Genealogie KBI/GENE Mgr. Zbyněk Houdek
Rodokmenové schéma Shromáždění informací o rodině je 1. důležitým krokem v genetickém poradenství. Rodokmenové schéma musí být srozumitelné a jednoznačné. Poskytuje trvalý záznam věcných informací a je nejlepší pro pochopení rodinných vztahů. Osoba, která požaduje r. schéma se nazývá konzultovaný. Postižený jedinec v rodině, který je důvodem požadovaného rodokmenu se jmenuje proband (propozitus-muž / propozita-žena). Proband bývá často dítě nebo sám konzultovaný.
Doporučené symboly
Pravidla pro rodokmeny Symbolem pro ženy je kolečko, pro muže čtverec. Když se jedná o osobu neznámého pohlaví, pak se značí kosočtverec. Postižený jedinec je znázorněn plným symbolem, nepostižený prázdným. Manželství a partnerství označuje vodorovná čára, která spojuje symbol muže (vlevo) a ženy. Potomci se zapisují pod rodiče podle data narození zleva doprava (číslování- 1, 2, 3). Generace se označují římskými číslicemi shora dolů po levé str. rodokmenu (I, II, III). Proband je označen písmenem P a šipkou.
Pravidla pro poznámky rodokmenů Měly by se používat pouze vžité symboly, ale je doporučeno doplnit schémata podrobnějšími informacemi. Když se jedná o osobní informace (nemanželský původ nebo nemanželská paternita) doplňující poznámky. Poznámky by měly dále obsahovat kontaktní adresu a telefon konzultovaného. Dále by měly být uvedeny stejné informace o osobách, které budeme také kontaktovat. Rodokmen by měl mít datum a jména nebo iniciály členů rodiny.
Zjednodušení rodokmenu Pro zjednodušení schématu mohou být nepříbuzní jedinci vynecháni (manželka, manžel) poznámka o normálním fenotypu. Také sourozenci s podobným fenotypem mohou být zahrnuti pod 1 symbol s číslicí (počet sourozenců). Dále by měly být uvedeny údaje o případné smrti jedince nebo etnický původ rodiny pokud je odlišný od základní populace. Mimo to se uvádí celé jméno (i dívčí), datum narození, datum a příčina smrti a lékařské diagnózy.
Využití rodokmenu Správně sestavený rodokmen může odhalit typ dědičnosti monogenních chorob a genetické riziko v těchto případech: 1. Probíhající těhotenství 2. Riziko pro budoucí potomky partnerů (riziko rekurence). 3. Riziko onemocnění pro potomky blízkych příbuzných. 4. Pravděpodobnost vzniku onemocnění v dospělosti u chorob s pozdní manifestací.
Riziko rekurence v rodině Prvořadým cílem pro stanovení rizika je odhadnout pravděpodobnost přenosu poruchy na děti postižených i nepostižených členů rodiny. Mendelova dědičnost v tomto případě znamená pouze hrubý návod, který je třeba doplnit např. o penetraci. Rizika není možné v současné době vypočítat pro multifaktoriální choroby, ale je zjištěn přehled empirických rizik (pozorovaná incidence např. astma = 10 % riziko u 2. dítěte nepostižených rodičů; 26 % riziko u dítěte postiženého rodiče).
Stanovení rizika Pro určení rizika přenosu genetické poruchy se používá kombinace těchto faktorů: 1. Diagnóza správná diagnóza je rozhodující typ dědičnosti, určení nosiče nebo prenatální diagnostika. 2. Rodinná anamnéza odhalit typ přenosu a návod pro stanovení penetrace. 3. Etnické pozadí určité etnické skupiny mají zvýšené riziko specifických genetických poruch stanovení nosičů a návrh prenatální diagnostiky.
Problémy s určením typu dědičnosti Důvody problémů s určením typu dědičnosti: Malá velikost souboru sourozenců Nová mutace Neschopnost některých genotypů přežít do porodu Chybějící nebo variabilní genová exprese Nedostatek přesných informací o nepřítomných členech rodiny. Když se gen. porucha vyskytuje pouze u 1 člena rodiny, pak je stejně možné zjistit pravděpodobný typ dědičnosti při srovnání s ostatními rodinami s identickými příznaky. Stavy geneticky heterogenní klinicky identické stavy mohou být však způsobeny více gen. poruchami, které mají různé modely dědičnosti (důležité etnické pozadí).
Genetická diagnostika Řadíme sem diagnostiku např. poruch metabolismu, které jsou způsobeny mutacemi genů, které kódují enzymy odpovědné za katalýzu biochem. Reakcí. Klinické potíže vyplívají buď z abnormální akumulace substrátu nebo z deficitu produktu. Diagnóza může být stanovena detekcí nahromaděných metabolitů, kvantitativním stanovením enzymové aktivity nebo přímou detekcí genových mutací. Ve většině těchto případů je léčba založena na úpravě diety, přísunu koenzymů nebo náhradě enzymu. V rozvinutých zemích se provádí novorozenecký screening, zaměřený na časné určení diagnózy, aby nedošlo k nevratným změnám.
