ÚSPĚŠNOST REFRAKČNÍ CHIRURGIE

PŘÍRODOVĚDECKÁ FAKULTA UNIVERZITY PALACKÉHO V OLOMOUCI KATEDRA OPTIKY ÚSPĚŠNOST REFRAKČNÍ CHIRURGIE Bakalářská práce VYPRACOVAL: Pavla Schveinerová obor 5345R008 OPTOMETRIE studijní rok 2010/2011 VEDOUCÍ BAKALÁŘSKÉ PRÁCE: Mgr. Eliška Hladíková

Čestné prohlášení Prohlašuji, ţe jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně pod vedením Mgr. Elišky Hladíkové za pouţití literatury uvedené v závěru práce. V Olomouci 10. května 2011... Pavla Schveinerová

Poděkování Tímto bych ráda poděkovala Mgr. Elišce Hladíkové, vedoucí mé bakalářské práce, za odborné vedení, vstřícný přístup a především za cenné připomínky a rady, které mi pomohli při psaní této práce.

OBSAH I. TEORETICKÁ ČÁST... 6 1. ÚVOD... 6 2 ANATOMIE ROHOVKY... 7 2.1 NERVOVÉ ZÁSOBENÍ A VASKULARIZACE ROHOVKY... 9 2.2 VÝŢIVA A REGENERACE ROHOVKY... 10 2.3 SLZNÝ FILM... 10 3 REFRAKČNÍ VADY... 11 3.1 HYPERMETROPIE... 12 3.2 MYOPIE... 13 3.3 ASTIGMATISMUS... 14 3.4 ABERACE VYŠŠÍHO ŘÁDU... 15 4. REFRAKČNÍ CHIRURGIE... 16 4.1 HISTORIE REFRAKČNÍ CHIRURGIE... 16 4.2 TYPY REFRAKČNÍ CHIRURGIE... 18 4.2.1 NELASEROVÉ ROHOVKOVÉ REFRAKČNÍ VÝKONY... 18 4.2.2 LASEROVÉ ROHOVKOVÉ REFRAKČNÍ VÝKONY... 22 4.3 INDIKACE A KONTRAINDIKACE LASEROVÉ CHIRURGIE... 28 5 VYŠETŘOVACÍ METODY PŘED REFRAKČNÍ CHIRURGIÍ... 30 5.1 ZÁKLADNÍ VYŠETŘENÍ... 30 5.2 ROZŠIŘUJÍCÍ VYŠETŘENÍ... 31 5.3 SPECIÁLNÍ VYŠETŘOVACÍ METODY... 32 6. ÚSPĚŠNOST REFRAKČNÍ CHIRURGIE... 33 6.1 ÚSPĚŠNOST FOTOREFRAKTIVNÍ KERATEKTOMIE (PRK)... 33 6.2 ÚSPĚŠNOST LASER IN SITU KERATOMILEUSIS (LASIK)... 35 6.3 POROVNÁNÍ METODY PRK A LASIK... 37 4

II. PRAKTICKÁ ČÁST... 38 7. EXPERIMENTÁLNÍ ČÁST... 38 7.1 SOUBOR A METODIKA... 38 7.2 VÝSLEDKY PRŮZKUMU... 39 7.3 DISKUZE... 42 8. ZÁVĚR... 43 9. POUŢITÉ ZDROJE... 44 10. PŘÍLOHA... 45 5

I. TEORETICKÁ ČÁST 1. ÚVOD K tomu, aby člověk vnímal své okolí, vyuţívá svých smyslů, z nichţ zrak je jeden z nejdůleţitějších. Umoţňuje nám rozlišovat barvy, tvary, vzdálenost předmětů, a tím se orientovat v určitém prostředí. V dnešní době asi kaţdý z nás vyţaduje kvalitní a komfortní vidění při jakékoli činnosti. Pokud tomu však tak není a je přítomna některá z refrakčních vad, je moţno provést její korekci několika způsoby. Nejzákladnější a nejstarší moţností je korekce brýlemi. Tato moţnost není vţdy tou nejvhodnější. Je tomu například při sportu. Tady se naskytne moţnost korekce kontaktními čočkami, ale i zde se můţeme setkat s problémem, jako je například špatná snášenlivost kontaktních čoček. Právě pro tyto případy a další, kteří jiţ nechtějí nosit předešlé dvě varianty korekce, se vyskytuje moţnost třetí, a to podstoupení laserového refrakčního zákroku. V posledních letech došlo k výraznému vývoji v oblasti excimerového laseru a refrakční chirurgie. Dnes se tyto zákroky postupně stávají rutinní variantou korekce refrakčních vad, která je úspěšná, bezpečná a umoţňuje ostré vidění bez korekční pomůcky. Cílem této bakalářské práce je stručně shrnout poznatky o refrakčních vadách oka a moţnostech jejich korekce pomocí laserové chirurgie, zaměřené především na metody LASIK a PRK. Protoţe na úspěšnost refrakční chirurgie bylo vypracováno jiţ několik odborných studií, rozhodla jsem se v této práci uvést přehled jejich výsledků. Studie poskytují validní představu o úspěšnosti refrakční chirurgie z hlediska jejich časového rozsahu mezi samotnou operací a aktuálním stavem, tedy v době průběhu studie. V praktické části práce se budu zabývat hodnocením dotazníků, které jsou součástí průzkumu týkajícího se otázky, do jaké míry je veřejnost informována o moţnosti korekce pomocí laserové refrakční chirurgie. 6

2 ANATOMIE ROHOVKY Rohovka zaujímá 1/6 předního segmentu oční koule. Sklerální vlákna jsou nahoře a dole uloţena hlouběji do rohovky, coţ způsobuje její horizontální tvar. Měří 11,5-12 mm horizontálně a 11 mm vertikálně. Uţ v šestém měsíci ţivota dosahuje rohovka své konečné velikosti. Přední plocha má zakřivení 7,8 mm, zadní 7 mm. Směrem k limbu se rohovka oplošťuje. Tlakem horního víčka na bulbus vzniká fyziologický rohovkový astigmatismus, coţ odpovídá tomu, ţe vertikální meridián je silněji zakřiven. Tloušťka rohovky je různorodá, v centru je tenčí, v periferii dosahuje aţ 1 mm. Pro vysoký obsah nervových vláken je nejcitlivější tkání lidského těla. Do bělimy přechází v místě označovaném limbus. Na průřezu má rohovka pět vrstev. Přední plocha rohovky je kryta epitelem, zadní plocha endotelem, vlastní tkáň rohovky tj. stroma odděluje od epitelu Bowmanova membrána, od endotelu Descementova membrána. Epitel je nerohovatějící mnohovrstevný dlaţdicový epitel, který navazuje na epitel spojivky. Rozeznáváme v něm buňky bazální, které mají schopnost mitózy a jsou kubického tvaru. Zevním směrem se buňky oplošťují, obsahují četné výběţky aţ křídlaté buňky a vykazují pevné, mezibuněčné spojení. Na Bowmanovu membránu jsou připojeny bazální buňky, blíţe k povrchu se přeměňují na buňky křídlaté, ploché buňky jsou pak uloţeny na povrchu. Za 7-10 dnů se celý epitel kompletně vymění. Zhojení drobných poranění rohovky je vzhledem k velké regenerační schopnosti epitelu velmi dobré. Pokud je při poranění zasaţena i Bowmanova membrána, která není schopna regenerace, hojí se toto místo jizvou a zároveň dochází ke sníţení průhlednosti rohovky v tomto místě. Poranění se hojí jizvou, pokud je jiţ zasaţena i Bowmanova membrána, která není schopna regenerace, vzniká jizva, která zároveň sniţuje průhlednost rohovky. Bowmanova membrána je s bazálními buňkami spojena hemidesmozomy. Dojde-li k poškození tohoto spojení, dochází k recidivující erozi rohovky nebo vzniká nehojící se defekt epitelu. Lamelózními vrstvami kolagenních fibril uspořádaných většinou paralelně s povrchem rohovky je tvořena základní vrstva rohovky, stroma. Fibrily mají mezi sebou pravidelnou vzdálenost a vykazují i pravidelnou tloušťku. Pravidelná vzdálenost a tloušťka fibril umoţňuje, ţe paprsky procházející skrze rohovku nejsou ovlivňovány. 7

