Program Evropské Unie Transition Facility (Přechodový nástroj) pro Českou republiku Vypracování národních norem kódování pro český systém DRG, VZ60008837 Metodika vykazování Datum vydání: 30.10.2008 Tato zakázka je financována Evropskou komisí Zakázka je realizována STAPRO s. r. o., Pardubice, ČR
ZÁKLADNÍ INFORMACE Číslo smlouvy / Evidenční číslo Název zakázky Dodavatel Konečný příjemce Vedoucí zakázky na straně dodavatele Vedoucí zakázky na straně konečného příjemce Zástupce zadavatele / VZ60008837 Vypracování národních norem kódování pro český systém DRG, Technická asistence Stapro s.r.o. Pernštýnské nám. 51 530 09 Pardubice Česká republika Česká republika - Ministerstvo zdravotnictví, Odbor zdravotní péče Adresa: Palackého nám. 4, 128 01, Praha 2 Ing. Jan Jeník MUDr. Pavel Frňka Ing. Klára Mendová Vedoucí úředník programu (SPO) Mgr. Michael Kuna Historie dokumentu Verze Datum Změny <1.0> 30.10.2008 Úvodní verze dokumentu, předáno zadavateli. Konečná verze STAPRO s.r.o., 2008 Strana 2 z 28
Obsah 1. Úvod 5 1.1 Definice a zkratky 5 2. Metodika vykazování produkce dle katalogů pro jednotlivé typy služeb 6 2.1 Obecná pravidla vykazování dle katalogů a forem zdravotní péče 8 3. Metodika použití datových sad 10 3.1 Společné zásady použití datového rozhraní 10 3.2 Základní datové elementy výkazů 10 3.2.1 Záhlaví datové sady 10 3.2.2 Poskytovatel 11 3.2.3 Epizoda 12 3.2.4 Dílčí epizoda 14 3.2.5 Služba 15 3.2.6 Kontakt 18 3.3 Ostatní obecné datové elementy 19 3.3.1 Identifikátor poskytovatele 19 3.3.2 Identifikátor případu 20 3.3.3 Identifikátor pracoviště (místa poskytování) 20 3.3.4 Identifikátor zdravotnického pracovníka 20 3.3.5 Adresa 20 3.3.6 Diagnóza 21 3.3.7 Pacient 22 3.3.8 Měření efektivity péče 23 3.4 Specifická pravidla vykazování služeb hospitalizační a jednodenní péče 25 3.4.1 Epizoda 25 3.4.2 Dílčí epizoda 25 3.4.3 Kontakt 26 3.5 Specifická pravidla vykazování služeb ostatních typů péče 27 3.5.1 Epizoda 27 Konečná verze STAPRO s.r.o., 2008 Strana 3 z 28
3.5.2 Dílčí epizoda 27 3.5.3 Kontakt 28 Konečná verze STAPRO s.r.o., 2008 Strana 4 z 28
Metodika vykazování 1. Úvod Tento dokument obsahuje metodiku použití datových sad a základní popis metodiky vykazování služeb dle katalogu. Dokument doplňuje návrh datových sad o detailnější popis vykazování vybraných datových elementů, jako jsou identifikátory či některé obecné datové elementy. Oba výstupy (Návrh datových sad a Metodika vykazování) se vzájemně doplňují. 1.1 Definice a zkratky KSP ZP ZUM ZULP Klasifikační systém procedur Zdravotní prostředek/ zdravotní pomůcka Zvlášť účtovaný materiál Zvlášť účtovaný léčebný přípravek Konečná verze STAPRO s.r.o., 2008 Strana 5 z 28
C INTERVENCE B ROZHODO VÁNÍ A DIAGNOSTIKA Vypracování národních norem kódování pro český systém DRG, 2. Metodika vykazování produkce dle katalogů pro jednotlivé typy služeb Při vykazování produkce se bude postupovat podle pravidel, která mohou být odlišná pro jednotlivé katalogy zdravotních služeb. V rámci tohoto projektu bylo navrženo 8 katalogů zdravotních služeb, které lze zařadit do čtyř základních typů. Přehled katalogů zdravotních služeb a jejich struktura je názorně uvedena v tabulce. STRUKTURA KATALOGŮ ZDRAVOTNÍCH SLUŽEB KATALOG SLUŽBY TYP NÁZEV Č. KATEGORIE TYP NÁZEV VARIANTA laboratoře 0 00 alergologie imunologie ab imunologie buněčná klinická biochemie hematologie koagulace cytogenetika molekulární genetika mol. gen. a cytogenetika mikrobiologie STD patologie klinická toxikologie toxikologie specifická podskupina typu CZ zobrazovac í metody 1 MDC IR DRG 2.1 index ICD-9-CM první dva znaky specifická podskupina typu ICD9, ICD-10- PCS, CZ klinické rozhodová ní 2 00 rozhovor konzultace evalvace DTP není (ICD9) intervence invazivní 3 MDC IR DRG 2.1 index ICD-9-CM první dva znaky specifická podskupina typu ICD9, ICD-10- PCS, CZ intervence neinvazivní 4 MDC IR DRG 2.1 oddíl MKN10 specifická podskupina typu ICD10 bazální péče 5 00 klinická vzdálená ambulantní domácí místo dozoru, kontroly CZ Konečná verze STAPRO s.r.o., 2008 Strana 6 z 28
D INTENZIVNÍ PÉČE Vypracování národních norem kódování pro český systém DRG, STRUKTURA KATALOGŮ ZDRAVOTNÍCH SLUŽEB KATALOG SLUŽBY TYP NÁZEV Č. KATEGORIE TYP NÁZEV VARIANTA anestézie 6 00 anestézie lokální anestézie svodná anestézie celková analgézie lokální analgézie intravenózní infiltrační inhalační intravenózní epidurální ICD9, CZ intenzivní péče 7 00 resuscitační intensivní porodnická intensivní chronická intensitvní standardní ošetřovatelská závažná dispenzární nedispenzární CZ Pravidla pro vykazování zdravotních služeb určují především možnost či nemožnost současného vykázání zdravotních služeb provedených při ošetření pacienta v určitém časovém období (dne, epizody atp.), určité formě zdravotní péče a/nebo omezení frekvence vykazování služby určitým poskytovatelem v rámci určitého časového období (zpravidla jednoho dne). Pravidla mohou být aplikována (a definována) na úrovní katalogu, typu katalogů či v rámci časové periody, zde hovoříme o úrovni nastavení pravidla. Navrhujeme, aby se při aplikaci pravidel vykazování produkce postupovalo v následujících krocích: 1. Aplikace pravidel vykazování v rámci katalogu 2. Aplikace pravidel vykazování v rámci typu katalogu 3. Aplikace pravidel v rámci ošetřovacího dne 4. Aplikace pravidel v rámci epizody Postupu při aplikaci pravidel omezující vykazování služeb lze shrnout do následující tabulky: Pořadí pravidla Typ pravidla Popis Úroveň nastavení pravidla Příklad 1 Pravidla vykazování v rámci katalogu V rámci jednoho dne ošetřování pacienta a jednoho katalogu zdravotních služeb se omezuje současné O agregaci služeb rozhodují inclusion a exclusion kriteria v rámci jednotlivých katalogů. Tato kriteria Biopsie při endoskopii je zahrnuta do endoskopie žaludku. Konečná verze STAPRO s.r.o., 2008 Strana 7 z 28
