Rozšířené parametry KO v intenzivní medicíně Jan Blatný Oddělení dětské hematologie FN Brno
Sdělení je zaměřeno na: Klinickou charakteristiku vybraných parametrů Možnosti klinického využití některých z nich Se zvláštním přihlédnutím k intenzivní medicíně Nomenklatura analyzátorů Sysmex
(Stručná) Klinická charakteristika vybraných parametrů
Co dané parametry říkají? NRBC (Nucleated Red Blood Cells) Korekce počtu Leu tam, kde jsou v PK nezralé Ery, zejména erytroblasty Typicky v neonatologii Přítomny i u řady hem/onk onemocnění a u kriticky nemocných pacientů IRF (Immature Reticulocyte Fraction) Upřesnění informace o erytropoeze v kostní dřeni Doplňková informace k RETI Typicky při diff dg anemií (porucha KD X jiná příčina) Informace o resituci KD RET-He (Hb v Reti) Parametr užitečný při diagnostice a léčbě sideropenie a jiných poruch metabolismu Fe
Co dané parametry říkají? IPF (ImmaturePlatelet Fraction) Upřesnění informace o trombopoese v kostní dřeni Diferenciální diagnostika Thc penií (konsumpce X porucha synthesy) Informace o resituci KD IG (Immature granulocytes) Extrémní posun doleva, screening nezralých forem Leu v PK
Návrh možného klinického použití vybraných parametrů
Bílá řada IG Nezralé formy neutrofilů (mladší, než tyčky) Včasná reakce kostní dřeně na infekci/sepsi Možno použít k diskriminace sepse a SIRS Známky restituce kostní dřeně po jejím utlumu Velmi dobrá korelace s manuálním diferenciálem
Trombocytární řada PLT O (Zejména) U trombocytopenických pacientů vydáváme záměrně opticky měřené hodnoty Thc, neboť lépe reflektují skutečnost Eliminace chyby u osob s útlumem KD (onko choroba, CHT) HUS/MAHA eliminace omylem zavzatých Schistocytů Mikrotrombocyty u ITP a podobně
Trombocytární řada IPF Rozlišení konsumpční Thc penie (normální/vysoké IPF) od poruch kostní dřeně (nízké IPF) Neinvazivní vyšetření, pomáhá v rozhodování, když se chceme vyhnout aspiraci KD např u ITP Pomoc při rozhodování o podání Thc koncentrátu (ekonomický dopad, KD) ONKO (CHT, resituce KD po CHT) Pacienti s jiným důvodem k Thc penii, vč. novorozenců Predikce přihojení štěpu po BMT/PBSCT Predikce restituce dřeně po CHT a/nebo při FN (ekonomický dopad, KD, ATB) Včasná reakce kostní dřeně na počínající sepsi nezavislá na změnách koagulace Může selhat u osob s Thc penií a/nebo poruchami KD
Parametry červené řady NRBC Korekce počtu Leukocytů nejen v neonatologii, onkologii, JIP a pod. Známka inefektivní erytropoesy u různých typů onemocnění Hemoglobinopatie (vodítko k transfusní léčbě) Hemato/onkologie (mizí v remisi) Kriticky nemocní (nezávislý negativní prognostický faktor, mortalita)
Parametry červené řady Ret He Významný parametr při posuzování metabolismu (a dostupnosti) Fe pro erytropoesu: Anemie (diff dg sideropenické a jiné anemie), dobrá korelace s TRF, sat TRF a Ferritinem Stanovení cut-off 25 pg může odlišit i IDA od CDA, podle některých autorů Monitorace léčby Fe Pacienti, s chronickým selháním ledvin a/nebo na hemodialýze Těhotné, zejména ve druhé polovině gravidity
Vlastní zkušenosti/data STUDIE IPF 2008
