HEZR PROJEKT HODNOCENÍ EKONOMICKÝCH A SOCIÁLNÍCH OPATŘENÍ VE ZDRAVOTNICTVÍ VÝSLEDKY 10. KOLA

HEZR PROJEKT HODNOCENÍ EKONOMICKÝCH A SOCIÁLNÍCH OPATŘENÍ VE ZDRAVOTNICTVÍ VÝSLEDKY 10. KOLA Srpen 2011 Partner projektu:

Výsledky 10. kola projektu HEZR (Projekt hodnocení ekonomických a sociálních opatření ve zdravotnictví) Osmého kola projektu HEZR se zúčastnilo 56 hodnotitelů (ekonomové, analytici, právníci, sociologové, lékaři, porodní asistentky, odborní žurnalisté, podnikatelé, manažeři, zástupci stavovských organizací, neziskových organizací, odborů a akademické obce). K hodnocení jsme expertům předložili vybraná vládní opatření, které byly představeny v období květen - červenec 2011 a ovlivní zdravotnictví v nejbližším období: Jedná se o tato vládní opatření: Doporučení NERVu k financování zdravotnictví Zavedení elektronických aukcí léčiv Změna role zdravotních pojišťoven Změny v postavení správních orgánů zdravotních pojišťoven Stejná péče, stejná cena přechod na systém DRG (systém úhrad za diagnózu) Zavedení nadstandardu: základní a ekonomicky náročnější varianty Jednotlivá opatření jsou členy hodnotícího panelu HEZR hodnoceni v kategoriích: míra souhlasu s opatřením důležitost opatření pro společnost komentář k danému opatření

Míra souhlasu s opatřením (-3, +3) Míra souhlasu vyjadřuje názor člena hodnotícího panelu (dále jen HP) na kvalitu, resp. jím očekávaný efekt navrhovaného nebo přijatého opatření, který může být od deklarovaného cíle odlišný. Stupnice: - 3 absolutní nesouhlas - 2 značný nesouhlas - 1 mírný nesouhlas 0 žádný přínos, status quo +1 souhlas se značnými výhradami +2 souhlas s mírnými výhradami +3 absolutní souhlas Důležitost opatření pro společnost (%) Hodnotí se míra společenské důležitosti opatření, resp. oblasti, na kterou bude mít dopad. Čím je procentuální hodnota vyšší tím je opatření důležitější pro společnost, tím má na ní větší dopad. Komentáře hodnotícího panelu k opatřením Členové HP mohou svými komentáři zdůvodnit své hodnocení, vyjádřit se k jednotlivým opatřením a poukázat na jejich negativa či pozitiva. HEZR Rating HEZR Rating opatření Představuje součin průměrné míry souhlasu a průměrného koeficientu důležitost, které vycházejí z databáze údajů získaných od členů HP. Opatření s nejvyšším ratingem má podle HP největší přínos pro rozvoj země z hodnocených opatření. Opatření získávají rating ve škále od -300 do + 300.

Obsah vybraných vládních opatření navržených v období květen - červenec 2011

1. Doporučení NERVu k financování zdravotnictví Primární zdroj: doporučení skupiny NERV pro oblast zdravotnictví Stav opatření v procesu: větší počet návrhů již ministerstvo zdravotnictví zapracovává do připravovaných zákonů Záměry opatření: zefektivnění financování zdravotnictví, opatření pro reálnou konkurenci zdravotních pojišťoven a poskytovatelů péče, optimalizace kapacit lůžkové péče Obsah hlavních opatření: 1. Pozitivní lékové seznamy a elektronické aukce - seznamy léků vysoutěžených v elektronických aukcích při srovnatelné kvalitě za nejnižší ceny pro zdravotní pojišťovnu 2. Elektronická preskripce - předepisování léků na elektronické recepty. Pacient by šel do lékárny jen s kódem, kde by mu lékárník lék vydal. Recepty v centrálním úložišti, kde se dá zkontrolovat, zda se účinky léků nekříží 3. Kategorizace zdravotnických prostředků - v elektronických aukcích vysoutěžené prostředky při srovnatelné kvalitě za nejnižší ceny pro zdravotní pojišťovnu 4. Hodnocení přínosu přípravků/prostředků podle přínosu k nákladům - úhradu ze zdravotního pojištění by měly léky a prostředky přínosné pro pacienta, tedy podle let relativně kvalitního života pro něj 5. Prospektivní úhrady DRG u akutní lůžkové péče - platby nemocnicím místo rozpočtu podle diagnózy. Peníze by šly za pacientem, efektivněji léčící nemocnice by vydělaly 6. e-health - elektronické zdravotnictví, elektronické recepty i dokumentace, předávání zpráv mezi lékaři, přehledy vykázané péče 7. Další vrstvy přerozdělení - další zpřesnění v rozdělování vybraného pojistného mezi pojišťovnami, například podle rizikovosti pojištěnců 8. Alternativní zdravotní plány - pojišťovny by například nabízely levnější pojistku, když pacient dobrovolně omezí svobodnou volbu lékaře a bude chodit tam, kam ho pojišťovna pošle. Za účast na prevenci by byl bonus 9. Měkký gatekeeping - pro chronické pacienty, kteří se zavážou dodržovat léčebný režim a dají souhlas s poskytováním svých zdravotních výsledků, může být úleva od poplatků. Vyšší poplatek bude, když pacient půjde ke specialistovi bez doporučení praktika 10. Sjednocení právního základu pro fungování zdravotních pojišťoven a zvýšení odpovědnosti členů statutárních orgánů - jeden zákon pro všechny zdravotní pojišťovny. Management by ručil svým majetkem. Konkurence pojišťoven ve prospěch pacienta. Pro kontrolu zveřejňování smluv pojišťoven se zdravotnickými zařízeními

Hlasy proponentů v médiích: - Vyšší spoluúčast pacientů v českém zdravotnickém systému je nevyhnutelná, i po zvýšení bude spoluúčast v ČR nižší než v okolních zemích - Návrhy omezí neřízený pohyb pacientů po systému, opakovaná vyšetření ho zatěžují - Cílem není omezovat péči o chronicky nemocné, ale donutit poskytnutím bonusu 80 procent zdravých, kteří péči nečerpají, aby chodili na preventivní prohlídky. Pojišťovny tím ušetří Hlasy oponentů v médiích: - Zvyšování spoluúčasti vytváří bariéru dostupnosti zdravotní péče pro slabé a potřebné - U posuzování přínosů nových technologií a léků k nákladům systém nebude umět zhodnotit dlouhodobé zdravotní následky a sociální charakteristiky, například že s pomocí nové technologie se člověk dříve vrátí do pracovního procesu - U elektronizace zdravotnictví a preskripce je problémem ochrana osobních údajů

