NÁHLA CIEVNA MOZGOVÁ PRÍHODA

NÁHLA CIEVNA MOZGOVÁ PRÍHODA

Definícia: akútny stav podmienený poruchou cerebrálnej cirkulácie netraumatologickej etiológie, ktorý sa prejavuje spravidla náhle vzniknutým ložiskovým alebo globálnym neurologickým deficitom. Termín NCMP je pracovná diagnóza a zahŕňa 3 základné klinické jednotky: ložisková ischémia mozgu - mozgový infarkt (LIM), spontánne intracerebrálne krvácanie (ICK), spontánne subarachnoidálne krvácanie (SAH). 1 ANATÓMIA, ETIOLÓGIA, PATOFYZIOLÓGIA ANATÓMIA MOZGOVEJ CIRKULÁCIE Cievne zásobenie mozgu možno rozdeliť na 2 oblasti. Predné oblasti mozgu sú zásobené cievnym systémom, ktorého kmeňovými tepnami sú obe a. carotis int. (vnútorná krkavica), cca 4/5 mozgu. Zadné oblasti mozgu sú zásobené cievami, ktoré majú pôvod v oboch a. vertebrales (chrbticová tepna). A. carotis interna sa po rozdeľuje na 2 mozgové tepny, prednú a strednú.(a. cerebri anterior a a. cerebri media). Obe a. vertebralis sa po vstupe do vnútrolebečného priestoru oblasti záhlavia spájajú, vznikne tak a. basilaris, ktorá zásobuje najmä mozgový kmeň. Neskôr sa a. basilaris rozdeľuje na pravú a ľavú zadnú mozgovú tepnu (a. cerebri posterior). A. cerebri anterior, media aj posterior zprava ja zľava sú navzájom pospájané cez spojovacie vetvy, tvoria tak Willisov okruh. Schéma krvného zásobenia, je na Obr. 1 2

Obr. 1 Schéma krvného zásobenia mozgu PATOFYZIOLÓGIA ISCHÉMIE Mozog je viac než ktorýkoľvek iný orgán ľudského tela závislý od adekvátneho zásobenia kyslíkom a glukózou. Konštantný prietok je zabezpečený viacerými reflexami, ktoré sú riadené mozgovým kmeňom. V mozgovom tkanive vystavenom hypoxii dochádza k nekróze, infarktu. Obr. 2 Následky deficitu kyslíka a glukózy pre mozgové bunky 3