Vycházíme z poznatku, ţe kaţdý svazek fibril tvoří část mříţky, která je sloţena z paralelně probíhajících fibril a její index lomu je vyšší neţ okolí. Průhlednost rohovky se dá vysvětlit nejen tímto uspořádáním, ale také obsahem vody mezi vlákny. Descementova membrána obsahuje elastická vlákna a ta jí dávají určitou elasticitu. Její stavba je podobná jako u Bowmanovy membrány, je tedy tvořena z nejjemnějších fibril. Vlákna se kříţí ve všech směrech. Je produktem buněk endotelu. Endotel se skládá z jedné vrstvy polygonálních buněk a je plochý. Při narození se počet buněk pohybuje okolo 4000-5000 buněk na mm 2, postupně však jejich počet klesá aţ na polovinu. Při jejich poklesu dochází k zvětšování zbývajících buněk ne však k jejich rozmnoţování. Pokud počet klesne pod 500 buněk na mm 2, dochází k poruše hydratace a edému epitelu a rohovky. Průhlednost neboli propustnost pro světelné paprsky je dána uspořádáním jednotlivých vrstev rohovky. Z hlediska indexu lomu oka představuje jeho nejvýznamnější součást. Celková optická mohutnost oka je + 60 D a rohovka se na této hodnotě podílí + 40 D. Tato hodnota je konstantní po celou dobu ţivota. [1,2] Obr. 1 Rohovka 9 Obr. 2 Histologické sloţení rohovky 3 8

2.1 NERVOVÉ ZÁSOBENÍ A VASKULARIZACE ROHOVKY Rohovka má velmi bohaté zásobení nervy a je tak nejcitlivější tkání v těle. Nervová vlákna se především nacházejí v centrální oblasti a předních vrstvách. Vlákna vycházejí z ciliárního plexu, do nějţ přicházejí vlákna z krátkých i dlouhých ciliárních nervů. Ty jsou větvemi nervus nasociliaris jejţ je větví první větve trigeminu. V průběhu rohovkou se vlákna stále rozvětvují a tvoří hustou síť pod Bowmanovou membránou v nejvrchnějších vrstvách stromatu. Jemnými větvičkami se dostávají mezi buňky epitelu a mají většinou volné zakončení. Ze spojivky a episkléry se k nim připojují ještě další vlákna z oblasti limbu. [1] Rohovka je za normální situace bezcévná, proto vrůstání cév povaţujeme za patologický jev. Kdyţ cévy prorůstají ze spojivky a dále se stromečkovitě větví bavíme se o povrchové vaskularizaci. Pokud se cévy objevují metličkovitě ze sklerálních cév a dále se jiţ nerozvíjejí, jedná se o vaskularizaci hlubokou. Na rohovce můţeme pozorovat i obě formy současně a potom jde o smíšenou vaskularizaci. [3] Po poranění rohovky, kdy je rohovka infiltrována leukocyty a fibroblasty, tedy při metabolickém stresu, dochází k většímu počtu novotvořených cév z limbálního plexu a tehdy se jedná o neovaskularizaci rohovky. [2] Obr. 3 Vaskularizace rohovky: vlevo- povrchová, uprostřed- hluboká, vpravo- smíšená 3 9

2.2 VÝŢIVA A REGENERACE ROHOVKY Rohovka je vyţivována třemi rozdílnými systémy. Samotná rohovka neobsahuje ţádné cévy, proto vyuţívá kyslíku ze slzného filmu při otevřených očích, ve spánku z cévních limbálních kliček prostřednictvím hemoglobinu. Další výţivu zprostředkovává komorová voda, která do rohovky přivádí glukózu a jejím metabolismem je vytvářena energie. Tímto metabolismem vzniká kyselina mléčná a ta je zpětně odváděna do komorové vody. [1] Při poranění rohovky bývá nejčastěji zasaţen epitel. K obnově epitelu dochází většinou během 24 hodin. Po poranění dochází za několik minut k zvýšené mitotické aktivitě epitelií. Dochází ke zvětšení stávajících buněk, jejich posunu a také k vývoji nových buněk, které překryjí defekt. Při rozsáhlém poškození epitelu fungují jako zásoba nových buněk buňky kmenové. Hojení epitelu trvá podle toho, jak je eroze rozsáhlá. Hojivý proces má několik fází: dediferenciace (24-72 hodin), reorganizace (72 hodin aţ 1 týden) a diferenciace (1-6 týdnů). Posunem epitelu z okolí jsou zahojeny malé rány. Důleţité je, zda je poškozena bazální membrána. Ta bývá nejhůře poškozena při popálení a poleptání rohovky. Její hojení probíhá asi jeden týden po poranění, segmenty bazální membrány jsou zde hemidesmozomy spojeny s Bowmanovou membránou. Výjimečnou funkci pro regeneraci zde zastávají bílkoviny fibronektin a laminin, které urychlují hojivé procesy. [2] 2.3 SLZNÝ FILM Rohovka je chráněna slzným filmem, který se tvoří při mrkání. Jeho významem je vyhlazení povrchu rohovky, její výţiva a okysličení. Tloušťka slzného filmu je 7 μm. Je tvořen třemi vrstvami. První olejová vrstva (přední lipidová vrstva) je tvořena sekrecí meibomských ţlázek. Její tloušťka je 0,5 μm a zabraňuje odpařování vody. Druhá vrstva je vodní, která je silná asi 6 μm. Z 95% je tvořena sekrecí slzné ţlázy. Reflexní slzení je zprostředkováno orbitální i palpebrální částí slzné ţlázy. Ve vodní vrstvě se nacházejí imunologicky aktivní látky. Poslední vrstva je mucinová, kterou vytvářejí pohárkové buňky ve spojivce. Jejím úkolem je spojení slz a epitelu rohovky, kdy hydrofobní vlastnosti slzného filmu mění na hydrofilní. [5,10] 10

3 REFRAKČNÍ VADY Za lomivá prostředí oka povaţujeme rohovku, přední komoru, čočku a sklivec. Jejich hodnoty určující refrakci oka a během celého ţivota se mění. Můţeme sledovat dvě fáze hypermetropizující a dvě myopizující s relativně stabilním obdobím mezi 20. aţ 50. rokem ţivota. Nejdříve se projevuje hypermetropizace, kterou střídá myopizace. Po 50. roku nastává druhá fáze hypermetropizující a po ní následuje druhá fáze myopizující. [4] V případě, kdy je délka oka, zakřivení lomivých prostředí a jejich optická mohutnost v rovnováze a paralelní paprsky se sbíhají na sítnici, jedná se o ideální stav emetropii. Ametropie je stav, kdy je tomu naopak a paprsky se protnou mimo sítnici. Můţeme je rozdělit na sférické, kde se bod zobrazí jako bod a asférické, kde se bod nezobrazí jako bod. Sférické ametropie lze dále dělit na osové, které se vyskytují nejčastěji a jsou charakterizovány nesprávnou délkou oka, kde změna délky o 1 mm má za následek změnu refrakce o 3 dioptrie. Radiusové, kdy optické plochy mají špatné poloměry křivosti. Méně se vyskytující příčinou jsou indexové, kdy je nesprávný index lomu. Ametropie je ve všech případech způsobena nesouhlasem mezi polohou sítnice a polohou obrazového ohniska. Daleký bod ametropického oka se nachází jinde neţ v nekonečnu. [5,10] Refrakční vady můţeme rozdělit na tři hlavní druhy. Pokud se paprsky protnou za sítnicí, oko je tedy relativně krátké, jedná se o hypermetropii. Sbíhají-li se paprsky před sítnicí, oko je dlouhé, mluvíme o myopii. Nemá-li optický systém oka ve všech řezech stejnou lomivost, existuje tedy několik ohnisek, jde o astigmatismus. Úkolem korekce refrakční vady je nekonečně vzdálený předmět zobrazit do dalekého bodu oka, aby mohl být zobrazen ostře na sítnici. [4] Obr. 4 Emetropické oko 7 11

