Závěrečná zpráva o řešení projektu č. NS 10650-3/2009 podpořeného Interní grantovou agenturou MZ ČR Výzkum metod standardizace zdravotní péče zaměřený na vývoj národní sady standardů zdravotních služeb. Příjemce: Národní referenční centrum Řešitel: MUDr. Miloš Suchý Datum: 13.2.2012
Národní referenční centrum Obsah Administrativní informace o projektu... 3 Název projektu a jeho řešitelé... 3 Kolektiv autorů výstupů projektu... 3 Odborná část, přehled použitých výrazů a zkratek... 9 Odborná část, úvod... 11 Zaměření projektu... 11 Informace o uspořádání dokumentu a dostupnosti jeho částí... 11 Metody práce na projektu... 12 Souhrnný přehled výstupů projektu... 12 Přehled úkolů zadaných v projektu a způsob jejich řešení... 12 Hlavní výstupy projektu a jejich zhodnocení... 15 Základní teze a oblasti projektu... 22 O vývoji KDP ve světě a v ČR s ohledem na potřeby českého zdravotnictví... 23 Potřeby českého zdravotnictví... 23 Další otázky, kterými jsme se zabývali ve vztahu k potřebám vývoje KDP, UKE a jejich implementaci v našich podmínkách... 24 Metody vývoje KDP... 25 Koncept Knowledge Translation... 25 Vlastní metody vývoje KDP (KS)... 25 Metody týkající se vývoje KDP a KS z odborného hlediska... 28 Metody týkající se organizace vývoje KS... 38 Metody vývoje UKE... 42 Přehled metod vývoje a praktická realizace vývoje UKE... 42 Rozšířená standardizace UKE... 43 Procesní ukazatele... 43 Využití UKE v implementaci KDP... 43 Metody vývoje UKE spojených s vývojem KS... 44 Metody implementace KS a UKE a jejich ekonomické aspekty... 45 Metody implementace KS a UKE do praxe... 45 Hodnocení ekonomických aspektů KS... 50 Technické zajištění vývoje KDP a UKE... 52 Další výstupy projektu... 52 Přehled analýz a témat zpracovaných jako další výstupy projektu... 52 Programy onkologické prevence... 53 Centralizace a její vliv na krátkodobé a dlouhodobé výsledky péče... 54 Ekonomická část... 56 Přehled publikační činnosti a konferenčních příspěvků... 57 Poznámka: Příspěvky v Přehledu publikační činnosti a konferenčních příspěvků mají své vlastní stránkování. Závěrečná zpráva Stránka 2 z 57
Národní referenční centrum Administrativní informace o projektu Název projektu a jeho řešitelé Identifikace projektu Projekt IGA MZČR_VES 2009, Výzkum metod standardizace zdravotní péče zaměřený na vývoj národní sady standardů zdravotních služeb (NS 10650-3/2009) Řešitelé projektu, organizace Národní referenční centrum, Institut biostatistiky a analýz Masarykovy univerzity Brno Řešitelé projektu, osoby MUDr. Miloš Suchý (hlavní řešitel), Doc. MUDr. Miroslav Bartoš, MUDr. Aleš Bourek, Ph.D., Ing. Pavel Kožený, Ph.D., MUDr. Petr Tůma, Doc. RNDr. Ladislav Dušek, Ph.D., Mgr. Petr Klika, RNDr. Ondřej Májek Kolektiv autorů výstupů projektu Autoři participující na projektu za řešitele MUDr. Miloš Suchý (hlavní řešitel), Monika Hasmanová, Mgr. MUDr. Radim Líčeník, MUDr. Jana Nováková, Bc. Martina Pátá, Ing. Eva Švecová, MUDr. Petr Tůma, Doc. RNDr. Ladislav Dušek, Ph.D., Mgr. Petr Klika, RNDr. Ondřej Májek. Autoři participující na projektu za odborné společnosti Příjmení Jméno Titul Odborná společnost (ČLS JEP) Klinický standard Abrahámová Jitka prof. MUDr., DrSc. Česká onkologická společnost KKCHI0024 Klinický standard komplexního ošetření zhoubného onemocnění prsu Ambler Zdeněk prof. MUDr., DrSc. Česká neurologická společnost TKNEU0029 Technologický klinický standard pro farmakoterapii neuropatické bolesti TKNEU0001 Technologický klinický standard pro léčbu pacientů s autoimunitními nervosvalovými onemocněními intravenózním lidským imunoglobulinem a výměnnou plazmaferézou KKNEU0030 Klinický standard pro diagnostiku a léčbu mysthenia gravis Babková Alžběta Mgr. Unie fyzioterapeutů (UNIFY ČR) TKUFY0034 Technologický klinický standard fyzioterapie stresové inkontinence moči žen Bar Michal MUDr., Ph.D. Česká neurologická společnost KKNEU0003 Klinický standard pro diagnostiku a léčbu pacientů s ischemickou cévní mozkovou příhodou a s tranzitorní ischemickou atakou Bauer Jiří doc. MUDr., CSc. Bednařík Josef prof. MUDr., CSc. Česká neurologická společnost Česká neurologická společnost KKNEU0003 Klinický standard pro diagnostiku a léčbu pacientů s ischemickou cévní mozkovou příhodou a s tranzitorní ischemickou atakou TKNEU0001 Technologický klinický standard pro léčbu pacientů s autoimunitními nervosvalovými onemocněními intravenózním lidským imunoglobulinem a výměnnou plazmaferézou TKNEU0029 Technologický klinický standard pro farmakoterapii neuropatické bolesti KKNEU0030 Klinický standard pro diagnostiku a léčbu mysthenia gravis Závěrečná zpráva Stránka 3 z 57
Národní referenční centrum Příjmení Jméno Titul Odborná společnost (ČLS JEP) Klinický standard Bělina František doc. MUDr., CSc. Česká chirurgická společnost KKCHI0007 Klinický standard pro diagnostiku a léčbu pacientů se zhoubným onemocněním pankreatu KKCHI0018 Klinický standard komplexního ošetření zhoubného onemocněním žaludku Bortlík Martin MUDr, Ph.D Česká gastroenterologická společnost Brož Ludomír MUDr. Společnost popáleninové medicíny Bureš Ivo MUDr. Česká gerontologická a geriatrická společnost Čapov Ivan prof. MUDr. Česká chirurgická společnost PhD. Dráč Pavel MUDr., Ph.D. Česká společnost pro úrazovou chirurgii Ehler Edvard doc. MUDr. CSc. Česká neurologická společnost Ernest Jan MUDr, Ph.D Česká oftalmologická společnost Fejfarová Vladimíra MUDr., Ph.D. Česká diabetologická společnost Glassnerová Petra Mgr. Unie fyzioterapeutů (UNIFY ČR) Havrdová Eva prof. MUDr., Česká neurologická společnost CSc. Herzig Roman prof. MUDr., Česká neurologická společnost Ph.D. TKGAE0022 Technologický klinický standard chirurgického ošetření dospělých Crohnovou nemocí KKGAE0038 Klinický standard komplexního ošetření dospělých s Crohnovou nemocí TKCHI0035 Technologický klinický standard pro léčbu chronických ran TKCHI0035 Technologický klinický standard pro léčbu chronických ran KKPFT0016 Klinický standard komplexní péče o pacienty s bronchogenním nemalobuněčným karcinomem plic KKPFT0037 Klinický standard komplexní péče o pacienty s bronchogenním malobuněčným karcinomem plic KKUCR0011 Klinický standard pro diagnostiku a léčbu pacientů se zlomeninou dolního konce kosti vřetenní TKNEU0001 Technologický klinický standard pro léčbu pacientů s autoimunitními nervosvalovými onemocněními intravenózním lidským imunoglobulinem a výměnnou plazmaferézou KKOFT0032 Klinický standard akutní vitreoretinální péče TKCHI0035 Technologický klinický standard pro léčbu chronických ran TKUFY0034 Technologický klinický standard fyzioterapie stresové inkontinence moči žen KKNEU0031 Klinický standard pro diagnostiku a léčbu roztroušené sklerózy a neuromyelitis optica KKNEU0003 Klinický standard pro diagnostiku a léčbu pacientů s ischemickou cévní mozkovou příhodou a s tranzitorní ischemickou atakou Hoffmann Pavel MUDr. Česká chirurgická společnost TKCHI0027 Technologický klinický standard ošetření tříselné kýly Holaňová Romana Bc. Unie fyzioterapeutů (UNIFY ČR) TKUFY0034 Technologický klinický standard fyzioterapie stresové inkontinence moči žen Kalina Miroslav MUDr. Česká neurologická společnost KKNEU0003 Klinický standard pro diagnostiku a léčbu pacientů s ischemickou cévní mozkovou příhodou a s tranzitorní ischemickou atakou Kalita Zbyněk doc., MUDr., CSc Česká neurologická společnost KKNEU0003 Klinický standard pro diagnostiku a léčbu pacientů s ischemickou cévní mozkovou příhodou a s tranzitorní ischemickou atakou Kasalický Mojmír prof. MUDr., CSc. Keller Otakar doc. MUDr., CSc. Česká chirurgická společnost Česká neurologická společnost TKGAE0022 Technologický klinický standard chirurgického ošetření dospělých Crohnovou nemocí KKGAE0038 Klinický standard komplexního ošetření dospělých s Crohnovou nemocí TKNEU0029 Technologický klinický standard pro farmakoterapii neuropatické bolesti Závěrečná zpráva Stránka 4 z 57