Celkový dopad ischémie závisí od lokalizácie uzáveru cievy, rýchlosti uzáveru, možnosti kolaterálnych a anastomotických kanálov a ďalších faktorov. (Napr. pri uzávere ciev na krku je do určitej miery možnosť kolaterálneho obehu cez artérie Willisovho okruhu). Teda aj pri uzávere veľkej cievy rozsah ischémie je od žiadnej až po ischémiu celého zásobovaného teritória. Rozvoj ischémie je dynamický proces. Pri poklese krvného prietoku v prvých momentoch dochádza k zastaveniu elektrickej činnosti neurónov v danej oblasti. Tieto bunky sú ešte živé len nepracujú, v klinickom obraze už je vyjadrený neurologický deficit. Obnovou prietoku sa elektrická aktivita môže obnoviť, stav pacienta sa upraví. Ak však k obnoveniu krvného prietoku nedôjde, dôjde k nekróze týchto buniek, a zóna elektrickej nečinnosti sa rozšíri do okolia, tzv. zóna ischemického polotieňa. PATOFYZIOLÓGIA HEMORÁGIE Chronická hypertenzia vedie k poškodeniu cievnej steny malých artérií so vznikom mikroaneuryziem, ktoré sú predispozíciou spontánneho intracerebrálneho krvácania. Podobný mechanizmus pôsobí aj pri akútnom vzostupe krvného tlaku. Krvácanie je limitované odporom okolitého tkaniva, pri vysokotlakovom krvácaní môže dôjsť k pretrhnutiu steny mozgovomiechovej komory s prevalením krvi do likvorových priestorov. Pri rozsiahlych hematómoch, ich samotný objem, ako aj následná kompresie vén, rozvíjajúci sa vazogénny edém mozgu, vedie k vzostupu intrakraniálneho tlaku, čo sa prejaví bolesťou hlayv, nauzeou so zvracaním menej časté sú poruchy videnia (rozmazané, v dôsledku edému terča zrakového nervu) a zmätenosť (viď Syndróm intrakraniálnej hypertenzie). TRANZITÓRNY ISCHEMICKÝ ATAK A LOŽISKOVÁ ISCHÉMIA MOZGU Definícia: TIA je krátka epizóda neurologickej dysfunkcie vyvolaná fokálnou (miestnou) ischémiou mozgu s klinickými príznakmi trvajúcimi kratšie ako 24 hodín (obvykle 20 30 min), bez prítomnosti infarktu mozgu pri zobrazovacích vyšetreniach. TIA je náhla udalosť spojená s negatívnymi príznakmi: hemiparéza, dyzatria, afázia, hemiparestézie,... LIM: náhly vznik neurologickej dysfunkcie vyvolaná fokálnou (miestnou) ischémiou mozgu s klinickými príznakmi trvajúcimi viac ako 24 hodín. Až 50-75% pacientov s LIM má v anamnéze TIA. Pacient s TIA má 10-15% riziko vzniku LIM do 1 mesiaca. TIA si vyžaduje rovnakú pozornosť a manažment ako LIM. Všetci pacienti s TIA majú byť transportovaní do cieľového zdravotníckeho zariadenia (viď ďalej) na urgentnú diagnostiku a liečbu za účelom prevencie LIM. LIM môže byť rozdelená na 3 typy. a) trombotická, b) embolická, c) pri systémovej hypoperfúzii. Trombóza je najčastejšia a dochádza k nej následkom zúženia cievneho lúmenu s agregáciou trombocytov a tvorbou nástenného trombu. Pokladom zúženia je najčastejšie ateroskleróza, ale môže sa jednať aj o vaskulitídu, fibromuskulárnu dyspláziu, disekciu, či iné ochorenie cievnej steny. Príčinou môže byť aj hyperkoagulačný stav, zväčša vrodený, 4

v období šestonedelia zrejme následkom hormonálnych zmien, či ako komplikácia užívania kontraceptív. Rizikovými faktormi rozvoja aterosklerózy sú neovplyvniteľné (vyšší vek, pozitívna rodinná anamnéza cievneho ochorenia) a ovplyvniteľné: art. hypertenzia, diabetes mellitus, fajčenie, obezita, porucha metabolizmu lipidov, chronické nadmerné užívanie alkoholu, prítomnosť fibrilácie predsiení, anamnéza NCMP alebo TIA (viď ďalej), hyperhomocysteinémia. Asi 20% LIM je podmienených embóliou. Najčastejšie sa jedná o embóliu trombom, ktorý pochádza zo srdca (pri fibrilácii predsiení, ochoreniach srdcových chlopní, endokarditíde, umelých chlopniach, z trombu na stene komory po prekonanom IM, aneuryzma komory po IM, a.i.), z trombu inej artérie (pri nestabilnom aterosklerotickom pláte napr. a. carotis int.), z aorty. Paradoxná trombembólia vzniká pri trombóze žíl (najč. žíl dolných končatín) pri poruchách septa medzi pravými a ľavými oddielmi srdca. Na embóliu vzduchom treba myslieť u mladších osôb s anamnézou veľkého invazívneho medicínskeho zákroku, či potápania. Embólia tukom môže vzniknúť pri traumách dlhých kostí, ale najmä u mladých ľudí s anamnézou užívania návykových látok užívaných i.v. Definícia embólie: uzatvorenie cievneho lúmenu embolom zaneseným krvným riečiskom z inej oblasti. Embolus je zavlečený útvar na krvnej ceste, ktorý je zaklinený do cievy, ktorá má menší priemer než embolus sám. Embolus nie je v krvi rozpustný a môže byť tak pevného (krvná zrazenina, tkanivo, parazity, nádorové bunky), ako i tekutého (tukové kvapôčky, plodová voda) alebo plynného (vzduchové bubliny) charakteru. Systémová hypoperfúzia je najmenej častým mechanizmom vzniku LIM. Typickou príčinou je kardiálne zlyhanie z rôznych príčin, ale aj ťažká respiračná insuficencia, anémia, hypovolémia. INTRACEREBRÁLNE KRVÁCANIE Definícia: ruptúra malých mozgových ciev s krvácaním priamo do mozgového tkaniva, prípadne aj s prevalením hematómu do komôr a subarachnoidálneho priestoru. Najčastejšou príčinou je dlhodobo zvýšený krvný tlak alebo akútna hypertonická kríza. Zriedkavejšími príčinami je porucha zrážania krvi, či už vrodená alebo získaná (najmä nesprávna antikoagulačná a antiagregačná liečba), stav po podaní trombolýzy, u mladých ľudí abuzus kokaínu... 2 KLINICKÝ OBRAZ V zásade závisí od miesta a rozsahu poškodenia mozgu (topické príznaky) a od možného rozvoja syndrómu intrakraniálnej hypertenzie (o niečo častejšie pri hemoragických NCMP). K topickým príznakom patria: hemiparéza/plégia, kvadruparéza/plégia, hemiparestézie, dyzartria, afázia (všetky typy), poruchy hlavových nervov, o očný nerv (n.ii) výpadok polovice alebo štvrtiny zorného poľa, o okohybné nervy (n. II, IV, VI) deviácia očných bulbov, jednostranná, alebo obojstranná, subjektívne diplopia (rozdvojené videnie), o trojklanný nerv (n.v) porucha citlivosti polovice tváre, o lícny nerv (n.vii) pokles ústneho kútika, event. z oblasti viečka nemožnosť viečko privrieť, 5

