trvání 150 hodin. Tímto způsobem je tedy platnými právními předpisy stanoven rozsah poskytování sociálních služeb a úhrada jejich nákladů což je, v případě pobytových zařízení sociálních služeb úhrada za ubytování a stravu (hrazené z vlastních prostředků klientů) a úhrada za úkony péče (hrazené z příspěvku na péči). Pro úplnost je nutné podotknout, že se nejedná o jediný zdroj financování sociálních služeb. Dle zákona o sociálních službách je Stránka 2 z 6
Ministerstvem práce a sociálních věcí ČR poskytována jednotlivých krajům ze státního rozpočtu účelově určená dotace na financování běžných výdajů souvisejících s poskytováním základních druhů a forem sociálních služeb. Poskytování této dotace však nemá žádného vlivu na zde popisovanou problematiku, protože z této dotace nelze hradit osobní náklady zdravotnických zaměstnanců. Jak již bylo výše konstatováno, pobytová zařízení sociálních služeb nezajišťují svým klientům pouze poskytování sociálních služeb, ale též zdravotní služby. Zákon o sociálních službách v této oblasti odkazuje co do rozsahu a podmínek zabezpečení a hrazení zdravotní péče na zvláštní právní předpisy, kterými jsou zejména zákon o veřejném zdravotním pojištění a zákon o zdravotních službách, avšak současně stanoví důraz na poskytování ošetřovatelské a rehabilitační péče především prostřednictvím vlastních zaměstnanců, kteří mají odbornou způsobilost k výkonu zdravotnického povolání (jedná se zejména o všeobecné sestry). Zákon o veřejném zdravotním pojištění upravuje rozsah a podmínky zabezpečení a hrazení zdravotní péče poskytované v pobytovém zařízení sociálních služeb zejména v 17a a 22 písm. e). Dle ust. 17a zákona o veřejném zdravotním pojištění je stanovena kontraktační povinnost zdravotních pojišťoven. Zdravotní pojišťovny jsou tak za účelem zajištění věcného plnění při poskytování ošetřovatelské péče pojištěncům umístěným v pobytových zařízeních sociálních služeb povinny uzavřít s poskytovateli zvláštní smlouvy, pokud o to poskytovatel požádá a současně prokáže, že ošetřovatelská péče bude poskytována zdravotnickými pracovníky poskytovatele sociálních služeb, kteří jsou způsobilí k výkonu zdravotnického povolání. Smyslem této kontraktační povinnosti je bezpochyby záměr zákonodárce zajistit odpovídající zdravotní péči klientům pobytových zařízení sociálních služeb. Zdravotní péče o klienty v pobytovém zařízení sociálních služeb je dle zákona o veřejném zdravotním pojištění poskytována jako tzv. zvláštní ambulantní péče ( 22), což je péče poskytovaná zdravotnickými pracovníky pobytového zařízení, a to na základě ordinace ošetřujícího lékaře klienta. V praxi tedy poskytování zdravotních služeb probíhá tak, že ošetřující, zpravidla praktický, lékař klienta, na základě zhodnocení jeho zdravotního stavu, naordinuje ošetřovatelskou péči, která má být klientovi v zařízení poskytována, a to v rozsahu zdravotních výkonů obsažených ve vyhlášce č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami. Pro tyto účely je ve vyhlášce č. 134/1998 Sb., vytvořena tzv. odbornost 913 všeobecná sestra v sociálních službách. Takto naordinovanou péči, vykonanou odborně způsobilým pracovníkem, je zařízení sociálních služeb na základě uzavřené zvláštní smlouvy oprávněno zdravotní pojišťovně též vyúčtovat. Tato, poměrně jednoduchá pravidla, jsou však v rámci revizní činnosti VZP neustále zpochybňována, a to především ve vztahu k podávání léčivých přípravků per os ordinovaných osobám s demencí. Je možné konstatovat, že ze strany zejména VZP dochází k vytváření zcela nepřiměřeného nátlaku, a to jak vůči ordinujícím lékařům (s cílem, aby tento druh ošetřovatelské péče nebyl potřebným klientům vůbec indikován), tak i vůči pobytovým zařízením sociálních služeb, přičemž tento nátlak probíhá téměř vždy podle totožného scénáře. V rámci revize si VZP vyžádá určitý vzorek klientů, kteří jsou pojištěnci VZP. Na základě tohoto vzorku VZP konstatuje, že u většiny z nich byla zjištěna indikace podávání léčivých přípravků per os (již tato skutečnost vyvolává u revizních pracovníků pochyby o oprávněnosti vyúčtování zdravotních služeb), přičemž klienti netrpí žádnými polykacími obtížemi a dojde k odmítnutí úhrady tohoto výkonu z veřejného zdravotního pojištění. Odmítnutí úhrady Stránka 3 z 6
