ISBN 978-80-904541-8-7 978-80-904541-3-2

ODBORNÉ PSYCHOSOMATICKÉ ČTENÍ A LÉKAŘSTVÍ PSANÍ MUDr. PhDr. Richard Jan Poněšický, Machan, Ph.D. Th.D. ISBN 978-80-904541-8-7 978-80-904541-3-2 PhDr. MUDr. Richard Jan Poněšický, Machan, Ph. Ph.D. Th.D. PSYCHOSOMATICKÉ ODBORNÉ ČTENÍ LÉKAŘSTVÍ A PSANÍ LÉKAŘSTVÍ 05_Psychosom_OBAL_FINAL.indd 1 11/10/10 1:08:50 PM

EVROPSKÝ SOCIÁLNÍ FOND PRAHA&EU: INVESTUJEME DO VAŠÍ BUDOUCNOSTI Pražská vysoká škola psychosociálních studií Praha 2010 ISBN 978-80-904541-8-7 skripta_9.indd 2 10.10.2010, 20:07 05_Psychosom_OBAL_FINAL.indd 2 11/10/10 1:08:50 PM

Psychosomatické lékaøství MUDr. Jan Ponìšický, Ph.D. Praha, PVŠPS 2010 05_Psychosom_FINAL.indd 1 11/10/10 1:09:13 PM

Obsah Úvod.................................................................3 1. Bio-psycho-sociální pojetí..............................................6 2. Dualismus těla a duše psychosomatické a somatopsychické souvislosti..........7 3. Klasifikace psychosomatických poruch a onemocnění - ICD 10................14 Reaktivní poruchy................................................14 F 45 Somatoformní poruchy.........................................17 F 45.4 Somatoformní porucha bolesti..................................20 4. Psychodynamické modely psychosomatiky................................25 5. Stres, neuropsychologie, psychosomatika a psychoterapie....................31 6. Mentální anorexie a bulimie F 50.0.....................................35 7. Psychosomatózy (též: chronická psychosomatická onemocnění)f54............37 Asthma bronchiale F54, J45.........................................38 Ulcus pepticum ventriculi et duodeni F54, K25-2........................39 Colitis ulcerosa ICD-10 pech 54, K 51.................................40 Enteritis regionalis (morbus Crohn) F 54,K 10..........................41 Neurodermitis (atopický ekzém) F 54,L 20.............................42 Chronická polyartritida (synonymum: revmatoidní arthritis) M 05-6........43 8. Rozdělení psychosomatických onemocnění dle orgánových systémů............44 Kardiovaskulární onemocnění........................................44 Psychosomatika dýchacího ústrojí....................................50 Psychosomatika pohybového ústrojí...................................52 Psychosomatika kožních onemocnění..................................52 Psychosomatika gastrointestinálního traktu.............................54 Psychosomatika v gynekologii, urologii a sexuologii......................55 Neurologická a psychiatrická psychosomatika...........................58 Nádorová onemocnění..............................................60 9. Prevence a terapie psychosomatických onemocnění.........................61 Prvence.........................................................61 Neuropsychologická teorie změny v psychoterapii.......................63 Literatura.............................................................68 2 05_Psychosom_FINAL.indd 2 11/10/10 1:09:13 PM

Úvod Psychosomatika se zabývá souvislostmi mezi psychikou člověka, konkrétně mezi různými zátěžovými (vyvolávajícími) situacemi a reakcemi na ně (chorobnými příznaky). Zabývá se i opačnými somatopsychickými souvislostmi, hlavně psychickými reakcemi na tělesná onemocnění, zvláště chronického rázu. Psychosomatika se počala etablovat ve 30. letech minulého století ovlivněna na jedné straně psychoanalýzou (Grodeck), snažíce se vysvětlovat chorobné symptomy nejrůznějšími nevyřešenými nebo nevědomými konflikty, a na druhé straně ovlivněna celostním antropologickým přístupem k medicíně, který zastával Victor von Weizsäcker. Po druhé světové válce se začala zabývat psychosomatikou též behaviorální věda navazujíce na učení I. P. Pavlova, která vykládala příznaky jako naučené maadaptivní chování. V posledních 20 letech se všechny tyto školy víceméně odvolávají na neurofyziologické bádání, umožněné zobrazovacími metodami funkce mozkové činnosti. Tím nastává jisté sblížení pohledů, o což se budeme snažit i v této učebnici. Psychosomatická problematika se dá nejlépe demonstrovat na příkladu z běžné praxe: 40 letá štíhlá atraktivní decentně nalíčená i oblečená pacientka, která vypadá o deset let mladší, přichází na psychosomatickou kliniku s bolestmi v celém těle, hlavně ve svalstvu všech končetin, hlavy a zad. Jedná se o vdanou zdravotní sestru pracující na oddělení intenzivní péče. Sama odhaduje, že je schopna pracovat sotva dvě hodiny denně, více pro bolesti a únavu nesvede. Opakovaná vyšetření na ortopedických a neurologických klinikách byla vždy negativní. Nakonec je diagnostikována etiopatogenegicky nic neříkající fibromyalgie. Sestrám i lékařům je nápadný kontrast mezi intenzitou líčených bolestí a uvolněné ladné chůzi pacientky, její intaktní pohyblivostí. Během pozdějšího společného rozhovoru s ní a s jejím manželem je nápadná oboustranná opatrnost, zvláště pak trpělivost dobromyslně vyhlížejícího manžela, kterého dle názorů psychoterapeutů jeho žena jemně manipuluje. Pacientka je bezdětná, žije s mužem, který ji miluje, má s ní soucit a stará se o ní. Ona sama jej prý má jenom ráda, láska to však není, žádnou hlubokou lásku ještě nezažila. Vůbec má dojem, že jí nikdo nerozumí, ten pocit má již od dětství. Ač již na přání po porozumění rezignovala, připouští, že tím stále ještě trpí. Nechce však otevřeně projevovat svoji zahořklost, svoje touhy a své slzy, naopak si vytvořila perfektní fasádu, kterou se prezentuje navenek. Připouští, že se bolesti stupňují, když se cítí velmi sama, že by mohly být apelem na získání pozornosti od okolí. Pracovní hypotéza terapeutického týmu vychází z pozorování pacientky, jejího vzhledu, to znamená ze zacházení se sebou, z obsahu dialogu a samozřejmě i z postoje k jejím symptomům, ze současné životní situace a z anamnézy: Na pozadí vysokých (neboť nenaplněných) nároků na pochopení jde o subjektivně pociťovaný nedostatek pozornosti, lásky a uznání, vcítění a porozumění, což vede k neustálým frustracím, ke stupňování příslušné snahy po rezonanci prostřednictvím atraktivního vzhledu, perfektního 3 05_Psychosom_FINAL.indd 3 11/10/10 1:09:13 PM

