MASARYKOVA UNIVERZITA Lékařská fakulta

Transkript

1 MASARYKOVA UNIVERZITA Lékařská fakulta Výskyt a rozložení refrakčních vad Diplomová práce Vedoucí diplomové práce: Mudr. Jan Richter Autorka: Bc. Šárka Trnečková Obor: Zdravotní vědy Optika a optometrie Brno, Duben 2006

2 Úvod Přehled anatomie zrakového ústrojí Oční koule (bulbus oculi) Zevní vrstva oční koule (tunica fibrosa) Střední vrstva oční koule (tunica vasculoca) Vnitřní vrstva oční koule (tunica nervosa) Nitrooční prostor Zraková dráha Pomocné a ochranné orgány oka Fyziologie vidění Oko jako optický aparát Gullstrandovo schematické oko Rohovka a její lomivost Oční čočka a její lomivost Akomodace Mechanismus akomodace Akomodační šíře Refrakce oka Vývoj refrakce oka Fyziologické změny refrakce Patologické změny refrakce Emetropie Refrakční vady Příčiny vzniku refrakčních vad Výskyt a rozložení refrakčních vad v populaci Hypermetropie Charakteristika Rozdělení Příznaky hypermetropie Zásady korekce hypermetropie Myopie Charakteristika Rozdělení

3 9.3. Příznaky myopie Zásady korekce myopie Astigmatismus Charakteristika Rozdělení astigmatismu Příznaky astigmatismu Zásady korekce astigmatismu Anizometropie Charakteristika Rozdělení anizometropie Příznaky anizometropie Zásady korekce anizometropie Afakie Charakteristika Příznaky afakie Zásady korekce afakie Presbyopie Charakteristika Příznaky presbyopie Zásady korekce presbyopie Možnosti korekce refrakčních vad Brýlová korekce Korekce kontaktními čočkami Refrakční chirurgie Výzkum Úvod Vyšetřované osoby a metodika Výsledky Srovnání subjektivní a objektivní refrakce Věkové rozložení vyšetřovaných a typ refrakční vady Myopie Hypermetropie Astigmatismus Věk předpisu první brýlové korekce

4 Dědičnost u refrakčních vad Stabilita refrakce Formy korekce Presbyopie Diskuse a hodnocení Závěry Souhrn...64 Závěr...65 Použitá literatura...66 Příloha

5 Úvod Zrak je naším nejdůležitějším smyslem. Jen díky tomuto smyslu přijímáme více jak 80% informací z okolního světa. Pod pojmem zrak rozumíme vnímání barev, světla, tvarů, kontrastu, hloubky a rozlišovací schopnost. Člověk se nerodí s dokonalým viděním. Zdravé novorozené dítě se zdravým okem má jen nejnižší vidění, rozlišuje pouze světlo a tmu. Vývoj vidění je velice složitý komplexní proces. Zdravému dítěti trvá 7 až 8 roků než se naučí dobře vidět oběma očima. Tento vývoj je ovlivněn mnoha vnitřními a vnějšími faktory, které tento proces mohou i nepříznivě ovlivnit. To, že vidíme dobře považujeme za samozřejmost. Často si význam dobrého zraku uvědomíme, až když nám přestává sloužit. Nejtěžším očním postižením je slepota. Slepý ztrácí kontakt s realitou a jen obtížně se zařazuje do každodenního života. Častěji než se slepotou se v životě setkáme se snížením zrakové ostrosti u refrakčních vad. V populaci najdeme jen malé procento lidí, jejichž refrakční stav oka můžeme považovat za ideální. Kromě toho žijeme v době, která na náš zrak klade vysoké požadavky. Tyto všechny faktory pak způsobují, že i malá refrakční vada se stává zjevnou a potřebuje správnou korekci. Cílem této práce je shrnout problematiku refrakčních vad. První, teoretická část této práce se bude věnovat refrakčním vadám, jejich charakteristikou, zásadami a přehledem možností jejich korekce. Druhá část této práce pak obsahuje výzkum na toto téma. 5

6 1. Přehled anatomie zrakového ústrojí Zrakové ústrojí se skládá z periferní části, zrakové dráhy a ze zrakového ústředí. Periferní část představují oční bulby, spolu s přídatnými orgány (tj. víčka, spojivka, slzné ústrojí a okohybné svaly) Oční koule (bulbus oculi) Oční koule má přibližně kulovitý tvar a je uložena v kostěné schránce očnici. Na očním bulbu rozeznáváme rovník (ekvátor), což je pomyslná linie na obvodu oka, jejíž rovina dělí bulbus na dvě poloviny, a jednak poledníky (meridiány), linie spojující přední a zadní pól oka. Průměrná vzdálenost mezi předním a zadním pólem oka odpovídá 24 mm. Stěnu očního bulbu tvoří tři vrstvy: zevní vazivová, střední cévnatá a vnitřní nervová. Nitrooční prostor je tvořen přední a zadní komorou, čočkou a sklivcem. Obr. 1: Schéma průřezu lidského oka Zevní vrstva oční koule (tunica fibrosa) Povrchová vrstva oka je tvořena bělimou a rohovkou. 6

7 Rohovka (cornea) je vysoce specializovaná tkáň. Má tvar horizontálně uložené elipsy (horizontální průměr 11,5 12mm, vertikálně 11 mm). Ve shodě se svým optickým účinkem je hladká, lesklá a průhledná. Skládá se ze šesti vrstev: epitelu, Bowmanovy membrány, stromatu, Descemetovy membrány a endotelu. Rohovka je prvním optickým médiem oka a vykazuje vysokou lomivost. Bělima (sclera) je bílá a neprůhledná, tvořena kolagenním vazivem, zaujímá 5 6 pevného obalu oka. V oblasti limbu přechází v rohovku. Pomáhá udržovat tvar oka a upínají se na ni okohybné svaly Střední vrstva oční koule (tunica vasculoca) Stření vrstva oční koule, tzv. živnatka (uvea), je tvořena duhovkou, řasnatým tělískem a cévnatkou. Duhovka (iris) tvoří přepážku mezi předním a zadním segmentem oka. Uprostřed je kruhový otvor zornice (pupilla), jejíž šíře je ovládána dvěma hladkými svaly svěračem a rozvěračem. Při osvětlení se zornice zužuje, za šera a tmy rozšiřuje. Množství pigmentu v duhovce určuje barvu očí a chrání před oslněním. Řasnaté tělísko (corpus ciliare) je na průřezu tvořeno trojúhelníkovitým prstencem, který je umístěn při kořeni duhovky. V řasnatém tělísku se nachází hladký ciliární sval (musculus ciliare), jehož činnost ovlivňuje tah závěsných vláken čočky a tím je umožněna akomodace. Dále se v řasnatém tělísku tvoří komorová tekutina, která má význam při udržování nitroočního tlaku a je jedním z optických médií oka. Cévnatka (chorioidea) obsahuje množství cév a její hlavní funkcí je výživa vnějších vrstev sítnice Vnitřní vrstva oční koule (tunica nervosa) Vnitřní vrstva oka je tvořena sítnicí (retinou), průhlednou blankou, která se dělí na optickou a slepou část. Úlohou sítnice je přijímat do oka dopadající světelné paprsky, které komplikovaným chemickým způsobem mění v elektrické impulsy, vedené dále do mozku. Ke splnění této úlohy jsou v sítnici jednotlivé vrstvy s přesně definovanou úlohou. Tyčinky a čípky, fotoreceptory, přijímají jako citlivá vrstva světelné impulsy. Dále jsou to bipolární a 7