Pořadí pravidla Typ pravidla Popis Úroveň nastavení pravidla Příklad vykazování na úrovni kombinace variant služeb. doplňují definice obsahu variant služeb. 2 Pravidla vykazování v rámci typu katalogu V rámci jednoho dne a jednoho typu katalogu se omezuje současné vykázání určených variant služeb. Pravidla o agregaci jsou nastavena na úrovni služeb (a platí pro všechny jejich varianty). Výměna katetru je zahrnuta do standardního ošetřovacího dne. 3 Pravidla vykazování v rámci dne (bez omezení na určitý typ katalogu) V rámci jednoho dne se omezuje současné vykázání určených variant služeb. Pravidla o agregaci jsou nastavena na úrovni služby a vztahují se k určitému typu katalogu a ošetřovacímu dni. EKG je zahrnuto do služby intenzivní péče. 4 Pravidla vykazování v rámci epizody či dílčí epizody (bez omezení katalogu) V rámci epizody či dílčí epizody zdravotní péče se omezuje současné vykázání určených variant služeb. Pravidla o agregaci jsou nastavena na úrovni služby či katalogu a vztahují se k epizodě či dílčí epizodě zdravotní péče. Seznam speciálních pravidel výše uvedených typů jsou součástí katalogu zdravotních služeb a lze je vytvořit až na základě znalosti obsahu jednotlivých služeb. 2.1 Obecná pravidla vykazování dle katalogů a forem zdravotní péče Diagnostické služby (ambulantní) Vykazují se všechny provedené služby při respektování pravidel exkluze a inkluze na úrovni katalogu. Při úhradě služeb mohou být použita další omezení, např. frekvenční omezení služby. Konečná verze STAPRO s.r.o., 2008 Strana 8 z 28
Ambulantní a domácí zdravotní služby V ambulantních zdravotních službách platí pravidlo, že jeden kontakt lze vykázat jen jedním kódem jedné zdravotní služby (tedy rozhodnout, zda šlo o intervenci nebo o rozhodování) toto pravidlo může mít seznam explicitně vyjmenovaných výjimek. Hospitalizační a jednodenní zdravotní služby V této formě služeb platí následující obecná pravidla: Služby intervenční a služby klinického rozhodování lze vykazovat současně ve (stejný den). Jednotkou pro vykazování intervencí je jeden ošetřovací den, přičemž první a poslední se vykazují jako jeden. Jeden ošetřovací den lze vykázat právě jen jako jednu službu katalogu intervence. Z výše uvedených pravidel budou explicitně stanoveny výjimky Vykazování vyžádané péče Poskytovatel vykazuje veškerou péči, kterou poskytl pacientovi za celou epizodu zdravotní péče (nebo její část), a to včetně péče vyžádané (extramurální). Konečná verze STAPRO s.r.o., 2008 Strana 9 z 28
3. Metodika použití datových sad Pro vykazování zdravotních služeb je navržena univerzální datová sada. Obecný význam jednotlivých datových položek je uveden v dokumentu Návrh datových sad, který vychází z dokumentu Návrh obecné struktury datových sad. V této kapitole jsou popsány jak společné zásady, tak způsob použití datového rozhraní, resp. případné odlišnosti při vykazování zdravotních služeb v různých formách zdravotní péče. 3.1 Společné zásady použití datového rozhraní Poskytovatelé zdravotní péče využívají datovou sadu pro výkaz individuální zdravotní péče až po uzavření epizody. Epizoda zdravotní péče může být uzavřena tzv. administrativním překladem. Administrativní překlad slouží pro potřeby úhrady velmi dlouhých epizod či pro potřeby statistické a umožňují vykázat i neukončené epizody zdravotní péče např. na přelomu roku. Poskytovatelé zdravotní péče zasílají výkazy o poskytnuté péči ukončené za určité období dle smlouvy se zdravotní pojišťovnou. Období vykazování bude zpravidla měsíční, v jednotlivých smlouvách však může být stanoveno odlišně. Datová sada umožňuje jak vykazování zdravotní péče jak na úrovni zdravotních služeb, tak také na úrovni procedur poskytnutých pacientovi. Způsob vykazování resp. detail, v němž budou poskytovatelé vykazovat poskytnuté služby, bude stanoven smlouvou mezi poskytovatelem a zdravotní pojišťovnou. Datové sady obsahují povinné a nepovinné resp. podmíněně povinné položky (položky povinné jen pro určitou formu resp. druh zdravotní péče). Pravidla pro podmíněné vykazování datových položek jsou uvedena v následujících kapitolách. 3.2 Základní datové elementy výkazů 3.2.1 Záhlaví datové sady Záhlaví datové sady je v dávce výkazů uvedeno pouze jednou. Vnořeným elementem záhlaví je právě jeden element DS_poskytovatel, obsahující informace o vykazujícím poskytovateli zdravotní péče. Identifikace dávky Poskytovatel zdravotní péče zodpovídá za vytvoření jednoznačného identifikátoru dávky (datového výkazu) v rámci zařízení a roku (např. sekvenční číslo výkazu v rámci roku). Identifikátorem může být libovolný unikátní alfanumerický kód v maximální délce 5 znaků. Při použití datového rozhraní DASTA je identifikace dávky předávána v datové položce dasta.ozn_soub. Na strukturu označení souboru DASTA (položka dasta.id_soubor) jsou přitom kladeny další požadavky: Maximální délka kódu je 40 znaků Konečná verze STAPRO s.r.o., 2008 Strana 10 z 28