3.1 HYPERMETROPIE Po narození je určitý stupeň hypermetropie normální, který postupně s růstem oka klesá a v pubertě nějakého stupně dosahuje asi 50% očí. Ohnisko dopadajících paprsků leţí za sítnicí a daleký bod nacházíme v konečné vzdálenosti za okem. Pokud se jedná o vyšší vadu, oko je zpravidla malé, přední komora bývá mělká a růstem čočky se zuţuje a s tím souvisí riziko vzniku glaukomu s uzavřeným úhlem. Hypermetropie můţe mít několik příčin. Je-li menší předozadní průměr oka, jedná se o axiální (osovou) hypermetropii. Radiusová hypermetropie je při nedostatečném zakřivení některého z lomivých prostředí oka. Indexová hypermetropie je způsobena sníţením indexu lomu rohovkové tkáně a je příčinou hypermetropie ve starším věku. Tím, ţe se paprsky sbíhají za sítnicí, vzniká na sítnici neostrý obraz. Obraz vzniklý na sítnici je menší neţ u emetropického oka. [4,10] KOREKCE HYPERMETROPIE Pokud zvýšíme celkovou optickou mohutnost oka, můţeme tím hypermetropii vykompenzovat. Při korekci zjišťujeme, ţe hypermetropové akomodují, aniţ by si to sami uvědomovali. Proto můţeme totální hypermetropii rozdělit na dvě části, manifestní a latentní. Latentní sloţka je kompenzována klidovým napětím ciliárního svalu. Nelze ji běţně uvolnit a vyuţívá se k tomu cykloplegik. Manifestní sloţku lze rozdělit na další dvě a to absolutní a fakultativní. Fakultativní část jsme schopni sami vykompenzovat, ale zvýšené úsilí nám můţe způsobit astenopické potíţe. Absolutní část se projeví zhoršeným viděním do blízka. Manifestní sloţku korigujeme nejvýše moţnou spojnou čočkou do té doby, neţ dojde ke zhoršení zrakové ostrosti. U dětí předškolního věku je určitá míra hypermetropie fyziologická. Brýle předepisujeme pouze u vysoké vady nebo při šilhání. [5] Obr. 5 Hypermetropie a její korekce 11 12

3.2 MYOPIE Ohnisko dopadajících paprsků leţí před sítnicí a daleký bod se nachází v konečné vzdálenosti před okem. Ve většině případů se jedná o myopii axiální. Radiusová myopie je charakterizována ve větším zakřivení rohovky nebo čočky. Můţeme ji rozdělit podle počtu dioptrií na lehkou do -3 D, střední od -3,25 D do -6 D a těţkou od -6,25 D do -10 D. Dalším typem je fyziologická myopie, která má niţší hodnoty, není doprovázena degenerativními změnami a začíná se projevovat ve školním věku a po 20. roce ţivota se jiţ většinou nezhoršuje. Intermediální myopie je středně těţká myopie, která se projevuje počátkem prodluţování oka a po 20. roce ţivota se její vývoj zpomaluje. Progresivní myopie je rychle se zhoršující vada, která během jednoho roku naroste, o 1 aţ 4 D. Projevují se u ní jiţ degenerativní změny sítnice, sklivce a cévnatky. K její stabilizaci dochází kolem 30. roku ţivota. Pokud je dosáhnuto hodnot -10 D jiţ v prvním roce ţivota mluvíme o vrozené myopii, která se jiţ dále výrazně nezhoršuje. Myopické oko je delší, přední komora hlubší a ciliární sval je atrofický. Mezi příznaky patří zamlţené vidění do dálky a s tím spojené mhouření očí, kterým si pacient snaţí vytvořit stenopeické vidění. [4,10] KOREKCE MYOPIE Myopii korigujeme nejslabší moţnou rozptylnou čočkou, se kterou docílíme nejlepšího visu. Nejoptimálnější stav je plná, ve smyslu subjektivně zjištěná trvale nošená korekce. Myopickou korekcí na blízko se navozuje správná pracovní vzdálenost. Musíme však brát ohled na zrakovou pohodu, zejména u vysokých myopů nebývá plná korekce snášena. Podkorigování je zcela individuální, záleţí na kompromisu mezi zrakovou ostrostí a snášenlivostí korekce pacientem. U dětí se předepisuje plná korekce včetně cylindrické. [4] 13 Obr. 6 Myopie a její korekce 11

3.3 ASTIGMATISMUS Při astigmatismu nemá oko ve všech řezech stejnou optickou mohutnost. Příznaky astigmatismu jsou zamlţené vidění, naklánění hlavy a převaţující rozmazání v jednom směru. Celkový astigmatismus můţeme rozdělit na rohovkový, způsobený nepravidelnostmi rohovky nebo tlakem horního víčka na rohovku, čočkový, které je způsoben decentrací, změnami indexu lomu či případně asférickým zakřivením ploch čočky, a zbytkový, který je prakticky zanedbatelný. Jsou-li přítomny dva navzájem kolmé řezy s minimální a maximální lomivostí a lomivost oka se mezi nimi mění monotónně, jedná se o pravidelný astigmatismus. Bod na optické ose se zobrazí na dvě navzájem kolmé úsečky leţící v různých rovinách. Pravidelný astigmatismu můţeme dále dělit na astigmatismus podle pravidla (rohovkový), kdy je větší lomivost ve vertikálním směru, proti pravidlu (čočkový), kde je větší lomivost v horizontálním směru, astigmatismus šikmých ploch. Dále lze pravidelný astigmatismus rozdělit na jednoduchý, v jednom řezu je oko emetropické a v druhém ametropické, sloţený, v obou řezech je oko myopické nebo hypermetropické, a smíšený, kde je v jednom řezu oko myopické a v druhém hypermetropické. Opakem pravidelného astigmatismu je astigmatismu nepravidelný. Zobrazuje se nepravidelně pokřivenými optickými plochami. Často bývá způsoben úrazy a chorobami oka, operacemi předního segmentu či poleptáním. [5] KOREKCE ASTIGMATISMU Pro korekci astigmatismu, který můţeme zařadit mezi aberace niţšího řádu, vyuţíváme kombinaci sférické a cylindrické čočky, kdy nám cylindrická hodnota vyvaţuje rozdílnou refrakci oka v obou hlavních řezech. Korekce astigmatismu je velmi individuální a je ji třeba vţdy vyzkoušet. Někdy i korekce malého astigmatismu můţe vést k výraznému zlepšení zrakové ostrosti a k vymizení subjektivních problémů. U dospělého nejprve vyzkoušíme binokulární snášenlivost a popřípadě korekci upravíme tak, aby vznikl kompromis mezi zrakovou ostrostí a snášenlivostí korekce. Zejména u těch, kteří ještě doposud cylindrickou korekci neměli, je nutné začínat snesitelnou korekcí sférické čočky. U dětí ponecháváme plnou korekci, protoţe jsou adaptabilnější. Musíme dát pozor i na polohu korekční osy cylindru, jelikoţ při špatné ose dochází k navození nového astigmatismu v nové ose. [3,4] 14