8 gangliové buňky, které tyto vzruchy vedou dále. Výstavbu sítnice doplňují podpůrné buňky (Müllerovy buňky a neuroglie) a asociační buňky (buňky horizontální a amakrinní). Na sítnici můžeme najít několik zvláštních úseků: centrální jamka (fovea centralis retinae) je nazývána místem nejostřejšího vidění, papila zrakového nervu (papilla nervi optici) je výstupem nervových vláken ze sítnice a jedná se o fyziologicky slepé místo sítnice, a zubatou čáru (orra serrata), což je linie, ve které přechází optická část sítnice ve slepou část Nitrooční prostor Komorová voda (humor aqaeus) je bezbarvá čirá tekutina vyplňující prostor přední a zadní komory oka. Přední komora je prostor mezi zadní plochou rohovky, přední plochou duhovky a v zornicové oblasti přední plochou čočky. Zadní komora je vymezena zadní plochou duhovky, zbývající částí přední plochy čočky a částí řasnatého tělíska. Komorová voda je produkována výběžky řasnatého tělíska. Ze zadní komory proudí přes zornici do přední komory oka a odtud je odváděna komorovým úhlem do Schlemmova kanálu. Oční čočka (lens cristaelina) má bikonvexní tvar (ekvatoriální průměr 9 10 mm, tloušťka 4 mm) a je ve své poloze upevněna vlákny závěsného aparátu. Skládá se z pouzdra, jádra a kůry. Je elastická a její tvar se mění tahem závěsného aparátu. Sklivec (corpus vitreum) zaujímá asi 80% obsahu oka. Slouží k udržení formy očního bulbu svým tlakem na oční obaly a je součástí lomivého systému oka, proto nemá cévy a je průhledný Zraková dráha Zraková dráha probíhá od smyslových buněk sítnice až do zrakových center v mozkové kůře. Zraková dráha je tříneuronová: první neuron zrakové dráhy tvoří výběžky gangliových buněk sítnice, druhý neuron jsou nervová vlákna vycházející z corpus geniculatum laterále a třetí neuron jsou nervová vlákna vycházející z Gratioletova svazečku. Receptory sítnice mění světelné impulsy v elektrické a ty potom přenášejí bipolární a gangliové buňky. Vlákna gangliových buněk se sbíhají na sítnici v místě zvaném papila zrakového nervu (papilla nervi optici). Zde začíná oční nerv, který dále probíhá orbitou, pak kostěným kanálkem až do střední jámy lební k chiasmatu. 8

9 V chiasmatu dochází ke spojení zrakových nervů obou očí, jejichž vlákna se zde částečně kříží a vystupují z chiasmatu jako optické trakty. Optické trakty obsahují vlákna z obou očí. V mezimozku vstupují do corpus geniculatum laterale, primárního zrakového centra. Jde o jedinou přepojovací stanici nervových vláken mezi sítnicí a zrakovými centry. Z corpus geniculatum laterále vybíhá směrem k zadnímu mozkovému laloku svazek bílé mozkové hmoty, tzv. Gratioletův svazek, který představuje třetí neuron zrakové dráhy. Zraková centra jsou umístěna v mozkové kůře okcipitálního laloku a nazývají se area striata (area 17), area parastriata (area 18) a area peristriata (area 19). V area striata končí vlákna Gratioletova svazku a jde vlastně o konečnou přijímací stanici zrakových impulsů. Oblast obou dalších arejí slouží ke zpracování a zhodnocení přijatých impulsů Pomocné a ochranné orgány oka K přídatným očním orgánům řadíme očnice, oční víčka, spojivku, slzný aparát a okohybné svaly. Pravý a levý bulbus leží ve dvou kostěných otvorech v obličejové části lebky. Očnice má tvar čtyřboké pyramidy a na její stavbě se účastní sedm kostí: horní čelist, kost jařmová, kost čelní, kost slzná, kost čichová, kost patrová a kost klínová. S okolními dutinami a prostory je očnice spojena kostními kanály, otvory a štěrbinami, skrz které do očnice prostupují okohybné svaly, nervy a cévy. Oční víčka jsou dvě modifikované kožní řasy, které uzavírají zepředu orbitu. Chrání oko před poraněním, nečistotami a oslněním. Kromě toho mrkáním roztírají na přední ploše bulbu slzy. Spojivka je sliznice, která pokrývá vnitřní stranu víček a přechází na přední stranu očního bulbu. Její význam spočívá v obsahu velkého množství žlázek, ať už lymfatických nebo přídatných slzných. Slzný aparát je tvořen částí slzotvornou (slzná žláza a přídatné slzné žlázky) a slzovodnou (slzné body, slzné kanálky, slzný vak, slzovod ústící pod dolní nosní skořepu). Okohybné svaly umožňují dokonalou souhru pohybů obou očí. Hybnost každého oka obstarává šest svalů: čtyři přímé svaly (horní přímý sval, dolní přímý sval, zevní přímý sval, vnitřní přímý sval) a dva šikmé svaly (dolní a horní šikmý sval). 9

10 2. Fyziologie vidění Vidění je velice složitý fyziologický děj skládající se z několika na sebe navazujících pochodů. Zrakový vjem vzniká tím, že světelné paprsky projdou optickými prostředími oka a spojují se na sítnici. Světlo je na sítnici absorbováno pigmentovým epitelem sítnice, dochází tak k podrážení fotoreceptorů sítnice (tyčinek a čípků). Toto podráždění je dále vedeno nervovými drahami až do korových zrakových center. Zrakový vjem je pak výsledkem složitých nervových pochodů nejen ve zrakovém centru, ale celém mozku, jehož různé okrsky jsou vzájemně propojeny. 3. Oko jako optický aparát Oko bývá ve své funkci často přirovnáváno k fotografickému aparátu. Vlastní komoru představuje dutina vyplněná sklivcem; rohovka, komorová voda a oční čočka mají funkci objektivu. Sítnice pak zastupuje citlivou vrstvu fotografického filmu, na kterou dopadají světelné paprsky, jejichž množství reguluje zornice. Struktury tvořící optický systém oka jsou: přední plocha rohovky, hmota rohovky, zadní plocha rohovky, komorová voda, přední plocha čočky, nitročočkové struktury, zadní plocha čočky a sklivec. Tato optická prostředí světelné paprsky nejen propouští, ale také je lámou Gullstrandovo schematické oko Gullstrandovo schematické oko je optický model průměrného lidského oka, obsahující indexy lomu, zakřivení a vzdálenosti jednotlivých struktur optického systému. Tento model propracoval švédský oftalmolog Allvar Gullstrand, a dodnes je tento model používán jako výchozí pro formulování zobrazení v oku, refrakčních vad a jejich korekce. 10

