UNIVERZITA PALACKÉHO V OLOMOUCI PEDAGOGICKÁ FAKULTA

UNIVERZITA PALACKÉHO V OLOMOUCI PEDAGOGICKÁ FAKULTA DIPLOMOVÁ PRÁCE 2012 Hana Schwarzinger 7

PEDAGOGICKÁ FAKULTA Katedra antropologie a zdravovědy Diplomová práce Hana Schwarzinger Náplň práce ošetřovatele před, v průběhu a po transplantaci krvetvorných buněk Olomouc 2012 vedoucí práce: MUDr. Milada Bezděková, Ph.D.

Prohlášení Prohlašuji, že jsem diplomovou práci vypracovala samostatně a všechny použité prameny jsem uvedla v seznamu použitých zdrojů. V Olomouci, 2. 5. 2012 Hana Schwarzinger

Poděkování Děkuji MUDr. Miladě Bezděkové Ph.D. za cenné rady, podněty a připomínky při zpracování diplomové práce. Dále bych ráda poděkovala zaměstnancům Ústavu hematologie a krevní transfúze v Praze, kteří mi věnovali svůj čas při prováděném výzkumném šetření, za poskytnutí materiálů a pomoc při získávání potřebných údajů pro zpracování diplomové práce. V Olomouci, 2. 5. 2012 Hana Schwarzinger

OBSAH ÚVOD... 7 PŘEHLED TEORETICKÝCH POZNATKŮ... 9 1 TRANSPLANTACE KRVETVORNÝCH BUNĚK (TKB)... 10 1.1 HISTORIE VÝZKUMU KMENOVÝCH BUŇEK... 10 1.2 OBJEV LEUKÉMIE... 14 1.3 TRANSPLANTACE KRVETVORNÝCH BUNĚK ZÁKLADNÍ POJMY, TYPY TRANSPLANTACÍ... 16 1.4 INDIKACE PRO TRANSPLANTACI KMENOVÝCH BUNĚK KRVETVORBY... 20 2 DÁRCI KRVETVORNÝCH BUNĚK... 21 2.1 PŘÍPRAVA K TRANSPLANTACI... 22 2.2 PROVEDENÍ TKB... 23 2. 3. 1 Celotělové ozáření... 26 2.4 ČASNÉ OBDOBÍ PO TRANSPLANTACI... 26 3. PUPEČNÍKOVÁ KREV A JEJÍ VÝZNAM... 29 4. ZÁKLADY HEMOTERAPIE... 32 5. VYMEZENÍ A CHARAKTERISTIKA OŠETŘOVATELSTVÍ... 33 5.1. OŠETŘOVATELSKÝ TÝM... 37 5.2 VZDĚLÁNÍ A UPLATNĚNÍ OŠETŘOVATELE... 38 5.3 SOUČASNÉ POJETÍ VÝUKY UČEBNÍHO OBORU OŠETŘOVATEL NA STŘEDNÍCH ZDRAVOTNICKÝCH ŠKOLÁCH.. 40 5.4 NÁPLŇ PRÁCE OŠETŘOVATELE/LKY... 40 6. VYMEZENÍ A CHARAKTERISTIKA POJMU ROLE OŠETŘOVATELE... 42 7. SPECIFIKA PRÁCE OŠETŘOVATELE... 45 7.1 OZAŘOVÁNÍ TRANSFÚZNÍCH PŘÍPRAVKŮ... 45 7.2 OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE O PACIENTA LÉČENÉHO OZÁŘENÍM... 47 7.3 REŽIMOVÁ OPATŘENÍ PŘI TKB... 48 7.3.1Bariérové ošetřování na JIHeP a TJ... 48 7.3.2 Hygienické režimy... 49 7.4 PÉČE O DUTINU ÚSTNÍ... 50 7.5 NUTRIČNÍ PÉČE PO TKB... 52 7.5.2 Specifika podávání stravy... 53 7.6 NÁVŠTĚVY... 53 7.7 DOPORUČENÍ PO TKB... 54 MATERIÁL A METODIKA PRŮZKUMNÉHO ŠETŘENÍ... 56 8 PRŮZKUMNÉ ŠETŘENÍ V ÚSTAVU HEMATOLOGIE A KREVNÍ TRANSFÚZE (ÚHKT) V PRAZE... 57 8.1 VYMEZENÍ TÉMATU... 57 8.2 CÍLE PRŮZKUMNÉHO ŠETŘENÍ... 57 8.3 UŽITÁ METODA ŠETŘENÍ... 58 8.3.1 Zpracování dat... 58 9 INTERPRETACE DAT... 59 9.1 DEMOGRAFICKÉ ÚDAJE... 59 9.2 NÁZORY RESPONDENTŮ... 63 DISKUSE... 82 ZÁVĚR... 83

PŘÍLOHY... 86 SEZNAM BIBLIOGRAFICKÝCH ODKAZŮ...111 ELEKTRONICKÉ ZDROJE... 115 SEZNAM ZKRATEK... 118 SEZNAM TABULEK... 121 SEZNAM GRAFŮ... 122 SEZNAM PŘÍLOH... 123 ANOTACE... 124

Úvod Všichni lidé, s nimiž se setkáváme, mají své osudy, které ovlivňují jejich chování, ale na to příliš málo myslíme. Očekáváme, že budou reagovat tak, jak bychom zareagovali na jejich místě my, a proto jim v naprosté většině případů nemůžeme rozumět, nemůžeme je pochopit... Mario Johannes Simmel Transplantace krvetvorných buněk se stala v posledních letech velmi známou a významnou léčebnou technikou. V současnosti se využívá při vážném poškození krvetvorby a u velkého množství smrtelných onemocnění. Tento počet se díky rozvinuté výzkumné činnosti a pokrokům ve vědě stále zvyšuje. I přes všechna rizika a komplikace, které s sebou transplantace přináší, dochází při transplantaci krvetvorných buněk k obnovení krvetvorby a tím umožňuje nemocnému návrat do normálního života. V práci se zaměřujeme na charakteristiku a náplň práce ošetřovatele před, v průběhu a po transplantaci krvetvorných buněk. Rozebereme problematiku vzdělání ošetřovatele, jeho osobnost, role a předpoklady k práci na hematologii. Role ošetřovatele/lky se od minulosti mění a vyvíjí. Na funkci ošetřovatele/lky jsou kladeny stále vyšší nároky a jeho kompetence se rozšiřují. Důvodem je nejen velký pokrok a rozvoj v medicíně i ošetřovatelství, ale přibývání nových informací a celková náročnost povolání ošetřovatelského personálu. Diplomová práce je rozdělená na teoretickou a praktickou (empirickou) část. V teoretické části zmiňujeme a přiblížíme historii výzkumu kmenových buněk, objev leukémie, vymezíme a charakterizujeme pojmy transplantace krvetvorných buněk a nápň práce ošetřovatele v oblasti transplantace krvetvorných buněk. V charakteristice transplantace se věnujeme používaným zdrojům, druhům či typům, indikacím, přípravě a provedení společně s komplikacemi a možnými pozdními následky, které se mohou po transplantaci krvetvorných buněk vyskytnout. Pro doplnění a upřesnění problematiky se v práci věnujeme také pupečníkové krvi jako významnému zdroji krvetvorných buněk a hemoterapii a její roli při transplantaci krvetvorných buněk. Do práce jsme zařadily také kapitolu zaměřenou na specifika ošetřovatelské péče u transplantace krvetvorných buněk. Do specifik ošetřovatelské 7

péče zařazujeme například manipulaci s transfúzními přípravky, péče o nemocného léčeného radioterapií a ostatní specifika ošetřovatelské péče se kterými se setkáváme při péči o nemocné s hematoonkologickými diagnózami. 8