v poměrně velkých finančních objemech je revizními zprávami odůvodňováno zcela vágně (formulacemi typy: ze zdravotního stavu klienta nevyplývá potřeba; klient netrpí polykacími potížemi apod.), kdy neuznání práva na úhradu podání léčivého přípravku per os z veřejného zdravotního pojištění u jednotlivých klientů, má často podobu spíše náhodného výběru, než zkoumání potřebnosti podání léků tímto způsobem. Je zjevné, že revizní činnost pojišťoven není zaměřena na kontrolu oprávněnosti vyúčtované zdravotní péče, ale na snížení výdajů z prostředků veřejného zdravotního pojištění, a to za každou cenu. Obvyklým argumentem revizních lékařů je také tvrzení, že v domácím prostředí by podání léků per os zajišťovaly osoby blízké, a že má tedy být podání léků hrazeno z příspěvku na péči a léky nemusí podávat zdravotnický personál poskytovatele sociálních služeb, ale pečovatelky (pracovníci v sociálních službách). K tomuto zcela demagogickému argumentu namítáme, že vyhláška č. 55/2011 Sb., o činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků, v ust. 4 odst. 3 zcela jednoznačně stanovuje, že všeobecná sestra může na základě indikace lékaře podávat léčivé přípravky. Jedná se tedy jednoznačně o zdravotní úkon, ke kterému ani všeobecná sestra není kompetentní bez indikace lékaře. Tento výkon tedy nemůže provádět žádný jiný nezdravotnický zaměstnanec poskytovatele. Navíc zákon o sociálních službách jednoznačně vymezuje okruhy péče, na jejichž úhradu je možno využít příspěvek na péči a mezi těmito úkony nejsou žádné zdravotní úkony ani kontrola dodržování léčebného režimu. Není sporu o tom, že podání léčivého přípravku per os, je-li indikováno ošetřujícím lékařem na základě zhodnocení zdravotního stavu klienta a provedeno všeobecnou sestrou, je zdravotním výkonem hrazeným z veřejného zdravotního pojištění, a to i v rámci odbornosti 913. Tuto skutečnost ostatně nerozporuje ani VZP, avšak úhradu připouští pouze v některých, blíže nespecifikovaných případech, za které však nepovažuje ani poruchu celkové mobility a hybnosti, duševní poruchu, mentální poruchu, poruchu chování, poruchu osobnosti ani psychiatrické onemocnění. Dle přesvědčení signatářů tohoto dopisu jsou však právě toto relevantní důvody, na jejichž základě se má za prokázané, že klient není schopen lék sám spolknout a poskytovatel, kterému byl tento výkon indikován ošetřujícím lékařem klienta, má právo na jeho úhradu z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Je přitom zcela pochopitelné, že v případě pobytových zařízení sociálních služeb, poskytujících péči o osoby s demencí, lze předpokládat zvýšenou koncentraci těchto klientů, u nichž nelze očekávat, že by si byli schopni spolehlivě a bez negativních důsledků aplikovat léky sami a proto dochází k indikaci tohoto zdravotního výkonu u většiny klientů. Z hlediska zajištění poskytování bezpečné a kvalitní zdravotní péče o klienty s demencí je tento způsob podání léků jediný možný, odmyslíme-li si nesmyslné a ekonomicky významně náročnější podávání léků těmto klientům rychlou zdravotní službou nebo hospitalizaci těchto klientů ve zdravotnických zařízeních, a klienti mají právo na jeho úhradu z veřejného zdravotního pojištění. Ostatně progrese tohoto onemocnění je jedním z důvodů jejich umístění do institucionalizované péče zařízení sociálních služeb, neboť péče o tyto klienty v domácím prostředí rodinnými příslušníky se postupem času stává neúnosnou. Klienti a nejbližší rodina oprávněně předpokládají, že umístěním klienta do zařízení sociálních služeb, bude zajištěna taková péče, kterou již nelze zajistit doma, přičemž tuto péči budou vykonávat k tomu odborně způsobilí zaměstnanci. Po VZP provedené revizi výše uvedeným způsobem, kdy je ze strany pojišťovny odepřena úhrada z veřejného zdravotního pojištění, se Stránka 4 z 6