První část kódu je povinně tvořena osmiznakovým kódem firmy, jejíž informační systém výkaz vytvořil (případně náhradním kódem viz. popis datového standardu DASTA) viz element zdroj_is. kod_firmy Další části kódu jsou pouze doporučené a skládají se z následujících údajů: o o o o o o o kod_prog (z elementu zdroj_is) - kód programu nebo IS jednoznačně specifikovaný firmou, která jej vytvořila verze_prog (z elementu zdroj_is) - verze programu nebo IS jednoznačně specifikovaná firmou, která jej vytvořila liccis_prog (z elementu zdroj_is) - licenční číslo programu přidělené firmou, která jej vytvořila ur - určení souboru (v případě pacientských dat též informace o urgentnosti) typ_odesm - typ odesílajícího místa ozn_soub - označení souboru datum a čas vzniku ve formátu: YYYY-MM-DDTHH:MM:SS Typ dávky Typ dávky specifikuje, zda jde o dávku vyúčtování zdravotní péče, recept či poukaz. Tím je dána vnitřní struktura datové sady. V budoucnu mohou být navrženy další typy dávek. Stav obsahu Datová položka je použita k odlišení původních a opravných výkazů. Při prvním předání výkazu zdravotní pojišťovně by položka měla obsahovat hodnotu P, při opakovaném předání téhož výkazu (resp. seznamu výkazů) bude položka obsahovat hodnotu O. Období Období, za něž je zdravotní péče vykazována. V dávce se mohou objevovat pouze takové epizody zdravotní péče, které byly uzavřeny v daném období. Období se vyjadřuje jako datum ve formátu RRRR-MM. 3.2.2 Poskytovatel Datový element DS_Poskytovatel obsahuje informace o poskytovateli zdravotní péče, který vykazuje zdravotní služby poskytnuté pacientovi. Do datového elementu jsou vnořeny další datové elementy dle hodnoty atributu DS_Záhlaví.typ dávky: Konečná verze STAPRO s.r.o., 2008 Strana 11 z 28
Typ dávky Vnořený element Počet 1 dávka vyúčtování léčebné péče DS_Epizoda 1..* 2 dávka vyúčtování lékárenské péče DS_Předpis 1..* 3 dávka poukazů na zdravotní pomůcku DS_Poukaz 1..* Poskytovatel kód poskytovatele: UIHO[1] Vykazující strana vyplní kód poskytovatele zdravotních služeb. Jako kód může být použit buď identifikátor přidělený správcem národního registru poskytovatelů, nebo identifikační číslo zařízení přidělené VZP. Datový element je povinný. Identifikátor se skládá ze dvou komponent: - Typ kódu - určuje typ identifikátoru - Kód - obsahuje samotnou hodnotu identifikátoru Poskytovatel název: ST[1] Vykazující strana uveden oficiální název organizace dle registru poskytovatelů zdravotních služeb. 3.2.3 Epizoda Epizoda zdravotní péče je množina služeb poskytovaných určitým poskytovatelem zdravotní péče pacientovi; obvykle se vztahují k jedné diagnóze a jednomu problému (nebo skupině problémů) pacienta. Pro každou formu zdravotní péče, případně důvod (vyjádřený registrovaným případem) musí být vytvořena samostatná epizoda zdravotní péče. Jedna či více epizod jednoho pacienta mohou existovat současně, epizody se mohou překrývat (to neplatí pro více epizod lůžkové a jednodenní péče; v jeden okamžik může mít pacient jenom jednu epizodu lůžkové či jednodenní péče). Konečná verze STAPRO s.r.o., 2008 Strana 12 z 28
Možnosti překrývání epizod zdravotní péče Typ epizody Ambulantní Jednodenní Hospitalizační Domácí Ambulantní X X X X Jednodenní X X Hospitalizační X X 1 Domácí X X X 1 X Začátek epizody je dán nějakou evidovanou událostí (příjem) nebo evidovaným rozhodnutím o vzniku entity. Konec epizody je dán nějakou evidovanou událostí (propuštění) nebo evidovaným rozhodnutím o uzavření entity. Datový element DS_Epizoda obsahuje identifikační údaje pacienta, informace o příčině poskytování zdravotních služeb a okolnostech jejich poskytnutí. Hodnoty datových položek, které jsou uloženy v tomto datovém elementu, mohou mít specifický způsob naplnění v různých formách zdravotní péče. Rozdíly ve způsobu požití datového elementu jsou popsány v dalších kapitolách tohoto dokumentu. Pro každou odlišnou funkci zdravotní péče (odlišný účel) je v datovém rozhraní zapotřebí vytvořit samostatný vnořený datový element typu DS_Dílčí epizoda, který nese informace o poskytnutých službách. Epizoda číslo epizody: ST[1] Jednoznačné číslo epizody zdravotní péče v rámci poskytovatele. Poskytovatel zdravotních služeb zodpovídá za přiřazení unikátního a v rámci jím vedených epizod také jednoznačného identifikátoru epizody zdravotní péče. Číslo epizody je alfanumerický identifikátor, který může být odvozeno např. od čísla chorobopisu. Epizoda forma péče: CS[1] Datová položka se naplní kódovanou hodnotou vyjadřující formu zdravotní péče poskytovanou v rámci epizody. 1 Výjimkou jsou epizody domácí paliativní péče, případně domácí dlouhodobé ošetřovatelské péče, které musí být v případě předání pacienta do nemocnice ukončeny Konečná verze STAPRO s.r.o., 2008 Strana 13 z 28
