Protokol pro léčbu nemalobuněčného karcinomu plic

1 Klinika onkologie a radioterapie FN Hradec Králové Platnost od: 2.1.2013 Dokument: standardní léčebný postup - verze 2013 Počet stran: 10 Přílohy: nejsou Protokol pro léčbu nemalobuněčného karcinomu plic Schválili: Datum: Podpis: Přednosta kliniky Prof. MUDr. Jiří Petera, Ph.D. 2.1.2013 Zástupce přednosty pro LP - radiační onkologie Zástupce přednosty pro LP - klinická onkologie MUDr. Milan Vošmik, Ph.D 2.1.2013 MUDr. Eugen Kubala 2.1.2013 Hlavní autor protokolu: Prof. MUDr. Jiří Petera, Ph.D. 2.1.2013 NEMALOBUNĚČNÝ KARCINOM PLIC Diagnostika a léčba zhoubných nádorů je závažný mezioborový klinický problém. Důležitá je diagnostika bez časového prodlení a dále strukturovaná léčba dle adekvátního protokolu. Je-li nemocný hospitalizován ve FN HK pro jinou základní diagnózu a během hospitalizace je vysloveno podezření na zhoubné onemocnění, slouží standard jako pomůcka pro iniciální kroky, klíčový význam má onkologické konsilium. Je-li nemocný přijat s podezřením na zhoubné onemocnění nebo s již verifikovaným nádorem, slouží protokol jako bezprostřední pomůcka pro léčbu. KLASIFIKACE PLICNÍCH NÁDORŮ (dle IASLC 2011) I. Epiteliální tumory A. Benigní B. Dysplasie / Carcinoma in situ C. Maligní 1. Skvamocelulární (dlaždicobuněčný) karcinom 2. Malobuněčný karcinom 3. Adenokarcinom a) minimálně invazivní adenokarcinom (MIA) b) invazivní adenokarcinom s predominantní komponentou lepidická acinární papilární mikropapilární solidní c) invazivní mucinózní adenokarcinom d) koloidní adenokarcinom e) fetální adenokarcinom f) enterický adenokarcinom 4. Velkobuněčný karcinom 5. Adenoskvamozní karcinom 6. Karcinoid 7. Karcinom z bronchiálních žlázek II. Tumory měkkých tkání

2 III. Mesoteliální tumory A. Benigní B. Maligní IV. Smíšené tumory A. Benigní B. Maligní V. Sekundární tumory VI. Neklasifikované tumory VII. Tumor like léze TNM KLASIFIKACE (7. IASLC TNM klasifikace 2009) Klasifikace se používá pouze pro karcinomy plic. Diagnóza musí být histologicky nebo cytologicky ověřena. T, N, M kategorie jsou určeny klinickým vyšetřením, zobrazovacími vyšetřovacími (RTG, CT, event. MR vyšetření a PET, dále scintigrafické vyšetření skeletu a UZ vyšetření jater) endoskopicky (bronchoskopie, event. torakoskopie) a/nebo chirurgická explorace. TX: primární nádor nelze hodnotit, nebo přítomnost nádoru signalizují nádorové buňky ve sputu nebo bronchiální aspiraci/laváži, ale bez bronchoskopické visualizace T0 bez přítomnosti primárního nádoru Tis: karcinom in situ T1: nádor 3 cm v největším rozměru a je obklopen plicní tkání nebo viscerální pleurou. Bronchoskopicky je limitovaný postižením pouze lobární bronchu. T1a: nádor 2 cm v největším rozměru T1b: nádor > 2 cm a zároveň 3 cm v největším rozměru T2: nádor je > 3 cm a zároveň 7 cm nebo splňuje nejméně jedno z následujících kritérií: - postižení hlavního bronchu, 2 cm a distálněji od kariny - invaze do viscerální pleury - podmiňuje atelektázu nebo obstrukční pneumonii v rozsahu menším než je celá plíce T2a: nádor je > 3 cm ale 5 cm v největším rozměru T2b: nádor je > 5 cm ale 7 cm v největším rozměru T3: nádor je > 7 cm nebo se šíří do: hrudní stěny ( zahrnující superior sulcus tumor), bránice, nervus frenicus, mediastinální pleury, parietálního perikardia nebo tumor hlavního bronchu méně než 2 cm od kariny, ale bez jejího postižení nebo nádor podmiňující atelektázu nebo obstrukční pneumonii celé plíce nebo nádor vytváří satelitní nádorové uzle ve stejném laloku T4: nádor jakékoli velikosti se šířením do: mediastina, srdce, velkých cév, průdušnice, nervus laryngeus recurrens, jícnu, obratlových těl, kariny nebo nádor vytváří satelitní nádorové uzle v jiném ipsilaterálním laloku NX: regionální lymfatické uzliny není možné hodnotit N0: bez přítomnosti metastáz v regionálním lymfatických uzlinách N1: metastázy v ipsilaterálních peribronchiálních a/nebo

