Lékařská mikrobiologie Virologie Učební text pro studenty Fakulty zdravotnických studií ZČU v Plzni Studijní obor: Ochrana veřejného zdraví Vypracovala: MUDr. Drahomíra Rottenbornová 1
Obecná virologie Viry Od ostatních mikroorganismů se liší malými rozměry (20-300 nm) a svou biologickou povahou - nerostou, nedělí se, nemetabolizují. Genetická informace virů je zapsána vždy jen v jediném druhu nukleové kyseliny - dělení na DNA a RNA viry Viry se nemnoží, ale jsou pomnožovány hostitelskou buňkou - patří proto k obligátním intracelulárním parazitům a nelze je běžně kultivovat v prostředí bez buněk Morfologie (struktura) virů Virová částice (virová partikule) je označována jako virion. Virion obsahuje nukleovou kyselinu (nukleotid), kt. obsahuje genetické informace nezbytné pro realizaci reprodukce viru. Nukleová kyselina je v ochranném proteinovém obalu (kapsida) - komplex nukleové kyseliny a obalu se nazývá nukleokapsida. U řady virů tvoří nukleokapsida kompletní virion (tzv. neobalené viry). Některé viry mají kromě kapsidy ještě další lipoproteinový obal. Je tvořen lipidy hostitelské buňky (tzv. obalené viry). Viry neobalené Rezistentní k éteru a tukovým rozpouštědlům Odolné k vlivům zevního prostředí Nejsou větš. inaktivovány kyselým ph žaludku-pronikají snadno do dolních partií trávicího traktu, jsou vylučovány stolicí, přetrvávají dlouho v zevním prostředí (odpadní, povrchové vody) Přenos: přímý kontakt, kontaminované předměty, voda, potrava Viry obalené Poškozují je tuková rozpouštědla Citlivější vůči chemickým a fyzikálním vlivům Inaktivovány kyselým ph žaludku Přenos: přímý styk (kapénková nákaza, pohlavně přenosné nemoci) Nekonvenční viry (priony) Liší se svojí povahou od virů o ostatních mikroorganismů. Jsou původci přenosných spongiformních encefalopatií. Infekční aktivita je vázána na defektní protein, tvořený nervovými buňkami. Replikace virů Je principem reprodukce virů. Jedná se o "přepis" genetické informace z virové nukleové kyseliny do nukleové kyseliny hostitelské buňky a tvorbu nových virových partikulí. U DNA virů probíhá replikace v jádře hostitelské buňky, u RNA virů probíhá v cytoplazmě. Schéma replikace virů představuje několik na sebe navazujících fází: 1. adsorbce virionu na povrch vnímavé buňky 2. průnik viru do buňky 3. obnažení genomu (destrukce virových proteinových obalů) 4. replikace virového genomu (přepis genetické informace z virové NK do DNA hostitelské buňky 5. tvorba virových strukturálních proteinů 6. dozrávání a uvolnění virových partikulí z hostitelské buňky (mezibuněčými kanálky, pučením, do sousední buňky po splynutí cytoplasmatických membrán, po buněčné smrti a lýze buňky) 2
Klasifikace virů Čeledě (přípona -viridae) Podčeledě (přípona - virinae) Rody (přípona - virus) Druhy Diagnostika virů Ve své podstatě je laboratorní průkaz virových infekcí stejný jako průkaz infekcí bakteriálních (průkaz přímý a nepřímý). Ve srovnání s bakteriologií jsou virologické laboratorní metody většinou nákladnější, pracnější, zdlouhavější. Přímý průkaz virů 1. mikroskopický průkaz - elektronový mikroskop (př. průkaz virů ve stolici) 2. průkaz virových antigenů - ELISA (př. průkaz HbsAg, viru chřipky A,B, parachřipky, RS-virů) - IF (př. dg chřipky, RS-virózy, herpetické encefalitidy) - latexaglutiance (př. průkaz rotavirových a adenovirových antigenů ve stolici) 3. průkaz virových NK - dg obtížně kultivovatelných virů:hiv, HBV, HCV, EBV, CMV aj - dg encefalitid a aseptických meningitid 4. izolace viru Viry se nemohou replikovat mimo hostitelskou buňku. Izolovat je můžeme na: a) zvířatech b) kuřecích zárodcích c) buněčných (tkáňových kulturách) c1) primární tkáňové kultury: př. buňky opičích ledvin, kuřecí embryonální fibroblasty, buňky králičích ledvin, buňky lidských embryonálních ledvin c2) buněčné linie (HeLa buňky z karcinomu děložního čípku) c3) diploidní kmeny (buňky z lidských embryonálních plic) Naočkované tkáňové kultury se inkubují v termostatu a denně se prohlížejí pod mikroskopem. Buňky, v nichž se pomnožil virus, se většinou mění. Tomuto jevu říkáme cytopatický efekt (CPE). Některé viry mají tak typický CPE, že je podle něj můžeme určit. Viry, které nemají typický CPE, dourčujeme některými dalšími postupy (hemadsorpce, hemaglutinace, interference, el. mikroskopie, neutralizační test aj.) Nepřímý průkaz viru Využívá se ve virologii častěji než průkaz přímý, protože je levnější, jednodušší, rychlejší. K sérologickému vyšetření jsou nezbytné 2 vzorky séra (akutní a rekonvalescentní) odebrané s odstupem 14-21 (i více) dnů - pro stanovení dynamiky titru protilátek (tzn. vzestup titru protilátek, který prokazuje akutně probíhající onemocnění). Ve virologické sérologii používáme jednak reakce běžné i v sérologii bakteriální (KFR, precipitace, IF, ELISA), jednak reakce užívané výhradně ve virologii (neutralizační test, hemaglutinačně inhibiční test). 3
Odběr a zasílání vzorků Krev na sérologii(nejméně 2 vzorky v odstupu 10-14 dnů) Krev k izolaci viru (nesmí se mrazit) Výtěry (zasílat ve speciálních transportních půdách určených pro virologii) Výplach z nosohltanu, z nosu (použ. se speciální odběrová média, kterým si nemocný vykloktá Sekret z nosohltanu (odběr sterilní cévkou) Stolice (do sterilní široké zkumavky) Likvor Pitevní materiál Sputum, sliny, moč Transport materiálu do virologické laboratoře musí být rychlý, aby nedošlo k inaktivaci virů. Tu lze omezit snížením teploty (zmrazení vzorku, zchlazení na tajícím ledu v termosce). Protivirová chemoterapie Je těžké vyvinout antivirové chemoterapeutikum, které by současně nepoškozovalo hostitelskou buňku (vzhledem k k naprosté závislosti množení virů na metabolismu hostitelské buňky). Současná antivirotika fungují na následujících principech: 1. inhibice adsorbce virů na vnímavou buňku 2. zábrana uvolnění virové NK (př. Amantadin, Rimantadin-terapie chřipky A) 3. zásah do transkripce a translace virových genů a) analoga nukleosidů (acyklovir (Herpesin, Zovirax/ -th infekce HSV, VZV gancyklovir-th CMV infekce) b) inhibitory DNA-polymeráz (Foscarnet-th HIV infekce) c) inhibitory RNA polymeráz (ribavirin-th infekce RSV, chřipky B, parachřipky, adenoviry, viry Lassa, Marburg, Ebola) d) inhibitory reverzní transkriptázy (azidothymidin aj. v th HIV infekce) 4. interferon alfa (th chronických hepatitid B,C) Většina antivirových preparátů má více či méně závažné nežádoucí vedlejší účinky. Ty se projeví zejména při dlouhodobé terapii HIV infekce. To se řeší kombinací virostatik různého typu a jejich střídáním. 4
