Specifické fobie kognitivně behaviorální terapie MUDr.Petr Možný
Definice specifické fobie: Jde silný a nepřiměřený strach z určitých situací či objektů. Mimo tyto situace není pacient zvýšeně úzkostný Tři hlavní skupiny fobií: 1) Situační fobie - strach z uzavřených prostorů, z výšek, z blesků, létání aj. 2) Fobie ze zvířat - z pavouků, hadů, myší aj. 3) Fobie z poranění - z injekce, zubního ošetření, pohledu na krev
Diagnostická kritéria podle MKN-10 F40.2 A. Musí být přítomny oba následující příznaky: 1) výrazný strach z určitého objektu nebo situace, která není zahrnuta do agorafobie (F40.0) nebo sociální fobie (F40.1) 2) nápadné vyhýbání se určitým objektům nebo situacím, které nejsou zahrnuty do agorafobie (F40.0) nebo sociální fobie (F40.1) B. Od počátku poruchy se musí občas vyskytnout aspoň 2 příznaky úzkosti v obávané situaci, přičemž jeden musí patřit do skupiny vegetativního podráždění: Příznaky vegetativního podráždění 1) palpitace nebo bušení srdce nebo zrychlený puls; 2) pocení; 3) chvění nebo třes; 4) sucho v ústech Příznaky týkající se hrudníku a břicha 5) obtížné dýchání; 6) obtížné polykání; 7) sevření, bolest, tlak na hrudi; 8) nevolnost, pocit neklidu či sevření v břiše Příznaky týkající se duševního stavu 9) pocit závratě, neklidu, točení hlavy, na omdlení; 10) pocit, že objekty nejsou reálné (derealizace) nebo že jedinec je mimo (depersonalizace); 11) strach ze ztráty sebekontroly, ze zešílení; 12) strach, že zemře Celkové příznaky 13) návaly horka nebo chladu; 14) znecitlivění nebo mravenčení v končetinách, někdy až křeče
Diagnostická kritéria podle MKN-10 F40.2 - pokr. C. Vyhýbavé chování nebo úzkostné příznaky způsobují výraznou emoční nepohodu a jedinec si uvědomuje, že jsou přehnané nebo nesmyslné. D. Příznaky se omezují na obávané situace nebo se převážně vyskytují při nich nebo při jejich očekávání. E. Nejběžnější vylučovací podmínky: Strach nebo vyhýbavé chování není následkem bludů, halucinací nebo jiných poruch jako jsou organické duševní poruchy, schizofrenie a příbuzné poruchy, poruchy nálady nebo obsedantně-kompulzivní porucha a nejsou důsledkem obecně rozšířených pověr.
Epidemiologie: Specifické fobie Jde o nejčastější úzkostnou poruchu. Je častější u žen než u mužů. Celková prevalence je asi 20%; u žen je kolem 25%, u mužů kolem 12,5% (Frederikson a kol., 1996). Příčiny vzniku: Vrozená dispozice úzkostnost (30-40%) Klasické podmiňování (traumatický zážitek) Teorie připravenosti (M.Seligman) Zástupné učení pozorování, informace Udržující faktory: Vyhýbavé chování Zkreslené kognitivní procesy - přeceňování rizika v obávané situaci, negativní zaměření pozornosti; automatické obavné myšlenky ( Co když ) Strach ze strachu, anticipační úzkost Průběh a prognóza I když většina specifických fobií, vzniklých v dětství, během dospívání spontánně odezní, může jít o chronickou celoživotní poruchu, které se postižený bez systematické léčby nedokáže zbavit (Emmelkamp a kol., 1995).