zařízení sociálních služeb často dostávají do značných finančních problémů, neboť z těchto prostředků jsou mj. hrazeny též mzdy nelékařských zdravotnických pracovníků, v tomto případě všeobecných sester. Mnohdy nezbývá, než se se svými nároky obrátit na soud, což je však další finanční zátěž, nehovoříc o délce trvání takového sporu. Tyto okolnosti přirozeně zařízení sociálních služeb odrazují od takového postupu. Extrémním, nikoliv však nemyslitelným, řešením postupu zdravotních pojišťoven, je možnost ukončení smluvního vztahu se zdravotní pojišťovnou (viz nedávno medializovaný případ Diakonie České církve evangelické v Sobotíně zveřejněný dne 21.4.2015 v deníku Právo). Neobdrží-li však zařízení sociálních služeb úhradu od zdravotní pojišťovny za odvedenou práci a nedostává-li se finančních prostředků na úhradu mezd zdravotnických pracovníků, není tento postup nikterak odsouzeníhodný. Povinností každé ze zdravotních pojišťoven je zajistit dostupnost hrazených služeb. Vážený pane senátore, nikoho by snad ani nenapadlo zpochybňovat podávání léčivých přípravků všeobecnou sestrou v lůžkových zdravotnických zařízeních a jejich úhradu z veřejného zdravotního pojištění. Stejně tak nedochází ke sporům ohledně úhrady podávání léčivého přípravku per os v rámci odbornosti 925 sestra domácí zdravotní péče, což je odbornost srovnatelná s odborností 913 s tím rozdílem, že v rámci odbornosti 925 sestra dochází do domácnosti klienta. V pobytových zařízeních sociálních služeb, přestože jde o péči institucionální, představuje podávání léčivých přípravků per os a jejich úhrada z prostředků veřejného zdravotního pojištění neustálý boj s VZP. VZP přitom užívá neadekvátního nátlaku jak na ošetřující lékaře, kteří tuto péči indikují, tak následně na pobytová zařízení sociálních služeb. Klienti pobytových zařízení sociálních služeb po celou dobu svého ekonomicky aktivního života přispívali do systému veřejného zdravotního pojištění. Tito klienti se nikoliv vlastní vinou dostali, bohužel, do stavu odkázanosti na péči třetích osob a vyžadují poskytnutí jak sociálních, tak i zdravotních služeb. Porušení lidských práv klientů pobytových zařízení sociálních služeb spatřujeme ve skutečnosti, že dochází k selekci úhrad z veřejného zdravotního pojištění podle toho, kde je klient umístěn. Nachází-li se v lůžkovém zdravotnickém zařízení (tj. v nemocnici), nebo je mu v jeho domácím prostředí poskytována péče sestrou domácí zdravotní péče, je zdravotní výkon podání léčivého přípravku per os proveden a poskytovateli ze strany VZP uhrazen. Nachází-li se však klient v pobytovém zařízení sociálních služeb, je tento výkon sice proveden, ale z veřejného zdravotního pojištění uhrazen není. Ze strany VZP jsou v podstatě plošně odmítány úhrady tohoto výkonu, přestože ze strany poskytovatele jsou splněny veškeré legislativní podmínky nutné pro vykázání takové péče, tj. je podepsána zvláštní smlouva s pojišťovnou; podání léčivého přípravku per os indikoval lékař na základě zhodnocení zdravotního stavu klienta; výkon byl proveden k tomu odborně způsobilým nelékařským zdravotnickým pracovníkem (tj. všeobecnou sestrou). V případě domovů se zvláštním režimem je a bude indikováno podávání léčivých přípravků per os drtivé většině klientů, neboť má-li být poskytována kvalitní a bezpečná zdravotní péče, je, s ohledem na diagnózu těchto klientů, nezbytné, aby způsobilý zdravotnický pracovník léčivý přípravek vložil klientovi přímo do úst a následně zkontroloval dutinu ústní, aby se přesvědčil, že byl spolknut. S ohledem na výše uvedené skutečnosti si Vás tímto níže uvedení signatáři dovolují vyzvat k vyvolání diskuse na půdě Senátu ČR, jejímž předmětem je zajištění úhrady podání léčivého přípravku z veřejného zdravotního pojištění klientům pobytových zařízení sociálních služeb, Stránka 5 z 6