3.4 ABERACE VYŠŠÍHO ŘÁDU Aberace vyššího řádu jsou odchylky a nepravidelnosti optického systému oka a mohou ovlivňovat kvalitu vidění (zhoršené vidění za tmy a šera, diplopie, duchy). Koma, sférická aberace, sekundární astigmatismus, kvadrufoil a trefoil můţeme zařadit mezi hlavní aberace vyššího řádu. Nelze je korigovat brýlemi, kontaktními čočkami ani klasickou laserovou chirurgií. V průměru tvoří asi 20 % lomivé vady oka, ale u spousty pacientů se podílí na konečné sníţené kvalitě vidění. Pomocí metody Custom Cornea wavefront LASIK, PRK, LASEK a EpiLASIK je moţno aberace vyššího řádu diagnostikovat a ovlivnit. K podrobnějšímu vyšetření slouţí aberometrie, která vyuţívá metodu vlnoplochy. Aberometry umoţňují změřit a popsat optický stav oka v samostatných bodech a vytvořit digitální vlnoplochu (wavefront), která matematicky celkově definuje tvar pacientovy rohovky. Tyto informace lze následně přenést do laseru, který je vyuţije při odstraňování dioptrické vady. [3] Obr. 7 Aberace vyšších řádů 12 15

4. REFRAKČNÍ CHIRURGIE V dnešní době jsou problémy se zrakem běţnou situací většiny lidí. Téměř kaţdého trápí určitá míra refrakční vady a lze je řešit několika způsoby. Korekce brýlemi nebo kontaktními čočkami je jiţ dnes běţnou záleţitostí. Ne vţdy je toto řešení optimální. Vezměme si například nějaký aktivní sport. Zde je pouţití brýlí přímo nevhodné. Nejenom, ţe Vás brýle budou velmi omezovat, ale můţe dojít k jejich rozbití, coţ je velmi nebezpečné. Jiným řešením mohou být i kontaktní čočky. Ale ne pro všechny jsou vhodné, mohou nepříjemně dráţdit a jejich vyuţití je tedy nemoţné. Pokud brýle ani kontaktní čočky nevyhovují, je moţné vyuţít ještě třetí řešení a jím je právě refrakční chirurgie. [8] Pomocí nových mikrochirurgických metod a novějších technických moţností dochází k zásadním změnám při léčbě očních onemocnění a refrakčních vad. Do popředí se stále více dostává vyuţití refrakční chirurgie pro řešení refrakčních poruch a tuto metodu postupně vyuţívá více a více lidí. Refrakční chirurgie je nejrychleji se rozvíjející pododvětví očního lékařství. Její náplní je odstraňovat poruchy jako je myopie, hypermetropie, astigmatismus, presbyopie a aberace vyšších řádů. [8] 4.1 HISTORIE REFRAKČNÍ CHIRURGIE Jako historicky nejstarší metoda refrakční chirurgie je prezentováno odstranění čiré čočky z oka bez její náhrady a jejím autorem je uváděn Fukala (1890). Tato metoda s sebou však nesla rizika spojená s odchlípením sítnice, dekompenzací rohovky, glaukomu a endoftalmitidy. Postupem času se základním typem zákroků staly operace na rohovce. Lamelární rohovková chirurgie hraje důleţitou úlohu ve vývoji refrakční chirurgie. Byla to metoda, která umoţnila řešení problémů pacientům s myopií i hypermetropií. Základní metodou je autoplastická myopická keratomileusis (MKM), která se zrodila roku 1949 a je spjata se jménem Barraquera. Princip keratomileusis byl v provedení lamelární keratektomie mikrokeratomem do hloubky asi 300-360 mikrometrů. Získaná rohovková lamela se zmrazila, následně byla opracována 16

na soustruhu, kde byla odebrána její tkáň v centrální partii terče. Po rozmraţení se lamela našila zpět. Redukce krátkozrakosti byla dána změnou zakřivení rohovky. V 60. letech 20. století se objevila hyperopická keratomileusis (HKM) a keratofakie, které jsou spojeny se stejným autorem jako předešlá metoda. V roce 1979 Kaufman dostal do podvědomí techniku zvanou epikeratomileusis, která je dnes známa spíše jako epikeratoplastika. Metoda byla dále zdokonalována, kdy bylo pouţito druhého mikrokeratomu pro změnu zakřivení a rohovku jiţ nebylo nutno zmrazit. Technika se nazvala BKS keratomileusis. K dalšímu vylepšení přispěl Ruiz, který provedl druhou keratektomii ne na disku ale ve stromálním lůţku a technika byla pojmenována keratomileusis in situ. Po zdokonalení mikrokeratomu, který vykazoval větší preciznost řezu a zároveň lepší předvídatelnost výsledku, došlo k dalšímu vylepšení. S tím se začalo vyuţívat techniky s nekomplexním řezem lamely, kdy bylo moţno lamelu pouze odklopit a po vrácení na své místo ji nebylo nutno přišívat. Proces byl nazván automated lamellar keratoplasty (ALK) a stal se základem moderní metody. Jedná se o zákrok, který vznikl kombinací keratomileusis a moderní laserové fotoablace a byl nazván laser assisted stromal in situ keratomileusis (LASIK). Mezníkem se staly přední a zadní keratotomie, které byly zdokonalovány několik let. Asi za nejvýznamnější, byla povaţována práce japonského autora Sato, který vyuţil techniku radiálních incizí dělaných na epitelové i endotelové straně rohovky. Tato metoda byla dále modifikována do dnes známé verze hlubokých radiálních incizí s vynechání centrální části rohovky. V letech 1980 aţ 1990 byla radiální keratotomie zdokonalena aţ do současné podoby. Nová vlna refrakční chirurgie byla zahájena po objevení vyuţití excimerového laseru v medicíně. Průkopníkem byl Seiler, který v roce 1986 pouţil excimerový laser pro vytvoření relaxační keratotomie pro korekci astigmatismu a provedl s ním také fotoablaci povrchové degenerace rohovky. Tato metoda zvaná PRK byla pouţita poprvé v roce 1987 na slepém lidském oku a o rok později jiţ na vidoucím. Mezi výhody laserových metod patří určitá bezpečnost, niţší vznik amoce sítnice a také zachování akomodace. Ani jedna z těchto metod není neomezeně úspěšná. U myopií, zvláště pak vyšších jak -12 dioptrií, se projevuje redukce šíře optické zóny a dochází k problémům například při řízení automobilu v noci či oslnění. Mimo excimerového laseru se dá vyuţít i Holmium: YAG laser a vyuţívá se při zákroku laser termokeratoplastika (LKT). Laser vyzařuje elektromagnetické záření 17

o vlnové délce, která odpovídá infračervené sloţce světelného spektra. Právě absorpcí energie tohoto záření dochází ke změnám na rohovkovém kolagenu způsobujícím kontrakci fibril a kontrakce napomáhá nestrmění rohovky. Proto vyuţití této metody najdeme především u hypermetropie a astigmatismu. [5] 4.2 TYPY REFRAKČNÍ CHIRURGIE Jak jiţ bylo zmíněno, refrakční chirurgie se zabývá chirurgickou korekcí refrakčních vad. Pouţívají se zákroky prováděné jak na povrchu oka, tak v nitru, popřípadě i jejich kombinace. Tyto zákroky se provádějí ve specializovaných refrakčních centrech a jsou velice náročné na technické vybavení. Můţeme je rozdělit na nelaserové a laserové. [3] nelaserové incizní keratotomie Radiální Hexagonální Astigmatická jiné neţ incizní intrastromální korneální krouţek lamelarní refrakční chirurgie intrakorneální čočky laserové PRK LASEK, Epi LASIK LASIK Tabulka 1 Rozdělení refrakčních chirurgických výkonů na rohovce 5 4.2.1 NELASEROVÉ ROHOVKOVÉ REFRAKČNÍ VÝKONY INCIZNÍ KERATOTOMIE Principem je provedení nářezu rohovky, čímţ se mění původní povrchové zakřivení rohovky. K oploštění rohovky v místě řezu v nejstrmějším meridiánu se vyuţívá arkuátní (transverzální) keratotomie. Její opakem je radiální keratotomie, 18

