Kyslíková terapie neboli oxygenoterapie u nedonošeného novorozence

Kyslíková terapie neboli oxygenoterapie u nedonošeného novorozence Bc. Barbora Denková, Mgr. Monika Suszková Oddělení neonatologie FNO Stanice intermediární péče

CÍL KYSLÍKOVÉ TERAPIE cílem oxygenoterapie je udržet nebo obnovit zásobení tkání kyslíkem a zároveň nevyvolat hyperoxii a hyperoxemii. při hyperoxii a hyperoxemii může dojít k závažnému poškození zejména CNS a plic, u nezralých novorozenců také k poškození sítnice oka.

Kyslík jako lék má svou indikaci, přesné dávkování, vyžaduje sledování průběhu léčby (monitorování pacienta), má nežádoucí účinky (poškození plic edém plic, ROP - retinopatii, poškození CNS křeče, útlum reflexů, NEC nekrotizující enterokolitidu).

INDIKACE OXYGENOTERAPIE je indikována při hypoxemii, hypoxemie může být intermitentní (přerušovaná), nebo trvalá.

DÁVKOVÁNÍ KYSLÍKU podávání kyslíku je nutno provádět podle pokynů lékaře. Koncentraci, průtok a délku léčby stanoví lékař podle stavu novorozence. dávkování O2 se vyjadřuje jako frakce (část) O2 ve vdechované směsi medicinálních plynů. dávkování kyslíku v litrech/min. vyjadřuje průtok medicinálních plynů.

ZÁSADY PŘI PRÁCI S KYSLÍKEM čisté, nemastné ruce, nekouřit, nezacházet s ohněm v blízkosti kyslíku, používáme-li láhev - nesmí stát na slunci, musí být zajištěna proti pádu, kontrola množství O2 v láhvi.

ZPŮSOB PODÁVÁNÍ KYSLÍKU podávaný kyslík musí být předehřátý a zvlhčený. podává se buď inhalačně, nebo insuflací do dýchacích cest a plic novorozence.

INHALAČNÍ PODÁNÍ KYSLÍKU používá se u novorozenců se zachovanou spontánní dechovou aktivitou. Možnosti inhalačního podávání O2 jsou: do inkubátoru, maskou přiloženou k orofaciální části obličeje, pomocí nosních kanyl (nostril).

inkubátor

KYSLÍKOVÁ MASKA

KYSLÍKOVÉ BRÝLE

PODÁVÁNÍ KYSLÍKU INSUFLACÍ používá se u novorozenců s nedostatečnou spontánní dechovou aktivitou. Insuflačně se O2 podává: ventilací vakem a maskou - je třeba dbát na správné přiložení masky a jemné komprese vaku při podpoře dýchání režimem N-CPAP nebo CPAP při mechanické ventilaci plic (MV) - kdy oxygenaci ovlivňují FiO2 a střední tlak v dýchacích cestách (MAP)

MONITOROVÁNÍ LÉČBY KYSLÍKEM kontrola léčby O2 slouží k hodnocení jejího účinku. provádí se měřením arteriálního tlaku kyslíku (PaO2) a monitorováním oxyhemoglobinu pulzní oxymetrií.

PULZNÍ OXYMETR

MONITOROVÁNÍ OXYHEMOGLOBINU PULZNÍ OXYMETRIÍ Princip metody - měřící čidlo za pomoci infračerveného světla současně snímá oxyhemoglobin a pulzovou vlnu. Tím je zajištěno selektivní měření koncentrace cirkulujícího HbO2.

MONITOROVÁNÍ OXYHEMOGLOBINU PULZNÍ OXYMETRIÍ Horní limit slouží k předcházení hyperoxemie. U nedonošených novorozenců se doporučuje nastavovat alarm na hodnotu 93-98% HbO2. U donošených dětí se volí v rozmezí 95-100% HbO2.

MONITOROVÁNÍ OXYHEMOGLOBINU PULZNÍ OXYMETRIÍ Dolní limit je nastaven tak, aby byla malá rezerva předtím, než arteriální tlak kyslíku (PaO2) a hodnota oxyhemoglobinu (HbO2) klesnou do pásma kritické hypoxemie. U nedonošených novorozenců se pohybuje mezi 83-85%. U donošených novorozenců je hodnota dolního limitu mezi 88 až 90% HbO2.