Osoba - číslo pojištěnce: DS_Číslo pojištěnce V datové struktuře DS_Číslo pojištěnce jsou vykazovány identifikační informace pojištěnce zdravotního pojištění. Pro pojištěnce českých zdravotních pojišťoven jsou vykazovány údaje "Kód pojišťovny" a "Číslo pojištěnce". Pro pojištěnce jiných členských zemí jsou vykazovány položky "Země pojištění EU", "Kód instituce EU" a "Číslo pojištěnce EU" z evropského průkazu zdravotního pojištění. Balíčky služeb: DS_Balíček služeb[0..*] Seznam "superbalíčků" služeb poskytnutých v rámci epizody zdravotní péče. Balíček služeb je množina služeb, kterou poskytovatel nabízí společně za zvláštních podmínek (např. za jinou cenu), než jednotlivé služby. Balíček služeb musí být registrován registrační autoritou v registru služeb. Datový element DS_Balíček služeb se používá pouze jako indikátor, že poskytnuté služby byly poskytnuty ve formě balíčku. Vlastní služby - komponenty balíčku - musí být vykázány v rámci dílčích epizod. Dílčí epizody: DS_Dílčí epizoda[1..*] Seznam dílčích epizod zdravotní péče. Součástí datové věty výkazu individuální léčebné péče musí být nejméně jeden datový element DS_Dílčí epizoda. Dílčí epizoda zdravotní péče představuje jednorázový kontakt či souvislé období poskytování zdravotní péče s jednou funkcí zdravotní péče konkrétnímu pacientovi ve zdravotnickém zařízení nebo na více místech téhož zdravotnického zařízení. Dílčí epizoda má jednoznačně přiřazenu funkci zdravotní péče Dílčí epizoda je realizována jedním nebo sérií navazujících kontaktů v místě poskytování zdravotní péče 3.2.4 Dílčí epizoda Dílčí epizoda zdravotní péče představuje jednorázový kontakt či souvislé období poskytování zdravotní péče s jednou funkcí zdravotní péče konkrétnímu pacientovi ve zdravotnickém zařízení nebo na více místech téhož zdravotnického zařízení. Datový element DS_Dílčí epizoda umožňuje vykazování jak na úrovni poskytnutých služeb, tak prostřednictví vnořeného elementu Kontakty také na úrovni jednotlivých procedur zdravotní péče. Každá dílčí epizoda musí obsahovat záznam alespoň jednoho kontaktu s pacientem na pracovišti poskytovatele. Výkonnost poskytování zdravotních služeb je možné sledovat u vybraných typů zdravotní péče pomocí vnořeného elementu Performance. Dílčí epizoda léčebné hospitalizační péče je v podstatě totožná s DRG případem, proto obsahuje také Konečná verze STAPRO s.r.o., 2008 Strana 14 z 28
všechny položky, potřebné pro klasifikaci do DRG skupiny - hlavní diagnózu, vedlejší diagnózy. Nově je zavedena také hlavní nákladová diagnóza, která může být využita v některých typech kontraktů, aniž by tím byla ovlivněna správná klasifikace do DRG skupin. Při změně převažující funkce zdravotní péče v rámci epizody, musí být vytvořena nová dílčí epizoda zdravotní péče. Dílčí epizoda funkce zdravotní péče: CS[1] Alfanumerický kód převažující funkce (účelu) poskytované individuální zdravotní péče. Rozhodnutí o změně charakteru poskytovaných zdravotních služeb tedy jejich funkce je dáno na rozhodnutí ošetřujícího lékaře, které by mělo být dokumentováno standardním způsobem ve zdravotní dokumentaci. Obecně by však měly být respektovány následující zásady: Změna funkce zdravotní péče by měla být zaznamenána až 24 hodin po změně zdravotního stavu pacienta, který ovlivnil charakter poskytovaných služeb Změny funkce by měly být realizovány tak, aby se v rámci jedné epizody léčebné péče minimalizoval výskyt případů, kdy je pacient kategorizován do funkce s nižší intenzitou zdravotních služeb a pak zpět do kategorie s intenzitou vyšší. Příklad je převedení pacienta z kategorie léčebné do ošetřovatelské a pak opět zpět na péči léčebnou. Kontakty: DS_Kontakt[1..*] Seznam kontaktů (souvislých období či jednorázového) poskytování zdravotní péče pacientovi na konkrétním místě poskytování v rámci dílčí epizody zdravotní péče. Seznam kontaktů musí být neprázdný. Služby: DS_Služba[0..*] Seznam služeb poskytnutých pacientovi v dílčí epizodě zdravotní péče. Seznam služeb je nepovinnou součástí datové sady, pokud není požadován plátcem zdravotní péče. 3.2.5 Služba Zdravotní služba je poskytování odborné zdravotní péče, posuzování zdravotního stavu osob, stanovení a posuzování léčebného plánu, nakládání s tělem zemřelého, činnost tkáňových zařízení a činnost zařízení transfůzní služby nebo krevní banky. Zdravotní služba může být poskytována pouze oprávněným poskytovatelem zdravotních služeb. Služba kód služby: ST[1] Zdravotní služba je vykazována alfanumerickým kódem zdravotní služby, který je strukturován do následujících hierarchických úrovní: Konečná verze STAPRO s.r.o., 2008 Strana 15 z 28
Katalog [1] Jednoznakové rozlišení katalogu, případně označení kódů pro vykazování indikátorů kvality, Význam položky katalog vyjadřuje následující tabulka Katalog Název katalogu Poznámka 0 laboratoře 1 zobrazovací metody 2 klinické rozhodování 3 intervence invazivní 4 intervence neinvazivní 5 kontaktní péče 6 anestézie 7 intenzivní péče Q ukazatele kvality Struktura kódu je odlišná od ostatních katalogů Struktura kódu v katalozích 0 7: Název Číslo katalogu Kategorie Typ Služba Varianta Formát N[1] N[2] N[2] N[2] N[2] Význam Přípustné hodnoty 0-7 Hierarchické dělení v rámci jednotlivých katalogů. Význam hierarchií se liší dle typu katalogu. Specifikace varianty poskytnuté služby Struktura kódu v katalogu Q: Název Katalog indikátorů kvality Verze sady ukazatelů Specifikace ukazatele Typ signálního kódu Specifikace signálního kódu Formát Q N[2] N[3] A[1] N[2] Konečná verze STAPRO s.r.o., 2008 Strana 16 z 28
