Lékařská fakulta. specifika refrakčních vad. Bakalářská práce. Vedoucí bakalářské práce: Mgr. Matěj Skrbek. Autor: Lucie Zemanová Optika a optometrie

Transkript

1 MASARYKOVA UNIVERZITA Lékařská fakulta Hypermetropie a myopie: specifika refrakčních vad Bakalářská práce Vedoucí bakalářské práce: Mgr. Matěj Skrbek Autor: Lucie Zemanová Optika a optometrie Brno 2014

2 MASARYKOVA UNIVERZITA Lékařská fakulta Katedra optometrie a ortoptiky ANOTACE Jméno a příjmení autora: Lucie Zemanová Název bakalářské práce: Hypermetropie a myopie: specifika refrakčních vad Vedoucí bakalářské práce: Mgr. Matěj Skrbek V úvodní části bakalářské práce jsem uvedla stručnou anatomii oka, parametry vyplývající z Gullstrandova schematického modelu oka, dále zde popisuji základní pojmy, vývoj, výskyt, rozdělení a příčiny vzniku refrakčních vad. V druhé části jsem se především zaměřila na charakteristické znaky jednotlivých sférických a asférických refrakčních vad. Myopii (krátkozrakost), hypermetropii (dalekozrakost), astigmatismus a také presbyopii. Je uvedena korekce a podmínky refrakčních vad, které jsou nezbytnou součástí pro optometristickou praxi. Závěrečná část je věnována objektivnímu a subjektivnímu vyšetření refrakční vady. korekce Rok obhajoby bakalářské práce: 2014 Klíčová slova: Refrakční vady, myopie, hypermetropie, astigmatismus, presbyopie,

3 MASARYK UNIVERSITY Faculty of Medicine Department of Optometry and Orthoptics ANNOTATION Name and surname: Lucie Zemanová Theme of the work: Hypermetropia and myopia: refractive error specifics Leader of the work: Mgr. Matěj Skrbek In the first part of the thesis I introduced a brief anatomy of the eye, resulting parameters of Gullstrand's schematic eye model, further describe here the basic concepts, development, occurrence, distribution and causes of refractive errors. The second part, I mainly focused on the characteristics of individual spherical and aspherical refractive errors. Myopia (nearsightedness), hyperopia (farsightedness), astigmatism and presbyopia. It is mentioned correction of refractive errors and their conditions, which are an essential part of the practice of optometry. The final section is devoted to objective and subjective examination of refractive error. correction Year: 2014 Key words: Refractive error, myopia, hypermetropia, astigmatism, presbyopia,

4 Poděkování: Děkuji vedoucímu bakalářské práce Mgr. Matěji Skrbkovi za odborné vedení, za cenné rady a připomínky, které mi v průběhu psaní poskytl. Dále bych chtěla poděkovat své rodině a přátelům za podporu během celého studia.

5 Prohlášení: Prohlašuji zde, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně s použitím uvedené literatury a odborných zdrojů. Souhlasím, aby práce byla uložena na Masarykově univerzitě v Brně, sloužila ke studijním účelům a byla citována dle platných norem. V Brně, duben Lucie Zemanová

6 OBSAH 1. Úvod 9 2. Oko jako optický aparát Stručný přehled anatomie oka Parametry bulbu Zevní vrstva (tunica fibrosa) Střední vrstva (tunica vasculosa) Vnitřní vrstva (tunica nervea) Vnitřní prostory očního bulbu Gullstrandův schematicky model oka Rohovka a její lomivost Oční čočka a její lomivost Emetropie Daleký bod R Blízký bod P Akomodační šíře Akomodační interval Axiální refrakce Refrakce oka Vývoj refrakčních vad Příčiny vzniku refrakčních vad Výskyt refrakčních vad v populaci Rozdělení refrakčních vad Sférické vady Asférické vady Malé refrakční vady Velké refrakční vady Osové vady Systémové vady Rádiusové vady Křivkové vady Sférické refrakční vady Myopie (krátkozrakost) Charakteristika myopie 27 Stránka 6 z 79

7 Příznaky myopie Příčiny myopie Rozdělení myopie Další typy myopie Noční myopie Přístrojová myopie Prostorová myopie Korekce myopie Hypermetropie (dalekozrakost) Charakteristika hypermetropie Příznaky hypermetropie Příčiny hypermetropie Rozdělení hypermetropie Afakie Korekce hypermetropie Asférické refrakční vady Astigmatismus Charakteristika astigmatismu Příznaky astigmatismu Příčiny astigmatismu Rozdělení astigmatismu Korekce astigmatismu Presbyopie (vetchozrakost) Charakteristika presbyopie Příznaky presbyopie Příčiny presbyopie Korekce presbyopie Korekce presbyopie u myopa Korekce presbyopie u hypermetropa Korekce presbyopie u astigmatismu Vyšetření refrakce Anamnéza a aspekce Zraková ostrost Objektivní vyšetření refrakce 66 Stránka 7 z 79

8 11.4. Subjektivní vyšetření refrakce Specifika myopie a hypermetropie Závěr Seznam použité literatury 73 Stránka 8 z 79

9 1. Úvod Tématem pro svoji bakalářskou práci jsem si zvolila Hypermetropii a myopii: specifika refrakčních vad. V této práci bych se chtěla podrobněji zabývat refrakčními vadami hypermetropií a myopií. Především pak jejich rozdíly a odlišnými projevy nekorigované, překorigované nebo podkorigované hypermetropie, myopie. Charakteristickým chováním a příznaky hypermetropů a myopů. Dále pak rozdílnými přístupy během řešení a korekce těchto refrakčních vad. Krátkozrakost a dalekozrakost se mnohdy nevyskytují samostatně, ale jsou ruku v ruce spjaty s asférickou refrakční vadou astigmatismem a úbytkem akomodační schopnosti, která je závislá na věku a označujeme ji jako presbyopii neboli stařeckou vetchozrakost. Proto budou v mé bakalářské práci uvedeny i tyto vady. Včasné odhalení a správná korekce refrakčních vad mnohdy vyřeší dlouhodobé obtíže, ať už se jedná o samotný pokles zrakové ostrosti, přídatné astenopické obtíže nebo psychickou újmu způsobenou nedokonalým viděním. V dnešní době jsou na zrak kladeny vysoké nároky a proto člověk, který nemůže stoprocentně využít jeden ze svých smyslů je značně znevýhodněn oproti ostatní populaci. Stránka 9 z 79

10 2. Oko jako optický aparát Zrak je jedním z našich pěti smyslů. Na rozdíl od smyslů ostatních, které nám slouží již od narození, trvá vývoj jednoduchého binokulárního vidění 7-8 let. Pomocí zraku vnímá člověk asi 80% všech informací ze svého okolí. Zrak umožňuje rozeznat světlo, barvy, tvary a slouží k orientaci v prostoru. Pomocí zraku dokáže člověk vnímat dokonale i vizuální obrazy okolního světa. Tato schopnost vyžaduje propojení lidského oka - sítnice a zrakovou dráhu s mozkovou kůrou. Můžeme tedy říci, že vidíme mozkem [2]. Zrakové centrum je uloženo v týlním mozkovém laloku a vznikají zde zrakové vjemy. Pod pojmem zrak rozumíme vnímání světla, barev, tvarů, kontrastu, hloubky, rozlišovací schopnost a adaptaci [1]. Obr.1 Zjednodušený nákres oka Stránka 10 z 79

11 3. Stručný přehled anatomie oka 3.1. Parametry bulbu (bulbus oculi) Oko je párový zrakový orgán uložený v kostěné očnici. Má přibližně kulovitý tvar a průměrná vzdálenost mezi předním a zadním pólem oka odpovídá 24 mm. Zepředu je chráněno horním a dolním víčkem. Na povrchu rohovky jsou roztírány slzy produkované slznou žlázou (glandula lacrimalis) a přídatnými slznými žlázkami (glandulae lacrimales accessoriae). Pohyb oka zajišťuje šest očních svalů, čtyři přímé a dva šikmé. Na bulbu rozeznáváme tři oční obaly: zevní obal (tunica fibrosa) tvořen rohovkou a bělimou, střední obal (tunica vasculosa) tvořen cévnatkou, duhovkou, řasnatým tělískem a poslední vnitřní obal (tunica nervea), který tvoří sítnice. Tyto tři oční stěny vytvářejí schránku pro samotný obsah oka, který obsahuje čočku, sklivec a komorovou vodu [5], [15] Zevní vrstva (tunica fibrosa) Zevní vrstva je tvořená rohovkou (cornea), která je průhledná, hladká, bezcévná je protkána velkým množstvím nervových vláken a proto patří k nejcitlivějším částem lidského těla. Má tvar horizontálně uložené elipsy, která se směrem dopředu vyklenuje a zabírá asi 20% povrchu oční koule. Je vyživována především z komorové vody a slz. Rohovka obsahuje ve své tkáni 72% vody a skládá se z pěti vrstev a to: epitel, Bazální membrána, stroma, Descementova membrána a endotel. Na celkové optické mohutnosti oka se rohovka podílí ze dvou třetin. Rohovka má největší optickou mohutnost ze všech podstatných částí optického systému oka. Je to světlolomné prostředí zúčastňující se rozhodující měrou na zobrazení předmětů na sítnici. Je první funkční plochou optického systému oka. Bělima (sclera) tvoří vazivový obal oka, je neprůhledná a pokrývá zbytek povrchu oční koule. Jejím hlavním úkolem je ochrana vnitřních částí a udržování stálého napětí oka v kulovitém tvaru [5], [15] Střední vrstva (tunica vasculosa) Střední vrstva tvořená duhovkou (iris), cévnatkou (chorioidea) a řasnatým tělískem (corpus ciliare). Uprostřed duhovky najdeme kruhový otvor zornici, kterou procházejí všechny paprsky vstupující do oka. Od rohovky je duhovka oddělená přední komorou. Stránka 11 z 79

12 Cévnatka obsahuje spleť mnoha cév a vyživuje podstatnou část oka. Směrem dopředu přechází v řasnaté tělísko, jehož hlavní funkcí je produkce nitrooční tekutiny [5], [15] Vnitřní vrstva (tunica nervea) Sítnice (retina) je tvořená optickou a slepou částí. Optická část (pars optica retinae) se rozprostírá od ora serrata k papile zrakového nervu. Obsahuje deset vrstev, z nichž nejdůležitější je vrstva světločivých buněk (fotoreceptorů), tyčinek a čípků. Dále jsou to bipolární a gangliové buňky. Výstavbu sítnice doplňují buňky podpůrné a asociační. Sítnice se skládá ze dvou vrstev neuronů, přičemž jako neuron označujeme nervovou buňku se všemi jejími výběžky. První vrstvou jsou buňky bipolární a druhou buňky gangliové. Tyčinky a čípky uložené v sítnici jsou fotoreceptory, které přijímáním světelných a barevných podnětů umožňují vidění. Celkem 6,5 milionu čípků slouží k barevnému vidění (fotopickému) přes den, 120 milionů tyčinek slouží černo-bílému vidění (skotopickému) ve tmě. Pomocí nervových signálů v sítnici jsou fotoreceptory vedeny do zrakového nervu a dále až do zrakové dráhy v mozku. Slepá část (pars caeca retinae) se táhne od ora serrata k epitelu řasnatého tělíska a duhovky. Sítnice zde neobsahuje světločivé buňky a je redukovaná na jednovrstevný nepigmentový epitel. Ora serrata je místo, kde přechází optická část sítnice ve slepou. Dalším specifickým místem sítnice je žlutá skvrna (macula lutea), místo nejostřejšího vidění. Směrem do jejího středu se nachází fovea centralis, a v ní foveola, která obsahuje pouze čípky. Terč zrakového nervu (papilla nervi optici) je oblastí výstupu nervových vláken zrakového nervu z oka. Umístěná je níže a nazálně od zadního pólu oka. Úlohou sítnice je přijímat do oka dopadající světelné paprsky, které mění komplikovaným chemickým procesem v elektrické impulsy vedené dále směrem k mozku. Zraková dráha vede od smyslových buněk sítnice až do zrakových center v kůře mozkové [5], [15]. Stránka 12 z 79

