Krvácení a antiagregancia

Transkript

1 Krvácení a antiagregancia Pavel Sedlák ARO- KNL

2 Antiagregancia jsou součástí komplexní primární i sekundární prevence KV příhod podstatná část icmp vzniká na podkladě atherotrombózy široké indikační spektrum

3 Trombocyty životnost 9-12 dní trombocytů v 1 litru krve 2/3 trombocytů se nachází v cirkulaci, 1/3 ve slezině K dosažení učinné blokády je potřeba inhibovat > 70 % trombocytů Při podání trombonáplavu nezbytné vyčkat doby aktivace trombocytů min min!

4 (e.g. Abciximab)

5 Možnosti vyšetření optická agregometrie (LTA-Light Transmission Aggregometry) považována za zlatý standard náročná na čas, závisí na koncentraci trombocytů ( x 10 9 l), typu použitého agonisty (ADP, kyselina arachidonová, adrenalin) je nutná normální koncentrace fibrinogenu výsledky jsou mezi laboratořemi obtížně srovnatelné pro chybějící standardizaci metody

6 Možnosti vyšetření - POC metody ROTEM / s modulem PLATELET MULTIPLATE (ASA, ADP, GP IIb/IIIa) VERIFYNOW (ASA, ADP) Test PFA-100 (Platelet Function Analyser-100)

7 Agregometrie s modulem ROTEM platelet

8 ROTEM platelet testy ARATEM ADPTEM TRAPTEM (e.g. Abciximab) Aggregometry_EN_V001

9 ARATEM Platelet activation with arachidonic acid (Aspirin, Anopyrin) Assessment of platelet function e.g. after cyclooxygenase inhibition ADPTEM Platelet activation with adenosine diphosphate (Plavix, Brilique, Efient) Assessment of platelet function e.g. after ADP receptor blockage (P2Y12 inhibitor) TRAPTEM Platelet activation with thrombin activating peptide (Reopro, Integrilin) Assessment of platelet function e.g. after GP IIb/IIIa receptor blockage Aggregometry_EN_V001

10 Detection principle Impedance aggregation method Whole blood, anticoagulated Lyophilized single use reagents Data processing Resistance between two electrodes is measured After adding aggregation agents the platelets are activated Platelets aggregate on electrodes and increase electrical resistance Aggregometry_EN_V001

11 Aggregometry with ROTEM platelet Enhancement of Impedance Aggregometry * Examination of platelet function Differential diagnosis with dedicated single use reagents ROTEM platelet module Impedance aggregometry (MEA) shows comparable results to Born aggregometry ** * Described by Cardinal & Flowers 1979 ** Velik-Salchner et al 2009: An assessment of cardiopulmonary bypass-induced changes in platelet function using whole blood and classical light transmission aggregometry: the results of a pilot study Aggregometry_EN_V001

12 Křivky MS (Ohm/min) AUC (Ohm*min) A6 (Ohm) 3 Parametery: A6; AUC a MS 150µl diluent + 150µl whole blood 20µl diluent to reconstitute lyophilized reagent 12µl reagent in test Aggregometry_EN_V001

13 Parametery Amplitude at 6 min. A6 (in Ohm) The A6 reflects the measured impedance, 6 minutes after starting the test. It is a measure for the extent of platelet aggregation. Maximum Slope MS (in Ohm/min) The MS is the maximum slope to the aggregation graph. MS is a measure for the rate of aggregation. Area under the curve AUC (in Ohm*min) The AUC represents the area under the aggregation curve, from the start of the measurement until 6 minutes of runtime. It reflects the overall platelet aggregation.

14 ROTEM platelet tests - ADPTEM Platelet activation with adenosine diphosphate. Assessment of platelet function e.g. after ADP receptor blockage. ADPTEM = Normal result of platelet aggregation after activation with adenosine diphosphate. Patient 1 ADPTEM = Abnormal result of platelet aggregation after activation with adenosine diphosphate. Patient 2 may require platelet transfusion. Patient 2 Aggregometry_EN_V001

15 Normal Patient All parameters for all three tests are in normal range. Platelet function is normal and aggregation is sufficient. Interpretation_EN_V001

16 Case 1 ARATEM: low platelet aggregation. ADPTEM and TRAPTEM: in normal range. - e.g. detection of cyclooxygenase inhibitors (Aspirin ) Patient may require platelet transfusion. Interpretation_EN_V001

17 Case 2 ADPTEM: low platelet aggregation. ARATEM and TRAPTEM: in normal range. - e.g. detection of ADP receptor blockage (Clopidogrel) Patient may require platelet transfusion. Interpretation_EN_V001

18 ADPTEM blok ADP

19 Case 3 ARATEM and ADPTEM: low platelet aggregation. TRAPTEM: in normal range. - e.g. dual therapy drug intake: e.g. Aspirin and Clopidogrel Interpretation_EN_V001

20 Case 4 TRAPTEM, ARATEM and ADPTEM: all show low platelet aggregation. - e.g. detection of GPIIb/IIIa receptor antagonist (Abciximab) - platelets overall deteriorated (severe thrombocytopenia after long surgery, like cardio-pulmonary bypass (CPB)) Patient may require platelet transfusion. Interpretation_EN_V001

21 TĚŽKÁ TROMBOCYTOPENIE

22 Antiagregace v perioperativním období a specifických situacích

23 Užívaná antiagregancia umožňují blokovat účinek trombocytů na úrovni aktivace trombocytů K. acetylsalicylová (ASA, Anopyrin) ireverzibilní blokáda cyklooxygenázy (COX1) Dipyridamol (DP, Aggrenox) blokuje reabsorpci adenosinu a inhibuje fosfodiesterázu 3. Thienopyridinové preparáty inhibují vazbu ADP na destičkový receptor P2Y12 ireverzibilní (ticlopidin, clopidogrel, prasugrel) reverzibilní (ticagrelor, elinogrel)

24 Antiagregancia blokujicí fázi agregace - blokátory glykoproteinových receptorů IIb/IIIa Integrilin reverzibilní ( Eptifibatide) Reopro ireverzibilní (Abciximab)!