fungování v zaměstnání i v privátním životě. To však nevede ke kýženému výsledku. Tato problematika je sekundárně přenesena na tělo (jež ztratilo svoji původní životnost). Teprve onemocnění, zprvu anorexií, posléze bolestmi, vedlo k dostatečné ohleduplnosti ze strany okolí a starosti a péči o pacientku, která si nedovede představit, respektive nehodlá získávat uznání a sympatii vlastní aktivitou. Tyto silné emocionální situace aktivují vegetativní centra v hypothalamu, vyvolávajíce tělesné příznaky, (osa hypothalamus hypofýza - nadledvinky). Jedná se o obrannou reakci (útok, útěk, či strnutí - reflex smrti), jako je bušení srdce, zvýšení krevního tlaku, nevolnost, svalové napětí, pocení. Časem může takováto emocionálně zabarvená frustrační situace například v rozvodovém řízení chronifikovat. Celá situace je určována tím, jak jí pacient vnímá a jaký význam jí dává; jinak je na tom žena v domácnosti nežli samostatná výdělečně úspěšná lékařka, jinak reaguje jedinec, který již negativně zažil podobnou situaci například při rozvodu svých rodičů, a jinak, je-li rozvod kýženým cílem obou partnerů. To vysvětluje i absenci psychosomatických chorob v koncentračních táborech či v chudých zemích třetího světa: tam je nejdůležitější přežití. Na tomto pozadí hrají běžné mezilidské problémy méně významnou roli. Problém je v tom, že problémy na dosažené úrovni aktuálně frustrovaných potřeb jsou subjektivně stejně tíživé jako frustrace potřeb základních (Maslow). Charakteristika živé hmoty je její reaktivita. Ať člověk chce či nikoliv, tak reaguje na vše, nelze nereagovat. Častá reakce, například v onom průběhu opuštění partnerem, záleží ve snaze vše (zlobu, pomstu, smutek) potlačit. Tuto svobodu člověk opravdu má (na rozdíl od zvířat) a mylně se domnívá, že se tím jeho zmíněné emočně tělesné reakce oslabí. Bohužel či bohudík je opak pravdou, čím více se přirozené a spontánní reakci vyhýbáme, tím silněji reaguje tělo. Zmíněná reaktibilita na lidské diferencované zvědoměné úrovni je zároveň potřebou po výrazovosti a sebepůsobnosti; člověk je charakterizován tím, že je intencionální bytost, že mu jde o ovlivnění zde skrze tělesnou komunikaci - okolí (coby sociální bytost). Proto často hovoříme o mluvě těla, jež hovoří k nám samotným i okolí, kterou se obě strany vědomě i nevědomě řídí, jak dokazují jak nafilmované interakce v průběhu psychoterapie, tak i zobrazovací metody mozkové činnosti. V psychosomatice a psychoterapii hovoříme v této souvislosti o primárním zisku z nemocí: tělesné vyjádření, jemuž je přisuzován status chorobného symptomu, je přece jen vyjádřením, respektive zlomkovitým uskutečněním frustrovaných potřeb nesrozumitelnou formou nemoci, jejímž významem se pacient nemusí zabývat,což znamená, že jeho vnitřní psychická rovnováha není zpochybněna, narušena. Co to je ona psychická rovnováha? Jde o rovnováhu mezi vlastními přáními a reálnými možnostmi, jde o realistické, avšak přesto optimistické prožívání (smysluplného vedení) života. Jedná se o udržení zdravého sebevědomí, že jsem schopen svoje problémy vyřešit sám, eventuálně s pomocí, o kterou se postarám. Opakem by bylo selhání, připuštění vlastní nedostačivosti. Jde tudíž o takovou regulaci sebehodnocení, kdy pozitivní sebeobraz 4 05_Psychosom_FINAL.indd 4 11/10/10 1:09:13 PM

převládl nad sebekritikou a kritikou okolí, se schopností dostatečné kontroly nad sebou i nad situacemi, které mě potkávají. Jedná se tudíž o existenci realistického obrazu o sobě, který si člověk vytváří a jež se neustále vyvíjí na základně nových zkušeností se sebou v různých situacích,a který i neustále obhajuje. Co se do tohoto sebepojetí nevejde, například slabost, měkkost, jindy agresivita, zloba, strach, to je potlačováno, projikováno do okolí a podobně. Zatím jsme se dotli dvou etiopatogenetických momentů. Člověk je něčím hluboce zasažen, těžce frustrován se strachem z vážného ohrožení jeho fyzické či psychické integrity, reaguje extrémně emočně s tělesným vegetativním doprovodem či chaotickým chováním. Člověk je schopen určitým reakcím na zevní či vnitřní podněty vyhnout tím, že je potlačí, to znamená sám sebe omezuje, aby zachoval jak svou vnitřní, tak interpersonální harmonii. Ve světle narativní psychoterapie se brání všemu, že se nevejde do jeho jím vnímaného životního příběhu. Záleží na tom, jak se ještě podaří vnímaná fakta vnímat tak, aby nevznikla kognitivní disonance. Iluzorní vnímání pod vlivem přání a tendence k tak zvané myšlenkové identitě s názorem okolí v interpersonální situaci (Sandler) je zvláště těžké udržet v situaci ztráty důležité osoby,opuštění, kdy dojde často ke stavu bezmoci a zoufalství, člověk tělesně onemocní nemaje k dispozici psychický obranný filtr. Existuje ještě třetí možnost, o které budeme hovořit zvláště při rozboru tzv. psychosomatóz, totiž že se člověk nenaučil v průběhu výchovy na určitou podnětovou situaci smysluplně reagovat. Nebylo realizováno propojení mezi tělesným, emočním a kognitivním prožíváním, chybí kontakt mezi tělesním a psychickým já. Člověk pak reaguje na určité situace pouze na fyziologické úrovni a teprve sekundárně pod vlivem očekávání či působení okolí si vytváří takto převzatý význam celé situace. A tak již teď bychom mohli odpovědět na otázku proč je přiměřené celostní reagování na biopsychosociální úrovni často nemožné: buď se jedná o příliš silnou frustraci, jež má šokující účinek, nebo jde o konflikt, ve kterém chybí řešení na emocionálně kognitivní úrovni či jde o situaci(o deficit), na kterou se pacient nenaučil reagovat či se reagování na vědomé úrovni vyhýbá. 5 05_Psychosom_FINAL.indd 5 11/10/10 1:09:13 PM