PŘEHLED TEORETICKÝCH POZNATKŮ 9

1 TRANSPLANTACE KRVETVORNÝCH BUNĚK (TKB) TKB je pomocná specifická léčebná metoda, která doplňuje biomodulační protinádorovou terapii, zejména pak u pacientů s nádorovým onemocněním krvetvorby. Přestože je tato léčebná metoda náročná, ať již z medicínského, ekonomického, časového či organizačního hlediska, nepochybně zachovává celkovou kvalitu života pacientů na velmi dobré úrovni.(slováček, 2008,s.11) 1.1 HISTORIE VÝZKUMU KMENOVÝCH BUŇEK Oblast experimentální a klinické hematologie nabyla již od minulosti rychlý vývoj. Velmi složitou problematikou, ale zároveň velkým pokrokem se staly znalosti o homeopatických kmenových buňkách. Výzkumy, o nichž se ve své práci stručně zmíníme, měly největší význam pro hematologii, a to především z hlediska poznání patogeneze hematologických chorob. Historické poznámky uvádějí ve svých publikacích například autoři Vaňásek a kolektiv (1996), Vorlíček a kolektiv (2006), Filip a kolektiv (2006), Faber a Indrák (2010). Výzkum a studium většiny kmenových buněk na začátku 20. století bylo spíše velkou neznámou. Výzkum byl limitován relativně malým počtem výzkumníků, laboratoří a také finančních prostředků nutných pro výzkum. Důležitou úlohu při výzkumu buněk schopných sebeobnovy hrály pokusy o transplantaci kostní dřeně. Lékaři se zabývali otázkou, zda bude v budoucnu možné provést transplantaci kostní dřeně z jednoho člověka na druhého. (Filip, Mokrý, Hruška, 2006, s. 13). Na začátku 20. století kolem roku 1900 byla prováděna transplantace kostní dřeně pacientům s anémií a leukémií. Ačkoliv tato terapie byla neúspěšná, laboratorní experimenty vědců Wirchowna a Schwanna nakonec ukázaly, že myším, které mají poškozenou kostní dřeň, může být obnoveno zdraví pomocí infuze kostní dřeně do krevního řečiště získané z jiných myší. Byla formulována teze >>omnis cellula a cellula<<, která popisovala, že tkáně savců obsahují vůdčí buňky, jež se uplatňují při vzniku jiných buněk. (Filip, Mokrý, Hruška, 2006, s. 14-15) V roce 1909 Maximov ve své přednášce v nemocnici Charité v Berlíně vyjádřil teorii, že lymfocyty působí jako obecné kmenové buňky a migrují tkáněmi, aby se usídlily ve vhodném mikroprostředí. Tvrdil, že kmenové buňky patří do skupiny mononukleárních buněk 10

a ve své práci se zabýval především morfologií kmenových buněk ( MAXIMOV A., 1909). V roce 1917 německý fyziolog a lékař Artur Pappenheim publikoval svůj předpoklad o existenci nediferencovaných buněk, které nazýval gemeinsame Stammzelle (PAPPENHEIM A. 1917). Pappenheim soustředil svůj zájem zejména v oboru hematologie, zabýval se krvetvornými kmenovými buňkami. Své poznatky shrnul v časopise Folia haematologica a také napsal několik knih.ve 30. letech 20. století také začal výzkum oplodnění lidských vajíček in vitro, popsaný v časopise Science z roku 1944, který může být považován za první krok k přípravě klonování. Nadále pokračoval výzkum týkající se transplantací, zabývali se jimi zejména E.Donnell Thomas, M.D. a Joseph E. Murray, M.D. Oba vědci byli průkopníky lékařské terapie, která zahrnovala transplantaci tkáně nebo orgánu z jednoho člověka na druhého. Doktor Murray je průkopníkem transplantace ledvin (první úspěšná transplantace ledvin byla provedena v roce 1954) a doktor Thomas kostní dřeně. Transplantace kostní dřeně byla vůbec první formou terapie pomocí kmenových buněk. V roce 1990 dostali za svůj výzkum Nobelovu cenu. V průběhu druhé poloviny 20. století pokračoval intenzivní výzkum kmenových buněk, vědci a výzkumné laboratoře po celém světě se snažili zejména o rozluštění potenciální schopnosti těchto specializovaných buněk v medicíně. Vědci objevili, že potenciálně největší význam mají kmenové buňky pocházející z časných embryí. Nejdříve se podařilo izolovat kmenové buňky ze zvířat a až o několik let později byly izolovány lidské embryonální kmenové buňky (human embryonic stem cells hescs). Kmenové buňky získané z časných embryí byly použity v řadě experimentů, mimo jiné také k pokusům o léčení některých závažných onemocnění. V průběhu 80. a 90. let 20. století zaznamenala věda také obrovský rozvoj v biotechnologii, což následně vedlo k dalšímu pokroku ve výzkumu kmenových buněk. Technika se zaměřením na úpravu genetického materiálu a metod pro růst buněk v laboratořích otevřela dveře zejména pro výzkum hescs. Do výzkumu hescs byly vkládány velké naděje. Zároveň to však, zejména ve Spojených státech, vzbudilo intenzivní veřejnou diskusi, která posléze vedla až k zákazu takovýto výzkum podporovat z federálních prostředků. To vedlo k tomu, že vědci, kteří v přínos takového výzkumu věřili, hledali prostředky jinde než u státu. Získat peníze potřebné k výzkumu jinak než z federálních prostředků bylo poměrně složité, výzkum kmenových buněk ve Spojených státech tedy na 11

nějaký čas stagnoval. Od roku 1950 začaly experimenty, které potvrzovaly existenci hematopoetických kmenových buněk (hematopoietic stem cells HSCs) v kostní dřeni. Tyto buňky po transplantaci umožnily ozářeným zvířatům následnou obnovu krvetvorby. Zralá kostní dřeň obsahuje kromě HSCs také mezenchymové kmenové buňky (mesenchymal stem cells - MSCs), které mohou být odvozeny od primitivních buněk, schopných diferencovat se s potenciálem MSCs nebo HSCs. Krvetvorba je jedním z nejvíce a nejdéle propracovaných modelů studia kmenových buněk a slouží jako vzor pro experimentální práci s jinými systémy kmenových buněk. V letech 1955-1962 pokračoval Dr. Thomas ve výzkumu transplantace kostní dřeně. Ve svém výzkumu použil psy jako modelový systém pro člověka a ustanovil základní pravidla pro úspěšnou transplantaci kostní dřeně (shrnuto v Human Embryonic STEM CELLS, KIESSLING A. and ANDERSON S. C., 2007, s. 154). V roce 1960 se Arient s jeho spolupracovníky pokusili o první TKD u nás, která byla provedena v Ústřední vojenské nemocnici. V Bratislavě roku 1962 publikoval Hrubiško první léčebné použití opakovaných transfúzí kostní dřeně u akutní myeloidní leukémie (AML). Rok na to pak popsal Nouza v Ústavu hematologie a krevní transfúze (ÚHKT) v Praze léčbu nemocných s chronickou myeloidní leukémií (CHML), těžkým dřeňovým útlumem a AML. V 60. letech vypracovali Vaňásek a Klen v Hradci Králové postup přípravy konzerv sterilní kadaverózní kostní dřeně z páteře. Klen dále zpracoval koncepci registru dobrovolných dárců dřeně a navrhl tvorbu banky kryokonzervované autologní dřeně pro pracovníky v atomových elektrárnách na zvláště exponovaných pracovištích. (Vaňásek a kol., 1996, s. 17) Velmi důležitým mezníkem pro rozvoj alogenních transplantací krvetvorné tkáně byl objev systému leukocytárních antigenů (u člověka označovaného anglickou zkratkou HLA, human leukocyte antigens) v 60. letech 20. století. (Vorlíček a kol., 2006, s. 294) E. D. Thomas a jeho spolupracovníci prokázali, že: buňky lidské kostní dřeně mohou být po odpovídajícím zpracování bez nebezpečí transfundovány ve velkých množstvích, lidskou dřeň lze dlouho konzervovat, v pokusech na psech závisí dlouhodobá rekonstituce příjemců na stupni histokompatibility, imunosupresivní léčba metotrexátem může u příjemců dřeně tlumit vznik akutní 12