2. Zavedení elektronických aukcí léčiv Primární zdroj: část šestá zákona č. 48/1997 Sb. o veřejném zdravotním pojištění Stav opatření v procesu: elektronické aukce už schválila Sněmovna Záměr opatření: snížení úhrad za léčiva, protikorupční opatření Obsah opatření: - Cenové soutěže pro dosažení nejnižší ceny léku, který se stane jediným plně hrazeným lékem v dané léčivé látce - Cena vysoutěženého přípravku bude nižší než aktuální úhrada, základní úhrada celé skupiny léčiv bude stlačena na úroveň vysoutěženého přípravku - Všechny konkurující přípravky dané léčivé látky budou mít úhradu ve výši pouze 75 % základní úhrady Hlasy proponentů v médiích: - Transparentně nastavené aukce na léky jsou čitelným a jasně viditelným protikorupčním opatřením, které pomůže výrazně bojovat s dlouhodobě kritizovanou šedou ekonomikou v lékové oblasti - Opatření přinese velké úspory. V kombinaci s pozitivními lékovými seznamy přinese snížení objemu předepisovaných léků a zlepšení účinnosti - Motivací pro výrobce léčiv bude, že na jejich přípravek masivně přejde preskripce (jediný plně hrazený v dané léčivé látce) a zvýší se jim objem prodeje - Sníží se základní úhrada celé skupiny zaměnitelných léčiv a zároveň se zajistí pacientům plně hrazený přípravek Hlasy oponentů v médiích: - Může dojít k výpadkům některých medikamentů na trhu a není vyloučeno, že někteří výrobci z českého trhu i odejdou - Výrobci by byli donuceni srazit ceny léků v ČR a díky reexportům by jejich zisky v ostatních zemích inkasovali překupníci - Návrh na vypsání aukce může podat zdravotní pojišťovna, její návrh posoudí Ministerstvo zdravotnictví a teprve na základě souhlasu ministerstva může (ale také nemusí) Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL) elektronickou akci vyhlásit. Úředníci tří různých institucí budou rozhodovat, zda vyhlásí aukci, jejímž výsledkem by mohlo být snížení zisku některých farmaceutických firem a rozhodnutí o monopolním postavení jiného výrobce. Těžko si představit prostředí více nahrávající korupci

3. Změna role zdravotních pojišťoven Primární zdroj: věcný záměr zákona o zdravotních pojišťovnách Stav opatření v procesu: vypracován věcný záměr zákona Záměr opatření: Přesnějším a vymahatelnějším způsobem definovat povinnosti zdravotních pojišťoven, dát pojišťovnám větší roli i odpovědnost během rozhodování o úhradách léčivých přípravků a zdravotnických prostředků Obsah opatření: - Změna právní formy zdravotních pojišťoven - Přenesení odpovědnosti za zajištění nároku rozsahu zdravotní péče, časovou a místní dostupnost péče a hlavně kvalitu péče na pojišťovny - Určení odpovědnosti pojišťoven za tvorbu a kultivaci sítě zdravotnických zařízení - Růst informační povinnosti pojišťoven jak z hlediska kontroly využití finančních prostředků, tak i dalších informací napomáhající k transparentnosti jejich činnosti - Zdravotní pojišťovny soutěží služby zdravotnických zařízení, léky i zdravotní prostředky - Pojišťovny budou mít možnost uplatnění sankcí na základě kontroly poskytnuté péče - Rovněž budou mít možnost zakládání dceřiných společností pro poskytování zdravotního připojištění Hlasy proponentů v médiích: - Stávající právní úprava nedostatečně definuje povinnosti zdravotních pojišťoven vůči pojištěncům, zejména požadavky na efektivní dostupnost zdravotních služeb - Předkládaný zákon by znamenal významný přínos pro podnikatelské prostředí v oblasti veřejného zdravotního pojištění, neboť se po 15 letech existence tohoto systému vytváří podmínky a předpoklady skutečného podnikatelského chování - Změna právní formy a umožnění regulované tvorby zisku umožní díky vyšší zodpovědnosti, transparentnosti a motivaci zdravotních pojišťoven vyšší efektivitu nakládání s veřejnými finančními prostředky na zajištění zdravotní péče Hlasy oponentů v médiích: - V případě, kdy bude poskytovatel péče postupovat ve shodě s majitelem zdravotní pojišťovny, bude pro pacienta velmi obtížné vůbec prokázat nárok na nákladné služby - U univerzitních nemocnic není důvod pro změnu právní formy na podnikatelské subjekty - Transformace subjektů zdravotního pojištění na akciové společnosti je v evropském prostoru věc zcela ojedinělá

4. Změny v postavení správních orgánů zdravotních pojišťoven Primární zdroj: věcný záměr zákona o zdravotních pojišťovnách Stav opatření v procesu: vypracován věcný záměr zákona Záměr opatření: zrušení dozorčích rad a posílení role managementu a správních rad pojištoven Obsah opatření: - Zatímco nyní o obsazení správní a dozorčí rady VZP rozhoduje vláda nebo Sněmovna, do budoucna by zdravotní pojišťovny měly mít pouze správní rady, v nichž by seděli zástupci tripartity - Počet členů rad by se také výrazně snížil - Právní zodpovědnost členů rad za hospodaření, ručení majetkem - Členové správních rad zdravotních pojišťoven by již neměli omezený mandát na dvě funkční období - Posílení dozoru a kontroly zdravotních pojišťoven ze strany státu, např. možnost odmítnout pojišťovnou vybraného auditora, možnost provedení mimořádného auditu apod. Hlasy proponentů v médiích: - Podle dosavadní úpravy je jediným statutárním orgánem ředitel, ale o řadě důležitých záležitostí rozhoduje správní rada pojišťovny. Vztah mezi správní radou a ředitelem není dostatečně vymezen a postavení správní rady jako rozhodovacího orgánu není dostatečně definováno - Zrušení dozorčích rad zvýší akceschopnost přenesením pravomocí na správní rady - Významně se snižují možnosti přímých státních intervencí do činnosti zdravotních pojišťoven a státní regulace se omezuje na rovinu tvůrce pravidel a dohledu nad jejich dodržováním Hlasy oponentů v médiích: - Pokud nedojde ke změně právní formy, je věcí státu, aby měl vliv na to, jakým způsobem s veřejnými prostředky pracuje - Úprava nebude mít žádný výrazný vliv na to, aby se členové rady chovali odpovědněji - Návrh zákona znamená odstátnění pojišťoven, je to cesta k privatizaci