Tab. Vybrané DNA viry vyvolávající nákazy lidí Čeleď Podčeleď Druh Rod Poxviridae Orthopoxvirus Viry varioly, vakcinie, kravských neštovic Herpesviridae alfa-herpesvirinae beta-herpesvirinae gama-herpesvirinae Viry herpes simplex 1,2 (HSV-1, HSV-2) Virus varicella-zoster (VZV) Cytomegalovirus (CMV), HHV-6, HHV-7 EBV, HHV-8 Adenoviridae Mastadenovirus lidské adenoviry T1-T41 Papovaviridae Papillomavirus Polyomavirus Lidské papillomaviry (70 typů) Viry JC, BK Parvoviriade Dependovirus Parvovirus Adenoasociované viry Virus B19 Hepadnaviridae Orthohepadnavirus Virus hepatitidy B (HBV) Tab. Vybrané RNA viry Čeleď Podčeleď Druh Rod Orthomyxoviridae Influenzavirus Viry chřipky A, B, C Paramyxoviridae Paramyxovirus Morbillivirus Viry parainfluenzy T1-T4, viurs příušnic Virus spalniček Coronaviridae Coronavirus Lidské koronaviry Picornaviridae Enterovirus Rhinovirus Aphtovirus Poliovirus, viry coxackie, echoviry Rhinoviry Virus slintavky a kulhavky,virus hepatitidy A Caliciviridae Calicivirus Hepatovirus Lidký kalicivirus Virus hepatitidy E Astroviridae Lidské astroviry, viry skupiny Norwalk a další Reoviridae Rotavirus Lidské rotaviry Togaviridae Rubivirus Virus zarděnek Flaviviridae Flavivirus Hepatitis C virus Rhabdoviridae Lyssavirus Virus vztekliny Filoviridae Filovirus Viry Marburg, Ebola Retroviridae Lentivirinae Oncovirinae Viry komplexu klíšťové encefalitidy, viry žluté zimnice Viry hepatitid C HIV-1, HIV-2 T-lymfocytotropní viry (leukemické viry) Ostatní: * Viry hepatitid D, F,G (spolehlivě nezařazeny) * Pomalé virové infekce - zvířecí: encefalopatie hovězího dobytka (tzv. nemoc šílených krav) - lidské: Kuru (spojené s kanibalismem) Creutzeldtova-Jacobova presenilní demence * jiná těžká nervová onemocnění (Alzheimerova choroba) zvažována také virová etiologie 5
DNA VIRY Čeleď: Poxviridae Druh: Virus varioly Virus varioly je úzce příbuzný s virem vakcinie, který se používal jako živá očkovací látka proti variole. Příbuzné jsou také viry opičích a kravských neštovic, které mohou příležitostně infikovat člověka. Do roku 1977, kdy byla variola celosvětově eradikována, patřila k nejobávanějším lidským nákazám. Po její eradikaci se postupně přestalo s preventivním očkováním. Přenos: kapénkami, vzduchem, kontaktem ID: 10-12 dnů Onemocnění: pravé neštovice (variola) - těžké, generalizované onemocnění s úmrtností 15-40% - charakteristické kožní projevy: neštovice (pustuly), po zaschnutí a odloučení zanechávaly dolíčkovité jizvy - krvácení do pustul (tzv. černé neštovice) znamenalo špatnou prognózu - častou komplikací byla kontaminace neštovic stafylokoky a stafylokoková sepse variola minor: mírnější varianta onemocnění Dg: zejména přímý průkaz viru Th: Marboran /byl-li podán v časné fázi inkubace nebo preventivně) Prevence: Aktivní imunizace virem vakcínie Čeleď: Herpesviridae (herpetické viry) Dosud je známo 8 druhů herpesvirů, které vyvolávají infekce u člověka. Všechny lidské herpesviry navozují vznik přetrvávajících, skrytých (latentních) a vracejících se nákaz, které mohou být aktivovány při stavech imunologické nedostatečnosti. U některých herpesvirů je podezření, že se podílejí na vzniku maligních nádorů. Herpesviry jsou citlivé ke kyselému ph a vyschnutí a infekce je přenášena pouze při bezprostředním kontaktu s nemocným člověkem. Název herpesviry byl odvozen od sklonu oparové vyrážky se pomalu šířit (z řec. herpes=plazící se, lezoucí tvor) Podčeleď Alfa-herpesvirinae Beta-herpesvirinae Gama-herpesvirinae Druh Viry herpes simplex 1, 2 (HSV-1, HSV-2) Virus varicela-zoster (VZV) Cytomegalovirus (CMV), Lidské herpetické viry 6,7 (HHV-6, HHV-7) Virus Ebsteina a Barrové (EBV) Lidský herpetický virus 8 (HHV-8) Lidské herpetické viry se označují také HHV 1-8. Pouze nedávno popsané HHV 6-8 se zatím označují takto, ostatní už mají nové označení (HSV, VZV, CMV, EBV). 6
Virus herpes simplex (HSV) - existuje ve dvou antigenně odlišných typech (HSV-l, HSV-2) HSV-1 Infekce vyvolané HSV-1 jsou lokalizovány většinou na obličeji nebo v ústech. K primární infekci dochází zpravidla již v dětském věku, nákaza proběhne často asymptomaticky. Pokud se nákaza manifestuje, pak u dětí do 3 let nejčastěji jako gingivostomatitida, u starších dětí a dospělých jako faryngitida či rýma. U zdravotníků se může vyskytnout kožní herpes (např. paronychium zubařů). Nejzávažnějším projevem infekce HSV-l je herpetická encefalitida (nekrotizující zánět spánkového laloku). Až 40% včas neléčených onemocnění končí smrtí, většina ostatních zanechává vážné neurologické následky. HSV-2 Infekce vyvolané HSV-2 jsou většinou lokalizovány perigenitálně, patří k nejčastěji se vyskytujícím pohlavním nákazám. K primoinfekci dochází zpravidla až v době sexuální zralosti, častěji u osob s větším počtem sexuálních partnerů). Projevuje se herpetickými výsevy - u mužů na glans penis, u žen na cervixu, vagině, vulvě i perianálně. U novorozenců neimunních matek se může rozvinout generalizovaný herpes s postižením kůže, mozku, plic, jater. Rekurentní infekce HSV je neurotropní virus - vstupuje do zakončení nervových vláken v infikovaných buňkách, dostává se do regionálních senzorických ganglií a virová DNA zde latentně perzistuje. Reaktivace infekce může být vyvolána různými podněty - UV záření, horečka, stres, hormonální vlivy, úlek, porucha imunity. Rekurentní infekce může být bezpříznaková, s občasným vylučováním viru, manifestní infekce bývá vždy lokalizovaná (rekurentní herpes labialis, rekurentní herpes genitalis). Generalizaci rekurentní infekce brání již existující imunita. Zdroj: infikovaný člověk (latentně je nakažena většina populace, zejména typem 1) Přenos: při blízkém kontaktu ID: asi 4 dny Diagnostika Přímý průkaz - elektronová mikroskopie, IF, PCR - izolace viru Nepřímý průkaz - stanovení sérových protilátek - nejčastěji KFR, nepřímou IF nebo metodou ELISA - nízké hladiny anamnestických protilátek jsou u většiny lidí po primární infekci HSV zjistitelné po celý život - rozlišit infekci typem 1 a 2 není sérologicky možné - k rozlišení primárních a rekurentních infekcí není sérologie spolehlivá Léčba - acyklovir (Zovirax, Herpesin), famcoklovir aj - lokálně, v závažných případech celkově Neodstraní latentní infekci, může zabránit její aktivaci. - autovakcína, (vakcína proti poliomyelitidě) 7
