Chlopenní vady Zuzana Hlubocká II.interní klinika kardiologie a angiologie
Mitrální stenóza - etiologie Porevmatická vada více než 90% případů Degenerativní stenóza - mitrální anulární kalcifikace Vzácné příčiny Systémová onemocnění, infiltrativní onemocnění Vrozená Nádory levé síně - myxom
Mitrální stenóza - patofyziologie tlakový gradient LS-LK tlak v LS plicní hypertenze postkapilární fibrilace síní, trombóza plicní edém smíšená zatížení PK pravostranné selhání trikuspidalizace vady
Klinický obraz mitrální stenózy dlouhé asymptomatické období, 3.-5.decenium dušnost, únavnost hemoptýza, kašel fibrilace síní - palpitace, systémové embolizace pravostranné srdeční selhání
Fyzikální vyšetření facies mitralis, cyanóza plicní chrůpky známky pravostranného selhání poslechový nález Mitrální trojzvuk akcentace 1.ozvy otvírací klapnutí po 2.ozvě diastolický šelest s presyst. zesílením OS OS
Echokardiografie M-mode, 2-D diagnóza mitrální stenózy, morfologie chlopně, planimetrie ústí Dopplerovské metody barevný, pulsní, kontinuální Doppler - kvantifikace stenózy tlakové gradienty mezi LS-LK plocha mitrálního ústí ústí lehká nad 1,5cm2 středně těžká 1-1,5cm2 těžká pod 1cm2 (< 0,6cm 2 /m 2 ) - zhodnocení současné mitrální reg., plicní hypertenze, trikuspidální reg... TEE upřesnění nálezu, vyloučení trombózy v LS
Mitrální stenóza 2D, M-mode doming předního cípu zesílení a restrikce pohybu cípů fúze komisur souhyb cípů, pomalý pokles E-F (M-mode) postižení subvalvulárního aparátu M-mode PLAX PLA X PSA X
Tlakové gradienty - Registrace transmitrálnního průtoku - cw Doppler - Pomocí Bernouliho rovnice P=4*v 2 - Stanovujeme Pg max, Pg mean - Vliv TF, CO, mitrální regurgitace..
Planimetrie mitrálního ústí - Základní parametr kvantifikace stenózy - TTE v PSAX -2D tracing nejmenšího ústí v mid-diastole - MVA planimetrie 3D MVA 1,1cm 2 - Výhody přímé měření MVA nezávislé na průtoku - Nevýhody nehodnotitelné u řady pacientů MVA 1,0cm 2
Plocha mitrálního ústí z PHT TEE - CW Doppler transmitrálního průtoku - PHT = čas, za který dojde k poklesu max. gradientu na 1/2 - plocha ústí empirickým vzorcem MVA = 220/PHT TTE A4C
Přítomnost plicní hypertenze z gradientu trikuspdiální regurgitace systolický tlak v plicnici = gradient trikuspidální regurgitace + tlak v pravé síni ( 44 + 10mmHg = 54mmHg)
Katetrizační vyšetření
Farmakoterapie antikoagulace betablokátory, verapamil, digitalis (při fibrilaci síní), diuretika (srdeční selhání) prevence inf. endokarditis, ev. revmatické horečky (do 18let) Balonková mitrální valvuloplastika (PBMV) Operace mitrální chlopně, obvykle náhrada + ev.plastika trikuspidální chlopně (Otevřená komisurotomie Zavřená komisurotomie)
Chirurgická léčba Indikace k operaci - symptomy NYHA III-IV - plicní hypertenze - embolizace při warfarinu Bioprotéza obvykle náhrada chlopně Mechanická protéza
Mitrální regurgitace
1. Primární Degenerativní Etiologie - prolaps při myxomatozní degeneraci (M.Barlow) - Marfanův sy - kalcifikace anulu Pozánětlivá - porevmatická - SLE, sklerodermie Infekční endokarditida Kongenitální postižení 2. Sekundární, funkční - ischemická - dilatační, hypertrofická KMP
Mitrální prolaps LS LK
Mitrální prolaps M.Barlow
Porevmatická MR
Sekundární ischemická MR restrikce cípu tah šlašinek změna polohy pap.svalu jizva spodní stěny
Ischemická MR
Patofyziologie Objemová zátěž LK nízký tlak v LS potencuje vyprazdňování LK do LS Regurgitační objem gradient LK -LS a velikosti regurgitačního ústí Dilatace LK kompenzatorní k udržení dopředného SV dále zhoršuje regurgitaci dilatací anulu Systolická dysfunkce LK Srdeční selhání Plicní hypertenze
námahová dušnost Klinický obraz nevýkonnost, snížená tolerance námahy palpitace, zhoršení dušnosti fibrilace síní
Fyzikální vyšetření poklepové rozšíření srd. stínu městnání na plicích (chrůpky) holosystolický šelest na hrotu s propagací do axily prolaps - mezosystolický klik známky sekundárního pravostr. selhání
54-letý muž J.V. Kazuistika RA: otec + 68l na CMP, IM v 52l OA: v mládí zjištěn šelest, sledován kardiologem do 18let hyperlipidémie od 2009 2009 vyšetřen pro palpitace, paroxysmus fibrilace síní FA: Zocor 20mg 1x1tbl, Anopyrin 100mg 1x1, Concor 5mg 1x1 Abusus - kuřák 20cig/den NO: V posledním roce při jízdě na kole nestačí kolegům, pro celkovu únavu, snad i mírnou dušnost. Občas i mírný tlak vlevo na hrudi, bez jasné vazby na námahu.