Národní referenční centrum Příjmení Jméno Titul Odborná společnost (ČLS JEP) Klinický standard Kolek Vítězslav prof. MUDr., DrSc. Česká pneumologická a ftizeologická společnost KKPFT0016 Klinický standard komplexní péče o pacienty s bronchogenním nemalobuněčným karcinomem plic KKPFT0036 Klinický standard komplexní péče o pacienty s maligním pleurálním mezoteliomem KKPFT0037 Klinický standard komplexní péče o pacienty s bronchogenním malobuněčným karcinomem plic Kořístek Zdeněk MUDr. Ph.D. Česká internistická společnost TKNEU0001 Technologický klinický standard pro léčbu pacientů s autoimunitními nervosvalovými onemocněními intravenózním lidským imunoglobulinem a výměnnou plazmaferézou Koudela Karel prof. MUDr. CSc. Česká společnost pro ortopedii a traumatologii Kozák Jiří MUDr., Ph.D. Společnost pro studium a léčbu bolesti Krhut Jan doc. MUDr., Česká urologická společnost Ph.D. Kuchyňka Pavel prof. MUDr., Česká oftalmologická CSc. společnost Lejčko Jan MUDr. Společnost pro studium a léčbu bolesti Litzman Jiří prof. MUDr. Česká společnost alergologie a CSc. klinické imunologie Lukáš Milan prof. MUDr. CSc. Česká gastroenterologická společnost KKUCR0011 Klinický standard pro diagnostiku a léčbu pacientů se zlomeninou dolního konce kosti vřetenní KKUCR0012 Klinický standard pro diagnostiku a léčbu pacientů se zlomeninami horního konce kosti stehenní TKNEU0029 Technologický klinický standard pro farmakoterapii neuropatické bolesti TKUFY0034 Technologický klinický standard fyzioterapie stresové inkontinence moči žen KKOFT0033 Klinický standard pro diagnostiku a léčbu katarakty dospělých TKNEU0029 Technologický klinický standard pro farmakoterapii neuropatické bolesti TKNEU0001 Technologický klinický standard pro léčbu pacientů s autoimunitními nervosvalovými onemocněními intravenózním lidským imunoglobulinem a výměnnou plazmaferézou TKGAE0022 Technologický klinický standard chirurgického ošetření dospělých Crohnovou nemocí KKGAE0038 Klinický standard komplexního ošetření dospělých s Crohnovou nemocí KKNEU0031 Klinický standard pro diagnostiku a léčbu roztroušené sklerózy a neuromyelitis optica KKOFT0033 Klinický standard pro diagnostiku a léčbu katarakty dospělých Mareš Jan doc. MUDr., CSc. Česká neurologická společnost neurologie Mazal Zdeněk MUDr. Česká oftalmologická společnost Mazanec Radim MUDr., Ph.D. Česká neurologická společnost KKNEU0029 Klinický standard pro farmakoterapii neuropatické bolesti Mikulík Robert doc. MUDr., Česká neurologická společnost KKNEU0003 Klinický standard pro diagnostiku a Ph.D léčbu pacientů s ischemickou cévní mozkovou příhodou a s tranzitorní ischemickou atakou KKNEU0028 Klinický standard pro diagnostiku a léčbu narkolepsie Moráň Miroslav MUDr. Společnost pro klinickou neurofyziologii Neumann Jiří MUDr. Česká neurologická společnost KKNEU0003 Klinický standard pro diagnostiku a léčbu pacientů s ischemickou cévní mozkovou příhodou a s tranzitorní ischemickou atakou Nevšímalová Soňa prof. MUDr., DrSc. Česká neurologická společnost KKNEU0028 Klinický standard pro diagnostiku a léčbu narkolepsie Ninger Vladimír MUDr., Ph.D. Česká chirurgická společnost TKCHI0027 Technologický klinický standard ošetření tříselné kýly Opavský Jaroslav prof. MUDr., CSc. Společnost pro studium a léčbu bolesti KKNEU0029 Klinický standard pro farmakoterapii neuropatické bolesti Pafko Pavel prof. MUDr., DrSc. Česká chirurgická společnost KKCHI0026 Klinický standard komplexního ošetření zhoubného onemocnění jícnu Závěrečná zpráva Stránka 5 z 57
Národní referenční centrum Příjmení Jméno Titul Odborná společnost (ČLS JEP) Klinický standard Pantoflíček Jaroslav MUDr., PhD. Česká chirurgická společnost KKCHI0008 Klinický standard pro diagnostiku a léčbu pacientů se zhoubným onemocněním anu TKCHI0035 Technologický klinický standard pro léčbu chronických ran Pašta Jiří doc. MUDr., CSc. Česká oftalmologická společnost KKOFT0033 Klinický standard pro diagnostiku a léčbu katarakty dospělých Pešek Miloš prof. MUDr., CSc. Petruželka Luboš prof. MUDr. CSc. Česká pneumologická a ftizeologická společnost Česká onkologická společnost KKPFT0016 Klinický standard komplexní péče o pacienty s bronchogenním nemalobuněčným karcinomem plic KKPFT0036 Klinický standard komplexní péče o pacienty s maligním pleurálním mezoteliomem KKPFT0037 Klinický standard komplexní péče o pacienty s bronchogenním malobuněčným karcinomem plic KKPFT0016 Klinický standard komplexní péče o pacienty s bronchogenním nemalobuněčným karcinomem plic Piťha Jiří MUDr. Česká neurologická společnost KKNEU0030 Klinický standard pro diagnostiku a léčbu mysthenia gravis TKNEU0001 Technologický klinický standard pro léčbu pacientů s autoimunitními nervosvalovými onemocněními intravenózním lidským imunoglobulinem a výměnnou plazmaferézou KKNEU0031 Klinický standard pro diagnostiku a léčbu roztroušené sklerózy a neuromyelitis optica Pleva Leopold doc. MUDr. Česká společnost pro úrazovou chirurgii KKUCR0011 Klinický standard pro diagnostiku a léčbu pacientů se zlomeninou dolního konce kosti vřetenní KKUCR0012 Klinický standard pro diagnostiku a léčbu pacientů se zlomeninami horního konce kosti stehenní Pokorná Andrea Ph.D. Česká asociace sester TKCHI0035 Technologický klinický standard pro léčbu chronických ran Pospíšilová Alena prof. MUDr., CSc. Česká dermatovenerologická společnost TKCHI0035 Technologický klinický standard pro léčbu chronických ran Řehák Jiří doc. MUDr., CSc Česká oftalmologická společnost KKOFT0032 Klinický standard akutní vitreoretinální péče Rokyta Richard prof. MUDr., DrSc. Společnost pro studium a léčbu bolesti KKNEU0029 Klinický standard pro farmakoterapii neuropatické bolesti Ryska Miroslav prof. MUDr. CSc. Schützner Jan prof. MUDr., CSc. Česká chirurgická společnost Česká chirurgická společnost Sedlák Pavel MUDr. Česká společnost pro úrazovou chirurgii Skřičková Jana prof. MUDr., CSc. Česká pneumologická a ftizeologická společnost KKCHI0009 Klinický standard pro ošetření pacientů se sekundárním zhoubným onemocněním jater, především u kolorektálního karcinomu KKCHI0021 Klinický standard komplexního ošetření primárního zhoubného onemocnění jater hepatocelulárního karcinomu KKNEU0030 Klinický standard pro diagnostiku a léčbu myasthenia gravis KKCHI0026 Klinický standard komplexního ošetření zhoubného onemocnění jícnu KKUCR0012 Klinický standard pro diagnostiku a léčbu pacientů se zlomeninami horního konce kosti stehenní KKPFT0016 Klinický standard komplexní péče o pacienty s bronchogenním nemalobuněčným karcinomem plic KKPFT0036 Klinický standard komplexní péče o pacienty s maligním pleurálním mezoteliomem KKPFT0037 Klinický standard komplexní péče o pacienty s bronchogenním malobuněčným karcinomem plic Závěrečná zpráva Stránka 6 z 57