1. Bio-psycho-sociální pojetí Většina badatelů, zabývající se psychosomatickou problematikou (Uexkühl, Ermann, Strauss, Merten, Zepf, Heigl-Evers), zabýbající se psychosomatickou problematikou definují psychosomatické somatoformní poruchy jako tendenci k intenzivnímu prožívání tělesné nepohody či tělesných symptomů, jako snahu je sdělovat okolí a připisovat jejich příčiny tělesnému onemocnění včetně vyhledávání lékařské pomoci. Etiologický konsensus se týká obecně zátěžových psychosociálních situací, respektive problémů. Jde o komunikaci emocionálního stresu (Morschinski 2007). Kampfhammer (1985) uvádí následující příčiny vzniku psychosomatických poruch: Somatizaci coby tělesný ekvivalent či výsledek psychických obran proti nepříjemným přáním, pudům a afektům, dále jako vývojový deficit (například u alexythymie), to znamená, že místo afektivního prožívání reaguje člověk pouze tělesnými reakcemi. Dále může jít o výrazy silného vnímání stresu často na základně minulých stresových zážitků nebo u lidí s averzí vůči zátěžovým situacím; zde působí i naučené tendence jak získat pozornost stonáním. Nakonec může jít o latrogenní fixace na základě častých vyšetření a nacházení nepodstatných tělesných příčin, drobných odchylek od normy. Bio-psycho-sociální model podobně jako model stresové vulnerability zdůrazňuje: Predispozice: vrozené i získané tělesné, psychické i sociální faktory, jak již před sto lety zdůrazňoval Alfred Adler zvyšují pravděpodobnost výskytu somatoformních příznaků. Sem patří určitá vrozená reaktivita či psychoimunologické poměry, též orgánová méněcennost či prodělání tělesných onemocnění, výskyt onemocnění v rodině, zvýšená vulnerabilita následkem ztrát důležitých vztahových osob, psychická traumata (viz tělesná paměť), negativní sociální podmínky a chudoba, ale i nenaučení se zacházet s tělesnými obtížemi či stresem, restriktivní výchova atd. Vyvolávající faktory: nejčastěji jde o separační traumata náhlé životní změny či traumatizace, někdy i tělesná nemoc, psychické či sociálně zátěžové situaci překračující možnosti či kapacitu zpracování. Udržující faktory: jako je reakce okolí, respektive vlastní interpretace těchto reakcí, různá kognitivní přesvědčení, kterými chce pacient ovlivnit, zvláště přesvědčit okolí o tělesné příčině příznaku. Multifaktoriální geneze psychosomatických onemocnění se týká i samotných psychických faktorů. Jde především o určité charakteristiky osobnosti (neuroticismus, depresivita, úzkostnost, vývojové deficity a podobně), dále jde o deficitní emocionální zpracování a negativní sebekoncept, to znamená nedostatečné pozitivní (narcistické) sebeobsazení vlastní osoby a vztahu k sobě. Negativně působí i přehnaný pojem zdraví, které by nemělo obsahovat žádné tělesné funkční poruchy, s čímž souvisí chybné kauzální závěry při vyhodnocování běžných 6 05_Psychosom_FINAL.indd 6 11/10/10 1:09:13 PM

tělesných poruch, neustálá potřeba navštěvovat lékaře, šetření se a tak podobně. Jindy jde o nedostatek naučených schopností překonávat těžkosti vedoucí v náročných situacích k silné vegetativní reakci. Podobně působí i nejistá schopnost vytvářet vztahy: čím hůře je vnímána bezprostřední podpora okolí samozřejmě na subjektivní rovině tím horší je regulace stresu. Zde dochází k přílišnému kompenzatornímu přetížení stresového neurohumorálního mechanismu. Dále jde o sociální učení v rodině, fixace na tělesné potřeby i obtíže. Hraje zde roli nápodoba při řešení určitých rodinných situací příznakem,a kondicionální učení. Behaviorální psychoterapeut Morschinski (2007) vyjmenovává následující faktory. určité charakteristiky osobnosti jako je neuroticismus, depresivita,.. úzkostnost, pasivita dále deficitní emoční zpracování například u alexythymie, která má za následek.. namáhavější rozvinutí kompenzatorních mechanismů, což znamená trvalý stres negativní sebekoncept, který by se dal označit až jako nedostatečné narcistické.. sebeobsazení sama sebe přehnaný pojem zdraví, který vede ke snaze po životě bez jakýchkoliv obtíží,.. jejichž případný výskyt je pak nadhodnocován dysfunkční kognice chybné vyhodnocování tělesných poruch.. i chybné kauzální závěry abnormální chování v situaci výskytu příznaku (tak zvaný doktorshopping,.. šetření se) nenaučení se překonávat těžkosti (následkem je silná vegetativní reakce.. při stresu či výskytu životních těžkostí) nejisté vazby, což má za následek horší regulaci stresu nedostatečná podpora okolí (opět způsobí kompenzatorní stresovou aktivaci) sociální učení v rodině, fixace na tělesné příznaky a poruchy, nápodoba,.. podmiňování, sekundární zisky traumatizace v dětství podnětová chudoba zvláště ve stáří, tím se obrací pozornost.. na fungování vlastního těla někdy negativní vliv medicínského aparátu nebo stálých nových a nových.. vyšetřování a interpretace nálezu, které nemají dostatečnou validitu. 2. Dualismus těla a duše psychosomatické a somatopsychické souvislosti 7 05_Psychosom_FINAL.indd 7 11/10/10 1:09:13 PM

Sigmund Freud označil souvislost mezi psychickým prožíváním a tělesným symptomem jako tajemný skok. Avšak dnes již disponujeme řadou poznatků, které tuto roušku tajemství poodhalili. Například víme, že představované jednání aktivuje v mozku stejné neuronální spoje jako dokonané jednání. Zejména naše afektivní prožitky, představy a fantazie se automaticky spojí s tělesnými impulsy s naší tělesnou výrazovostí a motorikou. Ta výše zmíněná tajemnost souvisí s tím, že ony představy jednání, jež vedou k reakci, resp. k symptomu, byly nevědomé a navíc blokovány protichůdnými zábranami, takže se v mozku i v těle aktivovaly protichůdné inervace. Teprve v této subjektivně přijatelné formě byl umožněn (limbickým systémem v součinnosti s mozkovou kůrou dovolen) přístup k motorice či citově vegetativnímu vyjádření, jež je však rozporuplné, tudíž nesrozumitelné.. Tělesně reagujeme zvláště v takové zátěžové situaci, kterou nedokážeme vyřešit ať již v důsledku výše zmíněné konfliktní situace, či nedostatečné frustrační toleranci, kapacity, týkající se schopnosti konstruktivního zacházení s problémy, tak i v objektivní neřešitelné psychosociální situaci jako je ztráta zaměstnání, úmrtí partnera a podobně. Porod dítěte do světa je charakterizován traumatem tělesného odloučení od matky a jeho křik je prvním psychosomatickým příznakem. Opravdu se mnozí psychoterapeuti domnívají, že typická anamnéza psychosomatických pacientů je charakterizována traumaty či separací, anebo obojím (Ermann 2004). Jistě, záleží na tom, jak matka prodlouží kojenci předchozí symbiózu s ním a postupně mu usnadní svou bezpečnou přítomností jeho individuační kroky. Autoři zabývající se vývojovou psychologií zdůrazňují v této souvislosti regulací funkci matky (jakýsi filtr), která svým chováním poskytuje dítěti ochranu proti nezvládnutelným emočním reakcím například tím, že mu poskytuje útěchu či signalizuje bezpečí očním kontaktem, když malé batole prozkoumává své okolí. Reaguje tak na vývojové potřeby svého dítěte, které je recipročně - vybaveno jednak vazebním motivačním systémem, zajišťující jistotu, což je podmínkou fungování následného vrozeného exploračního systému, z čehož vychází základní lidské motivace jako je vztahovost a jistota na jedné straně a individuace, zvědavost a touha po svobodě na straně druhé (Nietsche 2002). Jde o souhru akomodace (Piaget), přizpůsobení se a aktivní asimilace, přizpůsobení si okolí vlastním potřebám. Psychosomatika tudíž vychází z poznatku, že původní tělesné preverbální zacházení s realitou i sebeprožívání je i nadále přítomno jak v procesu vnímání tak i v akcích a reakcích na vše, co na nás působí. Merleau-Ponty poukazuje na základě podrobné fenomenologické analýzy na fakt, že si autenticky osvojujeme svět právě tělem, což vyústilo v jeho tvrzení, že není svět bez těla. Žák Wilhelma Reicha, představitel bioenergetiky, Alexander Lowen zdůrazňuje, že každá zkušenost v psychoterapii jde hlavně o nové zkušenosti je, resp. musí být i tělesná, aby nastala integrace do naší osobnosti, do našeho chování. Tělesná i psychologická paměť, tělesné i psychické zkušenosti, tělesná i psychická aktivita jsou součástí našeho jáství, našeho já, coby centrum naší aktivity i naší osobnosti. Tělesně se radujeme, trápíme, žárlíme, podvádíme, 8 05_Psychosom_FINAL.indd 8 11/10/10 1:09:13 PM