Virus varicelly- zosteru (VZV) Vyvolává plané neštovice a pásový opar. Onemocnění: 1. primoinfekce Nejčastěji proběhne v dětském věku jako plané neštovice. Primoinfekce v pozdějším věku (v adolescenci a u dospělých) mívá těžší průběh (viz komplikace). Nákaza matky v pozdní fázi těhotenství může být přenesena na plod. Zdroj: nemocný s varicellou nebo zosterem Přenos: kapénkami nebo přímý kontakt s neštovičkami (vysoce nakažlivé), v ČR nejčastěji hlášené infekční onemocnění Nakažlivost 1-2 dny před výsevem vyrážky až 6 dnů po jejím prvním výskytu. Ve vyšším riziku nákazy jsou lidé, kteří jsou v častém kontaktu s dětmi. Nákaza v těhotenství je nebezpečná pro ženu i pro plod. Největší riziko poškození plodu je při nákaze v prvním trimestru a v období 5 dní před porodem do 2 dnů po porodu. ID: 14-24 dnů KO: Prodromy: první 1-2 dny horečka, únava) Vyrážka: cyklicky po 3-5 dnech (odpovídá virémii) se vysejí nové neštovice (nejdříve ve vlasaté části hlavy, později postupně na obličeji, trupu, končetinách a sliznicích). Vyrážka se hojí bez jizev (pokud nedojde k zhnisání puchýřků). Komplikace: - sekundární bakteriální infekce pustul (zejm. zlatým stafylokokem) - infekce měkkých tkání postupující do podkoží - primární varicellová pneumonie, meningoencefalitida - poruchy CNS, otitidy - generalizace infekce u imologicky oslabených nemocných Pravděpodobnost výskytu vážných komplikací je u dospělých až 20-krát vyšší než u dětí. Po uzdravení zůstává virus v těle po řadu let v senzorických gangliích nervů. 2. rekurentní infekce (pásový opar - herpes zoster) Při oslabení odolnosti se může virus v gangliích reaktivovat. Virus se šíří nervovými vlákny do periferie, ze zakončení nervů přechází do kůže, kde na příslušném inervovaném okrsku vyvolá vznik vyrážky totožné s planými neštovicemi. Nejčastěji je postižena oblast inervovaná některou větví trigeminu nebo mezižeberními nervy. Častá bývá posterhetická neuralgie. U osob s těžkým imunodeficitem může docházet k časté rekurenci herpes zoster, k plošnému šíření po kůži a k diseminaci do vnitřních orgánů. Přenos: Pásový opar se nepřenáší, nemocný zosterem ale vylučuje virus z puchýřků - může být zdrojem varicelly pro vnímavé osoby ( které dosud varicellu neprodělaly) Lab. dg.: (běžně se neprovádí) - izolace viru z puchýřků na tkáňových kulturách - průkaz antigenu IF - PCR - elektronová mikroskopie (dříve, k odlišení varioly) - vyšetření protilátek (KFR, ELISA IgM) málo citlivé IgG-zhodnocení imunity ohroženého jedince při úvaze o příp. imunoprofylaxi Th: 8
- většinou pouze symptomatická (antipyretika, analgetika, antihistaminika lokální dezinfekční přípravky, event. virostatika - specifická u imunosuprimovaných osob (hyperimunní globulin, acyklovir, famcyklovir) Prevence: - lidský Ig pro ohrožené lidi s oslabenou imunitou (podat do 48 hodin po kontaktu s nakaženým) - živá očkovací látka (v některých státech rutinní očkování dětí, v ČR např. pro děti v remisi akutní leukemie) - inaktivovaná v akcína, v ČR od května 2005 Virus Ebsteina a Barrové (EBV) Od ostatních herpetických virů se liší výrazným vztahem k malignitám. Vyskytuje se běžně v populaci na celém světě. V rozvojových zemích dochází k primární infekci již v ranném dětství, nákaza probíhá nejčastěji inaparentně. V rozvinutých zemích s vyšším hygienickým standardem probíhá primární infekce většinou v adolescenci nebo v ranné dospělosti, onemocnění je častěji manifestní (většinou jako infekční mononukleóza). Po primární infekci virus po zbytek života latentně přetrvává v organismu (v infikovaných lymfocytech, epitelu nosohltanu?, v cervixu?) a při poklesu imunity dochází k aktivaci nákazy (rekurentní infekce). Existuje silné podezření, že EBV se podílí na vzniku některých maligních nádorů (např. Hodgkinova nemoc). Zdroj: infikovaný člověk Přenos: intimním kontaktem (líbání)- virus se vylučuje slinami; (transfúzí, pohlavní styk?) Patogeneze: Dochází k infekci sliznice nosohltanu a vývodů slinných žláz. Virus je lymfocytototropní napadá B-lymfocyty v tkáních nosohltanu, to vede k mohutní odpovědi imunitního systému, tvoří se velký počet T-lymfocytů, které mají napadené B-ly zlikvidovat. (Tyto T-ly se nazývají atypické mononukleáry = název infekční mononukleóza). Masivní lymfocytární infiltrace může poškodit např. jaterní buňky. Onemocnění: Primoinfekce: 1. infekční momonukleoza ID: 1-3 měsíce KO: faryngitida, tonzilitida, zvětšení krčních lymfatických uzlin, horečka, zvětšení sleziny, poruchy jaterních funkcí. Někdy známky vzniku autoprotilátek (lékový exantém po Ampicilinu, hemolytická anemie). Výrazné oslabení buněčné imunity, většinou dočasné. U některých jedinců může dojít k rozvoji některých autoimunitních nemocí (revmatoidní artritida aj.). Komplikace: - hemolytická anemie, enefalitida, myokarditida, pankreatitida, pneumonie, zánět nervů (! i bez klinického obrazu infekční mononukleózy) - syndrom chronické infekční mononukleozy - rozvíjí se u některých jedinců po akutním onemocnění, souvisí s aktivací latentní infekce 2. Burkittův lymfom 9
Vyskytuje se v rovníkové Africe, v Nové Guiney. Zde je nejčastějším typem zhoubného nádoru u dětí. 3. nasofaryngeální karcinom Vyskytuje se zejména v Číně, JV Asii. 4. fatální lymfoproliferativní syndrom 5. Hodgkinova nemoc Rekurentní infekce: - u jinak zdravých osob asi asymptomatická - u osob s oslabenou imunitou (po transplantacích, AIDS aj.) může být aktivace EBV spojena se vznikem některých druhů lymfomů Diagnostika 1) infekční mononukleózy - průkaz heterofilních protilátek IM test - aglutinace koňských krvinek OCH test (ox cell hemolysis)- hemolýza hovězích krvinek v přebytku komplementu Tyto protilátky se objevují v prvním týdnu nemoci a většinou za dva týdny vymizí. Nebývají pozitivní u malých dětí. - průkaz specifických protilátek proti některým antigenům EB-viru (ELISA, IF) - je pracnější, nákladnější Dynamika tvorby protilátek umožňuje odlišení akutní a chronické infekce Léčba - symptomatická, specifická terapie není k dispozici Lidský herpes virus 6 (HHV-6) Vyskytuje se ve dvou podtypech (A,B). Většina manifestních onemocnění je způsobena typem B. Primární infekce proběhne většinou v raném dětství (6.-9. měsíc života). Jako ostatní herpetické viry navozuje latentní infekci organismu. Je jím promořeno údajně 80-97% jinak zdravých dospělých. Množí se v bílých krvinkách. Vylučuje se slinami. Onemocnění: Primoinfekce: - asymptomatická - akutní horečnaté onemocnění - roseola infantum (exanthema subitum, šestá exantematická choroba) akutní horečnaté onemocnění s vyrážkou) Reaktivace: - u jinak zdravých osob bez příznaků - častá až u 1/2 příjemců transplantátů (horečka, encefalitida, pneumonie, hepatitida, útlum kostní dřeně, psychické změny) 10