11 Obr. 2: Schematické Gullstrandovo oko s hodnotami optického systému Vzhledem k tomu, že index lomu komorové vody a sklivce jsou téměř totožné (1,33) a plochy rohovky můžeme považovat za planparalelní, složitý optický systém se nám mění na jednoduchý, tvořený dvěma optickými prvky: 1. přední plochou rohovky mezi vzduchem a komorovou vodou, 2. sklivcem a čočkou. Obr. 3: Rozměry redukovaného oka 3.2. Rohovka a její lomivost Rohovka představuje první část optického systému. Můžeme ji definovat jako průhlednou tkáň ohraničenou dvěma plochami o poloměru křivosti r 1 = 7,8 mm a r 2 = 7,7 mm. Jako součást optického systému oka má rohovka největší lomivost, tato hodnota kolísá mezi +40,0 až +45,0 dioptrií (dále jen D). 11

12 Lomivost oční čočky dosahuje asi jen poloviny této hodnoty. Takto vysoká lomivost rohovky je dána rozdílem indexu lomu mezi vzduchem a komorovou vodou Oční čočka a její lomivost Určení lomivosti čočky je znesnadněno tím, že oční čočka nemá homogenní strukturu. Je tvořena mnoha vrstvami, přičemž vrstvy uložené centrálněji mají mnohem vyšší index lomu než ty periferní. Index lomu korových vrstev čočky je asi 1,386, jádra asi 1,41. Poloměr zakřivení přední plochy čočky je asi 10 mm, zadní plochy asi 6 mm. Přední plocha je tedy plošší než plocha zadní. Celková lomivost oční čočky se uvádí +16,0 až +20,0 D. Tato zvláštní struktura oční čočky umožňuje zvýšit hodnotu její lomivosti až na dvojnásobek (akomodace) a také pomáhá korigovat nedostatky optického systému oka (aberace sférická a chromatická, rozptyl). 4. Akomodace Akomodace představuje schopnost oka vidět ostře předměty na různou vzdálenost. Jde tedy o schopnost měnit optickou mohutnost čočky tak, aby ostrý obraz předmětu, nacházející se v různé vzdálenosti před okem, zůstal trvale ostře zobrazen v rovině sítnice Mechanismus akomodace Zjednodušeně lze říci, že při akomodaci dochází k stahu vláken ciliárního svalu, což vede k uvolnění čočky a tím ke změně poloměru zakřivení. Celý proces je však složitější. Základní biomechanické a anatomické změny v průběhu akomodace jsou následující: kontrakce ciliárního svalu, ciliární sval s cévnatkou i zadní částí ciliárního závěsu se posune asi o 0,5 mm dopředu, přední část zonulárního závěsu se uvolní. Elastická čočka a její pouzdro se zaoblí a zvýší lomivost, protože se ekvatoriální průměr čočky zmenší o 0,4 mm, přední pól čočky se posune o 0,3 mm dopředu a změní poloměr zakřivení z 11 na 5,5 mm, zadní pól se posune o 0,15 mm dopředu a změní 12

13 poloměr zakřivení z 5,18 na 5,05 mm. Centrální tloušťka čočky se zvýší o 0,36 až 0,58 mm a v důsledku gravitace čočka poklesne o 0,3 mm. Obr.4: Akomodace V levé polovině obrázku je vyznačena poloha čočky a duhovky v akomodačním klidu, v pravé polovině při maximální akomodaci. Činnost akomodace tak především ovlivňují dva faktory: schopnost čočky měnit tvar a síla ciliárního svalu. Schopnost čočky měnit tvar (fyzikální deformace čočky stlačitelnost, elasticita) označujeme jako fyzickou akomodaci. Kontrakční sílu ciliárního svalu pak označujeme jako fyziologickou akomodaci. Akomodaci ovlivňuje řada dalších faktorů a to jak optických (sférická a chromatická aberace, astigmatismus), tak i neoptických (velikost, vzdálenost předmětu). Vliv má také nálada, vůle, ale i osvětlení a kontrast Akomodační šíře Rozmezí, ve kterém vidí oko jednotlivé body ostře je ohraničeno tzv. dalekým a blízkým bodem, mezi nimiž se nachází akomodační interval. Daleký bod R (punctum remotum) je bod ležící na optické ose, který se zobrazí na sítnici oka při minimální akomodaci. Blízký bod P (punctum proximum) je bod ležící na optické ose, který se zobrazí na sítnici při maximální akomodaci. Rozdíl statické (klidové) a dynamické (maximální) refrakce udává akomodační šíři A Š. Akomodační šíři vyjadřujeme v dioptriích a je rovna rozdílu reciproké hodnoty vzdálenosti dalekého a blízkého bodu. Jde tedy o největší možný nárůst refrakční síly oka dosažitelný akomodací. Akomodační šíře od 5 let progresivně klesá, a to asi o 0,3D za rok. Zatímco v 10 letech je velikost akomodační šíře rovna asi 13,5D, tak v 52 letech je již prakticky nulová. 13

14 5. Refrakce oka Jak již bylo zmíněno, vývoj vidění je velice složitý proces. Podle Saunderse tento vývoj prochází dvěma fázemi, a to fází aktivní a pasivní. Aktivní fáze je realizována stálým přísunem zrakových podnětů. Pasivní fáze zajišťuje, aby zrakové podněty byly fokusovány na sítnici. Předpokladem je správný poměr mezi lomivostí optických prostředí a délkou oka, tedy správná refrakce. Ta je určována čtyřmi variabilními hodnotami lomivostí rohovky, lomivostí čočky, hloubkou přední komory a délkou oka Vývoj refrakce oka Refrakce oka je tedy určována poměrem mezi axiální délkou oka a lomivostí optického aparátu oka. V prvních letech života dítěte je rozhodujícím prvkem určujícím refrakci dramaticky narůstající délka oka. Růst oka, dle Sorsbyho, probíhá ve dvou fázích. V první, rychlé infantilní fázi, narůstá předozadní délka oka ze mm na 23 mm. Růst oka o 5 mm by navozoval krátkozrakost (myopii) asi 15 D, toto je však kompenzováno změnami lomivosti rohovky a čočky v průběhu jejich růstu. Pomalý, juvenilní růst oka probíhá od 3 do 13 až 14 roků, a to jeden rok asi o 0,1 mm. Podobně rychle jako oko roste i rohovka. Její průměr narůstá během prvního roku života z 9,5 mm na mm jako u oka dospělého. Spolu s narůstáním průměru se rohovka i ztenčuje a oplošťuje. Oční čočka roste po celý život. Při narození je téměř kulovitá. Během prvního roku se velikost čočky téměř zdvojnásobí, následně dochází k progresivnímu oplošťování přední i zadní plochy čočky Fyziologické změny refrakce Refrakce oka však nezůstává stálá ani po ukončení růstu těla kolem 20. roku, ale mění se, je dynamická. Podle Slatera můžeme pozorovat v průběhu života dvě fáze hypermetropizující a dvě fáze myopizující. Mezi 20. a 50. rokem věku je období z hlediska refrakce poměrně stabilní. 14