Studie IPF 2008: (XE 2100 + IPF Master) Skupina 1 kontrola: anemie, infekty, normální počet plt 148 dětí věk 0-18 let, medián 11 let Skupina 2 útlum (onkologie): trombocytopenie po chemoterapii 10 dětí věk 7-19 let, medián 14 let Skupina 3 zvýšená spotřeba (neonk): ITP, sepse 22 pacientů s trombocytopenií věk 0-16 let, medián 1 rok, průměr 4,45 let Věk (roky) 22 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Rozložení věku dle kategorií pacientů p < 0.001 Kontrolní Onkologičtí Neonkologičtí skupina Medián 25%-75% 10%-90%
Podíl retikulocytů (%) Počet erytrocytů (x10 12 /l) Počet leukocytů (x10 9 /l) Hladina hemoglobinu (g/l) 28 leukocyty Počet leukocytů dle kategorií pacientů p < 0.001 180 hemoglobin Hladina hemoglobinu dle kategorií pacientů p < 0.001 24 160 20 16 12 Medián 25%-75% 10%-90% 140 120 Medián 25%-75% 10%-90% 8 100 4 80 0 60 Kontrolní skupina Onkologičtí Neonkologičtí Kontrolní skupina Onkologičtí Neonkologičtí 16 14 retikulocyty Podíl retikulocytů dle kategorií pacientů p = 0.043 6 erytrocyty Počet erytrocytů dle kategorií pacientů p < 0.001 12 5 10 8 6 Medián 25%-75% 10%-90% 4 Medián 25%-75% 10%-90% 4 3 2 0 2 Kontrolní skupina Onkologičtí Neonkologičtí Kontrolní skupina Onkologičtí Neonkologičtí
Počet krevních destiček (x10 9 /l) IPF (%) HIPF (%) Počet krevních destiček dle kategorií pacientů IPF dle kategorií pacientů HIPF dle kategorií pacientů 900 70 70 PLT IPF H-IPF p < 0.001 p < 0.001 800 60 60 700 600 50 50 500 40 40 Medián 25%-75% Medián 25%-75% p < 0.001 Medián 25%-75% 400 10%-90% 30 10%-90% 30 10%-90% 300 200 20 20 100 10 10 0 0 0 kontr onkol neonk Kontrolní skupina Onkologičtí Neonkologičtí kontr onkol neonk Kontrolní skupina Onkologičtí Neonkologičtí kontr onkol neonk Kontrolní skupina Onkologičtí Neonkologičtí
Závěr studie IPF 2008 Výhodné použití parametrů IPF a H-IPF v diferenciální diagnostice trombocytopenie u dětí Hodnoty IPF a H-IPF lze získat ihned v rámci rutinního měření krevního obrazu s retikulocyty Sysmex XE 2100 + IPF Master, XE 5000 a/nebo analyzátory řady XN
Diferenciace mezi SIRS a sepsí - vybraná publikovaná data IG#/IG% IPF
IG a sepse I 6O kriticky nemocných se známkami SIRS v době příjmu na JIP Zvýšené IG# odlišily pacienty, u nichž se v průběhu 2 dní vyvinula sepse od těch se SIRS bez infekce lépe, než CRP, LBP (lipopolysacharid binding protein), či IL-6 Sensitivita 89,2%, specificita 76,4% v průběhu 48 h od projevu SIRS Superiorita nad ostatními biomarkery trvala 5 dní Počet IG nekoreloval s mortalitou Praktický přínos této studie je však snížen tím, že: Jsou udávány absolutní hodnoty IG# 427,6 +/- 1376,2 Non-sepsis versus 630,5 +/- 1042,5 Sepsis (bb/ul) P <0,0001 Velkým překryvem intervalů, viz výše» A. Nierhaus et al, BMC Immunology, 2013 (open access)
IG a sepse II IG% jako prediktor vzniku závažné infekce/sepse 102 osob s infekcí, 69 bez infekce Osoby s infekcí měly signifikantně vyšší IG%, než osoby bez infekce (P<0,001) Cut-off hodnota 3% IG Specifita >90%, sensitivita neuvedena» Ali-Ansari et al, Am J Clin Path., 2003