reakce štěpu proti hostiteli, transplantace kostní dřeně může mít kurativní účinek i ve velmi pokročilých stádiích leukemických onemocnění, kurativní působení transplantace kostní dřeně je účinnější v časném stádiu leukemického onemocnění. ( Vaňásek a kol., 1996, s. 17) Roku 1968 ve Spojených státech byla touto skupinou provedena první TKD s HLAidentickou sourozeneckou dření u leukemického nemocného. Od té doby se zvyšoval význam TKD při léčbě hematologických onemocnění. Za svou průkopnickou práci v této oblasti dostal E. D. Thomas v roce 1990 Nobelovu cenu za medicínu. (Vaňásek a kol., 1996, s. 17) Roku 1977 byla uveřejněna práce popisující výsledky prvních sto alogenních TKD provedených ve Spojených státech. (Vorlíček a kol., 2006, s. 294) Významným krokem k úspěšnému provádění transplantací přispěl objev a zavedení do praxe léku cyklosporin A na počátku 70. let 20. století. Ten potlačuje některé nežádoucí reakce po transplantacích. Úspěšné transplantace by také nebyly možné bez objevu dalších účinných léků (antibiotika, protiplísňové léky, růstové faktory krvetvorby, imunosupresiva) a dostupných transfuzních přípravků a krevních derivátů (Vorlíček a kol., 2006, s. 294). V roce 1993 bylo hlášeno jen v evropském registru transplantací kostní dřeně 7737 transplantací hematopoetických buněk. (Vaňásek a kol., 1996, s. 17) V této době se prováděly TKD v ÚHKT v Praze, který se zabývá léčbou akutních i chronických leukémií pomocí alogenních transplantací a transplantačním experimentálním výzkumem. (Vaňásek a kol., 1996, s. 17) ÚHKT v Praze byl založen 1. ledna 1952 společně s dalšími výzkumnými ústavy ministerstva zdravotnictví. V roce 1986 v něm byla provedena první alogenní TKD. Za významný mezník lze považovat také založení European Group for Blood and Marrow Transplantation (EBMT) v roce 1974. V ČSSR se začal v 80. letech minulého století vytvářet specializovaný klinický tým v Ústavu hematologie a krevní transfuze (ÚHKT) v Praze, u jehož zrodu stáli prim. MUDr. Vladimír Chudomel a MUDr. Marcela Lukášová. Zde také v roce 1986 byla uskutečněna první nepříbuzenská transplantace u dospělého pacienta u nás (u dítěte pak v roce 1992 na II. dětské klinice ve FN Motol prof. J. Starý). Zhruba šestnáctileté zpoždění oproti vyspělým zemím bylo způsobeno izolací našich odborníků od světové medicíny, kde už byly tyto postupy vypracovány, a také ekonomickou situací, která nepřála rozvoji finančně náročných medicínských postupů. Důvodem, proč byl transplantační program zahájen právě v ÚHKT, je fakt, že se zde pod jednou střechou soustředily obory, které byly pro transplantace nezbytné laboratoř schopná vyšetřovat HLA antigeny (pod 13

vedením MUDr. A. Májského), dále laboratoř provádějící smíšenou lymfocytární reakci (pod vedením RNDr. J. Součka) a laboratoře imunohematologické. Posléze přibyla laboratoř pro zpracování kostní dřeně (pod vedením MUDr. P. Kobylky) a některé další. Tím ústav otevřel cestu i ostatním centrům u nás, takže se alogenní transplantační programy postupně rozvinuly na dětské klinice v Motole, na hematologicko-onkologickém oddělení v Plzni, na II. interní klinice v Brně, na hematoonkologické klinice v Olomouci a na interní klinice v Hradci Králové. Kromě toho vzniklo několik center zaměřených pouze na transplantace autologní (přenos vlastních kmenových buněk), a to zejména v Praze. První pacient, který v ÚHKT podstoupil zákrok v roce 1986, bohužel nepřežil (byl transplantován v těžkém klinickém stavu), byla tím však odstartována éra transplantací krvetvorných buněk na území naší republiky. V následujícím roce zde byla realizována již úspěšná transplantace u mladé ženy s diagnózou akutní myeloidní leukemie, která žije dodnes, bez jakýchkoli zdravotních omezení. V současnosti je ÚHKT naším největším pracovištěm specializovaným na provádění alogenních transplantací ročně jich zde proběhne okolo 60. V letech 1986 až 2010 zde bylo provedeno celkem 851 transplantací, z toho 751 alogenních (421 od nepříbuzných dárců, 330 od pokrevních příbuzných) a 100 autologních. Dlouhodobé přežití pacientů po transplantaci se v ÚHKT pohybuje kolem 50 %. Je lepší u pacientů transplantovaných pro méně agresivní hematologická onemocnění, jako jsou chronická myeloidní leukemie, myelofibróza, méně pokročilá stadia myelodysplastických syndromů a některé lymfomy, kde se dlouhodobé přežití pohybuje mezi 70 a 90 %. Horší statistiky jsou pak u pacientů s akutní leukemií či pokročilými stadii myelodysplastického syndromu, kde se dlouhodobé přežití pohybuje mezi 30 a 50 %. Tyto údaje jsou podobné číslům z registru IBMTR (International Bone Marrow Transplant Registry), kde se sumarizují a analyzují výsledky transplantací z celého světa. V ÚHKT dnes působní řada národních referenčních laboratoří a toto pracoviště opakovaně získalo mezinárodní certifikát kvality Joint Commission International.( Diplomová práce - Role sestry před, během a po transplantaci krvetvorných buněk, 2009 s. 18-19). 1.2 Objev leukémie V předchozí kapitole jsme přiblížili historii a význam kmenových buněk, které jsou součástí různých druhů leukémií. V této kapitole se konkrétněji vyjádřime k leukémi obecně. Leukémie začaly být pomalu poznávány v první polovině 19. století. Termín <<leukémie>>, zprvu bílá krev (německy Leukämie nebo weisses Blut), poprvé použil v roce 1847 Rudolf Wirchow. Potom se přesně 100 let zdánlivě nedělo na poli poznání leukémie nic. 14