3 ipsilaterálních hilových uzlinách a intrapulmonálních uzlinách včetně postižení přímým prorůstáním primárního nádoru N2: metastázy v ipsilaterálních mediastinálních a/nebo subkarinních lymfatických uzlinách N3: metastázy v kontralaterálních mediastinálních, kontralater. hilových uzlinách, v ipsilaterálních nebo kontralaterálních skalenových nebo supraklavikulárních lymfatických uzlinách MX: vzdálené metastázy není možné hodnotit M0: vzdálené metastázy nejsou přítomny M1: distantní metastasy M1a: separátní nádorové uzly v kontralaterálním laloku, nádor s pleurálními uzly nebo maligní pleurální nebo perikardiální tekutina M1b: ostatní vzdálené metastázy Kategorie pt, pn a pm odpovídají kategoriím T, N a M. Pozn.: Histologické vyšetření vzorku(ů) z hilové nebo mediastinální lymfadenektomie má standardně zahrnovat šest a více mízních uzlin (pn0). Rozdělení do stadií Okultní karcinom TX N0 M0 Stadium 0 Tis N0 M0 Stadium IA T1a N0 M0 T1b N0 M0 Stadium IB T2a N0 M0 Stadium IIA T1a N1 M0 T1b N1 M0 T2a N1 M0 T2b N0 M0 Stadium IIB T2b N1 M0 T3 N0 M0 Stadium IIIA T1a,T1b,T2a, T2b N2 M0 T3 N1,2 M0 T4 N0,1 M0 Stadium IIIB T4 N2 M0 TX-4 N3 M0 Stadium IV TX-4 NX-3 M1a, M1b DIAGNOSTIKA (při suspekci na bronchogenní karcinom dle klinického či RTG nálezu) V případě PS 3-4, vysokého věku, závažné komorbidity, či výrazného poklesu hmotnosti (více jak 20 % hmotnosti za 6 měsíců) nutno individuálně zvážit vhodnost dalšího vyšetřování, jinak pouze symptomatická terapie. Vyšetřovací postup: 1) Vstupní vyšetření: - anamnéza - fyzikální vyšetření - EKG - RTG plic včetně bočného snímku 2) Laboratorní vyšetření: - KO + diferenciál - Biochemie: Na, K, Cl, Ca, urea, kreatinin, kyselina močová, bilirubin, ALT, AST, ALP, LD, TP, albumin, glykémie, CRP

4 - APTT, INR - Moč + sediment, clearence kreatininu 3) Určení stagingu tumoru: - PET/CT u pacientů indikovaných k radikální léčbě, u pacientů indikovaných k radikální radioterapii v plánovací poloze - event. CT hrudníku a epigastria s i.v.kontrastem: z popisu vyšetření by měla jasně vyplývat TNM klasifikace (eventuálně možno provést CT hrudníku s i.v.kontrastem a UZ břicha) v případě nejasného uzlinového nálezu v mediastinu u pacienta - bronchoskopie (u pacientů, kde je zvažován operační výkon je vhodná bronchoskopie s autofluorescenčním vyšetřením) 4) Doplňková vyšetření k určení stagingu v konkrétních indikovaných případech: - Neurologická symptomatologie: CT mozku (ve specifických případech MR mozku) - Bolesti zad, elevace ALT, elevace sérového kalcia Ca: scintigrafie skeletu (ve specifických případech MR páteře) 5) Histologická verifikace tumoru: - Bronchoskopie (biopsie, punkce, bronchiální výplach, kartáčková biopsie) - Endobronchiální ultrazvuk (EBUS) nebo Endoesofageální utrazvuk (EUS) s biopsií lymfatických uzlin u pacientů se suspektní mediastinální lymfadenopatií - Biopsie tumoru pod CT kontrolou v případě: -- negativní histologický endobronchiální nález -- dostatečně velké a biopsii dostupné ložisko -- kontraindikace (např. těžký emfyzém plic, ) - Mediastinoskopie, videoasistováná torakoskopie, torakotomie: (individuálně v konkrétních případech cestou indikační vizity) - Cytologické vyšetření: fluidothoraxu, fluidoperikardu, ascitu 6) Vyšetření funkční kapacity plic a srdce - vždy pokud je to možné vyšetřit: - před zahájení léčby a dále průběžně během terapie provádět spirometrické vyšetření - před operací nutné kompletní funkční vyšetření plic! - v konkrétních případech (středně těžké snížení ventilačních