Národní referenční centrum Příjmení Jméno Titul Odborná společnost (ČLS JEP) Klinický standard Smrčka Martin prof. MUDr., Ph.D., MBA Česká neurochirurgická společnost KKNEU0003 Klinický standard pro diagnostiku a léčbu pacientů s ischemickou cévní mozkovou příhodou a s tranzitorní ischemickou atakou Šerclová Zuzana MUDr. Česká chirurgická společnost TKGAE0022 Technologický klinický standard chirurgického ošetření dospělých Crohnovou nemocí KKGAE0038 Klinický standard komplexního ošetření dospělých s Crohnovou nemocí Šimša Jaromír doc. MUDr., Ph.D. Česká chirurgická společnost KKCHI0024 Klinický standard komplexního ošetření zhoubného onemocnění prsu KKCHI0026 Klinický standard komplexního ošetření zhoubného onemocnění jícnu TKCHI0027 Technologický klinický standard ošetření tříselné kýly Škoda Ondřej MUDr. Česká neurologická společnost KKNEU0003 Klinický standard pro diagnostiku a léčbu pacientů s ischemickou cévní mozkovou příhodou a s tranzitorní ischemickou atakou Školoudík David doc. MUDr., Ph.D. Šlampa Pavel prof. MUDr., CSc. Česká neurologická společnost Společnost radiační onkologie, biologie a fyziky KKNEU0003 Klinický standard pro diagnostiku a léčbu pacientů s ischemickou cévní mozkovou příhodou a s tranzitorní ischemickou atakou KKCHI0006 Klinický standard pro diagnostiku a léčbu pacientů se zhoubným onemocněním rekta KKCHI0007 Klinický standard pro diagnostiku a léčbu pacientů se zhoubným onemocněním pankreatu KKCHI0008 Klinický standard pro diagnostiku a léčbu pacientů se zhoubným onemocněním anu KKCHI0009 Klinický standard pro ošetření pacientů se sekundárním zhoubným onemocněním jater, především u kolorektálního karcinomu KKCHI0013 Klinický standard komplexního ošetření zhoubného onemocnění kolon KKCHI0021 Klinický standard komplexního ošetření primárního zhoubného onemocnění jater hepatocelulárního karcinomu KKPFT0016 Klinický standard komplexní péče o pacienty s bronchogenním nemalobuněčným karcinomem plic KKCHI0018 Klinický standard komplexního ošetření zhoubného onemocněním žaludku KKCHI0024 Klinický standard komplexního ošetření zhoubného onemocnění prsu KKCHI0026 Klinický standard komplexního ošetření zhoubného onemocnění jícnu KKNEU0028 Klinický standard pro diagnostiku a léčbu narkolepsie Šonka Karel prof. MUDr., DrSc. Česká neurologická společnost Václavík Daniel MUDr. Česká neurologická společnost KKNEU0003 Klinický standard pro diagnostiku a léčbu pacientů s ischemickou cévní mozkovou příhodou a s tranzitorní ischemickou atakou Vencovský Jiří prof. MUDr., DrSc. Veverková Lenka doc. MUDr., Ph.D. Voháňka Stanislav MUDr., CSc. MBA. Česká revmatologická společnost Česká chirurgická společnost Česká neurologická společnost TKNEU0001 Technologický klinický standard pro léčbu pacientů s autoimunitními nervosvalovými onemocněními intravenózním lidským imunoglobulinem a výměnnou plazmaferézou TKCHI0035 Technologický klinický standard pro léčbu chronických ran TKNEU0001 Technologický klinický standard pro léčbu pacientů s autoimunitními nervosvalovými onemocněními intravenózním lidským imunoglobulinem a výměnnou plazmaferézou Závěrečná zpráva Stránka 7 z 57
Národní referenční centrum Příjmení Jméno Titul Odborná společnost (ČLS JEP) Klinický standard Wechsler Jan prof. MUDr., CSc. Česká chirurgická společnost KKCHI0006 Klinický standard pro diagnostiku a léčbu pacientů se zhoubným onemocněním rekta KKCHI0013 Klinický standard komplexního ošetření zhoubného onemocnění kolon Zapletalová Olga MUDr. Česká neurologická společnost KKNEU0030 Klinický standard pro diagnostiku a léčbu mysthenia gravis KKNEU0031 Klinický standard pro diagnostiku a léčbu roztroušené sklerózy a neuromyelitis optica Zatloukal Petr prof. MUDr., CSc. Zavoral Miroslav prof. MUDr., Ph.D. Žaloudík Jan prof. MUDr. CSc. Zámečník Josef doc. MUDr., Ph.D. Česká pneumologická a ftizeologická společnost Česká gastroenterologická společnost Česká onkologická společnost Společnost českých patologů KKPFT0016 Klinický standard komplexní péče o pacienty s bronchogenním nemalobuněčným karcinomem plic KKPFT0036 Klinický standard komplexní péče o pacienty s maligním pleurálním mezoteliomem KKPFT0037 Klinický standard komplexní péče o pacienty s bronchogenním malobuněčným karcinomem plic KKCHI0006 Klinický standard pro diagnostiku a léčbu pacientů se zhoubným onemocněním rekta KKCHI0007 Klinický standard pro diagnostiku a léčbu pacientů se zhoubným onemocněním pankreatu KKCHI0008 Klinický standard pro diagnostiku a léčbu pacientů se zhoubným onemocněním anu KKCHI0009 Klinický standard pro ošetření pacientů se sekundárním zhoubným onemocněním jater, především u kolorektálního karcinomu KKCHI0018 Klinický standard komplexního ošetření zhoubného onemocněním žaludku KKCHI0021 Klinický standard komplexního ošetření primárního zhoubného onemocnění jater hepatocelulárního karcinomu TKGAE0022 Technologický klinický standard chirurgického ošetření dospělých Crohnovou nemocí KKCHI0026 Klinický standard komplexního ošetření zhoubného onemocnění jícnu KKGAE0038 Klinický standard komplexního ošetření dospělých s Crohnovou nemocí KKCHI0006 Klinický standard pro diagnostiku a léčbu pacientů se zhoubným onemocněním rekta KKCHI0007 Klinický standard pro diagnostiku a léčbu pacientů se zhoubným onemocněním pankreatu KKCHI0008 Klinický standard pro diagnostiku a léčbu pacientů se zhoubným onemocněním anu KKCHI0009 Klinický standard pro ošetření pacientů se sekundárním zhoubným onemocněním jater, především u kolorektálního karcinomu KKCHI0018 Klinický standard komplexního ošetření zhoubného onemocněním žaludku KKCHI0021 Klinický standard komplexního ošetření primárního zhoubného onemocnění jater hepatocelulárního karcinomu KKCHI0024 Klinický standard komplexního ošetření zhoubného onemocnění prsu KKNEU0030 Klinický standard pro diagnostiku a léčbu myasthenia gravis Závěrečná zpráva Stránka 8 z 57