13 Obr. 2 Jednotlivé vrstvy sítnice 3.5. Vnitřní prostory očního bulbu Vnitřní ní prostory očního bulbu jsou tvořeny komorovou vodou (humor agaueus), sklivcem (corpus vitreum) a oční čočkou (lens) Komorová voda vyplňuje přední a zadní oční komoru. Je čirá a bezbarvá s indexem lomu 1,336. Je produkována výběžky řasnatého tělíska. Sklivec zaujímá asi 80% obsahu oka. Slouží k udržení formy očního bulbu svým tlakem na oční obaly a je součástí lomivého systému oka, proto nemá cévy a je průhledný. Čočka je transparentní, bezcévná bikonvexního tvaru. Je uložena za duhovkou v prohlubni sklivce. Skládá se z pouzdra, kory a jádra. Kromě předního a zadního pólu rozlišujeme na čočce ještě ekvátor. Čočka je fixována jemnými vlákny závěsného aparátu k řasnatému tělísku, je elastická a při akomoda daci mění svůj tvar, poloměry křivosti i optickou mohutnost. Elasticita čočky je závislá na věku [5], [15]. Stránka 13 z 79

14 4. Gullstrandův schematicky model oka Gullstrandovo schematické oko je optický model průměrného lidského oka, obsahující indexy lomu, zakřivení a vzdálenosti jednotlivých struktur optického systému. Tento model vytvořil švédský oftalmolog Allvar Gullstrand, a dodnes je model používán jako výchozí pro základní zobrazení oka, refrakčních vad a jejich korekce. Gullstrandův model oka je centrovaná optická soustava složená z 6 lámavých ploch, kde středy křivosti jednotlivých lámavých ploch leží na optické ose. Obr. 3 Gullstrandův schématický model oka Paprsky procházející okem, procházejí různými optickými prostředími a lámavými plochami, které společně tvoří optickou soustavu oka [3]. 1-rohovka 2-komorová voda 3-zornice 4-oční čočka 5-sklivec 6-sítnice H, H'-hlavní body N, N'-uzlové body C-otočný bod oka Obr. 4 Model oka Stránka 14 z 79

15 4.1. Rohovka a její lomivost Rohovka představuje první část optického systému. V Gullstrandově modelu, rohovce náleží dvě první lámavé plochy. Je obklopena dvěma různými optickými prostředími o rozdílném indexu lomu. Před rohovkou je to vzduch o indexu lomu =1 a za rohovkou se nachází komorová voda o indexu lomu = 1,336. Index lomu samotné rohovky = 1,376. Optická mohutnost rohovky dosahuje +43,05 D. Takto vysoká lomivost rohovky je dána rozdílem indexu lomu mezi vzduchem a komorovou vodou. Průměr rohovky je přibližně 11,5 mm vertikálně a 12 mm horizontálně. Směrem k limbu (okraji) se rohovka oplošťuje a postupně přechází ve skléru. Tloušťka rohovky je v centru 0,55 mm v periferii dosahuje až 1 mm. Poloměr zakřivení přední plochy rohovky je r 1 = +7,7mm a zadní plochy r 2 = + 6,8mm 4.2. Oční čočka a její lomivost Čočka je tvořena v Gullstrandově modelu čtyřmi lámavými plochami. Vnější plochy ohraničují pouzdro čočky a vnitřní plochy pak tvoří samotné jádro. Index lomu pouzdra čočky, = 1,386, jádra = 1,406 a sklivce = 1,336. Poloměry zakřivení jednotlivých ploch jsou = +10,0 mm ( při maximální akomodaci +5,33 mm), = +7,9 mm (+2,655 mm), = -5,76 mm (-2,655 mm), = -6,0 mm (-5,33 mm). U dospělého je ekvatoriální průměr čočky 9-10 mm, tloušťka kolísá od 3,5 mm při narození, 4 mm v 50- ti letech a u 80- ti letého člověka dosahuje tloušťky 5 mm. Optická mohutnost čočky tvoří jednu třetinu z celkové optické mohutnosti oka φ = +19,11 D (při maximální akomodaci +33,06 D). Celková optická mohutnost oka se rovná +58,64 D (při maximální akomodaci pak +70,57 D) a spočítá se dle vzorce φ ( = [D]. Optická mohutnost je vergencí (převrácená hodnota) obrazové ohniskové vzdálenosti f. Jednotkou jsou dioptrie D ( ). oka F, Průměrná délka emetropického oka je udávána 24 mm, dle polohy obrazového ohniska hypermetropické. které leží 0,388 mm za sítnicí, lze průměrné lidské oko chápat jako lehce Předmětové ohnisko značíme F a je to předmět ležící na optické ose, jehož paraxiální obraz leží v nekonečnu. Stránka 15 z 79

16 Obrazové ohnisko značíme F a je paraxiálním obrazem nekonečně vzdáleného bodového předmětu, ležícího na optické ose. Předmětové a obrazové ohnisko nejsou sdružené body. Předmětová ohnisková vzdálenost f, je vzdálenost od předmětového ohniska k předmětovému hlavnímu bodu. f = -17,056 mm. Obrazová ohnisková vzdálenost f, je vzdálenost obrazového ohniska k obrazovému hlavnímu bodu. f = 22,786 mm. H a H jsou předmětové a obrazové hlavní body optické soustavy a jsou to body sdružené. N a N jsou předmětové a obrazové uzlové body optické soustavy a jsou to body sdružené. Stránka 16 z 79

17 5. Emetropie Emetropie z řeckého emmetros souměrný (měření) a ops oko, je stav oka, kdy se obraz předmětu ležící v nekonečnu vytvoří na sítnici neakomodovaného oka. Ohnisko tedy leží přesně na sítnici. Emetropické oko vidí bez akomodace ostře vzdálené předměty. Emetropické oko je oko, které má stálé parametry: to je normální délka oka, která odpovídá přibližně 24mm a zakřivení rohovky a čočky je stálé beze změn. Obr. 5 Emetropie Oko, které není schopné správně zaostřit tj. obraz vzdáleného předmětu se nevytvoří na sítnici neakomodovaného oka označujeme jako oko s refrakční vadou neboli ametropií. Z řeckého ametropos disproporční nebo nesouměrné. Různé typy ametropií dělíme na myopii, hypermetropii a astigmatismus. U ametropie může být délka oka kratší nebo delší vzhledem k lomivosti oka Daleký bod (punctum remotum) Daleký bod značíme R a je to bod, který leží u emetropa v nekonečnu na optické ose a zobrazí se na sítnici při minimální respektive nulové akomodaci. Vzdálenost dalekého bodu od předmětové hlavní roviny oka označujeme a R. Měříme ji v metrech Blízký bod (punctum proximum) Blízký bod značíme P a je to bod, který leží v konečné vzdálenosti před okem a na sítnici se zobrazí při maximální akomodaci. Vzdálenost blízkého bodu od předmětové hlavní roviny oka označujeme a P a měříme ji též v metrech. Blízký bod má význam při posuzování momentálního akomodačního výkonu. Stránka 17 z 79

18 5.3. Akomodační šíře Akomodační šíři značíme Aš a definujee momentální akomodační výkon oka. Znamená to, o kolik změní oko svou lomivost. Měříme ji v dioptriích. Aš = Ar Ap [D] A Š = 1 1 [D] a R a P Akomodační šíře se v průběhu života postupně snižuje, v důsledku zmenšení elasticity oční čočky. Tím se mění poloha blízkého bodu. Největší akomodační šíře je okolo roku života. Graf č.1 Graf průměrné výše akomodační šíře v závislosti na věku Akomodační interval Akomodační interval je vzdálenost mezi dalekým a blízkým bodem. Největší akomodační interval má emetrop. Je to dáno tím, že daleký bod u emetropa leží v nekonečnu. Tím pádem je akomodační interval nekonečně velký. Menší akomodační interval než emetrop má myop a nejmenší pak hypermetrop. Stránka 18 z 79

19 5.5. Axiální refrakce Axiální refrakci značíme Ar a definujeme jako převrácenou (reciprokou) hodnotu vzdálenosti a R měříme ji v dioptriích. Tento údaj má velký význam z hlediska rozboru základních refrakčních vad, protože s jeho pomocí definujeme momentální refrakční stav oka. Zjednodušeně řečeno: udává hodnotu, která chybí optickému systému oka do stavu normálního vidění (emetropie). Pro jeho výpočet je třeba znát polohu dalekého bodu, který se může nacházet: a) v nekonečnu před okem, pak AR = = 0 D = > emetropie b) v konečné vzdálenosti před okem, se znaménkem - ( mínus ) AR = = - x D => myopie c) v konečné vzdálenosti za okem, pak se dosazuje jeho vzdálenost se znaménkem + ( plus ) AR = = + x D => hypermetropie [3] Stránka 19 z 79

20 6. Refrakce oka Refrakce oka se dá jinými slovy označit jako lomivost oka. Je určena poměrem mezi axiální délkou a lomivostí optického systému oka. Rovnoběžné paprsky pozorovaného předmětu, se po lomu optickými prostředími soustřeďují v jednom bodě, tzv. ohnisku, a vytvoří jasný obraz na sítnici oka v podobě kroužku minimálního rozptylu. Takový proces probíhá v emetropickém (normálně vidícím) oku. Pokud se vzájemný poměr těchto dvou faktorů, optická mohutnost a axiální délka, jistým způsobem poruší, dochází ke vzniku refrakčních vad neboli ametropií. V tomto případě nevzniká obraz pozorovaného předmětu na sítnici, ale před sítnicí, jak je tomu u myopie, nebo za sítnicí u hypermetropie. Na sítnici je pak obraz rozostřený Vývoj refrakčních vad Zrak se během života vyvíjí, po narození není u dítěte ukončen oční vývoj, jak po stránce funkční, tak ani anatomické. Vývoj vidění je velmi složitý a komplexní proces, který prochází fází aktivní a pasivní. Aktivní fázi zajišťuje stálý přísun kvalitních světelných podnětů. Narodí-li se zdravé dítě se zdravým okem do tmy a bude-li v ní přežívat, bude prakticky slepé. Stejně tak je tomu při poškození optických prostředí, pokud nejsou poruchy (např. zákaly rohovky, čočky, sklivce) odstraněny v čas, mohou později způsobit sníženou zrakovou ostrost. K dosažení kvalitního vidění, je zapotřebí i tzv. pasivní fáze, která zajišťuje, aby zrakové podněty byly fokusovány na sítnici. A vznikal tak ostrý obraz pozorovaného předmětu. Předpokladem k takto výbornému vidění je správný poměr mezi lomivostí optických prostředí oka (rohovky a čočky) a délkou oka [5]. Ani okolo 20. roku života nezůstává refrakce oka konstantní, neboli stálá a je ovlivněna fyziologickými a patologickými procesy. Dle Slatera lze během života pozorovat dvě fáze hypermetropizující a dvě myopizující v období mezi 20. a 50. rokem. Rovnoměrně s růstem celého těla dochází i k nárůstu předozadní délky oka, kterou dělíme na tzv. infantilní a juvenilní fázi. Infantilní fáze probíhá v prvních třech letech, kdy oko narůstá až na 23 mm. Juvenilní růst nastává v období mezi 3. až 15. rokem, kdy oko naroste asi o 1mm což odpovídá myopizaci asi 3D. Přibližný nárůst oka za rok je asi 0,1 mm. Tento proces vede k emetropizaci původně hypermetropického oka. [2]. Stránka 20 z 79