Kumulovaly se však další poznatky, které posléze vyústily v objev cytostatik. Ve druhé polovině 19. století se poznalo, že jsou leukémie akutní a chronické ( Friedreich 1857). Byl použit termín myelogenní leukémie ( Neumann 1870) a zavedena sternální punkce pro diagnostiku ( Mosler 1876). Ovšem první exaktní popis případu pravděpodobné CML však podal Brit John Hughes Bennet v práci nazvané Two cases of disease and enlargement of the spleen in which death takes place from the presence of purulent matter in the blood. V překladu: Dva příklady nemoci a zvětšení sleziny v kterých smrt nastává z přítomnosti zhnisané látky v krvi. Práce vyšla v Edinburgh Medical and Surgical Journal 1. října 1845. Nicméně první neúplný popis CML pravděpodobně publikoval francouz Alfréd Donné v roce 1844 v článku Cours microskopi complémentaire des études médicales ( Jiří Mayer, 2010, s. 1). Mohli bychom shrnout, že leukémii si jako první nezávisle na sobě povšimli Francouz Alfred Donné, Skoti John Hughes Bennet a David Craigie a Němec Rudolf Virchow. Tito lékaři nemoc pozorovali již před rokem 1850. Je ale nepravděpodobné, že by se nemoc poprvé objevila až nedlouho před rokem 1850. Existují totiž mnohem starší zprávy o lidech s nemocemi, které měly podobné příznaky, jaké byly později popsány u pacientů s leukemiemi. (Vaňásek a kol., 1996, s. 29).. Leukémie by nebyla objevena bez objevu mikroskopu. Mikroskop byl v 19. století stále ještě nedokonalý přístroj, a proto je pozoruhodné, že nemoc již tehdy rozpoznána byla. V té době byly navíc velkým problémem medicíny zejména časté epidemie infekčních chorob. Hnisání (což je hromadění bílých krvinek) při infekčních chorobách bylo často s leukemiemi mylně zaměňováno. V posledních letech 19. století byl objeven význam kostní dřeně pro krvetvorbu. Díky zdokonalení mikroskopu bylo možno rozeznat jednotlivé typy bílých krvinek. Tak začala nová éra hematologie (vědy o krvetvorbě a jejích chorobách). V knize Chronická myeloidní leukémie se dočteme, že první světová válka přinesla objev toxických bojových látek. Jednou z nich byl yperit, hořčičná plyn, >>mustard gas<<. Krátce po válce byl publikován vliv této látky na krevní obraz ( Krumbharr 1919). V závěru této práce dominuje krásný graf ukazující dynamiku změn počtu bílých krvinek. Krumbharr se domníval, že hořčičný plyn vykonává na kostní dřeň přímou otravu, která je zbavena bílých krvinek v krevním oběhu a má tedy důležitý dopad na neschopnost odolávat další infekci. ( Indrák, Fáber 2010, s. 2) V prosinci 1943 napadly německé letouny spojenecký přístav Bari v jižní Itálii. Ataka 15

byla mimořádně úspěšná a vedla ke katastrofě, při níž také explodovala loď vezoucí 100 tun yperitu. Tato krutá příhoda spolu s velmi podrobným rozborem toxických reakcí u lidí byla publikována v časopisu The Military Surgeon ( Alexandr 1947). Tyto poznatky o toxicitě yperitu nakonec vedly k odhalení jeho antiproliferačních schopností, což znamená, tlumící růst ( Vokurka 2004, s.75). Zahy se tyto látky syntetizovaly na chemicky podobné látky a byla zahájena éra protinádorové cytostatické chemoterapie. Byly to látky alkylační a mnohé se používají dodnes. Pro příklad busulfan, cyklofosfamid, melfalan. Chemický vzorec mustard gas: Cl-CH 2 -CH 2 -S-CH 2 -CH 2 -Cl. Chemický vzorec nitrogen mustard: C 5 H 12 Cl 3 NO Přestože jsou tyto látky svojí genezí, mechanismem působení a nežádoucími účinky v podtatě agresivní, jsou bohužel dodnes stále pilířem mnohých onkologických postupů. První pozitivní výsledky s cytostatiky stimulovaly výzkum v této oblasti, který trval desetiletí. Nelze upřít, že cytostatika byla a jsou schopná vyléčit přeš všechna svoje omezení řadu nemocných, nebo jim prodložit život ( Indrák a Fáber, 2010 s. 86) Jedním z prvních cytostatik byl busulfan, o kterém jsme se již zmínily. Více se o něm a jeho prvním klinickém použití můžeme dočíst v Haddow 1953 či Galton 1953. V této práci je popsáno 19 nemocných a již tehdy bylo vidět, že lék chorobu nevyléčí. Přesto se stal na dlouhou dobu klíčovou látkou v terapii chronických léukémiích.(mayer 2010, s. 2) Dalším typem cytostatik se v 50. letech 20. století stala Hydroxyurea (HU). (HU) je cytostatikum, které působí velmi rychle na zralejší formy bílých krvinek v klasické chronické fázi CML a navozuje jejich promptní pokles. Podávání je téměř bez vedlejších účinků, a skoro jediné, co je potřeba při této léčbě kontrolovat, je vývoj krevního obrazu podle něj se průběžně upravuje dávkování tablet. Hydroxyurea je jako užitečná látka používaná dodnes, přestože chorobu nevyléčí. (Mayer, 2010, s. 3) 1.3 Transplantace krvetvorných buněk základní pojmy, typy transplantací Definice a samotný pojem TKB jsou uváděny v publikacích mnoha autorů. Protože jsou si podobné, pro příklad uvádíme jen některé z nich. Pojem TKB podle Slováčka (2008) zahrnuje transplantaci kostní dřeně (BMT Bone marrow Transplantion), transplantaci kmenových (protinádorových) buněk z periférní krve (PBPC Peripheral Blood Progenitor Cells) a transplantaci pupečníkové krve (CBT Cord Blood Transplantation). Velký lékařský 16

slovník (Vokurka, Hugo a kol., 2004, s. 882) vymezuje pojem transplantace jako záměrné přenesení tkáně či orgánu z jednoho místa organismu na druhé. Také zde najdeme definovanou transplantaci krvetvorných buněk, jako podání krvetvorných buněk v léčbě některých chorob po předchozím radiačním eventuelně chemoterapeutickém zničení vlastní kostní dřeně. (Vokurka, Hugo a kol., 2004, s. 882) Autoři Indrák a kolektiv uvádí cíle realizace TKB. Jsou to: 1. nahradit nemocnou krvetvorbu zdravou rádcovskou krvetvorbou, 2. využít imunologický potenciál rádcovské krvetvorby k likvidaci nádorových elementů, 3. umožnit eskalaci dávek cytostatik. (Indrák a kol., 2006, s. 237) Podle dárce rozlišujeme TKB: 1. syngenní TKB dárcem je jednovaječné dvojče. Tento ty transplantace má výhodu v tom, že genetická identita nevyvolává odhojovací reakci. 2. alogenní TKB převod od jiného člověka. Dárcem může být HLA kompatibilní sourozenec či rodič (tzv. Příbuzenská alogenní transplantace) nebi HLA kompatibilní nepříbuzenská alogenní transplantace). Je indikována především tehdy, jsou-li u nemocného kriticky poškozeny přímo základní kmenové krvetvorné buňky a nelze je obnovit jiným, bezpečnějším způsobem. Nejčastějším důvodem k alogenní transplantaci dřeně jsou prognosticky nepříznivé typy leukémií, vážné krvetvorné útlumy (těžká aplastická anemie, myelodysplastický syndrom), těžké vrozené poruchy obranyschopnosti a látkové přeměny u dětí, ale i jiné nemoci, jejichž okruh se trvale rozšiřuje. Základní podmínkou transplantace dřeně od jiného člověka je dostupnost vhodného dárce, jehož krevní a imunitní buňky mají šanci se s tělem pacienta definitivně spojit. To lze dosáhnout jen za podmínky úplné či velmi blízké shody tkáňových znaků dárce a příjemce dřeně. Vyhledávání kompatibilního dárce je prováděno cestou českého a mezinárodního registru pro transplantace kostní dřeně. 17