tělesně se bráníme vyjadřovat své pravé city. Tělesně prožíváme vztahy a reagujeme tím více tělesnými příznaky čím více potlačujeme mentální složku, čím méně jsme ochotni si celou situaci zvědomit. Samotně zvědomění však nemusí vést k úzdravě, jak ukázaly zkušenosti s hypnózou a posthypnotickou sugescí. Důležitějším krokem je integrace dosud potlačovaného do současného sebepojetí a chování. Prvotnost a důležitost tělesného vnímání a prožívání potvrzuje jak zkušenost psychoterapeutů tak i neuropsychologické výzkumy. Tak Hájek ( 2009), který pracuje s Gendlinovou metodou focusing zdůrazňuje, že kontakt navazuje mysl i tělo. Prožívání určují somatická ohniska obsahující preverbální významy. Dosavadní úvahy se týkaly převážně dvou psychodynamických modelů etiopatogeneze tělesných psychogenních poruch: konverze a somatizace. Konverze je zvláště psychoanalytiky považována za obranný mechanismus proti uvědomění si neúnosného konfliktu, jenž je náhražkově odžit na jevišti těla. Tato možnost výrazu, resp. abreakce je oním primárním ziskem z nemoci. Zároveň se tím pacient vyhne rozluštění, to znamená porozumění významu v této symptomatice. Je zřejmé, že je v terapii kladen důraz na uvědomění si příslušného konfliktu ruku v ruce s větší tolerancí k tomu, co bylo v dosavadním sebepojetím tabuizováno. Již pouhé uvědomění si vzniku a významu dosavadní problematiky a symptomatiky v sobě skrývá léčivý faktor sebeporozumění. Za druhé uvědomění a sebeporozumění je výchozí bod pro plánování toho, co je třeba změnit. Za třetí uvědomění si toho, jaký jsem a akceptace svého stínu (C.G.Jung) je novou výchozí pozicí při tvorbě nových zkušeností. Člověk pak pochopí, proč na něj okolí jedná takovým či onakým způsobem, což v sobě skrývá možnost změny. Za čtvrté z psychoanalytického hlediska dochází při uvědomování si nevědomých obsahů k abreakci, to znamená ke zmírnění intrapsychické tenze tím, že nemusíme nevědomé, odmítané části své osobnosti držet na uzdě mechanismem vytěsnění do nevědomí. Zde se dotýkáme tak zvaného energetického pojetí osobnosti, což je zvláště rozšířené v tělesně orientované psychoterapii psychosomatických onemocnění. Mnozí psychoterapeuti zastávají představu o spojitosti psychické a tělesné energie, aniž by existovala shoda o tom, odkud se ta energie bere. Zda-li se jedná o tělesnou energii, vycházející z metabolických procesů, jak to ostatně navrhuje i Alexander Lowen, o pudovou energii, neuronální vzruchy nebo energii, která vzniká kontaktem s okolím, hlavně kontaktem s lidmi. Následkem negativních reakcí v průběhu výchovy a socializace pak dochází u těchto pacientů k zábranám (retroflexi) a blokádám v proudění této energie na cestě od impulsu k emocionálnímu uvědomění a příslušnému chování na emocionální a behaviorální úrovni. Zablokování určitých emočních reakcí, resp. aktivace psychických obranných mechanismů (například i tělesnou aktivitou,strnulostí, podle W. Reicha tzv. tělesným pancířem) má za následek i narušení funkce tělesných orgánů, jež mají buď málo energie, nebo naopak mnoho. Nahromaděná energie vede ke zvýšení tělesného napětí, což má za následek poruchu funkce například svalů (napětí, bolest a vyčerpání) či tělesných orgánů, kardiovaskulární poruchy, vysoký krevní tlak a tak dále. Naopak málo energie je diagnostikováno u depresí. 9 05_Psychosom_FINAL.indd 9 11/10/10 1:09:13 PM

