LEUKÉMIE Markéta Vojtová
Trocha patofyziologie 1 Leukémie je zhoubné onemocnění krve Kmenová buňka v kostní dřeni se chromozomálně odchýlí (změní) změněná buňka plodí další již změněné (patologické) buňky podle toho: Myeloidní granulocyty Lymfoidní B a T lymfocyty
Trocha patofyziologie 2 V kostní dřeni pak dvojí tvorba část normální krvetvorby + část z patologických kmenových buněk utlačují normální tvorbu TROMpenie, LEUKOpenie, anemie Na periferii kolují zralé i nezralé formy
Akutní leukémie dělení a etiologie Myeloidní (myeloblastické) AML dospělí Lymfoidní (lymfoblastické) ALL děti Etiologie: Nejasná, faktory zevního prostředí Ionizační záření (Japonsko po 2. sv. válce) Viry VVV Downův sy...
Akutní leukémie prognóza Neléčená = fatální během několika týdnů příčinou jsou komplikující infekce (pro zdravého banální) Léčená závisí na typu + řadě faktorů věk, chromozomální abnormality, celkový počet LEUKO v době diagnozy
Akutní leukémie klinický obraz Nespecifické a pestré nespecifické chřipkové, únava, slabost, subfebrilie Zánětlivé afekce v dutině ústní Krvácivé projevy petechie, hematomy, epistaxe, z dásní Bledost, dyspnoe Zvětšení jater, sleziny a uzlin Rozvoj těžko zvládnutelných infektů
Akutní leukémie diagnostika KO + diferenciál leukocytóza, v diferenciálu atypické krvinky Sternální punkce Lumbální punkce Cytochemie
Akutní leukémie terapie 1 1) Chemoterapie Základ léčby Musí být razantní následkem je zničení tvorby krvinek Cytostatika celá řada v režimech (kombinacích) i.v. intratekálně při ALL
Akutní leukémie terapie 2 Nežádoucí účinky: GIT (postižení buněk střevního epitelu) zvracení, průjmy, stomatitida alopecie porucha spermatogeneze, ovulace imunosuprese porucha fce dalších orgánů ledvin, srdce, jater, nervového systému
Akutní leukémie terapie 3 2) Radioterapie Před transplantací kostní dřeně 3) Transplantace kostní dřeně Dvojí cíl: nahradit patologickou kostní dřeň nahradit normální zničenou k.d.
Akutní leukémie terapie 4 4) Podpůrná léčba Transfúze Převody TROM, ERY Infekce Izolace N, ATB, antimykotika, virostatika, sterilní prostředí N Nutrice enterální + parenterální výživa
Akutní leukémie terapie 5 Orgánové komplikace Akutní reakce štěp versus hostitel častější u nepříbuzenské transplantace
Chronická leukémie dělení Myeloidní leukemie CML Lymfatická leukemie CLL
CML etiologie Nejčastěji po 50.roce života Přítomnost Ph 1 chromozomu Philadelphský chromozom Neznámá Zevní faktory ionizující záření kancerogenní chemikálie
CML klinický obraz Začátek nenápadný často náhodný nález při KO Pocit plnosti v nadbřišku Tlak v levém podžebří zvětšená slezina TT, pocení, hubnutí Dušnost, krvácení anemie, TROMpenie Zvětšení jater
CML diagnostika KO veliká leukocytóza v diferenciálu všechny elementy vývojové řady granulocytů Kostní dřeň hyperplastická s převahou granulocytární řady tvorba granulocytů na úkor jiných elementů Genetické vyšetření Ph 1 chromozom
CML léčba Interferon alfa dlouhodobě několik měsíců s.c. Delší přežití Může navodit kompletní remisi Transplantace kostní dřeně Cytostatika Blastický zvrat léčba cytostatiky stejně jako akutní leukemie = remise krátká několik týdnů
CML prognóza Při standardní léčbě = doba přežití 3 4 roky
CLL etiologie Nejčastěji muži nad 50 let Etiologie: Neznámá Nejčastěji vychází z B lymfocytů Prodloužená životnost infiltrují játra, slezinu, uzliny neefektivní imunita
CLL klinický obraz Někdy asymptomatický průběh a dg. z náhodného KO Pokročilá stádia příznaky z infiltrace tkání lymfocyty zvětšené uzliny elastické, nebolestivé, volně pohyblivé malátnost, hmotnostní úbytek, noční pocení, teploty Hepatosplenomegalie