o postranný miechový systém (N. IX, X, XI, XII) poruchy prehĺtania riziko aspirácie! sfinkterové poruchy, poruchy postoja a chôdze, vertigo. K príznakom syndrómu intrakraniálnej hypertenzie patria: bolesť hlavy môže byť lokalizovaná, alebo difúzna, zvracanie, bez alebo s nauzeou, pocit rozmazaného videnia. pri nepoznanom a neliečenom vedie k slepote, arteriová hypertenzia, s neskorším rozvojom bradykardie (viď pozn. nižšie), poruchy správania, dezorientácia. Porucha hybnosti končatiny, pokiaľ je sprevádzaná bolesťou danej končatiny, obvykle nie je prejavom NCMP pátrajte po traume (luxácie, zlomeniny) alebo po cievnom uzávere vyšetrite pulzácie periférnych tepien, farbu a teplotu končatiny! S progresiou syndrómu intrakraniálnej hypertenzie dochádza k rozvoju herniácií (presun mozgového tkaniva s jeho poranením o pevné štruktúry tvrdej pleny). K príznakom patria: anizokória, mydriáza s nevýbavnou fotoreakciou, najskôr jednostranne, neskôr obojstranne, progredujúca porucha vedomia, postupný výpadok reflexov mozgového kmeňa v zázname sú o korneálny reflex, o okulocefalický reflex. Prítomnosť poruchy vedomia nie je diferenciálno diagnostický znak hemoragickej NCMP! Ani pri hemoragických NCMP porucha vedomia nemusí byť prítomná. Porucha vedomia môže byť prítomná aj pri ischemických aj pri hemoragických NCMP. Pozn. nie je zriedkavosťou, že sa NCMP, ischemická aj hemoragická, prejaví ako epileptický záchvat, obvykle ako prvýkrát v živote. Na základe klinického obrazu nie je možné odlíšiť ischemickú NMCP od hemoragickej NCMP V porovnaní s ischemickou NCMP pri intracerebrálnej hemorágii 50% pacientov má kvantitatívnu poruchu vedomia, častejší je výskyt syndrómu intrakraniálnej hypertenzie bolesti hlavy, nauzea so zvracaním. pozn. vysoký krvný tlak a bradykardia môžu byť prejavom Cushingovho reflexu pri syndróme intrakraniálnej hypertenzie. V súčasnosti sú považované za neskorý príznak, ktorý by včasnou diagnostikou a liečbou nemal vôbec vzniknúť, t.z.n pri vyšetrení pacienta nemusí byť prítomný. 2.1 ANAMNESTICKÉ ÚDAJE 6