Národní referenční centrum Odborná část, přehled použitých výrazů a zkratek Poznámka: výklad obecných pojmů a zkratek je uveden v samostatné PŘÍLOZE 4L VÝKLAD POUŽÍVANÝCH POJMŮ A ZKRATEK. Výraz Zkratka Výklad Activity Base Costing ABC Metoda rozpočítání nepřímých nákladů na proces péče podle míry aktivity při poskytování péče Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II Apache II score Klasifikační systém závažnosti stavu pacienta na JIP ADAPTE Collaboration - Metodologie a společnost řešící adaptaci KDP Agency for HealthCare AHRQ US organizace zabývající se vývojem KDP a UKE Research and Quality (AHRQ) Česká lékařská komora ČLK - Česká republika ČR - Decision Supporting DSS Elektronické systémy pro podporu rozhodování Systems Doporučený postup NRC DP Obecný název pro základní entitu vyjadřující jakýkoliv způsob doporučení používaný ve velkých systémech řešících výzkum nebo podporu kvality, výkonnosti a dalších vlastností zdravotních služeb Electronic Patient Records EHR Elektronický záznam pacienta Evidence Based Medicine EBM Medicína založená na důkazech Gideline International GIN Sdružení organizací zabývajících se vývojem KDP Network Glasgow Coma Scale GCS Klasifikační systém hodnotící stav bezvědomí GuideLine Interchange Format GLIF Mezinárodní datový formát pro algoritmizaci procesu v rámci vývoje KDP Health Technology HTA Vyhodnocování zdravotnických technologií Assessment Informační technologie IT - Institute of Healtcare Improvement IHI - Institut pro zlepšování péče, nezávislá, nezisková organizace se sídlem v Cambridge, Massachusetts International Symposium ISHIMR Mezinárodní konference zabývající se řízením on Health Information Management Research zdravotnických informací a výzkumem (konala se 8-9 září 2011, v Zurichu, ve Švýcarsku Klinický doporučený postup NRC KDP Jedná se o odborný základ KS bez měřitelných klinických kritérií a indikátorů výkonnosti a kvality péče. Klinický standard NRC KS Klinický doporučený postup doplněný dle metodiky NRC o měřitelná kritéria a ukazatele kvality a efektivity péče, ekonomické aspekty a stať určenou pro pacienty. Výraz je používán výhradně v rámci metodik NRC. Knowledge Translation KT Koncept přenosu informací Mezinárodní klasifikace MKN-10 - nemocí, 10. revize Ministerstvo zdravotnictví MZ ČR - České republiky Národní onkologický registr NOR - Závěrečná zpráva Stránka 9 z 57
Národní referenční centrum Výraz Zkratka Výklad Národní referenční centrum NRC Národní referenční centrum bylo založeno zakladatelskou smlouvou o založení zájmového sdružení právnických osob, jako servisní organizace pro zdravotní pojišťovny, poskytovatele péče a ministerstvo zdravotnictví. National Comprehensive NCCN Mezinárodní asociace onkologických pracovišť Cancer Network National Guideline NGC Národní archiv klinických doporučených postupů, US Clearinghouse National Institute for Health and Clinical Excellence NICE Národní institut pro zdraví a klinickou excelenci. Nezávislá organizace UK odpovědná za tvorbu národních postupů ke zvyšování zdraví, prevence a léčby onemocnění. Odborná společnost OS Míněny především odborné společnosti České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně, ev. další Organisation for Economic OECD Organizace pro hospodářskou spolupráci a rozvoj Co-operation and Development Projektová rada vývoje PR Orgán vývoje KDP popsaný níže v dokumentu individuálních KDP NRC Řídící výbor vývoje KDP ŘV Orgán vývoje KDP popsaný níže v dokumentu NRC Scottish Intercolegiate SIGN - Guideline Network Sequential Organ Failure Assessment SOFA Klasifikační systém závažnosti stavu pacienta na JIP, hodnotí míru orgánového postižení Suppliers Inputs Process Outputs Customers TNM Classification of Malignant Tumours Ukazatele kvality a efektivity péče Ústav zdravotnické informatiky a statistiky Všeobecná zdravotní pojišťovna Zvlášť účtovaný materiál, zvlášť účtovaný léčebný přípravek SIPOC TNM UKE - ÚZIS - VZP - ZUM, ZULP Metodologie algoritmizace procesu Klasifikace zhoubných nádorů Položky výkazů péče zdravotním pojišťovnám NRC = Explicitně stanovený termín vykládaný týmem NRC výhradně pro účely projektu Vývoj Národní sady standardů zdravotních služeb Závěrečná zpráva Stránka 10 z 57
Národní referenční centrum Odborná část, úvod Zaměření projektu Hlavním úkolem projektu bylo vytvoření a ověření metodik vývoje KDP, aby mohly být používány jako sjednocující národní nástroj vývoje těchto velmi důležitých nástrojů kvality a efektivity péče. Měl by napravit neuspořádanost a nesystematičnost vývoje KDP v českém zdravotnictví a zajistit jejich použitelnost ve vyhodnocování kvality a efektivity péče tolik potřebné pro řízení nákladů a úhradu péče. Proto je zaměření projektu z velké části také technické, ve smyslu hledání možností zajistit statistické a ekonomické vyhodnocování péče, která je předmětem vývoje KDP. Celá řada publikací dedikovaných k tomuto grantu je proto zaměřena na statistické analýzy týkající se různých klinických problémů a dokládá měřitelnost důležitých aspektů péče. Hlavními hypotézami výzkumného úkolu proto byly: 1. Standardizovaný vývoj KDP a jejich zavedení do praxe na národní úrovni umožní kontrolovatelným způsobem zvyšovat kvalitu a efektivitu péče. 2. Při vhodném návrhu metodologie vývoje KDP včetně jednotného stylu, struktury a formy vydávaných dokumentů lze zajistit jejich použitelnost napříč širokým spektrem odborností a to včetně vývoje mezioborových KDP. To pak přispívá k naplnění bodu ad 1. Hlavní otázkou tedy bylo, zda je při vysoké míře komplexity řešení zaměřeného na společný vývoj KDP, UKE a jejich implementace možné zajistit systematický a kontrolovatelný způsob zvyšování kvality na národní úrovni, který by respektovali kliničtí odborníci i další autority působící ve zdravotní péči. Informace o uspořádání dokumentu a dostupnosti jeho částí Tato zpráva byla vypracována ve třech úrovních podrobnosti. V KAPITOLE SOUHRNNÝ PŘEHLED VÝSTUPŮ PROJEKTU, STR. 12 získáte rychlý přehled o všech zpracovaných úkolech a oblastech řešení (první úroveň), které jsou pak podrobněji popsány v dalších kapitolách (druhá úroveň). Ve většině případů byla jednotlivá témata dále rozpracována v natolik rozsáhlých dokumentech obsahujících i četné statistiky, tabulky a grafy, že jsme je zařadili jako přílohy tohoto základního dokumentu (třetí úroveň). Dokument závěrečné zprávy je vydán v tištěné podobě a dále v podobě elektronické (s přílohami) dostupné na HTTPS://KVALITA.NRC.CZ/STANDARDY/ a na datových nosičích, které jsme předali Zadavateli grantu. Přehled jednotlivých příloh je uveden v tabulkách KATALOG ZPRACOVANÝCH TÉMAT, METODIK A PŘÍLOH, STR. 20 a KATALOG ZPRACOVANÝCH KS, STR. 21 v KAPITOLE SOUHRNNÝ PŘEHLED VÝSTUPŮ PROJEKTU, STR. 12. Příspěvky uvedené v KAPITOLE PŘEHLED PUBLIKAČNÍ ČINNOSTI A KONFERENČNÍCH PŘÍSPĚVKŮ IGA 2009-2011, str. 57 mají své vlastní stránkování. Díky komplexitě řešení, kterou považujeme za hlavní přidanou hodnotu projektu, jsou některá témata rozpracována z více pohledů ve více kapitolách a přílohách. Snažili jsme se související témata důsledně označit odkazy v textu. Závěrečná zpráva Stránka 11 z 57
