Indikační proces k rozsáhlým plicním výkonům Jaká má být role anesteziologa? Renata Černá Pařízková Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové Fakultní nemocnice Hradec Králové
Úvod ČSARIM 2013 Indikační proces k rozsáhlým plicním výkonům Indikační proces Mezioborový konsensus Kompetence odborností Role anesteziologa Závěr
Hrudní chirurgie Chirurgie plic Chirurgie průdušek a dýchacích cest Transplantace plic Chirurgie jícnu Chirurgie mediastina Chirurgie hrudní stěny a deformit hrudníku Miniinvazivní videotorakoskopické techniky
Hrudní chirurgie Chirurgie plic Chirurgie průdušek a dýchacích cest Transplantace plic Chirurgie jícnu Chirurgie mediastina Chirurgie hrudní stěny a deformit hrudníku Miniinvazivní videotorakoskopické techniky
Úvod Resekční plicní výkony (onkologické i neonkologické) Nemocní s vysokým anesteziologickým rizikem Chronické plicní a kardiální onemocnění Riziko srovnatelné s kardiochirurgickými pacienty
Obecná Věk Komorbidity (ASA) Rizika pacienta Specifická Komorbidity Chronické onemocnění plic (snížená funkční rezerva ) Onkologické onemocnění či chronické infekce Nutriční stav, schopnost reparace, rezerva imunitního systému Odstranění části plicní tkáně - snížení absolutní funkční výkonnosti plic
Indikační proces Centralizace pacientů (plicní klinika FNHK) Vyšetření dle povahy onemocnění Laboratorní nálezy Zobrazovací metody RTG, UZ, CT, PET CT? Funkční vyšetření spirometrie, spiroergometrie Bronchoskopie Biopsie
Diagnostika Minimálně invazivní (ústup od chirurgických postupů) Zobrazovací metody, cytologie sputa Torakocentéza Aspirace tenkou jehlou (FNA) Bronchoskopie, transbronchiální aspirace jehlou (TBNA) Endobronchiální UZ navigovaná aspirace (EBUS-NA) Endoskopická UZ navigovaná aspirace (EUS-NA) Transtorakální aspirace jehlou (TTNA) Mediastinoskopie Pneumolog, radiolog
Indikační proces FNHK MIS ČSARIM 2013 Mezioborový indikační seminář (MIS) pacientů s předpokladem torakochirurgického výkonu Cíl Diagnostický a terapeutický plán u pacientů s onemocněním plic a předpokladem chirurgického výkonu Indikace výkonu, posouzení orgánových rezerv a potenciálu zotavení pacienta
Indikační proces FNHK MIS Mezioborové posouzení Lékař kardiochirurgické kliniky (hrudní chirurg) Ošetřující lékař Lékař plicní kliniky Lékař onkologické kliniky Lékař KARIM Lékař radiologické kliniky Lékař patologie Lékař nukleární medicíny ČSARIM 2013
Indikační proces FNHK MIS Prezentace pacienta Diagnoza Názor pacienta na event. chirurgický výkon Anamnéza komorbidity, orgánové dysfunkce Klinický stav, BMI, úbytek váhy Nynější onemocnění symptomatologie Prezentace nálezu zobrazovacích metod Doplňující vyšetření, patologické nálezy ČSARIM 2013 Neléčíme rentgeny, ale pacienta!
Indikační proces FNHK MIS ČSARIM 2013 Závěr semináře Diagnoza, při tumorozním onemocnění staging Doporučení chirurgického výkonu Typ a rozsah operačního výkonu dle recentních doporučení (typ a rozsah nádoru, rizika, funkční a zátěžové testy) Předoperační příprava Kompetence odborností
Indikační proces FNHK MIS ČSARIM 2013 Závěr semináře Diagnoza, při tumorozním onemocnění staging Doporučení chirurgického výkonu Typ a rozsah operačního výkonu dle recentních doporučení (typ a rozsah nádoru, rizika, funkční a zátěžové testy) Předoperační příprava Kompetence odborností
2013 Multidisciplinární tým (není anesteziolog ) Vyšetření s ohledem na věk pacienta Kardiovaskulární riziko kardiologické vyšetření
Funkční vyšetření plic FEV1 a DLCO, pooperační prediktivní hodnota (PPO) 60% - schopen výkonu bez dalšího testování 30-60% zátěžový test (chodníčkový, výstup po schodech) 400 m chůze nebo 22 m výstup měření VO2max 30% - riziko peroperačního úmrtí zátěžový test měření VO2max
Funkční vyšetření plic FEV1 a DLCO, pooperační prediktivní hodnota (PPO) 60% - schopen výkonu bez dalšího testování 30-60% zátěžový test (chodníčkový, výstup po schodech) 400 m chůze nebo 22 m výstup měření VO2max 30% - riziko peroperačního úmrtí zátěžový test měření VO2max
Algoritmus pro torakotomii a velké resekční výkony > 10% < 1%
Funkční vyšetření plic VO2max 10% (nebo 35% prediktivní hodnoty) Vysoké riziko perioperačního úmrtí a kardiovaskulárních komplikací Minimální chirurgický výkon nebo konzervativně VO2max 10-15% Středně vysoké riziko perioperačního úmrtí Pečlivé zvážení všech faktorů (věk, komorbidity, funkční stav pacienta CNS, mobilita)
Role anesteziologa v indikačním procesu Pneumolog Onkolog Radiolog Nukleární Patolog Hrudní chirurg Funkční vyšetření Staging Diagnoza Technika resekabilita Typ a rozsah výkonu (doporučení ACCP, ESMO )
Role anesteziologa v indikačním procesu Pneumolog Onkolog Radiolog Nukleární Patolog Hrudní chirurg Funkční vyšetření Staging Diagnoza Technika resekabilita Typ a rozsah výkonu (doporučení ACCP, ESMO )
Role anesteziologa v indikačním procesu Pneumolog Onkolog Radiolog Nukleární Patolog Hrudní chirurg Funkční vyšetření Staging Diagnoza Technika resekabilita Typ a rozsah výkonu (doporučení ACCP, ESMO )
Role anesteziologa v indikačním procesu Pneumolog Radiolog Patolog Hrudní chirurg Funkční vyšetření Staging Diagnoza Technika resekabilita Typ a rozsah výkonu (doporučení ACCP, ESMO ) ANESTEZIOLOG INTENZIVISTA
Role anesteziologa Posouzení rizika perioperačních komplikací Posouzení možnosti zotavení a propuštění do domácí péče!!!
Role anesteziologa Posouzení klinického stavu Dušnost kardiální či plicní etiologie Hypoxémie, hyperkapnie Kardiologické konzílium? ANO, ale nutno vědět PROČ (klinická otázka) ECHO srdce, plicní hypertenze, funkce LK a PK NYHA, zátěžový test CNS, mobilita Nutriční stav Funkční orgánová rezerva
Závěr Anesteziolog člen multioborového týmu Torakochirurgický Kardiochirurgický Onkoabdominální Komplexní posouzení pacienta s ohledem na specifika výkonu Optimalizace pacienta před výkonem Risk/benefit Zhodnocení možnosti dlouhodobého výsledku