Význam Vždy Q Číslo verze Kód ukazatele (A, B nebo C) Není vždy použito Služba datum provedení: TS[1] Datum provedení služby. Uvádí se datum ve tvaru RRRR-MM-DD, kdy bylo poskytování služby zahájeno. Služba četnost: INT[1] = 1 Počet provedení služby v rámci stejného dne v rozsahu 1-999. Služba cena: MO[1] Cena služby dle ceníku poskytovatele. Služba cena celkem: MO[1] Celková cena za provedenou službu. Do celkové ceny se započítávají pouze služby poskytnuté mimo balíček služeb. Celková cena služby se tedy vypočte dle následujícího vzorce: CC = CS * (POC - POCB) CC - celková cena POC - počet provedení služby v daný den POCB - počet provedení služby v daný den, pokud je součástí vykázaného balíčku služeb Služba předpokládaný zdroj úhrady: CS[1] Předpokládaný zdroj úhrady služby vyjádřený jako kód. Přípustné hodnoty jsou: 1 - z veřejného zdravotního pojištění 2 - plátcem je pacient 3 - z privátního zdravotního pojištění (připraveno pro budoucí použití) 4 - jiný zdroj 9 - neznámý Konečná verze STAPRO s.r.o., 2008 Strana 17 z 28
Služba náhrady: CS[0..2] Indikace poškození či úrazu pacienta způsobeného jednáním fyzické nebo právnické osoby. Poskytovatel je povinen sdělit plátci kód náhrady za zdravotní péči v případech, kdy je důvodné podezření, že poskytnutá služba byla indikována v důsledku zavinění fyzickou nebo právnickou osobou. Přípustné kódy náhrad jsou: 3 - Zavinění úrazu nebo onemocnění jinou (třetí) osobou 4 - Ošetření akutních následků požití alkoholu či omamné látky 5 - Pracovní úraz 6 - Další hospitalizace pojištěnce, kterého nelze propustit pro nezajištění další péče 7 - Porušení léčebného režimu 9 - Nemoc z povolání Registrovaný případ číslo případu: UIC[0..*] Číslo případu, jehož je zdravotní služba součástí, případně seznam čísel případů, jestliže jde o službu sdílenou několika případy téhož pacienta. V případě, že má pacient v období poskytnutí zdravotní služby registrován jeden či více případů, musí poskytovatel explicitně rozhodnout u každé služby, zda byla poskytnuta v souvislosti s konkrétním případem či případy. Pokud s žádným z případů služba nesouvisí, je seznam prázdný (resp. se datový element nevykazuje). 3.2.6 Kontakt Kontakt představuje období poskytování (či jednorázové poskytnutí) zdravotní péče pacientovi na konkrétním místě poskytování určitého poskytovatele zdravotních služeb. Datový element obsahuje popisné atributy kontaktu a pracoviště, speciální údaje pro služby poskytované v intenzivní péči, identifikaci ošetřujícího lékaře, spotřebu léčebných prostředků a provedené procedury. Pracoviště kód pracoviště: UIHOP[1] Identifikátor vlastního zdravotnické pracoviště poskytovatele, nebo identifikátor pracoviště jiného poskytovatele v případě vyžádané péče. Konečná verze STAPRO s.r.o., 2008 Strana 18 z 28
Kontakt identifikace kontaktu: ST[1] Alfanumerický interní identifikátor kontaktu poskytovatele. Interním identifikátorem může být sekvenční číslo kontaktu v rámci dílčí epizody, číslo sledování v nemocničním informačním případu apod. Interní identifikátor musí umožnit jednoznačnou identifikaci kontaktu v rámci epizody zdravotní péče. Léčebné prostředky: DS_LP[0..*] Seznam zvlášť hrazených léčebných, zdravotnických a stomatologických prostředků užitých při léčbě pacienta. Vykazují se pouze prostředky bez vazby na proceduru. Prostředky s vazbou na proceduru se vykazují v elementu Procedury (DS_Procedura). Procedury: DS_Procedura[0..*] Seznam procedur a s nimi souvisejících zvlášť hrazených léčebných prostředků poskytnutých pacientovi v průběhu kontaktu. V datovém elementu se vykazuje kód procedury dle příslušného kódovacího systému (viz záhlaví datové věty), datum provedení procedury ve tvaru RRRR-MM-DD, četnost provedení v rozsahu 1-999 a seznam léčebných, zdravotnických a stomatologických prostředků, které byly poskytnuty v souvislosti s vykázanou procedurou. 3.3 Ostatní obecné datové elementy Při návrhu datových sad pro vykazování zdravotní péče mezi poskytovateli a plátci byly použity také některé obecné datové elementy. Mezi tyto elementy patří např. unikátní identifikátory objektů, adresní a spojovací prvky, diagnózy a některé další elementy. Obecné datové elementy souhrnně popíšeme v této kapitole. 3.3.1 Identifikátor poskytovatele Unikátní identifikátor poskytovatele zdravotní péče přidělený organizaci registrující autoritou. Jako identifikátor bude zpočátku pravděpodobně sloužit dosavadní IČZ přidělené VZP. Po vzniku registru poskytovatelů zdravotní péče bude nahrazeno novým identifikátorem. Nedostatkem IČZ je především omezení dané jeho strukturou. Ta umožňuje registrovat nejvýše 999 poskytovatelů zdravotní péče v rámci okresu. V některých okresech však již bylo tohoto limitu dosaženo. Přidělený kód tedy neodpovídá původní struktuře IČZ: OO - okres ZZZ - zdravotnické zařízení PPP - číslo pracoviště Konečná verze STAPRO s.r.o., 2008 Strana 19 z 28