Th imunologicky oslabených paientů: gancyklovir, foskarnet,cidofovir Dg: - sérologická: IgM, IgG (IF, ELISA) - přímá: PCR (průkaz DNA z krve) Lidský herpes virus 7 (HHV-7) Promořeno je jím asi 85% populace. Primární onemocnění probíhá většinou v dětském věku, o něco později než primární infekce HHV-6. Charakter onemocnění je podobný jako u viru HHV-6. CYTOMEGALOVIRUS (CMV) Název odvozen od enormního zvětšení hostitelské buňky včetně jejího jádra. Výskyt celosvětový, promořenost dospělé populace (v závislosti na oblasti a způsobu života) 50-100%. Po prodělané nákaze virus celoživotně latentně přetrvává v organismu (v buňkách slinných žlaz, ledvinných kanálků, bílých krvinkách) a infekce může být aktivována při poklesu odolnosti organismu. Zdroj: infikovaný člověk Přenos: - úzkým kontaktem s osobou vylučující virus (sliny, sperma, poševní, cervikální sekret - močí - transplacentárně, mateřským mlékem - transfúzí, transplantovanou tkání Onemocnění: Primární infekce: 1. probíhá většinou inaparentně 2. někdy pod obrazem infekční mononukleózy (bez heterofilních protilátek) 3. intrauterinní infekce: při primární infekci těhotné nebo při její reinfekci či při reaktivaci viru virus snadno přechází placentou a napadá plod, dochází u něj ke generalizované infekci. Následky: - úmrtí plodu - vrozené vývojové vady (vrozené malformace): postižení jater, krvetvorby, očí, mozku (mikrocefalie, nitrolební kalcifikace, hluchota) - asymptomatická infekce plodu,projevující se pouze vylučováním viru nebo pozdními příznaky (poruchy mentálního vývoje, hluchota ) 4. perinatální infekce (během porodu) při aktivaci latentní infekce (z cervixu nebo poševního sekretu): sepse, pneumonie novorozence 5. infekce imunologicky oslabených osob (po transplantaci orgánů, po opakovaných transfúzích krevních derivátů, HIV pozitivní pacienti) - přenos nákazy transplantátem 11
- aktivace latentní infekce při terapii imunosupresivy - naprostá většina pacientů s rozvinutým AIDS vykazuje známky aktivní CMV infekce (retinitida, encefalitida, esofagitida) Diagnostika 1. akutní infekce jinak zdravého jednce: vzestup titru protilátek 2. kongenitální infekce: přímý průkaz - izolace viru na lidských fibroblastech - průkaz CMV v moči, slinách metodou PCR nepřímý průkaz: specifických IgM v pupečníkové krvi 3. u příjemců transplantátů, AIDS pacientů: - průkaz CMV antigenů v leukocytech z periferní krve (virémie koreluje s rizikem vzniku invazivního onemocnění) Léčba - symptomatická - v závažných případech (komplikace po transplantaci, infekce u nemocných s AIDS) antivirový preparát ganciclovir Lidský herpes virus 8 (HHV-8) Primární infekce bývá asymptomatická, někdy může připomínat infekční mononukleózu. Má vztah k některým vzácnějším druhům nádorů (určitá lymfoproliferativní onemocnění, Kaposiho sarkom). Kaposiho sarkom: nádor z endotelií cév kůži, uzlinách, trávicím ústrojí. Více se vyskytuje v Itálii, na Středním Východě, u nás vzácně. Nápadný je jeho častější výskyt u AIDS pacientů či u příjemců transplantátů. Přítomen je asi u 1/4 populace (v lymfatické tkáni, mononukleárech periferní krve, cervixu, prostatě, spermatu). Přenáší se zřejmě slinami, krví, pohlavním stykem. Dg: ve specializovaných laboratořích (PCR) Čeleď: Adenoviridae Druh: Lidské adenoviry (sérotypy T1-T41) Onemocnění Adenovirové nákazy jsou běžné, vyskytují se v průběhu celého roku. Inkubační doba je 5-8 dnů. Klinický obraz: * akutní horečnatá onemocnění HCD a DCD typicky provázená konjunktivitidou * epidemická keratokonjunktivitida- trvá několik týdnů, může zanechat trvalé jizvy na rohovce ( poruchy zraku), přenos často špatně sterilizovanými nástroji očních lékařů * závažné kojenecké a dětské průjmy - způsobeny určitými typy adenovirů (druhá nejčastější příčina průjmů v tomto věku) Diagnostika 12
- izolace viru (z výtěru nosohltanu, spojivek nebo rekta) na buněčných kulturách - přímý průkaz (elektronmikroskopicky) ve stolici - některé typy adenovirů - latexaglutinace (průjmová stolice) - sérologicky KFR, ELISA Léčba Symptomatická. Čeleď: Papovaviridae Rod: Papillomavirus Druh: Lidské papillomaviry Lidské papillomaviry (HPV) Existuje 70 genotypů HPV. HPV jsou vyvolavately různých benigních tumorů a hyperplazií kůže nebo sliznic. Infekce některými typy HPV je spojena s vysokým rizikem vzniku maligních nádorů (např. karcinom děložního čípku - v 90% současně nalezena infekce HPV). Patogeneze: K infekci jsou vnímavé výhradně buňky kůže a sliznic. K manifestní infekci dochází pouze v plně diferencovaných buňkách. V nezralých buňkách bazálních vrstev navozují HPV latentní infekci - ta může být aktivována při poklesu imunity, hormonálními vlivy, UV zářením. Onemocnění: Každý typ HPV se množí jen na predilekčních místech a má vztah k určité klinické manifestaci: a) na kůži: infekční bradavice (verruca vulgaris, verruca plana, verruca vulgaris) b) anogenitální oblast: condyloma acuminatum dysplazie (adenokarcinom) děložního čípku c) ústní dutina: hyperplazie epitelu d) larynx: papilom e) oční spojivka: papilom (HPV typ 5 je často prokazován v kožních nádorech vznikajících na místech vystavených slunečnímu záření. HPV typ16 je detekovatelný v 50% karcinomů děložního čípku, spolu s ostatními typy je nalézán až v 90% těchto nádorů.) Diagnostika - průkaz HPV ve tkáních metodou PCR Léčba - preparáty posilující buněčnou imunitu Čeleď: Orthomyxoviridae RNA VIRY 13
Druh: Virus chřipky (3 typy: A,B,C) Povrchové virové antigeny a jejich proměnlivost: Povrchovými antigeny virů chřipky jsou hemaglutinin (B) a neuraminidáza (N). Jsou proměnlivé a podmiňují rozlišování jednotlivých variant viru chřipky. U lidských virů chřipky A dochází v různých intervalech ke změnám povahy povrchových antigenů kmenů kolujících v populaci. 1. menší změny způsobené mutacemi, které mají za následek změny v sekvenci aminokyselin, se nazývají antigenní posun (drift). 