1 Standard pro použití intravaskulárně aplikovaných kontrastních látek I. Úvod Intravaskulárně aplikované kontrastní látky se používají při rozličných zobrazovacích studiích jak diagnostických tak terapeutických. Většina intravaskulárně aplikovaných kontrastních látek znamená jodové kontrastní substance, nicméně pro magnetickou rezonanci a ultrasonografii jsou k disposici látky na odlišné bazi. II. Subjekt Cílem radiologa a ostatního personálu aplikující intravaskulárně kontrastní látky je využití těchto substancí tak, aby výtěžek vyšetření byl optimální a riziko, kterému je pacient vystaven, minimální. III. Kvalifikace odpovědného personálu A. Lékař odpovědný za aplikaci (dále jen lékař) 1. Lékař je: a) atestovaný radiolog s prvou či druhou atestací b) neatestovaný radiolog pod dohledem atestovaného radiologa c) kvalifikovaný lékař jiné specializace, přičemž všichni výše uvedení znají a též řeší případné nežádoucí reakce; 2. Lékař je seznámen s různými typy a komerčními názvy dostupných kontrastních látek, dále zná typy přípravy před jednotlivými kontrastními vyšetřeními včetně adekvátní hydratace a přípravy GIT; zmíněný lékař též zná objemy a koncentrace příslušných kontrastních látek, které používá. 3. Před vyšetřením je odebrána nezbytná alergická anamnesa, zkontroluje se, zdali je pacient pro vyšetření adekvátně připraven a zdali byla provedena nezbytná premedikace a zdali neexistují zásadní kontraindikace podání kontrastní látky. 4. Lékař musí znát absolutní a relativní kontraindikace a aktuální rizikové faktory. 5. Lékař je odpovědný za kontrolu indikace /zdali odpovídá diagnose, pokud ne, může vyšetření stornovat/, dále je odpovědný za určení typu, způsobu aplikace, dávce a rychlosti aplikace kontrastní látky. 6. Lékař je seznámen s možností vzniku nežádoucích reakcí (jedná se např. o alergické reakce, vazovagální kolaps, extravasaci kontrastního media atd ), jejich klinickou prezentací a základní terapií, kterou je v rámci lékařské první pomoci schopen aplikovat. Vždy je schopen zahájit kardiopulmonální resuscitaci.
2 7. Lékař je adekvátně obeznámen s alternativními zobrazovacími metodami. 8. Kontrastní látku nemusí aplikovat pouze lékař, tímto úkolem může být pověřen zaškolený laborant či sestra, odpovědný lékař však musí být ihned k disposici v případě výskytu nežádoucích reakcí, z čehož vyplývá, že aplikující personál rozezná symptomy nežádoucích reakcí. B. Laborant Laborant je odpovědný za přípravu pacienta na samotné vyšetření tedy uložení na vyšetřovací stůl, přípravu kontrastní látky a veškerého materiálu k její injekci, připravení přístroje /není sám odpovědný za přípravu před vyšetřením tedy hydratace a GIT, za které je odpovědný indikující lékař/. IV. Intravaskulárně aplikované kontrastní látky A. Jodové kontrastní látky 1. Typy jodových kontrastních látek: - konvenční kontrastní látky s vysokou osmolalitou ionické; - kontrastní látky s nízkou osmolalitou neionické; oba typy jsou považovány za bezpečné. Bylo prokázáno, že jodové neionické kontrastní látky způsobují menší diskomfort pacientovi (pocity tepla, bolest či pálení v místě vpichu) a jsou spojeny s nižší incidencí výskytu nežádoucích reakcí. 2. Pacienti, kteří pravděpodobně budou benefitovat z použití nízkoosmolálních kontrastních látek jsou - pacienti, u kterých je v anamnese výskyt nežádoucí reakce po aplikaci jodové kontrastní látky /do nežádoucí reakce nepatří pocit horkosti, návaly či jediná episoda nauzey a zvracení/; - pacienti s bronchiálním astmatem; - pacienti s anamnesou výskytu těžkých alergických reakcí na látky jiné než kontrastní látky; - pacienti s kardiální dysfunkcí včetně nedávné či potenciálně hrozící kardiální dekompensace, dysrytmiemi, nestabilní anginou pectoris, nedávným infarktem myokardu a plicní hypertensí; - pacienti s renální insuficiencí; - v případech, kdy se aplikují větší množství kontrastních látek vyššími rychlostmi (více než 3 ml/s); - pacienti celkově sešlí a v těžkém klinickém stavu /dle určení indikujícího lékaře/; - pacienti s vysokým rizikem extravasace /zejména pacienti bezprostředně po chemo/radiotherapiích/;