MONITOROVÁNÍ OXYHEMOGLOBINU PULZNÍ OXYMETRIÍ Cílová saturace Hb kyslíkem (HbO2) by měla být stabilní, bez kolísání. U nedonošených novorozenců se saturace Hb kyslíkem udržuje v rozmezí 85-92 %. U donošených novorozenců by se měla saturace pohybovat kolem 95 % HbO2.

Indikace DOMÁCÍ OXYGENOTERAPIE BPD je definována jako chronické plicní postižení nedonošených dětí, jejichž závislost na kyslíku přetrvává do věku 36 týdnů od koncepce a celková doba na kyslíku 28 dní. incidence BPD je nepřímo úměrná porodní hmotnosti a pohybuje se v širokém rozmezí přibližně 5 50 % u silně nezralých dětí.

Domácí oxygenoterapie je indikována u dítěte, které má stabilizované funkce dýchání, krevního oběhu a příjmu potravy, dobře prospívá, překročilo již hmotnost 2000 g, ale nadále přetrvává potřeba oxygenoterapie. BPD je obvykle časově omezená komplikace se zřetelnou tendencí k úpravě a vymizení závislosti na oxygenoterapii v průběhu měsíců, nejčastěji do půl roku věku dítěte. Ve většině případů tak dlouhodobá prognóza dítěte není BPD zatížena.

PŘÍPRAVA NA PROPUŠTĚNÍ Z NEMOCNICE příprava na propuštění novorozence do domácí péče na oxygenoterapii je dlouhá a musí být pečlivá, aby se předešlo zbytečným rehospitalizacím. Musí být splněny následující podmínky: přešetření rodiny a prostředí dotazem praktickým dětským lékařem, spolupráce rodičů je bezproblémová a na dobré úrovni, matka (rodiče) je podrobně poučena a zacvičena v poskytování kvalitní péče pro své dítě, stabilní zdravotní stav bez častějších desaturací.

kyslíkový test odebrat ABR při O2 21%, po odběru nasytit pacienta 2 minuty 3l O2/min. a poté odebrat druhé ABR, dále ponechat 2 minuty tolik O2, kolik má pacient naordinován a má při něm dobrou saturaci a poté odebrat třetí ABR. Na výsledky všech tří ABR poznačit při kolika O2 byly odebrány. zajištění zdroje kyslíku pro domácí oxygenoterapii sepsání a odeslání žádosti na příslušnou zdrav. pojišťovnu ošetřujícím lékařem, zařazení dítěte do programu dlouhodobého sledování v pulmologické ambulanci, oznámení propuštění dítěte na oxygenoterapii praktickému dětskému lékaři, instruktáž rodičů pracovníkem dodavatelské firmy, dostupnost lékařského servisu 24 hodin denně, technický servis 24 hodin denně 7 dní v týdnu dodavatelskou firmou.

PROVEDENÍ DOMÁCÍ OXYGENOTERAPIE při přípravě domácí oxygenoterapie je oxygenoterapie u dítěte před propuštěním nastavena tak, aby se saturace krve kyslíkem pohybovala v rozmezí 93-98 % podle pulzního oxymetru. při ambulantních kontrolách je sledován vývoj respiračního, kardiovaskulárního a neurologického systému a růst dítěte.

UKONČENÍ DOMÁCÍ OXYGENOTERAPIE oxygenoterapii je možné ukončit, je-li dítě schopné si trvale udržovat saturaci 93 a více % za všech situací (jídlo, pohyb, spánek) a má pravidelné hmotnostní přírůstky. provádí se 1-2 hodinový test, kdy se při zastavení přívodu kyslíku monitoruje saturace.

UKONČENÍ DOMÁCÍ OXYGENOTERAPIE postup ukončování je nejprve změnit trvalou oxygenoterapii za noční. před úplným ukončením provést spánkový test k ověření stability saturace i v hlubokém spánku. K jeho provedení je nezbytné přijmout dítě i s matkou na oddělení, na krátkou hospitalizaci přes noc.