3.3.2 Identifikátor případu Identifikátor (registrovaného) případu může být přidělen národním registrem případů nebo vytvářen jiným mechanismem (např. sekvenční kód doplněný identifikátorem poskytovatele, který případ založil atp.) Při konstrukci identifikátoru mohou být použity libovolné alfanumerické znaky, maximální délka identifikátoru je 40. 3.3.3 Identifikátor pracoviště (místa poskytování) Unikátní identifikátor pracoviště, tedy místa poskytování zdravotní péče, přidělený registrační autoritou. Zpočátku bude pravděpodobně používán kód ICP (Identifikační číslo pracoviště), později bude nahrazen kódem místa poskytování dle registru poskytovatelů zdravotní péče. Při konstrukci identifikátoru mohou být použity libovolné alfanumerické znaky, maximální délka identifikátoru je 40. 3.3.4 Identifikátor zdravotnického pracovníka Unikátní identifikátor přidělený zdravotnickému pracovníkovi registrační autoritou. Unikátní identifikátor předpokládá vznik registru zdravotnických pracovníků obsažený v návrhu zákona o zdravotních službách. V současnosti je k dispozici pouze kód IČL (Identifikační číslo lékaře), který však nezahrnuje pracovníky ve všech zdravotnických kategoriích a není tedy univerzálně použitelný. Při konstrukci identifikátoru mohou být použity libovolné alfanumerické znaky, maximální délka identifikátoru je 40. 3.3.5 Adresa Adresní údaje se využívají na různých místech datového rozhraní k předání informací o korespondenční adrese, trvalé adresa, případně sídlu organizace atp. Údaje jsou strukturovány do položek adresy tak, aby bylo možné jejich vhodné zpracování v informačních systémech. Délky položek odpovídají platným standardům SIS (státní informační systém). Komponenty adresy jsou: - Jméno či název (první řádek adresy) - Ulice max. 35 znaků - Číslo domu max 10 znaků - PSČ max 9 znaků - Obec max 48 znaků - Země dvouznakový kód země dle normy ISO 3166, v případě, že se položka neuvede, použije se implicitní hodnota CZ Česká republika. Jméno: ST[0..1] Jméno či název, který tvoří první řádek adresy. Položka je nepovinná a uvede se pouze, Konečná verze STAPRO s.r.o., 2008 Strana 20 z 28
pokud je odlišná od položky jméno či název v datovém elementu, ke kterému se adresa vztahuje. Ulice: ST[1] Jméno ulice či označení a číslo PO boxu. Číslo domu: ST[1] Orientační a popisné číslo domu. Údaje jsou odděleny lomítkem. PSČ: ST[1] Poštovní směrovací číslo. Obec: ST[1] Název obce. Země: CS[1] = CZ Kód země dle mezinárodní normy ISO 3166. Jako kód země se použije dvouznakový kód dle uvedené normy. Implicitní hodnota kódu je "CZ". 3.3.6 Diagnóza Diagnózy jsou vykazovány oproti dosavadním zvyklostem nikoliv pouze kódem diagnózy dle MKN-10, ale s doplňkovými informacemi o typu diagnózy, lokalizaci v případech, kdy má smysl. Umožněno je také vykazování dodatkového kódu dle hvězdičkové konvence MKN-10. Diagnóza typ diagnózy: CS[1] Kód odlišující primární onemocnění a komplikace léčby. Přípustné hodnoty jsou: 1 - diagnóza vyjadřuje primární onemocnění pacienta, tedy: stav, který byl přítomný v době přijetí pacienta do péče poskytovatele. U novorozenců jde o stav v době narození, nebo stav, který byl přítomen, ale dosud nebyl diagnostikován do započetí dílčí epizody zdravotní péče, nebo stav rodičky, který se objevil od započetí porodu, po dokončení druhé porodní fáze Konečná verze STAPRO s.r.o., 2008 Strana 21 z 28
2 - diagnóza vyjadřuje stav vzniklý po přijetí pacienta do péče poskytovatele. 9 - neznámý či nejistý případ, kdy z dokumentace nelze zjistit, zda lze přiřadit některý z předchozích kódů. Diagnóza kód: CS[1] Příčina onemocnění vyjádřená jako kód MNK-10 v souladu s pravidly kódování. Diagnóza lokalizace: CS[0..1] Lokalizace vztahující se ke kódu diagnózy, upřesňující místo postižení. V případě, že lokalizace není známa, nebo není aplikovatelná, datová položka se neuvede. Lokalizace se vyjadřuje kódem s přípustnými hodnotami: L - vlevo P - vpravo O - obě strany Diagnóza dodatkový kód: CS[0..1] Dodatkový kód upřesňující kód diagnózy dle "hvězdičkové konvence MKN-10". Diagnóza lokalizace dodatkového kódu: CS[0..1] Lokalizace vztahující se k dodatkovému kódu MKN-10. Viz atribut Diagnóza lokalizace. 3.3.7 Pacient Informace o pacientovy, jemuž byla poskytnuta zdravotní péče je předávána v datovém elementu DS_Pacient. Předávány jsou základní identifikační a vybrané demografické údaje. Pro předávání informace o zdravotním pojištěnci je povinné vyplnění buď kódu zdravotní pojišťovny a čísla pojištěnce, nebo údajů z evropské karty zdravotního pojištění. Další povinnou položkou je datum narození pacienta a informace o jeho pohlaví. U novorozenců se uvádí datum narození včetně času. Ostatní socio-demografické údaje pacienta jsou povinné pouze u hospitalizační a jednodenní formy léčebné péče. U ostatních forem péče jsou tyto údaje nepovinné a datové položky se nemusejí uvést. Konečná verze STAPRO s.r.o., 2008 Strana 22 z 28