15 Obr. 5: Slataperova křivka Křivka průměrných změn refrakčního stavu. Po narození až do 8. roku věku, přes narůstající délku oka, dochází k hypermetropizaci. Po 8. roce je hypermetropizace střídána obdobím myopizace, a to až do 20. roku věku. Pak nastává období relativního klidu. Druhá fáze hypermetopizace probíhá mezi 50. a 65. rokem a po 65. roce je opět střídána fází myopizační. Pro tyto změny refrakce je charakteristický jejich pomalý, plíživý průběh Patologické změny refrakce Refrakce může být změněna i nefyziologicky. Tato změna bývá náhlá a neočekávaná, projevující se poruchou zrakové ostrosti. Tyto poruchy zraku mohou být funkční a proto přechodné. Naproti tomu se může jednat i o poruchy organické, trvalé. Příčin, které mohou způsobit nefyziologické změny refrakce, je velmi mnoho. Zjednodušeně je můžeme rozdělit do tří skupin. Jsou to: oční onemocnění a úrazy (oční záněty, tupá poranění oka apod.), celková onemocnění (diabetes mellitus apod.) a léky (mydriatika apod.). 6. Emetropie Refrakční stav oka, kdy rovnoběžné paprsky přicházející z nekonečna vytvářejí ohnisko na sítnici, označujeme jako emetropii. Emetropie je stav, který vykazuje dokonalou vyváženost optického systému oka. 15

16 Emetrop zobrazí na sítnici celou množinu bodů vyplňující předmětový prostor před okem v rozsahu akomodačního intervalu. Údaj, s nímž definujeme momentální refrakční stav oka, se nazývá axiální refrakce A R a je určena reciprokou hodnotou vzdálenosti dalekého bodu. Obr.6: Zobrazení v emetropickém oku 7. Refrakční vady Při refrakčních vadách ametropiích se obraz pozorovaného předmětu, který leží v nekonečnu (5-6 m), zobrazí mimo sítnici. Vzniklý obraz je tím méně ostrý, čím více je od sítnice vzdálen. U krátkozrakosti (myopie) je vzniklý obraz před sítnicí, v případě dalekozrakosti (hypermetropie) se obraz vytvoří za sítnicí. U astigmatismu nejsou lomivá prostředí ve všech meridiánech stejně lomivá a obraz je proto nejen neostrý ale i deformovaný Příčiny vzniku refrakčních vad Možné příčiny refrakčních vad: 1) Poloha prvků optického systému oka: Krátký předozadní průměr oka vzhledem k lomivosti optického systému je příčinou vzniku osové (axiální) hypermetropie. Dlouhý předozadní průměr oka vzhledem k lomivosti optického systému je příčinou vzniku osové (axiální) myopie. 16

17 Posunutí čočky při posunutí dopředu vzniká myopie, při posunutí dozadu hypermetropie. 2) Vada zakřivení refrakčních ploch: Příliš malé zakřivení rohovky nebo čočky vede ke vzniku křivkové hypermetropie. Příliš velké zakřivení rohovky nebo čočky vede ke vzniku křivkové myopie. Nepravidelné zakřivení rohovky nebo čočky způsobuje astigmatismus. 3) Šikmá poloha prvků optického systému. Šikmá poloha čočky subluxace. Šikmá poloha sítnice. 4) Anomálie indexu lomu: Při nízkém indexu lomu komorové vody nebo vysokém lomu indexu lomu sklivce vzniká indexová hypermetropie. Při vysokém indexu lomu komorové vody nebo nízkém lomu sklivce vzniká indexová myopie. 5) Chybění prvků optického systému: Nepřítomnost čočky (afakie) vyvolává hypermetropii. Dalším z možných příčin vzniku refrakčních vad je působení zevních vlivů, jako je výživa, osvětlení při práci, pracovní vzdálenost a celkový způsob života. Do jaké míry ale tyto zevní vlivy zasahují do vzniku refrakčních vad zůstává otázkou. Nicméně je známou skutečností, že mezi lidmi s vyšším vzděláním se vyskytuje i větší počet myopií. Obecně je dnes přijímán názor, že rozhodujícím vlivem vzniku refrakčních vad je dědičnost Výskyt a rozložení refrakčních vad v populaci Výskyt refrakčních vad v populaci není náhodný. Sledování celkových hodnot refrakce vykazuje určité zákonitosti. Refrakční vady, dle Sorsbyho, ve svém výskytu 17

18 sledují průběh binominální křivky, jejíž vrchol je posunut směrem k hypermetropii. Křivka je tedy asymetrická, a to na straně myopie. Tuto asymetrii vyvolávají patologické formy osové myopie. Obr. 7: Výskyt refrakčních vad v populaci Soudíme tedy, že refrakční vady, mimo těžké myopie a hypermetropie, jsou růstové variace, jejíž frekvence sleduje průběh binominální křivky s vrcholem kolem +0,5 D. Je patrné, že do refrakční skupiny od 0,0 D do +1,75 D spadá asi 75% populace. Přibližně stejný počet lidí má refrakční vadu na straně hypermetropie od +2,0 D do +6,0 D a na straně myopie do -4,0 D. Zajímavým poznatkem je, že na výskytu refrakčních vad se mohou podílet i rasové rozdíly. U primitivních národů téměř chybí patologické formy refrakčních vad. U národů jako jsou Japonci, Číňané je zase nesrovnatelně vyšší počet myopií něž u Evropanů. 8. Hypermetropie Charakteristika Dalekozrakost, hypermetropie, je refrakční vada, u které je lomivost optických prostředí větší, než předozadní délka oka. U hypermetropického oka, které je v akomodačním klidu, vzniká obraz pozorovaného předmětu za sítnicí. Obraz, který dopadá na sítnici, je proto zamlžený, nezřetelný, a menší (je blíže uzlovému bodu oka). 18

19 Obr. 8: Zobrazení v hypermetropickém oku Dalekozrakost je ve většině případů vadou osovou. Při narození jsou prakticky všechny oči dalekozraké ( +2,0 až +3,0 D). Rovnoměrně s růstem celého těla narůstá i předozadní délka oka, dochází k oplošťování rohovky a čočky, jako kompenzace narůstání předozadní délky oka (emetropizace). Teoreticky by se tak každé oko mělo stát emetropickým, prakticky však u více jak 50% očí zůstává určitý stupeň hypermetropie. Zkrácení předozadní délky oka zřídka překračuje 2 mm. Zkrácení předozadní délky o 1 mm představuje změnu refrakce asi o 3,0D, takže se málokdy setkáváme s hypermetropií větší než +6,0D. Oko dalekozraké tedy můžeme považovat za oko ne zcela vyvinuté, oko které se opozdilo ve vývoji Rozdělení Dalekozrakost můžeme celkově dělit na hypermetropii latentní (skrytou) a hypermetropii manifestní (zjevnou). Z hlediska příčiny pak na dalekozrakost axiální (osovou) a systémovou. 1. Axiální hypermetropie: Naprostá většina hypermetropií. Příčinou je zkrácená předozadní délka bulbu (menší než 24 mm), přičemž lomivost optického systému 58,64D. 2. Systémová hypermetropie: Předozadní délka oka je 24 mm, ale lomivost optického systému oka je menší než 58,64D. Systémovou hypermetropii dále dělíme na dalekozrakost indexovou a radiusovou (křivkovou). 19

