Stres, zátěž a jejich zvládání

Vzdělávání pracovníků základních a mateřských škol městského obvodu Ostrava-Jih CZ.1.07/1.3.05/02.0051 Stres, zátěž a jejich zvládání Autoři studijního textu : MUDr. PhDr. Miroslav Orel PaedDr. Mgr. Věra Facová Rok vydání: 2010 PROJEKT JE SPOLUFINANCOVÁN EVROPSKÝM SOCIÁLNÍM FONDEM A STÁTNÍM ROZPOČTEM ČESKÉ REPUBLIKY

OBSAH 1. Krátké slovo na úvod 4 2. Vymezení základní pojmů 6 2.1. Spouštěče stresu stresory 7 2.1.1. Pedagog a nároční žáci 9 2.2. Průběh stresu 25 2.3. Syndrom vyhoření 28 3. Tělesné reakce a stres 30 3.1. Nervová regulace stresové reakce 32 3.2. Hormonální regulace stresové reakce 34 4. Stres a psychické reakce 36 4.1. Akutní reakce na stres 37 4.2. Posttraumatická stresová porucha 37 4.3. Porucha přizpůsobení 38 5. Pedagog, psychické poruchy a stres 39 5.1. Poruchy nálad v pedagogické praxi 40 5.2. Poruchy osobnosti v pedagogické praxi 43 5.3. Závislosti v pedagogické praxi 46 5.4. Poruchy spánku v pedagogické praxi 50 6. Práce se stresem 53 6.1. Možnosti odborné pomoci při řešení náročných stresových situací a psychických poruch 57 6.1.1. Krizová intervence 60 6.1.2. Psychologické poradenství 62 6.1.3. Psychoterapie 63 6.1.4. Supervize 64 6.1.5. Biologická léčba 65 7. Krátké slovo na závěr 71 8. Literatura 72 2

Tento studijní materiál věnujeme všem pedagogům a pracovníkům ve školství, kteří jsou ochotni se dozvídat nové, nezastavit se a jít cestou rozvoje a poznání s přáním, aby stejnou měrou pečovali o druhé, jako o sebe sama a nezapomínali také na své vlastní potřeby. Prohlašujeme, že text jsme zpracovali samostatně a uvádíme veškeré prameny, ze kterých jsme čerpali a které nás oslovily. V Olomouci dne 1. ledna 2010 Miroslav Orel a Věra Facová 3

1. KRÁTKÉ SLOVO NA ÚVOD V povolání pedagoga (a obecně pracovníka školství) se nelze vyhnout zátěži a stresu. Podle našich zkušeností z praxe poradenských a školních psychologů je zátěž největší na úrovni škol mateřských, základních a učňovských. A otisk, který rodiče a škola vtisknou dítěti do doby odchodu ze základní školy, je v mnoha směrech rozhodující a trvalý. V tomto směru je zodpovědnost a náročnost práce pedagogických pracovníků mateřských a základních škol často nedoceňovaná. Jejich působení však vytváří opravdový základ, na kterém další stupně škol staví. Roli v zatížení pedagogů hraje nejen vysoká náročnost pracovní a emoční, ale také často neadekvátní ocenění, nedostatek osobní satisfakce apod. Přes nespornou náročnost pedagogického povolání se však zátěž a stres nikdy netýká pouze roviny pracovní, ale stejnou měrou také roviny osobní. Je zcela běžné, že pracovní stres zvládne dotyčný v zaměstnání (tedy ve škole), ale přenáší jej domů např. v podobě rozladění, podráždění, únavy apod. Dopady stresu na tělesné i duševní zdraví jsou zcela zřejmé a opakovaně prokázané i v oblasti klasické medicíny. Zabývat se tedy otázkami stresu, pracovat na jeho zvládání či prevenci jeho dopadů je tedy tématem v praxi velmi častým, naléhavým a více než potřebným. V našem studijním materiálu se chceme dotknout toho, co je to vlastně stres, jaké má příčiny, projevy a důsledky, jak lze se stresem pracovat a jak jej zvládat. Naší snahou je propojit teorii a praxi, aby si každý čtenář mohl vzít, co potřebuje. Práce se stresem a jeho zvládání je však otázkou životního stylu a je mnohem komplexnější, než aby se dala shrnout do několika stručných pokynů. Náš text tak není a ani nemůže být úplný (už vzhledem k omezenému rozsahu) a bude záležet na každém, co z toho vezme a jak. Přejeme Vám, abyste nepřeceňovali, ale ani nepodceňovali otázky zátěže a stresu a věnovali se také oblasti jejich zvládání a prevence negativních důsledků. 4

Otázky a úkoly k zamyšlení: Odhadněte v procentech, jak velkou zátěž u sebe aktuálně vnímáte: 0-5-10-15-20-25-30-35-40-45-50-55-60-65-70-75-80-85-90-95-100% Napište spontánně, co konkrétně nyní aktivně děláte, abyste odhadnuté procento snížili: -------------------------------------------------------------------------------------------- -------------------------------------------------------------------------------------------- -------------------------------------------------------------------------------------------- -------------------------------------------------------------------------------------------- -------------------------------------------------------------------------------------------- 5