parametrů funkčně hraniční nález k operaci) je nutné doplnit spiroergometrii nebo ventilačně perfuzní scan - u kardiaků a pacientů nad 70 let recentní UZ srdce (v konkrétních případech na zvážení koronarografie) 7) Další speciální vyšetření: - Onkomarkery - vhodné v konkrétních případech (maligní výpotek nejasné etiologie, drobnoložiskové postižení plic nejasné etiologie) - Sternální punkce pancytopénie nejasné etiologie - Metabolismus železa dif. dg. anémie (S_Fe, vazeb. kapacita Fe, saturace Fe, ferritin) - Další vyšetření k doplnění kompletního oncoscreeningu (stolice na OK, eventuálně gastroskopie a kolposkopie, gynekologické a mammologické vyšetření, UZ krku a štítné žlázy) TERAPIE Terapeutický plán je stanoven multidisciplinárním indikačním seminářem, kterého se účastní:

5 pneumolog, klinický onkolog, radiační onkolog, hrudní chirurg, rentgenolog, patolog V každé fázi terapie v případě PS 3-4, vysokého věku, závažné komorbidity, výrazného útlumu kostní dřeně, noncompliance či výrazného poklesu hmotnosti (více jak 20 % hmotnosti za 6 měsíců) na zvážení pouze symptomatická terapie. Stadium IA operace*, dispenzarizace IB operace*, adjuvantní chemoterapie**, dispenzarizace Stadium II operace*, adjuvantní chemoterapie**, dispenzarizace * v případě nemožnosti operace, radikální radioterapie ** adjuvantní chemoterapie IB a II. stadium Doporučené režimy pro adjuvantní chemoterapii: - karboplatina AUC 5 i.v. den 1. + vinorelbin 60 mg/m2 p.o. 1., 8. a 3 tydny 4 cykly (od 2. cyklu doporučena eskalace davky vinorelbinu na 80 mg/m2) - karboplatina AUC 5 i.v. den 1. + paklitaxel 175mg/m2 i.v. den 1. á 3 tydny 4 cykly - karboplatina AUC 6 i.v. den 1. + paklitaxel 200mg/m2 i.v. den 1. á 3 tydny 4 cykly (Preferuje se režim paklitaxel 175 mg/m2 a CBDCA AUC 5 před režimem paklitaxel 200 mg/m2 a CBDCA AUC 6 ) V případě nemožnosti aplikace platinového derivátu pouze monoterapie vinorelbinem, paclitaxelem, docetaxelem, gemcitabinem Pooperační radioterapie je indikována v případě pozitivních resekčních okrajů či postižení mediastinálních uzlin. Stadium IIIA (potencionálně operabilní) A) neoadjuvance (v konkrétních případech dle lokálního nálezu tumoru) + operace + adjuvance) neoadjuvance, poté restaging (PET/CT hrudníku, bronchoskopie), Doporučené režimy, vše 2-4 cykly, á 3 týdny: Paclitaxel D1 + platinový derivát D1 Docetaxel D1 + platinový derivát D1 Gemcitabin D1 a 8 + platinový derivát D1 Vinorelbine D1 a 8 + platinový derivát D1 operace + adjuvance - operace kurativní (N 0-1, resekční linie negativní): dokončení adjuvance (4 cykly chemoterapie pooperačně) - operační resekát: pozitivní N 2 a/nebo pozitivní resekční linie adjuvance: radioterapie + 4 cykly adjuvantní chemoterapie B) neoadjuvance, následně dle restagingu nález inoperabilní - dokončení chemoterapie do 4 cyklů následně radikální RT - nebo ihned radikální chemoradioterapie C) pacient vstupně kontraindikován k operaci nebo rozsah postižení nevhodný k operaci (mnohočetné uzlinové postižení v mediastinu) - radikální konkomitantní chemoradioterapie (eventuálně sekvenční chemoradioterapie) - v případě nemožnosti chemoterapie pouze radikální radioterapie Stadium IIIB - v případě dobrého klinického stavu a pokud není N3 postižení nebo pleurální výpotek pak vhodné 3-4 cykly chemoterapie a v případě regrese nálezu T4 tumoru indikujeme operaci s následnou standardní adjuvantní léčbou, pokud není adekvátní regrese nálezu pak ke zvážení radikální chemoradioterapie + konsolidační chemoterapie - v případě N3 postižení dle rozsahu nálezu ke zvážení radikální chemoradioterapie + konsolidační chemoterapie, jinak pouze paliativní chemoterapie s následným doplněním radioterapie v případě progrese tumoru.