20 Indexová hypermetropie: Příčinou jsou snížené indexy lomu optických prostředí oka. Radiusová hypermetropie: Příčinou jsou zvětšené poloměry křivosti jednotlivých ploch optického prostředí oka. Jak již bylo uvedeno, u dalekozrakosti vzniká obraz vytvořený bez akomodace čočky za sítnicí. Kontrakcí ciliárního svalu může dalekozraký při akomodaci zvýšením refrakční hodnoty čočky vykorigovat část, nebo i celou hypermetropii. Celkovou, totální dalekozrakost tvoří hypermetropie latentní a manifestní. Latentní dalekozrakost, je vyrovnána základním fyziologickým napětím ciliárního svalu (dosahuje asi +1,0D). Zbývající část hypermetropie je dalekozrakost manifestní, kterou tvoří hypermetropie fakultativní, zvládnutelná zvýšeným akomodačním úsilím, a absolutní hypermetropii, kterou již akomodace nezvládne vykorigovat. Absolutní dalekozrakost prakticky určuje nejslabší spojka, která umožňuje ostré vidění do dálky. Rozdíl v hodnotě nejsilnější a nejslabší spojky, s kterou vidí dalekozraký dobře do dálky, určuje hypermetropii fakultativní. Jejich součet, tedy hodnota nejsilnější spojky, se kterou vidí hypermetrop ostře do dálky, určuje dalekozrakost manifestní. Nakapání cykloplegika zrušíme základní tonus ciliárního svalu. Zvýšená hodnota spojky, která nyní zajistí ostré vidění do dálky, se rovná latentní hypermetropii Příznaky hypermetropie Na rozdíl od emetropického oka je oko hypermetropické relativně malé, stejně tak i rohovka. Čočka, která velikost nemění, se zdá relativně velká a přední oční komora je mělká. U hypermetropie je nadměrně vyvinutý ciliární sval. Sítnice, zvláště u vyšších dalekozrakostí, mívá tzv. hedvábný lesk, okraj papily bývá lehce neostrý a cévy bývají vinuté. U vyšších hypermetropických anizometropií, na straně vyšší hypermetropie, bývá často asymetrie obličeje. 20

21 8. 4. Zásady korekce hypermetropie U hypermetropického oka se obraz pozorovaného předmětu vytváří za sítnicí, daleký bod je tedy v konečné vzdálenosti za okem. Blízký bod, zobrazovaný na sítnici při maximální akomodaci, se může objevit před okem, v nekonečnu nebo za okem. Platí, že u hypermetropie je akomodační interval posunut dále od oka. Obr. 9: Hypermetropické oko bez korekce Obrazové ohnisko hypermetropického oka se tvoří za sítnicí, daleký bod R leží v konečné vzdálenosti za okem, blízký bod P leží v konečné vzdálenosti před okem. Hypermetrop, chce-li vidět ostře do dálky, musí namáhat akomodaci mnohem více než emetrop, především při práci na blízko. Nadměrné zatížení akomodace, a s tím spojená porucha souhry akomodace a konvergence, vede ke vzniku astenopických potíží. Nízké hypermetropie s normálním viděním, kdy dalekozraký nemá žádné obtíže, není třeba korigovat. U dětí do 7 let hypermetropii korigujeme pouze v případě, je-li vada vysoká nebo když dítě šilhá. Starší děti, do 16 let, korigujeme při snížené zrakové ostrosti a při astenopických obtížích. Je-li vada vyšší než +3,0D, doporučujeme stálé nošení brýlí, u nižších dioptrií je možné korekci nosit jen při práci do blízka. 21

22 Obr. 10: Hypermetropické oko s korekcí U dospělých není korekce při dalekozrakosti do +3,0D nutná, pokud nemají žádné obtíže. V pozdějším věku, kdy se hypermetropie stane manifestní, je nutná korekce na dálku i na blízko. Při špatném vidění do dálky, předepisujeme nejsilnější spojku, s kterou pacient vidí ostře. U mladších hypermetropů s velkou akomodační rezervou nemusíme korigovat celou hypermetropii. Plnou korekci předepisujeme při astenopických obtížích, u neurastenií a svalové slabosti, abychom odlehčili akomodaci. 9. Myopie Charakteristika Myopie (krátkozrakost) je refrakční vada, u které je lomivost optických prostředí oka větší než předozadní délka bulbu. U krátkozrakého oka tvoří rovnoběžné paprsky v akomodačním klidu ohnisko před sítnicí. Obr. 11: Zobrazení v myopickém oku 22

23 Na vznik myopie mají asi rozhodující vliv příčiny genetické, ale není vyloučen ani účinek zevních příčin. Pro genetický původ svědčí výsledky výzkumu jednovaječných dvojčat (mají stejnou refrakci). Bylo také prokázáno, že krátkozrakost zjišťujeme u 40 až 60% dětí, které mají oba rodiče krátkozraké, u 23 až 40% dětí, kdy jeden z rodičů je krátkozraký, a jen u 6 až 15% dětí, u nichž žádný z rodičů krátkozrakost nemá. O účinku zevních vlivů na vznik myopie svědčí i skutečnost, že s myopií se setkáváme u 3% pomocných zaměstnanců, ale až u 30% studentů Rozdělení Myopii můžeme rozdělit podle příčin vzniku a podle stupně krátkozrakosti. 1. Myopie axiální (osová): Nejčastější typ krátkozrakosti, příčinou je prodloužení předozadní délky oka (nad 24 mm), při celkové lomivosti oka 58,64D. 2. Myopie systémová: Příčinou je vyšší lomivost optického aparátu než 58,64D při předozadní délce oka 24 mm. Systémovou myopii dělíme podobně jako hypermetropii na indexovou a rádiusovou. Indexová myopie: Indexy lomu optických prostředí oka jsou zvýšené. Radiusová myopie: Poloměry křivosti optických prostředí oka jsou zmenšené. Dělení myopie podle stupně vady: Lehká myopie - od 0,0D do -3,0D Střední myopie - od -3,25D do -6,0D Vysoká myopie - od -6,25D do -10,0D Těžká myopie - nad -10,0D 23

24 Výskyt krátkozrakosti stoupá asi z 2% v 6 letech na 25% v dospělosti. Postihuje stejně často obě pohlaví, myopie nad -5,0D však častěji ženy. Myopii dělíme na krátkozrakost stacionární a progresivní (maligní). Stacionární myopie se relativně zvyšuje po dobu růstu (asi do 20 let). Nejčastějším typem stacionární myopie je myopie školní. Objevuje se mezi 6. a 9. rokem věku a zřídka přesahuje -5,0 (-7,0) D. S pokračujícím růstem oka pomalu progreduje (kolem 0,3 až 0,45D za rok) a stabilizuje se kolem 20. roku života. Tzv. pozdní myopie vzniká obvykle kolem 18. roku a dosahuje -2,0 až -3,0D. Myopie progresivní se od stacionární myopie liší progresivním nefyziologickým narůstáním předozadní délky oka. Progresivní myopie vzniká již ve velmi raném věku, čím dříve vznikne, tím je stupeň krátkozrakosti vyšší, často bývá příčinou změn na očním pozadí Příznaky myopie U myopií, především axiálních krátkozrakostí vyššího stupně, dlouhý předozadní průměr vyvolává dojem exoftalmu. Přední komora je hluboká, zornice širší, líněji reaguje. Nekorigovaný myop méně akomoduje, má tedy méně vyvinutý ciliární sval. Při vysokých myopiích se objevují změny na očním pozadí. Při maligních myopiích vzniká půlměsíčitá atrofie sítnice a cévnatky při zevním okraji papily (conus myopicus). V centrální krajině se mohou objevovat bělavé trhliny, nahromadění pigmentu, krvácení do sítnice i do sklivce, hrozí odchlípení sítnice Zásady korekce myopie Paprsky jdoucí z nekonečna tvoří v krátkozrakém oku ohnisko před sítnicí. Divergentními paprsky mohou vytvořit ohnisko před sítnicí, proto ke korekci myopie používáme rozptylek. Krátkozraké oko vidí ostře jen předměty, které jsou v dalekém bodě, který je u myopického oka v blízké vzdálenosti před okem. Vzdálenost dalekého bodu je mírou stupně krátkozrakosti. 24