Podľa postihnutia jednotlivých systémov najčastejšie sú sťažnosti v zmysle oslabnutia (slabosti) končatín pravej alebo ľavej polovice tela, neobratnosti, nehybnosti, pri postihnutí centier citlivosti dominuje strata alebo oslabené vnímanie (pre teplo-chlad, dotyk, bolesť) polovice tela, pocit zatŕpnutia, mravenčenia (parestézie) sú zriedkavejšie. Pri postihnutí hlavových nervov pokles (ovisnutie) ústneho kútika, rozdvojené videnie, rozmazané videnie, závrate, resp pocit opitosti, nerovnováhy, poruchy prehĺtania. Poruchu reči si obvykle všimne okolie, ale pacienti niektorí môžu udať pocit zhoršenej artikulácie. Dôležitý je údaj o prítomnosti resp. neprítomnosti nauzey, zvracania, bolesti hlavy. 2.1 OBJEKTÍVNE VYŠETRENIE Pre rýchle orientačné vyšetrenie je vhodné tzv. FAST (face, arm, speech test) vyšetrenie symetrie tváre, súmernosti svalovej sily a vyšetrenie reči hodnotia sa náhle zmeny oproti predošlému stavu. Kompletné neurologické vyšetrenie je opísané v samostatnej kapitole Vyšetrenie hlavy okrem vyšetrenia samotných hlavových nervov postavenie očných gulí, súmernosť a veľkosť zreníc, reakcie zreníc na osvit, v ústnej dutine možno pohľadať prejavy pohryzenia jazyka mohlo by svedčiť pre epileptický záchvat. Krk všímať si prípadnú zvýšenú náplň krčných žíl súvisiacich s kardiálnou dekompenzáciou. Hrudník pri nekomplikovanej NCMP nie sú žiadne typické zmeny svedčiace pre NCMP, môže sa však vyskytnúť kardiálna dysrytmia, šelesty pri auskultácii srdca možný zdroj trombembólie. Vyšetrenie pľúc býva s patologickým nálezom vtedy, ak má pacient pridružené ochorenie respiračného systému. Podobne aj pre vyšetrenie brucha. Pri vyšetrení končatín je vhodné vyšetriť aj pulzácie periférnych tepien (paradoxne nie je zriedkavá zámena akútneho uzáveru periférnej tepny za NCMP) V objektívnemu vyšetreniu patrí zistenie hodnôt vitálnych funkcií TK, PF, O2sat, glykémia, vyskytujú sa všetky možné odchýlky (hypo aj hypertenzia, rytmus pravidelný aj nepravidelný, brady aj tachykardia, hypo aj hyperglykémia. 3. DIFERENCIÁLNA DIAGNOSTIKA hemoragická NCMP bez CT mozgu neodlíšiteľné, tumory mozgu náhly vznik je zriedkavý, obvykle je anamnéza postupného zhoršovania ťažkostí (dni-týždne), prítomné sú prejavy syndrómu intrakraniálnej hypertenzie, hypoglykémia úprava neurologického stavu po korekcii, Toddova obrna po generalizovanom tonicko-klonickom epileptickom záchvate - typická je rýchla úprava, do 24 hodín je pacient bez neurologického deficitu, prítomná je objektívna anamnéza epi paroxyzmu, môže však imitovať TIA (aj TIA sa môže prejaviť ako epi paroxyzmus), mladí pacienti roztrúsená skleróza, kraniocerebrálne poranenie obvykle je prítomná anamnéza traumy hlavy, často prízneky syndrómu intrakraniálnej hypertenzie, neuroinfekcia, absces mozgu býva prítomná horúčka, alebo subfebrility, intoxikácia alkoholom hlavne pri mozočkových NCMP, komplikovaná migréna, metabolické poruchy. 7