6 - v případě přítomnosti maligního výpotku indikována paliativní chemoterapie Pozn.: V případě Pancoastova TU indikována jako léčba volby chemoradioterapie, teprve poté se eventuálně uvažuje o operačním řešení. Stadium IV - pokud PS 0-2 pak aktivní terapie, jinak pouze symptomatický postup Léčba 1.linie 1) pokud prokázána aktivační mutace EGFR, pak indikován inhibitor tyrozinkinazy EGFR gefitinib (IRESSA 250 mg/den p.o.), který podáván do progrese Pozn.: podávání Iressy je omezeno na pneumoonkologická centra! 2) pokud je aktivační mutace EGFR negativní: a) adenokarcinom a velkobuněčny karcinom, bez hemoptyzy stupně 2, bez terapeutické antikoagulace, bez těsného vztahu k velkym cévam - indikován bevacizumab (AVASTIN 7,5mg/kg) + dvojkombinace cytostatika III. generace s platinovym derivatem á 3 týdny 4 cykly, následně á 3 týdny podáván samostatný bevacizumab do progrese Pozn.: podávání Avastinu nemá schválenou úhradu ani v rámci pneumoonkologického centra! b) adenokarcinom a velkobuněčny karcinom - indikován pemetrexed (ALIMTA 500mg/m2) + cisplatina (75-80 mg/m2) á 3 týdny 4 cykly Pozn.: podávání Alimty omezeno na pneumoonkologická centra! c) dlaždicobuněčny karcinom - indikována dvojkombinace cytostatika III. generace s platinovym derivatem 4 cykly á 3 týdny d) starši pacienti s kontraindikaci cisplatiny monoterapie cytostatika III. generace, nebo kombinace karboplatiny s cytostatikem III. generace Léčba 2. linie a) adenokarcinom a velkobuněčny karcinom erlotinib (TARCEVA 150mg/den p.o.) s podáváním do progrese, podávání není závislé na pozitivitě aktivační mutace EGFR - pemetrexed (ALIMTA 500mg/den i.v.) 4 až 6 cyklů á 3 týdny, v případě dobrého efektu a tolerance možno podávat do progrese b) dlaždicobuněčny NSCLC erlotinib (TARCEVA 150mg/den p.o.) s podáváním do progrese, podávání není závislé na pozitivitě aktivační mutace EGFR - docetaxel (75 mg/den i.v.) 4 až 6 cyklů á 3 týdny c) dle klinického stavu stavu a histologického. typu nádoru možno podat ve 2. linii dle zvážení i jiné dvojkombinace cytostatika III. generace s platinovym derivatem nebo monoterapii cytostatika III.generace (taxany i event. ve weekly režimy) Pozn.: ve 2.linii možno podat také Iressu, ale pouze u pacientů s aktivační mutací EGFR. Podávání Alimty, Tarcevy, Iressy omezeno na pneumoonkologická centra! Léčba 3. linie (výjimečně další linie) a) inhibitor tyrozinkinazy EGFR, pokud nebyl použit v 1. nebo 2. linii b) pokud došlo k selhání terapie inhibitorem EGFR u pacientů s nedlaždicovým plicním tumorem, doporučeno provést test na přestavbu genu ALK a zvážit podávání crizotinibu c) individuálně dle klinického stavu stavu a histologického. typu nádoru možno podat dle zvážení dvojkombinace cytostatika III. generace s platinovym derivatem nebo monoterapii cytostatika III.generace (taxany i event. ve weekly režimy) Paliativní radioterapie tumoru