25 Obr. 12: Myopické oko bez korekce Obrazové ohnisko myopického oka se tvoří před sítnicí, daleký bod R leží v konečné vzdálenosti před okem. Myopie se klinicky projevuje neostrým viděním do dálky, při dobrém vidění do blízka. Nekorigovaní myopové obvykle nemají žádné obtíže a jsou se svým viděním spokojeni. Nemají-li možnost srovnání, často si myslí, že je jejich vidění normální. Korekce u nich může vyvolat obtíže spojené s vyvolaným akomodačním úsilím. Myopovi obvykle chybí tonus ciliárního svalu, proto je možné aplikovat přímo hodnotu dioptrií zjištěnou v cykloplegii. Při předepisování korekce krátkozrakému si musíme uvědomit, že nekorigovaný myop konverguje bez akomodace. Nikdy tedy nesmíme myopa překorigovat, nutili bychom ho akomodovat vez konvergence. Při lehké krátkozrakosti, kolem -0,5D, předepisujeme korekci jen pro příležitostné použití. Při dobrém osvětlení mají tito myopové dobrou zrakovou ostrost. Střední myopii korigujeme nejslabší rozptylkou, s kterou vidí myop ostře do dálky. Při progresivní myopii bývá slabá jak akomodace tak konvergence, proto plná korekce není možná. Brýle na celodenní nošení je proto vhodné podkorigovat o 2,0 až 3,0 D, plnou korekci předepisujeme pouze do kina, divadla, na sport. Obr. 13: Myopické oko s korekcí 25

26 10. Astigmatismus Charakteristika Astigmatismus je refrakční vada, při které rovnoběžné paprsky přicházející z nekonečna nemají v různých meridiánech své ohnisko v téže rovině. Obr. 14: Zobrazení v astigmatickém oku Paralelní paprsky vytvářejí u pravidelně astigmatického oka místo jednoduchého bodového ohniska dvě ohniskové přímky, oddělené ohniskovým intervalem. Jeho délka určuje stupeň vady. Příčinou astigmatismu může být vada zakřivení, nesprávná centrace či index lomu. Vada zakřivení postihuje nejčastěji rohovku a bývá vrozená. Tlakem horního víčka na oko vysvětlujeme fyziologicky větší zakřivení rohovky ve svislém meridiánu (tzv. fyziologický sigmatismus dosahuje až 1,0D). Získané změny zakřivení rohovky bývají následkem úrazů a onemocnění rohovky. Vzácnější je čočkový astigmatismus. Příčinou může být zvětšené vyklenutí zadního či předního pólu čočky (zadní či přední lenticonus), subluxace čočky a změna indexu lomu čočky. 26

27 Obr. 15: Astigmatické zobrazení, Sturmův koloid Rozdělení astigmatismu Astigmatismus dělíme na astigmatismus pravidelný a nepravidelný. 1. Pravidelný oční astigmatismus (regulární) je taková forma zobrazení v oku, při které se vytvoří místo obrazového bodu dvě na sebe kolmé obrazové přímky. Lze jej korigovat brýlovými skly. 2. Nepravidelný oční astigmatismus (iregulární) vzniká po úrazových stavech předních částí oka (rohovky). Řezy mají v různých meridiánech různou refrakci, nejsou na sebe kolmé a svírají různé úhly. Tento typ astigmatismu nelze uspokojivě korigovat brýlovými skly, ke korekci používáme v některých případech kontaktní čočky. Pravidelný astigmatismus můžeme dále dělit podle následujících kritérií: A) Podle polohy hlavních řezů: Přímý astigmatismus (podle pravidla) první lámavá plocha rohovky ve vertikálním směru má větší optickou mohutnost než ve směru horizontálním. Nepřímý astigmatismus (proti pravidlu) u tohoto typu astigmatismu vykazuje horizontální meridián větší lomivost než meridián vertikální. 27

28 Astigmatismus šikmých os u tohoto astigmatismu jsou meridiány odchýlené od horizontálního, respektive vertikálního směru a více jak 11º (podle některé literatury o 20º). Nelze tedy přesně určit, který meridián je horizontální a který vertikální. B) Podle polohy ohniskových linií vzhledem k sítnici: Astigmatismus jednoduchý (simplex) je charakterizován tím, že jedem meridián je emetropický (ohnisková linie leží na sítnici) a druhý meridián je myopický nebo hypermetropický (ohnisková linie leží před nebo za sítnicí). Astigmatismus složený (compositus) - oba dva meridiány jsou hypermetropické nebo myopické (obě ohniskové linie leží za nebo před sítnicí). Astigmatismus smíšený (mixtus) jeden meridián je myopický a druhý hypermetropický (jedna ohnisková linie leží před a druhá za sítnicí) Příznaky astigmatismu Výskyt astigmatismu je vyšší po narození. Během prvních roků se incidence astigmatismu u dětí výrazně snižuje. V tomto má důležitou roli narůstání předozadní délky oka a oplošťování rohovky. U dospělých se setkáváme s nefyziologickým astigmatismem v 8 až 10%. Astigmatismus se vyskytuje častěji u anizometropů a při amblyopiích. Největší podíl na celkovém astigmatismu má zakřivení přední plochy rohovky (rozdíl 0,1 mm působí astigmatismus asi 0,5D). Proti nejčastěji přímému astigmatismu přední plochy rohovky bývá astigmatismus zadní plochy rohovky a astigmatismus čočky obvykle nepřímý. Protože astigmatismus přední plochy rohovky je obvykle vyšší, zůstává celkový astigmatismus přímý. S tímto astigmatismem se setkáváme asi v 80%, zatímco s nepřímým v 10%, stejně jako s astigmatismem šikmým. Snížení zrakové ostrosti v důsledku očního astigmatismu je různé podle typu vady. Nejvíce možností ve vnějších příznacích rozeznáváme u hypermetropického astigmatismu. Podobně jak u čisté hypermetropie se může jednat o snížení zrakové ostrosti bez astenopických potíží. Dále se setkáváme poměrně vysokou zrakovou 28

29 ostrostí, provázenou ovšem pocity únavy a astenopickými obtížemi. U jednoduchého myopického astigmatismu je vizus, v porovnání s prostou myopií, snížen přibližně na polovinu. U složeného myopického astigmatismu bývá vizus snížen přibližně stejně jako u čisté myopie. Relativně nejlepší vizus bývá zachován při smíšeném astigmatismu Zásady korekce astigmatismu Malý (zvláště fyziologický) astigmatismus do 0,5D zpravidla není nutné korigovat. Vždy je však nutný individuální přístup, protože u některých osob vede korekce i malého astigmatismu k překvapivému zlepšení zrakové ostrosti a k ústupu subjektivních problémů. Akomodací jsme schopni vykorigovat pouze sférickou složku refrakční vady, ale ne tu cylindrickou. Proto při korekci astigmatismu musíme vždy plně vykorigovat cylindrickou složku (astigmatickou diferenci). Musíme si však uvědomit, že korekce astigmatismu vyvolává meridionální aniseikonii a tím i distorzi binokulárního prostorového vidění. U dospělých, kteří cylindrickou korekci dosud nenosili, bývá nutné začít se snesitelnou korekcí. Plnou korekci můžeme aplikovat u dětí, které jsou adaptabilnější. Při korekci astigmatismu musíme vždy respektovat nejenom dioptrickou hodnotu astigmatické diference, ale i polohu osy korekčního cylindru. 11. Anizometropie Charakteristika Anizometropie je takový stav, kdy refrakce obou očí není stejná. V malém stupni je anizometropie velice častá, ve vyšším stupni se nachází převážně u myopií. Četnost výskytu v populaci se uvádí více jak 4% (při rozdílu refrakce obou očí nad 2,0D) Rozdělení anizometropie Anizometropii můžeme dělit podle podle druhu a podle stupně. Rozeznáváme tak anizometropii: 29