ADMINISTRATIVNÍ POSTUP žádost o přidělení zařízení pro domácí oxygenoterapii podává regionální neonatologické pracoviště. poté ji schvaluje příslušná zdravotní pojišťovna. zařízení dodává a servis zajišťuje příslušná firma (Linde Gas a.s.). zdrojem kyslíku pro DDOT může být koncentrátor. Ten je však rozměrný a umožňuje lokomoci pouze v dosahu kyslíkové hadice, produkuje trvale hluk. metodou volby je kyslík, dodávaný z přenosného zásobníku tekutého kyslíku (umožňuje mobilitu pacienta, nezbytnou kontrolní návštěvy specializovaných ambulancí, tak i pro vycházky).

KAZUISTIKA F. O., narozen 10. 6. 2014 ve 31. gestačním týdnu sectio caesarea z důvodu dekompenzované hypertenze u matky, porodní váha 1180g, porodní délka 38cm, dlouhodobě závislý na umělé plicní ventilaci, 65. den života přeložen z JIRPN na oddělení intermediární péče, zde nadále vyžaduje oxygenoterapii 0,5 0,25 l/min., po čase matka přijata k dítěti na oddělení, byl proveden kyslíkový test, dítě je indikováno k domácí dechové oxygenoterapii (DDOT), matka zaučena v používání pulzního oxymetru,

KAZUISTIKA matka přišla z propustky a přiznala se k požití alkoholu, pro alkoholismus matky provedeno sociální šetření, 2-3 týdny před propuštěním dítě již nevyžaduje oxygenoterapii, dle soudního rozhodnutí dítě přeloženo do kojeneckého ústavu Čtyřlístek v Opavě, hmotnost při propuštění 3690g, délka 55cm.

OŠETŘOVATELSKÉ DIAGNÓZY Určující znaky: Související znaky: Cíl: Intervence: Zhoršená spontánní ventilace (00033) snížená saturace, zvýšený neklid, metabolické faktory(infekce, nedostatečná výživa) dítě má obnovené spontánní dýchání sledování fyziologických funkcí sledování saturace krve kyslíkem zhodnocení výsledků laboratorních vyšetření včetně parametrů udávajících stav výživy v případě poklesu saturace informovat lékaře a provést záznam do ošetřovatelské dokumentace dle ordinace lékaře podávej kyslík

OŠETŘOVATELSKÉ DIAGNÓZY Neefektivní vzorec dýchání (00032) Určující znaky: stižené dýchání, snížení saturace pod 85-90% Související faktory: neklid dítěte Cíl: saturace v klidu 92-95% Intervence: zhodnotit fyziologické funkce včetně saturace krve kyslíkem zhodnotit typ dýchání dítěte dle ordinace lékaře podávat kyslík podávat léky dle ordinace lékaře zajistit klidný a nerušený spánek dítěte

ZÁVĚR domácí oxygenoterapie je bezpečná a efektivní, je-li pečlivě připravena a zajištěna. děti na domácí oxygenoterapii vyžadují pravidelné sledování neonatologem a pulmologem. domácí oxygenoterapie umožňuje dětem, u kterých přetrvává dlouhodobá závislost na kyslíku, dřívější propuštění do domácí péče. Významně zkracuje dobu hospitalizace, snižuje tím odloučení rodiny od potomka a zároveň se snižují i ekonomické náklady na pobyt v nemocnici.

POUŽITÁ LITERATURA ZOBAN, P., BIOLEK, J. Léčba kyslíkem. Doporučené postupy v neonatologii. Česká neonatologická společnost České lékařské společnosti J. E. Purkyně, 2007. 5 s., Dostupné z: http://www.neonatologie.cz/fileadmin/user_upload/080519/def-lecbakyslikem.pdf POSPÍŠIL, M. Monitorace pacientů v intenzivní péči při oxygenoterapii. Brno, 2013. Diplomová práce. Masarykova univerzita. Dostupné z: http://is.muni.cz/th/326343/lf_m/monitorace_pacientu_v_intenzivni_peci_pri_oxygenot erapii.pdf. DORT, J., DORTOVÁ,E. Dlouhodobé zkušenosti s využitím domácí oxygenoterapie v léčbě nedonošených dětí s bronchopulmonální dysplázií. Pediatrie pro praxi. 2009, roč. 10, č. 2. Dostupné z: http://www.pediatriepropraxi.cz/pdfs/ped/2009/02/13.pdf

Děkujeme za pozornost