21 Od narození do 8. roku dochází k hypermetropizaci [5], [6]. Hypermetropizaci střídá myopizace a to mezi 8. a 20. rokem. Lze hovořit o takzvané školní myopii. Mezi 20. a 50. rokem je poměrně stabilní období. Na počátku tohoto intervalu vykazuje zdravé oko nejvyšší zrakovou ostrost, která posléze klesá vlivem počínajících degenerativních změn, spojených se stárnutím organizmu [16]. V průběhu tohoto období lze pociťovat první příznaky dosud skrytého probíhajícího úbytku akomodační šíře. Druhá hypermetropizační fáze lze pozorovat v dospělosti mezi roky 50. a 65. Ta je doprovázena dalším úbytkem akomodační šíře vlivem progrese presbyopie, která je na konci této etapy již prakticky nulová. Poté následuje druhá myopizační fáze ve stáří. Myopizace oka spočívá v tomto případě ve zvýšení lomivosti optického systému oka, ta vzniká tak, že se zvyšuje zakřivení rohovky a zvyšuje se také index lomu čočky. S přibývajícím věkem se obvykle mění astigmatismus podle pravidla v astigmatismus proti pravidlu. Pro tyto fyziologické změny refrakce je charakteristické, že jejich průběh je pomalý a plíživý. Příčinou patologických změn jsou oční onemocnění např. diabetes mellitus, glaukom, katarakta, VPMD, keratokonus, dystrofie, degenerace, poruchy cévní cirkulace sítnice atd. Na změnu vidění mohou mít i vliv některé typy léků jako jsou miotika, mydriatika či antidepresiva, ale také úrazy a celková onemocnění. Každá náhlá změna refrakce lze považovat za chorobnou příčinu a vyžaduje pečlivé vyšetření [2], [5], [6] Příčiny vzniku refrakčních vad Poloha prvků optického systému oka a) Pokud je předozadní průměr oka kratší vzhledem k lomivosti optického systému, vzniká osová (axiální) hypermetropie. b) Pokud je předozadní průměr oka delší vzhledem k lomivosti optického systému, vzniká osová (axiální) myopie. c) Je-li oční čočka posunuta dopředu vzniká myopie, je-li posunuta dozadu, vzniká hypermetropie. Vada zakřivení refrakčních ploch a) Příliš velký poloměr zakřivení rohovky nebo čočky vede ke křivkové hypermetropii (čím menší poloměr, tím větší zakřivení). b) Příliš malý poloměr zakřivení rohovky či čočky vede naopak ke křivkové myopii. c) Nepravidelným zakřivením rohovky a čočky vzniká astigmatismus. Stránka 21 z 79

22 Šikmá poloha prvků optického systému a) Šikmá poloha čočky (subluxace). b) Šikmá poloha sítnice (zadní stafylom 1 u progresivní vysoké myopie). Anomálie indexu lomu a) Při vysokém indexu lomu sklivce nebo při nízkém indexu lomu komorové vody vzniká indexová hypermetropie. Při nízkém indexu lomu sklivce nebo vysokém indexu lomu komorové vody vzniká indexová myopie. b) S indexovou hypermetropií se můžeme setkat i při nízkém indexu lomu čočky. Vysoký index lomu oční čočky vede k indexové myopii. Zvýšený index lomu korových vrstev oční čočky ve starším věku se blíží indexu lomu jádra čočky. Postupně dochází k celkovému snižování lomivosti čočky a oko se stává hypermetropickým. Pokud se zvyšuje index lomu jádra čočky (kataraktou), vzniká myopie. Při značném zvýšení lomivosti jádra čočky se může její centrum stát myopické a periferie naopak hypermetropická. Díky nestejné lomivosti v různých místech čočky pak vzniká indexový astigmatismus. Chybění prvků optického systému Afakie neboli stav oka bez oční čočky ( bez čočí ) vyvolává hypermetropii [2]. Dalším z možných příčin vzniku refrakčních vad je pravděpodobně působení zevních vlivů, jako je výživa, osvětlení při práci, pracovní vzdálenost a celkový způsob života. Jak moc tyto vlivy do vzniku refrakčních vad zasahují, zatím nebylo objasněno. Stávajícím názorem o vlivu vzniku refrakčních vad má velký předpoklad dědičnost. 1 stafylom (peripapilární sklerální konus) má vzhled vyhloubeného defektu, který lemuje vcelku normálně vyhlížející terč zrakového nervu. Stránka 22 z 79

23 6.3. Výskyt refrakčních vad v populaci Refrakční vady vyskytující se u Evropanů vykazují určité zákonitosti. Dle Sorsbyho se refrakční vady vyskytují v průběhu binominální neboli dvojjmenné křivky, která je asymetrická na straně myopie. Vrchol křivky je posunut směrem k hypermetropii do +0,5D. Asymetrie vzniká díky patologické formě osové myopie. Výskyt v % 70 Myopie 60 Hypermetropie Dioptrie Graf č.2 Výskyt refrakčních vad v populaci Přibližně 75% populace spadá do refrakční skupiny od 0 do +1,75D. Mezi lidmi se vyskytuje skoro stejný počet myopů o hodnotách od 0 do -4,0D a hypermetropů v rozmezí +2,0 až +6,0D. Po vyšetření přes 100 emetropických očí následně Sorsby zjistil axiální délku oka 22,3 26,0 mm, lomivost rohovky 39,0 47,6D, lomivost čočky 15,6 23,9D a hloubku přední komory 2,5 4,2 mm. Díky těmto poznatkům začal dělit ametropie na korelační a komponentní. Korelační neboli synergické ametropie, mají hodnotu jednotlivých složek určujících refrakci stejnou jako oči emetropické. Komponentní nebo antagonistické jsou označovány vady přesahující +6,0D a -4,0D. Tyto vady refrakce vykazují mimořádné hodnoty, většinou v axiální délce oka. Stránka 23 z 79

24 % axiální myopie >4D fyziologická myopie 0.25 až 4D emetropie 0.0 až +0.75D fyziologická hypermetropie 1.0 až +3D axiální hypermetropie >3,75D Graf č.3 Procentuální zastoupení jednotlivých refrakčních stavů v populaci Na výskytu refrakčních vad se mohou podílet i rasové rozdíly. U asijských národů jako jsou Japonci a Číňané se myopie vyskytuje mnohem více než u Evropanů. Do jaké míry jsou refrakční vady ovlivněny zevními vlivy, jako je způsob života, výživa, osvětlení při práci nebo pracovní vzdálenost, je stále předmětem zkoumání. Je známo, že mezi lidmi s vyšším vzděláním se vyskytuje vyšší počet myopií. Na vzniku refrakčních vad se velkou měrou podílí vliv dědičnosti. Stránka 24 z 79

25 7. Rozdělení refrakčních vad Refrakční vady neboli ametropie lze dělit několika způsoby. Velmi známým rozdělením bývá dělení podle zakřivení funkčních ploch, a to na vady sférické a asférické. Dále pak dělení dle schopnosti lidského oka korigovat vzniklou refrakční vadu. Na základě toho mluvíme o malých a velkých refrakčních vadách. Poslední dělení refrakčních vad je na osové a systémové, a ty mohou být dále ještě rozděleny podle zakřivení a indexu lomu optických médií na rádiusové a indexové Sférické vady Jsou vady, při kterých je funkční plocha rohovky nebo čočky sférická (kulová). Paprsky vstupující do oka se na sférické ploše lámou tak, že bod se na sítnici zobrazí jako rozptylový kroužek. Do skupiny sférických vad řadíme hypermetropii (dalekozrakost) a myopii (krátkozrakost). Ke korekci se používají sférické korekční členy, jako jsou např. brýlové nebo kontaktní čočky Asférické vady Jsou vady, zapříčiněné vstupem paprsků do oka přes asférické funkční plochy, tedy nepravidelně zakřivené plochy optického systému. Bod se na sítnici nezobrazí jako bod, ale jako dvě na sebe kolmé ohniskové linie neboli fokály. Ohniskové linie a nejmenší rozptylový kroužek ležící mezi nimi se nacházejí buď před, nebo za sítnicí. Jedna ohnisková čára se může nacházet před a jedna za sítnicí. Rovněž je možné, že jedna nebo obě ohniskové čáry leží přesně na sítnici. K těmto vadám řadíme astigmatizmus. Asférické ametropie jsou poruchy refrakčního systému oka, které nelze korigovat sférickými korekčními členy, ke korekci se však používají asférické a torické korekční pomůcky Malé refrakční vady Malou refrakční vadu se oko snaží do určité míry vykorigovat samo vlastním zvýšeným akomodačním úsilím. Příčinou obtíží není tedy malá refrakční vada sama o sobě, ale je to trvalé úsilí snažící se o korekci vady. Takové to úsilí může vést ke vzniku astenopických obtíží (mlhavé, dvojité vidění, zčervenání oka, slzení, pálení, pocit cizího tělíska, bolest hlavy, nauzea). Malé refrakční vady korigujeme jenom v případě vzniku těchto Stránka 25 z 79

26 astenopických obtíží. Příčinou vzniku malých refrakčních vad bývá nejčastěji nedokonalá korekce, která dělá z velké refrakční vady vadu malou [2], [5], [6]. Zraková ostrost se u malých refrakčních vad ve většině případů nezhoršuje Velké refrakční vady Vznikají z malých vad, které oko již nedokáže samostatně vykompenzovat vlastním úsilím. Vyšší refrakční vady jsou převážně provázeny menšími průvodními obtížemi než vady malé. Velké refrakční vady způsobují zamlžené, nepřesné a zhoršené vidění. Především pak sníženou zrakovou ostrost. Odhalení této vady nebývá obtížné [2], [5], [6]. Velké refrakční vady korigujeme optickými pomůckami, jako jsou brýle a kontaktní čočky nebo pomocí refrakční chirurgie Osové (axiální) vady Tyto vady jsou zapříčiněné kratší (u hypermetropie) nebo delší (u myopie) předozadní délkou oka, při stabilní hodnotě refrakčního systému oka. Zjednodušeně řečeno mění se pouze předozadní délka oka a optická mohutnost zůstává konstantní. Optická mohutnost emetropického oka je udávána +58,64D a předozadní délka oka je 24mm [5] Systémové (lomivostní) vady Nastávají tehdy, pokud je celková optická mohutnost oka větší (u myopie) nebo menší (u hypermetropie) než +58,64D při stálé průměrné délce oka, což vyplývá z Gullstrandova modelu a je to již zmíněných 24 mm Rádiusové (křivkové) vady Vznikají změnou poloměru křivosti při stabilní délce oka. Při příliš malém (u myopie) nebo příliš velkém (u hypermetropie) poloměru křivosti funkčních ploch Indexové vady Ty jsou způsobené při změně indexu lomu optických médií, ale délka oka zůstává stejná. Vysoký index lomu čočky vyvolává indexovou myopii a naopak nízký indexovou hypermetropii [5]. Stránka 26 z 79