30 hypermetropickou (obě oči jsou hypermetropické), myopickou (obě oči jsou myopické), smíšenou (jedno oko myopické, druhé hypermetropické), astigmatickou (anizometropie při astigmatismu). Zvláštním typem je anizometropie latentní nebo relativní, kdy lomivost optických prvků určující refrakci obou očí (zvláště předozadní délka) je rozdílná, ale celkový poměr mezi lomivostí a délkou očí je však správný Příznaky anizometropie Každý rozdíl v refrakci 0,25D působí 0,5% rozdílu ve velikosti obou sítnicových obrazů. Rozdíl 5% v rozdílu obrazu obou očí se udává jako horní hranice, která se dá ještě snést. Aniseikonie je stav charakterizován nestejným tvarem velikostí sítnicových obrazů. Aniseikonii závislou na stupni refrakce oka označujeme jako dioptrickou aniseikonii. Snaha o fúzi (splynutí obrazů) vyvolává astenopické obtíže. Při anizometropiích tak dochází k poruše binokulárního vidění. Dochází k alternujícímu vidění a někdy až k monokulárnímu vidění. Nepoužívané oko se tak stává tupozrakým Zásady korekce anizometropie Ideálním řešením při léčbě anizometropie by byl předpis plné korekce každého oka. Prakticky je však toto možné pouze u dětí do 12 let. Příčinou jsou vady korekčních skel, které mění velikost obrazu a při pohledu přes periferii vykazují prizmatický účinek. U starších pacientů bývá snášen rozdíl 2,0 až 4,0D. Při předpisu postupujeme přísně individuálně. U myopií bývá výhodné jedno oko plně vykorigovat pro pohled do dálky, druhé podkorigovat pro dobré vidění na blízko. U anizometropií bývá vhodné použití kontaktních čoček, kde se neprojevuje prizmatický účinek při pohledu stranou jako u brýlových skel. Pozor však na velikost sítnicových obrazů. 30

31 12. Afakie Charakteristika Afakie, neboli bezčočí, označuje chybění čočky v oku. K tomuto stavu dochází nejčastěji po operaci šedého zákalu a po úrazech, ale můžeme se s ní setkat i s jako vrozenou vadou. Emetropické oko se po ztrátě oční čočky stává silně hypermetropickým. Rovnoběžné paprsky v něm vytvářejí ohnisko 31 mm za rohovkou, tedy asi 7 mm za sítnicí. Z toho vyplívá, že dioptrický aparát oka, aby se stal opět emetropickým, se musí zesílit přibližně o +20,0D (v brýlové obrubě s podmínkou vertexu asi +10,0D). Protože je vyloučena akomodace, je nutný předpis korekce na blízko Příznaky afakie Rozlišovací schopnost afakického oka bez korekce je velice nízká, stačí pouze na hrubé orientování v prostoru. Operační zákrok při odstranění zkalené oční čočky je příčinou vzniku pooperační jizvy, která se projeví vznikem astigmatismu, který dosahuje v prvních dnech po operaci značných hodnot. Po 2 až 3 měsících se stabilizuje a lze tento astigmatismus korigovat. Afakické oko je také značně světloplaché, zejména v počátečním období po operaci. Jelikož byla z oka vyjmuta zkalená oční čočka, která byla absorbujícím prostředím krátkovlnné složky spektra, vzniká po operaci též subjektivně různě vnímaný dojem namodralého vidění Zásady korekce afakie Afakické oko je zpravidla silně hypermetropické. Při korekci brýlovými skly, při druhém fakickém oku, dosahuje rozdíl velikosti obrazu až 33%. Afakické oko se proto stává pro binokulární vidění nepotřebné. Při korekci kontaktními čočkami zůstává rozdíl 31

32 velikosti obrazu asi 10%, což většinou umožňuje binokulární vidění. Ideálním způsobem korekce afakie je implantace intraokulární čočky, tzv. pseudoafakie. Ztráta oční čočky představuje i úplnou ztrátu akomodace, je nutná tedy i korekce na čtecí a střední vzdálenost. 13. Presbyopie Charakteristika Presbyopii charakterizujeme jako pomalou, fyziologickou, na věku závislou a ireverzibilní redukci akomodační šíře působící neostré vidění a astenopii na běžnou pracovní vzdálenost. Jak již bylo uvedeno, akomodační šíře se snižuje již od dětství. Tyto fyziologické změny akomodace jsou však předvídatelné. Průměrné hodnoty akomodační šíře v závislosti na věku ukazuje Duanův graf. Zatímco v časném dětství je akomodační šíře 14,0D a vzdálenost blízkého bodu 7 cm, v 36 letech je to 7,0D a 14 cm, v 45 letech 4,0D a 25 cm a v 65 letech zůstává jen 1,0D akomodační šíře. Obr. 16: Duanův Graf 32

33 Graf obsahuje křivku pro maximální (linie C), střední (linie B) a minimální (linie A) hodnoty akomodační šíře v dioptriích. Stanoveno po vyšetření 4200 očí. Z řady faktorů, které se podílí na manifestaci presbyopie, mezi nejdůležitější tři patří pokles elasticity pouzdra čočky, čočkové substance a stálý růst čočky. Tyto faktory přispívají ke snížení akomodační schopnosti až o 55%. Z ostatních faktorů je to snížený účinek závěsného aparátu a snížená kontrakční schopnost ciliárního svalu a cévnatky. Hlavními rizikovými faktory urychlujícími manifestaci presbyopie jsou refrakční vady a okolní teplota Příznaky presbyopie Klinicky se začínají presbyopické potíže projevovat, stane-li se rezerva akomodace menší, než polovina potřebné akomodační šíře. Obvykle je tomu kolem 40. roku věku. V 45 letech může emetrop s akomodační šíří 4,0D pracovat na blízko, vzdálenost 30 cm, jen s maximálním úsilím. Veškeré zapojení akomodace na práci na blízko nebývá dlouhodobě tolerována a vede ke vzniku astenopse. U hypernetropa je část akomodace využita na korekci vlastní vady, presbyopické obtíže se u něj zákonitě objeví dříve. U myopie je tomu právě naopak, obtíže se dostavují později. Následující tabulka ukazuje změny akomodační šíře a vzdálenosti blízkého bodu u emetropa v závislosti na věku. Věk Akomodační šíře Vzdálenost blízkého bodu u emetropa cm cm cm cm cm 48 2,2 45 cm 52 1,5 67 cm cm cm Presbyopie se tedy zpravidla projevuje nejprve při čtení. Text se stává rozmazaným, písmena i řádky přeskakují, čtení a práce do blízka je spojena s únavou a 33