Kazuistika objektivní nález TK 135/80mmHg P 74/min D 16/min Eupnoe, bez cyanozy, ikteru, nadváha Šelest nad levou karotidou, nezvýšená náplň krč. žil Dýchání sklípkové, čisté AS pravidelná, 2 ozvy, foukavý hlučný syst. šelest na hrotu s propagací do axilly Břicho bpn DK bez otoků, klidné varixy
Kazuistika II dif dg rozvaha Dif dg ICHS susp., dušnost NYHA II, sy AP II.st Mitrální regurgitace susp., dušnost NYHA II Paroxysmální fibrilace síní v anam. Plán vyšetření - ekg, RTG s+p, echokg
sinusový rytmus 74/min, PQ 0,24, QRS 0,10, P mitrale,abnormalita levé síně, AVB I.st.
Skiagram hrudníku
Echokg obrázky ukazují prolaps obou mitrálních cípů Vegetaci na mitrální chlopni Mitrální stenózu s dilatací levé síně Prolaps zadního mitrálního cípu
Kazuistika dg a co dále Významná mitrální regurgitace na myxomatozní chlopni, prolaps zadního cípu, NYHA II,dobrá funkce LK Paroxysmální fibrilace síní ICHS susp Farmakoterapie - antikoagulační th Warfarinem - bisoprolol, statin Operace mitrální chlopně?
Indikace k operaci asymptomatická významná MR - při poklesu EF pod 60% - při progresi dilatace LK (ESD nad 45(40)mm) - při rozvoji plicní hypertenze symptomatická mitrální regurgitace - téměř vždy s výjimkou EF < 30% při nemožností plastiky chlopně
Koronarografie ACS ACD
Levostranná ventrikulografie Diastola Systola Ao Ao LK LS LK
Chirurgická léčba mitrální regurgitace Plastika mitrální chlopně (MV repair) zachovává funkci LK Náhrada chlopně - se zachováním závěsného aparátu chlopně (zachování geometrie a fce LK)
Trikuspidální chlopeň
Trikuspidální regurgitace - etiologie sekundární onemocnění levého srdce, plicní hypertenze primární porevmatická trauma (vč. elektrod kardiostimulátorů) infekční endokarditida myxomatózní degenerace vrozená Ebsteinova anomálie karcinoid
Mechanismus sekundární trikuspidální regurgitace Ton-Nu, Circulation 2006;114:143-9
Klinický obraz a fyzikální vyš. únavnost, otoky, ascites, palpitace, dyspepsie pravostranná srdeční insuficience - zvýšená náplň a syst. pulsace krčních žil - periferní otoky, ascites, pleurální výpotky - hepatosplenomegalie, kachektizace, ikterus syst. šelest nad dolním sternem
Sekundární TR
Trikuspidální regurgitace stimulační elektroda
Primární TR - Ebsteinova anomálie
Terapie TR je nejčastěji sekundární léčba základního onem. léčba pravostranného srdečního selhání Indikace k operaci obvykle plastika trikuspidání chlopně - symptomatická těžká TR - při indikaci k operaci jiné chlopenní vady těžká TR méně významná TR při dilataci anulu či plicní hypertenzi
Operační / intervenční řešení chlopenních vad záchovné operace (plastiky) chlopní -chirurgická metoda volby, záleží na postižení chlopně náhrada chlopně protézou katetrizační intervence - mitrální balónková valvuloplastika - balónková valvuloplastika aortální, pulmonální chlopně - katetrizační implantace aortální chlopně
Záchovné operace (plastiky) chlopní Mitrální plastiky
Záchovné operace aortální chlopně Remodelace aortálního kořene (Yacoub) Reimplantace aortální chlopně (David)
Chirurgická léčba TR Plastika trikuspidální chlopně De Vega nejistý dlouhodobý výsledek není vhodné při velké dilataci anuloplastika - Carpentier ring dlouhodobý příznivý efekt dobré výsledky i u velké dilatace cena Náhrada chlopně protézou - přednost bioprotézám
Historie 1960: prof.starr (Oregon, USA), dr.harken (Boston, USA) a - první implantace kuličkové mech. chlopně do Ao a Mi pozice 1965: prof.navrátil / Brno / - první mechanická chlopeň v ČR v 60.letech - implantace biologických chlopní (dr.carpentier, dr.hancock) x rychlá degenerace pokrok přinesla až sterilizace ATB (1968) + konzervace glutaraldehydem (1965) + kryoprezervace (1975)
Chlopenní náhrady biologické mechanické + bez antikoagulační th + - - strukturální degenerace riziko reoperace dlouhodobá životnost nutnost antikoagulační th zvýšené riziko krvácení
Typy chlopenních náhrad Mechanické dvoulístkové (St Jude-A) jednodiskové (Medtronic Hall - B) kuličkové (Starr-Edwards - C) Biologické Stentované porcinní (Medtronic Mosaic-D) perikardiální (CE Magna - E) Bezstentové porcinní (Medronic Freestyle - F) perikardiální homograft (allograft - I) Perkutánní balón expandibilní (Edwards Sapien) (G) self - expandibilní (CoreValve) (H) I Circulation 2009, 119:1034-1048
Katetrizační implantace aortální chlopně Bioprotéza Core Valve Edwards Sapien THV
Komplikace spojené s implantací chlopně tromboembolické komplikace (1-2% /rok) trombóza chlopně (0,5% / rok) dysfunkce chlopenní protézy endokarditida chlopenní protézy krvácivé komplikace (1-2% / rok) hemodynamické změny každá protéza je stenotická
Mechanické chlopenní náhrady kuličková výklopný disk dvoulístková Starr Edwards Medtronic-Hall St.Jude
Bioprotézy porcinní bioprotéza z aortálních cípů perikardiální bioprotéza z bovinního perikardu