Národní referenční centrum Metody práce na projektu Vycházeli jsme ze zadání projektových úkolů a při jejich řešení jsme používali studium zdrojů, návrhy a vývoj metodik a jejich ověřování vývojem vlastních KDP a UKE: 1. Studium odborných zdrojů a. Rešerše o metodikách vývoje KDP v zahraničí b. Zkušenosti ze zahraničních odborných akcí, kterých jsme se zúčastnili (konference GIN v Lisabonu v roce 2009 a v Chicago 2010, konference ISHIMR v Zurichu 2011, řada mezinárodních odborných konferencí především v oborech neurologie a chirurgie pořádaných v České republice a na Slovensku) c. Zkušenosti sdílené s některými partnery (spolupracující odborné společnosti a Centrum pro klinické doporučené postupy na Lékařské fakultě Univerzity Palackého v Olomouci) 2. Studium a rozbor potřeb českého zdravotnictví v oblasti standardizace zdravotní péče a to ve vztahu k zahraničním zkušenostem získaným rešeršemi a odbornými kontakty 3. Návrh a realizace metodik vývoje KDP a UKE v českých podmínkách 4. Realizace vlastního vývoje KDP a UKE s využitím těchto metod 5. Ověřování a vyhodnocování KDP a UKE v rámci jejich praktické implementace Všechny výše uvedené aktivity byly popsány v řadě konkrétních výstupů (dokumentů), které jsou součástí této závěrečné zprávy. Souhrnný přehled výstupů projektu Zde uvádíme souhrn všech nejdůležitějších informací o plnění úkolů z hlediska odborného. Důležité statě jsou pak podobněji rozpracovány v dalších kapitolách a přílohách. Přehled úkolů zadaných v projektu a způsob jejich řešení Ze zadání grantového projektu vyplynuly následující konkrétní úkoly: 1. Zahraniční a tuzemské rešerše způsobu řešení sady norem zdravotních služeb na národní úrovni, včetně vyhodnocení vazby na ukončené projekty s předpokládaným přínosem pro tento projekt. Tento úkol byl naplněn více způsoby v různých fázích projektu. Vycházeli jsme především z aktualizace rešerší prováděných v předchozích projektech zadaných NRC Ministerstvem zdravotnictví ČR (viz SUCHÝ, M., BOUREK, A. VÝCHOZÍ REŠERŠE VÝVOJE KLINICKÝCH STANDARDŮ V ZAHRANIČÍ AUTORŮ A SUCHÝ, M., TŮMA, P., NOVÁKOVÁ, J. METODIKA VÝVOJE NÁRODNÍ SADY STANDARDŮ ZDRAVOTNÍCH SLUŽEB). Tyto práce nejsou pro svůj velký rozsah součástí tištěné zprávy, ale jsou dostupné na webových stránkách HTTPS://KVALITA.NRC.CZ/STANDARDY/. Dále jsme prováděli rešerše k jednotlivým tématům tak, jak se vyskytly v průběhu řešení projektu. Konečně rozsáhlé rešerše byly prováděny při vývoji každého jednotlivého KS a to se zaměřením na zahraniční vzorová řešení, na používané systémy klasifikace kvality doporučení (EBM), na ve světě dostupné a používané UKE, na epidemiologické údaje a údaje o nákladech na péči v různých státech. Tyto rešerše jsou součástí kompletní dokumentace k jednotlivým KS a jejich výsledky byly uplatněny při vývoji KS. Jsou součástí vnitřní dokumentace systému vývoje KS (v Registru KS a Registru UKE), a jsou zpřístupněny u jednotlivých KS na výše uvedené webové adrese HTTPS://KVALITA.NRC.CZ/STANDARDY/. Další rešerše byly zaměřeny na jednotlivé metodiky vývoje a zahraniční instituce zabývající se KDP a jejich závěry jsou uvedeny především v PŘÍLOZE 1B HISTORIE A SOUČASNOST VÝVOJE KDP VE SVĚTĚ a v některých dalších přílohách tohoto dokumentu, především ve SKUPINĚ PŘÍLOH 3. Uplatnili jsme je také v úvodní kapitole MONOGRAFIE METODY VÝVOJE KLINICKÝCH DOPORUČENÝCH POSTUPŮ V NEUROLOGII I. Závěrečná zpráva Stránka 12 z 57
Národní referenční centrum 2. Rozbor hlavních potřeb českého zdravotnictví ve vztahu ke standardizaci a upřesnění hlavních priorit řešení, zaměřených na definované cíle. Naše analýza tohoto problému byla zaměřena na hlavní rysy zdravotní politiky v ČR, na některé obecné problémy organizace zdravotní péče a na výběr některých konkrétních oblastí významných zdravotních problémů. Na těch jsme se snažili dokázat univerzálnost našich metodik vývoje a přínos nově vytvořených KS. Jedním z hlavních problémů českého zdravotnictví se ukázala být absence dlouhodobě stabilní národní organizace založené na vědě a výzkumu, která by formulovala hlavní zdravotní problémy, strategii medicíny a zdravotnictví a úkoly k jejich řešení. Řešení celého tohoto úkolu je zpracováno v KAPITOLE O VÝVOJI KDP VE SVĚTĚ A U NÁS S OHLEDEM NA POTŘEBY ČESKÉHO ZDRAVOTNICTVÍ, STR. 23 a v PŘÍLOHÁCH 1 A -D. 3. Výběr vhodné metodiky pro vývoj národní sady norem zdravotních služeb v ČR a její rozpracování pro podmínky na národní úrovni, sestávající z: a. Metodiky klasifikace norem z různých pohledů (strukturální, procesní, výsledkové, komplexní, podle oborů, podle taxonomie služeb atd.) a b. Metodiky formalizovaného popisu normy včetně textové části, vývojového diagramu a exaktního popisu ukazatelů, kterými je norma ověřována. Tento problém byl důsledně vyřešen ve všech detailech a zřejmě i nad rámec původního zadání, protože jsme v průběhu naší práce narazili na další podněty k řešení a zadání tak postupně rozšiřovali, aby metodiky obsahovaly všechny důležité komponenty obvyklé v zahraničí. Výsledek je zpracován ve dvou velkých skupinách metod a to metod týkajících se vývoje KS pro národní sadu z odborného hlediska a metody týkající se organizačního hlediska vývoje KS (ve smyslu řízení procesu vývoje). Současně byly detailně zpracovány metody souběžného vývoje KS a UKE a dále metody jejich implementace do klinické praxe. Výsledky jsou podrobně popsány v KAPITOLÁCH METODY VÝVOJE KDP, STR. 25, METODY VÝVOJE UKE, STR. 42 a METODY IMPLEMENTACE KS A UKE A JEJICH EKONOMICKÉ ASPEKTY, STR. 45 a v příslušných PŘÍLOHÁCH 3, 4, 5 a 6. 4. Analýza pro vytvoření aplikačního software pro podporu procesu životního cyklu norem zdravotních služeb, včetně formalizovaného zápisu všech informací, které během životního cyklu vznikají. Tento úkol byl realizován formou standardní logické analýzy problémů vývoje KDP a formou globálního návrhu řešení Registru národní sady klinických standardů zdravotních služeb (viz další odstavec). Zadání jsme rozšířili o obdobnou analýzu a globální návrh řešení pro vývoj Registru národní sady ukazatelů zdravotních služeb se zajištěním synchronizace všech společných částí těchto dvou systémů. Výsledek řešení tohoto úkolu je popsán v KAPITOLE TECHNICKÉ ZAJIŠTĚNÍ VÝVOJE KDP A UKE, STR. 52 a v PŘÍLOHÁCH 7 A-D. 5. Vytvoření ASW Registr Národní sady klinických standardů zdravotních služeb, testování. Informační systém byl prakticky realizován, implementován a ověřen při vlastní organizaci vývoje KS. Současně byl vytvořen i obdobný informační systém pro vývoj UKE, Registr Národní sady ukazatelů zdravotních služeb propojený datově a procesně na systém pro vývoj KS (Registr národní sady klinických standardů zdravotních služeb). Oba elektronické systémy jsou prakticky využívány a jsou ve správě NRC. Jejich veřejná část je dostupná na HTTPS://KVALITA.NRC.CZ/STANDARDY/ a HTTPS://KVALITA.NRC.CZ/UKAZATELE/. 6. Zpracování sady norem navazujících na vybrané ukazatele Národní sady ukazatelů zdravotních služeb. Tento požadavek zadání byl realizován recipročně, tedy platí, že všechny KS registrované v Národní sadě klinických standardů zdravotních služeb mají jeden, nebo více ukazatelů v Národní sadě ukazatelů zdravotních služeb. Naopak nové KS byly vypracovány pro původní ukazatele Národní sady ukazatelů zdravotních služeb a to pro následující klinické problémy: karcinom pankreatu, karcinom jícnu, cévní mozkové příhody a zlomeniny horního konce kosti stehenní. Závěrečná zpráva Stránka 13 z 57