2. větší změny, které mají z následek úplnou změnu povrchové antigenní struktury viru se nazývají antigenní zlom (shift). Vzniklá nová antigenní varianta (nový typ) viru chřipky způsobuje epidemie chřipky globálního rozsahu (pandemie). Původ a příčiny antigenních zlomů u virů chřipky nejsou zatím spolehlivě vysvětleny. Mohou být způsobeny jednak rekombinací zvířecích (prasečích, nebo ptačích, které se nejdříve přenesly na vepře) a lidských virů chřipky A. Příčinou velkých antigenních změn také zřejmě mohou být mnohočetné mutace. Odolnost virů chřipky: Jako ostatní obalené viry jsou destruovány tukovými rozpouštědly. Jsou inaktivovány teplem. Dobře přežívají při pokojové teplotě v sekretech a zaschlých kapkách hlenu. Imunita: Protilátky vytvořené po prodělané nákaze jedním subtypem chřipky nechrání dostatečně před dalšími antigenními variantami viru chřipky. Chřipka má nepříznivý vliv na buňky imunitního systému. Virus chřipky navozuje dočasně imunosupresi, která je příčinou zvýšené vnímavosti k sekundárním bakteriálním nákazám stafylokoky, pneumokoky, hemofily. Přenos. kapénkami Patogeneze: Inkubační doba: 2-3 dny Onemocnění - klinický obraz: horečka, bolesti hlavy, svalstva a končetin, rýma, suchý kašel - nekomplikované onemocnění trvá cca 7 dnů - časté jsou přidružené bakteriální komplikace (otitida, bronchitida, bronchopneumonie) - prodlužují trvání onemocnění a zvyšují jeho závažnost Diagnostika - izolace viru z výtěrů nosohltanu - serologická diagnostika - zjištění vzestupu hladiny specifických protilátek v párových sérech (akutním a rekonvalescentním) - metodou HIT (test inhibice hemaglutinace) nebo KFR Léčba - symptomatická - v případě bakteriálních komplikací terapie antibiotiky dle citlivosti Specifická prevence = aktivní imunizace (očkováni) 14
- vakcúla musí obsahovat povrchové antigeny aktuálních kmenů nutno opakovat očkování každoročně před sezónou hrozících chřipek Čeleď: Paramyxoviridae Druh: Virus parachřipky Onemocnění - infekce se šíří v populaci zejména na jaře a na podzim - respirační infekce různého stupně závažnosti - viry parachřipky se podílejí na etiologii 40% akutních respiračních nákaz předškolních dětí - primární infekce u dětí probíhá většinou jako horečnaté onemocnění s rýmou a faryngitidou případně jako bronchitida či bronchopneumonie - obávanou komplikací nákazy u dětí je pseudokrup (edém sliznice laryngu) Diagnostika - stanovení virových antigenů v buňkách stěrů z nosních sliznic pomocí IF - vyšetření párových sér metodou KFR Léčba: symptomatická Čeleď: Paramyxoviridae Rod: Paramyxovirus Rod: Morbillivirus Rod: Pneumovirus Druh: virus příušnic Druh: virus spalniček Druh: respirační syncyciální virus (RSV) Virus příušnic (V. epidemické parotitidy) Existuje v jediném antigenním typu. Přirozeným hostitelem je pouze člověk. Patogeneze: Nákaza se šíří kapénkami. Na sliznici nosohltanu se virus pomnoží, šíří se do krčních lymfatických uzlin a dále do krve. Vzniká viremie, která umožňuje viru pronikání do dalších vnímavých tkání virus má afinitu k slinným žlázám, žlázám s vnitřní sekrecí (zejména varlata, vaječníky, slinivka břišní) a meningám. (V poslední době vzrostl neurotropismus a pankreatotropismus viru. Rovněž přibývá orchitid. Téměř u každého případu se dají nalézt v likvoru známky meningoencefalitidy.) Virus se vylučuje slinou, močí a sekrety dýchacích cest 3-5 dní před a asi týden po nástupu klinických příznaků. Onemocnění: parotitis epidemica (příušnice) ve 30-40% případů inaparentní průběh zjevné formy: teplota, jedno- nebo oboustranné zduření příušních nebo podčelistních slinných žláz komplikace: - často: orchitida, pankreatitida, aseptická meningitida - méně časté: zánět ovárií, mléčné žlázy, štítní žlázy, encefalitida 15
Zánět varlat po pubertě probíhá těžce a je příčinou sterility. Zdroj: člověk (i inaparentně infikovaný) ID: 18-21 dnů Prevence: Očkování živá oslabená látka, nejč. jako trojvakcína: spalničky, zarděnky, příušnice (TRIVIVAC) Lab. dg: * Izolace viru na tkáňových kulturách - ze slin, moči, likvoru * Nepřímý průkaz: ELISA, KFR, HIT Virus spalniček (Morbillivirus) Existuje v jediném antigenním typu. Přirozeným hostitelem je pouze člověk. Patogeneze: Infekce se šíří kapénkami. Virus se pomnoží v respiračním traktu, spojivkách, lymfatických tkáních. Vzniká viremie. Přestupem z endotelu kapilár jsou infikovány spodní vrstvy sliznice a epidermis. Virus spalniček se replikuje v T a B lymfocytech a makrofázích, což má za následek dočasný pokles počtu lymfocytů a útlum imunity. Virus se vylučuje sekrety dýchacích cest a spojivky v katarálním stádiu a 2 dny po vzniku vyrážky. Onemocnění: spalničky (morbilli) katarální stádium (ke konci ID): rýma, zánět spojivek, kašel, horečka množení viru v kůži a sliznicích - enantém na bukální sliznici (Koplikovy skvrny) - exantém komplikace: - dočasný útlum imunity: snížená odolnost vůči bakteriálním superinfekcím (pneumonie, bronchitida, otitida) - primární spalničková pneumonie (vyvolaná spalničkovým virem) - postinfekční encefalitida vzniklá imunopatologickým mechanismem - perzistence viru v lymfatických tkáních (u osob s nedostatečnou imunitou) - subakutní sklerotizující panencefalitida (SSPE) plíživě se rozvíjející postižení CNS, začíná 6-7 let po prodělaných spalničkách, končí smrtí ID: 10-11 dnů Prevence: živá oslabená vakcína (trojkombinace TRIVIVAC) Lab. dg.: * virologická kultivace na tkáňových kulturách - vzácně * průkaz vzestupu protilátek (KFR, HIT, ELISA) * průkaz specifických IgM protilátek (ELISA, nepřímá IF) Lidský respirační syncyciální virus (RSV) Onemocnění: - infekce HCD, bronchitidy, brochiolitidy, pneumonie malých dětí - časté šíření viru z nosu a nosohltanu na paranazální dutiny, Eustachovu trubici, střední ucho Závažnější průběh má většinou primoinfekce, reinfekce probíhají spíše inaparentně nebo jako nekomplikovaný zánět HCD. 16
ID: 4-5 dnů Lab. dg: - materiál: odsátý sekret z HCD * izolace viru na tkáňových kulturách (obtížná) * průkaz vzestupu protilátek (KFR, ELISA, neutralizační test) * průkaz virových antigenů (IF, ELISA) Čeleď: Picornaviridae Rod: Enterovirus Rod: Rhinovirus Rod: Aphtovirus Druh: poliovirus Druh: coxackie viry Druh: echoviry Druh: rhinoviry Druh: virus slintavky a kulhavky Virus poliomyelitidy Existuje ve 3 typech (1, 2, 3). Původce dětské obrny (poliomyelitis anterior acuta). Pro vyhraněný neurotropismus a velké rozšíření v populaci jsou polioviry považovány za nejnebezpečnější patogeny rodu Enterovirus. Výskyt a šíření: Jako všechny enteroviry, přenáší se polioviry zejména fekálně-orální cestou. Špinavé ruce, kontaminovaná voda, potraviny a předměty jsou nejčastějším zdrojem nákazy. Viry jsou vylučovány stolicí. Ve špatných hygienických podmínkách, zejména v oblastech s horkým klimatem, se infekce vyskytuje endemicky. Do věku 5 let je promořeno 90% dětí. V rozvinutých zemích našeho mírného pásma se díky vyšší hygienické úrovni péče o kojence a malé děti změnil výskyt poliomyelitidy na epidemický. Epidemie vznikaly