2. VYMEZENÍ ZÁKLADNÍCH POJMŮ Definic stresu najdeme v literatuře velké množství. Psychologický slovník (Hartl Hartlová, 2000, s. 568-569) jich uvádí několik. Můžeme jej považovat za obecnou a fyziologickou odpověď na poškození, změnu nebo ohrožení organismu, která se projevuje prostřednictvím adaptačního syndromu, jenž přímo ovlivňuje zdraví tím, že vyvolává nadměrnou a trvalou aktivaci nervového systému (konkrétně sympatiku) a posléze ovlivňuje i systém imunitní (Seley, 1960 in Hartl Hartlová, 2000, 568). Stres obecně představuje komplexní reakci těla a psychiky na stresory (tj. vnitřní nebo zevní změny, které narušují dosud trvající rovnováhu). Stresor je tedy označení pro konkrétní spouštěč stresu (je podnětem vyvolávajícím stres). Podstatné je, že stres je považován za přirozenou reakci organismu a není možné se mu vyhnout - stresová reakce totiž probíhá automaticky, bez přímého volního ovlivnění. To, že je stres reakce nespecifická znamená, že na různé stresory reaguje organismus obdobně a stereotypně. Účelem stresu je připravit k aktivitě typu boj nebo útěk. Reakce konkrétního jedince na určitý stresor, konkrétní způsoby jeho zvládání, včetně příslušného emočního doprovodu (vztek, strach, úzkost atd.) jsou vždy výrazně individuálně odlišné. Přiměřený stres je přirozenou součástí života a zastává i výrazně pozitivní roli (označujeme jej vžitým pojmem eustres) - mobilizuje k akci je účelnou obrannou reakcí. Škodlivým se stres stává tehdy, je-li příliš intenzivní nebo trvá-li příliš dlouho (pak jej označujeme jako distres). Poznámka k pojmosloví: označení eustres obsahuje řecké eu dobrý, distres latinský zápor di, dis. Hranice mezi eustresem a distresem je neostrá a vždy výrazně individuální. To platí pro žáky i pedagogy. Příklady z pedagogické praxe: 6

1. Žák v eustresu si při zkoušení rychle vzpomene a vybaví informaci, kterou slyšel pouze jedenkrát, zareaguje rychleji, podá vyšší výkon. 2. Jiný žák při zkoušení (spojeného pro něj s distresem) selže a nevybaví si nic z toho, co se doma poctivě učil, naučil a znal najednou má okno. 3. Učitel, který má referovat před celým pedagogickým sborem a vedením školy, pronese brilantní řeč. 4. Jiný učitel, který má referovat před celým pedagogickým sborem a vedením školy, je výrazně nejistý, musí si udělat poznámky a přesto zapomene na podstatnou část sdělení. Dlouhodobé zatížení chronickým stresem (spojeným s emoční zátěží a častým kontaktem s jinými lidmi což je ve školství jednoznačně naplněno) může vést (a vede) k důsledkům, které shrnujeme pod označení syndrom vyhoření. Je to další oblast, na kterou u pracovníků ve školství často narážíme. Otázky a úkoly k zamyšlení: Jak sami rozumíte pojmům stres a stresor? V čem může být podle Vás stres účelný? 2.1. SPOUŠTĚČE STRESU - STRESORY Na začátku stresové reakce stojí příčina stresu stresor. Na otázku, zda má smysl zabývat se rovněž stresory, odpovídáme jednoznačně: ANO. Pouze, pokud máme dostatečně zmapované oblasti zdrojů stresu, je možné se stresem pracovat. Zabývat se pouze důsledky nebývá dlouhodobě funkční. Dovolíme si ilustrativní příklad z medicínské praxe: Pokud se u nás projeví negativní důsledky alergie (např. na určité ovoce), má vedle léčby důsledků jednoznačný smysl zjistit, co alergii vyvolává. Pokud se do budoucna expozici 7