27 8. Sférické refrakční vady 8.1. Myopie (krátkozrakost) Charakteristika myopie Myopie neboli krátkozrakost je sférická refrakční vada. Slovo myopie je dovozeno z řeckého Myein, což znamená uzavřít a ops, znamená oko. Termín lze tedy přeložit jako uzavřené oko, poprvé ho použil Galén ( ). Tento název byl odvozen pravděpodobně od faktu, kdy krátkozrací lidé při pohledu do dálky přivírají oči a vytváří si takzvanou stenopeickou štěrbinu a dosahují tak ostřejšího vidění pozorovaného předmětu. Dochází k redukci periferních paprsků, zodpovědných za otvorovou vadu systému, a ke vzniku méně neostrého obrazu na sítnici. U myopického oka vzniká ohnisko před sítnicí a na sítnici je obraz rozostřený, zúžením očních štěrbin dokážeme zmenšit míru neostrosti pozorovaného předmětu. V odborné literatuře je uváděno, že jako první definici myopie zformuloval v roce 1611 německý matematik, astrolog a astronom Johannes Kepler ( ), který působil několik let v Praze na dvoře císaře Rudolfa II. První anatomické vyšetření krátkozrakého oka provedl v roce 1635 holandský lékař Plempius ( ) a upozornil na to, že příčina krátkozrakosti může být v prodloužení oka. Franciscus Cornelis Donders ( ) byl holandský profesor medicíny, fyziologie a prováděl také výzkum v oftalmologii. Podrobně popsal klinické a patologické změny v myopickém oku [2], [8]. Obr. 6 Myopické oko Stránka 27 z 79

28 Myopie (krátkozrakost) jak již bylo zmíněno, je sférická refrakční vada, u které lomivost optických prostředí oka odpovídá předozadní délce bulbu. Rovnoběžné paprsky vstupující do oka, které je v akomodačním klidu, vytvoří ohnisko před sítnicí. U nekorigované myopie je tak na sítnici obraz rozostřený. Může to být dáno tím, že myopické oko je příliš dlouhé (obr.6). Znamená to, že vzdálenost mezi rohovkou a sítnicí je příliš velká. Myop má problém vidět vzdálené předměty, ale ty blízké vidí dobře. Čím více krátkozraký člověk je, tím musí pozorovat předměty z menší vzdálenosti, aby je viděl ostře a jasně. Obr. 7 Vidění u myopa Z obrázku 8. je patrné, že u krátkozrakého oka se daleký bod (punctum remotum) nachází v konečné vzdálenosti reálného prostoru před rohovkou. K posunu dochází i v případě blízkého bodu (punctu proximu), který se posouvá do kratší vzdálenosti před oko. V obr. 8 je oko vyobrazeno ve dvou odlišných akomodačních stavech. Je zde znázorněn daleký bod R, který se zobrazí při minimální (nulové) akomodaci a blízký bod P, který se zobrazí při akomodaci maximální. Divergentní paprsky vycházející z dalekého bodu se po průchodu optickým systémem sbíhají přímo na sítnici. Bod umístěný dále než punctum remotum je možno zobrazit ostře jen předřazením rozptylné čočky. Akomodační interval se tak zmenší. Vzhledem k refrakčním poměrům myopického oka při pohledu do dálky k akomodaci nedochází. Při pohledu do blízka je akomodace využívána pouze v malé míře nebo vůbec. Stránka 28 z 79

29 Obr. 8 Schéma myopického oka R poloha dalekého bodu P poloha blízkého bodu R obraz dalekého bodu P obraz blízkého bodu obrazové ohnisko myopického oka Příznaky myopie Hlavním klinickým příznakem je rozostřené vidění do dálky a dobré vidění do blízka. Typické je mhouření očí při pohledu na vzdálené předměty, kdy se pacient s myopií snaží navodit již zmíněné stenopeické vidění a tím dochází k odfiltrování periferních paprsků (snižuje se otvorová vada), ohnisko se posouvá blíže a vidění se přibližuje emetropickému stavu. U krátkozrakých dětí si lze všimnout toho, že píší a čtou s nosem nalepeným na sešit. Dalšími příznaky jsou únava očí, bolest hlavy a snížená zraková ostrost za zhoršených světelných podmínek. U myopů je zjištěno, že je slaběji vyvinutý ciliární sval, protože nekorigovaní lidé s myopií nevyužívají tolik akomodaci jako emetrop nebo hypermetrop. V presbyopickém věku, kdy fyziologicky ubývá akomodační schopnost, dochází ke korekci nižších stupňů myopie. Což je dáno změnou lomivosti čočky ve stáří (stařecká hypermetropie). U středně starých krátkozrakých lidí můžeme pozorovat, že odkládají při čtení svoje brýle na dálku. Pro tyto pacienty je typické používání naturálního vidění do blízka bez jakékoli korekce. U nově vzniklé nekorigované vady mohou nastat astenopické obtíže, ale u rozvinuté myopie nebývají příliš časté [2], [8]. Stránka 29 z 79

30 Silně krátkozraké oko je velmi dlouhé a vyvolává dojem exoftalmu (oko vystupuje dopředu). Přední komora je hluboká, zornice je širší a líněji reaguje, skléra je v zadní polovině ztenčená až na méně než ¼ tloušťky. Sklivec dříve degeneruje a bývá rychleji zkapalněný. Díky těmto projevům můžeme pozorovat odchlípení od zadní plochy sklivce až po jeho odtržení od zrakového terče. Tyto změny člověk vnímá jako mušky létající před okem, což jsou drobné zákalky, které vidíme zejména proti jasnému pozadí. Takové to drobné částice vrhají stíny na sítnici a narušují přirozené vidění myopa. Po 20. roce života se mohou objevovat změny na očním pozadí u silně krátkozrakého pacienta. Je zde riziko vzniku vážných komplikací, jako je např. glaukom, atrofie sítnice a cévnatky při zevním okraji papily, tzv. myopický konus, krvácení do sítnice a sklivce nebo výše zmíněné odchlípení sítnice. Ve vyšším věku se může kalit čočka v jádře, což způsobí zvětšením objemu čočky ještě další zvýšení krátkozrakosti [1]. U vysoké myopie se setkáváme ve 25 % s glaukomem. Ve většině případů se jedná o glaukom s otevřeným úhlem, který může být primární prostý a je také nejzákeřnějším typem glaukomu. Mezi další komplikace spojené s myopií můžeme zařadit insuficienci konvergence a spazmus akomodace, který může být způsoben minimálním zapojováním akomodace. U látek stimulujících parasympatikus jako jsou některé léky a drogy může také vzniknout křeč ciliárního svalu. Poruchy souhry akomodace a konvergence mohou vést k poruše binokulárního vidění až ke zjevnému divergentnímu šilhání [2], [8] Příčiny myopie Příčiny vzniku myopie nebyly zatím do dnešní doby vědci objasněny. Nejčastěji to jsou změny ve vývoji a růstu oka, různá onemocnění a především vliv dědičnosti, zvláště u progresivní myopie. Refrakční vada se nemusí projevit hned u další generace, ale může se projevit až v té následující. Další příčiny mohou být: nesprávná životospráva, nízké osvětlení při práci zvláště pak pokud se jedná o drobné detaily, v dnešní době také nadměrná zátěž očí při práci s počítačem. Výskyt myopie mohou způsobit i některá onemocnění jako je cukrovka (diabetes mellitus), šedý zákal (katarakta), vrozený zelený zákal (glaukom) a dokonce i užívání některých léků. Stránka 30 z 79

31 Krátkozrakost se vyskytuje ve světě velmi často, je to však dáno značnými rozdíly mezi etnickými a rasovými skupinami, protože hlavní roli hrají dědičné faktory. V České Republice tvoří 15-30% našeho obyvatelstva krátkozrací. Nejvyšší hodnoty výskytu krátkozrakosti jsou udávány v Japonsku a to až 80% obyvatelstva. Je známo, že větší výskyt myopie je mezi vysokoškoláky Rozdělení myopie (lomivostní). Myopii rozdělujeme podle vzniku příčiny na axiální (osovou) a systémovou Axiální myopie bývá nejčastější příčinou krátkozrakosti, jedná se o prodloužení předozadní délky oka >24mm a optická mohutnost oka zůstává konstantní = +58,64D. Systémová myopie je charakterizována fyziologickou délkou oka = 24mm a zvýšenou lomivostí optického systému > +58,64D. - Rádiusová myopie V tomto případě se zmenší poloměry křivosti jednotlivých funkčních ploch (rohovka - keratokonus, čočka - lentikonus) r emetropa > r myopa. - Indexová myopie Projevuje se zvýšeným indexem lomu optických prostředí n emetropa < n myopa. S indexovou myopií se lze setkat při nekompenzované cukrovce (snížení indexu lomu korových čočkových hmot). Je to dáno tím, že čočka reaguje na kolísání hladiny glykemie. Při jejím zvýšení (hyperglykémii) zpravidla následuje myopie, a naopak při snížení (hypoglykémii) se zvyšuje hypermetropie. Dále je možné se s indexovou myopií setkat při šedém zákalu (zvýšená lomivost jádra čočky). Stránka 31 z 79