kdy se vyuţívá zestrmení rohovky v jejím nejplošším místě. Keratotomie dělíme na radiální, hexagonální a astigmatické. Radiální keratotomie je brána jako mezník moderní rohovkové chirurgie a dlouhá léta znamenala pro mnoho pacientů jedinou moţnost řešení korekce vyšší myopie. Dnes uţ se pouţívá spíše jako doplňková metoda při korekci myopického astigmatismu po penetrující keratoplastice. Historický význam má však pouze hexagonální keratotomie. Její vyuţití mělo být pro pacienty s hypermetropií, ale v praxi se neprovádí. Naopak korekce astigmatismu pomocí keratotomie se vyuţívá dodnes a nadále je vyvíjena. Principem je změna zakřivení rohovky, která se získá jejím oploštěním v místě řezu. Incize je vţdy prováděna v ose nejstrmějšího meridiánu a v různých vzdálenostech od středu rohovky. Výsledný efekt je určen věkem pacienta a pouţitou optickou zónou. Pro astigmatickou keratotomie můţeme najít dvě skupiny pacientů. Můţeme se s ní setkat jako se samostatným výkonem, ale často také v kombinaci s některou jinou operační metodou jako je momentální korekce astigmatismu například během operace katarakty, po perforující keratoplastice nebo po jiţ prodělaných refrakčních operacích. Kontrola po operaci probíhá první den, jeden den, jeden měsíc a tři měsíce po zákroku. Jsou podávána antibiotika, která jsou po týdnu nahrazena samotnými kortikoidy nebo jejich kombinací s antibiotiky a lubrikancii, která pacientovy přinášejí komfort. [5] Obr. 8 Radiální keratotomie 5 19 Obr. 9 Astigmatická keratotomie 5

INTRASTROMÁLNÍ KORNEÁLNÍ KROUŢEK Tato metoda zákroků na rohovce patří mezi nelaserové a neincizní. Vyuţívá se pro korekci nízké a střední myopie. Principem je napnutí rohovky v periferii a tím dochází k oploštění centrální části. Roku 1996 došlo k prvnímu pouţití této metody. Pouţívají se dva typy implantátů. Jiţ zmíněný intrastromální krouţek nebo jeho modifikace intrastromální segmenty. Oba dva typy jsou vloţeny do periferie rohovky asi do dvou třetin její tloušťky, centrální část je napnuta a tím dochází k jejímu oploštění. Výhodou tohoto zákroku je určitá vratnost a minimální zásah do struktury rohovky. Rizikem je však moţná infekce, vznik nepravidelného astigmatismu či nepřirozené hojení. Operace se dělá nejčastěji v lokální anestezii a řez je prováděn v pozici 12. Fixační prstenec speciálního nástroje zvaného separátor se přisaje na oko a současně slouţí jako zvedač separačního noţe, jímţ na podkladě tlaku vzniká ve stromatu rohovky intrastromální tunel a pinzetou je do něj vkládán krouţek. Dále je indikována klasická pooperační péče s terapií kortikosteroidy. Po dvou měsících je jiţ očekávána stabilita zákroku. Komplikací se můţe stát při operaci perforace rohovky při chybném či neopatrném zavedení separátoru. Při vzniku zánětu nebo nepravidelného astigmatismu výrazně zhoršujícího vizus je nutné implantát vyndat. Tuto metodu je moţno pouţít i u keratokonu, kdy korekce brýlemi a tvrdými kontaktními čočkami selhaly a není nutno ještě pouţít metodu perforující keratoplastiky. [5] Obr. 10 Intrakorneální krouţek 5 20

LAMELÁRNÍ REFRAKČNÍ CHIRURGIE Epikeratoplastika je operační metoda, kdy je na povrch rohovky přišita upravená dárcovská lamela nebo biokompatibilní terč. Tímto dochází ke změně zakřivení rohovky a zároveň se tím změní i její refrakční vlastnosti. Dárcovská lamela je štěp, kde je odstraněn epitel a Bowmanova membrána, ale přední stroma je zachováno. Opracovává se po zmraţení a výsledkem je lamela, která má ztenčenou centrální nebo periferní část. Dříve se epikeratoplastika vyţívala pro korekci pooperační afakie. Můţe se pouţít i u keratokonu a keratoglobu. Operace se skládá ze dvou fází, kdy při první fázi je připravován dárcovský terč. Jiţ hotový terč je vakuově balen a jeho ţivotnost se pohybuje kolem dvou měsíců. Druhou fází je samotný zákrok na oku pacienta. Ručně nebo pomocí speciálního nástroje trepanu je na okraji rohovky vytvořen zářez, do nějţ bude později vloţen dárcovský terč. Před vloţením terče na příjemcovu rohovku, která je tvořena Bowmanovou membránou, je terč minimálně dvacet minut namáčen v roztoku s antibiotiky. Na okraji je terč vsazen do dráţky po keratotomii a zašit stehem. Nejdříve jsou podávány antibiotika, po dokončení epitelizace jsou nahrazeny kortikoidy. Po 3-8 týdnech je moţné vyndat stehy. Moţnými komplikacemi jsou porucha epitelizace rohovkového terče, opacifikace na rozhraní dárcovského terče a příjemcovy rohovky, jizevnaté změny, infekční keratitida, ulcerace jak na dárcovské rohovce, tak i na rohovkovém lůţku příjemce, nepravidelný astigmatismus a neuspokojivý refrakční výsledek. [5] Obr. 11 Epikeratoplastika 5 21

INTRAKORNEÁLNÍ ČOČKY Nejdříve se tyto čočky pouţívaly pouze ke korekci afakie, která byla zapříčiněna intrakapsulární extrakcí zkalené čočky. Teprve později se začaly vyuţívat i ke korekci refrakčních vad obecně. Dnes jsou vyuţívány dva materiály a to polysulfon a hydrogel. Polysulfon má výhodu ve vysokém indexu lomu, který je 1,633, ale velkou nevýhodou je nepropustnost pro vodu. Oproti tomu má hydrogel vysokou koncentraci vody a je permeabilní pro výţivné látky. Index lomu hydrogelu je velmi podobný indexu lomu rohovky. Mezi nejznámější implantáty řadíme small diameter intracorneal inlay lens vyuţívaný ke korekci presbyopie. Tolerance tkání je u tohoto materiálu lepší neţ u polysulfonových. [5] Obr. 12 intracorneal inlay lens 5 4.2.2 LASEROVÉ ROHOVKOVÉ REFRAKČNÍ VÝKONY Při těchto operacích se vyuţívá excimerového laseru pro změnu zakřivení rohovky. Mezi tyto výkony se řadí fotorefraktivní keratektomie (PRK), laser in situ keratomileusis (LASIK) a laser-assisted subepithelial keratectomy (LASEK, Epi-LASIK). Jednotlivé zákroky se liší v hloubce, ve které je zákrok dělán a jestli jsou struktury změněny pouze dočasně nebo trvale. Nové zakřivení rohovky vzniká pomocí laserové fotoablace. Tyto metody se mohou vyuţít ke korekci myopie, hypermetropii i astigmatismu. Fotoablace v centrální části rohovky, kde ji oplošťujeme se provádí u myopie, naopak u hypermetropie zestrmujeme centrální část pomocí fotoablace prstencového tvaru. [5] 22

