Možnosti zobrazovacích metod v dif.dg. bolestí zad Jan Šprindrich 10.10.2015 Praha Kurz ČLK
Bolest zad lumbalgie low back pain Běžný muskuloskeletální příznak, může být akutní či chronický. Bolest lumbální či kořenová (vyzařování do končetin) dráždění nociceptivních receptorů U starších pacientů většinou v návaznosti na degenerativní změny páteře, osteoporózu či trauma. Dělení : Vertebrogenní - spondylogenní - diskogenní Extravertebrální - myofasciální postižení, - přenesená bolest z jiných orgánů
Degenerativní onemocnění páteře degenerativní onemocnění páteře jsou jedním z nejčastějších zdrojů zdravotních obtíží dospělé populace téměř 2/3 všech obyvatel kvůli nim vyhledají alespoň jedenkrát za život odbornou lékařskou pomoc valná většina případů nepotřebuje vyšetření zobrazovacími metodami ani operační léčbu degenerativní změny na páteři jsou přirozeným důsledkem stárnutí organizmu ( aging x disease ) při vyšetření zobrazovacími metodami je třeba užívat jednotnou terminologii při formulaci nálezů
Dělení - etiologie Degenerace meziobratlových plotének (osteochnondróza) protruze, herniace 40% Artróza meziobratlových kloubů (spondylartróza) 20 40% Úzký páteřní kanál def. spondylóza, hypertrofie lig. flava 20% Osteoporóza Deformity páteře vrozené či získané gibbus, posttraumatická kyfóza Sekundární mechanizmy svalový spasmus, dráždění sympatiku
PÁTEŘ Segmentární architektura Základní jednotka - pohybový segment Funkce : stabilita, mobilita, ochrana míchy Odolnost vůči vnějším silám : tlakovým, tahovým, střižným, rotačním
Stabilitu páteře zajištují vazy a meziobratlové ploténky
BIOMECHANIKA PÁTEŘE 2 sloupce Holdsworth 1970 Whitesides 1977 Magerl 1994
Radiologické techniky zobrazování Rtg - nativní skiagram (analogový, digitální) Perimyelografie, radikulografie Diskografie CT, MDCT (CT-PMG) Konvenční tomografie MRI
Meziobratlová ploténka disk je stabilizujícím kloubem mezi obratli základní substance kolagen a proteoglykany lamely zevního anulus fibrosus zapuštěny do kosti (Sharpeyova vlákna) krycí destička z hyalinní chrupavky (1 mm), semipermeabilní membrána nukleus pulposus je hydratovaná vazivová chrupavka gelatinozní konsistence disky dospělých avaskulární degenerace : desikace, ztráta normální architektury disku s fisurami, proliferací buněk a fibrózou
MRI T2
Nosologie degenerativních změn páteře chondróza začíná již ve druhém deceniu ztráta celkového objemu a obsahu vody keratinsulfát, chondroitinsulfát porucha výživy (difuze) v krycí liště opakovaná mikrotraumata osteochondróza degenerace disku indukuje reaktivní změny a osteoprodukci v oblasti prstencové apofýzy ( spondylofyty) v subchondrální kosti (Modic I-III) spondylartróza degenerativní změny meziobratlových kloubů s osteoprodukcí (analogie s ostatními synoviálními klouby)
RTG : degenerace disku redukce výšky vakuový fenomén
spondylofyty sklerotizace krycích ploch nepravá spondylolisthéza - posun
Chondróza desikace meziobratlového disku norm MRI FSE T2 sag
Terminologie patologických lézí meziobratlového disku annular tear bulging disk protruding disk extruded disk sequestered disk (free fragment)............... anulární trhlina cirkulární protruze zonální protruze extruze / hernie volný fragment (sekvestr)
Anulární trhlina disku lokální ruptura kolagenních vláken annulu vede k jeho mechanickému oslabení umožňuje příp. vycestování materiálu nucleus pulposus diskogram prekurzor protruzí a hernií
Cirkulární protruze bulging mnohočetné ruptury šikmo uspořádaných vláken ležících mezi jednotlivými koncentrickými vrstvami annulu symetrické vyklenování celého obvodu disku za hranice krycích lišt 3 mm CT MRI T2 radikulografie