32 Podle velikosti vady dělíme krátkozrakost na lehkou, střední, vysokou a těžkou. Lehká myopie (myopia simplex) od 0 do - 3,0 D Střední myopie (myopia modica) od 3,25 D do -6,0 D Vysoká myopie (myopia gravis) od -6,25 D do -10,0 D Těžká myopie nad 10,25 D [4] Podle nárůstu dělíme myopii na stacionární a progresivní. Stacionární myopie Do této formy řadíme krátkozrakost lehkou, stření, a vysokou. Tento typ myopie není doprovázen degenerativními změnami a zvyšuje se pouze po dobu růstu člověka (do 20 roku věku), nejčastěji jde o tzv. školní myopii (8 až 11 let) - oko přeroste do stavu většího než je konstantní hodnota emetropického oka a vzniká tak myopie. Školní myopie se ustálí v období puberty a zřídka přesahuje hodnotu - 6 D. Progrese je pomalá (0,3 0,5 D za rok). Vzácnější je myopie pozdní, oko se stane myopickým až okolo 18 roku, tento typ nedosahuje obvykle více než - 3 D. Ke stacionární krátkozrakosti můžeme řadit i myopii vrozenou (myopia congenita) a intermediální (myopia intermedialis). Vrozená myopie často bývá jednostranná, již v prvním roce života může dosahovat až -10 D a zpravidla neprogreduje, setkáváme se s ní u předčasně narozených dětí, u kterých nalézáme také často degeneraci sítnice. Intermediální myopie se od té fyziologické liší především větší axiální délkou oka, která dosahuje hodnot 25,5 32,5 mm a malými změnami na očním pozadí. Stacionární myopie progreduje velmi pomalu, nedosahuje vyšších dioptrických hodnot a nedochází k patologickým změnám očních struktur [2]. Progresivní myopie Do této formy řadíme krátkozrakost těžkou. Při progresivní (maligní - zhoubná, zhoršující) myopii dochází k výraznému nárůstu předozadní délky oka a to i po 20. roce života. Vznikají degenerativní změny na sítnici, cévnatce, sklivci a ztenčuje se skléra (bělima). Tato patologická myopie se rychle zhoršuje (1,0 až 4,0D za rok) Progresivní myopie má špatnou prognózu pro zachování dobrého vidění. Počet krátkozrakostí vyšších než -6,0 D je odhadován na 5-15% a počet progresivních myopií na 1-3%. Progresivní myopie je v řadě zemí nejčastější příčinou slepoty. Stránka 32 z 79

33 Nejedná se pouze o refrakční vadu, ale o chorobu, která je určená s největší pravděpodobností dědičnými a postnatálními činiteli [8]. Čím dříve progresivní, maligní myopie vznikne, tím je stupeň krátkozrakosti vyšší Další typy myopie Noční myopie Je dočasně vzniklý refrakční stav, který se projevuje za zhoršených světelných podmínek, a to za soumraku a v noci. Za hlavní příčinu zhoršení refrakčního stavu, může hned několik faktorů. Mezi ty nejvýznamnější patří pravděpodobně sférická aberace, která se v oku projeví po rozšíření zornice. Dalším významným faktorem je rozložení světločivých elementů na sítnici. S tím také úzce souvisí tzv. Purkyňův jev, tedy proces adaptace na tmu. Méně častou a v civilizovaných zemích téměř ojedinělou příčinou noční myopie může být nedostatek vitaminu A a zinku. Stav oka během noční myopie jde zjednodušeně vysvětlit tak, že oko během noci reaguje na snížené světelné podmínky rozšířením zornic a mírným posunutím ohniska před místo nejostřejšího vidění tedy sítnici. Tento stav může vzniknout i u člověka, u kterého není známá žádná refrakční vada. Při noční myopii může dojít k posunu refrakce oka od -0,5 až - 4,0D, průměrně o -2,0D. Podobně jako u klasické krátkozrakosti, použijeme nejslabší možnou rozptylnou čočku. Noční myopie bývá větší u mladých lidí a všeobecně je známo, že myopové vidí za noci hůř než emetropové. Všeobecně může šířka zornice souviset s využíváním akomodace (akomodace, konvergence, kontrakce pupily), což také myopy odlišuje. To, že myop vidí hůře za snížených světelných podmínek je dáno tím, že většina myopů nenosí plnou korekci a ostře vidí pouze díky dobrému osvětlení a zúžené zornici, ve tmě se pak tato neúplná korekce více projeví. Noční myopie může vadit při výkonu některých povolání, podílí se taky na bezpečnosti silničního provozu. Řidiči se slabou hypermetropií (dalekozrací) vidí za šera lépe bez brýlí a naopak, lehkého myopa (krátkozraký) je možné nechat během dne jezdit bez brýlí, ale při sníženém osvětlení vždy jen s korekcí [17]. V současné době slouží optometristům k vyšetřování noční myopie jediný test, tvz. White point test. Tento test je vhodné provádět v zatemnělé místnosti, kdy se provede adaptace na tmu alespoň po dobu 20 minut. Samozřejmostí je provést před tímto vyšetřením precizní subjektivní refrakci do dálky a binokulární vyvážení. Stránka 33 z 79

34 Po adaptování na tmu je možné vyšetřovanému předložit test. Pokud se noční myopie projeví, klient spatří okolo tečky rozptýlené světlo, tzv. glare. Test provádíme binokulárně, a v přítomnosti glare předkládáme binokulárně -0,25 D a to tak dlouho, dokud pacient nenahlásí, že vidí okraje bodu ostře. Obr. 9 White point test glare po předložení rozptylky V současné době jsou na trhu k dispozici ici korekce noční myopie pro řidiče např. brýle od firmy Tag Heuer Night Vision. Základem jsou nažloutlé čočky s vysokou propustností světla. Tyto brýlové čočky čky mají speciální žlutý nízkoabsorbční kontrastní filtr, který odfiltruje krátkovlnné světlo způsobující rozptyl, čímž zvyšuje kontrast v zorném poli. Zároveň tento filtr rozjasňuje a do značné míry eliminuje noční krátkozrakost. Právě žlutá barva zvyšuje kontrast tmavě modré a zelené barvy bez změny vnímání barev. Tyto čočky jsou opatřeny oboustrannouu antireflexní úpravou, která sniž nižuje odlesky a poskytuje komfortnější pohled. Brýle jsou navrženy s korekcí -0,25D. Obr. 10 Tag Heuer Night Vision Přístrojová myopie Přístrojová myopie vzniká na podkladě bezd děčně aktivovaného akomodačního procesu. Jedná se o kompenzaci individuálního stupně akomodace. Stránka 34 z 79

35 Může vzniknout při pohledu do optických přístrojů, jako například mikroskop, autorefraktometr apod. Myopizace se projeví až o 1,0 D 1,5 D. U myopického oka může pak docházet k překorigování a naopak u hypermetropického oka k podkorigování Prostorová myopie Ke vzniku prostorové myopie dochází následkem pobytu ve velkých výškách, kde se člověk nachází v relativně prázdném prostoru. Při delším pohledu na oblast bez akomodačních stimulů se projeví tzv. tonická (zbytková) akomodace a tím dochází k myopizaci. Jedná se o dočasnou záležitost. Tato myopie beze zbytku vymizí. Setkat se s ní můžeme např. u pilotů letadel nebo kosmonautů Korekce myopie Základním požadavkem je vždy optimální korekce do dálky, od které se pak odvíjí korekce do blízka. Korekce do dálky by měla umožnit kvalitní zobrazení vzdálených předmětů spojeným systémem korekční optický člen + oko. Při korekci musí být splněna tzv. korekční podmínka do dálky, která zní: obrazové ohnisko korekční brýlové čočky musí splývat s dalekým bodem R myopického oka. Emetropické oko má daleký bod v nekonečnu a tento stav chceme uměle navodit korekční čočkou i u ametropického oka. Pouze svazek paprsků vycházejících z dalekého bodu oka projde optickým systémem neakomodujícího oka tak, že se jeho paprsky protnou na sítnici oka. Protože u myopického oka se daleký bod nachází v konečné vzdálenosti před okem, musí zobrazovací svazek paprsků vstupovat do neakomodujícího krátkozrakého oka rozbíhavě (divergentně), jako by vycházel z dalekého bodu. Tuto podmínku splňuje rozptylná brýlová nebo kontaktní čočka [18]. V obr. 11 je oko vyobrazeno ve dvou odlišných akomodačních stavech. Je zde znázorněn daleký bod R, který se zobrazí při minimální (nulové) akomodaci a blízký bod P, který se zobrazí při akomodaci maximální. Stránka 35 z 79

36 Obr. 11 Optické schéma korekce myopického oka P blízký bod s korekcí do dálky P poloha blízkého bodu bez korekce P... obraz blízkého bodu R poloha dalekého bodu bez korekce R daleký bod s korekcí do dálky R obraz dalekého bodu obrazové ohnisko systému brýlové čočky a myopického oka obrazové ohnisko korekční brýlové čočky Posouváním korekční čočky před okem by se měl upravit předpis korekční lámavé hodnoty čočky v zájmu dodržení korekční podmínky do dálky, protože se mění její vzdálenost od stabilního dalekého bodu. Vzdálenost čočka daleký bod oka se musí vždy rovnat obrazové ohniskové vzdálenosti korekční čočky. Proto se musí nejen při aplikaci kontaktních čoček, ale všeobecně vždy, když se korekční pomůcky přibližují / vzdalují od oka, korekční lámavá hodnota u myopa snižovat / zvyšovat. Protože se čočka vzdaluje od dalekého bodu a musí se tedy prodlužovat její ohnisková vzdálenost. Měli bychom brát také na zřetel, pokud rozdíl přesáhne hodnotu, při které je možné volit s menší chybou následující / předchozí hodnotu požadované korekční pomůcky např. u brýlových čoček standardní výrobní rozsah 0,25D někdy 0,125D. Stránka 36 z 79

37 K tomu slouží vzorec pro přepočet vrcholové lámavosti korekční čočky S vrcholová lámavost na předpise v dioptriích vrcholová vzdálenost čočky v jiné vzdálenosti d změna vzdálenosti korekční čočky před okem v metrech Přepočítání korekčních hodnot u kontaktních čoček se provádí při korekcích vyšších než ± 4,0 D [18]. Přepočet korekčních hodnot provádíme v závislosti na tom, jaká je výchozí vertex distance, je třeba přistupovat ke každému klientovi individuálně. Během předepisování korekce krátkozrakému je třeba si uvědomit, že nekorigovaní myopové obvykle nemusí subjektivně pociťovat potíže. Mohou být se svým viděním i spokojeni, nemají-li možnost srovnání, často si myslí, že vidí normálně. U těchto lidí může korekce vyvolat obtíže ze zvýšeného akomodačního úsilí, jestliže pacienti mohou mít potíže až po té, co začnou nosit korekci do dálky a zároveň budou muset začít více akomodovat do blízka. To je prakticky jediná situace, kdy může mít myop problémy s akomodací (není-li presbyop). Proto zjistíme-li myopii, je nutné se rozhodnout, zda ji korigovat plně, nebo jenom natolik, aby bylo dosaženo dostatečného a pohodlného vidění. Na druhou stranu je třeba také uvést, že pro celou řadu myopů je neostré vidění (i bez jakékoliv astenopie) hodně nepříjemné. U nízké myopie, kolem - 0,5D, předepisujeme korekci jen pro příležitostné nošení. Při dobrém osvětlení mají tito myopové dobrou zrakovou ostrost. Střední krátkozrakost korigujeme plně a to nejslabší rozptylkou, se kterou vidí myop ostře do dálky. Pacienta upozorníme, že při čtení a psaní nejsou brýle nutné, ale navozují správný poměr akomodace a konvergence tzv. vergenční akomodační synkinézu. Používání korekce na blízko také pomáhá udržet ciliární sval v akceschopném stavu. V odborné literatuře je udáváno, že při progresivní myopii bývá slabá akomodace i konvergence, proto plná korekce většinou není tolerována. Jedná se spíše o mýtus, vzniklý nezohledněním vertex distance u extrémních myopií některými oftalmology a optiky, tak jak je uvedeno výše. Při pohledu do dálky u myopie nehraje akomodace roli a v takovém případě nemůže být příčinou netolerance korekce, pokud je správně vyměřena a přepočtena. Stránka 37 z 79