PREDNEMOCNIČNÁ STAROSTLIVOSŤ O PACIENTOV S AKÚTNOU NCMP Anamnéza: náhly vznik, potrebný je presný čas vzniku príznakov, o nedá sa určiť, pokiaľ sa pacient už zobudí s príznakmi, priebeh príznakov (tendencia k zlepšeniu alebo zlepšenie (TIA), zhoršovanie, nezmenené), cielene pátrať po príznakoch syndrómu intrakraniálnej hypertenzie, o cefalea? nauzea? okolnosti vzniku rozčúlenie? fyzická námaha? možnosť SAK, v OA: pátranie po rizikových faktoroch: kardiovaskulárne ochorenia, poruchy srdcového rytmu, diabetes mellitus, fajčenie, v LA: užívanie antikoagulancii, inzulínu, antihypertenzív. Objektívne vyšetrenie 1. prvotné vyšetrenie a postup ABC, 2. D neurologické vyšetrenie (LAPSS, CPSS viď ďalej), a. úroveň vedomia, b. hodnotenie zraku, c. hodnotenie motoriky, d. vyšetrenie citlivosti, e. vyšetrenie mozočkových funkcií, f. vyšetrenie hlavových nervov, g. vyšetrenie reči, h. vyšetrenie príznakov meningeálneho dráždenia, 3. Druhotné vyšetrenie, a. pátrajte po známkach poranenia hlavy a krčnej chrbtice, b. pátrajte po známkach krvácania a výtoku z nosa, uší, c. pri vyšetrení šije a krku známky zvýšenej náplne jugulárnych žíl svedčiace pre srdcové zlyhávanie, d. pri vyšetrení hrudníka po prejavoch respiračného zlyhávania, poruchách srdcového rytmu, ev. šelestoch, e. vyšetrenie cievneho systému trombóza žíl, uzáver tepny, f. vyšetrenie glykémie, g. vyšetrenie telesnej teploty, h. realizácia 12 zvodového EKG. Liečba a postup Základným cieľom starostlivosti je zabezpečiť minimalizáciu časových strát u pacientov vhodných pre intravenóznu trombolytickú liečbu, ktorá musí byť podaná do troch hodín od vzniku prvých príznakov pri LIM.. Cielenou liečbou pri ischemických NCMP je rekanalizácia nepriechodnej cievy, a to buď podaním trombolytickej liečby alebo rádiochirurgickým výkonom (stenty, angioplastika). Indikáciou je dokázaná ischemická NCMP. Trombolytická liečba musí byť podaná do 3 hodín od vzniku príznakov, (aj keď momentálne prebiehajú štúdie v časovým intervalom do 4,5 ev. 6 hodín od vzniku so sľubnými výsledkami). Týmto sa NCMP stala urgentnou diagnózou, kde čas je mozog. 8

Trombolýza pri ischemickej NCMP nepatrí do prednemocničnej starostlivosti. V PNS dominuje stabilizácia vitálnych funkcií, liečba sprievodných príznakov a transport do špecializovaného centra. Cielená liečba NCMP nie je možná, pretože odlíšenie jednotlivých typov NCMP sa dá jedine na základe CT vyšetrenia mozgu, ktoré je realizované až v nemocničnej starostlivosti. Manažment pacientov s NCMP v PNS je rovnaký pre všetky typy NCMP. 1. STABILIZÁCIA VITÁLNYCH FUNKCIÍ zabezpečenie dýchacích ciest všetkými dostupnými možnosťami, zabezpečenie ventilácie podanie O 2 maskou pri SpO 2 pod 92%, pokiaľ je potrebná sedácia pacienta, nie Ketamín, stabilizácia obehu, o periférny i.v. prístup, možno aj 2x, o úprava TK, iba ako je hodnota TKs >220 mmhg a/alebo TKd > 120 mmhg, pomaly zniženie cca o 15-20%, 1. captopril 12,5 25 mg s.l. pri spolupracujúcich pacientoch, 2. furosemid 20-40 mg i.v. 3. urapidil opatrne a pomaly pre riziko prudkého poklesu TK, o 0,9% NaCl 250-500 ml, o v žiadnom prípade nie glukóza, v žiadnej koncentrácii, s výnimkou korekcie hypoglykémie. 2. SYMPTOMATICKÁ LIEČBA cefalea podanie nesteroidných antiflogistík (metamizol 1000 2500 mg), tramadol a morfín nie sú vhodné pre ich potenciál zvyšovania intrakraniálneho tlaku, nauzea a zvracanie antiemetiká (thietylperazín Torecan obv. 1 amp i.v.), kŕče antikonvulzíva (diazepam i.v., p.r., v prípade rozvoja status epilepticus barbiturátová kóma (tiopental), pri psychomotorickom nepokoji sedácia Haloperidol 5-10 mg i.v., podanie vazoaktívnych látok (etofylín Oxantil) nie je vhodné, podanie kortikoidov nie je indikované, ani v prípade podozrenia na hemoragickú NCMP, nie je indikované podanie antiagregancií, korekcia hypoglykémie podľa platných postupov. 3. POLOHOVANIE PACIENTA pacient pri vedomí v ľahu na chrbte s mierne zvýšenou hlavou (do 30 o ), pacient v bezvedomí na boku na ochrnutej strane. 4. SMEROVANIE PACIENTA pri nestabilnom pacientovi najbližšie dostupné zdravotnícke zariadenie poskytujúce ústavnú starostlivosť, za účelom stabilizácie stavu interné ev. OAIM odd. pri stabilizovanom stave - Cieľové zdravotnícke zariadenie je zdravotnícke zariadenie poskytujúcu ústavnú starostlivosť, ktoré disponuje rádiodiagnostickým oddelením (CT, MRI), neurologickým oddelením, oddelením s vybavením monitorovanými lôžkami (t.j. OAIM, JIS neurologická, JIS kardiologická, či iná JIS), interným oddelením a klinicko-biochemickým a hematologickým laboratóriom a ktoré je schopné 24 hodín denne zabezpečiť včasnú diagnostiku a starostlivosť o pacientov s NCMP a zvládne prípadné akútne komplikácie. 9

