Cévní mozkové příhody MUDr. Petr Polidar

Transkript

1 Cévní mozkové příhody MUDr. Petr Polidar

2 Cévní mozková příhoda Ztráta funkčnosti nervové tkáně z cévních příčin Ischemické CMP % Intracerebrální hemoragie-8-12% Subarachnoidální krvácení-1-2% 4. nejčastější příčina úmrtí na světě, 3. ve vyspělých zemích 1. nejčastější příčina dlouhodobé invalidity 5,5mil. úmrtí ročně

3 CMP- epidemiologie Roční prevalence cca Incidence /100000/rok Celková mortalita se liší dle typu ICMP- 20% 1., 40% u recidivy, 20-30% do roka ICH 54% rok, 40% 30 dní SAH- 50% za 30 dní

4 Ischemická cévní mozková příhoda Porucha zásobení krví- uzávěr přívodné cévy 4 základní typy dle mechanismu

5 Riziko recidivy CMP dle typu Kardioembolické 11% Nemoci velkých tepen 5% Nemoci malých tepen 5,5% Kryptogenní 7% Celkem - 8%

6 Základní léčba icmp Založena na zprůchodnění přívodné cévy Časově omezena Jediná může zlepšit výsledek Organizována v centrech Navazuje sekundární prevence a léčba následků

7 Zásobení nervové tkáně Spotřeba O2 >50ml/min/100g normální zásobení 20-50ml/min/100g- benigní oligémie 12-20ml/min/100g- Penumbra <12ml/min/100g ischemická nekróza

8 Penumbra Tkáň neplnící svojí funkci Viabilní zachranitelná Snaha o reperfuzi Rozsah klesá s časem Každou 1 minutu + 1,9mil. Neuronů, 14mil. Synapsí, 12km nervových vláken

9

10

11

12 Základní principy léčby Intravenozní trombolýza, intraarteriální trombolýza, mechanická rekanalizace Bridging terapie Základem je odstranění sraženiny obturující lumen cévy V síti specializovaných center

13 Přednemocniční péče Náhle vzniklý neurologický deficit 1 hlavní příznak- FAST test 2 vedlejší- porucha vědomí, porucha čití, setřelá jinak normální řeč, výpadek zorného pole, dvojité vidění, prudká dosud nepoznaná bolest hlavy, ztuhlost šíje, závratě spojené s nauzeou a zvracením

14 Topická diagnostika Přední povodí centra hybnosti citlivosti, řeči, dráhy vedoucí informace zraku Zadní povodí dráhy vedoucí informace o hybnosti, citlivosti, rovnováhy, vědomí Zhodnocení tíže postižení pomocí škály

15

16 Nemocniční péče Klinické vyšetření do cca 10 min. Potvrzení icmp Vyloučení kontraindikací léčby (průkaz krvácení, účinná antikoagulační terapie, doba trvání, recentní invazivní výkony) Některá se dají obejít

17 Intravenozní trombolýza Donedávna základní léčba pro všechny typy icmp Dle nejnovějších studií u některých přednost mechanické rekanalizaci Rt-PA ( Actilyse) poločas několik s Do 4,5h v předním povodí, do 8h v zadním povodí, nerozhoduje u trombózy AB Účinnost cca 40-50%, variabilita

18 Intraarteriální trombolýza Podání redukované dávky rt-pa nitrotepenným katetrem k místu okluze V komplexních centrech Do 6h od vzniku icmp

19 Mechanická rekanalizace Zachycení trombu a jeho odstranění Systémy Merci, Penumbra, Solitaire... Efekt cca % Účinnější u uzávěru velkých tepen Do 8h primární či Bridgeing

20 Intracerebrální hemoragie Méně časté 8-12% Závažnější cca 40% mortalita v 30 dnech, roční 54% 10% zůstane bez následků Cílená léčba vzácněji

21 ICH příznaky Náhle vzniklý neurologický deficit ( FAST) + bolest hlavy Často závažnější porucha Často porucha vědomí Nelze však klinicky odlišit od icmp

22 ICH lokalizace Typická x atypická Dle toho etiologie typická hypertenze, 80% Atypická porucha cévní stěny, porucha krevní srážlivosti Atypická většinou lépe ovlivnitelná Dle mechanismu destruující x nedestruující

23

24

25 ICH základní principy léčby Podpůrná základní životní funkce, oxygenace Korekce krevního tlaku Normalizace srážlivosti krevní Ve vybraných případech chirurgické odstranění hematomu

26 ICH - průběh Krvácení může pokračovat i po diagnóze Hemoglobin se rozpadá otok Sekundární poškození otokem mozku Skórování možné intervence Výjimka ICH u IVT obvykle lepší prognóza

27 Subarachnoidální krvácení Nejčastěji spojeno s traumatem Spontánní 75-80% Aneurysmata 5% benigní beze zdroje NAPMH 5% cévní abnormity 10% jiné příčiny Postihuje mladší pacienty!!!

