Klinická Hereditárny a experimentální angioedém gastroenterologie: ako príčina bolestí kazuistika brucha doi: 10.14735/amgh2017csgh.info04 První případ elektrické stimulační terapie dolního jícnového svěrače indikovaný v ČR k implantaci A first case of electrical stimulation therapy of lower esophageal sphincter indicated in the Czech Republic for implantation Š. Konečný 1, J. Dolina 1, Z. Beneš 2, A. Hep 1 1 Interní gastroenterologická klinika LF MU a FN Brno 2 Interní oddělení, Thomayerova nemocnice Praha Souhrn: V našem sdělení popisujeme případ mladého 26letého muže trpícího refluxní symp tomatologií a nespecifickou dysmotilitou jícnu indikovaného k implantaci elektrické stimulační terapie dolního jícnového svěrače. Jedná se o první případ použití této nové chirurgické metody k léčbě refluxní nemoci jícnu v ČR. Pa cient podstoupil celou řadu vyšetření, která neprokázala další onemocnění kromě refluxní nemoci a poruchy peristaltiky jícnu. Byly vyčerpány možnosti konzervativní terapie bez výraznějšího efektu na potíže pa cienta. Následně byla provedena konzultace chirurgického pracoviště zabývajícího se implantací elektrického stimulátoru jícnu, dle jehož vyjádření byl pa cient vhodným kandidátem implantace zařízení EndoStim. Proto byla dne 14. 10. 2015 provedena laparoskopická dorzální hiatoplastika a implantace zařízení EndoStim profesorem Guttem na Mem mingem Chirurgische Klinik v Německu, kde bylo již v minulosti provedeno 13 implantací zařízení EndoStim. Operace proběhla bez komplikací a pa cient byl v celkově dobrém stavu propuštěn domů. Na pooperační high-resolution jícnové manometrii byly zachyceny ojedinělé peristaltické vlny a určité zlepšení dysmotility. Pa cient je nyní bez medikace inhibitory protonové pumpy, subjektivně se cítí lépe a dle poslední MII-pH je bez objektivních známek refluxní nemoci. V pooperačním období se pouze jednou objevilo uvíznutí sousta se zvracením, jinak jsou potíže celkově zlepšeny. Nadále probíhá pravidelná úprava nastavení dle výsledku vyšetření k optimalizaci terapie. Klíčová slova: refluxní nemoc jícnu GERD reflux EndoStim Summary: We report a case of a young 26-year-old man suffering from reflux symptoms and nonspecific esophageal dysmotility who was indicated to implantation of electrical stimulation therapy of the lower esophageal sphincter. This is the first case of use of this new surgical method for the treatment of gastroesophageal reflux disease in the Czech Republic. The patient underwent a variety of diagnostic tests, which failed to reveal other diseases besides gastroesophageal reflux disease and esophageal motility disorder. We exhausted the possibilities of conservative therapies, all of which did not significantly improve the patient s condition. Subsequently, a consultation with a surgical department dealing with implantation of electrical stimulator of the esophagus resulted in the patient receiving approval for EndoStim implantation. Therefore, on October 14, 2015, professor Gutt, Memmingem Chirurgische Klinik, Germany, with experience in implanting 13 EndoStim devices, performed laparoscopic hiatal hernia repair and implanted the EndoStim in the patient. The surgery was well executed without any complications and the patient was in generally good condition after the operation released home. High-resolution esophageal manometry after surgery captured rare peristaltic waves and some improvement in dysmotility. The patient is now without proton pump inhibitor medication and subjectively feels better, and according to the latest MII-pH results, is without objective signs of reflux disease. During the postoperative period, the patient only once experienced vomiting; otherwise, there was a significant improvement in overall symptoms. The patient is waiting for further examination and readjustment of therapy to optimize the outcome. Key words: gastroesophageal reflux disease GERD reflux EndoStim Gastroent Hepatol 2017. In press 1