pokud jim byla diagnostikována psychiatrem nebo jiným odborným lékařem Alzheimerova choroba, stařecká demence či jiný typ demence, jakožto Listinou základních práv a svobod zaručeného práva na ochranu zdraví, a to formou např. odborného semináře s cílem urychlit definitivní vyřešení tohoto problému. Přílohy: - Postoj VZP k úhradě podávání léčivého přípravku per os v PZSS Souhlas se zněním dopisu vyjádřili a signatáři tohoto dopisu jsou: Název zařízení jméno a příjmení funkce Stránka 6 z 6
Příloha: Postoj VZP k úhradě podávání léčivého přípravku per os v PZSS K dokreslení problematiky úhrady podávání léčivého přípravku per os v pobytových zařízení sociálních služeb z veřejného zdravotního pojištění, tímto dokládáme postoj Všeobecné zdravotní pojišťovny ČR (dále jen VZP ). V souvislosti s řešenou problematikou je nutné upozornit, že do 1.1.2011 byla jedním z tzv. materiálových zdravotních výkonů v odbornosti 913 též Aplikace léčebné terapie P.O., I.M., S.C., I.V., UV, event. další způsoby aplikace, terapie či instalace léčiv. Dle tohoto výkonu mohla být léčebná terapie p.o. vykázána jen v případě, že vzhledem ke zdravotnímu stavu pacienta musí být lék vložen do úst a musí být za pomoci pomůcek kontrolována dutina ústní, neboť pacient není schopen spolehlivě polknout lék sám. S účinností od 1.1.2012 však došlo ke změně názvu tohoto výkonu na Aplikace léčebné terapie I.M., S.C., I.V. Bez zajímavosti není postoj VZP k této změně. VZP vydala v této věci prohlášení, dle kterého považuje změnu obsahu předmětného výkonu za nepochybný projev rozhodnutí tvůrce seznamu zdravotních výkonů, aby od 1.1.2012 nebylo indikováno a zdravotním pojišťovnám vykazováno podávání léčivých přípravků per os klientům pobytových zařízení sociálních služeb. Pokud bylo vykazování aplikace LP per os výkonem 06623 novelou explicitně zrušeno, pak evidentně nebylo záměrem MZ ČR, aby bylo vykazováno podávání léků per os výkonem s kódem 06613 ošetřovatelská intervence. Podle citovaného stanoviska VZP připouští možnost ošetřujícího lékaře indikovat podání léčivého přípravku per os pouze ve zcela výjimečných případech s ohledem na mimořádné okolnosti zdravotního stavu pojištěnce. VZP se tak pasovala do pozice instituce oprávněné vykládat úmysl zákonodárce zamezit změnou výkonu 06623 podávání léčivých přípravků per os klientům pobytových zařízení sociálních služeb, kdy však zároveň toto tvrzení popírají tvrzením jiným, a to, že v některých (blíže nespecifikovaných) případech tento výkon být indikován může. Vzhledem k závažnosti celé situace se Ministerstvo práce a sociálních věcí ČR obrátilo na Ministerstvo zdravotnictví ČR s žádostí o výklad změny seznamu zdravotních výkonů. Ministerstvem zdravotnictví ČR byl v této věci vydán následující výklad: Podávání léčivých přípravků (v jakékoliv formě) je, v souladu s vyhl. č. 55/2011 Sb., o činnostech zdravotnických pracovníku a jiných odborných pracovníků, nedílnou součástí ošetřovatelského procesu, a tudíž je z veřejného zdravotního pojištění hrazeno, bez ohledu na to, zda výkonem materiálovým, časovým nebo ošetřovacím dnem. Pokud výkon s sebou nese jen drobné, nesterilní či nepočitatelné náklady, tyto jsou součástí režijních nákladu, jako právě v případě podání léčebné terapie per os, per rektum, aplikace kapek do očí, uší, nosu apod., tedy dalšími způsoby aplikace léčiv. Pokud je ze zdravotních důvodů (závažné fyzické či mentální postižení) v některých případech přímá perorální či jiná aplikace léku zdravotní sestrou nutná, může být nadále vykazována odpovídajícím rozsahem časové dispozice ošetřovatelské intervence, nikoliv jako výkon materiálový. O indikaci zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění rozhoduje praktický, resp. ošetřující, lékař na základě posouzení zdravotního stavu pojištence a účelu, jehož má být jejím poskytnutím