zjištěného alergenu (tedy vystavení látce, která alergii vyvolala) vyhneme, zabráníme tak projevům alergie, které se vůbec neobjeví.. Stresorem obecně mohou být: vlivy zevní - povahy fyzikální a chemické (např. velikost, teplota ve třídě či pracovně, možnost větrání, klimatizace atd.), biologické (pozor, významným stresorem je např. nedostatek tekutin, nepravidelná životospráva), dále psychické (nadměrná emocionální zátěž z kontaktu se žáky, jejich rodiči, ale i kolegy, otázky kompetence, vysoké nároky na odborné znalosti atd.), sociální (tj. problematika vztahů v zaměstnání i osobním životě, nadřízenosti, podřízenosti apod.), ale také vlivy časové (časový tlak je jedním z nejsilnějších stresorů), ekonomické (velikost platu, odměn, zaplacení přesčasů apod.), politické (včetně společenského statusu a prestiže povolání pedagoga) aj. vlivy vnitřní např. nevyřešené konflikty (vědomé nebo nevědomé např. zůstat nebo odejít ze vztahu, školy apod., sdělit nebo zatajit daný fakt, vydržet nápor nebo se ohradit atd.), pocity vlastní nedostatečnosti, sníženého sebehodnocení, perfekcionalistické nebo úzkostné rysy osobnosti apod. Možnost předvídat a připravit se na stresor intenzitu stresové reakce i její negativní dopady výrazně snižuje. Což prakticky znamená, že např. příprava na profesní činnost má opodstatnění nejen z hlediska odbornosti, ale snižuje také míru stresu v pedagogickém povolání. Stresogenní potenciál stresoru (stresující situace) podle Atkinsonové výrazně zvyšují tři položky (mimochodem se všemi se v pedagogické praxi můžeme setkat): 1. NEPŘEDVÍDATELNOST - situace, které nelze očekávat, působí mnohem vyšší stres. Např. pokud inspekce, hospitace, kontrola nadřízeného může přijít kdykoli (tj. neznáte nikdy den ani hodinu), budou pedagogové v situaci permanentního stresu. 2. NEOVLIVNITELNOST situace, které nemůžeme nijak ovlivnit v žádném směru (jsou mimo naši kontrolu) jsou zpravidla výrazně stresující. 8

3. VNITŘNÍ KONFLIKTY A ZTRÁTA (bez ekvivalentní náhrady) je výrazně stresující jak pro pedagogy, tak pro žáky. Pokud o cokoli člověk přichází, bez ekvivalentní náhrady vzniká jakýsi prázdný časoprostor s vysokým stresogenním potenciálem. Extrémním příkladem kombinace zmíněných položek (nepředvídatelnost, neovlivnitelnost, ztráta) je neočekávaná tragická smrt. Otázky a úkoly k zamyšlení: Jaké zevní stresory znáte ze své praxe? Jaké vnitřní stresory znáte u sebe sama? Vzpomeňte si na konkrétní situaci, ve které hrála roli nepředvídatelnost. Vzpomeňte si na konkrétní situaci, ve které hrála roli neovlivnitelnost. Vzpomeňte si na konkrétní situaci, ve které hrála roli ztráta. Jak Vám v těchto situacích bylo? Co jste pak dělali? Nahlíženo z časového odstupu co ještě (i teoreticky) jste mohli dělat ještě jiného? 2.1.1. PEDAGOG A NÁROČNÍ ŽÁCI Kategorii náročných žáků můžeme vymezit jen velmi obtížně. Závisí totiž nejen na dotyčném žákovi, ale vždy také na dotyčném pedagogovi. V praxi je běžné, že žák náročný problematický pro jednoho pedagoga nemusí být vůbec náročný a problematický pro jiného. Do vzájemné interakce vždy vstupují individuální charakteristiky všech zapojených aktérů (tedy žáka i pedagoga). V této kapitole se zaměříme na skupiny poruch, které jsou v některých aspektech náročné pro většinu pedagogů, nesou vyšší stresogenní potenciál a vyžadují vesměs specifické přístupy a postupy. 9

A) PORUCHY PSYCHICKÉHO VÝVOJE Vývoj mozku je velmi složitý. Začíná již v časných fázích nitroděložního života pokračuje dále po narození. A mohli bychom říci, že probíhá po celý náš život. Ze všech možných poruch, se kterými se v praxi setkáváme, vybíráme ty, které jsou sdruženy do kategorie poruchy psychického vývoje. Dělíme je dále na: 1. pervazivní vývojové poruchy a 2. specifické vývojové poruchy. Dále se stručně zmíníme o častých hyperkinetických poruchách. (Raboch Zvolský, 2001, s. 358) PERVAZIVNÍ VÝVOJOVÉ PORUCHY Pervazivní neboli vše pronikající vývojové poruchy narušují velmi výrazně přirozený vývoj dítěte, jeho prožívání a chování včetně komunikace a sociální interakci s okolím. Postihují více psychických funkcí a projevují se již v časném dětství. Jsou trvalé a některé se mohou podobat až klinickému obrazu demence. Tyto poruchy jsou velmi závažné, naštěstí však relativně vzácné. (Raboch Zvolský, 2001, s. 362) Příčiny nejsou jednoznačně známé. Výzkumy zjišťují možnou dysregulaci některých mozkových mediátorů (serotoninu, endogenních opiátů aj.), změny ve stavbě a funkci určitých částí mozku (v oblasti čelních laloků, corpus callosum aj.). Na vzniku se pravděpodobně dominantně podílejí genetické abnormality. (Höschl Libiger Švestka, 2004, s. 798-799) DĚTSKÝ AUTISMUS Dětský autismus je nejčastější z pervazivních vývojových poruch. Setkáme se s ním zejména u chlapců (asi 3 4x častěji než u dívek). Výskyt se uvádí v rozmezí 2 20 případů na 10.000 dětí. (Höschl Libiger Švestka, 2004, s. 798-799) Typické projevy se objevují již v prvních letech života. Patří k nim zejména: Poruchy v sociální interakci a komunikaci - jako např. lhostejnost k pozornosti, náklonnosti a mazlení (např. v náručí se chovají jako bezvládná hadrová panenka). Spontánně nenavazují kontakt ani se nedívají do očí a tváře. 10