38 Uvádí se, že je vhodné brýle na celodenní nošení mírně podkorigovat [2]. Míra podkorigování je pak přísně individuální a je kompromisem mezi zrakovou ostrostí (danou zaostřením, které je však spojené se zmenšením obrazu) a subjektivní příjemností. U dětí se provádí vyšetření v cykloplegii a předepisujeme vždy plnou korekci, z důvodu vzniku progresivní myopie je třeba pravidelně každých 6 měsíců stanovovat kontrolní refrakci [2], [8]. Důležité je poučit rodiče o přirozené progresi, jejíž rychlost nesouvisí s nošením či nenošením korekčních pomůcek. V některých případech těžké degenerativní myopie se změnami na očním pozadí není ani správná korekce schopna zlepšit zrakovou ostrost. Obecně platí, že dospělému myopovi předepisujeme nejslabší rozptylku, s níž dosáhne nejlepšího visu. Důsledkem nedodržení podmínek je překorigování nebo podkorigování refrakční vady. Pokud dojde k překorigování krátkozrakého oka nastává zvýšené akomodační úsilí oka a tím vznikají astenopické obtíže. Překorigováním nutíme pacienta akomodovat bez konvergence. A navozujeme mu tak nežádoucí tzv. pseudohypermetropii. U pacientů starších 60. ti let dochází vlivem malé akomodační schopnosti k projevu snížené zrakové ostrosti. Stejně tak je snížená zraková ostrost, pokud dojde k podkorigování myopa a ostrý obraz se bude nacházet před sítnicí [18]. Obr. 12 Korekce myopického oka Ke korekci myopie používáme nejen brýle, ale také kontaktní čočky. V případě progresivní krátkozrakosti jsou nejvhodnější tvrdé kontaktní čočky, které svým tlakem na rohovku brání progresi. Výhodou kontaktních čoček je to, že neomezují zorné pole a jsou umístěny přímo na rohovku oka. Je třeba nezapomínat na již zmíněný přepočet vrcholové lámavosti. Částečně při těžké myopii pomáhají i dalekohledové brýle, jejich nevýhodou je však značně zúžené zorné pole. Stránka 38 z 79

39 Další možností řešení korekce krátkozrakosti je pomocí chirurgie. Chirurgické řešení lze doporučit pokud myop nesnáší korekci brýlemi ani kontaktními čočkami. Často vyhledávané jsou operace využívající excimerových laserů PRK (fotorefraktivní keratektomie), metody LASIK (laser in situ keratomileusis) a LASEK (laser subepithelialis keratomileusis) u myopií do - 6 D. U vyšších myopií je dávána přednost aplikaci fakických nebo afakických nitroočních čoček [2], [8]. K prevenci další progresi myopie se někdy používá chirurgický zákrok, tzv. skleroplastika. Jedná se o oboustranné vyztužení očního bulbu, našitím 4 proužků k bělimě oka z Gore-Tex materiálu za účelem zastavení nárůstu krátkozrakosti. Farmakologická léčba myopie neexistuje. Stránka 39 z 79

40 8.2. Hypermetropie (dalekozrakost) Charakteristika hypermetropie Hypermetropie neboli dalekozrakost je dalším ze zástupců spadajících mezi sférické refrakční vady. Slovo hypermetropie je odvozeno z řeckého hyper, což znamená za a ops znamená oko. První zmínky o existenci hypermetropie uvádí matematik Kastner (1755). Autorem názvu hypermetropie (1858) je Franciscus Cornelis Donders ( ) holandský oftalmolog. Německý lékař a fyzik Hermann Ludwig Ferdinand von Helmholtz ( ) používal pro dalekozrakost název hyperopia. Helmholz má velký význam v historii oční optiky. Mezi jeho hlavní publikace patří Handbuch der Physiologischen Optik (Rukověť fyziologické optiky), kde shrnuje teorie o prostorovém a barevném vidění. Jako první v roce 1850 sestrojil oftalmoskop a roku 1851 jej popsal ve spisu Beschreibung eines Augenspiegels zur Untersuchung der Netzhaut im lebenden Auge (Popis očního zrcátka ku zkoumání sítnice v živoucím oku) [2], [9]. Obr. 13 Hypermetropické oko Hypermetropie (dalekozrakost), jak již bylo zmíněno, je sférická refrakční vada, u které je lomivost optických prostředí menší než předozadní délka oka. Rovnoběžné paprsky vstupující do oka, které je v akomodačním klidu, vytvoří ohnisko za sítnicí. U nekorigovaného hypermetropa je tak na sítnici obraz rozostřený, a protože je i blíže k uzlovému bodu, je obraz také zmenšený. Může to být dáno tím, že hypermetropické oko je příliš krátké (obr.13). Znamená to, že vzdálenost mezi rohovkou a sítnicí není dostatečně velká. Hypermetrop vidí vzdálené předměty lépe než blízké. Ostrého a jasného vidění lze dosáhnout vynucenou akomodací, která může být únavná a může trvat dlouho. Proto tuto zrakovou vadu většinou doprovází pocit unavených očí. Stránka 40 z 79

41 Hypermetropické oko není schopno vidět do dálky ani do blízka bez dodatečné konvergenční síly. Konvergenční optická síla může být buď vlastní (akomodace), nebo zevní (spojné korekční čočky) [19]. Obr. 14 Vidění u hypermetropa Dalekozraký člověk je nucen akomodovat více než emetrop nebo myop, a musí tak činit při pohledu na všechny vzdálenosti. Vada je však podstatně horší do blízka a při nižších hodnotách je možné i ostré vidění do dálky, to však jen do určitého věku. Hypermetropické oko musí při akomodaci (přeostřování na různé vzdálenosti) zvýšit lomivost svého optického systému. K tomu dochází zvýšenou kontrakcí ciliárního svalu, čímž se uvolní závěsný aparát čočky a čočka se vyklene a zvětší své zakřivení. Optická mohutnost se zvýší více než u emetropického či myopického oka, vstupující paprsky jsou tak směřovány na sítnici. Člověk bez refrakční vady při práci na blízko ve vzdálenosti 33cm musí zvýšit akomodaci o 3 D, zatímco dalekozrací s refrakcí +2 D ji musí zvýšit o 5 D. Při nízkém stupni této refrakční vady, dokáže oko vlastním zvýšeným akomodačním úsilím své neostré vidění vykorigovat, a zaostřit obraz na sítnici dostatečně ostře i bez korekce. Tato schopnost je však pouze dočasná a dříve nebo později se s věkem ztrácí. Stránka 41 z 79

42 Obr. 15 Schéma hypermetropického oka R poloha dalekého bodu P poloha blízkého bodu R obraz dalekého bodu P obraz blízkého bodu F obrazové ohnisko hypermetropického oka Z obr. 15 je patrné, že oko je vyobrazeno ve dvou odlišných akomodačních stavech. Je zde znázorněn daleký bod (punctum remotum), při minimální (nulové) akomodaci leží u hypermetropie v konečné vzdálenosti za okem ve virtuálním prostoru. Platí, že čím vyšších hodnoty dalekozrakost nabývá, tím více je tento daleký bod vzdálen z nekonečna a posunut do konečné, bližší vzdálenosti k očnímu bulbu. Blízký bod (punctum proximum), promítaný a zobrazený na sítnici při maximální akomodaci, (viz. obr. 16) může být v konečné vzdálenosti před okem (u hypermetropa leží blízký bod P dál než u emetropa), v nekonečnu před okem nebo v konečné vzdálenosti za okem podle stupně vlastní vady a akomodační šíře v daném věku. Celý akomodační interval je přesunut dále od oka a snímání předmětů v bližší vzdálenosti tak představuje pro hypermetropa vždy větší akomodační úsilí. Stránka 42 z 79

43 Obr. 16 Poloha blízkého bodu u hypermetropického oka 1. Blízký bod P ležící v konečné vzdálenosti před okem 2. Blízký bod P ležící v nekonečnu před okem 3. Blízký bod P ležící v konečné vzdálenosti za okem Příznaky hypermetropie Hlavním klinickým příznakem je rozostřené vidění do blízka a při nižších hodnotách je možné dostatečně ostré vidění do dálky, to však jen do určitého věku. Od emetropického oka se hypermetropické liší tím, že je relativně malé, stejně tak i rohovka. Silně dalekozraké oko je velmi krátké a vyvolává dojem enoftalmu (oko zapadlé do očnice). Oční čočka, která svou velikost nemění, se zdá velká a přední oční komora bývá mělká. Dalekozraké oko má velké predispozice ke vzniku glaukomu (zeleného zákalu). Díky mělké přední komoře je častější glaukom s uzavřeným úhlem. Podstatou je zhoršený odtok komorové tekutiny díky zúžení komorového úhlu. Tímto způsobem se sekundárně zvýší nitrooční tlak. Je třeba dbát velké opatrnosti při aplikaci mydriatik. Vzhled sítnice, zvláště u vyšších dalekozrakostí, mívá hedvábný lesk, okraj papily je lehce neostrý (pseudopapillitis) a cévy jsou vinuté. Makula, je umístěna dále od zrakového nervu. U vyšších Stránka 43 z 79

44 hypermetropických anizometropií se často objevuje asymetrie obličeje. Velký pozitivní úhel alfa navozuje dojem divergentního (rozbíhavého) šilhání [2], [9]. K dalším klinickým příznakům hypermetropického oka patří nadměrně vyvinutý ciliární sval, zmenšený funkční průměr zornice, zejména u vyšších stupňů, zvláště pak u osového typu a individuální stupeň esoforie (stáčení pohledových os nasálně) při pohledu do dálky [4]. Hypermetrop má tendenci neustále akomodovat, aby viděl ostře do dálky a zvláště při práci do blízka. Nízký stupeň této poruchy obvykle probíhá v dětském a mladším věku nepozorovaně, a to díky velké akomodační schopnosti. Mladí lidé mají dostatečně velkou akomodační rezervu a svoji poruchu korigují vlastním akomodačním úsilím. Jednoduše řečeno, oko si pomůže samo, aniž by bylo nutné použít korekční pomůcku. S přibývajícím věkem není ciliární sval schopen kontrakcí vyvolat dostatečnou deformaci oční čočky a akomodační šíře klesá. Člověk se snaží neostré vidění zlepšovat zvýšenou akomodací, ale nedokáže tento proces zaostřování provádět dlouhodobě a oko se stále více unavuje. Nadměrné zatížení akomodace a s tím spojená souhra akomodace a konvergence vede ke vzniku astenopických obtíží. Jejich intenzita je znatelnější večer a po zvýšené fyzické nebo psychické námaze. Při nadměrném a dlouhodobém přetěžování akomodace může docházet až k excesu akomodace a spasmu (křeči) ciliárního svalu a tím k arteficiální (uměle vzniklé) myopii, tzv. pseudomyopii. Malé mikrospasmy se stále více začínají projevovat u lidí, kteří dlouhodobě pracují na počítači. U malých dětí vede nesouhra mezi akomodací a konvergencí ke vzniku amblyopie (tupozrakosti) a konvergentního (sbíhavého) šilhání [2] Příčiny hypermetropie S hypermetropií se člověk rodí. Předozadní délka oka u novorozence je přibližně 18mm. Postupně, jak organismus roste, narůstá i délka oka. Ve 3 letech by již měla dosahovat 23mm. V následujících letech je růst axiální délky velmi pomalý a to 0,1mm za rok. Nárůst předozadní délky oka je kompenzován oplošťováním rohovky a čočky. Z uvedeného vyplývá, že časem by se všechny oči měly stát emetropické. Ve skutečnosti však asi u 50% očí zůstane jistý stupeň dalekozrakosti. Dalekozraké oko považujeme za neúplně vyvinuté. Dalekozrakost bývá ve většině případů vadou osovou a tvoří jeden stupeň při normálním vývoji oka [2]. Stránka 44 z 79