3 - v případech, kdy se kontrastní látka aplikuje vysokou rychlostí /např. CT- AG/; - ve speciálních případech dle rozhodnutí aplikujícího radiologa /velice anxiosní pacient požadující aplikaci nízkoosmolálního agens, vysoký a nízký věk pacienta (více než 70, méně než 15 let), pacienti s rizikem aspirace, pacienti, u kterých nelze výše uvedené rizikové faktory stanovit/; přičemž aplikace nízkoosmolálního agens je též závislá na jeho momentální dostupnosti a jeho podání není ani v dtto případech obligatorní; 3. Kontraindikace podání jodové kontrastní látky - alergie na jod v anamnese; - alergická reakce po podání kontrastní látky v anamnese; - neléčená thyreotoxikoza, stavy před vyšetřením či terapií radioaktivním jodem; - plazmocytom; - dekompenzace funkce ledvin, jater a kardiopulmonálního systému; přičemž kontrastní látku lze v neodkladných situacích podat i ve výše uvedených případech (vyjma prokázané těžké reakce na jodovou kontrastní látku která je kontraindikací absolutní), pokud je pacient náležitě připraven, zajištěn a monitorován lékařem ARO nebo nefrologem a popřípadě je přístupná dialýza pro even. řešení nefrotoxicity. 4. Vaskulární přístup periferní žíla většinou se použije intravenózní kanyla 18-20 G, která se většinou zavádí do některé z kubitálních či antekubitálních žil, žíla by měla dostatečně široká pro to, aby rychlost aplikace kontrastní látky mohla být 3-5 ml/s. Vyšší rychlosti vyžadují širší kanyly (16-17 G). centrální venózní katetr standardně zaváděné trojcestné centrální venózní katetry mají většinou 6 G lumen a kontrastní medium lze injikovat pouze nízkými rychlostmi (1,5-2,5 ml/s), dialyzační katetry umožňují rychlost aplikace až 4 ml/s. femorální žíla používá se pouze v nutných případech, kdy není k dispozici žíla na horní končetině, je zde vyšší riziko extravazace kontrastní látky. Navíc při CT vyšetření břicha je při tomto způsobu aplikace nutné si uvědomit, že artefakty typu beam hardening z dolní duté žíly mohou přetrvávat až 10 sekund po injekci kontrastu a mohou znepřehlednit hodnocení okolních struktur. arteriální přístup punkce arterie, zavedení vodiče a katetrů je prováděno zkušeným angiografistou. 5. Nežádoucí situace při a po podání jodové kontrastní látky intravaskulárně
4 a) Komplikace v místě vpichu zahrnují extravasaci kontrastního media (nejčastější typ komplikace) a komplikace infekční (od kožních komplikací charakteru flegmony a abscesu po flebitidu a tromboflebitidu), jejich incidence je nízká a většinou jim lze předejít pečlivou desinfekcí, sledováním místa vpichu při aplikaci a popřípadě použitím neionických kontrastních médií (zejména tam, kde je zvýšené riziko extravazace). b) Systémové komplikace (cca 5 % podání kontrastní látky intravaskulárně): Podle příčiny se dělí na reakce alergické/anafylaktické a anafylaktoidní/alergoidní (pseudoalergické, nejsou spuštěny komplexem antigen-protilátka, klinicky se však projevují obdobně jako reakce alergické) nejsou závislé na dávce a reakce chemotoxické (jsou závislé na dávce). Většina reakcí je časných do 20 minut od aplikace kontrastní látky, méně pozdních. Mohou se projevit následujícími symptomy 1/ časné lehké - lehká nauzea bez zvracení; - urtikarie; - difusní erytém, angioedém; - bronchospasmus; - vazovagální reakce; těžké - laryngeální edém, plicní edém; - hypotenze; - anafylaktický šok; - zástava dechu a oběhu. 2/ pozdní - kožní reakce vyrážka, pruritus, edém; - systémové bolest hlavy, nevolnost, nauzea, průjmy, třesavka, chřipkovité symptomy. Incidence výskytu reakcí se pohybuje v rozmezí cca 1 : 900 až 1 : 3 000, mortalita asociovaná s podáním kontrastní látky je přibližně 1 : 10 000 až 1 : 50 000. Při použití nízkoosmolárních kontrastních médií se incidence zmíněných reakcí snižuje. c) Další zásadní komplikací je nefrotoxicita indukovaná kontrastní látkou. Jodové kontrastní látky mohou indukovat nefrotoxicitu prostřednictvím kombinace změn v renální hemodynamice (iniciální vasodilatace následovaná prolongovanou vasokonstrikcí) a přímé tubulární toxicity. Tzv. kontrastní nefropathie může postihnout pacienty s preexistujícími rizikovými faktory a je klinicky definována elevací sérového kreatininu vyžadující hospitalizaci a nefrologickou péči, někdy i dialýzu. Pre-