dosaženo. S ohledem na skutečnost, že se tvrzení obsažená ve stanovisku VZP významně dotýkají práv klientů pobytových zařízení sociálních služeb, zaujaly k nim Asociace krajů ČR (dále jen AK ČR), jako nejvýznamnější zástupce zřizovatele těchto poskytovatelů a Asociace poskytovatelů sociálních služeb ČR (dále jen APSS ČR ), jako největší zastřešující organizace těchto poskytovatelů, stanovisko, dle kterého vyjádření VZP považují za bezskrupulózní snahu o ještě větší prohloubení již existující diskriminace klientů pobytových zařízení sociálních služeb v přístupu k odborným zdravotním Stránka 1 z 2
Příloha: Postoj VZP k úhradě podávání léčivého přípravku per os v PZSS službám, potřebným a hrazeným tedy k ošetřovatelské a rehabilitační péči. AK ČR a APSS ČR považují vyjádření VZP za snahu vyvolat u praktických lékařů dojem, že aplikace léčebné terapie per os zdravotní sestrou je novelou seznamu zdravotních výkonů prakticky zakázána, s cílem, aby tento druh ošetřovatelské péče nebyl potřebným klientům vůbec indikován. Pro úplnost považujeme za vhodné upozornit též na současné stanovisko Ministerstva zdravotnictví ČR k této problematice, které je zveřejněno na http://www.mzcr.cz/obsah/stanovisko-ministerstva-zdravotnictvi-k-podavani-leku-per-os-ak-indikaci-a-uhrade-vykonu-s-kodem-06613-odbornosti-913_3012_3.html, v následujícím znění: Podání/aplikace léků per os může být jako zdravotní výkon posouzeno v případech, kdy si pacient prokazatelně není schopen přinesený léčivý přípravek ani sám vložit do úst ani jej spolehlivě spolknout, takže mu musí způsobilý zdravotnický pracovník léčivý přípravek vložit přímo do úst (většinou rozdrcený, rozpuštěný apod.) a následně zkontrolovat dutinu ústní, aby se přesvědčil, že byl spolknut. Intermitentní či chronická ordinace léčivých přípravků per os bez specifické zdravotní potřeby v žádném případě neznamená ani povinnost ani potřebu indikovat výkon s kódem 06613. Věk (nízký či naopak vysoký), poruchy celkové mobility a hybnosti, duševní poruchy, mentální poruchy (retardace), poruchy chování, poruchy osobnosti, psychiatrická onemocnění typu schizofrenie apod., nejsou automatickým zdravotním důvodem pro obligatorní indikaci výkonu 06613 z důvodu potřeby dohledu nad přijímáním léčivých přípravků per os, samotné aplikace či jiné pomoci při podávání léků per os. Mohou však spadat mezi relevantní důvody, na jejichž základě se má za prokázané, že pacient není schopen lék sám spolknout (záleží pak na charakteru daného omezení, např. poruchy celkové mobility, přičemž musí být ke každému pacientovi přistupováno individuálně vzhledem k jeho skutečným možnostem). I přes shora uvedené však VZP nadále zastává názor, že podávání léčivých přípravků per os kvalifikovaným zdravotnickým pracovníkem v pobytovém zařízení sociálních služeb je činností naprosto výjimečnou, která není odůvodněna ani poruchou celkové mobility a hybnosti, duševní poruchou, mentální poruchou, poruchou chování, poruchou osobnosti či psychiatrickým onemocněním. Dle Ministerstva zdravotnictví ČR jsou však právě toto skutečnosti, aby indikující lékař zvážil, zda je klient schopen si sám, či pod dohledem všeobecné sestry aplikovat léky per os, či je nutné zajistit jejich podání formou hrazené péče kvalifikovaným zdravotnickým personálem vložením léčiva do úst s kontrolou dutiny ústní. Je zcela nezpochybnitelné, že názor Ministerstva zdravotnictví ČR, jde-li o výklad zdravotního výkonu dle vyhlášky č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, je závazný i pro VZP. Bylo by zcela absurdní, pokud by výklad vyhlášky č. 134/1998 Sb., činila VZP, která je zároveň povinna se touto vyhláškou řídit. Krom toho výklad Ministerstva je výkladem autora vyhlášky, který musí znát vůli a úmysl, se kterým byl tento právní předpis vydáván. Bohužel i přes shora uvedené skutečnosti uplatňuje VZP nadále postupy uvedené v dokumentu, jehož je toto sdělení přílohou. *** Stránka 2 z 2