Možnosti monitorace protidestičkové léčby ve FN Plzeň J.Šlechtová, I. Korelusová Hematologický úsek ÚKBH FN a LF v Plzni
Sekundární prevence art.trombózy v kardiologii, neurologii i chirurgii vyžaduje celou řadu preventivních opatření: Zdroj 1 Zdroj 2 Zdroj 3 Zdroj 4 Změna životního stylu Farmakologická korekce hypertenze Úprava hyper- či dyslipidémie Kompenzace DM Protidestičková léčba (mono-, kombinovaná terapie) Trombocyty hrají společně s postiženým endotelem při vzniku arteriální trombózy jednu ze stěžejních rolí Zdroj 5
Něco teorie..
Bílý trombus - 1 Vznik arteriálního trombu Ze shluklých trombo a leu vzniká bílý trombus. Propojení jednotlivých částic zajišťují bílk. ligandy Fbg, vwf, fibronektin, vitronektin Z klasické Wirchovovy trias se uplatňují pouze 2 patol. faktory: Dysfunkce endotelu Leukocyty Fbg, vwf Bílý trombus Trombocyty
Bílý trombus - 2 Chybí erytrocyty, protože ty jsou tlakem proudící tepenné krve z místa tvořícího se trombu vymývány Krevní proud s sebou odnáší nejen erytrocyty, ale i aktivované plazmatické koagulační faktory. K uplatnění koagulačních faktorů dojde až druhotně: o obturace tepenného lumen destičkovým trombem, při níž se krevní proud zpomalí a krev víří (shear stress) nebo o při krvácení dovnitř prasklého aterosklerotického plátu
Hovoříme-li o destičkách, nesmíme zapomenout na endotel (největší endokrinní orgán) Uvolňuje působky způsobující Vasodilataci Prostacyklin Oxid dusnatý NO EDHF (endotel. hyperpolarizační faktor) Vasokonstrikci Endotelin - 1 Angiotenzin II Tromboxan TXA2 Destičky aktivující faktor PAF Role endotelu
Chronická zátěž osmotickými, metabolickými či zánětlivými stresy může vést k postupnému vyčerpání a dysfunkci endotelu Vyčerpání endotelu je spojeno s vazivovou přestavbou cévní stěny, s tvorbou sklerotických plátů nebo se zvýšenou angiogenezí Za fyziologických podmínek endotel NENÍ v přímém kontaktu s proudící krví Endotel je na svém povrchu kryt ochrannou vrstvou jím vylučovaných glykosaminoglykanů a sialomukoproteinů (glykokalyx) s antitrombotickými vlastnostmi. Glykokalyx odpuzuje krevní elementy (tedy i trombocyty) a chrání endotel před zánětlivými cytokiny (IL-1, IL-6, IL- 8 ) a před trombinem
Narušení cévní stěny V subendoteliálním prostoru se obnaží kolagenní vlákna Adheze trombocytů (GP Ia/IIa/IIb a GP Ib/IX/V) Trombocyty se navzájem spojí bivalentními proteiny (fibrinogen, vwf, vitronektin ) Aktivace trombocytů Navodí kaskádu biochemických a metabolických procesů Agregace trombocytů. Vytvoří se bílý trombus (primární hemostatická zátka) Ze zásobních granulí se uvolní ADP a TXA 2 (degranulace),, trombocyty změní tvar (flip-flop fenomén), obnaží se vazebná místa pro GP IIb/IIIa
adheze aktivace degranulace agregace Remedia 22-2-2012 Protidestičková léčba kde jsme a co můžeme očekávat? Bultas, Karetová
Trombocyty Možnosti vyšetřování destičkových funkcí - krvácivost (Simplate, Ivy) - agregace - (PFA-100, Verify Now, monoklonální protilátky )
Agregace trombocytů Kdy vyšetřujeme? 1.) při terapii protidestičkovými léky (ireverzibilně působící ASA, ireverzibilní blokátory ADP - klopidogrel, tiklopidin, prasugrel Efient Eli Lilly, event. reverzibilní blokátor tikagrelol - Brilique, Possia AstraZeneca nebo při podávání blokátorů GP receptorů IIb/IIIa) 2.) při podezření na vrozenou porušenou funkci trombocytů - trombocytopatii (Bernard- Soulierův syndrom GP Ib/IX/V, Glanzmannova-Naegeliho trombasthenie GP IIb/IIIa, storage pool disease = aspirin like disease porucha metabolizmu kyseliny arachidonové nebo Scottův sy s porušenou prokoagulační aktivitou trombocytů vázne vazba Xa.Va a IXa.VIIIa- tedy tvorba protrombinázy a vnitřní tenázy)
Vyšetřování agregace trombo ve FN Plzeň agregometr APACT 4004 (metoda optická) agregometr Multiplate (metoda impedanční) Princip - agregace trombocytů se spustí po přidání mediátorů, vedoucích k rychlé aktivaci trombocytů - čím větší agregace trombocytů, tím slabší světelný paprsek jimi prochází nebo tím menší odpor je mezi dvěma elektrodami
Princip měření na optickém agregometru APACT 4004 - turbidimetrická metoda podle Gustava Borna Měříme max. amplitudu v % strmost agregační křivky (%/min)
Princip měření impedanční metodou na agregometru Multiplate Plná krev (nebo PRP) se smísí s induktorem agregace Sleduje se a zaznamenává změna impedance (odporu) mezi dvěma elektrodami v průběhu agregačního procesu
Vyhodnocení: plocha pod křivkou - [AUC] určena rychlostí agregace (velocity) - U/min celkovou mírou agregace Výhody jednoduché stanovení méně zatížené lidskou chybou Nevýhody cena vlastní normály
Závěr: Krevní destičky jsou nestabilní, jejich odběr musí být proveden za standardních podmínek a vzorek musí být zpracován nejpozději do tří hodin po odběru Vyšetřování destičkových funkcí vyžaduje zkušené a pečlivé laboratorní pracovníky
Zdroje obrázků: 1) http://valcikova.webnode.cz/sluzby/sluzba-2 2) http://mudr-miroslav-smykal.modernilekar.cz 3) http://www.reseau-sport-sante-bien-etre-npdc.fr/nord-pas-decalais/ 4) http://sdeleni.idnes.cz/pocet-lidi-ktere-trapi-diabetes-strme-narustafo2-/ona_sdeleni.aspx?c=a120913_110623_ona_sdeleni_ahr 5) http://www.readersdigest.cz/magazin/zdravi/novy-pohled-naaspirin 6)http://www.disney.cz/filmy/univerzita-propriserky/postavy/mike-wazowski