5 existující renální insuficience je jistě jedním z rizikových faktorů. Další potenciální rizikové faktory zahrnují insulin-dependentní diabetes mellitus, dehydrataci a velké aplikované objemy kontrastní látky. U rizikových pacientů se vždy aplikují neionické nízkoosmolární kontrastní látky. 6. Základní opatření při vzniku neodkladných stavů spojených s aplikací kontrastní látky: - extravasace kontrastní látky: elevace postižené končetiny, ledovat 15-60 min po aplikaci, observace 2-4 hodiny po aplikaci, při extravasaci více než 30 ml ionické látky a více než 100 ml neionické kontrastní látky, při výskytu puchýřů či poškození kapilární perfuse aker konsultovat plastického chirurga; - lehké zvracení s nauzeou a asymptomatická urtikarie se dále neléčí; - generalizovaná či symtomatická urtikarie zajistit žílu, aplikace 100 mg a více hydrokortizonu i.v. a sledování; - angioedém: zajistit žílu, 100 mg a více hydrokortizonu i.v., u hypovolemie adrenalin i.v., tekutiny i.v. rychle (fyziologický, Hartmannův či Ringerův roztok) - respirační symptomy: zajistit žílu, kyslík maskou (10 l/min), při bronchospasmu inhalace bronchodilatans, hydrokortizon i.v. při edému laryngu nutná tracheální intubace, volat lékaře ARO; - kardiovaskulární symptomy - vždy zajistit periferní žílu, monitorovat TK pokud možno také saturaci; vždy hydrokortizon i.v. (minimálně 200 mg, možno až 1000 mg),: hypotenze a bradykardie elevace dolních končetin, kyslík maskou, tekutiny i.v.; popřípadě Atropin i.v. pomalu 0,5-1,0 mg; hypotense a tachykardie - elevace dolních končetin, kyslík maskou, tekutiny i.v.; při těžké hypotensi ještě adrenalin i.v. či s.c. a kontaktovat ARO; angina pectoris kyslík maskou, kontaktovat ARO či kardiologii, EKG; srdeční zástava ihned zahájit kardiopulmonální resuscitaci, kontaktovat ARO; - neurologické symtomy hyperventilace a tetanie papírový či igelitový pytlík na dýchání, při těžkých formách možno aplikovat diazepam pomalu i.v. (5 mg); křeče zabránit aspiraci, kyslík maskou, popřípadě diazepam pomalu i.v., volat neurologa; * telefonní číslo ARO je na všech pracovištích snadno k disposici; 7. Profylaxe před podáním kontrastní látky intravaskulárně:
6 a) u pacientů bez signifikantního rizika: 1 tbl Dithiaden p.o. večer v den před vyšetřením, 1 tbl Dithiaden p.o. 2 3 hodiny před vyšetřením (dostačující interval je: ráno před vyšetřením pokud je vyšetření dopoledne; během dopoledne, pokud je vyšetření odpoledne), premedikaci zajišťuje indikující lékař a též informuje pacienta o jejích nežádoucích účincích; b) u pacientů rizikových (alergie na jod v anamnese, těžká alergie na jiné látky v anamnese) stejně jak je uvedeno výše + podání (methyl)prednisolonu dle konsultace s lékařem ARO (většinou 20 mg v několika dávkách ) před vyšetřením - například 12., 8. a 1. hodinu před vyšetřením, může být i jinak) + lékař ARO je vyšetření fysicky přítomen a zasahuje v případě nežádoucí reakce; dle konsultace s odborníkem ARO lze premedikaci rizikového pacienta vést i jinak (například profylaktickou krátkodobou infusí H 1 a H 2 - blokátorů); vždy se v těchto případech používají neionické kontrastní látky; c) pacienti s hyperthyreózou v důsledku Gravesovy choroby, autonomním adenomem, pacienti s multinodulární strumou (kde aplikace jódu může vyvolat těžkou hyperthyreózu), pacienti s papillárním či folikulárním karcinomem (před diagnostickou či léčebnou aplikací radioaktivního jodu) jsou buď z kontrastních studií úplně eliminováni (aplikace kontrastní látky může učinit terapii radioaktivním jodem neefektivní po několik měsíců) či v nutných případech mohou být premedikováni Carbimazolem či Thyrozolem (začátek 1 