Stanovení diagnózy: Specifické fobie A) Rozhovor Aktuální stav: situace, spouštěče tělesné příznaky, myšlenky, zjevné chování, emoce důsledky bezprostřední, dlouhodobé Historie vznik a průběh Anamnéza B) Behaviorální experiment Formulace případu - predisponující faktory - precipitující faktory - aktuální stav - udržující faktory bludné kruhy (vyhýbavé chování, zabezpečující chování, strach ze strachu) Definice problému Určení cíle terapie ( Na konci terapie budu schopen... )
Význam kognicí u specifických fobií Naplánovat účinné behaviorální experimenty umožní jen správné určení klíčových kognicí obavných myšlenek, katastrofických představ a předpovědí Expozice je účinná pouze tehdy, pokud vede ke změně kognicí tj. ke snížení přesvědčivosti úzkostných myšlenek a zvýšení přesvědčivosti alternativních myšlenek a představ
Tři typy kognicí u úzkostných poruch A. KOGNICE TÝKAJÍCÍ SE OBÁVANÉHO OBJEKTU NEBO SITUACE Zaútočí na mě a kousne mě Ztratím rovnováhu a spadnu dolů PŘESVĚDČIVOST se výrazně mění v závislosti na situaci B. KOGNICE TÝKAJÍCÍ SE VLASTNÍCH PROJEVŮ ÚZKOSTI Začnu křičet a utíkat Bude mi hrozně nepříjemně, nevydržím to PŘESVĚDČIVOST se mírně mění v závislosti na situaci C. KOGNICE, TÝKAJÍCÍ SE SEBE SAMOTNÉHO Jsem hrozný zbabělec Jsem nenormální, když mě něco takového děsí PŘESVĚDČIVOST zůstává stejná, bez ohledu na situaci
Charakteristické rysy kognicí u úzkostných poruch A. PŘECEŇOVÁNÍ PRAVDĚPODOBNOSTI OHROŽENÍ ( Každý pes je nebezpečný, Pokud pojedu výtahem, tak určitě spadne ) B. PŘECEŇOVÁNÍ ZÁVAŽNOSTI OHROŽENÍ ( Vrhne se mi po krku a povalí mě na zem, Při pádu výtahu určitě zahynu ) C. PODCEŇOVÁNÍ VLASTNÍCH SCHOPNOSTÍ ( Nedokážu se vůbec bránit ani utíkat, Nevydržím ve výtahu, začnu ječet ) D. PODCEŇOVÁNÍ VNĚJŠÍCH OKOLNOSTÍ ( Nikdo mi nepřijde na pomoc, Nebude fungovat bezpečnostní brzda ) Zkreslení pozornosti - všímá si především signálů ohrožení, přehlíží signály bezpečí Zkreslení paměti - pamatuje si jen negativní zkušenosti, přehlíží pozitivní a neutrální zážitky
Specifické fobie terapie Edukace - o povaze úzkosti - o smyslu a průběhu terapie Nácvik zklidňujícího dýchání Nácvik svalové relaxace (Aplikovaná tenze) Behaviorální experimenty - expozice (Psychofarmaka)
Expozice Vystavení se obávané situaci a vytrvání v ní, dokud nedojde k poklesu úzkosti Průběh úzkosti během expozice: Úzkost (SJN) 10 Očekávání Očekávání 5 10. 5. 1. Skutečnost 0 Čas
Expozice Systematická desenzibilizace Expozice v představě Expozice podle vzoru Expozice in vivo Odstupňovaná expozice Zaplavení Implozivní terapie
Odstupňovaná expozice Vysvětlení smyslu metody Vytvoření hierarchie obávaných situací Zvolení konkrétního nácvikového úkolu Příprava v sezení Provádění nácviku expozice jako domácí cvičení Záznam plnění nácvikových úkolů Probrání získaných zkušeností, ocenění vynaloženého úsilí Stanovení dalšího nácvikového úkolu
Nácvik zvládání obávaných situací Jméno: Datum: Předpověď, kterou ověřuji Co je mým úkolem Doba nácviku Úzkost 0-10 Výsledek nácviku před max po
Odstupňovaná expozice Prvky, kterými odstupňujeme obtížnost situací: Nácvik v představě, pomocí názorných materiálů nebo v reálné situaci Nácvik v doprovodu nebo samostatně Vzdálenost od bezpečného místa Doba setrvání v obávané situaci Jak moc toho v obávané situaci klient dělá Jak blízko k obávanému podnětu se dostane
VIDEO Plánování hierarchie expozice
Pravidla provádění expozice formou behaviorálního experimentu Oproti klasické expozici, kde cílem je dosáhnout habituace na podnět - tedy snížení úzkosti je cílem behaviorálního experimentu zjistit, co se v obávané situaci stane a nakolik to odpovídá očekávání pacienta. 1) Je třeba zformulovat myšlenku (předpověď) kterou je třeba ověřit. ( Při spatření pavouka začnu nekontrolovaně ječet a uteču ) - případně i alternativní předpověď, pokud si pacient není jist. Zhodnotíme míru přesvědčivosti zkoumané myšlenky 0-100%! 2) Společně s pacientem naplánujeme, jakým způsobem budeme platnost myšlenky (předpovědi) ověřovat. Dohodneme kritéria hodnocení spíše objektivní než subjektivní. (např. Znamená hlasité vydechnutí totéž co ječet?) 3) Pacient jde do obávané situace s úkolem pozorně si všímat vlastních tělesných pocitů, emocí, myšlenek a chování. Může je případně polohlasem popisovat.