5. Stejná péče, stejná cena přechod na systém DRG (systém úhrad za diagnózu) Primární zdroj: věcný záměr zákona o zdravotních pojišťovnách Stav opatření v procesu: vypracován věcný záměr zákona, DRG má být ukotveno v legislativě pomocí zákona 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění Záměr opatření: stanovení a jasné vymezení systému úhrady za zdravotní služby pro všechna zdravotnická zařízení Obsah opatření: - Co je DRG - platební systém počítající s rozdělením péče do několika stovek diagnostických skupin, kdy každé skupině přísluší určitá úhrada. Systém je podle ministerstva výhodný, protože za jednu diagnózu bude platba všude stejná a je jedno, jestli se například operace slepého střeva dělá v malé okresní nemocnici nebo ve velké fakultní. - Platba bude stanovena v úhradové vyhlášce, kterou ministerstvo vydává každý rok a stanovuje v ní způsoby úhrad za zdravotnickou péči. - DRG je klasifikační systém, který spočívá v tom, že se pacienti s podobnou diagnózou a s podobnými náklady za léčbu soustředí do jedné diagnostické skupiny - Na základě DRG si všechny nemocnice budou účtovat za konkrétní úkon stejnou částku - Úhradová vyhláška stanoví DRG jako jediný nástroj úhrady pro akutní lůžkovou péči - V prvních letech budou stanoveny ochranné limity, podle nichž si žádná nemocnice v zisku nepohorší či nepolepší o více než o 20 procent Hlasy proponentů v médiích: - Dosavadní systém úhradových paušálů přinášel nespravedlnost mezi jednotlivé nemocnice a zdravotnická zařízení - Využití klasifikačního systému DRG v úhradovém mechanismu zprůhlední produkci nemocnic v oblasti akutní lůžkové péče - Klasifikační systém DRG bude sloužit jako prevence korupčního prostředí - Pacientům se otevře větší možnost výběru nemocnice. Nyní nemocnice nechtějí přijímat pacienty, protože jsou placeny z paušálu a příjem se jim nemusí vyplatit - Když se úhradový systém touto cestou zefektivní, může nastat nevole u těch, u nichž se prokáže, že jednali nehospodárně Hlasy oponentů v médiích: - Některé nemocnice budou muset svou činnost utlumit, pokud v soutěži neobstojí - Rizika spočívají ve správném nastavení metodického procesu sledování a kódování

- Systém může vést k cílenému nadhodnocování (upcoding) nebo vyvolá nárůst případů za účelem dosažení zvýšení příjmů - Nedostatečně vyvinuté revizní systémy zdravotních pojišťoven

6. Zavedení nadstandardu: základní a ekonomicky náročnější varianty Primární zdroj: novela zákona o veřejném zdravotním pojištění Stav opatření v procesu: zavedení nadstandardu již schválila Sněmovna, Senát novelu zamítl Záměr opatření: stanovení nároku zdravotní péče z hlediska veřejného zdravotního pojištění a určení pravidel pro legální připlácení ekonomicky náročnější varianty péče Obsah opatření: Stanovení obecného nároku - Pro zavádění variant zdravotní péče je nezbytné stanovení obecného nároku. Nárok pacienta bude postaven na třech základních pilířích: na místní dostupnosti péče, časové dostupnosti a seznamu výkonů s bodovými hodnotami. - Nárok je z možných terapeuticky shodně účinných alternativ a v souladu s účelným a hospodárným vynakládáním zdrojů veřejného zdravotního pojištění - Pacient musí být informován o tom, jaká varianta léčby je pro něj základní, a tedy bez doplatku - Zároveň musí být informován o případných možnostech ekonomicky náročnějších a o jejich ceně, pokud taková alternativa existuje - Pacient nesmí být nucen či manipulován k jedné či druhé variantě Ekonomicky náročnějši varianta - Do výše úhrady za základní variantu bude z veřejného zdravotního pojištění hrazena ekonomicky náročnější varianta terapeuticky srovnatelného výkonu - Ekonomicky náročnější varianta bude stanovena buď prováděcím předpisem, nebo přílohou Zákona o veřejném zdravotním pojištění - Ministerstvo zdravotnictví ČR bude vydávát Seznam výkonů, ve kterém budou všechny výkony s bodovými hodnotami, u každého výkonu bude také označení, je-li výkon plně či částečně hrazen ze zdravotního pojištění, nebo jde-li o ekonomicky náročnější variantu - V případě výkonu s možností ekonomicky náročnější varianty bude specifikován obsah této varianty (např. použitý materiál) - Ceny ekonomicky náročnější varianty budou regulovány

Přínos pro pacienta - Pacient bude přesně vědět, na jakou péči má z hlediska veřejného zdravotního pojištění nárok a bude ji moci vyžadovat - Pacient získá možnost rozhodnout se z přehledného seznamu s jasně uvedenými cenami mezi základní a ekonomicky náročnější variantou - Dnes není možnost legálně si připlatit péči, lepší materiál si pacient musí doplatit v plné výši, nikoli ve výši rozdílu Úhrada zdravotnických prostředků - Dnešní předpis je nejasný, není zřejmé, jakou část kterých zdravotních prostředků má zdravotní pojišťovna hradit - Úhrada zdravotnického prostředku by jako dnes měla být na 75 % jeho konečné ceny pro spotřebitele, stejně jako v případě výkonů bude hrazeno 75 % ceny finančně nejméně náročné, ale terapeuticky shodné alternativy - Pokud je pro daný případ možné použít jen jedinou variantu, pojišťovna hradí 75 % ceny této varianty - Zůstává zachována příloha č.3 zákona, kde jsou uvedeny skupiny zdravotnických prostředků, které jsou hrazeny plně s ročním limitem Proces modernizace nároku pacienta - Nárok se musí spolu s novými medicínskými poznatky a technologickým pokrokem posouvat v čase vpřed. Ministerstvo zdravotnictví plánuje zavést jasná pravidla pro zavádění nových technologií - Záměr zřídit Komisi pro nové technologie - Komise bude mít status poradního orgánu ministra, členy by měli být zástupci zdravotních pojišťoven, profesních organizací, poskytovatelů péče, odborných společností, dotčených pacientských organizací a Ministerstva zdravotnictví ČR, jednotlivé strany zastoupené v komisi by měly mít rovné postavení - Nové technologie budou vybírány na základě sady následovných kritérií : diagnostická a terapeutická účinnost, bezpečnost použití, nákladové efekty, přínosy pro pacienty a nahraditelnost jinou technologií, předpokládaný počet jednotlivců, u nichž technologie zvýší zdravotní stav, předpokládaný dopad úhrady na finanční prostředky VZP, předpokládaná rychlost zastarání technologie

Hlasy proponentů v médiích: - Cílem je udržet dlouhodobou ekonomickou stabilitu systému zdravotnictví při zachování objemu péče v současné kvalitě - Dnešní systém nahrává korupci a šedé ekonomice, stanovení obecného nároku a pravidel pro legální připlácení zprůhlední systém - Pravidla pro zavádění nových technologií zabrání příchodu nových nákladných technologií, které nepřinášejí terapeutické zlepšení pro pacienty a jen finančně vyčerpávají systém - Rozdělením péče se standard nesníží Hlasy oponentů v médiích: - Novela rozdělí společnost, velká část lidí nebude mít na péči, navíc je zřejmě protiústavní - Novela nestanoví, kdo a na základě jakých kritérií bude standardy určovat. Není zcela zřejmé, které služby pojištěnec dostane bezplatně z pojištění a na které si bude muset připlatit - Je otázkou, zda předmětem příplatků za nadstandard bude též přístup k nejkvalifikovanějším lékařům. Pro nepřiplácející by zůstali jen lékaři a pracoviště pouze standardní kvality, což může být v českých podmínkách stavem tristním - U některých služeb či zboží, jejichž nabídka je z povahy věci omezená (služby špičkového operatéra, zdravotnické prostředky s omezenou dostupností, orgány k transplantaci) může nastat situace, kdy připlácející pacienti omezí přístup nepřiplácejících, kteří by byli k této službě spíše indikováni, ale takto se dostanou ke službě později, nebo jim nebude poskytnuta vůbec

Výsledky 10. kola

Míra souhlasu s opatřením Míra souhlasu s opatřením (-3, +3) Míra souhlasu vyjadřuje názor hodnotitele na kvalitu, resp. jím očekávaný efekt navrhovaného nebo přijatého opatření, který může být od deklarovaného cíle odlišný.