den před aplikací jodové kontrastní látky, v aplikaci se pokračuje až 2-4 týdny po vyšetření dle konzultace s endokrinologem); d) pacient s myelomem, musí mít před aplikací kontrastní látky intravaskulárně normální renální funkce a musí být adekvátně hydratován, dostává s výhodou neionickou kontrastní látku, je-li dehydratován, v hyperkalcemii, popřípadě trpí těžší infekcí, hrozí obstrukce vývodných kanálků ledvin precipitovanou Bence-Johnsonovou bílkovinou a renální selhání; e) jedinou prevencí kontrastní nefropathie je dostatečná hydratace, která se zahajuje před vyšetřením (hospitalizovaní pacienti 4-12 hodin před vyšetřením 100 150 ml/hod: většinou 0,45% fysiologický roztok v 5% glukose či jiné izoosmolární roztoky dle potřeby, ambulantní pacienti by měli asi 1 hodinu před vyšetřením vypít 0,5 1 litr tekutiny) a intravenózní nebo perorální hydratace by měla pokračovat cca 12 24 hodin po vyšetření. U rizikových pacientů se sleduje diuréza a měří se hladiny sérového kreatininu popřípadě jeho clearance. Nebyl prokázán benefit při používání mannitolu či diuretik. V případech, kdy pacienti již v renální insuficienci jsou a kontrastní látku je nutno i přesto aplikovat, je předem naplánována dialýza.
7 B. Kontrastní látky pro MR 1. Extracelulární gadoliniové chelátové kontrastní látky jsou velice dobře tolerované většinou pacientů, stejně jako ostatní méně frekventně používaná kontrastní média pro MR. Frekvence nežádoucích reakcí je signifikantně nižší než u kontrastních látek jodových, nicméně i v tomto případě k nim může dojít. 2. Nežádoucí reakce, z nichž některé mohou být závažné, byly zaznamenány i v případě jiných typů intravenosních MR kontrastních látek, včetně látek gadoliniových a jejich typy a projevy jsou stejné jako u látek jodových. 3. Lékař a odpovědný laborant se řídí pokyny k aplikaci intravenosních kontrastních látek, jak je uvedeno v sekci III. C. Kontrastní látky pro UZ 1. Ve výjimečných případech se při ultrazvukovém vyšetření aplikuje kontrastní látka pro ultrasonografii. Kontrastní látka může být s výhodou použita pro zvýšení výtěžnosti dopplerovské ultrasonografie tam, kde jsou technické limitace při běžných ( nativních ) vyšetřeních. 2. Nežádoucí reakce, z nichž některé mohou být závažné, jsou velmi ojedinělé, avšak byly zaznamenány i v případě intravenosních UZ kontrastních látek a jejich typy a projevy jsou stejné jako u látek jodových. 3. Lékař a odpovědný laborant či sestra se řídí pokyny k aplikaci intravenosních kontrastních látek, jak je uvedeno v sekci III. V. Dokumentace Údaje o použití kontrastní látky jsou uvedeny v definitivní zprávě o radiologickém vyšetření. Pro rutinní diagnostickou intravaskulární aplikaci kontrastní látky není třeba v rámci NNH vyžadovat informovaný souhlas pacienta. Informovaný souhlas je však možno ve výjimečných případech použít (pacient velice anxiosní, v případech, kdy se již vyskytla nežádoucí reakce po aplikaci kontrastních látek). VI. Požadavky na zařízení Při provádění vyšetření s intravaskulární aplikací kontrastní látky se jednak dodržují příslušné hygienické požadavky pro intravaskulární injekční terapii,
8 dále musí být k disposici příslušná léčiva pro případ život ohrožující alergické reakce /zejména hydrokortizon pro i.v. aplikaci, adrenalin, atropin, fyziologický roztok atd /, materiál /i.v. kanyly, popřípadě jehly, vodiče a jiné instrumentarium/ a základní resuscitační pomůcky, kvalifikovaná urgentní resuscitace je v rámci nemocnice dosažitelná v řádu několika minut. Dodatek: Výše uvedené standardy nejsou striktními pravidly, spíše snahou o definici optimální praxe, která by měla ve svém důsledku vést ke zkvalitnění péče. Lékař a spolupracující personál může existující standardy modifikovat v závislosti na individuálním pacientovi, momentální situaci a dostupnosti zdrojů. Přísné plnění výše uvedených pokynů nemůže zaručit ve všech případech optimální výsledek. Odchylka od výše uvedených bodů neznamená pochybení v lékařské péči či postup non lege artis.