Pravidla provádění expozice formou behaviorálního experimentu 4) V určených intervalech např. co 2 minuty hodnotí pacient intenzitu své úzkosti a zapisuje je do připraveného formuláře. 5) Pokud úzkost dosáhne dohodnuté intenzity např. 9 může pacient se situace odejít a zklidnit se, ale pak se zase musí do situace vrátit. Expozice by neměla skončit dříve, než se míra úzkosti v obávané situaci nezmírní na dohodnutou míru např. na polovinu maxima. 6) Po každém nácviku je nutné s pacientem podrobně zhodnotit - jeho prožitek (emoce, myšlenky, tělesné příznaky, chování) a jeho průběh v čase. CO SE STALO? - přesvědčivost původní ověřované myšlenky (0-100%) a její nové znění CO Z TOHO VYPLÝVÁ? 7) Naplánovat další behaviorální experiment CO JE TŘEBA UDĚLAT TEĎ?
Pravidla provádění expozice Zpočátku může terapeut předvést zvládnutí obávané situace, pak to po něm pacient opakuje Expozici je třeba provádět dostatečně často, nejméně 1x denně. Expozice za přítomnosti terapeuta musí být doplněna expozicí, kterou klient provádí samostatně. Pozor na zabezpečující chování dokud se jej pacient nevzdá, účinnost expozice je podstatně nižší. K přechodu na obtížnější situaci může dojít až po zvládnutí situace stávající když klesne přesvědčivost původní obavné myšlenky.
Cvičení 30 minut Rozdělte se do trojic pacient, terapeut, koterapeut Pacient popíše svou fobii, situace, ve kterých se objevuje, své myšlenky v této situaci, emoce, vyhýbavé a zabezpečující chování Spolu s terapeutem se dohodnou na cíli terapie - písemně Společně vytvoří hierarchii obávaných situací - písemně Společně naplánují první expozici formou behaviorálního experimentu - písemně Vyměňte si role
VIDEO Provádění expozice in vivo
Příklady obav a zabezpečujícího chování u spec. fobií FOBICKÝ PODNĚT Fobie ze zvířat Fobie z výšek PŘÍKLAD OBAVNÉ MYŠLENKY (PREDIKCE) Když potkám psa, tak na mě zaútočí a pokouše mě. Vosy jsou zlomyslné a útočí bezdůvodně. Kdybych se dostala příliš blízko k okraji, ztratila bych rovnováhu a spadla dolů. Fobie z blesků Určitě mě zasáhne a zabije. PŘÍKLAD ZABEZPEČUJÍCÍHO CHOVÁNÍ Vyhýbá se určitým místům Sleduje okolí Zavírá okna, nosí hůl Drží se u zdi, křečovitě se drží zábradlí, sedí, nedívá se dolů Skrývá se za bouřky doma Fobie ze zubaře Fobie z injekcí Fobie z pohledu na krev Klaustrofobie Fobie ze samoty Bolest bude nesnesitelná. Zubař nepřestane vrtat, i když ho požádám. Bude to strašně bolet. Jehla se zlomí. Omdlím a ztrapním se. Omdlím a pomočím se nebo pokálím. Udělá se mi špatně a já se odsud nedostanu. Začnu se dusit a zpanikařím. Někdo se sem vloupá a zabije mě. Udělá se mi zle a nikdo mi nepomůže. Vyhýbá se zubnímu ošetření Vyhýbá se lékařským vyšetřením. Vyhýbá se lékařskému ošetření, odběrům krve. Drží se blízko východu Zhluboka dýchá Kontroluje zamčené dveře Vyžaduje společnost druhých
PŘÍKLADY BEHAVIORÁLNÍCH EXPERIMENTŮ U SPECIFICKÝCH FOBIÍ STRACH Z MOTÝLŮ A MŮR přeceňování vlastní úzkostné reakce Obavná myšlenka: Když uvidím motýla, začnu křičet a utíkat. (P 100%) Alternativní myšlenka: Když uvidím motýla, začnu pociťovat úzkost, ale vezačnu křičet a vydržím na místě. (P 10%) BE: Pac. s terapeutem prošel řadu situací, při kterých se díval na motýla nejdříve na obrázku, potom v krabici a nakonec na živého motýla. T. každý krok předváděl a pac. opakovaně hodnotil míru své úzkosti (0-10). Výsledek: Pac. nezačal křičel, ani utíkat. Jeho míra uzkosti se postupně snižovala. Přesvědčivost alternativní myšlenky se zvýšila na 90%. STRACH Z PTÁKŮ přeceňování ohrožení a vlastní reakce Obavná myšlenka: Když se zadívám na ptáka, pták uvidí, že z něj mám strach a zaútočí na mě. Já se tak vyděsím, že mi selže srdce (P 90%) Alternativní myšlenka: Když se na ptáka zadívám, pták si mě nebude všímat nebo odletí pryč. Budu cítit úzkost, ale srdce mi neselže (P 5%) BE: Pac. s T. pozorovali ptáky v parku, pac. se na ně upřeně dívala. Výsledek: Ptáci na pac. nezaútočili, její srdce neselhalo, i když jí zpočátku silně bušilo. Pac. ke svému překvapení zjistila, že se jí ptáci bojí a odlétají pryč, když se k nim blíží. Přesvědčivost alternativní myšlenky se zvýšila na 100%.