Národní referenční centrum 7. Zpracování sady norem vycházejících z doporučených postupů zpracovaných až dosud v ČR. Zde jsme využili spolupráce s odbornými společnostmi, které se již v minulosti vývojem KDP zabývaly a nyní přistoupily na spolupráci v rámci tohoto projektu. Spolu s nimi jsme ověřovali použitelnost námi vyvinuté metody vývoje KS pro adaptaci dříve vytvořených KDP v České republice. Výsledek ověřování byl velmi příznivý, zástupci odborných společností hodnotili vývoj s využitím našich metod jako pokrok oproti minulému stavu a sami přispívali k rozvoji metodik v rámci tohoto projektu. Po skončení projektu vyjádřili zájem ve vývoji KS touto metodou pokračovat. Tento požadavek zadání splňují následující KS ze sady realizovaných: a. KKNEU0003 Klinický standard pro diagnostiku a léčbu pacientů s ischemickou cévní mozkovou příhodou a s tranzitorní ischemickou atakou b. TKNEU0001 Technologický klinický standard pro léčbu pacientů s autoimunitními nervosvalovými onemocněními intravenózním lidským imunoglobulinem a výměnnou plazmaferézou c. KKUCH0011 Klinický standard pro diagnostiku a léčbu pacientů se zlomeninou proximálního femuru d. KKUCH0012 Klinický standard pro diagnostiku a léčbu pacientů se zlomeninou dolního konce kosti vřetenní e. KCCS0009 Klinický standard pro ošetření pacientů se sekundárním zhoubným onemocněním jater, především u kolorektálního karcinomu f. KKCCS0007 Klinický standard pro diagnostiku a léčbu pacientů se zhoubným onemocněním pankreatu g. KKCCS0006 Klinický standard pro diagnostiku a léčbu pacientů se zhoubným onemocněním rekta h. KKCCS0008 Klinický standard pro diagnostiku a léčbu pacientů se zhoubným onemocněním anu i. TKNEU0029 Technologický klinický standard pro diagnostiku a léčbu neuropatické bolesti Jedná se o KS, jejichž autorskými obory byly obecná chirurgie, úrazová chirurgie a neurologie. OS odpovídající těmto oborům vytvářely dříve svoje doporučené postupy dokonce ve více fázích v posledních dvaceti letech a nyní opakovaly tento vývoj v rámci naší společné metodologie. Bližší informace o historii tohoto vývoje prováděného v gesci České chirurgické společnosti a České neurologické společnosti České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně naleznete v PŘÍLOZE 1D ZKUŠENOSTI S MINULÝM VÝVOJEM KLINICKÝCH DOPORUČENÝCH POSTUPŮ V OBORECH CHIRURGIE A NEUROLOGIE. V případě adaptace českých KDP do naší nové metodiky je klíčovým problémem revize klíčových doporučení a revize vědeckých důkazů, pokud je původní KDP vůbec obsahovaly. Pokud ne, bylo třeba systematický sběr vědeckých důkazů zajistit de novo. 8. Zpracování sady standardů vycházejících z doporučených postupů v zahraničí. Ostatní KS, neuvedené pod bodem 8 a i a uvedené v KAPITOLE KATALOG ZPRACOVANÝCH KS, STR. 13, byly vyvíjeny nově vytvořenou metodou adaptace zahraničních KDP, která je podrobně popsána v KAPITOLE O VÝVOJI KDP VE SVĚTĚ A V ČR S OHLEDEM NA POTŘEBY ČESKÉHO ZDRAVOTNICTVÍ, STR. 23, v KAPITOLE METODA ADAPTACE KDP, STR. 29, v KAPITOLE VLASTNÍ METODY VÝVOJE KDP, STR. 17 a dále v PŘÍLOHÁCH 1B a 3O. Závěrečná zpráva Stránka 14 z 57
Národní referenční centrum 9. Ověření hypotéz měřením výkonnosti a kvality zdravotních služeb s využitím Národní sady ukazatelů. Jedná se o hypotézy popsané na začátku tohoto dokumentu v KAPITOLE ÚVOD, STR. 4, vycházející ze všeobecně přijímaného názoru, že kvalitní KDP vyvíjené v celonárodní a jednotné metodice a implementované do praxe přinesou zlepšení kvality a efektivity péče. Tento úkol jsme řešili zčásti v rámci ověřování metody implementace, dále vypracováním již zmíněných ukazatelů a ověřením jejich validity v klinické praxi a některými dalšími metodami zaměřenými na chování celé populace pacientů, kterých se dotýkají klinické stavy zpracovávané v rámci KS. Výsledky celé řady statistických šetření pro různé klinické problémy se odrážejí ve většině publikací dedikovaných k tomuto grantu. K poskytnutí dokonalých vědeckých důkazů o účinnosti vlivu KS vyvíjených dle nových metodik je potřeba mnohem delšího času, než jaký jsme měli k dispozici a který nám stěží umožnil realizovat první kroky v implementaci KS do klinické praxe. Vypracovali jsme však a v praxi ověřili podrobnou metodologii různých metrik a statistik, kterými bude i do budoucna možné vliv implementace KS reálně ověřovat. Tyto metody jsme použili k důkazu zlepšování péče u stavů, kde byla některá klíčová doporučení týkající se především organizace péče aplikována již v minulosti. Příkladem je zlepšování přežívání pacientů se zhoubnými nádory po zavedení doporučení o centralizaci onkologické péče před řadou let. Řešení tohoto úkolu se odráží především v KAPITOLE METODY IMPLEMENTACE KS A UKE A JEJICH EKONOMICKÉ ASPEKTY, STR. 45 a PŘÍLOHÁCH 6A A 6B a v KAPITOLE DALŠÍ VÝSTUPY PROJEKTU, STR. 52 a PŘÍLOHÁCH 8A-C. Dále pak v celé řadě k projektu dedikovaných publikací. 10. Konečné zpracování, vyhodnocení, vypracování závěrečné zprávy. Zpráva byla zpracována ve struktuře popsané v tomto dokumentu a obsahuje celou řadu příloh. Její výstupy jsou podloženy četnými databázemi a statistickými výstupy, které jsou dostupné pouze v elektronické podobě. Hlavní výstupy projektu a jejich zhodnocení Formulace výsledku 1 Výstupy projektu jsou rešerše a sady národních metodik pro společný vývoj standardů, ukazatelů kvality a jejich implementaci do praxe. Metodiky byly ověřeny vývojem 25ti klinických standardů doplněných o ukazatele. Implementace byla ověřena na některých pracovištích. Outcomes of this project are systematic reviews of literature and set of national methodologies for common development of standards, quality indicators and their implementations into the praxis. Methods were tested by development of 25 clinical practice guidelines supplemented by quality indicators. Implementation was tested by some departments. Charakteristiky výsledku Hlavním rysem celého řešení, na který jsme kladli maximální důraz, je komplexita a metodické provázání mezi vývojem KS a UKE a jejich společné implementace. Snažili jsme se o vyvážený vývoj metodik tří oblastí, které považujeme za významný nástroj zvyšování kvality a efektivity zdravotní péče a to metodami postavenými na standardizaci poskytování zdravotní péče. Standardizaci zde formulujeme více obecně jako postupy, které snižují nežádoucí variabilitu postupů při poskytování péče se speciálním zaměřením na eliminaci postupů nesprávných, nežádoucích, nebezpečných pro pacienta a neefektivních. Provázanost všech tří oblastí považujeme za klíčovou jak z hlediska efektivity vývoje (společné metodiky, nástroje, týmy a finanční zdroje), tak z hlediska výsledku (KS, UKE a implementace se navzájem podporují, implementace KDP není myslitelná bez UKE, bez kterých nelze ověřovat míru naplnění vydaných doporučení ani účinnost zavedených KS). 1 Formulace výsledku pro potřeby Centrální Evidence Projektu / CEP vedené Radou pro vědu a výzkum Závěrečná zpráva Stránka 15 z 57