Z uvedeného vyplývá i terapeutická strategie. Jde o tělesně emocionální odblokování, o používání abreaktivních technik např. v bioenergetice, gestalt terapii nebo psychodramatu. Emoce jsou totiž úzce spjaty s tělesností, jde o psychosomatické fenomény, o reakce, ale současně i o motivace k určitým akcím, ať jde o útěk, útok či stažení se. Často se zde jedná o afektivní reakce, které mohou být blokovány převážně činností prefrontální oblastí kůry mozkové, což bylo neurofyziology dostatečně prokázáno. Na druhé straně má zklidňují, tlumící účinek prefrontální kůry mozkové pozitivní vliv na mnohé emocionální poruchy, takže jejich zvýšená aktivita bývá i výsledkem úspěšné psychoterapie, např. u hraniční poruchy osobnosti. Jaký orgán či tělesný systém bude na určité situace reagovat souvisí jednak s jeho fyziologickou funkcí a jednak se symbolickou podobností či biografickým spojením s určitým afektem, určitou situací, resp. vzpomínkou. Tak může být na srdeční činnost přenesena jak úzkost ze selhání (srdce coby orgán jež je životně naprosto nutný, velmi výkonný, pracující ve dne i v noci, srdeční selhání ohrožuje život), tak i afekt týkající se lásky, resp. zklamání. Zažívací ústrojí je fyziologicky spojeno s přijímáním (potravy) i odmítáním, s vylučováním, tudíž i s příslušnou psychickou problematikou. Bolest břicha může být spojena s individuální afektivní vzpomínkou na to, jak se maminka starala o své dítě, když jej něco bolelo. Mechanismus konverze a somatizace lze charakterizovat jako zneužití těla k vyjádření určité nepřijatelné situace,fantazie či afektu, symptomy jsou zde produktivním výtvorem, když pacient nechce či není schopen určitou situaci psychicky zvládnout v důsledku dosavadní výchovy a současného sebepojetí, někdy i ztráty schopnosti symbolizace po traumatu.. Od této etiopatogeneze je nutno odlišit psychosomatozu vzniklou coby následek vývojové poruchy, kde jde spíše o minusovou regresivní symptomatologii a která vyžaduje odlišný terapeutický přístup. Jedná se o bazální poruchovou vztahovost někdy označovanou jako bazální konflikt (Balint). Jde o konflikt mezi tendencí po symbióze, po splynutí, resp. závislosti na jedné straně a individuací, osamostatněním a nezávislosti na straně druhé, spojený zároveň s úzkostmi na obou stranách, to znamená v situaci symbiózy jde nejenom o slastné spojení, nýbrž i o úzkost ze ztráty vlastní osobnosti, z rozpuštění sebe sama v druhém, a na druhé straně při individuaci nejde jenom o uspokojivý pocit ze samostatnosti a explorace okolí, nýbrž i o strach z osamění či odmítnutí druhou osobou. Následkem určitých rodinných konstelací se tento konflikt nedostane do symbolické uvědomělé oblasti prožívání a není možnost tudíž jej vyřešit. Obě tyto tendence, podle psychoanalytiků pudová přání, jsou chápány jako výsledek preverbálních tělesně interakčních forem dosahování uspokojení, a naopak dochází k narcistické frustraci, když se mu tyto cíle nedaří realizovat. To se děje jak tehdy, převažuje-li dominance příliš pečujícího (hyperprotektivního) rodiče, taky v případě odmítání či výchovného zanedbání. Tím dochází k nedostatečnému učení nových interakčních forem dosahování uspokojení (intencionálních cílů) a tím i propojení s afekty a k diferenciaci citového života. V obou případech takovýto člověk zůstává závislý na někom, kdo jeho jáské funkce nahražuje. 10 05_Psychosom_FINAL.indd 10 11/10/10 1:09:13 PM

Toto pojetí, sepjetí tělesného neverbálního prožívání s interakcemi s okolím je v souladu s vývojovou teorií tělesnosti Daniela Sterna. Tento badatel, psychoanalytik, zabývající se pozorováním batolat, dokládá, že novorozenci velmi brzy prožívají svou vlastní jáskou aktivitu, jsou iniciátory své motoriky, pociťují svoje jádrové já, jež se v interakci s matkou obohacuje o emotivní, resp. tělesně emotivní subjektivitu. Ster cituje Lutz Ciompiho, že tento provázející citový výraz meziilidské interakce je prvým zárodkem symbolizace, zárodkem označení konkrétní akce vedoucí později k abstraktní představě (slovnímu uvědomění). Podobně poukazuje Thure von Uexkühl na vývoj od tělesného senzomotorického animálního reagování l humánnímu fungování člověka, resp. odpovědi na různé situace specifickou adaptací. V patologii jde pak o různý rozsah této konečné humánní symbolizace na úrovni lidské subjektivní významovosti. Člověk si někdy nevytvoří vědomý vztah ke svým senzomotorickým reakcím na určité situace. Nedojde ke kognitivnímu a emočnímu označení a následkem toho zvědomění a tudíž se nemůže zdařit i modulace a zavzetí tohoto tělesného reagování do psychosociálního vývoje a vlastního sebepojetí. Tělesné reagování se stává nesrozumitelným. K tomu je však nutné propojení všech těchto vývojových úrovní tělesna, emotionality i kognice. Jinak namísto subjektivně prožívaného komplexního somatopsychického cílesměrného a problematickou situaci řešícíhí chování si člověk osvojuje jen převzatá klišé. Neintegrované tělesné reagování vede k neúnosnému napětí či symptomu, což může mít za následek abusus anxiolytik, sedativ, alkoholu či drog, záchvatové jedení, zvracení, sebepoškozování či neustálou terapii. Stejné následky může mít i falešné nesprávné pojmenování nonverbálního chování. Například může opuštěná matka vydávat své symbiotické chování k dceři za zájem o ni a pojmenovává její pokusy o samostatnosti jako nevděčnost či drzost. Pakliže to dcera od ní převezme, reaguje spíše implantovanými pocity viny a oprávněná reakce proti omezování proběhne pak jen na fyziologické či tělesně emoční rovině o to silněji například ve formě zvracení. Lorenzer (1977) se domnívá, že existuje vždy větší nabídka, resp. rozsah neverbálních interakčních forem, nežli jejich vědomých označení. (Takto též definuje pojem nevědomí. Uvědomění pak splývá s jeho pojmenováním, což je důrazným úkolem psychosomatické psychoterapie.) Po tomto prvém kroku musí následovat i emoční zážitek a konfrontace, například s protestním chováním v rodině, kde se všichni museli podřídit psychosociální normě harmonického soužití a konečně musí nastat integrace do vlastního rejstříku chování. Streeck a Krause (1998) poukazují na to, že se nevědomí, zde preverbálně nepojmenované interakční formy, posléze i neverbální emoční interakce, týkají nejen interakcí v průběhu výchovy, nýbrž že se to děje stále v běžném životě i v psychoterapii nejen ze strany pacienta, ale i ze strany terapeuta, tzn. stále je něco tabuizováno či sankcionováno a něco opět preferováno. V každé skupině se vyváří určité normy chování v rodině či v určité společenské vrstvě, konec konců celá společnost diktuje, co je správné a jak máme vnímat různé situace, za co se máme stydět či co je 11 05_Psychosom_FINAL.indd 11 11/10/10 1:09:13 PM