Obr. 13 Profil rohovky po fotoablaci- a) myopie, b) hypermetropie 5 EXCIMEROVÝ LASER Excimery se začaly studovat jiţ v roce 1930, ale teprve v roce 1971 došlo k obratu. První halogenidový excimer, který pracoval na bázi vzácných plynů, byl ukázán roku 1975. Prokázalo se, ţe halogenidy jsou schopny reagovat s atomy xenonu, čímţ dojde ke vzniku nestabilního xenon halogenidu, který vyzařuje UV záření fotonů o vysoké energii při svém zpětném rozpadu. Dále vznikaly sloučeniny i s jinými prvky, např. fluorem, chlorem nebo bromem. Od roku 1981 došlo k obchodnímu pouţití UV laserů. Své uplatnění v medicíně získaly jen dvě kombinace, xenon-chloridový laser vyuţívaný v cévní chirurgii a argon-fluoridový pouţívaný v rohovkové chirurgii. Výzkum vlivu excimerového laseru na oko byl započat jiţ v roce 1981, ale teprve v roce 1983 ve Spojených státech byl udělán rozbor účinku na rohovkovou tkáň. Štěrbinová fotoablace se nejdříve zkoumala na hovězích očích, později na králičích či opičích. Deformace nebo porušení okolní tkáně nebylo prokázáno a navíc bylo zjištěno, ţe tloušťka 0,25 mikrometru rohovkové tkáně je odebrána jedním pulzem laseru. Vzájemné působení laserového paprsku a rohovky můţe být uskutečněno čtyřmi moţnostmi a to pohlcováním, odrazem, rozptylem nebo průnikem či propustností. Přesnost a minimální poškození okolní tkáně se stalo předností argon-fluoridového laseru. Negativním účinkem je však pronikání laserového záření k hlubším vrstvám, které je přímo úměrné jeho vlnové délce, a tím vznik rizika zejména pro rohovkový endotel a čočku, jejichţ poškození můţe vést ke vzniku katarakty. [5] 23

FOTOREFRAKTIVNÍ KERATEKTOMIE (PRK) Základním principem fotorefraktivní keratektomie je provedení povrchové laserové fotoablace po prvotním odstranění epitelové vrstvy. Odstranění epitelu je moţno provést několika způsoby a můţeme je rozdělit na mechanické a chemické. U mechanické metody můţeme k odstranění epitelu rohovky vyuţít ostrých nebo tupých nástrojů. Odstranění začíná uprostřed vyznačené optické zóny a postupně se seškrabuje epitelová vrstva. U astigmatismu se odstranění dělá v příslušné ose. Účinku alkoholu na epitel se vyuţívá při chemickém odstraňování, kdy je 20% etylalkohol po dobu 15 sekund přiloţený k rohovce. Epitelová vrstva je dehydratována a velice dobře jde oddělit. Dále následuje samotná laserová fotoablace, jejíţ způsob provedení se liší podle typu pouţitého excimerového laseru. Stroma rohovky nesmí být hydratováno, proto se i při samotném zákroku odsává přebytečná sekrece slz. Zákrok trvá pouze několik desítek vteřin a jeho délka je závislá na počtu pulzů, které jsou naopak přímo úměrné počtu dioptrií. Povrch rohovky je moţno hydratovat aţ po celkovém dokončení fotoablace. Ihned po zákroku jsou pacientovi podány širokospektrá antibiotika ve formě kapek, mydriatikum a lokální nesteroidní antiflogistikum, které společně s ochranou kontaktní čočkou omezují nepříjemný pocit a s ním je spojené i podávaní analgetik. Pocit cizího tělíska v oku či fotofobii můţe mít pacient pár dní po operaci. Zčervenání spojivky a víček popřípadě jejich otok je dalším projevem. K velmi nepříjemnému pocitu dochází při vypadnutí kontaktní čočky a je potřebná její revize. Antibiotika společně s nesteroidním antiflogistikem jsou podávány do doby, neţ dojde k primárnímu zhojení epitelového defektu, ke kterému dochází většinou třetí den po operaci. Nesteroidní antiflogistikum se vysazuje společně s kontaktní čočkou, coţ bývá třetí aţ čtvrtý den. Pokud je jiţ epitelizace ukončena, antibiotika jsou nahrazena kortikoidy, které se běţně podávají minimálně do čtvrtého měsíce po operaci. Komplikace, které se mohou vyskytnout je moţno rozdělit na časné a pozdní. Mezi časné komplikace lze zařadit zpomalené hojení epitelu, sterilní rohovkové infiltráty či infekční keratitidu. Naopak mezi pozdní komplikace patří jizevnaté rohovkové změny, syndrom recidivující eroze, centrální ostrůvek, primární refrakční komplikace, decentrace zóny fotoablace, ztráta endotelových buněk či komplikace 24

v důsledku pouţití lokální medikace. Ke zjizvení rohovky dochází nejčastěji kolem třetího měsíce po operaci a jednou z hlavních příčin je poškození Bowmanovy membrány fotoablací. [5] Obr. 14 Mechanická abraze epitelu 5 LASER IN SITU KERATOMILEUSIS (LASIK) U operace metodou LASIK se kromě excimerového laseru vyuţívá ještě mikrokeratom, coţ je zařízení slouţící k vytvoření lamely o pravidelné tloušťce. Aby se oko nepohybovalo při tvorbě rohovkové lamely a byla tak zajištěna její pravidelnost je fixováno pomocí přísavného krouţku a tím je zároveň udrţován zvýšený nitrooční tlak. Přísavný krouţek slouţí také jako vodící lišta, po níţ se mikrokeratom pohybuje. Šíře přechodového můstku lamely je dána pozicí zaráţky, která je součástí mikrokeratomu. Mikrokeratom má za úkol uříznout lamelu tak, aby se dala odklopit na nedotčenou část rohovky a po zákroku mohla být vrácena do své původní polohy. Pokud je zaráţka příliš volná, můţe dojít k seříznutí lamely a můstek není zachován. Je-li však můstek moc široký znamená to, ţe lamela není doříznutá a plocha po odklopení není dostatečně velká pro fotoablaci. Dnes jiţ toto nastavení zaráţky není nutné, jelikoţ jsou vyuţívány přístroje výhradně pro techniku LASIK. Existují dva základní typy podle uloţení můstku a to lamely s můstkem umístěným superiorně nebo nazálně. Jako první je nutno zhotovit rohovkovou lamelu. Na rohovce se udělají značky pro pozdější orientaci lamely. Následně se na oko přisaje krouţek, ale pacient musí být současně informován, ţe dojde k nárůstu nitroočního tlaku a chvilkové ztrátě zraku. Tlak je kontrolován aplanačním tonometrem a jeho hodnota musí být vyšší 65 mm Hg. Pokud této hodnoty nedosáhne, přisátí se musí provést znovu. Teprve nyní je moţno 25

zahájit seříznutí lamely a její následné odklopení tak, aby se stromální plocha vzájemně dotýkala. Dále se pokračuje vlastní laserovou fotoablací, teprve aţ po ní se stroma můţe zvlhčit a lamela být přiloţena na své místo. Prostor pod lamelou je vypláchnut proudem vody, kterým se zbavíme drobných nečistot a mastného filmu mezi lamelou a stromálním lůţkem. V případě, ţe je jiţ prostor čistý, lamela se pomocí značek nakreslených na začátku přisaje k povrchu rohovky a je uhlazena do konečné polohy. Kontaktní čočka se v tomto případě aplikuje pouze výjimečně. Okamţitě po zákroku pacient odchází a je provedena kontrola na štěrbinové lampě, kde je sledována pozice lamely a kvalita jejího přiloţení. Po 15 aţ 20 minutách se vše zopakuje a nejsou-li shledány ţádné problémy, pacient jde domů a to většinu s jednostrannou okluzí. Kortikosteroidy v kombinaci s častěji vyuţívanými umělými slzami či analgetikum pokud je ho potřeba se podávají při pocitech jako je pálení, škrábaní či řezání v oku, které se mohou vyskytnout pár hodin po operaci. Kortikosteroidy jsou ponechány pouze jeden týden lubrikancia delší dobu. První kontrola probíhá den po operaci následující kontroly po týdny, jednom měsíci a konečná kontrola tři aţ šest měsíců po zákroku pokud nevznikají ţádné komplikace. Jedná se o komplikace vznikající jiţ při zákroku, které se většinou týkají špatně vytvořené lamely. Druhým typem jsou komplikace spojené s pooperační péčí a ty mohou být rané a pozdní. Mezi rané patří bolest, epitelový defekt, rozloţení lamely, difuzní lamelární keratitida, infekce či epitelové vrůsty. Naopak k pozdním komplikacím řadíme ektázi rohovky a nedokonalý refrakční výsledek. [5] Obr. 15 Schematické znázornění principu mikrokeratomu 5 Obr. 16 Superiorní a nazální umístění můstku 5 26