Národní referenční centrum Z rešerší jsme se dozvěděli, že prakticky všechny světové společnosti zabývající se vývojem KDP postupem času přijaly tento požadavek komplexity řešení za svůj, postupně jej realizovali a dále rozvíjejí (viz například recentní aktivity SIGN 2 ). Dosažení komplexity řešení sice přineslo značný objem práce, ale považujeme jej za vysokou přidanou hodnotou především pro další praktická řešení. Přehled jednotlivých částí výstupu Schéma výstupů projektu a jejich účelu Na tomto zjednodušeném schématu jsou přehledně znázorněny tři skupiny výstupů, které tento projekt přináší, jejich podskupiny, účel a možné využití. Schéma je určeno pouze pro rámcovou orientaci a mělo by umožnit čtenáři lépe se orientovat v řešení projektu, které je vysoce komplexní. Soubor metodik a jejich specifické vlastnosti V rámci projektu vznikla celá řada metodik, které lze rozdělit takto: 1. metodiky pro vývoj KDP odborné, 2. metodiky pro vývoj KDP organizační, 3. metodiky vývoje UKE, 4. metodiky implementace, 5. metodiky různých doplňujících statistik a ekonomických hodnocení. 2 SIGN is increasingly supporting implementation. Scottish Intercollegiate Guidelines Network [online]. [cit. 2012-01-15]. Dostupné z: HTTP://WWW.SIGN.AC.UK/IMPLEMENTATION/INDEX.HTML Závěrečná zpráva Stránka 16 z 57
Národní referenční centrum Při vývoji metodik jsme kladli důraz na některé aspekty vývoje KDP, které jsme považovali za důležité z hlediska efektivity péče a které umožní v budoucnu využití KDP v kontraktaci a úhradách péče. Tyto aspekty ovlivnily charakteristiky našich metodik, které jsou proto více technické a orientované na měřitelná kriteria a parametry péče, než je tomu obvykle u běžných KDP. Patří mezi ně: 1. Přesné vymezení klinického stavu a procesu péče daného KS, které umožňuje definovat potřebné ukazatele a ev. realizovat i složitější statistiky zaměřené na hodnocení populačních nákladů, nebo nákladové efektivity jednotlivých postupů. 2. Výběr, zdůraznění a samostatné vydání tzv. klíčových doporučení a vývoj metodiky procesních ukazatelů měřících míru adherence 3 KS na konkrétním pracovišti. 3. Vyhodnocení jednotlivých doporučení z hlediska různých rizik v oblasti úhrady umožňující bezproblémové zavedení KS do úhradového mechanizmu péče. Zajištění možné návaznosti na HTA tam, kde si vyšší rizika v oblasti úhrady, nebo nedostatečné vědecké důkazy o nákladové efektivitě vyžádají iniciaci konkrétních projektů metodami HTA. 4. Laická formulace doporučení určená pacientům a jim blízkým osobám za účelem pomoci pacientům co nejlépe spolupracovat s lékaři a dalšími zdravotníky a co nejvíce se angažovat ve vlastní léčbě. Vlastní KS a UKE, jejich akceptace na národní úrovni a implementace Bylo zpracováno celkem 25 konkrétních KS, každý ve 4 dokumentech (částech): 1. odborná část svojí strukturou odpovídá KDP, je tedy bez ukazatelů statistik a dalších technických doplňků, 2. technická část obsahuje naopak všechny vyvinuté ukazatele, statistiky a další technické prvky KS, 3. přehled doporučení sestává ze stručného úvodu, odkazu na použitý systém EBM a přehledu všech v KS vydaných doporučení klasifikovaných z hlediska kvality důkazu a síly doporučení a doplněných o odkazy na literaturu, 4. informace pro pacienty sestávají rovněž z úvodu, textu vysvětlujícího podstatu nemoci, možností jejího léčení a doporučení, na jaká pracoviště se má pacient obracet, ev. jaké má klást lékaři otázky. Všechny tyto KS byly oponovány zainteresovanými odbornými společnostmi a v rámci projektu jsme zajistili písemný souhlas výborů těchto společností s obsahem. KS jsou vystaveny na veřejných stránkách NRC HTTPS://KVALITA.NRC.CZ/STANDARDY/ a na stránkách zúčastněných odborných společností. Usilujeme o jejich vydání MZ ČR ve Věstníku. Co se týče implementace, s ohledem na dobu trvání projektu, nám zbýval pouze omezený čas 4 na ověření metodik, které jsme zpracovali. Implementaci jsme ověřovali u dvou KS z oboru neurologie a to na 3 pracovištích. Pro vlastní implementaci chybí citelně celonárodní vydání KS MZ ČR (viz odstavec výše). 3 Míra dodržování 4 I podle zahraničních zkušeností (např. SIGN) vývoj jednoho KDP trvá minimálně 30 měsíců a my jsme předtím ještě pracovali na vývoji metodik. Závěrečná zpráva Stránka 17 z 57
Národní referenční centrum Doplňující statistiky a ekonomická hodnocení V průběhu projektu jsme využili dalších příležitostí (vycházejících většinou z požadavků v projektu zapojených odborných společností) a realizovali jsme některé statistiky řešící některé celonárodní zdravotní problémy, nebo problémy poskytování péče. Mezi ně patří následující výstupy: 1. sada ukazatelů řešících pokrytí preventivními programy v oblasti onkologie 2. sada procesních ukazatelů zaměřených na obecné charakteristiky oboru onkologie 3. metoda průkazu vlivu centralizace péče na krátkodobé a dlouhodobé výsledky péče 4. metoda výpočtu doporučeného počtu výkonů pracoviště za období z hlediska erudice Tyto metody byly průběžně aplikovány v reálné klinické praxi. Zhodnocení výstupů projektu Vývoj metod tvorby KS Vývoj metod tvorby KS byl z hlediska projektu jeho klíčovou částí. Dle našeho názoru se nám podařilo zvládnout metodologii vývoje KS na národní úrovni tak, aby odpovídala mezinárodním zvyklostem a byla robustní i z hlediska organizace a technické podpory vývoje. Metodologie je proto připravena zvládnout podstatně vyšší objem vývoje KS za předpokladu, že bude taková aktivita zahájena. Z důvodů výzkumného charakteru projektu lze připustit, že metodologie byla navržena poměrně složitým způsobem a může být pro praktické účely zjednodušena. My jsme však považovali v rámci výzkumu zahraničních variant a návrhu řešení pro české podmínky za nutné vyzkoušet širší spektrum variant řešení. Zjednodušení by mohla nastat také v případě využití metodiky adaptace zahraničních KDP, která se ukázala být velmi efektivní při testování, které jsme prakticky prováděli. Hodnotíme tuto část jako splněnou beze zbytku s vysokou přidanou hodnotou a to i na základě odezvy spolupracujících odborných společností. Metody vývoje UKE Metody vývoje UKE a i jejich využívání v praxi se nám podařilo realizovat podle původního záměru. Vzniklo několik desítek nových UKE, které lze najít včetně detailních informací na webových stránkách HTTPS://KVALITA.NRC.CZ/UKAZATELE/. Ukazatele byly opakovaně použity a vyhodnoceny i v praxi v rámci tzv. Externího hodnocení kvality, které nabízí NRC jednotlivých nemocnicím nebo jejich korporacím. Hodnotíme tuto část jako splněnou beze zbytku s vysokou přidanou hodnotou a to především na základě ohlasu odborných společností a nemocnic, které tyto ukazatele prakticky využily. Závěrečná zpráva Stránka 18 z 57