Důležitosti opatření pro společnost (0-100%) Důležitost opatření pro společnost (%) Hodnotí se míra společenské důležitosti opatření, resp. oblasti, na kterou bude mít dopad. Čím je procentuální hodnota vyšší tím je opatření důležitější pro společnost, tím má na ni větší dopad.

HEZR Rating (-300, + 300) Rating HEZR představuje součin průměrné míry souhlasu a průměrného koeficientu důležitosti, které vycházejí z databáze údajů získaných od expertů HEZR. Opatření s nejvyšším ratingem má z hodnocených opatření podle HP HEZR největší přínos pro rozvoj země. + 300 nejpřínosnější opatření, -300 nejškodlivější opatření HEZR - hodnocení ekonomických a sociálních opatření ve zdravotnictví rok 2011 přínos opatření pro rozvoj země RATING Přechod na systém DRG - stejná péče, stejná cena 149 Doporučení NERVu pro zdravotnictví 135 Zavedení nadstandardu 112 Změny v postavení správních orgánů zdr. pojišťoven 60 Zavedení elektronický aukcí léčiv 28 Změna role zdravotních pojišťoven 8

HEZR Rating jednotlivých kol Vyjadřuje průměrnou hodnotu všech vybraných a hodnocených opatření v jednotlivých kolech. Období leden 2009 leden 2011. HEZR Rating jednotlivých kol 2009-2011 Průměrná hodnota všech hodnocených opatření v jednotlivých kolech RATING 1. kolo 88,08 2. kolo 34,17 3. kolo zrušeno 4. kolo -26,47 5. kolo 9,5 6. kolo 49,2 7. kolo 35 8. kolo 69 9. kolo 81 10. kolo 80 + 300 nejpřínosnější hodnotící kolo, -300 nejškodlivější hodnotící kolo

Komentáře hodnotitelů

1.Doporučení NERVu k financování zdravotnictví Oldřich Haičman: Doporučení NERVu neřeší hlavní problémy Českého zdravotnictví, jde pouze o kosmetické či jemné úpravy zdravotnického systému, které ovlivní České zdravotnictví maximálně tak z 20%. Josef Jelínek: Některá navrhovaná opatření jsou již zaváděna před doporučením NERVu a hodnotí se v 10.kole HEZR samostatně. Vhodné bude zdokonalení přerozdělování pojistného, slibované již cca 3 roky i zavedení ehealth. Jediným zcela nevhodným navrhovaným opatřením je možnost alternativních zdravotních plánů to už jednou navrhoval ministr Julínek. Výsledkem by bylo, že zdraví pojištěnci by si vybrali levné zdravotní plány se spoluúčastí, snížil by se výběr pojistného, pokud by se později jejich zdravotní stav zhoršil, přešli by pak jistě zpět do plánu bez spoluúčasti. Výsledkem alternativních plánů se spoluúčastí by bylo pouze a jedině zhoršení již tak špatné bilance příjmů a výdajů veřejného zdravotního pojištění do budoucna. Karel Rýdl: Všechny reformy a návrhy na zlepšení jsou důsledkem změny pojetí péče o zdraví z hodnoty na zboží. Protože se zvyšuje technologická náročnost léčení i tam, kde by stačilo se vypotit nebo si dát půl den voraz, vše je dražší a cílem nejsou zdraví lidé, ale zisk. Pak jsou návrhy opatření jasná. Karel Erben: Opatření jsou potřebná, ale nejsou zásadní, protože neodstraňují finanční neefektivnost dnešní činnosti zdravotnictví. Neslibují odstranění hlavní příčiny ekonomické neudržitelnosti stávajícího způsobu jeho práce, kterým je omezení činnosti na zabezpečování odbytu léků namísto zlepšování zdraví. Zdravotnictví pracuje jako celek ve prospěch farmaceutických firem a cílem jeho činnosti není zlepšování zdravotního stavu obyvatelstva. Zdravotnictví tak samo plodí své ekonomické problémy udržováním špatného zdravotního stavu populace. Segmentem, který vyvolal tento stav, jsou civilizační choroby, které představují hlavní náplň péče o zdraví. Tento segment je dlouhodobě zanedbáván bez viditelné snahy v něm cokoli změnit. Návrh NERV je nekvalitní protože neobsahuje systémové řešení, které ve své prvopodstatě není ekonomické, ale je ryze medicínské. Spočívá v prevenci, která by využívala poznatků nabídnutých světu objevem příčiny vzniku civilizačních chorob. Jenom zlepšení zdravotního stavu celé populace prevencí dokáže nastolit ekonomickou rovnováhu příjmů a výdajů zdravotního pojištění. Pavel Košek: Ekonomika ve zdravotnictví nemá nahrazovat strategické sledování veřejného zájmu zlepšování kvality veřejného zdraví. Navrhovaná opatření nejsou systémová, v oblastech e-health se překrývají a trpí zásadním problémem krátkodobé politiky zaměňují prostředky za cíle a to ještě z úzkého ekonomického pohledu.

Andrea Koudelová: Bez zásadních změn v ekonomice a zodpovědnosti nelze provést reformu zdravotnictví Petr Kříž: Principiálně podporuji návrhy NERVu jako komplexní podklad pro reformu. Alena Maaytová: značný nesouhlas s hodnocením přínosu přípravků/prostředků podle přínosu k nákladům - úhradu ze zdravotního pojištění by měly léky a prostředky přínosné pro pacienta, tedy podle let relativně kvalitního života pro něj - PROBLÉM S LÉČBOU STARŠÍCH PACIENTŮ. Alternativní zdravotní plány (spíše možnost využití tzv.-malusů a BONUSŮ) souhlas s mírnými výhradami : Pozitivní lékové seznamy a elektronické aukce Elektronická preskripce Měkký gatekeeping Prospektivní úhrady DRG u akutní lůžkové péče e-health Sjednocení právního základu pro fungování zdravotních pojišťoven a zvýšení odpovědnosti členů statutárních orgánů Jan Mertl: Zmíněná opatření jsou racionální zejména na straně regulace nabídky a racionalizace cenotvorby ve zdravotnictví. Jako vždy ve zdravotní politice, existuje riziko, že tlak na efektivitu systému se neprojeví ve vnitřních úsporách, ale na pacientech na to je potřeba dávat pozor. V případě dvousložkového pojistného se domnívám, že by absolutní (nominální) složka neměla být povinná, ale volitelná. To umožní těm, kteří budou chtít a moci investovat do svého zdraví peníze, aby tak učinili bez diskriminace podle jejich zdravotního stavu, ale současně to neomezí práva těch, kteří se pro takové výdaje nerozhodnou. Poměr mezi těmito skupinami bude záviset na svobodné volbě občanů a na kvalitě nabídky pojišťoven: je docela dobře možné, že časem bude mít volitelnou složku většina populace a že se tak systém přiblíží navrhované podobě univerzálního dvousložkového systému. Je však vhodné nechat výslednou podobu na spontánním vývoji lze se domnívat, že to bude kultivovat jak standard, tak i obsah oněch volitelných balíčků. Milan Žák: Přijde mi to srozumitelné, realizovatelné a hlavně z hlediska koncepce po dlouhé době jde o něco skutečně promyšleného.