Vrozené poruchy metabolismu Většina těchto poruch se dědí recesivně (u heterozygotů je 50 % hladina enzymové aktivity dostačující, aby byl metabolismus ještě normální). Ukázkovým příkladem vrozené poruchy je fenylketonurie (PKU): hladiny fenylalanynu a jeho metabolitů (kys. fenylpyrohroznová) v moči a krvi jsou zvýšené těžké mentální postižení (nedostatek dihydroxyfenylalaninu-dopa hormonální a neurologická disfunkce), svalovou hypertonii a sníženou pigmentaci (nedostatek tyrosinu nedostatek melaninu). Tyto příznaky jsou většinou důsledkem defektu v enzymu fenylhydroxyláze, která přeměňuje fenylalanin z potravy na tyrosin. Screening se provádí rutinně při narození a homozygotům se podává strava bez fenylalaninu a podává tyrosin.
Detekce metabolitů Klasický diagnostický přístup v příp. PKU se měří hladina fenylalanynu v plazmě novorozence. Kvantitativní analýza AMK se může provádět sloupcovou chromatografií, plynovou chromatografií a hmotnostní spektroskopií. Stanovení enzymové aktivity je výhodný k diagnostice lyzosomálních střádavých poruch (metabolity se hromadí v lyzosomech). Tímto postupem se dají identifikovat i heterozygoti, i když v některých případech existuje překryv mezi jejich hladinami i hladinami normálních homozygotů. DNA diagnostika detekce genových mutací ve velmi časném vývojovém stádiu (jaderné bb.). Mohou být zachyceni i nepostižení přenašeči těchto mutací.
Genetické poradenství z hlediska reprodukce Představuje přesné stanovení rizika reprodukčního genetického rizika příslušného páru, probandovi / probandům a v příp. potřeby nabídku rady zaměřené na reprodukční možnosti. Toto poradenství je prováděno speciálně proškoleným lékařem, který komunikuje s pacienty: Osobní mínění lékaře nesmí ovlivnit podávané informace nebo vyvíjet nátlak na rozhodování probandů (při rozhodování o předčasném ukončení těhotenství prenatální diagnostika). Testy na prenatální diagnostiky vyžadují informovaný souhlas a proband by měl být informován tak, aby si byl vědom možností a omezení testů.
Psychologická péče Genetické poradenství začíná sestavením rodokmenu rodiny formou rozhovoru s konzultovaným. Lékař by měl během rozhovoru sledovat tyto cíle: 1. Vytvoření vztahu mezi ním a pacientem. 2. Objasnění typu dědičnosti příslušného znaku v rodině. 3. Shromáždění informací o příbuzenských vztazích v rodině kteří členové rodiny jsou rizikoví. 4. Zjištění obav a představ probanda o onemocnění.
Doporučení pro genetika Genetik by měl zachovávat tato doporučení: 1. Představit se a zachovávat laskavý postoj. 2. Pokud jsou přítomné děti, tak je zaměstnat hrou. 3. Nezaujímat paternalistický přístup. 4. Zeptat se citlivě na zemřelé členy rodiny. 5. Ptát se obou partnerů na jejich rodiny. 6. Při zjišťování anamnézy se všímat neklidu, rozčilení a spolupráce mezi členy rodiny.
Problémy genetického poradenství 1. Genetická podmíněnost porozumění genetické podmíněnosti onemocnění (klinická diagnóza, rodinná anamnéza, výsledky laboratorních testů). 2. Přirozený průběh onemocnění pacienti musejí být informování o průběhu, závažnosti onemocnění a možných komplikací. 3. Péče o pacienty rozpoznání možných komplikací a jejich prevence a omezení; stálá léčba léčitelných a vyhnutelných komplikací; genetické testování nosičství a osvětlení reprodukčních možností. 4. Pomoc klinický genetik by měl rodině poskytnout emocionální a profesionální pomoc při reprodukčním rozhodování a při vyrovnání se s genetickým rizikem.
Reprodukční možnosti V závislosti na výši rizika a jeho pochopení se může příslušný pár rozhodnout, zda bude riziko akceptovat, ignorovat nebo podnikne kroky k jeho snížení. Ke snížení rizika postižení dítěte mohou vést tyto možnosti: Úprava diety a životního stylu matky Volba prenatální diagnostiky Umělé oplodnění dárcovými spermiemi nebo darování vajíčka Ukončení těhotenství, antikoncepce a adopce zdravého nepříbuzného dítěte.