nesprávné. Streeck (2004) poukazuje na fakt, že může být již i rozmanitost interakčních forem chování zredukována u dětí, které nejsou vedeny k tomu, aby se naučily získat uspokojení svých potřeb samy. Zůstávají odkázány na druhé či na okamžité uspokojení, v opačném případě vzniká neúnosné tělesné napětí, neboť nevytvořili sociálně akceptované příslušné ego kompetence (tato slabost já je typická pro mnohé psychosomatózy a východiskem speciálních psychoterapeutických postupů). Výsledné přerušení spojení mezi přirozenou tělesnou senzomotorickou reakcí a emotivitou s jejím pravým spolulidským významem chybí a má četné negativní důsledky. Místo toho, aby nás řídil náš emoční kompas, jsme odkázáni na naše fyziologické reakce a na druhé straně na pouhou bezemoční racionalitu, klinicky známou pod pojmem operantní či mechanistické myšlení, a poněvadž žijeme ve společnosti charakterizované racionalitou a výkonností, hovoříme zde o hypernormalitě Kromě toho se takový člověk snaží kompenzatorně řídit dle okolí na kterém se stane závislým. U emocí je ve srovnání s kognicí ještě velmi dobře patrné spojení tělesných interakčních schémat s psychickým prožíváním, s jejich mentální reprezentací. Například úzkost coby psychosomatický fenomén je prožívána zároveň psychicky i tělesně co by tělesná úzkost napětí, pocení, bušení srdce atd. a pohybová tendence se vzdálit od zdroje ohrožení. Úzkost coby důležitá funkce signalizující nebezpečí může v určitých situacích chybět. Absence psychické reprezentace úzkosti, ale i její potlačení coby důležitého signálu například z přemíry pracovních nároků znamená nebezpečí zhroucení. Absence tohoto důležitého signálu ohrožení může být jednou z příčin hypertenze či vzniku srdeční infarktu. Ještě zřetelnější následky má deficit empatie, vnímání a nereagování na potřebu kontaktu. Pakliže to chybí, nemůže se dle ní člověk v meziosobních kontaktech řídit, například vycítit komu může důvěřovat a na koho se spolehnout. Jedná se o následek psychického výchovného zanedbání (někdy i formou zhýčkání) či traumatického jednání s dítětem. Výsledkem může být například kontaktní ekzém coby reakce na nežádoucí kontakt, jindy opět alkoholismus, jímž člověk zvládá nediferencované tělesné napětí. Rozpojení, resp. nespojení tělesného a emočně kognitivního aspektu prožívání má za následek to, že mnohé tělesné reakce jsou nepochopitelně vnímané jako cizí, často příliš silné, jako symptomy, což vede k vnímání vlastního těla jako objektu, který je člověku na obtíž a zároveň i ke katastrofickým představám týkající se špatného fungování vlastního těla. Chybí ono původní sebevnímání, sebeuvědomění, kdy člověk je svým tělem, jde o ztrátu jeho subjektivnosti, jeho životnosti, vztahu k němu a samozřejmě i péče o něj. Většina psychosomatických pacientů na otázku, zda-li se mají tělesně rádi, vyjmenovávají co vše jim na sobě vadí, co vše odmítají. Dalším důsledkem objektivizace vlastního těla je jeho manipulovatelnost. Mnoho lidí jde jednou za čas k lékaři na jakousi generálku nechat se prošetřit, zda-li vše bezproblematicky funguje, starost o tělo a vnímání zdraví ohrožující signály přenáší na lékaře. Na psychické rovině pak zneužívají tělo k zachování vlastní duševní rovnováhy, například pomocí projekcí negativních emocí na tělesné orgány, jindy jim jde o optimalizaci 12 05_Psychosom_FINAL.indd 12 11/10/10 1:09:13 PM

vlastního těla kosmetickými operacemi,nebo např. operací žaludku při obesitě či dopingem. Tělo je vnímáno jen v aspektu jeho vzhledu či výkonnosti. Celkově lze psychosomatické poruchy chápat tak, že tělo je používáno k výrazu něčeho, na co není funkčně způsobilé a reaguje funkční poruchou. Jindy člověk nechá reagovat tělo ve formě svalového napětí namísto zlosti a zároveň reaguje svalovým ztuhnutím, aby nemusel projevovat své emoce. Závratěmi reaguje namísto slabosti, vydáním se, zvracením či hladověním namísto protestu. V tomto extrémním případě může sexuálně zneužitá či znásilněná žena obětovat své vlastní tělo, aby zachránila vlastní duši, tzv. obranným mechanismem depersonalizace. Dříve, než se budeme věnovat systematické psychosomatické psychopatologii, shrneme dosavadní úvahy do čtyř bodů. Tělesné prožívání i psychický vývoj jsou spolu těsně spjaty a obé se diferencuje ve vztazích. Tělesno, emoce i duševno provází zkušenost symbiózy, frustrace i uspokojení, relaxace, rytmičnost, obojí je obsazeno v kontaktním a individuačním chování například v hrdosti na první krůčky, na schopnost mluvení,v identitním pocitu bytí dívkou či chlapcem atd. Tělo obohaceno o onen smyslově emocionální vývoj a o interpersonální zkušenosti je prožíváno v optimálním případě jako integrální část vlastního já se schopností vyjadřovat se a komunikovat. Tam, kde se to (většinou částečně) nepodaří, není tělo emočně obsazeno reaguje na fyziologické úrovni ve formě odštěpených tělesných reakcí symptomů. Dynamické spojení tělesného prožívání s jeho subjektivní významovostí, to znamená včetně jeho emoční komunikativní vědomé reprezentace v našem vnitřním světě, podporuje do značné míry zdravé fungování naší celé somatopsychické osobnosti. Jak progrese, postupné oduševňování tělesna, tak i ona možnost regrese v zátěžových situacích je součástí celistvého psychosomatického prožívání a reagování a je důležitou garancí zdravé přirozenosti zvláště v naší stále více virtuální realitě. Také bychom mohli v říci v návaznosti na Viktora von Weizsäckera, že psychosomatický syndrom se objeví na místě části nežitého života, či se vytvoří symptom na místě zničené části života. Antropologické pojetí psychosomatických poruch vysvětluje jejich výskyt logickým vyplynutím z dosavadního vedení života. Příznak nemoc má důležitý význam, který něco řeší, či alespoň odkládá nutné řešení. Poněkud komickým příkladem je situace jedné mladé pacientky, která přišla k lékaři s angínou a na jeho otázku, zdali se nachladila mu odpověděla: lepší je mít angínu než být těhotná. Když se lékař poněkud podivil tak mu vysvětlila (toto se událo v době ještě před užíváním antikoncepčních pilulek), že by v současné chvíli, asi 14 dní po poslední menstruaci, mohla snadno otěhotnět a její partner vyžaduje intimní styk, kterému se tímto způsobem vyhnula. 13 05_Psychosom_FINAL.indd 13 11/10/10 1:09:13 PM

3. Klasifikace psychosomatických poruch a onemocnění - ICD 10. Reaktivní poruchy jsou velmi časté psychické či tělesné reakce na sociální problémy interpersonální krize, pracovní přetížení, obecně na stres, které se vyskytují jak akutně tak i ve formě chronické poruchy přizpůsobení, to znamená nezvládnutí zátěžové situace. F43.0 - akutní zátěžová reakce je charakterizována svou náhlostí a bezprostřední spjatostí se zátěžovou situací. Projevuje se jednak ve formě - psychických symptomů (například úzkostné a depresivní stavy, poruchy koncentrace) - vegetativních symptomů, například poruch spánku, snížení libida, kardiovaskulárních poruch, zácpy či průjmy atd. - poruch chování (v učební, pracovní činnosti) agresivního jednání, poruch příjmu potravy - a jiných komplikací, např. zkratkového suicidálního chování, abusu drog a alkoholu. Na rozdíl od neurotické symptomatiky spjaté s určitou poruchou osobnosti, trvají tyto reaktivní vztahy jen po dobu působení zátěžové situace a ustávají po jejím odeznění. Většina postižených osob ani nevyhledává odbornou pomoc...... Samozřejmě hrají roli vrozené i získané dispoziční faktory, citlivost na zranění, neúspěch či odloučení, odmítnutí nebo ponížení, většinou na základě dřívějších obdobných situací, ve kterých se člověk (dítě) cítil bezmocně vydán situaci napospas. Stejně tak záleží na současné situaci a na momentálním stavu, například na podpoře i reakci okolí. Dostaneli se takový pacient k lékaři, stačí aplikovat poradenské podpůrné psychoterapeutické rozhovory v rámci základní psychoterapeutické péče, eventuálně relaxační cvičení či předepsání krátké pracovní neschopnosti. F43/2 - Porucha přizpůsobení (PP) Jedná se o následky vyčerpání tělesných i psychických zvládajících procesů (adaptačních coping mechanismů), jež vedou na základě neurofyziologické dysregulace v limbickém systému k vývoji symptomu. Tato dysregulace se týče jak narušení spolupráce s prefontální kůrou mozkovou, tak i nadměrným vlivem na hypotalamická sympatická a parasympatická regulační centra. Etiologicky jde o déle trvající vliv stresu, se kterým se setkáváme v lékařské praxi ve dvou formách. Psychosociální poruchy přizpůsobení jsou reakce na trvající sociální zátěž či konflikt, jež nejsou zpracovatelné obvyklým způsobem v rámci doposud naučeného zvládání stresu 14 05_Psychosom_FINAL.indd 14 11/10/10 1:09:13 PM