Pavel Kubů: Snad jen drobná oprava, že ehealth není samostatné opatření, ale soubor nástrojů, které umožňují, aby opatření 1 až 9 fungovala v praxi a nejen na papíře, což by při pokračování převážně papírové administrace zdravotních dat bylo více než pravděpodobné. Radka Víchová: Jedná se o nesystémové opatření, předkladatelé pletou do sebe prostředky a cíle. Josef Mrázek: Většina bodů dokumentuje, že členové NERVu zdravotnictví nerozumí a nevědí o zhoubných následcích kroků, které doporučili nic. Použitelný je bod 5, proto těch 10 %. Jako ekonomové by měli aspoň chápat, že navržené aukce jsou jen zdánlivě přínosné, a že konkurence pojišťoven má u nás jen negativní dopad. Jinak odkazuji na zaslaná stanoviska odpůrců. Juraj Nemec: Materiál NERV-u nepreukazuje nutnú mieru systematického poznania specifik zdravotnického systému. Opatrenia nie sú hierarchicky usporiadané. Súhlasím s potřebou e-health systému, ostatné je via jako kontroverzné. Optimálny zdravotnícky systém neexistuje. Som skeptický v súčasnom prostredí k fungovaniu konkurencie medzi ZP.

2.Zavedení elektronických aukcí léčiv Pavel Kubů: Vyšší transparentnost stanovování úhrad za léky je jistě žádoucí. Primárním problémem rostoucích nákladů na léky však není jejich cena, která je už dnes podrobena silnému konkurečnímu tlaku, ale nedostatek kompliance pacienta při jejich užívání. Úhrada ceny léku by proto neměla zohledňovat jen jeho aktuální tržní cenu, ale především míru jeho léčebné efektivity, která úzce souvisí právě se schopností pacienta lék správně aplikovat a dodržovat dávkovací schéma. Oldřich Haičman: Bude asi přínosné, ale v konečném důsledku přinese malou úsporu, nezamezí se korupci, protože bude rozhodovat více úrovní a více úředníků. Josef Jelínek: Významné opatření pro dosažení úspor v nákladech na léky. Jenom zbytečně složitá procedura schvalování takových aukcí. Karel Rýdl: Je-li zdravotnictví v tržním mechanismu, pak je to logický krok. Juraj Nemec: V SR to podľa mňa fungovalo, problém je ale aj preskripcia. Karel Erben: Podaří-li se prosadit posunutí těžiště činnosti zdravotnictví v segmentu civilizačních chorob od léčení těchto onemocnění k jejich prevenci, přinese to snížení počtu nemocných v tomto segmentu činnosti o cca 60 %. To se podobným poklesem projeví i ve spotřebě léků. V očekávání této situace je na místě otázka, zda se potom ještě vyplatí investice, kterou představuje připravení a zavedení elektronických aukcí léčiv. Radka Víchová: obáváme se, že elektronické aukce mohou způsobit ohrožení dostupnosti léčiv. Hrozí citelné zvýšení spoluúčasti pacientů. Pavel Košek:Elektronické aukce způsobí fatální ohrožení dostupnosti léčiv. Lék za vysoutěženou cenu bude obratem reexportován, dramaticky stoupne spoluúčast pacientů a bude ohrožena léčba nejen nízkopříjmové skupiny obyvatel. Následky neléčených civilizačních onemocnění budou stát v budoucnu pojišťovny a stát řádově deseti až statisícinásobně vyšší sumy.

Petr Kříž: Jednoduché opatření, s nímž je vskutku složité nesouhlasit. Protiargument o riziku výpadků některých medikamentů na trhu nebo odchodu výrobců je nepodložený a tržně nesmyslný. Ještě nesmyslnější z českého pohledu je argument, že výrobci by kvůli snížení ceny léků v ČR přepustili marže v zahraničí překupníkům, to skutečně není argument, který by měla česká zdravotnická politika zohledňovat. Nalezení vhodného procesu řízení a schvalování aukcí je klíčové a příliš komplikovaný systém může být kontraproduktivní, korupční rizika však budou vždy proti stávajícímu stavu snížen, nikoliv zvýšena. Jan Mertl: Ano, to by mohlo přispět ke zlevnění léčiv a racionalizaci hospodaření s nimi. Je však nutno zabezpečit informovanost těch, co budou přes aukční systémy nakupovat ve smyslu toho jak kvalitní léky kupují, aby se aukce nezvrhly jen v soutěž o nejnižší cenu na úkor kvality a bezpečnosti. Milan Žák: Čím více budou rozhodovat ceny, tím méně pokušení korumpovat. Josef Mrázek: S ohledem na reexport nebude vítězná cena nižší, než při otevřeném jednání. Nebude nižší, než cena dohodnutá klasickým jednáním jako za doby Kategorizační komise. Ale vzniklý monopol bude mít ještě těžší následky, než uvádí oponenti. Alena Maaytová:Možno vnímat jako protikorupční nástroj. Otázkou je, jak zareagují farmaceutické firmy.

3.Změna role zdravotních pojišťoven Oldřich Haičman: Není možné s financemi, jejichž výběr je uložen zákonem, podnikat, hrozí velké riziko ztráty z podnikání a vytunelování dané zdravotní pojišťovny. Josef Jelínek: Drobných zlepšení, především pokud jde o odpovědnost managementu, má být dosaženo zcela nevhodnými nástroji: přechodem veřejnoprávních zdravotních pojišťoven do právní úpravu obchodního zákoníku (nevhodné pro veřejnoprávní neziskovou instituci), zcela nesmyslným přelicencováním existujících zdravotních pojišťoven, nesmyslným pokusem o změnu postavení zakladatelů existujících zdravotních pojišťoven za situace, kdy by museli nést ztráty, vyplývající z deficitního hospodaření zdravotní pojišťovny, zatímco nezisková zdravotní pojišťovna zisk nevytváří. Úprava se tváří, jako by v ČR měly vznikat nové zdravotní pojišťovny přitom je zcela evidentní, že se po zániku ZP Media žádný podobný nesmyslný pokus už konat nebude. Věcný záměr počítá se vznikem dceřiných komerčních pojišťoven, ale vůbec neřeší podstatnou otázku kde budou zdravotní pojišťovny brát stamiliony na základní kapitál těchto dceřiných společností a z jakých prostředků budou zdravotní pojišťovny krýt ztráty těchto dceřiných společností v prvních letech jejich existence. Karel Rýdl: Z hlediska tržního systému logické, ale celkově jde o jasný ústup od hodnoty zdraví ke zboží. Trochu zdánlivě omezí i možnou korupci. Radka Víchová: Je nutné, aby se pojišťovny vyvázali z politické závislosti a staly se standardními společnostmi. Josef Mrázek: Jde o nepřípustnou manipulaci, která má připravit půdu pro privatizaci veřejného zdravotního pojištění. Zdůvodnění je zcela lživé. Hrozí katastrofické následky, opět ještě horší, než uvádějí oponenti. Jde o zločin ve stadiu přípravy. Karel Erben: Nesouhlas je zásadní, protože zákon č 48 je nezbytné posuzovat jako celek společně se zákony O zdravotnických službách a O specifických zdravotních službách. Jaké služby tyto zákony vymezují, takové služby budou zdravotní pojišťovny pro své pojištěnce nakupovat. A oba zákony jsou tak špatné, že by neměly být schváleny, aby zdravotní pojišťovny nenakupovaly místo péče o zdraví zmetky. Okamžitě by měla být zahájena veřejná diskuse o tom, jak jsou tyto zákony namířené proti zdraví občanů. Roli pojišťoven zákon 48 nemění, protože všechny tři zákony jako celek popírají to, co občané nejvíce potřebují: že by měli mít právo na zdraví v té nejvyšší kvalitě, jakou umožňuje dosáhnout dnešní úroveň vědeckého poznání světa. Zákon o zdravotnických službách také nestanoví lékařům a zdravotnickým zařízením povinnost péči na této