Hereditárny První případ angioedém elektrické stimulační ako príčina terapie bolestí dolního bruchajícnového svěrače indikovaný v ČR k implantaci Úvod Refluxní nemoc jícnu je široce rozšířené onemocnění, jehož základem je zpětný tok žaludečního obsahu do jícnu. Tento jev je normálním fyziologickým procesem a onemocnění se vyvíjí až při selhání fyziologických antirefluxních mechanizmů, které způsobuje symp tomatologii a/ nebo komplikace [1]. Mezi hlavní symp tomy patří pyróza a regurgitace a jejich výskyt 1 týdně udává až 20 % populace vyspělých zemí [2]. Hlavními léčebnými prostředky jsou dieta a režimová opatření, z medikace pak inhibitory protonové pumpy (IPP), prokinetika a antacida. V poslední době se kromě klasické chirurgické laparoskopické fundoplikace uplatňují také nové chirurgické a endoskopické metody, prozatím ovšem bez širšího uplatnění. Nejnovější metodou je EndoStim. Jedná se o chirurgickou metodu, při které je do oblasti dolního jícnového svěrače (LES lower esophageal sphincter) laparoskopicky implantován elektrický stimulátor podobný tradičním neurostimulátorům skládající se z programovatelného implantabilního Popis případu Mladý 26letý muž, který se v předchorobí léčil pouze pro alergii na prach a plísně a byl na terapii antihistaminikem a nazálním flutikasonem. Jeho potíže začaly na jaře roku 2013 po vypití předtréninkového nápoje pro body buildery, který ale byl připravený a volně skladovaný delší dobu před užitím, a následně se projevily jako zvracení, dyspepsie, nejdřív gastritida, pak enteritida s následným rozvojem refluxní symp tomatologie jako nauzea, pyróza, regurgitace, ructus, slinění, dysfagie, nechutenství, chrapot a nekardiální bolest na hrudi. Z dalších potíží bylo přítomné také neustále nutkání zvracet, dávení a slinění po jídle. Pociťoval uvíznutí tekutiny, ale ne sousta. Během potíží došlo k váhovému úbytku asi 20 kg z původní hmotnosti 93 kg. Pa cient podstoupil řadu vyšetření na vícero gastroenterologických pracovištích v ČR vč. gastroskopie s etážovou biopsií, kapslové endoskopie, endosonografie jícnu, CT mediastina, magnetické rezonance mozku, screeningu autoimunitních onemocnění až po vyšetření neurologem i revmatologem, vše bez nálezu hrubé papulzního generátoru, bipolární stimulační elektrody a externího bezdrátového programátoru (obr. 1). Samotná implantace probíhá klasickou laparoskopickou technikou v Trendelenburgově poloze. Provede se disekce pars flacida hepatogastrického ligamenta a paraezofageálního tuku k dosažení přístupu k pravé přední straně jícnu, dále se provede hiatoplastika, je-li přítomna hiátová hernie. Endoskopicky se identifikuje Z-linie a za transiluminace se umístí první elektroda 15 mm nad Z-linii do muscularis propria LES. Druhá elektroda je umístěna 10 mm inline distálně. Elektrody jsou uchyceny titanovými klipy a suturou za stálé endoskopické kontroly k prevenci perforace. Na závěr se provede kožní incize v levém mezogastriu k umístění pulzního generátoru v subkután ní kapse (obr. 2) [3]. Terapie je personalizovaná k individuálním potřebám konkrétního pa cienta. Standardně začíná 12 hod po operaci a aplikují se monofázické pulzy trvání 215 µs s amplitudou 5 ma a frekvencí 20 Hz. Den ně probíhá 12 period stimulace po 30 min. Dále lze indivi duálně upravit jednotlivé hodnoty dle potřeb pa cienta. Obr. 1. EndoStim programovatelný implantabilní pulzní generátor, bipolární stimulační elektrody a externí bezdrátový programátor. Fig. 1. EndoStim a programmable implantable pulse generator, a bipolar stimulation lead with two stitch electrodes, and an external wireless programmer. 2 Gastroent Hepatol 2017. In press
První případ elektrické stimulační terapie dolního Hereditárny jícnového angioedém svěrače indikovaný ako príčina v ČR bolestí k implantaci brucha bez známek ezofagitidy či jiné patologie, duodenum bio pticky se suspektní celiakií Marsh 1. Byla zahájena bezlepková dieta a plná antirefluxní terapie v kombinaci s prokinetikem. Pa cient následně užíval další medikaci, IPP, prokinetika, antacida, antiemetika, střevní eubio tika, kortikoidy, imunosupresiva i antidepresiva. Zkusil také rehabilitaci, jógu či akupunkturu, přechodně byl i na parenterální výživě a enterální výživě cestou nazojejunální sondy, vše bez významnějšího efektu. Pro neefektivitu zavedené terapie a režimových opatření byla provedena konzultace chirurgického pracoviště zabývajícího se implantací elektrického stimulátoru jícnu, dle jehož vyjádření byl pa cient vhodným kandidátem implantace zařízení Endo- Stim. Po opakované konzultaci Všeobecné zdravotní pojišťovny byl výkon schválen a pa cientovi byla 14. 