IPF a sepse I 312 dospělých pacientů přijatých k hospitalizaci Bez sepse X bez sepse, ale s infekcí X nekomplikovaná sepse X těžká sepse X septický šok IPF% se srovnatelnou výpovědní hodnotou, jako PCT, CRP, LA, IG Tests AUC (95% CI) LA 0.854 (0.805-0.895) PCT 0.814 (0.760-0.861) CRP 0.922 (0.882-0.952) IPF 0.857 (0.809-0.897) IG 0.934 (0.897-0.960) IRF 0.571 (0.507-0.634) Best cutoff Sensitivity (95% CI) >1.18 74.1% (67.6- mmol/l 79.6%) >1.45 ng/ml 68.5% (61.7-74.6%) >3.39 mg/dl 84.2% (78.6-88.5%) >3.4% 84.2% (78.7-88.5%) >0.3% 78.1% (72.1-83.1%) >12.0% 40.3% (33.7-47.3%) Specificity (95% CI) 90.0% (78.6-95.7%) 100.0% (92.9-100.0%) 90.0% (78.6-95.7%) 78.0% (64.8-87.2%) 98.0% (89.5-99.6%) 96.0% (86.5-98.9%) NPV PPV Accuracy (95% CI) 45.9% 96.8% 77.3% (72.3-82.7%) 44.6% 100.0% 74.9% (70.2-81.0%) 57.7% 97.2% 85.3% (80.7-89.4%) 53.4% 94.3% 86.0% (78.1-87.3%) 51.0% 99.4% 81.9% (77.3-86.6%) 29.1% 97.5% 51.6% (45.8-58.3%) Abbreviations: LA, lactate; PCT, procalcitonin; CRP, C-reactive protein; IPF, immature platelet fraction; IG, immature granulocyte fraction; IRF, immature reticulocyte fraction; AUC, area under the curve; CI, confidence interval; NPV, negative predictive value; PPV, positive predictive value.
IPF a sepse I Časný biomarker sepse (podobně jako PCT, CRP, LA, IG) Odliší sepsi od ne-sepse, ale není schopen diskriminovat mezi různě závažnými projevy sepse Použitelné pouze v počátcích sepse Studie provedena na XE 2100, bude třeba ověřit, zda platí i pro XN Neexistuje jasná korelace mezi hodnotami IPF a ostatními biomarkery» Dang Hyuk Park et al, Annals of laboratory medicine, 2016
IPF a sepse II 64 kriticky nemocných dospělých přijatých na JIP V době přijetí bez manifestní sepse Vyloučeni s Thc-penií pod 150 G/l při příjmu Vzestup IPF% předchází sepsi v intervalu 2 (med.), max. 6 dní Specifita predikce 90%, sensitivita 56%
IPF a sepse II Hodnoty IPF% jsou nezávislé na koagulačních parametrech Reflektují události předcházející přímo sepsi, nikoli její koagulační následky a projevy IPF% nekoreluje s hodnotami WBC/IG% IPF% nejspíše reflektuje včasnou odpověď kostní dřeně na rozvíjejíci se sepsi a předchází její klinické manifestaci o 2-3 dny Při již klinicky manifestní sepsi naopak často IPF klesají Nemusí být spolehlivé u Thc-penických pacientů a/nebo s postižením KD Provedeno na XE 2100, nutno ověřit pro XN» R de Basi et al., Intensive Care Med, 2016
Závěrem: Stávají vyšetření KO poskytuje mnoho parametrů, využíváme jen malou část z nich! Využívat všechny nestojí ani korunu navíc Není třeba žádný další odběr Každý JIP pacient má alespon jeden KO za den Parametry poskytující aditivní informaci o pacientu na JIP NRBC samostatný negativní prediktivní faktor (mortalita) IPF - pomohou odlišit konsumpci Thc od nedostatečné tvorby u trombocytopenických pacientů Ret-He a Reti - informují o metabolismu Fe a funkci dřeně IPF + IG - pomohou odlišit v počátcích SIRS od sepse/infekce Není důvod nevyužít vše, co nám vyšetření KO nabízí!
Děkuji Vám za pozornost S dotazy se s důvěrou obraťte na svého hematologa ( blatny.jan@fnbrno.cz )