Pro představu uvádíme schéma průběhu alogenní transplantace. Obrázek 1 Schéma alogenní transplantace krvetvorných buněk (Zdroj: http://www.linkos.cz/pacienti/lecba/dalsi_4.php?t=2) 3. autologní TKB dárcem krvetvorných buněk je samotný pacient. Krvetvorné buňky jsou nemocnému odebírány cytaferézou v období remise onemocnění a po konzervaci a zmrazení se uchovávají až do okamžiku vlastního převodu nemocnému. Autologní TKB se nejčastěji provádí jako pojistka po vysokodávkované chemoterapii různých nádorů. S podpůrnou transplantací vlastními kmenovými buňkami lze podat mnohem vyšší dávky účinných léků než bez ní. Podmínkou ovšem je, aby měl pacient před zákrokem své základní krvetvorné buňky zdravé. Princip je jednoduchý. Před podáním plánované léčby se pacientovi odeberou kmenové buňky ze dřeně nebo z krve a uschovají se ve zmrazeném stavu. Po ukončení léčby se pak vracejí zpět, aby pomohly znovu osídlit kostní dřeň a obnovit tvorbu krve, která předchozí chemoterapií utrpěla. Dnes se tento postup zcela běžně užívá u vybraných nádorů krevního původu, jako je mnohočetný myelom, nádory mízních uzlin (lymfomy), některé typy leukémií (které nepostihly přímo základní kmenové buňky), ale i u řady tzv. solidních nádorů (určitá stadia rakoviny prsu, varlat, nádory dětského věku apod) a v některých dalších indikacích. Přihojení vlastních krvetvorných buněk je u nemocného obvykle bezproblémové a postup ve vhodných případech významně zlepšuje celkový efekt léčby. Sama autologní transplantace ale není schopna zabránit recidivě původní choroby, pokud ji předchozí chemoterapie nezlikvidovala beze zbytku. Také zde je uvedeno schéma autologní transplantace pro doplnění problematiky. 18

Obrázek 2 Schéma autologní transplantace krvetvorných buněk (Zdroj: http://www.linkos.cz/pacienti/lecba/dalsi_4.php?t=2) Slováček (2008, s. 13) uvádí hlavní a důležitý rozdíl mezi autologní a alogenní TKB, a to ten, že při autologní transplantaci je možné riziko kontaminace transplantátu přítomností nádorových buněk, protože protinádorový účinek je zajištěn pouze vysokodávkovanou chemoterapií. Naopak při alogenní transplantaci toto riziko nehrozí. Alogenní transplantát není kontaminován a ještě navíc obsahuje lymfocyty, které jsou schopné v případě potřeby identifikovat nádorové buňky příjemce. 19

1.4 Indikace pro transplantaci kmenových buněk krvetvorby Dříve užívaný termín transplantace kostní dřeně, nyní transplantace kmenových krvetvorných buněk, je v některých případech jedinou nadějí pro nemocného. Již jsme zmínili, že TKB je moderní léčebnou modalitou užívanou nejen v léčbě hematologických malignit, ale i v léčbě solidních tumorů jako je karcinom prsu, malobuněčný karcinom plic, testikulární nádory, karcinom ledvin, karcinom ovaria, neuroblastom. Dále v léčbě nenádorových onemocnění (roztroušená skleróza mozkomíšní, systémová sklerodermie, systémový lupus erythematodes) a některých hereditárních onemocnění (Fanconiho anémie, vrozené enzymatické defekty). O vhodnosti v léčbě daného onemocnění vždy rozhoduje tzv. transplantační tým, protože TKB nemusí vždy být optimální léčebnou metodou u daného onemocnění. (Slováček, 2008, s. 14). Podle Slováčka (2008, s. 14) jsou z hematologických onemocnění k TKB indikováni nemocní s akutní leukémií (myeloidní a lymfoblastickou) a chronickou myeloidní leukémií, s myelodysplastickými syndromy, mnohočetným myelomem, Hodgkinovým lymfomem a non-hodgkinovým lymfomem a aplastickou anémií. Do kostní dřeně mohou metastazovat také jiné typy nádorových onemocnění. Ze solidních tumorů je nejčastější indikací k TKB karcinom prsu, zejména pak autologní transplantace v adjuvantní léčbě u vysoce rizikových pacientek (II. III. stadium onemocnění). Z dalších solidních tumorů vhodných k TKB lze jmenovat karcinom ovaria, Grawitzův tumor ledviny, neuroblastom, testikulární tumory a malobuněčný karcinom plic. (Slováček, 2008, s. 14). Můžeme tedy tvrdit, že transplantace jsou indikovány především u mladších nemocných s prognosticky nepříznivým nebo pokročilým onemocněním. Pro úplnost Slováček (2008, s. 14) dále uvádí, že transplantační pracoviště v Evropě, včetně České republiky, jsou sdružena v organizaci European Group for Blood and Marrow Transplantation (EBMT). EBMT shromažďuje data o počtech, typech a indikacích provedených transplantací na jednotlivých transplantačních pracovištích a tato data centrálně zpracovává. Dále doplňuje, že v České republice existuje orgán výborů Hematologické a Onkologické společnosti České lékařské společnosti J. E. Turkyně zvaný Transplantační sekce, který se zabývá transplantací krvetvorných buněk. V této sekci jsou zastoupena akreditovaná transplantační pracoviště Praha, Plzeň, Hradec králové, Brno a Olomouc. (Slováček, 2008, s. 14) 20

2 DÁRCI KRVETVORNÝCH BUNĚK Mezi lidmi jsou miliony různých variant tkáňových typů. Najít tkáňově shodného dvojníka jen tak na ulici je prakticky nemožné. Jediné řešení, jak jej vůbec najít a najít jej včas, je pohotový výběr mezi dobrovolníky, jejichž tkáňový typ byl již dříve vyšetřen a je znám v registru dárců dřeně. Český národní registr dárců dřeně je obecně prospěšnou společností, založenou Nadací pro transplantace kostní dřeně jako samostatný právní subjekt. Dle zákona č. 248/1995 Sb. Občanského zákoníku České republiky o obecně prospěšných společnostech je zapsán od 31. 12. 1998 Krajským obchodním soudem v Plzni pod spisovou značkou O7. V kapitole 2.2 jsme se zmínily, kdo může být dárcem u syngenní, alogenní a autogení transplantace. Vhodného nepříbuzného dárce můžeme najít také v tzv. registrech dárců kostní dřeně, které jsou již dnes ve všech vyspělých zemích světa. Český registr dárců krvetvorných buněk vznikl v r. 1991 v pražském Institutu klinické a experimentální medicíny (IKEM). Registr eviduje a vyhledává potenciální dárce pro české i zahraniční pacienty na základě testů známých jako typizace HLA. Human Leukocyte Antigen je systém dědičných znaků na bílých krvinkách, který je velmi různorodý a zásadně ovlivňuje vzájemnou snášenlivost transplantovaných buněk a organismu nemocného. (http://www.czechbmd.cz/o-registru.php [cit. 2012-3-16]) Podrobnosti a informace o nepříbuzném dárcovství lze dostat na každé transfuzní stanici či oddělení v České republice. Kritéria přijatelnosti dárců krvetvorných buněk najdeme na internetových stránkách Nadácie leukémie. Dočteme se tam, že dárcem krvetvorných buněk (KB) může být: každý zdravý člověk ve věku 18-45 roků, což je vstupní věk dárců na zařazení do databáze. Darovat může do dovršení 60 roků, potom je automaticky z databáze vymazaný, člověk, který nepřekonal nebo netrpí závažnějším onemocněním, kdy by odběr krvetvorných buněk mohl ohrozit jeho zdraví. Obvykle jde o dlouhodobé onemocnění, které vyžaduje podávání léků nebo záchvatové stavy s poruchami vědomí, člověk, který není závislý na alkoholu a drogách a drogy neužíval v minulosti. (http://www.nadacialeukemie.sk/index.php?stranka_id=89 [cit. 2009-10-6]) 21