Omezené, stereotypně opakované vzorce chování a zájmů nehrají si s ostatními dětmi, preferují technické předměty jako např. klíče, šroubovák apod. nebo určité části předmětů. Hrají si pak s nimi bez fantazie a stále stejně (např. točí klíčem). Stereotypie se objevují také v pohybových vzorcích (např. třepou rukama, malují pomyslné kolečko aj.). Přitom některé izolované schopnosti mohou být extrémně vyvinuté např. mechanická paměť (kdy jsou schopni si pamatovat dlouhé seznamy telefonních čísel aj.), umělecké nadání apod. Snížená adaptabilita vyžadují zachování režimu dne, stereotypů v oblékání, jídle a brání se úzkostně až agresivně narušení a změně známého řádu. Terapie a přístup k autistickým dětem musí být komplexní. Specifická léčba neexistuje. V rámci biologické léčby jsou užívány některá antidepresiva a neuroleptika. Součástí terapie musí být vždy psycho-sociální péče (která mimo jiné přispívá k rozvoji komunikace a sociálních dovedností) a dále edukace a sociální pomoc rodinám. ASPERGERŮV SYNDROM Zjednodušeně si Aspergerův syndrom můžeme představit jako lehčí formu autismu. Postižené děti mají opět problémy v komunikaci, sníženou schopnost vcítění a vnímání sociálních situací. Jsou často osamocené a odtržené od života vrstevníků neobvyklými zájmy a nápaditostmi v chování. Jejich inteligence je normálně vyvinuta a mohou vynikat v oborech, kde je snížený kontakt s lidmi. (Raboch Zvolský, 2001, s. 364) RETTŮV SYNDROM Další z pervazivních vývojových poruch se vyskytuje pouze u dívek. Do stáří 1/2-2 roky se tyto dívky vyvíjejí zcela normálně. Pak ale dochází k částečné nebo úplné ztrátě řečových a manuálních schopností, objevují se stereotypní kroutivé pohyby rukou, zpomaluje se růst hlavy a postupně se vyvíjí obraz mentální retardace (popřípadě ještě v kombinaci s těžkým postižením hybnosti). 11

SPECIFICKÉ VÝVOJOVÉ PORUCHY Ve srovnání s pervazivními poruchami narušují specifické vývojové poruchy celkový vývoj dítěte v menší míře. Jsou méně závažné, zato častější. Narušují a omezují izolované psychické funkce motoriku, řeč, čtení, psaní, počítání. Na vývoji zmíněných funkcí se pochopitelně nepodílí pouze neuronální okruhy mozku, ale také širší psycho-sociální vlivy. Při práci s dětmi s těmito poruchami je třeba mít na paměti celostní přístup. Zdůrazňujeme to proto, že projevy zmíněných poruch mohou být jak symptomem poruchy mozkových funkcí, tak odrazem psychosociálních problémů (například patologické rodinné konstelace apod.). Nemusí automaticky znamenat pouze poruchu mozku. Ke SPECIFICKÝM PORUCHÁM ŘEČI A JAZYKA, které jsou typické variabilním průběhem i prognózou (od možné úpravy po dlouhodobé přetrvávání potíží), patří (Raboch Zvolský, 2001, s. 358-360): Specifická porucha artikulace řeči - kdy vadná artikulace může vést až k nesrozumitelnosti řeči, která neodpovídá věku a intelektovým schopnostem. Expresivní porucha řeči při dobrém porozumění vázne řečový projev. Je chudá slovní zásoba s častými gramatickými chybami. Vyjadřování je zřetelně pod úrovní věku a intelektových schopností. Receptivní porucha řeči je naproti tomu typická poruchou chápání řeči (bez narušení sluchu). Dítě nechápe význam běžných slov a instrukcí ani gramatickou stavbu. Sekundárně je narušena také vlastní řečová produkce a objevuje se plachost, úzkost, emoční labilita, zpomalený sociální vývoj apod. Získaná afázie s epilepsií (tzv. Landauův Kleffnerův syndrom) se objevuje ve věku 3 7 let. Po období normálního psychomotorického vývoje dochází velmi rychle k narušení receptivní i expresivní složky řeči (dítě nerozumí a obtížně se vyjadřuje a může zůstat až němé). Přidružují se i epileptické záchvaty. Ke zlepšení stavu a uzdravě dochází zhruba v 1/3 případů. Mezi SPECIFICKÉ PORUCHY ŠKOLNÍCH DOVEDNOSTÍ (které nejsou podmíněny mentální retardací, smyslovými vadami, neurologickými onemocněními ani nedostatečnou výchovou a výukou) se řadí (Raboch Zvolský, 2001, s. 360-362): 12