3.3.8 Měření efektivity péče Pro potřeby měření efektivity vybraných typů zdravotní péče se zavádí vykazování hodnot zvolených typů skóre, specifických pro jednotlivé typy péče (dle funkce). Ke stanovení efektivity a úspěšnosti léčby se vykazuje hodnota skóre na počátku dílčí epizody léčebné péče a hodnota tohoto skóre na konci. Pro měření navrhujeme tyto typy skórovacích systémů: Typ péče Typ skóre Název skóre ošetřovatelská ADL Ativities of Daily Living rehabilitační FIM Functional Impairment Measure intenzivní APACHE II Acute Physiology And Chronic Health Evaluation intenzivní TISS Therapeutic Intervention Scoring System 3.3.8.1 Funtional Impairment Measure Osy a způsob vyhodnocení hodnoty skóre FIM je uveden v následující tabulce 2. The dimensions Scoring range on each dimension Self care 1 Feeding 1 Total assist (subject= 0% +) Helper 2 Grooming 2 Maximal assist (subject= 25% +) Helper 3 Bathing 3 Moderate assist (subject= 50% +) Helper 4 Dressing upper body 4 Minimal assist (subject= 75% +) Helper 5 Dressing lower body 5 Supervision Helper 6 Toileting 6 Modified independence (device) No helper 7 Complete independence (timely, safely) No helper Sphincter control 7 Bladder management 8 Bowel management Transfer 9 Bed, chair, w/chair 10 Toilet 11 Tub, shower Locomotion 12 Walk / wheelchair 13 Stairs 2 Zdroj Don Hindle - THE CLASSIFICATION AND PAYMENT OF REHABILITATION SERVICES, Romania, July 2006 Konečná verze STAPRO s.r.o., 2008 Strana 23 z 28
Communication 14 Comprehension 15 Expression Social cognition 16 Social interaction 17 Problem solving 18 Memory Celkové skóre FIM se vyjadřuje jako nevážený součet dosažených hodnot ve všech kategoriích. Je však také možné vypočítávat vážený součet, dle relativní váhy přiřazené jednotlivým kategoriím. Velmi často se také využívá dílčích skóre pro motorické a kognitivní funkce, např. v některých casemix klasifikačních systémech jako FRGs (Function-Related Groups). Mezi další vhodné skórovací systémy, které mohou být použity v oblasti rehabilitační péče patří např. Barthel Index, modifikovaný Barthel Index, BI-5 Barthel Index, LORS (Level of Rehabilitation Scale) či PECS (Patient Evaluation and Conference System). Podobně jako řada dalších system pro klasifikaci pacientů v rehabilitační péči pro jednotlivé typy postižení. 3.3.8.2 ADL 3 Skóre ADL vyjadřuje míru závislosti pacienta na odborné asistenci při vykonávání běžných životních úkonů (stravování, oblékání, osobní hygiena). Na základě hodnot ADL skóre a dalších parametrů (klinické údaje, mobilita) byl ve spojených státech vytvořen klasifikační systém RUG (Resource Utilization Groups), obdobný systému DRG skupin. Princip stanovení indexu RUG-ADL je shrnut v následující tabulce. Activity Patient s level of functioning Score For each of toileting, transfer, and bed mobility Independent, or minimal supervision 1 Limited assistance 3 Extensive assistance or total depend: -- not 2-person physical assist 4 -- 2-person physical assist 5 For eating Independent, or minimal supervision 1 Limited assistance 2 Extensive assistance / total / tubefed 3 ADL score (range 4 to 18) 3 Williams BC. (1994) Activities of daily living and costs in nursing homes. Health Care Financing Review, 15, 117-135. Konečná verze STAPRO s.r.o., 2008 Strana 24 z 28
3.4 Specifická pravidla vykazování služeb hospitalizační a jednodenní péče 3.4.1 Epizoda V případě epizody hospitalizační péče jsou povinně vykazovány všechny atributy datového elementu epizoda. Epizoda - hlavní diagnóza: DS_DG[0..1] Hlavní diagnóza epizody bude vykazována v souladu s pravidly pro kódování hlavní diagnózy případu DRG tak, aby vyjadřovala primárná příčinu, která vedla k potřebě pacienta hospitalizovat. Hlavní diagnóza se stanovuje na konci hospitalizace, po provedení všech potřebných vyšetření, zpravidla při formulování propouštěcí zprávy. Za určení hlavní diagnózy zodpovídá zdravotnický pracovník, který sestavuje propouštěcí zprávu pacienta. 3.4.2 Dílčí epizoda Dílčí epizoda zdravotní péče representuje období, v němž byla pacientovi poskytována zdravotní péče určitého typu, vyjádřeného převažující funkcí poskytované péče rozděluje tedy epizodu léčebné péče na úseky, v nichž byla pacientu poskytována péče léčebná, ošetřovatelská, rehabilitační či paliativní. Při změně převažující funkce zdravotní péče je poskytovatelem založena nová dílčí epizoda zdravotní péče. Rozdělení epizody na úseky dle převažující funkce umožní správně vyhodnocovat požadavky na lůžkovou kapacitu poskytovatele či správné zařazení případu do DRG skupiny, nezávisle na organizační struktuře poskytovatele. Dílčí epizoda datum a čas zahájení: TS[1] Datum a čas zahájení dílčí epizody zdravotní péče resp. rozhodnutí o změně převažující funkce zdravotní péče. Dílčí epizoda datum a čas ukončení: TS[1] Datum a čas ukončení dílčí epizody zdravotní péče resp. rozhodnutí o změně převažující funkce zdravotní péče. Dílčí epizoda hlavní diagnóza: DS_DG[1] Hlavní diagnóza dílčí epizody zdravotní péče. Hlavní diagnóza vyjadřuje bezprostřední příčinu přijetí pacienta do péče. Hlavní diagnóza se stanovuje na konci dílčí epizody zdravotní péče, po provedení nezbytných vyšetření, a je vyjádřena ve struktuře DS_DG. Jako hlavní diagnóza dílčí epizody může být uvedena pouze diagnóza primárního onemocnění, hodnota atributu diagnóza - typ diagnózy tedy musí mít hodnotu 1. Konečná verze STAPRO s.r.o., 2008 Strana 25 z 28