34 ospalostí, drobné předměty a text jsou oddalovány od očí. Nastupuje bolest očí a hlavy, překrvení spojivek. Zvýšené akomodační úsilí může vést až k spasmu akomodace a pseudomyopii Zásady korekce presbyopie Při předpisu presbyopické korekce postupujeme přísně individuálně. Velikost akomodační šíře, která zůstává v určitém věku, se různí nejen u jednotlivců, ale i u každého oka. Při předpisu korekce musíme přihlížet k požadavku individuální pracovní vzdálenosti. Hodnota addice potřebná pro žádanou vzdálenost musí být taková, aby 1/3 akomodační šíře zůstala jako akomodační rezerva. Zásadně mají být v zájmu udržení souhry mezi akomodací a konvergencí předepsána nejslabší skla, která jsou snesitelná při dobrém a pohodlném osvětlení. Následující tabulka obsahuje průměrné hodnoty addice podle věku. Věk Addice 40 let + 0,75 45 let + 1,5 50 let + 2,0 55 let + 2,5 60 let + 3,0 70 let a více + 3,5 14. Možnosti korekce refrakčních vad Brýlová korekce Brýle jsou stále nejpoužívanější korekční pomůckou. V dnešní době existuje velké množství modelů brýlí v různém provedení. Brýlové obruby nejsou jen korekční 34

35 pomůcka, nýbrž jsou i výrazným estetickým doplňkem, proto je na ně kromě řady zdravotnických a fyzikálních požadavků kladeno i hledisko estetické. Brýlové obruby můžeme rozdělit na obruby s očnicemi, bez očnic a poloobruby. Samostatně stojí poloviční brýle pro korekci presbyopie emetropie. Kromě zcela běžných typů brýlí se ale můžeme setkat s řadou speciálních brýlí, k nimž patří anizodistanční brýle pro korekci anizometropie, dále pak např. dalekohledné brýle patřící do skupiny zvětšovacích pomůcek. Stejně tak jako obruba, nás při výběru brýlí zajímají brýlové čočky. Nejen brýlové obruby, ale také brýlové čočky se vyznačují velkou rozmanitostí. U brýlových čoček nás z hlediska materiálu zajímají tyto vlastnosti: index lomu, Abbeovo číslo, transmise (propustnost), absorpce (pohlcení), a reflexe (odrazivost). Dle použitého materiálu se může jednat o čočky z organického materiálu (polykarbonát, CR 39) nebo anorganického (brýlové sklo). V dnešní době jsme schopni vyrobit brýlová skla přesně podle požadavků konkrétního uživatele. Podle typu refrakční vady se jedná a skla jednoohnisková, víceohnisková (př. bifokální) a progresivní skla Korekce kontaktními čočkami Kontaktní čočky jsou v dnešní době pro mnohé z nás naprostou samozřejmostí. Kontaktní čočky jsou korekčním členem ležícím přímo na rohovce. Naproti brýlím poskytují uživateli kontaktní čočky, při vhodně zvoleném typu, značné pohodlí a hlavně zorné pole neomezené brýlovou obrubou. Kontaktní čočky můžeme členit dle různých kritérií. Podle materiálu (tvrdé, měkké), podle velikosti (korneální, sklero-korneální a sklerální), podle doby nošení (denní, flexibilní, prodloužené, kontinuální). Stejně tak jako brýle, mají kontaktní čočky široké spektrum využití, které se neustále rozšiřuje. Kontaktními čočkami lze korigovat jak sférické vady (myopie, hypermetropie), tak vadu astigmatickou. Stejně tak se kontaktní čočky stávají čím dál více dostupné a zajímavé pro lidi v presbyopickém věku, neboť jsou v provedení jak bifokálním tak multifokálním. 35

36 Refrakční chirurgie Kromě použití brýlí a kontaktních čoček je pro mnoho lidí řešením korekce refrakční chirurgie. Existují dva základní typy refrakčních operací. První skupinu tvoří zákroky, které mění zakřivení rohovky (tzv. lasery), druhou skupinou jsou operace nitrooční. K rohovkovým operacím patří LASIK, PRK, LASEK. K nitroočním operacím patří refrakční lensektomie a implantovatelné nitrooční čočky. LASIK Laser In Situ Keratomileusis je kombinací klasické a laserové chirurgie. Podstatou je vytvoření tenké lamely rohovkové tkáně, která se odklopí. Naprogramovaný laserový paprsek odstraní přesné množství rohovkového stromatu. Tato odebraná část stromatu neregeneruje, což vyvolá potřebnou změnu refrakce oka. Lamela se po zákroku přiklopí a nezašívá se, nechá se přilnout. V následujících týdnech dochází k hojení. Tato metoda je spojena s minimální bolestivostí. PRK Photorefractive Keratotomy je dalším laserovým zákrokem, při němž dochází k laserové fotoablaci rohovky po mechanické abrazi epitelu rohovky. Na závěr operace aplikuje operatér speciální kontaktní čočku, která rohovku v prvních dnech hojení chrání. LASEK Laser Epithelial Keratomileusis je zákrok, který spojuje některé výhody metod LASIK a PRK. Velkou výhodou této metody je menší invazivnost. Při zákroku, po aplikaci speciálního roztoku snižující adhezi buněk rohovkového epitelu, je odklopena tenká epiteliální lamela. Laserem je odstraněna vrstva rohovkového stromatu, lamela je pak opět přiklopena na své původní místo. Dalším možným zákrokem na rohovce jsou radiální a astigmatická keratotomie. Radiální keratotomie je chirurgický zákrok vhodný pouze pro myopické pacienty. Podstatou je snížení vyklenutí rohovky prostřednictvím radiálně provedených řezů (incizí) v periferii rohovky. V případě astigmatismu se provádí tzv. astigmatická keratotomie, kdy délka, počet a umístění incizí je přesně určena předoperačním vyšetřením. 36

37 Obr. 17: Keratotomie U lidí s vysokým stupněm myopie a tenkou rohovkou, která neumožňuje laserový zákrok, představují možnost korekce implantovatelné čočky. Při tomto zákroku se do oka implantuje umělá fakická nitrooční čočka, při zachování původní oční čočky. Fakická čočka se do oka vkládá do zadní či přadní komory. Implantace nitrooční fakické čočky je zcela reverzibilní metodou korekce refrakční vady. Obr. 18: Předněkomorová fakická nitrooční čočka RLE Refractive Lens Exchange představuje refrakční výměnu oční čočky. Tento zákrok je obdobný jako u operace katarakty. Pomocí ultrazvukové sondy je odstraněn obsah původní oční čočky a do zachovaného čočkového pouzdra je vložena umělá čočka ze zcela biokompatibilního materiálu. Tento zákrok představuje ztrátu schopnosti akomodace, proto je doporučován lidem po 40. roce věku. PRELEX Presbyopic Lens Exchange je zákrokem podobným RLE. Klientům je však implantovaná speciální multifokální nitrooční čočka. DTK Diode Laser Thermokeratoplasty je laserový chirurgický zákrok, kdy se diodový laser aplikuje na periferii rohovky na určené body, jejichž vzdálenost od centra určuje výsledný dioptrický efekt. Diodový laser dokáže navodit biomechanické změny 37