úrovni poskytovat. A zákon č. 48 neurčuje pojišťovnám výhradní povinnost takovou péči pro své pojištěnce zajišťovat. Důkazem správnosti těchto obvinění je formulování prevence v zákoně o zdravotnických službách: je pojímána jako vyhledávání časných stádií chorob, což znamená zavržení primární prevence. Primární prevence je jediná skutečná prevence, protože odstraňuje biochemické příčiny spouštějící veškerou patologii směřující ke vzniku civilizačních chorob. Tyto možnosti poskytla lékařská věda pro využití ve zdravotnických systémech v podobě objevu příčiny vzniku civilizačních chorob. Jsou-li tyto systémy ekonomicky postavené na tvorbě zisku, pak k jeho vytváření potřebují co nejvíce pacientů. V situaci ČR je pak logické, že zájmové skupiny, které systém zdravotnictví z pozadí řídí, činí vše proti uplatnění primární prevence civilizačních chorob, aby neklesaly počty pacientů, bez nichž nemohou zisk úspěšně vytvářet. Posuzování a schvalování celé skupiny zdravotnických zákonů, včetně novely zákona č. 48/1997 je tedy příležitostí k otevření diskuse o tom, zda mezi možnými cíli činnosti zdravotnictví má mít přednost zisk z prodeje léků a poskytovaných služeb, nebo zlepšování zdraví občanů. Pokud dostane přednost zisk, pak předkládané zákony jako celek vyhoví, protože představují ucelený soubor pravidel pro podnikání ve zdravotnictví. Mají-li ale tyto zákony sloužit přednostně zlepšování zdraví občanů, pak absolutně nevyhovují již jenom tím, že žádný takový cíl nezmiňují. Pavel Košek: Míra odpolitizování a ekonomizace fungování zdravotních pojišťoven je žádoucí nezbytné je posílit roli pojištěnce. V systému zdravotního danění je ovšem diskuse dosti spekulativní. Jan Mertl: Hlavní rolí zdravotních pojišťoven, pokud už jich má být více, je efektivní nákup zdravotní péče a její zprostředkování svým pojištěncům a efektivní spolupráce se zdravotnickými zařízeními při jejich rozvoji a financování jimi poskytované zdravotní péče. Ze zdravotních pojišťoven se nesmí stát byrokratické instituce, které budou racionálně zdůvodňovat, proč svým pojištěncům nezaplatily to či ono, pokud pro to není skutečně vážný důvod, případně se zabývat tím, jak na konkrétním klientovi co nejvíc vydělat. Naopak zdravotní pojišťovna musí být aktivním pomocníkem klienta při snaze dosáhnout na lepší zdraví a lepší služby ve zdravotnictví. Nejsem si ale jist, zda to je v českém prostředí reálné. Milan Žák: Vytvoření podnikatelského prostředí jednoznačně vítám, největší problém je asi v tom, že se oddalujeme od evropské legislativy, takže se táži (někdy i sám sebe) jsme nebo nejsme v EU? Petr Kříž: Vytvoření motivačního systému formou omezené distribuce zisku by primárně vytvořilo prostor pro zvýšení hospodárnosti pojišťoven, z něhož by jistě zbyla část pro odměnu těch, kteří se o to zasloužili. Návrh je však závislý na robustním nastavení kontrolních mechanismů.

Alena Maaytová: absolutní nesouhlas se změnou na akciové společnosti (nebezpečí: Česká republika, na rozdíl od všech sousedních zemí a mnoha dalších zemí OECD, neumožňuje Nejvyššímu kontrolnímu úřadu provádět kontrolu hospodaření s veřejnými prostředky v obchodních společnostech s majetkovou účastí státu nebo územních samospráv, možno i v případě ZP při změně na a.s. peněžní prostředky získané na základě zákona o zdravotním pojištění) Poznámka: Nejvyšší kontrolní úřad (NKÚ) kontroloval více než rok Všeobecnou zdravotní pojišťovnu České republiky (VZP). Cílem kontroly bylo prověřit hospodaření s prostředky vybíranými na základě zákona ve prospěch VZP. Nedostatky byly shledány zejména ve financování projektu elektronických zdravotních knížek. Účelnost a hospodárnost vynaložených prostředků nebyla posuzována, neboť právní předpisy nestanoví potřebná kritéria pro jejich objektivní zhodnocení. (viz zpráva NKÚ, dostupné online na http://www.nku.cz/cz/media/nku-zkontroloval-prostredky-vybirane-nazaklade-zakona-ve-prospech-vseobecne-zdravotni-pojistovny-cr-id5521/) souhlas s mírnými výhradami - s určením odpovědnosti pojišťoven za tvorbu a kultivaci sítě zdravotnických zařízení a s růstem informační povinnosti pojišťoven jak z hlediska kontroly využití finančních prostředků, tak i dalších informací napomáhající k transparentnosti jejich činnosti. ZDŮVODNĚNÍ: ZP hospodaří s finančními prostředky vybíranými na základě zákonů + hospodaří s finančními prostředky, které tečou z veřejných rozpočtů - pro veškeré veřejné výdaje platí zákon o finanční kontrole viz výňatek ze zákona č. 320/2001 Sb.