28 Aneurysmata 5% populace, 2-3% krvácení Existují vrozené dispozice Různé typy

29 SAK - příznaky Náhle vzniklá dosud nepoznaná prudká bolest hlavy Často fyzická námaha práce, defekace, sexuální aktivita Přídatná neurologická symptomatika Meningeální příznaky bolesti hlavy, za krkem, nevolnost, zvracení, světloplachost

30

31 SAK - terapie Konzervativní x intervenční Neurochirurgie ( Clipping) x neuroradiologie ( Coiling) Intervenční terapie zabraňuje recidivě ( rebleeding)

32 Clipping vs. Coiling Clipping aneurysmatu Otevřená operace, přístupná céva Možnost vypláchnutí SA prostor Méně invazivní endovaskulární cesta Vyřazení aneurysmatu Nelze vypláchnout krev Některé cévy nedostupné

33

34

35 SAK komplikace Vasospasmy sekundární icmp Hydrocefalus

36 Organizace péče o CMP

37 Péče o CMP Směřována do center Přednemocniční péče Nemocniční péče - akutní péče - akutní RHB péče ( subakutní péče) - chronická dlouhodobá péče

38 Centrace iktové péče Iktová centra, komplexní cerebrovaskulární centra 11 komplexních center, 36 iktových V Praze - 2 KCC - NNH, ÚVN -4 IC TN, FNKV, VFN, Motol

39

40 Přednemocniční péče FAST test Avizo na iktový mobil do 8 hodin nutné avizovat Do 24 hodin od vzniku patří CMP do iktového centra Avizo slouží ke zrychlení 1. nemocniční fáze DTN time Sledované parametry do 1h

41 Přednemocniční péče Náhle vzniklý neurologický deficit 1 hlavní příznak- FAST test 2 vedlejší- porucha vědomí, porucha čití, setřelá jinak normální řeč, výpadek zorného pole, dvojité vidění, prudká dosud nepoznaná bolest hlavy, ztuhlost šíje, závratě spojené s nauzeou a zvracením

42 Nemocniční péče iktová centra Rozhodnout, zda je možná IVT časové okno, tíže postižení Seznam kontraindikací IVT do 4,5h v předním povodí, do 8h ve VB povodí Do 12h při trombóze a. Ophtalmica U trombózy AB není časové okno

43 Nemocniční péče iktová centra Některé stavy nejsou KI IVT, ale je preferována mechanická rekanalizace Gravidita, léčba NOAK, přítomnost aneurysmatu na CT Ag nově postižení velké IC tepny (Mr. Clean, Extend IA, Swift Prime, Escape)

44 Rescue terapie V případě neúspěchu IVT není pokles NIHSS o 40% Bridgeing therapy, převoz do KCC vždy po konzultaci s KCC Nutnost dekompresní kraniotomie Disekce tepny

45 KCC Možnost rekanalizační terapie Větší spádová oblast Může být i místo 1. kontaktu

46 Hospitalizace Hospitalizace na JIP, alespoň 24h Déle při IVT, dle celkového stavu Poté přesun na standardní oddělení Akutní a následná rehabilitace Dlouhodobá péče

47 IVT v ČR

48 IVT do 60 min.

49 Mechanická rekanalizace %

50 Výhody péče v IC 18% relativní redukce mortality a institucionálně závislých pacientů 3% absolutní redukce mortality NNT 33 6% absolutní nárůst pacientů s mrs 0-2 Hospitalizace TIA monitorace 48h redukuje recidivu o 80%

51 Závěrem Pomocí organizované specializované péče lze výrazně zlepšit prognózu nemocných s CMP Sebelepší péče nenahradí prevenci kardiovaskulárních onemocnění Determinanty zdraví 60% životní styl Nenahradí léčbu hypertenze, DM, dyslipidémie, odvykání kouření a alkoholismu

52