25 Kyselina acetylsalicylová (ASA) GODASAL, ANOPYRIN Ireverzibilní inhibitor cyklooxygenázy, základ antiagregační terapie oproti placebu vede k roční absolutní redukci rizika (ARR) recidivy mozkového infarktu/úmrtí asi o 1-2 % (studie SALT, ESPS2) antiagregační účinek aspirinu není u všech pacientů stejný, velká interindividuální variabilita. někteří nemocní jsou aspirin-rezistentní nebo se u nich tato rezistence v průběhu léčby vyvíjí (až v 40%) nejčastější nežádoucí účinky: GIT krvácení (až o 55% vyšší oproti placebu)

26 Clopidogrel TROMBEX, PLAVIX ireverzibilně se váže na destičkové ADP (P2Y12) receptory standardní dávka 75 mg 1x denně urychlení plného účinku (~ 4h) může být dosaženo podáním úvodní dávky 300mg ( loading dose ). k signifikantní inhibici ADP-dependentní destičkové agregace dochází 2 hodin po podání Nevýhodou stejně jako u ASA časté rezistence 20-30%

27 Ticagrelor BRILIQUE 90 mg tbl. přímý, reverzibilní inhibitor membránových receptorů pro ADP (P2Y12) efekt ticagreloru je přímo závislý na dostatečné plazmatické koncentraci a po poklesu pod terapeutickou hladinu rychle odeznivá. rychlejší nástup účinku i vyšší účinnost než clopidogrel nižší riziko selhání léčby i u pac. kteří mají nízkou léčebnou odpověď na clopidogrel, je zachován plný efekt ticagreloru převážně kardiologické studie (pacienti s AKS) v úvodu bolus 180mg, poté 2x90 mg/d od r probíhá studie SOCRATES (ASA vs ticagrelor) pacientů s icmp/tia v úvodu bolus ASA 300/ticagrelor 180 mg poté ASA 100mg/ticagrelor 2x90mg

28 Elinogrel reverzibilní blokátorem ADP receptorů P2Y12 parenteralní možnost aplikace Komerčně nedostupný+ II. Fáze klinické studie

29 v současné době nemáme k dispozici data z velkých randomizovaných studií, která by určila, u kterých pacientů bychom měli antiagregační terapii ponechat a u kterých nikoliv vysazování antiagregace by tedy mělo být zvažováno pouze tehdy, pokud rizika krvácení jednoznačně převyšují rizika vzniku aterotrombotické příhody Tedy výkony s velkou krvácivostí (TEP, op. Páteře) nebo v citlivé oblasti (NCH)

30 Gudelines - ESA

31 Reduced platelet activity is associated with early haematoma growth, more intraventricular haemorrhage and worse three-month outcome following ICH. 1C We recommend discontinuing dual antiplatelet therapy before urgent intracranial neurosurgery. 1B A risk-benefit analysis is required for the continuation of aspirin monotherapy during neurosurgery. 1B

32 Where aspirin withdrawal is considered, we recommend a time interval of 5 days. 1C Clopidogrel increases perioperative bleeding. In cases of increased bleeding risk, we recommend that it should be withdrawn for no more than 5 days. 1C Prasugrel increases perioperative bleeding. In cases of increased bleeding risk, we recommend that it should be withdrawn for no more than 7 days. 1C For intra- or postoperative bleeding clearly related to aspirin, we suggest that platelet transfusion be considered (two standard concentrates). 2C

33 We recommend postponement of elective surgery following coronary stenting (at least 6 to 12 weeks for bare metal stent and one year for drug-eluting stents). 1C We suggest that platelet transfusion should be considered ( two standard concentrates) in cases of intra- or postoperative bleeding clearly related to clopidogrel or prasugrel. 2C According to pharmacological characteristics, we suggest that the management of ticagrelor may be comparable to clopidogrel (i.e. withdrawal interval of 5 days). 2C Platelet transfusion may be ineffective for treating bleeding clearly related to ticagrelor when given 12 h before. 2C

34

35 OFF label - Desmopresin Zlepšení agregace trombocytů pomocí vyplavení VW faktoru z buněk Desmopresin 0,3ug/kg i.v. v 5O ml FR 1/1 na min Možno zopakovat po 12h NÚ: tachykardizuje, vazodilatace, flush obličeje (CAVE šokový stav) Přechodná oligo-anurie

36 Terapeutický postup I. Vždy ověřit opravdovou funkčnost PLATELET U ne-šokových pacientů zvážit Desmopresin U šokových pacientů primárně 2TU trombocytů Vždy dostatečná hladina Fibrinogenu!!!

37 Terapeutický postup II. Blokátory glykoproteinových receptorů IIb/IIIa Integrilin reverzibilní ( Eptifibatide) Min. 2-6h poločas eliminace Reopro ireverzibilní (Abciximab)! Min. 12h Při podání trombocytů dojde k redistribuci agens, nicméně klesá účinnost Doporučeno vyčkat eliminace, ev. CRRT, ev. desmopresin

38