ani zvládnutelné jednoduchou změnou vedení života či životosprávy. Zde hraje již větší roli dosavadní maladaptivní vzorce chování a meziosobní komunikace, přesto jsou však podstatné zevní faktory v psychoterapii pak jde o jejich zvládání a nikoliv o důraz na změnu vlastní osobnosti. Takovéto sebeznejistění kladením si příliš mnoha otázek nad sebou je v případě nutnosti vyřešení konkrétní zátěžové situace spíše kontraproduktivní. Nejčastěji se jedná o: - chronické rodinné problémy (manželský konflikt, alkoholismus partnera, drogová závislost dítěte, problémy s prarodiči) - výraznou změnu v životě (ztráta vztahové osoby, ztráta vlasti, přestěhování, ztráta přátel, penze, kulturní šok) - socioekonomickou zátěž (mobing, sociální sestup, ztráta zaměstnání, finanční problémy). Zvláště v postkomunistickýh zemích je těžce snážena existenční nejistota, závislost na zaměstnavateli, vydanost a zneužívání socioekonomické moci, těžká pozice slabých lidí na okraji společnosti, chudých či starých spoluobčanů. Symptomy se podobají akutní symptomatice s tím, že chroničtí: jde o úzkostnost a depresivitu, nutkavé zabývání se vlastní situací, pesimistickými myšlenkami (eventuálně na sebevraždu), stažení se do sebe, časté jsou poruchy spánku, celková podrážděnost a zahořklost, a různé vegetativní potíže. Se zřetelem na diagnostiku a terapii je třeba opět odlišit neurózy a poruchy osobnosti zvláště tím, že se zabýváme habituálním výskytem dysfunkcionálních vzorců prožívání a chování a tudíž již dřívějšími krizemi podobného ražení. Jak již zmíněno, je indikována fokální krátkodobá terapie zaměřená na řešení stávajících reálných problémů a prevenci eventuálních komplikací (jako alkoholismus či drogové závislosti, poruch příjmu potravy apod.). Druhou skupinu tvoří somatopsychické poruchy přizpůsobení. Jde o zátěžovou nezvládnutou situaci způsobenou vážnou tělesnou nemocí, tudíž sopatopsychickou poruchu, jež bývá často označována jako neurotická nadstavba či sekundární neurotická porucha. To je pochopitelné, uvědomíme-li, že záleží na subjektivním a nevědomém významu onemocnění, což opět souvisí s dosavadními zkušenostmi s vlastním dřívějším onemocněním či onemocněními v rodině. Této problematice, též vyučované v rámci lékařské psychologie je věnována stále větší pozornost, neboť výrazně ovlivňuje průběh nemoci a jejího léčení. Tak se například ukázalo, že pacienti, kteří posuzují optimističtěji svou symptomatiku i své stáří, se lépe uzdravují a déle žijí nežli lidé mající tendenci k pesimismu a rezignaci. Podobný rozdíl panuje mezi pacienty, jimž dá lékař návod jak aktivně bojovat proti své nemoci,a pasivními pacienty, kteří spoléhají pouze na pomoc zvenčí. Čím tito pacienti trpí a co musí zvládnout? - Změny ve vlastním těle s tělesnými následnými omezeními, 15 05_Psychosom_FINAL.indd 15 11/10/10 1:09:13 PM

- změny vlastního sebeobrazu, sebepojetí, částečnou ztrátou autonomie a kontroly nad sebou a nad sociálními situacemi (schopnost je ovlivnit, vyvolat porozumění, přivolat pomoc atd.), - sebeznejistění v sociálních rolích a úkolech až ke ztrátě dosavadního smyslu života, - emocionální znejistění ohledně vlastního sebeocenění (narcistická rána), - strach ohledně ztráty zaměstnání a finančního zabezpečení, snížení životní úrovně a kvality života, strach ze smrti. Proto by si měl lékař všímat třech následujících oblastí: Za prvé subjektivní teorie pacienta ohledně příčin a průběhu nemoci jedná se například o představu, že pacienta poškodila společnost (pak často vědomě či nevědomě vyžaduje zadostiučinění, náhradu a dotud trvá na své nemoci, či se jedná o trpění za vlastní vinu, například se jedná o trest za smrt rodiče, nezdárnost dítěte, nevěru atd.). Na to je třeba navázat a nikoliv ihned zpochybnit tuto subjektivní teorii, pozvolna pacienta nasměrovat na reálnější porozumění s možností vyléčení Za druhé si lékař musí uvědomit, v jaké fázi reakce na nemoci se pacient nalézá.zda jde o (často počáteční) negování nemoci, což se může vymstít například v situaci infarktu myokardu (naopak je mírné popírání tíže nemoci adaptivní reakcí, kterou nemáme pacientovi vymlouvat),. jde o aktivní plně vědomý postoj, o boj s nemocí (potřebuje pacient podporu, jaké zkušenosti má s pomocí od okolí, se soucitem a podobně),. jde o depresivní stažení se do sebe, o rezignaci (s nebezpečím oslabení imunitního systému a obranyschopnosti organismu či vývinu reaktivních psychosomatických či depresivních symptomů). Jaká je nejčastější somatopsychická symtomatika? - v psychické oblasti rezignace, zoufalství, výčitky za nezdravý způsob života, stud za svůj stav bezmoci, zlost, závist zdravým, strach a deprese, - vegetativní symptomy: poruchy spánku, chuti k jídlu, vyčerpání, sexuální poruchy, - chování: nonkompliance, problematický pacient (kverulant, simulant, penetrantní pacient žádající stále nové vyšetření či apatické stažení se, suicidalita). Lékař by měl rozpoznat postoje a chování pacienta, jež stojí úzdravě v cestě, (noncompliance, rizikové chování, rezignaci, implementaci nemoci do osobnosti pacienta či dokonce funkcionalizaci za účelem získání spolucítění, kontaktů či různých výhod vč. Invalidního důchodu). Měl by podporovat postoje, které slouží k úzdravě. Cílem optimálního coping je uchování maxima možných faktorů, jež slouží úzdravě, resp. dobrému životnímu pocit. To znamená realistické posouzení vlastního fyzického a psychického stavu a přehodnocení životních cílů, resp. vedení života. Lékař by si měl uvědomit, že již umožňění pacientovi o svých perspektivách otevřeně hovořit je pro něj nadmíru důležité a sníží vnitřní napětí, kterým 16 05_Psychosom_FINAL.indd 16 11/10/10 1:09:13 PM