SUBARACHNOIDÁLNE KRVÁCANIE Jedná sa o krvácanie do priestoru medzi mozgové obaly medzi cievnatku a mäkkú plenu (arachnoideu a pia mater). V nezávažnej forme je vždy prítomné pri kraniocerebrálnych poraneniach. Závažné SAK sú netraumatického pôvodu, bezprostredne ohrozujúce život pacientov a s vysokou mortalitou. Príčinou SAK je najčastejšie krvácanie z prasknutej aneuryzmy tie môžu byť vodené alebo získané (rizikové faktory sú ateroskleróza, art. hypertenzia, fajčenie). Prasknutá aneuryzma môže niekedy zakrvácať aj do mozgového tkaniva, so vznikom hemoragickej NCMP, prípadne môže byť krvácanie do oboch priestorov, kedy hovoríme o meningocerebrálnom krvácaní. Typická lokalita aneuryziem je v miestach vetvenia Willisovo okruhu. Aneuryzmy môžu mať rôzny tvar najtypickejšia je aneuryzma s krčkom a vačkom, tzv. bobuľovitá aneuryzma. Typická lokalizácia aneuryziem Tvary aneuryziem K ďalším príčinám SAK patri krvácanie z arterio-venóznej malformácie, abuzus kokaínu, disekcia intrakraniálnych ciev. KLINICKÝ OBRAZ Asi 1/3 pacientov udáva prodromálne ťažkosti ešte pred samotným krvácaním, v zmysle bolesti hlavy, rozmazaného videnia, dvojitého videnia, ostrej špendlíkovej bolesti za okom. Objektívne vyšetrenie môže byť úplne v norme, alebo s neurologickým nálezom, obvykle býva abnormita okohybných nervov a porucha motoriky končatín (podľa veľkosti a lokality aneuryzmy). 10