45 Příčiny vzniku hypermetropie podobně jako příčiny vzniku myopie nejsou dosud přesně zjištěny a popsány. Nejpravděpodobnější příčinu na vzniku hypermetropie mají v hlavní roli dědičné dispozice. Je však také pravda, že mnoho lidí trpí určitým stupněm dalekozrakosti, aniž by k tomu měli genetické předpoklady. Dalšími možnými faktory vzniku dalekozrakosti mohou být: životní prostředí, plošší rohovka, nedostatečná hodnota lomivosti a menší tloušťka čočky, vrozené malé oko (mikroftalmus), kratší předozadní délka oka, vliv některých léků, oční i celková onemocnění a úrazy Rozdělení hypermetropie Hypermetropii rozdělujeme podle příčiny na axiální (osovou) a systémovou (lomivostní). Axiální hypermetropie bývá nejčastější příčinou a je charakterizována změnou předozadní délky oka d o < 24mm a optická mohutnost oka zůstává konstantní φ' o = +58,64D. Změna předozadní délky oka o 1 mm způsobí změnu refrakce, přibližně o 3,0 D. Tento typ vady většinou nepřesáhne 6,0D. Kratší oko může být způsobeno některým z patologických projevů, jako je např. tlak nádoru nebo zánětlivých hmot na zadní pól oka, odchlípením sítnice atd. [2], [9]. Systémová hypermetropie, odpovídá ji fyziologická délka oka d o = 24mm a snížení lomivosti optického systému oka φ' o < +58,64D. Nejčastěji se jedná o poruchu refrakce rohovky. - Rádiusová hypermetropie V tomto případě se zvětší poloměry křivosti jednotlivých funkčních ploch r hypermetropa > r emetropa. - Indexová hypermetropie Projevuje se sníženým indexem lomu optických prostředí n hypermetropa < n emetropa. S indexovou dalekozrakostí se lze setkat při cukrovce. Jak již bylo zmíněno výše, čočka reaguje na kolísání hladiny glykemie. Při snížení (hypoglykémii) se zvyšuje hypermetropie a naopak při jejím zvýšení Stránka 45 z 79

46 (hyperglykémii) zpravidla následuje myopie. Indexová hypermetropie přichází u starších lidí. Hypermetropii celkovou - hyperopia totalis (totální) tvoří latentní a manifestní složka. Stručně zapsáno jako HY TO = HY LA + HY MA. Lze ji zjistit pouze v cykoloplegii, tedy ve stavu, kdy je zrušen tonus ciliárního svalu a to pomocí atropinu 0,5 1%, cyklopentolátu 0,5% nebo tropicamidu 1%. Čímž znemožníme vyšetřovanému, aby akomodoval [5]. Latentní hypermetropie - hyperopia latens (skrytá) Lze ji vyrovnat základním fyziologickým napětím ciliárního svalu a dosahuje do 1D. Jedná se o fyziologickou poruchu, kterou má v určité míře každý z nás. Je nazývána skrytá, což je důsledkem toho, že si ji člověk neuvědomuje. To je dáno tím, že mu nezpůsobuje žádné subjektivní potíže. Tento typ dalekozrakosti se nekoriguje. Manifestní hypermetropie - hyperopia manifesta (zjevná) Jedná se o složku, která se již projevuje navenek určitými subjektivními příznaky, individuální intenzity a zpravidla negativně vnímanými. Při práci do blízka tak člověk pociťuje nepříjemné vlivy, často vznikají astenopické obtíže. Tento typ dalekozrakosti se koriguje příslušnými korekčními členy. Manifestní hypermetropii dále dělíme: - Fakultativní hypermetropii Jedná se o část manifestní hypermetropie, která je překonána zvýšeným akomodačním úsilím. - Absolutní hypermetropii Tento typ dalekozrakosti již nelze akomodací vykorigovat [2], [9]. Závislost podílu hypermetropie latentní na hypermetropii totální při respektování jednotlivých věkových skupin udává Axenfeldova tabulka: Věk Podíl latentní hypermetropie HYP LA 0 10 let ½ HYP TO Stránka 46 z 79

47 10 20 let ⅓ HYP TO let ¼ HYP TO 30 let 0 HYP TO [4] Někdy se ještě dělí dalekozrakost dle stupně poruchy na nízkou, střední a vysokou. Nízká dalekozrakost: Střední dalekozrakost: Vysoká dalekozrakost: do +3 D +3, D vyšší než +6 D Transitorní formy hypermetropie se objevují jen na časově omezenou dobu a jsou důsledkem medikamentózní léčby. Patologická hypermetropie, refrakční chyba má jinou příčinu svého vzniku než je úchylka v lomivostním systému nebo délce oka (ve výsledku se sice také jedná o změnu lomivosti nebo délky oka, avšak danou patologickými vlivy např. útlak, nepravidelnosti, atd.). Je způsobena sekundárně vlivem abnormální anatomie očního onemocnění nebo úrazem. Např. nedostatečný vývoj oka v prenatálním a v raném postnatálním období, chorioretinálními a orbitálními záněty atd. Také mnohé rozvíjející se postižení a syndromy jsou spojeny s vysokou hypermetropií (albinismus, aniridie, Downův syndrom,...). Hypermetropie není nikdy progresivní, je to vada stálá Afakie Afakii lze považovat za zvláštní případ hypermetropie. Je to stav oka po vyjmutí oční čočky, tzv. bez čočí. K tomu dochází nejčastěji při zkalení oční čočky během katarakty (zeleného zákalu), kdy je snížená zraková ostrost do dálky i do blízka, zornice je šedivá a tento stav nelze korigovat. Oko původně emetropické nebo mírně myopické se po vyjmutí oční čočky stává vysoce dalekozraké. Takový to stav je přirozený, protože oko ztrácí opticky účinný systém o hodnotě přibližně + 20 D. Tak velkou ztrátu optického účinku je třeba nahradit příslušnou korekční pomůckou. K tomu se používají spojné brýlové, ale i kontaktní čočky, aby se oko stalo opět emetropickým. Stránka 47 z 79

48 S binokulární afakií se setkáváme velmi zřídka, častější bývá afakie jednostranná. Po operaci nastane výrazná anisometropie - různý refrakční stav na obou očích vyjádřeným rozdílem axiální refrakce. Logicky nastává i aniseikonie různá velikost obrazů na sítnici daná poměrem zvětšení β =, = 1,213 21,3%, Jedná se o poměr mezi afakickým a emetropickým okem. Při vysoké aniseikonii je porušeno binokulární vidění a obě oči nejsou schopné navzájem spolupracovat. Mozek se zaměří na oko zdravé a následkem toho dojde k útlumu postiženého oka, k tomu to stavu dochází u dětí. U dospělých je projevem diplopie (dvojité vidění). Při korekci brýlovými skly a druhém fakickém oku (oko, ve kterém se oční čočka nachází), dosahuje rozdíl velikosti obrazu až 33%. Afakické oko se proto stává pro binokulární vidění nepotřebné. Nevýhodou korekce afakie brýlovou čočkou je, že brýle bývají těžké a také částečně omezují zorné pole. Vhodnější je použít ke korekci kontaktní čočku, u níž nastává rozdíl ve velikosti obrazu okolo 5%, což většinou umožňuje dobré binokulární vidění. Kontaktní čočka je umístěná přímo na předním segmentu oka rohovky a proto neomezuje nijak zorné pole. Ne pro všechny pacienty je však vhodná. V hojné míře využívaným způsobem korekce afakie je implantace umělé nitrooční čočky. Hovoříme o tzv. pseudoafakii, kde nastává rozdíl ve velikosti obrazu ve fyziologických mezích do 4%. Z optického hlediska je psudoafakie optimálním způsobem korekce afakie. Dochází k minimalizaci aniseikonie, u dětí se vyvíjí normálně binokulární vidění a u dospělých lidí vymizí dvojité vidění. Periferní distorze je minimální, nedochází k omezení zorného pole a ke vzniku skotomů. Provádí se dvě operativní metody, dle místa vložení umělé nitrooční čočky. Intrakapsulární extrakce, kdy je umělá čočky umístěna do přední komory a extrakapsulární extrakce, čočka se umisťuje do komory zadní. Dnes je tento chirurgický zákrok prováděn metodou fakoemulzifikace a materiálem pro umělou čočku se stal PMMA (polymetylmetakrylát) a silikon. Plastové čočky jsou vyráběny z materiálů s minimální imunobiologickou reakcí na lidské oko. Nitrooční čočka je složena ze dvou částí a to: části optické a haptické. Předpokladem úspěšného zákroku je určení vhodné dioptrické hodnoty nitrooční čočky, potřebné k dosažení optimální pooperační refrakce. K tomu se využívá metoda biometrie a následný matematický výpočet. Stránka 48 z 79

49 Rozlišovací schopnost afakického oka bez korekce je velice nízká, stačí pouze na hrubé orientování v prostoru. Ztráta oční čočky představuje i úplnou ztrátu akomodace, je nutná tedy i korekce na čtecí a střední vzdálenost Korekce hypermetropie Základním požadavkem korekce hypermetropie je důležitá optimální korekce do dálky, od které se následně odvíjí korekce do blízka. Korekce do dálky by měla umožnit kvalitní zobrazení vzdálených předmětů spojeným systémem korekční optický člen + oko. Při korekci musí být opět splněna tzv. korekční podmínka do dálky, která zní: obrazové ohnisko korekční brýlové čočky F' B musí splývat s dalekým bodem R hypermetropického oka. Emetropické oko má daleký bod v nekonečnu a tento stav chceme uměle navodit korekční čočkou i u ametropického oka. Pouze svazek paprsků vycházejících z dalekého bodu oka projde optickým systémem neakomodujícího oka tak, že se jeho paprsky protnou na sítnici oka. Protože u hypermetropického oka se daleký bod nachází v konečné vzdálenosti za okem, musí zobrazovací svazek paprsků vstupovat do neakomodujícího dalekozrakého oka sbíhavě (konvergentně), směřuje tak v prodloužení za oko do dalekého bodu R. Tuto podmínku splňuje spojná brýlová nebo kontaktní čočka. Spojná čočka umožní dalekozrakému oku pozorovat vzdálené předměty s minimální akomodací. Bez spojné čočky by muselo oko do dálky neustále akomodovat, což by jej s postupně přibývajícím věkem zatěžovalo [18]. Obr. 17 Optické schéma korekce hypermetropického oka Stránka 49 z 79