trpí. Často obtížný přechod od nemocniční do domácí péče může lékař pacientovi usnadnit tím, že mu navrhne kontakt s rodinnými příslušníky či přáteli již v lůžkovém zařízení a spoluorganizuje ambulantní či rehabilitační péči po propuštění. Zvláště u chronicky nemocných pacientů, včetně zhoubných onemocnění, je třeba počítat s regresivním chováním pacienta, mít porozumění pro jeho potřeby po laskavém kontaktu. Porozumění však nemůže směřovat k chování, jež tento postoj posiluje, když například lékař zaujme roli vševědoucího bodrého otce či sestra pečující maminky, což může vést k infantilizaci pacienta a nedostatečné vlastní aktivitě a odpovědnosti. Zvláštní kapitolu by zasloužilo zacházení s umírajícími. Vyzdvihneme pouze dvě myšlenky: Nejdůležitější je rozhovor o konci života vydržet, naslouchat a sám se postarat o možnost s někým (kolegy) o tom v rámci vlastní psychické hygieny hovořit. F 45 Somatoformní poruchy Jedná se o tělesné příznaky, u kterých chybí dostačující patologický nález. Běžně se hovoří o funkčních poruchách. Dle etiopatogeneze je dělíme do dvou skupin: konverzní příznaky a somatizační poruchy (somatizace). U konverzní symptomatologie F44.4-7 (časté u histrionských dříve hysterických - neuróz a poruch osobnosti) jde jak již poznamenáno o aktualizaci a tělesné vyjádření neurotického nevyřešeného konfliktu, jenž je proto nevyřešený, poněvadž jeho zvědomění a konfrontace s ním by byla neúnosná, resp. řešení bylo nemožné (například negativní postoj ke starému rodiči a jeho odsun do domova důchodců). Tak zvaný primární zisk z nemoci záleží v tom, je umožněno alespoň vyjádření problému tělesnou symbolickou formou, tím i částečně odreagování konfliktu, což vysvětluje často diskrepanci mezi emocionální dramatičností příznaku a lhostejnou či až euforickou náladou ( belle indifferance ). Oproti somatizaci se jedná o plus symptomatiku, o výtvor pacienta, jež má funkci vyjádření, komunikace, ovlivnění okolí i odreagování, tj. somatoformního náhražkového uspokojení (odtud i srovnání hysterie s hraním rolí a manipulací okolí). Oproti obsedantní neuróze, ve které dominuje nutkavé myšlení bez citového doprovodu, zde nacházíme opak, totiž citový projev s nedostatečnou kognitivní složkou rozpoznat a uvědomit si všechny podstatné souvislosti. Tato tendence navrácení se k archaické tělesné řeči (Ermann), se může vyskytovat i tam, kde z jiného důvodu není možná diferencovaná komunikace jako např. u hraničních poruch a posttraumatické stresové poruše, kdy byla dosavadní symbolická (řečová) reprezentace světa vážně narušena. Zde však nemají symptomy symbolickou podobu, nýbrž vyjadřuje se jen to, co je: tělesná bolest vyjadřuje duševní bolest, tělesná strnulost je vyjádřením úleku a psychického strnutí a podobně. Symptomy se odhrávají na - smyslových orgánech (poruchy vidění až ke slepotě, poruchy sluchu až k hysterické 17 05_Psychosom_FINAL.indd 17 11/10/10 1:09:13 PM

hluchotě, poruchy čichu, poruchy kožní sensibility jako parestezie, hyperestezie nebo anestezie, poruchy smyslu pro rovnováhu, např. závratě), - motorické poruchy jako hypotonie nebo hypertonie až k parézám, klonické křeče, abazie nebo astasie, specifická dystonie, - pseudoneurologické konverzní příznaky, jako globus hystericus, nebo zvracení, bolesti srdce, - Tato histrionská symptomatologie je často provázená i erotickým, vegetativním a celkovým vzrušením, vegetativními příznaky pocení, hypotonií nebo hypertenzní krizí, dušností, zvýšenou nebo naopak sníženou vigilancí a bolestmi, zvláště v genitální oblasti nebo bolestmi u srdce. Oproti již popsanému tzv. bazálnímu konfliktu u typických psychosomatóz se zde častěji jedná o tzv. oidipální konflikt, konflikt spojený s ranou dětskou sexualitou, se soupeřením, rivalitou se sourozenci nebo s rodiči, o lásku, o tendenci získat od rodičů více pozornosti, o žárlivost, což souvisí s procesem uvědomování si vlastní pozice v rodině. Somatizační poruchy F 45.0 Jimi se rozumí tělesné koreláty (ekvivalenty emocí). Na rozdíl od konverze se zde jedná již o jakýsi přechod k mínusové symptomatologii, o tělesné vyjadřování emocí, o tzv. resomatizaci. Další s tím spojený rozdíl záleží v tom, že konverzní poruchy postihují senzoricko-motorický aparát, kdežto somatizace vegetativně řízené funkce a vnímání bolesti. Tento rozdíl vynikne při představě, že emoce jsou psychosomatické fenomeny, vnímáme je najednou jak na tělesné, zvláště vegetativní jakož i psychické úrovni. Pakliže není psychická část z nějakého důvodu k dispozici je např. potlačena -, projeví se tím více tělesná složka (např. srdeční potíže s pocením, vysokým krevním tlakem coby ekvivalent úzkosti). Uvědomíme-li si, jak důležité k přežití je vnímání vlivu okolí a reagování na ně, pak pochopíme, že je zabezpečeno již na tělesné i na emocionální úrovni, tímto vrozeným spolehlivým kompasem a teprve nejvyšší a i nejporuchovější úroveň je vědomé vnímání a kognitivní reagování, jež je posléze zautomatizováno ve formě v tzv. jáských funkcí. Vývojově psychologicky si to lze představit tak, že jsou k tělesným reaktivním i aktivním vzorcům chování (interakční formy chování dle Lorenzera) v průběhu výchovy v raném věku přiřazeny určité emoce jež nám signalisují atraktivní či aversivní cíl. Tato desomatizace, tento proces může být v situaci psychické zátěže obrácen nazpátek, což nazýváme somatizací afektů či prostě resomatizací. Přitom si každý člověk zachovává svojí tělesnou typickou reaktivitu, způsob jak vegetativní systém reaguje na stres. Rozlišování mezi konverzí a somatizací má praktický význam týkající se vedení terapie. Zatímco v prvém případě se snaží terapeut rozluštit symboliku symptomu, což přispěje k pochopení konfliktní 18 05_Psychosom_FINAL.indd 18 11/10/10 1:09:13 PM