PŘÍKLADY BEHAVIORÁLNÍCH EXPERIMENTŮ U SPECIFICKÝCH FOBIÍ STRACH Z INJEKCÍ přeceňování ohrožení a vlastní reakce Obavná myšlenka: Bolest bude nesnesitelná (P 100%) Omdlím a pomočím se. (P 90%) Alternativní myšlenka: Bolest bude nepříjemná, ale snesitelná (P 10%) Neomdlím a nepomočím se. (20%) BE: Pac. Pozorovala, jak T. dostává injekci do paže, ten popisoval své pocity jako nikoli příjemné, ale snesitelné. Pak si nechala sama dát injekci a popisovala své pocity. Výsledek: Pac. zjistila, že i když injekce bolí, není to velká bolest. Neomdlela, ani se nepomočila. Přesvědčivost alternativní myšlenky se zvýšila na 50%. STRACH Z VÝŠEK přeceňování ohrožení Obavná myšlenka: Kdybych se pevně nedržela zábradlí, tak bych ztratila rovnovánhu a přepadla dolů (P 90%) Alternativní myšlenka: Když se nebudu držet zábradlí, tak se budu bát, ale přes zábradlí nepřepadnu (P 10%) BE: Pac. šla po mostě, aniž se držela zábradlí, přitom opakovaně hodnotila míru své úzkosti. Výsledek: Pac. opakovaně přešla most bez držení se zábradlí. Zpočátku byla míra její úzkosti na 9, postupně klesla na 4. Přesvědčivost alternativní myšlenky se zvýšila na 80%.
PŘÍKLADY BEHAVIORÁLNÍCH EXPERIMENTŮ U SPECIFICKÝCH FOBIÍ STRACH Z JÍZDY AUTEM přeceňování ohrožení Obavná myšlenka: Jezdit autem je velice nebezpečné. I jako spolujezdec musím stále sledovat ostatní auta, abych se připravila na srážku (P 100%) Alternativní myšlenka: Jezdit autem není o nic nebezpečnější než před nehodou. I když nebudu jako spolujezdec sledovat ostatní auta, nic se nestane (P 5%) BE: Terapeut řídil auto a pac. jako spolujezdec vždy zavřela oči a popisovala své pocity a úzkostné představy. Pak oči otevřela a srovnávala skutečnost s představou. Přitom opakovaně hodnotila míru své úzkosti (0-10). Výsledek: Pac. opakovaně zjistila, že její představy jsou daleko horší než je skutečnost. Přesvědčivost alternativní myšlenky se zvýšila na 60%. STRACH ZE PSŮ negativní sebehodnocení Obavná myšlenka: To, že mám takový strach ze psů, znamená, že jsem zbabělec. (P 100%) Alternativní myšlenka: Mít strach ze psů, když s nimi člověk zažil něco nepříjemného, je normální (P 5%) BE: Terapeut. s pacientem vypracovali dotazník ohledně strachu ze psů a rozdali ho 50 lidem. Výsledek: Naprostá většina respondentů uvedla, že z určitých psů a v určitých situacích mají ze psů strach. Přesvědčivost alternativní myšlenky se zvýšila na 80%.