CLL diagnostika KO výrazná leukocytóza KD nadbytek lymfocytů útlak tvorby dalších elementů pak anemie, granocytopenie, TROMpenie
CLL léčba Začíná zpravidla až ve vyšším stadiu Cytostatika Leukeran Kortikoidy Prednison (zmenšení uzlin) Radioterapie Ozáření sleziny ATB léčba infekcí
CLL průběh, prognóza, komplikace Průběh: závisí na laboratorních hodnotách a klinických projevech Podle toho se dělí do několika stádií Prognóza rozdílná, doba přežití kolísá od 1 20 let Komplikace: Recidivující infekce nejčastěji bakteriální virové herpes zooster Nadměrná reakce na vakcinaci
Transplantace kostní dřeně
Typy Syngenní transplantace dárcem je jednovaječné dvojče Alogenní transplantace dárcem je rodič nebo sourozenec HLA kompatibilní Alogenní transplantace nepříbuzenská dárce z registru menší shoda HLA = procento neúspěšnosti Autologní transplantace odběr vlastní kostní dřeně před radioterapií
Odběr krvetvorných buněk 1 Kostní dřeň: Dárce x autologní odběr (před radioterapií) Z lopaty kosti kyčelní (600 1200 ml) v celkové anestezii Centrifugace: Oddělení ERY Konzervace chladem načasování a sladění s další léčbou
Odběr krvetvorných buněk 2 Periferní krev: Odběr po předchozí stimulaci růstovými faktory (zvětšení počtu krvetvorných buněk v periferii) Centrifugace Pupečníková krev: Z placenty, podmínkou jsou banky pupečníkové krve
Odběr krvetvorných buněk 3 Alogenní transplantace: Nejdříve se hledá v rodině příbuzenská nejvyšší možná shoda HLA antigenů I. a II. třídy
Přípravný transplantační program Cílem je vybít všechny buňky v KD zdravé i maligní, aby ta přijala zdravé transplantované Před transplantací proto dávky než při léčbě kombinace cytostatik a celotělové radioterapie
Vlastní transplantace 1 Autologní: odběr štěpu přípravný režim a následně i.v. převod vlastní čištěné KD ohrožen komplikacemi neschopnost KD tvořit buňky růstové faktory po převodu štěpu
Vlastní transplantace 2 Alogenní: Vhodný dárce shody HLA antigenů jiná krevní skupina = nutnost odstranění ERY a promytí štěpu Odběr KD konzervace chladem Přípravný režim Stejný jako výše + Imunosuprese ( rizika nepřihojení štěpu) Přihojení dlouhodobější, vyšší procento komplikací
Úspěch transplantace záleží na Vhodném dárci co největší shoda HLA antigenů Přípravném režimu Reakci štěpu proti leukemii Komplikacích akutní + chronické
Akutní komplikace 1 Infekční prevence viz výše (sterilní prostředí, pomůcky, strava, izolace N, ATB, virostatika, antimykotika... nejobávanější CMV infekce) Hemoragie TROM a ERY koncentráty před podáním ozářené Orgánová toxicita porucha polykání až nemožnost příjmu per os
Akutní komplikace 2 průjmy (pak výživa do žíly) snížení renálních fcí (dialýza) hepatomegalie ( JT, bilirubin) Reakce štěp versus hostitel dáno imunologickou odpovědí buněk transplantátu proti příjemci čím větší neshoda v HLA = větší reakce prevence imunosuprese
Chronické komplikace Postižení kůže, suché spojivky Plicní komplikace Katarakta, poruchy š.ž. Neplodnost Děti = poruchy růstu a porucha tvorby hormonů Sekundární nádory
CETKOVSKÝ, Petr. Akutní myeloidní leukemie. Postgraduální medicína online. 2007, roč. 9, č. 3 [cit.2015-12-30]. Dostupné z: http://www.zdn.cz/clanek/postgradualni-medicina/akutnimyeloidni-leukemie-295145 ŠAFRÁNKOVÁ, Alena a Marie NEJEDLÁ. Interní ošetřovatelství II. Praha: Grada Publishing, 2006. ISBN 80-247-1777-8 Klener, Pavel et al. Vnitřní lékařství II. Praha: Karolinum, 1998. ISBN 80-7184-607-4