Specifická porucha čtení (dyslexie) postihuje nejen schopnost poznat čtená slova, ale také porozumět textu. Specifická porucha psaní (dysgrafie) je typická neúhledným písmem s četnými chybami, vynecháváním písmen apod. Specifická porucha počítání (dyskalkulie) - se většinou týká pochopení matematických pojmů a úkonů (sčítání, odčítání, násobení, dělení). SPECIFICKÁ PORUCHA MOTORICKÝCH FUNKCÍ bývala dříve označována jako lehká mozková dysfunkce (LMD) nebo syndrom neobratného dítěte. Jedná se o postižení koordinace pohybů hrubých (chůze, běh apod.) i jemných (zavazování tkaniček, psaní, kreslení aj.). U těchto dětí se častěji setkáváme s úrazy. (Höschl Libiger Švestka, 2004, s. 800) Poznámka z praxe: Nezřídka se můžeme setkat s kombinací několika specifických poruch (např. diagnostikujeme dysgrafii, dyslexii a specifickou poruchu motorických funkcí u jednoho dítěte), popřípadě i se současným výskytem hyperkinetických poruch. Zmíněná problematika je spojena s otázkami diagnostiky a speciálněpedagogického vedení. V rámci integrací žáků se však pochopitelně s takovými žáky setkáváme i mimo speciální školy. B) HYPERKINETICKÉ PORUCHY Tento typ poruch postihuje až 10 % dětí. Jedná se pravděpodobně o nejčastější důvod vyhledání psychiatra pro děti mladšího školního věku. Postihuje zhruba 10 x častěji chlapce. (Raboch Zvolský, 2001, s. 365-368) Za chybné považujeme paušální zařazování všech projevů hyperkinetické poruchy za projevy lajdáctví, nevychovanosti, zlobení, stejně jako psychiatrizování ve smyslu označování všech dále zmíněných projevů za projev psychiatrického onemocnění s nutností léčby specialistou. Podle oficiální klasifikace (MKN 10) rozlišujeme: poruchu aktivity a pozornosti (bez poruch chování) a hyperkinetickou poruchu chování (kde se spolu 13

s hyperaktivitou a poruchou pozornosti objevují také poruchy chování ve smyslu agresivity, disociálního jednání, popř. delikvence). Jelikož se obě kategorie často prolínají, do známosti vstupuje spíše americké označení hyperkinetických poruch ADHD (z anglického Attention Deficit/Hyperactivity Disorder). (Raboch Zvolský, 2001, s. 365-368) Ze samotného názvu poruch lze dobře odvodit jejich příznaky: je to především narušená pozornost, hyperaktivita a tendence k impulzivitě. Děti s ADHD se obtížně soustřeďují, nevydrží u jedné činnosti, jsou nesystematické. Často dělají chyby z nepozornosti a roztěkanosti. Je pro ně obtížné zůstat v klidu. Jsou hlučné, nápadné, neustále v pohybu (jako z hadích ocásků ). Stále něco dělají, ale přecházejí od jedné věci k druhé, aniž by první dokončili. Je snížená sebekontrola a sebekázeň, bez rozmyslu a překotně se vrhají do nepromyšlených aktivit (což podmiňuje vyšší úrazovost). Časté jsou konflikty s autoritami i vrstevníky. (Höschl Libiger Švestka, 2004, s. 800-802) Ve škole jsou tyto děti kárány za nekázeň, zapomínání, nedbalost, vyrušování atd., což může vyvolávat pocity neúspěšnosti, selhávání a sníženého sebehodnocení. Sekundárním výsledkem je kromě mimointelektového selhávání prospěchu ve škole také např. rozvoj poruch chování a v budoucnu poruch osobnosti, neurotických potíží apod. A to i v případě, že to mohou být jedinci talentovaní, originální a v určité oblasti tvůrčí. Přestože jsou projevy ADHD zdrojem řady konfliktů i frustrací a pocitů selhání u pedagogů, rodičů apod. a mohou být náročné pro okolí, u více než 50 % těchto dětí kolem 12. roku potíže spontánně mizí. (Raboch Zvolský, 2001, s. 365-367) Z řečeného vyplývá, že u zbytku (tj. necelých 50 %) přechází tato porucha do dospělosti. Projevuje se pak např. snížením sebekontroly, tendencí k impulzivitě, potížemi v mezilidských vztazích (pracovních i osobních, včetně možné promiskuity apod.), zvýšenou náchylností k užívání alkoholu, drog, atd. Příčiny vzniku hyperkinetických poruch se hledají na úrovni genů, struktury a funkce mozku (zejména v dysfunkci dopaminergní a noradrenergní transmise v oblasti čelních laloků a limbického systému). U některých dětí se objevují nespecifické abnormity mozku (menší celkový objem mozku, zmenšené corpus callosum a globus pallidus, zvýrazněná asymetrie čelních laloků apod.). (Raboch Zvolský, 2001, s. 365-368) 14