10. 2015 provedena laparoskopická dorzální hiatoplastika a implantace zařízení Endo Stim profesorem Guttem na Mem mingem Chirurgische Klinik v Nětologie. Dle dynamické scintigrafie jícnu byla nalezena suspektní hypomotilita jícnu ve střední až distální třetině, retence v jícnu cca 14 %, významné antiperistaltické vlny nebyly patrné. Evakuace žaludku byla ještě v mezích normy. Byla provedena také high-resolution manometrie (HRM), kde byla nalezena těžká nespecifická porucha motility jícnu v distálním a středním jícnu opožděné simultán ní vlny s minimální amplitudou a oblasti s absolutním výpadkem peristaltiky, v proximálním jícnu náznak propulzivní hypotenzní peristaltiky. Hypotenzní LES (3 m m Hg) a horní jícnový svěrač (obr. 3). Bylo provedeno vyšetření polykacího aktu, kde byla patrna antiperistaltika ve střední a dolní třetině jícnu. Byla také provedena multi kanálová intraluminální impedance a ph metrie jícnu (MII-pH) na terapii IPP, dle které bylo DeMeester skóre 12,31 a celkem 362 refluxních událostí, z toho 3 v oblasti elektrody Z1 (proximální část jícnu). Při endoskopii jícnu byla nalezena těžká inkompetence kardie, bledá sliznice, Obr. 2. Chirurgické umístění stimulační elektrody a pulzního generátoru s baterií. Fig. 2. The surgical placement of the stimulation electrode and the pulse generator with battery. mecku. Na této klinice bylo již v minulosti provedeno 13 implantací zařízení EndoStim. Operace proběhla bez komplikací a pa cient byl v celkově dobrém stavu 21. 10. 2015 propuštěn A Obr. 3. Záznam HRM před implantací zařízení EndoStim. Patrná hypomotilita (snížení peristaltických amplitud až vymizení peristaltiky v proximálních 2/3 jícnu (A)). Fig. 3. HRM record before implantation of the EndoStim device. Evident hypomotility (decrease of peristaltic amplitudes even absence of peristalsis in the proximal two thirds of the esophagus (A)). Gastroent Hepatol 2017. In press 3
Hereditárny První případ angioedém elektrické stimulační ako príčina terapie bolestí dolního bruchajícnového svěrače indikovaný v ČR k implantaci A B Obr. 4. Záznam HRM po implantaci zařízení EndoStim. Patrná pokračující hypomotilita, s výskytem již ojedinělé peristaltiky fyziologických norem (A). Mírný nárůst klidového tonu v oblasti LES (B). Fig. 4. HRM record after implantation of the EndoStim device. Ongoing hypomotility with sporadic appearance of physiological peristalsis (A). Slight increase in the basal tone of the LES (B). domů. Celkové náklady na operaci činily 15 000 (z toho na zařízení EndoStim 7 000 ). Dne 9. 2. 2016 bylo na našem pracovišti provedeno kontrolní vyšetření polykacího aktu, dle kterého nadále přetrvávala antiperistaltika v horní, střední i dolní třetině jícnu, v horní až střední třetině retence tuhého sousta a také HRM, kde již byly zachyceny ojedinělé peristaltické vlny a určité zlepšení dysmotility (obr. 4). Pa cient je nyní již bez trvalé medikace IPP a subjektivně se cítí lépe. V pooperačním období se pouze jednou objevilo uvíznutí sousta se zvracením, jinak jsou potíže celkově mírnější a pa cient operačního zákroku nelituje a podstoupil by ho znovu. Pa cient počátkem dubna absolvoval další kontrolu na klinice v Mem mingemu, kde byla zkontrolována i funkce stimulátoru a byla provedena změna polarity stimulátoru dle nynějších standardů. Poslední kontrola proběhla dne 18. 10. 