4.Změny v postavení správních orgánů zdravotních pojišťoven Oldřich Haičman: Ani posílení role managementu nezabrání špatné hospodaření pojišťoven, je potřeba zajistit nezávislý dohled nad hospodařením a právními kroky managementu. Josef Jelínek: Drobných zlepšení v transparentnosti a vyváženosti postavení managementu zdravotních pojišťoven je dosahováno zcela nevhodnými prostředky. Zdánlivě transparentnější volby zástupců pojištěnců budou neadekvátně nákladné s významným rizikem, že se zástupci pojištěnců stanou buď nahodile zvolení naprostí amatéři, nebo naopak dobře maskovaní zástupci zainteresovaných subjektů. Stejně absurdní je pravidlo, že zástupce zaměstnavatelů může navrhovat každý zaměstnavatel, který zaměstnává alespoň jednoho pojištěnce dané zdravotní pojišťovny. Karel Rýdl: Z hlediska výše uvedených komentářů jde o logický krok, i když se mi nelíbí rezignace státu na kontrolu nad péčí o zdraví. Radka Víchová: právní odpovědnost musí být i na správních orgánech. Karel Erben: Je třeba dosáhnout maxima z možné odpovědnosti řídících a správních orgánů pojišťovny za ekonomickou prosperitu a za zabezpečení těch nejkvalitnějších služeb v péči o zdraví, jakých je možné s ohledem na dosaženou úroveň vědy dosáhnout. Vrcholnou kvalitu služeb v segmentu civilizačních chorob, které jsou neuralgickým bodem zdravotnictví, může v současné době zabezpečit pouze využívání objevu příčiny jejich vzniku. Nic takového zákon nezmiňuje! Milan Žák: Jakékoliv racionální snížení regulace pokládám za pozitivní a cesta k privatizaci, alespoň pro mne zas tak velkým strašákem není. Josef Mrázek: Zapadá to do plánu dostat veřejné zdravotní pojištění, včetně fondů, které jsou společným vlastnictvím pojištěnců, zcela mimo veřejnou kontrolu. To je tak absurdní, jako privatizace finančních úřadů, a je to jistě i protiústavní. Jan Mertl: Může to samozřejmě přispět ke zlepšení akceschopnosti pojišťoven. Nicméně klíčový je hlavně charakter jejich fungování a jejich mise.

Pavel Kubů: Politické nominace dozorčích rad se nejen díky panu Babákovi poslední léta ukazují jako zcela nefunkční. Odpovědnost za hopodaření pojišťovny vlastním majetkem by mohla pomoci při výběru správných hospodářů, pro něž bude ctí efektivně spravovat společnou pokladnu s ohledem na prospěch všech pojištěnců nejen svůj vlastní. Petr Kříž: Přehodnocení celého systému správy a řízení zdravotních pojišťoven je klíčové, zda je však tím pravým lékem zrušení dozorčích rad je otázka u akciových společností hrají pozitivní roli a argumentace neobjasňuje, proč by tomu mělo být u zdravotních pojišťoven jinak. Pravomoci mezi ředitelem a správní radou je třeba vyjasnit a přehodnotit. S určitým omezením role státu v přímém řízení pojišťoven souhlasím, ale právě dozorčí rady nebo institut nevýkonných členů správní rady by mohly státu zachovat vhled do základní kontrolu činnosti. Alena Maaytová: Možnost nebezpečí privatizace zdravotních pojišťoven

5.Stejná péče, stejná cena přechod na systém DRG (systém úhrad za diagnózu) Oldřich Haičman: Nejsem v této oblasti odborník, ale kloním se spíše k názoru oponentů. Josef Jelínek: Nechápu, proč se zavedení DRG v plném rozsahu tak zdrželo poprvé o něm tehdejší ředitel VZP Jiří Němec hovořil jako o hotové věci v roce 1997. Karel Rýdl: No konečně trochu cesta k průhlednosti a zodpovědnosti. Pavel Kubů: Platby za poskytnutou zdravotní péči podle DRG posilují zájem pacienta být léčen co nejkvalitněji a tudíž být co nejdříve opět zdráv či kompenzován natolik, aby mohl o sebe pečovat v domácím prostředí. Implementace DRG je poměrně složitá i ve zdravotnictvích, které již své procesy významně digitalizovalo. Zavést DRG v papírově administrovaném systému péče povede k nalezání třetích cest jak z plateb vytěžit co nejvíce bez podstatnějších změn v poskytované kvalitě, která se na papíře nedá kontrolovat jinak než reaktivně. Karel Erben: Podaří-li se prosadit posunutí těžiště činnosti zdravotnictví v segmentu civilizačních chorob od léčení těchto onemocnění k jejich prevenci, přinese to snížení počtu nemocných v tomto segmentu činnosti o cca 60 %. To se podobným poklesem projeví i v potřebném počtu ošetření, operačních zákroků a hospitalizací. V očekávání této situace je na místě otázka, zda se potom ještě vyplatí investice, kterou představuje připravení a zavedení DRG systému. Spíše se zdá, že by potom mohl být tento systém brzdou rozvoje kvality a dostupnost péče. Josef Mrázek: To je samozřejmá věc, to je něco jako rada, aby se konečně dělalo to, co se mělo dělat hned od začátku. Na to by přišel i ten pán ve vrátnici ministerstva a já mám jásat, že na to přišel i NERV? Milan Žák: Pokud to mám chápat jako posílení soutěže, pak OK. Pavel Košek: Kdo bude garantem kvality péče? Není to opět prostor pro šedou ekonomiku? Snaha o maximální úspory na úkor pacienta?

Andrea Koudelová: Je nutno transparentně kalkulované DRG včetně zahrnutých nákladů např. na obnovu využitých přístrojů, nebo zajistit systémovým opatřením obnovu, protože nemocnice nemají stejné startovací podmínky a mnoho neřešených provozních problémů se promítá so prodražení léčebné péče. Petr Kříž: Návrh principiálně podporuji a argument oponentů, že některé nemocnice budou muset svou činnost utlumit, pokud v soutěži neobstojí, je ve skutečnosti argumentem pro zavedení systému, než proti. Nastavení systému, monitorovacích procesů a revize je náročnější než v systému paušálů, ale přínos by měl jednoznačně převýšit s tím spojené vícenáklady. Juraj Nemec: DRG majú výhody a nevýhody. Budú náklady spojené s ich zavedením nižšie ako prínosy? Radka Víchová: Sama moc systému DRG nevěřím. Nevznikne zde opět další prostor pro šedou ekonomiku? Alena Maaytová: Zásadní problém je v tom, že se systém jmenuje platba za diagnózu, ale ona to není platba za diagnózu, ale za soubor diagnóz, upozornila Jaroslava Kunová (předsedkyně Asociace nemocnic České republiky a současně ředitelka FN Plzeň ) v Českém rozhlase s tím, že každá nemocnice poskytuje jiné spektrum diagnóz. Obecně platí, že velké nemocnice poskytují náročnější spektrum a malé nemocnice to jednodušší. Takže když udělám průměr z něčeho, kdy jeden z 15 diagnóz poskytuje náročnější péči a druhý jednodušší, tak samozřejmě ten, kdo poskytuje dražší, tak prodělává. Jan Mertl: Je otázka, zda přechod na DRG systém, což je v podstatě výkonová platba, nebude stimulovat nákladovost systému. Samozřejmě při správném nastavení může tento systém přispět ke zvýšení transparentnosti úhrad. Jde však velmi o to, jak bude skutečně nastaven, tedy zda v něm bude skutečně reálná vazba diagnoza úhrada a zda nebude neadekvátně tlačit např. na zkracování hospitalizací, které má taky svoje limity ohledně bezpečnosti a komfortu pacientů.