Vznik a udržení pozornosti je dáno složitou interakcí mezi několika oblastmi mozku zejména pak prefrontální kůrou, mozkovým kmenem a zadními částmi mozkových polokoulí (s podílem zrakových oblastí). První dvě jmenované oblasti hrají roli rozhodující. Poznámka: prefrontální kůra je hierarchicky nejvýše postavenou oblastí mozku. Hraje dominantní roli v myšlení, paměti, pozornosti, ale i motivaci, emočním prožívání, schopnosti korekce impulzivních a agresivních činů, kultivaci chování a respektování společenských zvyklostí atd. V rámci diagnostikování ADHD se nesetkáváme pouze s problematikou medicínskou. Přitom často platí, že porucha pozornosti je mnohdy výběrová u subjektivně zajímavých činností se nemusí vůbec projevit. Což by ADHD řadilo spíše k funkčním poruchám čelních laloků. Ačkoli platí, že příčiny nejsou jednoznačně jasné, podíl psycho-sociálních faktorů může být v některých případech výrazný až dominantní. (Höschl Libiger Švestka, 2004, s. 800-802) V přístupu k dětem s ADHD je vhodná kombinace farmakoterapie, psychoterapie (včetně rodinné terapie zaměřené na způsoby komunikace a vzájemné interakce v rodině) a vhodného pedagogického působení. Je nutné umožnit ve škole i doma střídání činností a aktivní pohybové (sportovní) uvolnění energie, dát prostor k osobní realizaci, zvýšit ocenění a pochvalu za konkrétní (byť drobné) úspěchy a nesoustřeďovat se pouze na nedostatky a chyby. Stejně tak důležité jsou konzultace (a spolupráce) mezi rodinou a školou. Protože žák opravdu potřebuje specifický přístup ze strany učitelů a rodiny ovšem vzájemně sladěný. Je zajímavé, že k medikamentům první volby, které až u 70 % dětí s ADHD do 12 let zmírňují hyperaktivitu a zlepšují pozornost, koncentraci a proces učení, patří stimulancia (např. metylfenidát), která u zdravých osob působí stimulačně. Stimulancia zvyšují koncentraci dopaminu a noradrenalinu v mozkových synapsích. Pro riziko vzniku závislosti není v praxi doporučováno jejich podávání u dětí nad 12 let. Užívají se rovněž některá antidepresiva a neuroleptika, popřípadě stabilizátory nálady. (Raboch Zvolský, 2001, s. 367-368) 15

Na závěr této kapitoly chceme zdůraznit, že pro vývoj a funkci mozku (zejména prefrontální kůry která se mimo jiné podílí na motivaci, řešení problémů, emočním chování, ale i společensky přijatelných formách chování atd.) hraje úlohu také samotný emoční stav těhotné matky a její vztah k vlastnímu plodu, interakce a vztah matky s dítětem v raných fázích života po porodu. Ze zevních faktorů jsou pro vývoj mozku dítěte tyto patrně nejvýznamnější. Matčin psychický stav přímo ovlivňuje chování plodu a dítěte. Zmíněné je doloženo řadou výzkumů. Vyšší míra stresu, který žena zažívá v těhotenství, se mimo jiné projevuje zvýšením srdeční frekvence a motorické aktivity plodu a ovlivní také chování dítěte po narození. Naopak plody matek, které prožívají těhotenství šťastně, jsou klidnější a zpravidla méně aktivní. Vazba je však oboustranná - zároveň platí, že rodičovská zkušenost mění aktivitu mozku dospělých lidí (projeví se např. vyšší aktivací amygdaly při reakci na dětský pláč než u nerodičů apod.) (Motlová Koukolník, 2006, s. 111-124) C) VROZENÉ PORUCHY INTELEKTU Dříve, než si stručně představíme poruchy intelektu, se kterými se můžeme setkat, bylo by dobré ozřejmit, co to inteligence a intelekt vůbec je. Psychologický slovník (Hartl Hartlová, 2000, s. 233-236) věnuje tomuto pojmu několik stran. Mimo jiné uvádí slova Ch. E. Spearmanna z roku 1927, který říká, že slovo inteligence je pouhý zvuk, slovo s tolika významy, že nakonec žádný nemá. Inteligence je schopnost adaptovat se a reagovat v proměnlivém životě, orientovat se v problémech a nacházet jejich (nová) řešení. To zahrnuje také schopnost učit se ze zkušenosti, přizpůsobovat se, usuzovat, hodnotit, určovat vztahy a souvislosti, myslet abstraktně atd. Lze ji brát jako vrozený základ intelektu, který považujeme za rozumovou schopnost člověka chápat a užívat informace, operovat s pojmy. V literatuře je možno najít různé definice, dělení a přístupy k problematice a vymezení pojmů inteligence a intelekt, které se pochopitelně během času vyvíjely. Oba pojmy nejsou od sebe jednoznačně odděleny a můžete se setkat i s nerozlišováním obou pojmů nebo jejich používáním jako synonym (což 16