2016, kdy byla provedena také MII-pH s nálezem 45 refluxních epizod a DeMeester score 1,5, což je výsledek v rámci normy. Dle tohoto vyšetření je pa cient nyní bez objektivních známek refluxní nemoci. Nadále probíhá pravidelná úprava nastavení dle výsledku vyšetření k optimalizaci terapie. Diskuze Refluxní nemoc jícnu je široce rozšířené onemocnění a konzervativní terapie je u mnoha pacientů neúčinná. IPP pouze mění ph refluxátu z kyselého na slabě kyselý, ale nesnižují samotný počet refluxních epizod. Laparoskopická fundoplikace je léty prověřená metoda, která má ale množství pooperačních komplikací a není vhodná pro pa cienty s dysmotilitou jícnu. Ostatní nové endoskopické a chirurgické metody se snaží dosáhnout podobného efektu, prozatím ale bez větší úspěšnosti. Proto se zdá být EndoStim vhodnou metodou volby pro pa cienty s nedostatečným efektem konzervativní terapie a minimální hiátovou hernií a také pro pa cienty s dysmotilitou jícnu. Dosavadní studie [3 7] prokázaly dostatečný efekt na zvýšení tonu LES a vymizení potíží u pa cientů, kteří podstoupili implantaci elektrického stimulátoru LES. Byl také prokázán přetrvávající efekt na zvýšení tonu LES i po vypnutí přístroje [6]. Zároveň dané studie vykazují prakticky nulové závažné nežádoucí účinky a komplikace po operaci. V neposlední řadě může být výhodou i možnost individuálního nastavení jednotlivých stimulátorů přímo pro potřeby konkrétního pa cienta a event. i jejich kompletní vypnutí v případě potřeby. Nicméně u zde prezentovaného pa cienta zůstává nejasná primární příčina potíží a GERD se zdá být pouze následkem nespecifické hypomotilitní poruchy. Závěr Prozatímní výsledky klinických studií přinášejí slibné a nadějné informace. Ve všech studiích však byla vstupní kritéria značně přísná a je potřeba větších randomizovaných kontrolovaných studií k potvrzení efektivity léčby. Určitou limitací širšího rozšíření metody je i v současnosti značně vysoká cena 4 Gastroent Hepatol 2017. In press
První případ elektrické stimulační terapie dolního Hereditárny jícnového angioedém svěrače indikovaný ako príčina v ČR bolestí k implantaci brucha a v ČR nedostupnost chirurgického pracoviště schopného provést implantaci, i když tento problém se nezdá být až tak významný, protože proces učení by pro zkušeného chirurga provádějícího laparoskopické fundoplikace neměl být problematický. Literatura 1. Vakil N, van Zanten SV, Kahrilas P et al. The Montreal definition and clas sification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus. Am J Gastroenterol 2006; 101(8): 1900 1920. 2. El-Serag HB, Sweet S, Winchester CC et al. Update on the epidemiology of gastro-oesophageal reflux disease: a systematic review. Gut 2014; 63(6): 871 880. doi: 10.1136/ gutjnl-2012-304 269. 3. Rodríguez L, Rodriguez P, Gómez B et al. Electrical stimulation therapy of the lower esophageal sphincter is succes sful in treat ing GERD: final results of open- -label prospective trial. Surg Endosc 2013; 27(4): 1083 1092. doi: 10.1007/ s00464-012-2561-4. 4. Rodríguez L, Rodriguez P, Gómez B et al. Long-term results of electrical stimulation of the lower esophageal sphincter for the treatment of gastroesophageal reflux dis ease. Endoscopy 2013; 45(8): 595 604. doi: 10.1055/ s-0033-1344213. 5. Rodríguez L, Rodriguez P, Gómez B et al. Two-year results of intermittent electrical stimulation of the lower esophageal sphincter treatment of gastroesophageal reflux disease. Surgery 2015; 157(3): 556 567. doi: 10.1016/ j.surg.2014.10.012. 6. Rodríguez L, Rodriguez P, Gómez B et al. Electrical stimulation therapy of the lower esophageal sphincter is succes sful in treat ing GERD: long-term 3-year results. Surg Endosc 2016; 30(7): 2666 2672. doi: 10.1007/ s00464-015-4539-5. 7. Kappel le WF, Bredenoord AJ, Conchil lo JM et al. Electrical stimulation therapy of the lower esophageal sphincter for refractory gastro-oesophageal reflux disease interim results of an international multicentre trial. Aliment Pharmacol Ther 2015; 42(5): 614 625. doi: 10.1111/ apt.13306. Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy. The authors declare they have no potential conflicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study. Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů. The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE uniform requirements for bio medical papers. Doručeno/ Submitted: 18. 4. 2016 Přijato/ Accepted: 3. 10. 2016 MU Dr. Štefan Konečný Interní gastroenterologická klinika LF MU a FN Brno Jihlavská 20 625 00 Brno konecny.stefan@fnbrno.cz Gastroent Hepatol 2017. In press 5