7 indikována individuálně při progresi nálezu a symptomatických obtížích Brachyterapie aplikace1x týdně, celkem 3 aplikace á 7,5 Gy ke zvážení dle endobronchiálního nálezu při kontrolních bronchoskopiích po 1. linii léčby a dále dle akutálního vývoje brachyterapii také vhodné zvážit při kontrolní bronchoskopii po proběhlé radioterapii Chemoterapie dávková schémata - dávky jsou většinou uvedeny v rozmezích, tučně je zobrazena obvykle aplikovaná dávka - redukce dávek chemoterapie dle výše uvedených rozmezí, jinak viz AISLP - premedikace dle obecných doporučení a dle doporučení SPC u konkrétních preparátů Kombinovaná chemoterapie 1) gemcitabin + platinový derivát (cis-platina nebo carboplatina) (cyklus á 3 týdny, aplikace gemcitabin D1+8, platinový derivát D1) gemcitabin (800 1250 ) mg/m2 i.v.+ cis platina (75-80) mg/m2 i.v. nebo carboplatina AUC 5-6 i.v. 2) vinorelbin + platinový derivát (cis-platina nebo carboplatina) (cyklus á 3 týdny, aplikace vinorelbin D1+8, platinový derivát D1) vinorelbin 25 mg/m2 i.v. + cis platina (75-80) mg/m2 i.v. nebo carboplatina AUC 5-6 i.v. Pozn.: vinorelbin i.v.lze nahradit vinorelbin p. o. v dávce 60 mg/m2 (1.cyklus), další cykly 60-80 mg /m2 3) paclitaxel + platinový derivát (pouze carboplatina) (cyklus á 3 týdny, aplikace paclitaxel D1, platinový derivát D1) paclitaxel 175-200 mg/m2 i.v.+ carboplatina AUC 5-6 i.v. 4) docetaxel + platinový derivát (cis-platina nebo carboplatina) (cyklus á 3 týdny, aplikace docetaxelu D1, platinový derivát D1) docetaxel 75 mg/m2 i.v.+ cis platina (75-80) mg/m2 i.v.nebo carboplatina AUC 5-6 i.v. 5) pemetrexed + platinový derivát (cis-platina nebo carboplatina) (cyklus á 3 týdny, aplikace pemetrexed D1, platinový derivát D1) pemetrexed 500 mg/m2 i.v.+ cis platina (75-80) mg/m2 i.v.nebo carboplatina AUC 5-6 i.v. Monoterapie 1) gemcitabin (cyklus á 3 týdny, aplikace D1+8, 800 1250 mg/m2 i.v.) 2) vinorelbin (cyklus á 3 týdny, aplikace D1+8) - intravenózně: vinorelbin 30 mg/m2 - perorálně: vinorelbin 60 mg/m2 (1.cyklus), další cykly 60-80 mg/m2 3) pemetrexed (cykly á 3 týdny, aplikace D1, 500 mg/m2 i.v.) 4) docetaxel (cykly á 3 týdny, aplikace D1, 75 mg/m2 i.v.) Weekly režimy 1) paclitaxel (75-80) mg/m2 i.v. Chemoterapii podávat 4 týdny a poté ponechat týden pauzu, nebo 6-8 týdnů. pak nechat 2 týdny pauzu. 2) docetaxel (35-40) mg /m2 i.v. Chemoterapii podávat 4 týdny a poté ponechat týden pauzu, nebo 6-8 týdnů. pak nechat 2 týdny pauzu. Radioterapie Adjuvantní radioterapie 1. Negativní chirurgické okraje, pozitivní mediastinální uzliny: adjuvantní chemoterapie následovaná pooperační radioterapií. CTV: oblast pozitivních uzlin + ispilaterální hilus + subkarinární uzliny 5-6 cm kaudálně od kariny v závislosti na lokalizaci primárního nádoru a rozsahu disekce

8 uzlin PTV: CTV + 1 cm Dávka: 25 x 2 Gy 3D technika 2. Mikroskopicky pozitivní okraje, bez postižení mediastinálních lymfatických uzlin: radioterapie následovaná chemoterapií. CTV: oblast pozitivních okrajů PTV: CTV + 0.5 cm 1 cm a více, dle pohyblivosti CTV na simulátoru Dávka: 30 x 2 Gy 33 x 2 Gy 3D technika Při makroskopickém reziduu, bez postižení mediastinálních uzlin: Radioterapie následovaná chemoterapií GTV: TU CTV: GTV + 6 mm epidermoidní Ca + 8 mm adenokarcinom a ostatní histologické typy PTV: CTV + 0.5 1 cm a více, dle pohyblivosti CTV Dávka: 33 x 2 Gy chemoradioterapie 35 x 2 Gy samostatná radioterapie (při KI konkomitantní RT) 3D technika Pozitivní nebo těsné okraje + postižení mediastinálních uzlin: pooperační (chemo)radioterapie 33 35 x 2 Gy následovaná