6.Zavedení nadstandardu: základní a ekonomicky náročnější varianty Oldřich Haičman: Velmi důležité opatření, nicméně tak jak je záměr nastaven, nebude fungovat z důvodu velké složitosti, a nepříznivě dopadne na ekonomicky neproduktivní občany, kteří jsou ve velké míře nejčastějšími klienty zdravotnických zařízení. Josef Jelínek: Jak už Shakespeare nazval svoji hru před 500 lety, je to mnoho povyku pro nic. Politici budou vést nekonečné bitvy o to, co ještě je standard a co už je nadstandard, pak budou odborné společnosti vést nekonečná jednání, ze kterých vyplyne, že všechno je standard. A lékaři budou zcela oprávněně konstatovat, že standardní materiál kyčelní náhrady pro mladého člověka po těžkém úraze má být materiál, který je pro dědečka nad hrobem pro jeho kloubní náhradu jednoznačně nadstandardní. Nadstandardy, pokud vůbec někdy vzniknou, nepřinesou do zdravotnictví dodatečné prostředky ve významných objemech realisticky bych finanční objemy získané placením nadstandardů odhadl na desetiny promile prostředků spotřebovávaných ročně v českém zdravotnictví. Českému zdravotnictví nadstandard nepomůže řešit očekávaný rostoucí deficit v řádu miliard, který se s demografickým vývojem, technologickým vývojem a růstem nákladů včetně mezd personálu bude každoročně zvětšovat. Radka Víchová: Standard a nadstandard je jen politické zaklínadlo, žádné úspory to nepřinese, protože se nepodaří žádný standard stanovit. Karel Rýdl: Péče má být jedna pro každého ta nejlepší, ale to neznamená vždy nejdražší. Pokud si někdo přeje nadstandard, ať si rozdíl zaplatí ze svého. Když tržně, tak důsledně. Karel Erben: Podaří-li se prosadit posunutí těžiště činnosti zdravotnictví v segmentu civilizačních chorob od léčení těchto onemocnění k jejich prevenci, přinese to snížení počtu nemocných v tomto segmentu činnosti o cca 60 %. To se podobným poklesem projeví i v čerpání veškerých zdravotnických služeb včetně spotřeby léků. Výše úspor proti dnešnímu čerpání prostředků zdravotního pojištění bude tak vysoká, že ve většině dnešních případů nebude třeba ekonomicky rozlišovat dvě úrovně standardu, ale všem rovnou poskytovat péči vyšší kvality. Juraj Nemec: Ak sa podarí vybudovať transparentný systém nadštandardu, ktorý zvýši mieru sociálnej solidarity v systéme, som za.

Milan Žák: Argument zdraví jako smíšeného statku je relevantní, problém je v tom, že kritéria budou těžce nastavitelná a hlavně nevím jak nalézt nezávislé subjekty stanovení a kontroly kritérií. Andrea Koudelová: Tuto koncepci je nutno propracovat v souladu se sociální politikou, což se mi v tuto chvíli nejeví, jako dořešené zejména pro děti a seniory Pavel Kubů: Stanovení nároku pacienta je v podstatě rovnostářským opatřením, protože stanovuje na co máme všichni bez ohledu na sociální status právo a co nám musí být v rámci solidárního zdravotnictví poskytnuto. Paradoxem postmoderního zmatení pojmů zůstává levicová kritika dynamického definování standardu s poukazem na zavádění chudinské medicíny. Ta se bohužel již léta praktikuje ve stavající džungli nárokového vakua v němž často vyhrávají arogance (ať už zdravotníků, pacientů či jejich příbuzných), konexe, úplatky či všechno dohromady nad rovným přístupem ke kvalitní péči. Josef Mrázek: Tento záměr je v rozporu s Ústavou ČR ve všech směrech. Stanovit, co je úplná a kvalitní péče v případě určitého pacienta, může (je oprávněn ) jen lékař. Žádné ohraničení se nedá vyhláškou ani zákonem předem udělat. Jako pomůcka by posloužil dobře negativní seznam, kde by byly uvedeny výkony, které nejsou léčením, a proto se platí. A i tam by byl problém, protože by se musela, například, rozlišovat plastika okrasná a léčebná. Také druh implantátu by musel být volen lékařem podle povahy případu. Také v tomto bodě jsou připomínky oponentů na místě. Alena Maaytová: Proč stanovit, co je nadstandard? Nadstandard ve zdravotnictví vhodný pro služby nezdravotní povahy, např. ubytování vybavenost pokoje, stravování Možnost zvýšit příjmy do systému zvýšením platby zdravotního pojištění pro OSVČ ( ne změnou sazby, ale zvýšením minimálního vyměřovacího základu, případně změnou paušálu viz návrhy MF) viz OSVČ, které si platí minimální zálohy na zdravotní pojištění (podle údajů VZP zhruba 53 % těchto pojištěnců), a za státní pojištěnce (platba za státní pojištěnce měsíčně r.2010 723 Kč, r. 2011 723 Kč) Jan Mertl: Je nutno si především uvědomit základní fakta. Standard, ať už bude jakýkoli, bude vždy spotřebovávat minimálně polovina občanů to je dáno sociální stratifikací a přístupem populace ke svému zdraví i k výdajům na ně. Tudíž je velmi důležitý, nezastupitelný a klíčový. Lze se trochu obávat, že v českém pojetí bude nakonec standard hlavně na onkologické a kardiologické diagnozy a zbytek bude snaha poskytovat nadstandardně. To je ekonomicky možné, ale není to účelné a nepovede to k rozvoji systému ani spokojenosti pacientů. Druhá možnost je koncipovat standard tak, aby poskytoval slušnou základnu a skutečnou možnost volby nadstandardu, jehož nezvolením pacient nijak neutrpí na zdraví fyzickém ani psychickém. To je možná cesta, ale v České republice obtížně realizovatelná. Už jen proto, že se seriozně diskutovalo o

tom, zda má být ve standardu amalgámová zubní plomba. Úroveň této debaty ukázala, že o kvalitním standardu se v ČR zřejmě ani neuvažuje. Pavel Košek: Opět je nutné zdůraznit, že se nepohybujeme v systému zdravotního pojištění, ale zdravotní daně z příjmů systémový black rider efekt to nevyřeší. Petr Kříž: Žádné zdravotnictví dnes není ekonomicky schopno poskytovat každému maximální péči, protože si to stejně jako jiné národy nejsme ochotni zaplatit. Každý musí mít nárok na přiměřenou léčbu, ale musí tu existovat kritéria, která stanoví, na co má každý nárok, čím budou přesnější, tím bude systém transparentnější a méně zneužitelný. Pro systém je ekonomicky užitečné, aby náročnější péče (nadstandardní) byla dostupná (též z důvodů rozvoje vědy a pokroku), ale za úhradu, a to opět transparentním a nekorupčním způsobem. Nerovnost existuje a bude vždy existovat (je farizejstvím nad tím zavírat oči), co systému dnes chybí je transparentnost a nekorupčnost. Ostatní členové hodnotícího panelu své komentáře nepřipojili. V Praze dne: 30. 8. 2011 Mgr. Bc. Michael Vích vedoucí projektu HEZR