v praktickém přístupu ke klientům či pacientům nemá velký význam). (Höschl Libiger Švestka, 2004, s. 308-309) Jedno z dělení inteligence (amerického psychologa Howarda Earla Gardnera) hovoří o inteligenci jazykové, matematicko-logické, prostorové, pohybové (motorické), hudební, vztahové (interpersonální), rozvojové vnitřní (intrapersonální) atd. Moderním se stává kategorie emoční inteligence jakési míry a schopnosti plného a radostného prožívání života a zvládání každodenních operativních situací a problémů, která souvisí s citovou vyzrálostí, rozpoznáním a uplatněním vlastních pocitů, empatickým vcítěním do druhých a lepším vycházením s lidmi. (Hartl Hartlová, 2000, s. 233-236) K měření intelektových schopností je dnes k dispozici několik tisíc různých testů. Všeobecně používanou možností vyjádření stavu intelektu je inteligenční kvocient (IQ) zavedený francouzským psychologem Alfredem Binetem. Na aktuálním výsledku vyšetření IQ se pochopitelně nepodílí pouze samotná úroveň intelektu, ale také míra soustředění, únava, tělesné a psychické pohody - např. hlad, žízeň, nevětraná přetopená místnost, úzkost, tréma atd., ale i kvalita spolupráce (či nespolupráce), popř. psychické poruchy. Např. při vyšetření průměrně inteligentního pacienta s depresí lze zjistit výrazný intelektový deficit. A některé psychické stavy vyšetření intelektových funkcí vůbec neumožní (např. mánie, delirium apod.). Nezapomínejme, že měření IQ je navíc zatíženo chybou ± 5 bodů. Konkrétní zjištěná hodnota IQ je tedy orientační a pouze dílčí složkou hodnocení psychických schopností člověka (jinými slovy jednou z mnoha). (Svoboda, 1999, s. 46-85) Inteligenci tedy dnes chápeme spíše jako komplexní schopnost, která zahrnuje více pochopností, nikoli pouze ve školství a západní civilizaci nadhodnocovanou výkonovou inteligenci logicko-matematickou a jazykovou. (Hartl Hartlová, 2000, s. 233-236) Podle zjištěné hodnoty IQ rozdělujeme intelektové schopnosti na následující stupně (Raboch Pavlovský, 2003, s. 26-27): Nadprůměr (IQ > 110) 17

o genialita (IQ > 140) mimořádně vyvinuté intelektové schopnosti o vysoký nadprůměr (IQ 130-140) umožňuje vytvářet originální koncepce, metodiku apod. ve vědecké aj. práci (v populaci kolem 3 % lidí) o zjevný nadprůměr (IQ 120-129) reprezentuje cca 5 % populace o lehký nadprůměr (IQ 110 119) představuje asi 15 % populace Průměr (IQ 90 109) zaujímá cca 50 % populace, je členěn na: o vyšší průměr (IQ 100 109) o nižší průměr (IQ 90-99) Podprůměr (IQ 70 89) o mírný podprůměr (IQ 80 89) činí asi 15 % populace o zjevný podprůměr (IQ 70 89) odpovídá cca 5 % populace Mentální retardace (IQ < 70) čítá asi 3 % populace o lehká (IQ 50 69) o středně těžká (IQ 35 49) o těžká (IQ 20 34) o hluboká (IQ < 20) Rozvoj intelektu je primárně dán strukturou mozku, jehož vývoj, mediátorové a enzymatické vybavení je podmíněné geneticky. Nepopiratelný je však také podíl vlivů biologických (např. kvalita a množství výživy apod.), vlivů psychických a sociálních (včetně výchovy, stimulace z okolí, vzdělání atd.). Přičemž neplatí, že inteligence dětí vždy odpovídá inteligenci rodičů. Při narušení primárních činitelů (vrozené poruchy intelektu) ani sebelepší výchova a stimulace neumožní dostatečný rozvoj intelektových schopností. Působení vlivů stimulujících rozvoj intelektu bývá výrazně oslabeno při vrozeném poškození smyslových orgánů (vrozená slepota, hluchota apod.). Rozvoj intelektu je vázán na lidskou společnost. Defektní a škodlivé výchovné vlivy (zejména v raném dětství) mohou rozvoj intelektu výrazně brzdit a vrozené dispozice intelektu se nemusí rozvinout. Pro defekt intelektu z ryze sociálních důvodů (vlivem deprivace působením nestimulujícího, nepodnětného, zaostalého prostředí) se ujal pojem sociokulturně podmíněná mentální retardace (sociální slabomyslnost nebo výchovná zanedbanost). 18