2.1 PŘÍPRAVA K TRANSPLANTACI Jednou z podmínek úspěšné transplantace je celkově dobrý stav nemocného před provedením, ať už se jedná o jakýkoliv typ transplantace. Lékař rozhodující o tom, zda je pro pacienta transplantace kostní dřeně vhodnou metodou, však bere kromě celkového stavu v úvahu i věk nemocného a rozsah onemocnění (Kavan, 1998 s. 19). Před nástupem na transplantační jednotku se každý nemocný podrobí škále funkčních a zobrazovacích vyšetření, která umožní zhodnotit celkový zdravotní stav. Nové podrobné vyšetření před transplantací je přesto nutné a slouží: 1. K určení současného stavu nemoci a k definitivnímu posouzení, zda transplantace je pro pacienta skutečně tou nejvýhodnější cestou k uzdravení. 2. K ubezpečení, že současný zdravotní stav je uspokojivý natolik, že dovoluje absolvovat tělesnou i duševní zátěž spojenou s transplantací. 3. K odhalení možných rizik, které lze ještě před transplantací odstranit (například přeléčením skrytých infekčních ložisek, spravením zubů atd.). Vyšetřovací plán navrhuje lékařský tým, který bude transplantaci provádět. Nejméně část, často celé vyšetření lze absolvovat ambulantně, někdy po domluvě i v místě bydliště. Dle Švojgrové k základním vyšetřením před transplantací patří: pohovor s lékařem transplantačního týmu, zjištění všech předchozích nemocí i nemocí v rodině, rozbor dosavadního léčení i všech současných potíží a podání podrobností o plánu léčení, základní prohlídka (tzv. fyzikální vyšetření), odběr krevních vzorků a moči, odběr vzorků na mikrobiologická vyšetření, EKG a echokardiografie, RTG plic, spirometrie a vyšetření krevních plynů, neurologické vyšetření, případně EEG, gynekologické vyšetření u žen, zubní vyšetření včetně rentgenového snímku celého chrupu a kontrolní odběr kostní dřeně, pokud nebyl proveden v nedávné době. (Švojgrová a 22

kol., 2006, s. 40) (Přehled předtransplantačních vyšetření, které se využívají v ÚHKT v Praze nabízí Příloha 3) Na základě výsledků předtransplantačních vyšetření navrhuje transplantační tým další případná opatření. Nejčastější navržená opatření jsou: dokonalé ošetření chrupu, někdy i vytržení zubů, kde nelze vyloučit skryté infekční ložisko, přeléčení všech zjištěných infekčních ložisek antibiotiky, podání jednoho či více cyklů chemoterapie, a ve speciálních případech s vysokým rizikem nepřijetí dřeně lze u pacienta před alogenní transplantací organizovat odběr a zmrazení zálohy jeho vlastních krvetvorných buněk (tzv. autologní backup). Pro nadměrnou zátěž a spornou efektivitu se od této zálohy opouští. (Švojgrová a kol., 2006, s. 41) 2.2 PROVEDENÍ TKB Provedení TKB má svou odlišnost u jednotlivých typů TKB a je dána zejména druhem transplantátu. Naopak jejich společnou vlastností je předtransplantační příprava (přípravný režim) spočívající ve vysokodávkové chemoterapii, samotné či kombinované s celotělovým ozářením (Total Body Irradiation, TBI) a jejíž význam spočívá v eliminaci zbytkové nádorové populace v kostní dřeni i v zabránění rozvoji relapsu onemocnění. Význam vysokodávkované chemoterapie je trojí: 1. masivní imunosuprese, 2. výrazný protinádorový efekt, 3. podíl na vytvoření místa pro přijetí nových krvetvorných buněk. (Slováček, 2008, s. 14) Podle Kavana (1998) pacient přijatý na transplantační jednotku nedostane kostní dřeň bezprostředně. Vlastní transplantaci předchází tzv. conditioning, což v praxi znamená několikadenní podávání vysokých dávek cytostatik, někdy v kombinaci s celotělovým ozářením. Smyslem této vysoce náročné léčby je likvidace nádorových buněk, potlačení imunitního systému a vytvoření prostoru v kostní dřeni pro přihojení transplantovaných krvetvorných buněk. Vlastní přípravná léčba začíná několik dní před vlastním převodem dřeně. Provádí se kombinovanou chemoterapií, na některých pracovištích také kombinací chemoterapie s 23

ozářením. Skladba použitých léků, případně dávky záření se řídí přesnými, celosvětově prověřenými protokoly. (Kavan, 1998 s. 36) Účelem přípravné léčby dle Švojgrové (2006) je: Odstranit nemocnou kostní dřeň, případně, je-li to možné, odstranit z těla zbytky nádoru (jde-li o nádorové onemocnění). Uvolnit místo v kostech pro uchycení a růst nových krvetvorných buněk od dárce. Upravit reaktivitu Vašeho imunitního systému tak, aby dovolil přijetí dárcovské tkáně. Dny přípravné léčby před transplantací se označují znaménkem minus a odpočítávají se ke dni vlastního převodu dřeně jako před startem rakety. To znamená, že přípravná léčba začne kupříkladu v den -9 a je dokončena v den -3. Ve dnech -2 a -1 pak nastává odpočinek před startem =transplantací (den 0 ). (Švojgrová 2006, s. 31) Autoři Slováček (2008) a Indrák a kol. (2006) se shodují v rozdělení předtransplantačního přípravného režimu. Myeloablativní předtransplantační přípravný režim se vyznačuje dvěma základními vlastnostmi: 1. dostatečná intenzita ke zničení neoplastického klonu buněk a současná příprava prostoru ve dřeni, 2. zajištění náležité imunosuprese nutné k permanentnímu a funkčnímu přihojení štěpu. Tyto režimy jsou založeny na podání vysokodávkované chemoterapie (High Dose Chemotherapy, HDC) s / bez celotělového ozáření. (Slováček, 2008, s. 15) Dle Indráka (2006) není myeloablace nezbytná pro přihojení štěpu a obnovy krvetvorby. Významná je především imunosuprese příjemce, která umožní přihojení dárcovských buněk. Myeloablativní příprava je pro nemocného poměrně náročná a je vhodná u mladších pacientů (obvykle jen do 50 let věku) s dobrou tělesnou kondicí. Naopak předtransplantační přípravný režim nemyeloablativní se v posledních letech uplatňuje stále víc a víc. Novinkou posledních několika let jsou transplantace s redukovanou nemyeloablativní přípravou (zkratkou RIC z anglického Reduced Intensity Conditioning, laicky označované jako minitransplantace ). Nemyeloablativní předtransplantační přípravný režim se vyznačuje zajištěním hostitelovy tolerance k tomu, aby transplantované efektorové buňky (hlavně T-lymfocyty) mohly uplatnit svůj účinek proti tumoru (tzv. Graft Versus Tumor Efekt). Cílem je dosáhnout přihojení štěpu (myeloidní i lymfatické linie) bez myeloablace. Touto šetrnou přípravou je redukována toxicita (často komplikovaná letálními následky), neboť je podávána pouze taková 24