periodicky s nárůstem vnímavé populace. Nejčastěji byly postiženy větší děti a adolescenti. Po zahájení očkování se výskyt paralytických forem nemoci snížil na 1%. V naší zemi byla systematickým očkováním dětí vyloučena cirkulace virulentních kmenů z populace a výskyt poliomyelitidy byl prakticky zlikvidován. Patogeneze: Zdrojem nákazy je člověk ( i bezpříznakově infikovaný). Virus se vylučuje stolicí. Do těla vstupují polioviry trávicím traktem. Pomnoží se na sliznici nosohltanu a sliznici střevní, pronikají do regionálních mízních uzlin a dále do krve. Tou jsou zaneseny do CNS. Onemocnění: - abortivní forma (80-95% případů) - pomnožení viru ve střevě a v nosohltanu, nikam se nešíří, krátkodobé vylučování viru stolicí a nasofaryngeálním sekretem, event. mírné klinické příznaky (teplota, prosáknutí nosohltanu) - aseptická meningitida: po odeznění prvních příznaků - latentní fáze, kolem 14. dne onemocnění znovu vzestup teplot (sekundární viremie), přestup infekce na mozkové pleny - paralytická poliomyelitida: asi u 1% infikovaných osob, chabé obrny některých svalových skupin končetin nebo trupu, vzácněji postižení hlavových nervů (tzv. bulbární forma) 17
Zasaženy bývají především přední rohy míšní, motorická centra prodloužené míchy, mozkový kmen, jádra mozečku, motorická oblast kůry. Infikované neurony jsou destruovány a fagocytovány. Zánětlivá infiltrace okolí a edém způsobují zpočátku větší rozsah paralýz, než odpovídá množství destruovaných neuronů. Rozsah obrn se pozvolna zmenšuje s ústupem edému. Trvale a nenapravitelně zůstávají postiženy pouze svaly inervované zničenými neurony. Prevence: - neživá vakcína (Salkova, 1955), s.c. - živá oslabená vakcína (Sabinova, 1959), p.o., vakcinální kmeny se množí v zažívacím traktu a indukují přirozeným způsobem všechny složky imunity V ČR očkování nově narozených dětí v dubnu a květnu, kdy je nejmenší pravděpodobnost inaparentní infekce jinými enteroviry, které by mohly interferovat s pomnožením vakcinálních kmenů. Viry jsou očkovanými dětmi vylučovány a přenášejí se na osoby, které jsou s nimi v úzkém kontaktu a šíří se v komunitě po několik dalších měsíců (upomínací efekt u dříve očkovaných, solidní imunita populace). Poslední epidemie u nás v r. 1959. Očkují se všechny 3 typy najednou. Program eradikace poliomyelitidy: - očkování - sledování cirkulace vakcinálních a divokých kmenů poliovirů - virologické vyšetření stolice u všech akutních chabých paréz Lab. dg.: * izolace viru na buněčných kulturách (výtěr z nosohltanu, ze stolice) * nepřímý průkaz: průkaz vzestupu titru protilátek (KFR) Coxackie viry Patogeneze: podobná jako u ostatních enterovirů. Nemají výrazný neurotropismus poliovirů. Mohou vyvolávat celou paletu klinických příznaků. Dělí se na dva subtypy: A (1-23) a B (1-6). Onemocnění: - inaparentní průběh (nejčastěji) - respirační onemocnění (HCD, DCD), aftózní stomatitida - tzv. letní chřipka (krátce trvající horečnaté onemocnění) - postižení CNS (aseptická meningitida) - bolest na hrudi provázená horečkou - zánět myokardu, perikardu - závažné infekce novorozenců Echoviry Patogeneze: Způsob šíření a patogeneze jsou podobné jako u ostatních enterovirů. Onemocnění: - inaparentní infekce (většinou) - katary HCD 18
- průjem dětí - aseptická meningitida Lab. dg: - přímý průkaz (izolace viru) - sérologie nemá velký význam (velké množství sérotypů, časté zkřížené reakce) Rhinoviry Lidské rhinoviry jsou nejčastějšími vyvolavateli rýmy a nemoci z nachlazení. Dosud bylo popsáno více než 100 různých sérotypů lidských rhinovirů. Patogeneze: Nákaz se šíří kapénkami. Branou vstupu infekce jsou sliznice HCD a spojivky. Protilátky se tvoří pomalu. Při reinfekci se anamnestická odpověď objevuje až okolo 7. dne, což nestačí zabránit rozvoji klinických příznaků. Infekce se nešíří do dolních dýchacích cest. ID: 2-4 dny Specifická terapie ani prevence neexistuje. Čeleď: Caliciviridae Druh: Lidské kaliciviry Onemocnění: zvracení a průjmy malých dětí. Infekce se šíří orofekálním přenosem., kontaminovanou potravou a vodou. Infekce je běžná a často probíhá inaparentně (protilátky má až 80% populace). Infekce vede k trvalé imunitě. Druh: Virus hepatitidy E (viz kap. Virové hepatitidy) Čeleď: Astroviridae Druh: Viry skupiny Norwalk Onemocnění: Nejdůležitější známí původci nebakteriálních gastroenteritid dospělých a dětí školního věku. Onemocnění kojenců a batolat je výjimečné. Infekce se šíří orofekálním přenosem. Typický je rodinný výskyt a hromadné nákazy např. v zařízeních společného stravování. Nevede k trvalé imunitě. Lab. dg. kalicivirů a astrovirů: * průkaz virů ve stolici elektronovou mikroskopií nebo ELISOU * průkaz specifických protilátek v séru Čeleď: Reoviridae Rod: Rotavirus Druh: Lidské rotaviry Rotaviry jsou důležitými vyvolavateli gastroenteritid lidí i zvířat na celém světě. Patogeneze: Infekce se šíří orofekálním přenosem a kontaminovanými předměty. K viremii a ni generalizaci infekce nedochází. Virus se vylučuje nejvíce v prvních 3-5 dnech onemocnění. 19
ID: 48 hodin Onemocnění: akutní gastroenteritida. Nejvážněji jsou postihovány děti od 6 měsíců do 2 let, u nichž asi 40% průjmů bývá vyvoláváno rotaviry. U větších dětí a dospělých dochází často k inaparentní infekci. Reinfekce je běžná. Infekce se často šíří v porodnicích, kojeneckých odděleních a dětských ústavech. Vyšší výskyt je zaznamenáván v zimním období. Lab. dg: * průkaz viru ve stolici elektronovým mikroskopem, ELISou, latexaglutinací (Rotalex) * průkaz protilátek (většinou pro epidemiologické účely) Prevence: živá oslabená vakcína (v ČR zatím není k dispozici) Čeleď: Togaviridae Rod: Rubivirus Druh: Virus zarděnek Patogeneze: Infekce je běžná zejména u dětí. Vyskytuje se sporadicky nebo v epidemiích, nejčastěji na jaře. Šíří se kapénkami. Virus se pomnoží na sliznici nosohltanu a v krčních uzlinách. Asi 6. den po infekci dochází k viremii, virus se dostává do dýchacích cest, spojivek, kůže, event. i jiných orgánů. Virus se vylučuje sekrety nosohltanu 7-10 dní před nástupem klinických příznaků a ještě asi týden po začátku zjevného onemocnění. Onemocnění: - inaparentní (asi 1/2 nákaz) - zarděnky (rubeolla): a) u dětí a dospělých většinou benigní onemocnění s teplotou, zduřením krčních lymfatických uzlin (zejména za ušima) a typickou vyrážkou (začíná na obličeji a šíří se na trup a končetiny). Někdy se připojí rýma, kašel a zánět spojivek. Vzácně komplikace: zánět kloubů, encefalitida b) intrauterinní infekce: Nákaza v prvních měsících gravidity může vést k infekci plodu a jeho poškození. Čím dříve v průběhu těhotenství dojde k nákaze, tím je riziko větší. - smrt plodu, potrat - nízká porodní hmotnost novorozence - vrozené vady srdce, očí - hepatosplenomegalie, nefritida, meningoencefalitida aj. - hluchota, psychomotorická retardace ID: 19-21 dnů Imunita: - po přestálé infekci je většinou trvalá, k reinfekci dochází asi u 4% osob - u intrauterinně infikovaných dětí jsou reinfekce častější Prevence: * očkování živá vakcína (nejč. trojkombinace TRIVIVAC) * laboratorní potvrzení infekce virem rubeoly v prvním trimestru gravidity je indikací k ukončení těhotenství Lab. dg: 20