Změnou sociálních podmínek je možné v některých případech úroveň intelektových schopností zlepšit. Udává se, že sociální faktory se na variaci IQ mohou podílet až 20 body! (Raboch Zvolský, 2001, s. 350-351) Extrémním případem je úplné chybění vlivu lidské společnosti u tzv. vlčích dětí, kterých se jako kojenců ujaly zvířecí samice. Je jich dnes popsáno již několik desítek. Po návratu do lidské společnosti u nich nedošlo k normalizaci intelektu a dostatečnému rozvoji verbálních schopností ani k úplné socializaci (na rozdíl od uměleckých zpracování Tarzana apod.). (Höschl Libiger Švestka, 2004, s. 310-311) Za poruchy intelektu považujeme snížení intelektových schopností. Narušení se týká dovedností řečových, poznávacích i pohybových a sociálních. Nemusí samozřejmě postihovat všechny složky intelektu rovnoměrně. Mentální retardace je nedostatečný rozvojem intelektu vzniklý během nitroděložního vývoje (pak je vrozený) nebo brzy po narození (do 2 let věku). MENTÁLNÍ RETARDACE Zdůrazňujeme, že diagnostika je stanovena na základě komplexního vyšetření rozumových schopností, nikoli jediného subtestu. K rozpoznání nejčastější - lehké mentální retardace (která představuje až 85 % všech typů mentálních retardací) může dojít až v prvních letech školní docházky. Těžší typy jsou diagnostikovány dříve. Mentální retardace postihuje intelektové funkce. Je snížená schopnost pochopit a vysvětlit relativně jednoduché věci a souvislosti. Bývá zúžený až jednostranný způsob myšlení a řeči, neschopnost abstrakce, nedostatek kritičnosti a zejména schopnosti uvědomit si ohrožení a nebezpečí, výrazné podléhání prvním dojmům. Běžná je vyšší sugestibilita a ovlivnitelnost atd. Objevují se nedostatky adaptivního chování (ve vztahu k sobě samému a ve vztahu k druhým např. sebeobsluha, dodržování hygieny, získání sociálních dovedností, pracovní výkonnost atd.) a abnormální projevy chování (agresivita, impulzivita, hyperaktivita, sebepoškozování apod.). Je snížená frustrační tolerance a častá je rovněž emoční labilita. V mnoha případech (zvláště těžších forem) je mentální defekt spojen s dalšími tělesnými vadami a nemocemi. 19

Zhruba 20 30 x častěji než ve zdravé populaci se u osob s mentální retardací objevují poruchy zraku a sluchu (až slepota a hluchota) a mozková obrna. Četnější je také epilepsie. (Höschl Libiger Švestka, 2004, s. 308-313) Problematickou se může stát oblast sexuální. I jedinci s mentální retardací v pubertě sexuálně vyspívají. Do popředí se dostávají etické otázky nechtěného těhotenství, možného zneužití, agresivní prvky, neskrývaná masturbace, ale i otázky antikoncepce, popř. sterilizace apod. Těžce mentálně retardovaní jsou schopni sexuálního styku spíše výjimečně, osoby s lehčím poškozením mohou vést v podstatě normální sexuální život. Příčiny vzniku mentálních retardací jsou komplexní (bio-psycho-sociální) a často kombinované. Obecně platí, že čím závažnější je defekt intelektu, tím významnější jsou biologické příčiny (včetně genetického defektu). Lehčí defekty bývají podmíněny geneticky s podílem nepodnětné výchovy apod. Nutno konstatovat, že až u mnoha postižených nelze příčinu intelektového defektu vůbec jednoznačně zjistit. Jmenujme nejčastější příčiny (procento představuje horní možnost uváděných případů podle Raboch Zvolský, 2001, s. 344-345): Dědičné hereditární faktory reprezentují až ve 25 % případů geneticky podmíněné vady metabolismu a některých enzymů a chromozómové aberace. Bylo popsáno asi 150 metabolických poruch, se kterými je spojen defekt intelektu a mnoho chromozómových aberací, které se mimo jiného vyznačují také intelektovým defektem. Platí ovšem, že ne všechny geneticky podmíněné vady jsou známé a detekovatelné. Poškození mozku během časného embryonálního vývoje má za následek až 30 % mentálních retardací. Může být způsobeno např. infekčním onemocněním matky (toxoplazmóza, syfilis, rubeola, HIV aj.), toxickým vlivem alkoholu a drog, Rh inkompatibilitou matky a plodu v opakovaném těhotenství (Rh- matka a Rh+ plod). Snížená činnost štítné žlázy matky, popř. nedostatek jodu má za následek narození dítěte s tělesnými i mentálními poruchami atd. Těhotenské a perinatální problémy (cca u 5 % případů) jako je nezralost plodu a jeho hypoxie, narušení placentárního oběhu, nedostatečná výživa matky apod. Během protahovaného nebo komplikovaného porodu dochází 20