Protruze zonální zonální (= asymetrické) vyklenování disku se širokou bazí trhliny napříč koncentrickými vrstvami annulu umožní vycestovat materiálu nucleus pulposus do periferie disku zevní vrstvy annulu jsou ještě intaktní rozlišit protruzi od hernie nemusí být možné
Topizace nálezu protruzí / hernií mediální, centrální paramediální foraminální laterální ventrální
A B C A subligamentózní herniace B subligamentózní herniace s mígrací C sekvestrace
Hernie (extruze) ruptura napříč všemi vlákny annulu materiál meziobratlové ploténky opouští objem disku a dostává se do epidurálního prostoru - transligamentózně / extradurálně - intradurálně (vzácně) herniovaný fragment disku většinou souvisí úzkým krčkem s meziobratlovou ploténkou vysloveně lokální vyklenutí kontury meziobratlové ploténky s úzkou bazí
Herniace - extruze MRI CT sagitální rekonstrukce diskografie
Volný fragment (sekvestr) herniovaný fragment, který ztratil kontinuitu s mateřským diskem může být uložen v úrovni disku, příp. migrovat kraniálně / kaudálně subligamentózně extradurálně intradurálně
Komprese nervových kořenů radikulografie MRI T2 parasagitální
MRI SE T2 parasag foramina
Vývoj obratle apofýzy okrajových lišt 11 let 14 let
Intraspongiózní a retromarginální herniace Schmorlův uzel M. Scheuermann
Modicovy změny v MRI obraze MRI T1 T2 význam TYP 1 edém TYP II tuková degenerace TYP III subchondrální skleroza
Modic I. L4/5 kostní edém
Modic II. L5/S1 tuková degenerace
Modic III. L4/5 subchondrální skleroza
Spondylosis deformans + osteochondrosis spondylofyty
Spondylosis deformans lumbalis Antero-laterální spondylofyty; přemosťující laterální spondylofyty spony L1-2 a L2-3
Spondylofyty C T
Spondylartróza artróza meziobratlových kloubů
Další důležité anatomické struktury kanál páteřní a jeho obsah foramen intervertebrale meziobratlové klouby pravý synoviální kloub bohatší inervace ligamentum longitudinale ant./post. ve střední čáře splývá s annulem ligamentum interarcuatum (flavum) ligamentum supra- / interspinosum
Páteřní kanál C Th L
Stenóza páteřního kanálu metrika předozadní, sagitální průměr Bederní páteř, dospělý norm : relativní stenóza absolutní stenóza 14 16 mm pod 12 mm pod 10 mm interpedikulární vzdálenost příčný průměr
Stenóza páteřního kanálu bederní oblast vrozená 10 15% získaná 85 90% kombinovaná
Vrozená stenóza bederního úseku páteřního kanálu achondroplazie
centrální stenóza při dorzální protruzi stenóza laterálního recesu a foramina úzký páteřní kanál
Synoviální cysta meziobratlového kloubu
Stenoza kanálu na úrovni L4/5 : kombinace dorzální protruze disku, hypertrofie lig. flava a artrózy meziobratlových kloubů
Náhrada ploténky Repozice Stabilizace transpedikulární vnitřní fixací
Diskektomie a náhrada disku M 45r
Osteoporoza páteře WHO: - úbytek kostní hmoty - porucha architektury kostí - zvýšená lomivost kostí
Osteoporoza vývoj snížení denzity prohloubení horní krycí plochy klínovitá komprese
komprese kolaps obratlových těl desaxace páteře
Osteoporoza - CT
CT PET/CT čerstvá komprese L4
Spondylolýza a pravá spondylolisthéza L5 / S1 L4 / L5
L páteř - šikmé projekce (45 st) P L
Spondylolýza L5 / S1 Rtg CT ax 19r, gymnastka
Klasifikace spondylolisthézy N I.st. II.st. III. st. IV. st.
Spondylolisthéza dynamické vyšetření
Spondylarthritis ankylopoetica - M. Bechtěrev
Spondylodiscitis komplikace sepse či lokální infekce
Spondylitis pyogenní specifická TBC sběhlý absces T1 T2
Nádorová postižení páteře Hemangiom Meta adenokarcinomu GIT meta Ca prostaty
lokalisovaná skleroza pediklu Osteoidní osteom obratle
Děkuji za pozornost!
Stenóza páteřního kanálu bederní oblast norm stenóza MRI CT