chemoterapie, která zabrání rejekci podaného štěpu a současně svým protitumorozním působením umožní krátkodobou kontrolu nádoru (nesmí dojít k progresi) na cca 40 90 dní, které jsou potřebné k tomu, aby došlo k aloimunní odpovědi na malignitu. Tyto režimy jsou založeny na podání středních dávek cytostatik a imunosupresi. (Slováček, 2008, s. 15) Indrák a kolektiv zmiňují, že nemyeloablativní režimy či režimy s redukovanou toxicitou mají účinek v imunosupresi až imunoablaci, která umožňuje přihojení buněk při současném snížení bezprostředních komplikací transplantace souvisejících s toxicitou myeloablativní přípravné chemoterapie či radioterapie. (Indrák a kol., 2006) Uskutečnění TKB je rozdělená do několika fází. Slováček (2008) ji rozděluje na fázi přípravnou, fázi odběru a podání krvetvorných buněk a fázi posttransplantační. První fáze, fáze přípravná, zahrnuje hledání vhodného HLA kompatibilního dárce v případě alogenní transplantace krvetvorných buněk. Příjemce krvetvorných buněk musí být připraven k přijetí transplantátu účinným potlačením imunologických mechanismů prostřednictvím imunosupresivní léčby. V případě TKB autologní je cílem přípravné fáze a přípravného cytostatického režimu eliminace zbytkové nádorové populace, která by mohla být později odpovědná za relaps, tedy znovuobjevení onemocnění. V druhé fázi, fázi odběru a podání KB, se postup liší podle toho jestli se jedná o transplantaci kostní dřeně (TKD) nebo TKB. Při TKD se štěp získává mnohonásobnou aspirací ze spina a crista iliaca posterior od dárce nebo samotného pacienta. Výkon se provádí v celkové anestézii a trvá asi jednu až dvě hodiny, kdy objem aspirované kostní dřeně potřebný k úspěšnému přihojení dle Anděla je patnáct až dvacet mililitrů na kilogram hmotnosti příjemce, což je objem asi jednoho až jednoho a půl litru dřeňového punktátu. Poté se dřeňový punktát ukládá do heparinizovaného kultivačního media. Naopak při TKB se štěp získává po předešlé stimulaci leukopoézy leukocytovými růstovými faktory, protože ve fázi obnovy leukopoézy dochází k uvolňování kmenových buněk z kostní dřeně do periferní krve. Právě v periferní krvi jsou buňky detekovatelné prostřednictvím průtokové cytometrie měřením povrchového markeru CD34+. Pomocí leukaferetického přístroje je odseparován pool kmenových buněk, což je tzv. separační výtěžek, který je s dimethylsulfoxidem kryokonzervován tekutým dusíkem až na teplotu 196 C. Dle Slováčka je separační výtěžek potřebný k úspěšnému přihojení je 3 5 x 10 9 CD34 + buněk / kg hmotnosti příjemce. Velkou výhodou metody dle Anděla a Atkinsona je, že není nutná operace v celkové anestézii a rychlejší obnova krvetvorby. Naopak nevýhodou je nákladnost samotné metody a nevhodnost u všech transplantací. Třetí a poslední fází je fáze posttransplantační, která je nejrizikovější z celého procesu TKB. Riziková je především z důvodu možnosti projevů dřeňové a mimodřeňové toxicity vysokodávkované chemoterapie. 25

Více v kapitole komplikace po KTB. Důležité je také zmínit, že pacienti po autologních i alogenních TKB přichází během léčby o veškerou svou imunitu. Jsou proto velmi náchylní k získání jakékoli infekce. Pacienti po provedené alogenní a autologní transplantaci jsou v postransplantačním období po určitou dobu výrazně imunodeficitní se zvýšenou vnímavostí k bakteriálním, virovým a myotickým infekcím. (Adam,Vorlíček a kol., 2001, s. 641) 2. 3. 1 Celotělové ozáření Celotělové ozáření, jak jsme již zmínili v předešlé kapitole, je nedílnou součástí u některých transplantací. Kavan popisuje radioterapii, která je nezbytná ke zničení nádorových a krvetvorných buňek a zvyšuje tak šanci na likvidaci veškerých zbývajících leukemikých a jiných nádorových buněk. U alogenní transplantace také pomáhá navodit imunosupresivní stav (tj. stav snížené obranyschopnosti), nutný k přijetí allogenního štěpu. Ozářit lze celé tělo (celotělové ozáření) nebo pouze některou oblast. Radioterapie je součástí pouze některých typů conditioningu u vybraných onemocnění. Pacient před nástupem na transplantační jednotku navštíví radioterapeutické pracoviště, kde se celotělové ozáření uskuteční. Obecně lze říci, že dávkování celotělového ozáření se může provádět buď v jedné dávce po dobu několika hodin, nebo v několika dávkách, v každé po dobu 30-40 minut. Nemocný je v místnosti sám a zdravotnický personál ho sleduje na obrazovce. Radioterapie je nebolestivá procedura. V půběhu ozařování pacient leží na lůžku a několikrát mění polohu. Po jejím ukončení se může objevit horečka, nevolnost nebo zvracení., slabá bolest hlavy, břicha nebo příušní žlázy.(kavan 1998, s. 56) 2.4 ČASNÉ OBDOBÍ PO TRANSPLANTACI Den vlastní transplantace se označuje jako den 0. Podání dřeně neboli převod probíhá jako docela obyčejná krevní transfúze. Bezprostřední efekt pacient vnímá po psychické nikoli fyzické stránce. Tím chceme naznačit, že proces převodu není bolestivý. Následující dny po převodu krvetvorných buněk jsou dobou čekání. Klienti čekají na den, kdy se objeví první známky přihojení transplantovaných buněk. Čeká se na okamžik, kdy se nové krvinky pomnoží natolik, že zajistí základní ochranu pacientova těla proti infekci a krvácení. Je to hra na výdrž, doba, která nemusí být příjemná ani tělesně, ani psychicky. Pacienti se musí obrnit maximální trpělivostí a vírou, že každý den, který se připočítá ke dni 0, dává jejich organismu příležitost k postupné regeneraci a přibližuje nemocné k domovu (Švojgrová 26