Obr. 17 a-f Postup operace metodou LASIK 5 27

LASER-ASSISTED SUBEPITHELIAL KERATOCTOMY (LASEK) A Epi-LASIK Oproti LASIKU, s kterým bývá LASEK často zaměňován, pouţívá tato metoda takzvaný epitelový flap. Na rohovku se opět přiloţí marker ve tvaru krouţku a na půl minuty je vloţen 18% alkohol, který se poté odsaje. Oddělení epitelu se provádí tupým nástrojem a dále následuje laserová fotoablace jako u PRK. Po ukončení se lamela vrátí na své místo. Původní epitelový flap bývá o něco menší. Na závěr je aplikována kontaktní čočka. U Epi-LASIKU se lamela zhotoví obdobně jako u LASIKU pomocí mikrokeratomu. Jediným rozdílem je pouţití tupého břitu a oddělení lamely. Epitel bývá zhojen do 3 aţ 4 dnů, vidění poté do týdne aţ jednoho měsíce. Péče po zákroku probíhá stejně jako po PRK. Téţ komplikace se mohou vyskytnout podobné jako u PRK, ale haze vyššího řádu bývají výjimečně. Komplikací zde prakticky není ani ztráta lamely jako u LASIKU. [5] 4.3 INDIKACE A KONTRAINDIKACE LASEROVÉ CHIRURGIE Pacient, který ţádá zákrok, musí mít minimálně 18 let a jeho refrakční vada by měla být ustálena, tedy hodnota korekce by se za posledních 6-12 měsíců neměla změnit o 0,25-0,50 dioptrie. Zamyslet se nad zákrokem musíme u pacientů s presbyopií, kteří musí být vyrozuměni, ţe mohou dříve či později muset začít nosit brýle na blízko nebo práci na počítači. Naopak u vyšších stupňů myopie není dobré provádět metodu PRK. Metodu LASIK volíme v rozsahu dioptrií od -12 do +5 dioptrií, u PRK hodnoty od -7 do +3 dioptrií. Kontraindikace můţeme rozdělit na absolutní a relativní. Dále také rozhoduje celková a oční anamnéza. Herpes simplex virus keratitida, nestálá refrakční vada, akutní nebo chronické onemocnění na oku, stavy po předešlých zákrocích a stavy poúrazové pak zvláště s nepravidelným astigmatismem řadíme mezi oftalmologické relativní kontraindikace. Ojedinělý je keratokonus, který nemusí být kontraindikací, pokud je zjištěn pouze na základě topografických změn na rohovce. Jedná-li se jiţ o významné změny, stává se společně s herpes zoster keratitidou či syndromem suchého oka absolutní kontraindikací zákroku. Dále se zaměřujeme na celkové změny zdravotního 28

stavu, které mohou zkomplikovat následné hojení jako je diabetes mellitus typu I i II. Vhodný není pacient s projevy retinopatie, neuropatie či epitelovými defekty, pokud je však diabetik zdravý není problém zákrok uskutečnit. Absolutní kontraindikací jsou téţ autoimunitní onemocnění, jako je revmatoidní artritida. Samostatná kapitola je věnována ţenám. Většina ţen bere hormonální antikoncepci, která můţe ovlivnit hydrataci rohovky a tím i dlouhodobější výsledek operace. Nejedná se o kontraindikaci absolutní, ale pacientka musí být o tomto problému informována. Naopak mezi absolutní kontraindikaci musíme zařadit období těhotenství a laktace. Nejenţe dochází opět k problému hydratace rohovky, ale léky, které jsou podávány po operaci, mohou ovlivnit vývoj plodu i dítěte v období laktace. [5] 29

5 VYŠETŘOVACÍ METODY PŘED REFRAKČNÍ CHIRURGIÍ Vyšetření, které je prováděno pro refrakční chirurgický zákrok se od předoperačního vyšetření jakékoli jiné oční operace liší pouze provedením specifické vyšetřovací metody pro konkrétní zákrok. 5.1 ZÁKLADNÍ VYŠETŘENÍ VIZUS Vyšetřuje se vizus korigovaný i nekorigovaný a následně jsou porovnávány jejich hodnoty. U nekorigovaného vizu se hodnoty mohou nacházet v rozsahu od vizu 6/6 aţ k hodnotám, které jsou horší neţ 6/60. Tyto hodnoty jsou jedním z rozhodujících faktorů pro výběr vhodného kandidáta k operaci. Naopak vizus s optimální korekcí je důleţitý pro porovnání předoperačního a pooperačního stavu. Podle hodnoty, která je naměřena, můţe dojít také k odhadu pooperačního výsledeku. Za úspěšný refrakční chirurgický zákrok se můţe s jistou nadsázkou povaţovat ten, u kterého souhlasí hodnota nejlepšího korigovaného vizu před zákrokem s hodnotou nekorigovaného vizu po zákroku. V případě, kdy je hodnota obou vizů prakticky stejná je na řadě otázka zda pacient onen zákrok skutečně potřebuje. Pokud je hodnota nejlépe korigovaného vizu nízká a jedná se tak o pravděpodobné amblyopii opět nastane otázka, zda zákrok doporučit. [5] REFRAKCE Zjištění správné refrakce a tím zároveň i korekce je velice důleţité. Pokud by byla pouţita nesprávná hodnota refrakce, dojde primárně k podkorigování nebo nekorigování zákroku. Hodnota brýlové korekce či kontaktních čoček není úplně optimální vzhledem ke vzdálenosti korekční plochy od vrcholu rohovky a závisí téţ na subjektivních pocitech pacienta. Pouţíváme dvě základní refrakce. Manifestní refrakci, která je velmi často pouţívaná a k jejím hodnotám dospějeme, vyšetříme-li oko bez předchozí přípravy. Druhou cykloplegickou refrakci získáme, vyšetříme-li pacienta s vyloučením akomodačního úsilí oka. Je důleţité zjistit obě dvě 30