chemoterapií Radikální radioterapie: Stádium I: Stereotaktická radioterapie: Indikace: nádor inoperabilní pro interní kontraindikace, pacienti starší 75 let, odmítnutí chirurgické léčby Plánování se využívá 4D CT nebo 4D PET/CT Při pohybu nádoru > 1 cm se využívá gating GTV = tumor. ITV : GTV + 5 mm u nádorů horního laloku GTV + 5 mm v transverzální rovině a 8 mm kraniokaudálně u nádorů středních a dolních laloků PTV: ITV + 5 mm Dávka: 50 Gy/5F. Homogenita dávky PTV<105%, >100% V20<10% plic Maximální dávka na míchu < 20 Gy brachiální plexus < 24 Gy srdce < 30 Gy jícen < 30 Gy CB CT před každou frakcí Technika: 4 7 nonkomplanárních polí s ozařováním pouze přes stejnostrannou plíci Stádia II, IIIA,IIIB: GTV: TU + pozitivní uzliny

9 Plicní část tumoru se konturuje v plicním okénku, mediastinální v mediastinálním okénku. Využití PET/CT usnadňuje a zpřesňuje konturování cílových objemů. CTV: GTV + 6 mm epidermoidní Ca + 8 mm adenokarcinom a ostatní histologické typy + 8 mm kolem postižených uzlin U pacientů, kteří odpověděli na předchozí chemoterapii CTV zaujímá původní oblast nádorového postižení PTV: CTV + 10 mm v laterálním a předozadním směru, + 15 mm v kraniokaudálním směru ICRU bod: ve středu PTV Dávka: 20 x 2.75 Gy (= 55 Gy) v izocentru (ICRU referenční bod). 95% izodóza pokrývá CTV, 90% izodóza pokrývá PTV Toleranční dávky: Plíce: V20<35% (celkový objem plic PTV) Délka jícnu v PTV < 12 cm Maximální dávka na míchu: 40 Gy Dávka na celé srdce < 40 Gy, dávka 55 Gy na < 1/3 srdce Režimy chemoradioterapie: Sekvenční: 4x dvojkombinace Cisplatina/Carboplatina a 3 tý, radioterapie se zahajuje 4 týdny po posledním cyklu Konkomitantní chemoterapie: Cisplatina 20 mg/m 2 /4hodiny s frakcemi 1 4 a 16-20 Vinorelbin 15mg/m 2 s frakcemi 1,6,15 a 20 Paliativní radioterapie 10 x 3 Gy 2 x 8,5 Gy s odstupem 1 tý 1 x 10 Gy Syndrom horní duté žíly: Bez vzdálených metastáz : 3 x 3 Gy, poté doplnění dávky do 60 70 Gy a 2 Gy/frakci Chirurgická léčba nemalobuněčného karcinomu plic Chirurgická léčba je první a zásadní léčebnou modalitou u pacientů v prvním a druhém klinickém stadiu. Jak již bylo zmíněno, o indikaci a rozsahu chirurgického výkonu rozhoduje celkový stav nemocného a především jeho kardiopulmonální nález s vyšetřením ventilačních funkcí včetně PaO2 a PaCO2. Také stadium IIIA je operabilní, ale nemocní mají postižení uzlinové buď intrapulmonální nebo ipsilaterální hilové a tak samotná operace nepřináší takové výsledky jako při předřazení neoadjuvantní chemoradioterapie či chemoterapie. Indikace a způsob chirurgické léčby je závislá na stadiu onemocnění. Základními principy chirurgické léčby jsou tyto: - Nádor má být odstraněn vcelku, nemá být během operačního výkonu porušena jeho celistvost, aby nedošlo k výsevu nádorových buněk do operačního pole. - Je nutné odstranit spádovou lymfatickou drenáž odstraněním pulmonálních i mediastinálních uzlin. Jedině tak jsme schopni určit stadium onemocnění a současně ošetřit místo nejčastějších metastáz plicního karcinomu. - Vždy peroperačně musíme vyšetřit okraj resekovaného bronchu, abychom v něm neponechali části nádoru a neprovedli tak místo výkonu R0 výkon R1. Podle stádia onemocnění můžeme usuzovat i na prognózu nemocného.