Aneuryzma môže prasknúť aj bez príčiny, často je však bezprostredne pred prasknutím anamnéza fyzickej námahy so zapojením brušného lisu zdvihnutie ťažšieho bremena, zatlačenie na stolicu, kašeľ, kýchnutie, coitus. Pri samotnom krvácaní sú 3 typické priebehy 1. krátkotrvajúca porucha vedomia, keď sa pacient preberie, dominuje cefalea, prípadne nauzea s vomitom, 2. náhly vznik bolesti hlavy bez poruchy vedomia, 3. dlhotrvajúce bezvedomie najmenej častý priebeh. Pri SAK sa vždy rozvíja syndróm meningeálneho dráždenia, s typickou opozíciou šije. Niekedy však tento vývoj trvá až 8 hodín, takže v PNS v akútnom štádiu nemusí byť vždy prítomný a tak hrozí oneskorená diagnostika. Vo všetkých prípadoch ložiskový neurologický deficit môže byť prítomný, alebo môže chýbať v závislosti od veľkosti a lokalizácie aneuryzmy. Typická je bolesť hlavy prudká, intenzívna, môže byť lokalizovaná (na miesto aneuryzmy) alebo difúzna, pacient nevie udať miesto maxima. Anamnéza tak silno ma nikdy nebolela a akoby mi prasklo v hlave by mala okamžite vyvolať podozrenie na SAK. Podobne anamnéza práce brušného lisu pred vznikom ťažkostí. Prejavy syndrómu intrakraniálnej hypertenzie môžu, ale nemusia byť prítomné (podľa veľkosti aneuryzmy a rozsahu krvácania). Manažment globálny pohľad V rámci starostlivosti o pacientov o SAK dominuje tzv. včasný operačný manažment tzv. operačná liečba dokázanej aneuryzmy do 48 hodín od vzniku krvácania. V prípade premeškania tohto času (neskorým rozpoznaním pacient často chodí po lekároch s nešpecifikovanou bolesťou hlavy), po 48 hodinách nastupuje obdobie vazospazmov, ktoré môžu mať za následok až vznik ischemickej NCMP), ktoré trvá až 14 dní. Po 21 dňoch, je pri dokázanej aneuryzme indikované oneskorené chirurgické riešenie, a to aj vtedy, keď sa pacient subjektívne cíti v poriadku. Chirurgické riešenie je nevyhnuté, pretože pri opakovanej fyzickej námahe, ale aj pri vertikalizácii, či obyčajnom kýchnutí hrozí opätovné krvácanie, tzv rebleeding, s vysokou mortalitou. K ďalším komplikáciám patrí vznik hydrocefalu porucha cirkulácie a vstrebávania mozgovomiechového moku, kedy dochádza k zhoršovaniu neurologického stavu v dôsledku rýchleho vzostupu intrakraniálneho tlaku. Takýto pacient má byť urýchlene vyšetrený neurochirurgom. Jedinou liečbou je zavedenie ventrikulo-peritoneálneho šantu spoja medzi mozgovými komorami a peritoneálnou dutinou ako drenáž nadbytočného moku. MANAŽMENT V PNS 1. Stabilizácia vitálnych funkcií sa nelíši od manažmentu pacientov ischemickou NCMP, podobne aj liečba sprievodných príznakov. 2. Smerovanie pacienta podobne ako pacient s ischemickou NCMP, po verifikovaní SAK (CT mozgu, angiografia mozgových ciev) má byť pacient smerovaný na neurochirugické odd, V prípade podozrenia na SAK pacient nesmie byť vertikalizovaný (ani do sedu) 11

Cincinnati Prehospital Stroke Scale CPSS Tvár Norma Abnormalita Pohyb rúk Norma Abnormalita Reč Norma Abnormalita Vyšetrenie - cerenie zubov, úsmev Obe strany tváre sa pohybujú rovnako. Jedna strana tváre sa nehýbe rovnako ako druhá. Vyšetrenie - zavreté oči, predpažené ruky na 10 sekúnd Obe ruky sa po celý čas nehýbu, alebo sa pohybujú rovnako. Jedna ruka sa nehýbe, jedna ruka oproti druhej klesne nadol. Vyšetrenie - výzva na opakovanie vety Pacient používa správne slová, jasne artikuluje. Zmazaná, zlá artikulácia, nesprávne slová, nemôže hovoriť. Ak je prítomná aspoň jedna z abnormalít, je pravdepodobnosť NCMP 72%. 12

Los Angeles Prehospital Stroke Screen (LAPSS) Určená pre hodnotenie akútnych, netraumatických neurologických príznakov. Pokiaľ je odpoveď na položky 1-6 Áno (ev. Neznáme ), avizujte cieľovému zdravotníckemu zriadeniu, že transportujete pacienta s podozrením na NCMP. 93% pacientov s NCMP má pozitívny LAPSS, a 97% pacientov s pozitívnym LAPSS má NCMP. Nezabúdajte, že ja pri negatívnom LAPSS (odpoveď Nie v aspoň jednej položke) nevylučuje možnosť NCMP. Literatúra 1.Early Management of Adults with Ischemic Stroke, Journal of the American Heard Association 2007, 1657-1662. 2.Odborné metodické usmernenie MZ SR pre starostlivosť o pacientov s náhlou cievnou mozgovou príhodou v hyperakútnom štádiu, 7.4.2008 3.Dobiáš Viliam, Cievne mozgové príhody v prednemocničnej praxi, Via practica 2005, 321-322 13

14