hodnoty, protoţe vyšetření v cykloplegii se liší nejen u pacientů s hypermetropií, ale i s myopií a to o -0,25 aţ -0,50 dioptirie. Tento důsledek můţe vést k nekorigování nebo naopak podkorigování zákroku. [5] VYŠETŘENÍ PŘEDNÍHO SEGMENTU OKA Vyšetření se provádí na štěrbinové lampě nejprve za normální šíře zornice, posléze i v mydriáze. Zhodnocujeme stav víček, slzného filmu, transparenci rohovky, přítomnost neovaskularizací při limbu a šíři zornice, která je důleţitá například pro předvídání moţných komplikací v noci a mnohdy se stává kritériem pro výběr vhodné techniky. Na rohovce si všímáme její transparence, neovaskularizace či jizev. Všeobecně si ve štěrbinovém světle všímáme jednotlivých struktur a vyhledáváme patologické změny, které odpovídají degenerativním procesům nebo dystrofiím. [5] 5.2 ROZŠIŘUJÍCÍ VYŠETŘENÍ VITREORETINÁLNÍ VYŠETŘENÍ U pacientů s myopií je vyšetření zaměřeno na vyloučení degenerativních změn, u hypermetropů na vyloučení glaukomatózních změn na papilách. Na sítnici se koukáme do maximální periferie a cílem je vyloučit degenerace či trhliny. Zvýšené riziko odchlípení sítnice si musí uvědomit zejména myopický pacient. U pacientů s chorioretinální degenerativní změnou můţeme provést profylaktické ošetření laserem. Průhlednost struktur a popřípadě patologii sklivcového prostoru vyhodnocujeme v mydriáze. [5] ROHOVKOVÁ TOPOGRAFIE Tato metoda patří dnes neodmyslitelně k refrakční chirurgii. Jsme s ní schopni zaznamenat i počáteční stadia keratokonu a charakterizovat rohovkový astigmatismus. Můţeme zjistit i příliš strmé či naopak příliš ploché rohovky, které mohou znamenat riziko vzniku pooperačních komplikací. Pomocí získaného topografického vyšetření je moţno do budoucna sledovat průběh hojení rohovky a vývoj pooperačního indukovaného astigmatismu. Standardní topografie pracuje na principu počítačového zpracování keratoskopického obrazu. Vyuţívá se reflexe soustředných světelných 31

Placido kruhů, které jsou promítány na povrch rohovky a poté zpět snímány kamerou. Pokračujeme analýzou dat, kde se hodnotí tloušťka krouţků, jejich pravidelnost a vzdálenost. Na tomto základě je následně vytvořen 2D nebo 3D obraz povrchu rohovky. Vyuţívá se i barev, kde červená barva znamená strmé oblasti rohovky, modrá potom ploché, ţlutozelené plochy značí standardní zakřivení. Výhodou tohoto vyšetření je moţnost uchování jednotlivých výsledků a jejich následné porovnání v čase. [5] PACHYMETRIE Pachymetrie je základním vyšetřením pro všechny incizní a laserové zákroky na rohovce. Pomocí kontaktního ultrazvukového rohovkového pachymetru získáme tloušťku rohovky. V centru rohovky je normální tloušťka okolo 550 mikrometrů a směrem do periferie vzrůstá. Vyšetření provádíme předoperačně, při operaci i po ní. Musíme počítat se změnami, které se vyskytnou například v důsledku aplikace anestetik předoperačně či dezinfekce na ošetření operačního pole. Tím se můţe tloušťka epitelu zvýšit z 50-60 mikrometrů na 70-80 mikrometrů. Toto vše se musí zohlednit při plánování operačního zákroku. [5] 5.3 SPECIÁLNÍ VYŠETŘOVACÍ METODY Můţeme sem zařadit všechna doplňková vyšetření, která jsou specifická pro danou operaci. Jedná se o biometrické vyšetření bulbu pomocí ultrazvuku. Dále se pouţívá počítačová perimetrie, fluorescenční angiografie, tonografie, vyšetření kontrastní citlivosti a elektrofyziologické vyšetření oka. [5] 32

6. ÚSPĚŠNOST REFRAKČNÍ CHIRURGIE V posledních 25 letech můţeme pozorovat rozšíření refrakční chirurgie do podvědomí oftalmologů, ale také i mezi širokou veřejnost. Jelikoţ počet refrakčních vad má v naší populaci hojné zastoupení, staly se refrakční laserové zákroky oblíbenými. Ročně tyto zákroky ve světě podstoupí n+kolik milionů lidí. I přesto, ţe uţ jsou v dnešní době výsledky jednotlivých zákroků velice dobré, přibývá pacientů, kteří mají subjektivní potíţe za sníţeného kontrastu (např. v noci, za šera). [6] 6.1 ÚSPĚŠNOST FOTOREFRAKTIVNÍ KERATEKTOMIE (PRK) Fotorefraktivní keratektomie je vyuţívána více neţ 20 let pro laserovou korekci refrakčních vad. Přestoţe bývá pro většinu pacientů lepším řešením pouţití metody LASIK, můţe nastat případ, kdy je vhodnější pouţití metody PRK. Jedním z takových případů je například tenká rohovka. [6] POUŢITÍ PRK U HYPERMETROPIE Aţ 40 % naší populace postihuje hypermetropie. Její odstranění je však sloţitější neţ u myopie. Jedním z problémů je nestejná hodnota manifestní a cykloplegické refrakce. Na konečném výsledku a refrakci se částečně podílí výchozí hypermetropie a věk pacienta. Pro zhodnocení úspěšnosti vyuţiji retrospektivní studii vypracovanou na oční klinice Fakultní nemocnice v Hradci Králové. Bylo zde hodnoceno 40 očí. Před operací proběhla potřebná předoperační vyšetření. Byly naměřeny následující hodnoty: průměrná hodnota sférické refrakce 2,90 ± 0,98 D průměrný astigmatismus 0,72 ± 0,78 D průměrná nekorigovaná zraková ostrost 0,37 ± 0,37 a průměrná korigovaná zraková ostrost 1,28 ± 0,27. 33

Pacienti byly kontrolovány standardně, jeden týden, jeden měsíc, 3 měsíce, 6 měsíců a 1 rok po operaci. Po jednom roce byly naměřeny následující hodnoty: průměrná hodnota sférické refrakce 0,76 ± 1,10 D průměrná hodnota astigmatismu -1,01 ± 0,8 D nekorigovaná zraková ostrost 0,77 ± 0,18 a korigovaná zraková ostrost 0,99 ± 0,21. Během této studie bylo zjištěno u 65 % očí zlepšení nekorigované zrakové ostrosti o 2 nebo více řádků, o 1 řádek u 23 % očí a u 13 % očí nedošlo ke zlepšení. Nekorigovaná zraková ostrost 0,5 a lepší byla u 94 % očí. Hypermetropii můţeme korigovat několika způsoby. Zde popsaná studie se zaměřila na korekci hypermetropie do + 5 D metodou PRK. Srovnatelné výsledky jsou uváděny i v několika dalších studiích. Závěrem lze tedy říci, ţe PRK zde byla zhodnocena jako vhodná metoda ke korekci nízké a střední hypermetropie. [6] POUŢITÍ PRK U MYOPIE U myopie nejsou přítomny rozdíly mezi cykloplegickou a necykloplegickou refrakcí a tím je i její odstranění jednoduší. Pro zhodnocení úspěšnosti PRK při korekci myopie jsem vyuţila studie prováděné na témţe pracovišti jako u předešlé studie, tedy na oční klinice Fakultní nemocnice v Hradci Králové. Při této studii bylo sledováno 847 očí s myopií do -6 D. Před operací proběhla potřebná vyšetření a byly naměřeny následující hodnoty: průměrná hodnota sférické refrakce -3,61 ± 1,17 D průměrná hodnota astigmatismu -0,65 ± 0,63 D nekorigovaná zraková ostrost 0,09 ± 0,09 a korigovaná zraková ostrost 1,21 ± 0,30. Pacienti byli kontrolováni jeden týden, 1 měsíc, 3 měsíce, 6 měsíců a jeden rok po operaci. Na poslední kontrole byly naměřeny u 276 vyšetřených očí tyto hodnoty: průměrná hodnota sférické refrakce -0,17 ± 0,74 D průměrný astigmatismus -0,61 ± 0,43 D nekorigovaná zraková ostrost 0,92 ± 0,25 a korigovaná zraková ostrost 1,02 ± 0,19. 34