3.4.3 Kontakt Kontakt datum a čas zahájení: TS[1] Datum a čas zahájení kontaktu na pracovišti. U pracovišť s lůžkovou formou zdravotní péče půjde o datum příjmu pacienta na pracoviště (oddělení). Atribut musí mít v případě příjmu z jiného lůžkového oddělení stejnou hodnotu jakou má atribut datum a čas ukončení předchozího kontaktu. Hodnota atributu u prvního kontaktu v rámci dílčí epizody musí být stejná jako hodnota atributu Dílčí epizoda datum a čas zahájení. Kontakt datum a čas ukončení: TS[0..1] Datum a čas ukončení kontaktu na pracovišti (propuštění), povinná položka pouze u hospitalizační formy zdravotní péče. Atribut musí mít v případě překladu na jiné lůžkové oddělení stejnou hodnotu jakou má atribut datum a čas zahájení předchozího kontaktu. Hodnota atributu u posledního kontaktu v rámci dílčí epizody musí být stejná jako hodnota atributu Dílčí epizoda datum a čas ukončení. Kontakt počet dnů na propustce: INT[0..1] Počet dnů kdy byl pacient na propustce v průběhu kontaktu. Mandatorní údaj pouze pro hospitalizační formu zdravotní péče. Ošetřující lékař identifikátor: UIHP[1] Unikátní identifikátor ošetřujícího lékaře na oddělení. Intenzivní péče: DS_IP[0..1] Informace o prováděné intenzivní péči pacienta. Při zahájení a ukončení intenzivní péče je proveden administrativní překlad pacienta a založen nový Kontakt (DS_Kontakt). Sledovaná událost kód: CS[0..*] Kód indikující výskyt sledované události. Mezi sledované události patří jak mimořádné události poškození pacienta (SE), tak události, při nichž k poškození pacienta sice nedošlo, ale které představují potenciální riziko pro pacienta (RE). Seznam sledovaných událostí musí být doplněn po diskusi s odbornou veřejností, zde uvádíme pouze výchozí návrh. Kód - Název (Typ) 1 - Operace na špatné straně nebo operace provedená jinému pacientovi. (SE) 2 - Nástroj či materiál zapomenutý v operační ráně. (SE) Konečná verze STAPRO s.r.o., 2008 Strana 26 z 28
3 - Chybné podání léku vedoucí ke smrti či vážnému poškození pacienta. (SE) 4 - Podání nekompatibilní krve. (SE) 5 - Intravaskulární vzduchová embolie, která způsobila smrt nebo neurologické poškození pacienta. (SE) 6 - Podání látky, u níž bylo známo, že je na ni pacient alergický. (SE) 7 - Sebevražda (dokonaná i nedokonaná) hospitalizovaného pacienta. (SE) 8 - Unos nezletilého dítěte či záměna dítěte (vydání do jiné rodiny). (SE) 9 - Smrt či závažné poškození prvorodičky v souvislosti s porodem. (SE) 10 - Jiná událost s katastrofickými následky pro pacienta. (SE) 11 - Pád pacienta (RE) 12 - Chybné podání léku (chybné množství či záměna) s výjimkou případů obsažených v kódu 3. (RE) 13 - Vznik trombotické komplikace při katetrizaci. (RE) 14 - Vznik infekční komplikace při katetrizaci. (RE) 15 - Vznik nozokomiální infekce. (RE) 3.5 Specifická pravidla vykazování služeb ostatních typů péče 3.5.1 Epizoda Epizoda - hlavní diagnóza: DS_DG[0..1] Hlavní diagnóza epizody bude vykazována tak, aby vyjadřovala primárná příčinu, která vedla k potřebě pacienta léčit. Hlavní diagnóza se stanovuje na konci epizody. Za určení hlavní diagnózy zodpovídá ošetřující lékař pacienta. 3.5.2 Dílčí epizoda Dílčí epizoda zdravotní péče v jiných než hospitalizačních formách představuje zpravidla jediný typ péče poskytovaný pacientovi v průběhu epizody. Podobně jako v případě hospitalizační formy péče se však může charakter zdravotní péče v průběhu epizody měnit. Dílčí epizoda zdravotní péče, podobně jako v případě péče hospitalizační, representuje období, v němž byla pacientovi poskytována zdravotní péče určitého typu. Při změně převažující funkce zdravotní péče v průběhu epizody je poskytovatelem založena nová dílčí epizoda zdravotní péče. Ve většině případů však bude v rámci epizody ambulantní péče vykazována pouze jedna dílčí epizoda Konečná verze STAPRO s.r.o., 2008 Strana 27 z 28
zdravotní péče. 3.5.3 Kontakt Kontakt datum a čas zahájení: TS[1] Datum a čas zahájení kontaktu na pracovišti. Laboratoře vykazují datum a čas odběru resp. příjmu materiálu k vyšetření. Hodnota atributu u prvního kontaktu v rámci dílčí epizody musí být stejná jako hodnota atributu Dílčí epizoda datum a čas zahájení. Kontakt datum a čas ukončení: TS[0..1] Datum a čas ukončení kontaktu na pracovišti (propuštění), je nepovinná položka u jiných ne-hospitalizačních forem zdravotní péče. Hodnota atributu u posledního kontaktu v rámci dílčí epizody musí být stejná jako hodnota atributu Dílčí epizoda datum a čas ukončení (pokud se vykazuje). Kontakt počet dnů na propustce: INT[0..1] Mandatorní údaj pouze pro hospitalizační formu zdravotní péče. V jiných formách péče se nevykazuje. Ošetřující lékař identifikátor: UIHP[1] Unikátní identifikátor ošetřujícího lékaře na oddělení. Intenzivní péče: DS_IP[0..1] Nevykazuje se. Sledovaná událost kód: CS[0..*] Kód indikující výskyt sledované události. Mezi sledované události patří jak mimořádné události poškození pacienta (SE), tak události, při nichž k poškození pacienta sice nedošlo, ale které představují potenciální riziko pro pacienta (RE). Nepovinné. Konečná verze STAPRO s.r.o., 2008 Strana 28 z 28