Národní referenční centrum Vlastní vývoj KS Vlastní vývoj KS dokázal, že metodiky vývoje KS včetně navržených osnov všech 4 dokumentů vyhovují pro různé klinické problémy a to jak pro obory chirurgického, tak i interního typu. Výchozí osnovy dokumentů jsou navrženy poměrně široce s tím, že není třeba využít všechny jejich položky a že je možné vyloučit (nepoužít) ty položky osnovy, které nejsou pro daný klinický problém relevantní. Průměrná doba vývoje jednoho KS odpovídala v našem případě zhruba zahraničním zkušenostem (více než 2 roky), ovšem za podmínek často velmi chabé spolupráce autorů a oponentů, kteří jsou zavaleni jinými problémy a vývoj KS až na malé výjimky nepovažují za prioritu. Byla to nejvíce negativní zkušenost tohoto projektu, tedy že pokud není vývoj KDP součástí jednoznačně proklamované národní strategie, tak není možno dosáhnout žádoucí míry součinnosti vývojových týmů. Z téhož důvodů se i náš postup při vývoji lišil od zahraničních zkušeností především v míře využívání takových metodických aktivit, jako je plánování práce vývojových týmů, jejich edukace, společné vývojové semináře atd. Toho se nám, opět až na malé výjimky, nepodařilo dosáhnout v žádoucím rozsahu, protože motivace byla převážně nedostatečná. Hodnotíme tuto část jako splněnou s vysokou přidanou hodnotou především ve smyslu nalezení celonárodně konzistentní metodologie. Jako nedořešený problém autoři vidí nalezení vyšší motivace vývojových týmů a dotažení faktického vydání KS nejvyšší národní zdravotnickou autoritou (MZ ČR). Implementace KS a UKE Implementace KS a UKE je oblastí, která nebyla sice formulována v zadání úkolů projektu, ale protože patří logicky do výše formulovaného komplexu řešení, pokusili jsme se metody implementace ověřit alespoň na několika případech KS a klinických pracovišť. Potvrdilo se, že implementace představuje zásadní změnu života pracoviště, a že bez ní nemá vývoj KS žádný význam. Rovněž jsme potvrdili zahraniční zkušenosti, že při implementaci je důležitý předchozí rozbor všech možných bariér na úrovni pracoviště a že je důležité vypracovat plán kroků k eliminaci těchto bariér. Hodnotíme tuto část jako splněnou zčásti, odpovídající rámci času, který v harmonogramu projektu byl k dispozici. Jedná se především o téma pro budoucí projekty. Doplňující statistiky a ekonomická hodnocení Doplňující statistiky a ekonomická hodnocení vznikaly jako vedlejší produkt podle příležitostí v rámci projektu, nebyly součástí zadání projektových úkolů, ale lze je interpretovat jako důkaz o účinnosti vývoje KS a jejich pozitivního vlivu na celé prostředí. O využívání těchto metodik projevily aktivní zájem odborné společnosti, VZP ČR a MZ ČR, které zkoumají možnosti jejich využití pro své úkoly. Hodnotíme tuto část jako rozpracovanou oblast s velkým potenciálem do budoucna. Závěrečná zpráva Stránka 19 z 57
Národní referenční centrum Katalog zpracovaných témat, metodik a příloh V níže uvedené tabulce jsou uvedeny skupiny a jednotlivá témata řešení projektu včetně označení dokumentů (příloh), kde jsou příslušné výstupy zpracované. Všechny přílohy jsou pro svůj velký rozsah zpracovány pouze v elektronické podobě a jsou k dispozici na webových stránkách HTTPS://KVALITA.NRC.CZ/STANDARDY/ a datových nosičích předaných Zadavateli projektu. Skupina Téma Dokument Od principů k řešení v praxi Příloha 1a Historie a současnost vývoje klinických doporučených postupů ve světě Příloha 1b Potřeby českého zdravotnictví Příloha 1c Východiska Zkušenosti s minulým vývojem klinických doporučených postupů v oborech Příloha 1d chirurgie a neurologie Koncept přenosu znalostí (knowledge translation) do praxe Příloha 2 Principy, forma a styl klinických doporučených postupů Příloha 3a Klasifikace klinických doporučených postupů Příloha 3b Klinické doporučené postupy a typologie služeb Příloha 3c Klasifikační systémy klinických stavů a procedur Příloha 3d Vymezení předmětu klinického standardu Příloha 3e EBM, kvalita důkazu a síla doporučení Příloha 3f Odborné metodiky Standardy struktury v rámci klinických doporučených postupů Příloha 3g vývoje KDP Aspekty vývoje více-oborových klinických standardů Příloha 3i Výklad různých forem prevence Příloha 3j Využití algoritmů ve vývoji klinických doporučených postupů Příloha 3k Vztah doporučení, kritérium, ukazatel Příloha 3l Vyhodnocování klinického standardu Příloha 3m Zpracování a vyhodnocení informací pro pacienty Příloha 3n Metoda adaptace původních klinických doporučených postupů Příloha 3o Životní cyklus vývoje klinického standardu Příloha 4a Orgány vývoje klinických standardů a proces plánování Příloha 4b Proces komunikace se spolupracujícími osobami Příloha 4c Příručka pro autory a oponenty klinického standardu Příloha 4d Proces oponentury a akceptace Příloha 4e Metodiky organizace Různé typy dokumentů klinických standardů a jejich použití Příloha 4f vývoje KDP Osnova klinického standardu, Odborná část Příloha 4g Osnova klinického standardu, Technická část Příloha 4h Osnova klinického standardu, Informace pro pacienty Příloha 4j Osnova klinického standardu, Přehled doporučení Příloha 4k Výklad používaných pojmů a zkratek pro vývoj klinických standardů Příloha 4l Přehled metod vývoje ukazatelů kvality a efektivity péče Příloha 5a Metoda vyhodnocení ukazatele Příloha 5a1 Rozšířená standardizace ukazatelů kvality a některé další způsoby úpravy ukazatelů zdravotní péče Příloha 5b Metodiky vývoje Standardizovaná statistická analýza vlivu rizikových faktorů na výsledky sady UKE ukazatelů u mozkového infarktu Příloha 5b1 Vývoj procesních ukazatelů odvozených z doporučení vydaných v klinických doporučených postupech Příloha 5c Využití ukazatelů kvality a efektivity péče v implementaci klinických doporučených postupů Příloha 5d Metody Implementace klinických standardů do klinické praxe Příloha 6a implementace KS a UKE Ekonomické aspekty klinických standardů Příloha 6b Vývoj Registru Národní sady klinických standardů zdravotních služeb Příloha 7a Technická podpora Vývoj Registru Národní sady ukazatelů zdravotních služeb Příloha 7b vývoje KS a UKE Uživatelský manuál pro Registr klinických standardů Příloha 7c Uživatelský manuál pro Registr ukazatelů Příloha 7d Programy onkologické prevence Příloha 8a Další výstupy Centralizace a její vliv na krátkodobé výsledky péče Příloha 8b Centralizace onkochirurgické péče a její dopad na přežívání Příloha 8c Závěrečná zpráva Stránka 20 z 57