* přímý průkaz viru kultivací na tkáňových kulturách (z výplachu nosohltanu, krve, moči, event. vzorků fetální tkáně) * častěji: průkaz protilátek HIT nejpozději 2. den vyrážky, hladina protilátek stoupá extrémně prudce KFR u těhotných, KFR protilátky se objevují později * průkaz intrauterinní infekce: stanovení specifických IgM v séru dítěte Čeleď: Flaviviridae Rod: Flavivirus Druhy: viry komplexu klíšťové encefalitidy, virus žluté zimnice, virus dengue aj. Druh: virus hepatitidy C (viz kap. Virové heptitidy) Viry komplexu klíšťové encfalitidy Vyskytují se v přírodních ohniscích nákaz v Evropě, Asii a Severní Americe. Rezervoárem nákazy jsou drobní a větší divoce žijící savci, vektory klíšťata různých druhů. Jednotlivé druhy virů komplexu klíšťové encefalitidy jsou navzájem antigenně příbuzné, liší se závažností onemocnění, které mohou vyvolávat u člověka. V našich oblastech mají největší význam viry klíšťové encefalitidy západního typu (Středoevropské klíšťové encefalitidy) Výskyt: na západ od Uralu až po území východní Francie. V ČR se vyskytují viry klíšťové encefalitidy v příhodných přírodních podmínkách téměř na celém území státu. Rezervoár: myšovití hlodavci,lišky, vysoká zvěř, domácí zvířata Vektor: klíště (Ixodes ricinus) různá vývojová stádia - přenáší infekci na další zvěř (veverky, zajíci, jelenovití aj.). V ohnisku bývá infikováno asi 1% klíšťat. Klíšťata mohou nakazit i dobytek pasoucí se v ohnisku - zejména kozy, které virus vylučují mlékem ( v minulosti epidemie z kozího mléka na Slovensku v okolí Rožňavy). Patogeneze: K nákaze lidí dochází po napadení infikovanými klíšťaty nebo požitím nepasterizovaného mléka. Virus se množí v regionálních lymfatických uzlinách. Není-li nákaza v této fázi zlikvidována imunitními mechanismy, dochází k viremii a virus proniká do mozkomíšního moku a k meningám a na ostatní tkáně CNS. ID: 7-14 dní Onemocnění: - inaparentní průběh (asi 70% osob) - manifestní onemocnění: - fáze viremie (obraz chřipkového onemocnění); toto stádium může chybět - fáze remise (zdánlivá úzdrava, 4-10 dní) - fáze postižení CNS (meningitida, meningoencefalitida, encefalomyelitida) Akutní fáze onemocnění trvá 1-2 týdny. Rekonvalescence je dlouhá, prognóza většinou příznivá (smrtnost asi 5%). Časté bývají neurologické následky (dlouhodobé bolesti hlavy, poruchy koncentrace, poruchy sluchu, přetrvávající parézy, atrofie svalů), neurotické potíže. U dětí převažuje meningitická forma s dobrou prognózou. Prevence: inaktivovaná vakcína. Imunita je dostatečná po dobu 3-4 let, po 3 ltech je třeba provést přeočkování jednou dávkou. 21
Lab. dg: * izolace viru (ve fázi viremie z krve, ve fázi postižená CNS z likvoru) * průkaz specifických IgM v séru nebo likvoru akutně nemocných * vzestup titru protilátek (KFR, HIT) Virus žluté zimnice Výskyt: subtropické a tropické oblasti Afriky a Jižní Ameriky Onemocnění: žlutá zimnice (postižení vnitřních orgánů s hemoragickým syndromem) - postižení jater, kostní dřeně, ledvin - příznaky: horečka, žloutenka, proteinurie, krvácivé projevy) Smrtnost: 25-50% 2 formy žluté zimnice: - městská: - rezervoár: člověk - přenašeč: komár Aedes aegypti - džunglová: - rezervoár: opice - přenašeč: komáři rodu Haemagogus Prevence: živá oslabená vakcína, hubení komárů Čeleď: Rhabdovoridae Rod: Lyssavirus Druh: virus vztekliny Virus vztekliny Je původcem akutního onemocnění CNS, vztekliny (lyssa, rabies), které je téměř vždy fatální. Výskyt: Virus vztekliny je rozšířen téměř po celém světě. Nebyl nikdy zjištěn v Austrálii, na některých ostrovech Karibiku, Byl vymýcen v Anglii, Irsku, Španělsku, Portugalsku, Japonsku. Je nakažlivý pro všechny teplokrevné obratlovce. Rezervoár: v Evropě a Asii psovité, kočkovité šelmy (lišky, vlci), na západní polokouli též netopýři, mýval, lemur. 2 typy - typ městský - udržovaný domácími zvířaty, především psy, v současné době na ústupu díky aktivní imunizaci - typ přírodně ohniskový - vázán na divoce žijící zvířata ( u nás především lišky) Vnímavost viru: Virus je velmi citlivý vůči zevním vlivům. V infikovaných tkáních ( např. v zahnívajících zvířecích mrtvolách) ale přežívá i několik týdnů. Patogeneze: Virus je obvykle přenášen na člověka kousnutím nebo škrábnutím nakaženého zvířete. (Mezi americkými netopýry, kteří vylučují virus sekrety nosní sliznice, se infekce šíří aerosolem). Z místa vstupu se virus prostřednictvím nervových vláken dostává do CN. Množí se v neuronech. Z CNS se opět šíří po nervech do dalších orgánů. Vydatně se množí ve slinných žlázách a je vylučován slinami ještě před nástupem klinických příznaků. K viremii u rabies nedochází. Virus se šíří axoplasmou neuronů a je tak dlouho chráněn před buňkami imunitního systému. 22
ID: nejčastěji 3-8 týdnů, může být i kratší (5 dnů), ale může trvat i několik let (záleží na dávce, virulenci, místě vstupu). Onemocnění: prodromy: únav, bolesti hlavy, horečka, parestezie v okolí rány, deprese, podráždění, nespavost známky postižení CNS: meningeální příznaky, záchvaty hyperaktivity, poruchy vegetativních funkcí (slinění, pocení), zvýšené napětí svalů (křeče, zejména polykacích svalů hydrofobie), smyslová přecitlivělost, obrny onemocnění zvířat: změny chování (agresivita nebo naopak apatie), odmítání potravy, slabost končetin, obtíže při dýchání. Virus lze u nich prokázat v nervovém systému, slinách, moči, mléku,lymfě a krvi. Zvíře po infekci hyne. Onemocnění trvá 2-6 dní, k úmrtí dochází nejčastěji na obrnu dýchacích svalů. Prevence: - očkování psů ( povinné od r. 1953) - likvidace toulavých zvířat - perorální vakcinace lišek v přírodě - aktivní imunizace ohrožených osob (lesníci, veterináři, laboratorní pracovníci, obchodníci se zvířaty) Postup po poranění (profylaxe): a) nespecifická: pečlivé vymytí rány mýdlem a dezinfekčními prostředky (alkohol, Ajatin, Septonex)!!! nemísit!!! b) specifická: umožněna dlouhou ID - infiltrace okolí rány antirabickým sérem - aktivní imunizace inaktivovanou rabickou vakcínou (0.,3.,7.,14.,30.,90.,den do m. deltoideus) U kratší ID nemusí profylaxe stačit zabránit rozvoji onemocnění. Po vypuknutí příznaků je každá léčba bezvýsledná. c) zajištění a vyšetření zvířete - divoké, toulavé zvíře, které napadlo člověka utraceno, mozek poslán do NRL - domácí zvířata karanténa, dozor 10 dní Jestliže zvíře do té doby neonemocní nebo vyloučí-li se nákaza vyšetřením mozku zvířete, může se vakcinace přerušit. Lab. dg: a) vyšetření zvířete (k vyšetření se zasílá hlava podezřelého zvířete na ledu) - průkaz Negriho tělisek (virový nukleoprotein) v mozku imunofluorescencí - průkaz virových antigenů IF z otisků rohovky b) vyšetření člověka b1) - průkaz virových antigenů IF v otiscích rohovky, ústní sliznice, svalové tkáně - izolace viru ze slin, kožních nervů nebo jiných tkání b2) post mortem: - průkaz Negriho tělísek ve vzorcích CNS (post mortem) - průkaz virového antigenu IF ve vzorcích CNS, podčelistní slinné žlázy - průkaz infekčního viru očkováním tkáňových kultur nebo sajících myšek 23
(sérol. dg.: průkaz protilátek v mozkomíšním moku (neutralizační test na myších nebo tkáňových kulturách, KFR) Národní referenční laboratoř - Vratislavice nad Nisou Čeleď: Filoviridae Rod: Filovirus Druhy: virus Marburg, virus Ebola Viry Marburg a Ebola vyvolávají těžké formy hemoragické horečky, které probíhají až v 80% letálně. Infekce se šíří ze zvířat na člověka, ale i interhumánním přenosem. Oba viry jsou jedinými dnes známými viry, o kterých se neví, kdo je jejich přirozeným hostitelem. Patogeneze: K nákaze může dojít kontaktem s krví, sekrety a exkrety nemocných lidí či zvířat i kapénkovým přenosem. ID: 4-10 dnů Klinický obraz: Horečka, zvracení, průjem, krvácení do různých orgánů (plic, pericardu, GIT). Příčinou smrti je ztráta krve a hemoragický šok. Virus Marburské horečky Primárně postihuje africké kočkodany. V r. 1967 došlo v Marburgu, ve Frankfurtu a v Bělehradě k epidemii smrtelných onemocnění laboratorních pracovníků, kteří přišli do styku s tkáněmi opic, pocházejících z Ugandy. Nákaza se přenesla na ošetřující personál a rodinné příslušníky. Onemocnění vyvolaná tímto virem byla později pozorována v Zimbabwe, JAR a v Keni. V letech 1998-2000 došlo k epidemii menšího rozsahu v Kongu. Zatím poslední epidemie proběhla v Angole na jaře r. 2005. Virus Ebola se vyskytuje ve dvou variantách, Ebola-Zair a Ebola-Sudan. Má pravděpodobně také vztah k opicím, i když původní zdroj infekce se při dosud proběhlých epidemiích nepodařilo prokázat. Ve srovnání s virem Marburské horečky je zde snažší interhumánní přenos, závažnější průběh a vyšší smrtnost. Lab. dg: * izolace viru na tkáňových kulturách * průkaz protilátek v séru 24
Diagnostika musí probíhat za zvláštních bezpečnostních opatření!!! Virové hepatitidy Klinické známky hepatitidy mohou nepravidelně provázet infekce vyvolané nejrůznějšími viry (EBV, CMV, rubeolly, enteroviry aj.). Nejdůležitějšími dosud poznanými původci virových hepatitid však jsou: Virus hepatitidy A (HAV) Virus hepatitidy B (HBV)!! Udělat grafy tvorby protilátek!! Viry hepatitidy C (HCV) Virus hepatitidy D (HDV) Virus hepatitidy E (HEV) Hypotetické: Virus hepatitidy F Virus hepatititidy G Virus Klasifikace Přenos ID Nosičství HAV neobalený RNA-virus fekálně-orální 15-45 dní ne z čeledi Picornaviridae HBV obalený DNA-virus krví, pohlavními 2-6 měsíců ano z čeledi Hepadnaviridae sekrety, z matky na plod HCV obalené RNA-viry z čeledi dtto 7-8 týdnů ano Flaviviridae HDV malý atypický RNA- virus, dtto 3-7 týdnů ano dosud nezařazený HEV neobalený RNA-virus nyní nezařazen fekálně-orální 6 týdnů ne HFV? asi DNA virus? fekálně-orální?? HGV obalený RNA-virus parenterální?? z čeledi Flaviviridae Uvedené viry nemají žádné společné antigeny, nereagují zkříženě v imunologických testech. Člověk je jejich výhradním hostitelem v přírodě. Klinické projevy infekce uvedenými viry jsou navzájem nerozeznatelné. Virus hepatitidy A ( HAV ) Odolnost viru: velmi odolný vůči zevním vlivům, odolný vůči chloru v koncentraci, která se používá při přípravě pitné vody??? Patogeneze: Nákaza se šíří orofekálním přenosem (nemoc špinavých rukou). Zdrojem je infikovaný člověk (i inaparentně nemocný). Častá je nákaza kontaminovanou vodou a 25
potravou. Virus se množí v zažívacím traktu, vstřebává se do krve a během virémie proniká k jaterním buňkám. Zde se pomalu množí. Množení je provázeno poškozením jaterních buněk s typickými klinickými příznaky. Virus je vylučován žlučí do střeva. ID: 15-45 dnů. Virus se vylučuje stolicí během ID a ještě krátce po vyvrcholení klinických příznaků. V krvi se virus nachází 14 dnů před objevením se klinických příznaků. Klinický obraz: a) inaparentní průběh (zejména u dětí) b) zjevné onemocnění: - ke konci ID: únava, nechutenství, nausea, zvracení - zvětšení jater - zvýšení hladiny žlučových barviv v krvi (icterus, tmavá moč, světlá stolice) - zvýšení sérových hodnost transamináz (ALT, AST) Nekomplikovaná hepatitida A trvá 3-4 týdny a zpravidla končí uzdravením, nepřechází do chronicity a v nosičství viru. Fulminantní průběh s akutním selháním jater a smrtí je výjimečný. Imunita po prodělaném onemocnění je pravděpodobně trvalá. Lab.dg.: - (průkaz viru elektronovým mikroskopem, ELISou) - průkaz specifických protilátek IgM (nejvyšší titry 14 dnů po začátku prvních příznaků, vymizí většinou po10-12 týdnech, nejdéle do roka) - průkaz celkových protilátek anti HAV- total (zahrnují IgM i IgG); IgG přetrvávají doživotně Vysoká promořenost populace: nad 50 let věku 50% lidí má protilátky. Se stoupající úrovní hygieny péče o děti se onemocnění přesouvá do vyšších věkových skupin. Prevence: Imunizace - pasivní: normální gamaglobulin NORGA (podat v ID u osob v kontaktu s nemocným) - aktivní: neživá vakcína HAVRIX (3 dávky, ochrana trvá 10 let; osoby jedoucí do endemických oblastí, rizikové skupiny) Virus hepatitidy B (HBV) Virové antigeny: HBsAg: povrchový antigen viru (tzv. australský Ag) /s = surface, povrch/ HBcAg: uložen v nukleokapsidě /c = core, dřeň/; nenachází se v séru, pouze v infikovaných buňkách HBeAg: v nukleokapsidě, nachází se mezi HBsAg a HBcAg Tyto virové Ag jsou syntetizovány v plasmě hepatocytů (jaterních buněk). Nejvíce se produkuje HBsAg, a proto koluje ve větším množství v séru.objevuje se v séru mezi 3. a 11. týdnem po infekci, tedy několik týdnů před začátkem klinických příznaků. 26