a kol., 2006). V prvním týdnu po transplantaci doznívají ještě vedlejší účinky přípravné chemoterapie. V zásadě se dá říci, že intenzivní myeloablativní přípravné režimy přinášejí těchto problémů o něco víc, minitransplantace méně. Citlivost na vedlejší účinky chemoterapie je však velice individuální: každý člověk je prostě originál a předem odhadnout, jak bude všechno probíhat u jednotlivce, se prakticky nedá. (Švojgrová a kol., 2006 s. 67) Podle Slováčka fáze posttransplantační je nejnáročnější a nejrizikovější fází celého procesu TKB u příjemce z důvodů možných projevů dřeňové a mimodřeňové toxicity vysokodávkované chemoterapie. Dřeňová toxicita zahrnuje projevy pancytopénie (zvýšená náchylnost k oportunním infekcím bakteriální, virové, mykotické, mykoplazmové vzhledem k leukopénii, projevy anemického syndromu při anémii a krvácivé projevy při trombocytopénii). Mimodřeňová toxicita zahrnuje projevy mukozitidy, gastroenteritidy, alveolitidy, dermatidity, projevy neurotoxicity a kardiocity, venookluzivní chorobu s projevy těžké jaterní dysfunkce. (Slováček, 2008, s. 17). Z výčtu těchto komlikací vyplývá nutnost intenzívní podpůrné léčby, zejména protiinfekční opatření (izolace v aseptickém boxu s klimatizací, systémová protiinfekční terapie antibiotika, antimykotika, virostatika), aplikace hemopoetických růstových faktorů. K přihojení transplantátu dochází obvykle 7-14 den po jeho převodu. Obávanou komlikací, zejména u nemocných po allogenní TKB, je rejekce (odhojení) transplantátu (štěpu) a reakce štěpu proti hostiteli ( Graft versus host disease GVHD) uvádí Slováček s. 17). Dle Slováčka rejekce štěpu vzniká na imunologickém podkladě. Po převodu štěpu rozpozná imunologický systém příjemce neidentické struktury v HLA a nonhla antigenech. Také buňky, které se nachází ve štěpu, mohou rozpoznat antigeny příjemce a vyvolat GVHD. Tato reakce se dle časového hlediska rozlišuje na formu hyperakutní, akutní a chronickou. Kdy hyperakutní forma se rozvíjí v průběhu několika hodin a forma akutní v průběhu prvních třech měsíců po transplantaci. (Slováček, 2008) Za rozvoj akutní GVHD zodpovídá tzv. cytokinová bouře, tj. kaskáda reakcí a interakcí tzv. zánětlivých cytokinů, zejména pak interleukin 1 (IL-1), interleukin 2 (IL-2), interleukin 4 (IL 4), interleukin 5 (IL-5), interferon gama (INF-gama). (Slováček, 2008, s. 17) Již v roce 1966 definoval Billingham tři základní kritéria nezbytná pro rozvoj GvHD. Jsou to: 1. štěp musí obsahovat imunokompetentní buňky, 2. buňky příjemce musí exprimovat antigeny, které jsou dárcovskými imunokompetentními buňkami rozpoznány jako cizí, 3. příjemce musí být dostatečně imunokompromitován. (Indrák a kol., 2006, s. 245) Dle Cetkovského a kolektivu je incidence odlišná a má mnoho faktorů. Např. po 27

BSCT od HLA genotypicky identických sourozenců je incidence 40 45%, po BSCT od nepříbuzných dobrovolníků až 90 95%. (Cetkovský et. al., 2004, s. 355) Transplantaci kmenových buněk krvetvorby značí zkratkou BSCT (Blood stem cell transplantation). Dále také uvádí, že: 1. incidence se zvyšuje u pacientů mužů transplantovaných štěpem odebraným od aloimunizované ženy (důsledek předchozích těhotenství či podávání transfuzních přípravků), 2. stupněm HLA neshody se ovlivňuje nejen frekvence, ale i začátek výskytu akutní GvHD: -při BSCT od HLA identických sourozenců je interval mezi BSCT a prvními symptomy GvHD cca 21 dní (při transplantaci periferních BSC může být doba o několik dní kratší), -při BSCT od HLA částečně shodných rodinných dárců nebo při použití štěpu od nepříbuzných dárců je čas obvykle kratší (až o 1 týden a symptomy akutní GvHD se mohou objevit i během trvání dřeňové aplazie. (Cetkovský et. al., 2004, s. 354) Mezi klinické příznaky akutní formy GVHD patří především febrilní stavy, průjmy, elevace jaterních aminotransferáz a kožní změny. V časném období akutní GVHD se objevují plicní komplikace jako je nebakteriální intersticiální pneumonie, cytomegalovirová pneumonie nebo pneumocystová pneumonie. Dále onemocnění katarakta paradontoza, poškození gonád, dysfunkce štítné žlázy, retardace růstu u dětí a druhotné malignity se objevují v období pozdním. (Slováček, 2008) Akutní reakce štěpu proti hostiteli se na kůži projevuje jako kožní rash makulopapulozní exantém a může přejít až do rozsáhlé bulózní epidermolýzy s deskvamací velkých ploch. (Vykydalová, Schulzová, 2008, s. 55) Klinické příznaky u chronické formy GVHD jsou onemocnění sklerodermie, xerostomie, dermatóza podobná lichen ruber planus, orální mukositida a chronická hepatitida. Dále se u chronické GVHD vyskytuje reakce štěpu proti nádoru, reakce štěpu proti leukémii či lymfou a postižení vnitřních orgánů jako jsou gastrointestinální trakt (GIT), játra a plíce. (Slováček, 2008) Profylaxí a zároveň i léčbou GVHD je navození imunologické tolerance, k čemuž jsou používány imunologické metody jako je například vyvolání deplece T-lymfocytů v rádcovské dřeni účinkem monoklonálních protilátek, aplikací lymfocytárního globulinu nebo imunotoxinu anti CD 25. Nejúčinnější profylaxí je samozřejmě histokompatibilita mezi dárcem a příjemcem. V profylaxi medikamentózní se využívá jako lék první volby cyklosporin, který bohužel nezabraňuje vzniku, ale snižuje závažnost poškození GVHD. (Slováček, 2008) Dále jsou využívány chimérické monoklonální protilátky působící jako 28

antagonisté receptoru interleukinu 2R alfa, například daclizumab, basiliximab, a v neposlední řadě cytostatika (azathioprin, methotrexát, cyklofosfamid) a Thalidomid inhibující syntézu INF-gama a tumor nekrotizujícího faktoru alfa (TNF-alfa) s potlačením exprese některých adhezivních molekul. (Slováček, 2008, s. 18) Vorlíček a kol. navíc uvádí, že k pozdním následkům transplantací patří endokrinní poruchy včetně poruch plodnosti, vznik sekundárních zhoubných onemocnění, poruchy tvorby slz a slin, vznik šedého zákalu oční čočky, nebo u dětí poruchy růstu. (Vorlíček a kol., 2006, s. 300) 3. PUPEČNÍKOVÁ KREV A JEJÍ VÝZNAM V současnosti se stále častěji setkáváme s informacemi o pupečníkové krvi (PK) a její možnosti využití. Nejen proto jsme se rozhodly zařadit do této práce také něco málo o PK. O této problematice se autoři v odborné literatuře zmiňují v souvislosti s TKB jen okrajově, proto jsme čerpaly z internetových stránek zaměřených právě na PK. Pro doplnění Schéma plasticity krvetvorných buněk nabízí Příloha 3. Pupečníková krev, kterou je možné odebrat při porodu, může být vzácným darem, který má cenu života. Darem pro jeho nemocného sourozence. Pokud starší dítě v rodině trpí na onemocnění léčitelné transplantací krvetvorných buněk, pupečníková krev mladšího sourozence malého dárce mu může zachránit život. (http://do1392700.lyra.domains.sk/index.php?option=com_content&view=article&id=128:sur odenecke-darcovstvo&catid=67:surodenecke-darcovstvo&itemid=118 [cit. 2012-11-3]) PK je krev novorozence, která zůstane po přerušení pupečníku v placentě. Krvetvorné buňky z pupečníkové krve se používají při transplantaci jako náhrada za poškozené, resp. zničené buňky kostní dřeně. (http://www.porodnice.cz/node/3864 [cit. 2012-11-3]) Kmenové buňky představují populaci buněk, jejímž úkolem je vytvoření základů jednotlivých tkání i orgánů a udržení jejich funkce v mnohobuněčném organismu. Kmenové buňky jsou tedy primární nediferencované buňky, které jsou schopny přeměny na jakýkoliv typ buněk a právě v tom se skrývají jejich jedinečné schopnosti. Jsou schopny nahradit narušené nebo oslabené buňky, regenerovat tkáně i obnovovat poškozené části organismu. (http://www.archivbunek.cz/o- 29