10 Operační indikace I. s t a d i u m (T1 N0 T2 N0) Většinou jde o periferní tumory, které jsou často asymptomatické a ne vzácně jsou objeveny při náhodně pořízeném snímku plic. Jde o tzv. coin lesions na RTG snímku viditelné jako okrouhlý stín v plicním parenchymu. Provedení CT vyšetření, po kterém lépe posoudíme vlastní nádor i změny v mediastinálních uzlinách, indikujeme u každého nemocného s podezřením na plicní nádor. Metodou první volby je odstranění plicního laloku (lobektomie). Menší resekční výkon, odstranění plicního segmentu (segmentální resekce) či klínovitá resekce plicního parenchymu s tumorem se neprovádějí často. Tyto výkony jsou indikovány pouze u pacientů, kteří nejsou schopni podstoupit lobektomii. Navíc jsou tyto úsporné resekční výkony spojeny s vyšším výskytem lokálních nádorových recidiv asi 10 15 %. Lymfadenektomie jak hilových, tak mediastinálních mízních uzlin by měla být nedílnou součástí operačního výkonu. II. s t a d i u m (T1 T2 N1) Standardním operačním postupem u těchto nemocných je lobektomie. Asi v 15 20 % podle posouzení operatéra je nutné odstranění celého plicního křídla (pneumonektomie). Rovněž lymfadenektomie hilových i mediastinálních uzlin je součástí operačního výkonu. U operovaných s omezenou dechovou rezervou je vhodné, v případě, že radikální výkon nemůže být vyřešen pouhou lobektomií, nahradit pneumonektomii bronchoplastickou operací. K ní jsou vhodní nemocní, u kterých tumor infiltruje ústí lobární průdušky. Princip bronchoplastické operace spočívá v resekci hlavní průdušky s následnou anastomózou obou jejich konců. III. s t a d i u m (T3, T4, nebo N2 N3) Obecně k chirurgickému léčení není vhodné stadium IIIB. - je-li postižení kontralaterálních mediastinálních uzlin. Naopak tumory T3 infiltrující mediastinální pleuru, bránici či hrudní stěnu jsou pro chirurgickou léčbu vhodné. Tumory infiltrující stěnu hrudní jsou tumory periferní a jako takové dobře přístupné k resekci. Vždy se resekuje postižená část stěny hrudní s lemem nádorem nepostižené tkáně (nutnost peroperačního histologického vyšetření). Vzniklý defekt hrudní stěny se podle jeho velikosti a lokalizace může zpevnit alogením transplantátem. Prognóza nemocných s infiltrací hrudní stěny je závislá na přítomnosti či nepřítomnosti uzlinových metastáz. V případě, že uzliny nebyly postiženy, přežívají nemocní po resekci 5 let v 30 40 %. IV. s t á d i u m Nemocní v tomto stadiu nejsou rutině indikováni k radikální chirurgické terapii. DISPENZARIZACE - pacienti, kteří jsou léčeni pouze symptomaticky: kontrola 1-3x za 3 měsíce dle klinického stavu - pacienti po konzervativní terapii a resekci tumoru: 1. rok: RTG plic á 3 měsíce, bronchoskopie á 3-6 měsíců 2. rok: RTG plic á 3-6 měsíců, bronchoskopie á 6-12 měsíců 3.-5. rok: RTG plic á 6 měsíců, bronchoskopie á 12 měsíců Dále: RTG plic 1x za rok, bronchoskopie dle potřeby - provádění kontrolních CT hrudníku a eventuálně PET/CT nutno zvážit individuálně u každého pacienta dle vývoje onemocnění