50 R daleký bod s korekcí do blízka obrazové ohnisko systému brýlové čočky a hypermetropického oka obrazové ohnisko korekční brýlové čočky Stejně, tak jako při korekci rozptylnou čočkou u myopie se musí posouváním před okem korekční spojné čočky u hypermetropie upravit předpis korekční lámavé hodnoty čočky v zájmu dodržení korekční podmínky do dálky, protože se mění její vzdálenost od stabilního dalekého bodu. Vzdálenost čočka daleký bod oka se musí vždy rovnat obrazové ohniskové vzdálenosti korekční čočky. Což platí nejen při korekci brýlovou, ale také kontaktní čočkou. Proto se musí při přibližování korekce k oku korekční lámavá hodnota u hypermetropa zvyšovat (protože se přibližuje dalekému bodu korigovaného oka a její ohnisková vzdálenost se musí zkracovat). Opět se využívá výše uvedeného vzorce (viz. v kapitole korekce myopie) pro přepočet vrcholové lámavosti korekční čočky. Podmínka pro přepočítání korekčních hodnot u kontaktních čoček je stejná, jako v případě myopie a provádí se při korekcích vyšších než ± 4,0 D [18] Pokud je hypermetropie malá, vidění je normální a člověk nepociťuje žádné obtíže, není třeba vadu korigovat. Malé děti v předškolním věku do 7 let korigujeme jen v případě vysoké vady, nebo pokud je zjištěno šilhání (strabismus) a amblyopie (tupozrakost). U mladších školních dětí, které mají poruchu čtení a psaní, může být příčinou nekorigovaná hypermetropie. Projevem není snížená zraková ostrost, ale pouze astenopické potíže. Takovou refrakční vadu řadíme mezi malé, kdy se oko snaží do určité míry vykorigovat samo vlastním zvýšeným akomodačním úsilím. U starších hypermetropů do 16 let korigujeme vadu při astenopických obtíží a snížené zrakové ostrosti. Korekci hypermetropie u dětí provádíme pouze v cykloplegii. (Krátkodobé, farmakologicky vyvolané ochabnutí svalu řasnatého tělíska, corpus ciliare. Zornice oka je široká, nelze akomodovat do blízka, nejčastěji se využívá 0,5% atropin). U většiny mladých pacientů s hypermetropií se vada s věkem zmenšuje (je to dáno růstem oka) a hodnotu korekčních čoček je možné snižovat. Hrozí tzv. hyperkorekce. Je třeba pravidelná kontrola refrakce, nejméně jedou ročně. Dospělí s vadou menší než + 3 D brýle zpravidla odmítají. Pokud nemají žádné obtíže, korekce není potřebná. Okolo 35. roku života bývá vhodné předepsat brýle na čtení, Stránka 50 z 79

51 popřípadě i trvalé nošení, protože se dalekozrakost stává manifestní. Při špatném vidění do dálky předepisujeme pacientovi nejsilnější spojky, se kterými ještě vidí ostře. Čím mladší je pacient s velkou rezervou akomodace, tím aktivnější je jeho akomodace a v takovém případě není potřebná plná korekce. Stárnoucí pacienti většinou dobře přijímají korekci plnou. Při astenopických obtížích, při neurastenii, u spasmu akomodace, při latentním strabismu a u svalové slabosti však dáváme plnou korekci, abychom co nejvíce akomodaci odlehčili. Vyšší korekce se také předepisuje lidem, kteří jsou zaměstnáni převážně prací do blízka a naopak nižší korekce lidem, kteří mají sklon k divergentnímu šilhání (stimulací akomodace stimulujeme i konvergenci) [2], [9]. V praxi je možné také uplatnit pravidlo, že jedinec s hypermetropií nemá astenopické potíže, pokud při pohledu do blízka nemusí zapojovat více než 2/3 své akomodační šíře [19]. Obecně platí, že dospělému hypermetropovi předepisujeme nejsilnější spojku, s níž dosáhne nejlepšího visu. Důsledkem nedodržení podmínek je překorigování nebo podkorigování refrakční vady. Pokud dojde k překorigování dalekozrakého oka, ostrý obraz se bude nacházet před sítnicí a tím bude snížená zraková ostrost. Jestliže dojde k podkorigování hypermetropa, dochází ke zvýšenému akomodačnímu úsilím a projevu astenopických obtíží. U lidí využívajících korekci a starších 60 ti let dochází ke snížené zrakové ostrosti při podkorigování dalekozrakosti vlivem velmi malé akomodační schopnosti oka. Obr. 18 Korekce hypermetropického oka Hypermetropii lze korigovat stejně tak jako myopii brýlemi i kontaktními čočkami. Použití kontaktních čoček je v tomto případě poněkud nevýhodné (kontaktní čočky s vyšší Stránka 51 z 79

52 středovou tloušťkou propouštějí méně kyslíku, atd.) Vzhledem ke změně vertex distance, která je u kontaktních čoček nulová a to proto, že jsou čočky umístěny přímo na povrch rohovky, se musí použít korekční čočka o vyšší optické mohutnosti a to o hodnotu danou výpočtem. Hypermetropii lze korigovat také chirurgicky za pomocí excimerového laseru a to metodami: PRK (fotorefraktivní keratektomie), LASIK (laser in situ keratomileusis), LASEK (laser subepithelialis keratomileusis). Jedná se o přemodelování povrchu rohovky využívajíc wavefrontové technologie. Operace bývají prováděny jen u nižších hypermetropií do + 3 D. Bohužel výsledky těchto chirurgických zákroků nejsou zdaleka tak úspěšné jako u myopie. Při korekci dalekozrakosti je třeba postupovat ryze individuálně. Právě hypermetropie může být jedním z prvních příznaků celkových onemocnění. Zaměříme-li se pouze na korekci a léčbu očních obtíží můžeme zanedbat celkovou chorobu pacienta [2], [9]. Stránka 52 z 79

53 9. Asférické refrakční vady 9.1. Astigmatismus Charakteristika astigmatismu Astigmatismus je asférická refrakční vada, kdy oko vykazuje ve dvou na sebe kolmých řezech různou refrakci. Obr. 22 Astigmatické oko Jako první se o astigmatismu v roce 1727 zmínil Isaac Newton ( ) - byl anglický fyzik, matematik, astronom, přírodní filosof, alchymista a teolog. Podrobněji tuto vadu popsal roku 1801 britský fyzik, lékař a egyptolog, Thomas Young ( ). První korekci astigmatismu cylindrickou čočkou použil George Biddell Airy ( ) anglický matematik a astronom. Podrobněji se však klinickými příznaky astigmatismu zabýval roku 1864 Franciscus Cornelis Donders ( ) holandský oftalmolog [2], [7]. Stránka 53 z 79

54 Obr. 23 Vidění u astigmatismu Astigmatické zobrazení je takové zobrazení, kdy paprsky rovnoběžné s optickou osou vstupující do oka nevytvářejí na sítnici bodové ohnisko, ale dvě na sebe kolmé úsečky (fokály) v různé vzdálenosti od sebe. Čím je vzdálenost fokál větší, tím astigmatismus dosahuje vyšších hodnot. Mezi fokálami pak vzniká kroužek nejmenšího rozptylu, jak je schematicky nakresleno v obr. 24. V kruhu nejmenšího rozptylu nedochází ke stranové deformaci obrazu. Astigmatický rozdíl neboli cylindr je rozdíl optických mohutností ve dvou na sebe kolmých řezech. Oba dva řezy vykazují různou hodnotu. Fyziologický astigmatismus je přirozený, každý z nás vykazuje rozdíl mezi hlavním a vedlejším řezem. Stejně tak jako u presbyopie se astigmatismus nemusí vyskytovat pouze samostatně, ale bývá velmi často součástí sférických refrakčních vad. Obr. 24 Schéma astigmatického oka Příznaky astigmatismu Astigmatismus se nejčastěji projevuje neschopností ostrého vidění do dálky i do blízka, přesto, že se jeho hodnota s nárůstem akomodace může měnit. V důsledku přítomnosti Stránka 54 z 79

55 astigmatismu dochází k pokřivení obrazu, vlnícím se liniím nebo zkreslenému a zamlženému obrazu na libovolnou vzdálenost. Většinou je jeho výskyt spojen s jednou ze sférických refrakčních vad (myopií, hypermetropií, presbyopií). Lidé s astigmatismem mají obvykle během vyšetření na optotypu i po vykorigování sférické složky refrakční vady potíže s rozeznáním některých detailů a ostrosti. Protože se ve většině případů netvoří ani jedna ohnisková linie na sítnici, oko se snaží vlastním úsilím jednu fokálu na sítnici umístit. V takovém případě je preferována ohnisková linie bližší sítnici. Pokud se např. vyskytne ryze smíšený astigmatismus, kdy jsou obě ohniska od sítnice vzdálena stejně, preferuje oko obraz vertikálního meridiánu. U některých lidí trpících astigmatismem se vyskytuje mhouření očí, čímž eliminují vertikální meridionální složku a preferují horizontální. Další kompenzační příznaky lze pozorovat u astigmatismu šikmých os. Kdy jsou osy umístěny tak, že nelze určit vertikální a horizontální řez. Organismus si tak pomáhá náklonem hlavy, kdy jeden z řezů vertikalizuje. Tento návyk se však může při déle trvajícím průběhu promítnout do postižení skeletu a svalstva krku či páteře v podobě tortikolis či skoliózy. Kromě těchto viditelných obtíží lze pak mnohem častěji diagnostikovat výskyt psychických problémů, neurastenií, astenopických problémů atd. Což platí nejenom u nekorigovaného, ale také špatně vykorigovaného člověka s astigmatismem. Tyto obtíže jsou však natolik nespecifické, že je velmi obtížné je přisoudit právě přítomnosti astigmatismu. Je možné si všimnout, že tyto potíže se častěji vyskytují především u malých či středních vad, kdy se ještě oko snaží vlastím úsilím s vadou vypořádat samo. U vysokého astigmatismu, kde ani zvýšené akomodační úsilí nepřináší žádné zlepšení, se zpravidla tyto potíže nevyskytují Příčiny astigmatismu Nejčastější příčinou vzniku astigmatismu je asféričnost lomivých ploch rohovky (rohovka nemá pravidelný kulový tvar) a čočky, nesprávná centrace nebo index lomu. Fyziologický astigmatismus dosahuje do 1,0 D. Je způsoben tlakem horního víčka na přední segment oka a je větší ve vertikálním směru. Změna zakřivení rohovky při astigmatismu může být i získaná a to následkem úrazů, očních operací a onemocněním rohovky. Ve většině případů bývá astigmatismus vrozený. Samotnou příčinu pravidelného astigmatismu připisujeme vzájemnému působení mezi růstem rohovky a ostatních lomivých prostředí, ztuhlostí obalů oka, nitroočním tlakem a tlakem víček. Pokud astigmatismus nevznikne v prvním roce života, je již nepravděpodobné, že by vznikl později. Velký význam vzniku Stránka 55 z 79

56 astigmatismu mají dědičné predispozice. V dětském věku převažuje astigmatismus proti pravidlu, ve středním věku se mění na astigmatismus podle pravidla a ve stáří opět přibývá astigmatismů proti pravidlu [2], [7] Rozdělení astigmatismu Astigmatismus dělíme na pravidelný a nepravidelný. Astigmatismus pravidelný (a. regularis) U pravidelného astigmatismu lze zjistit dva na sebe kolmé řezy meridiány (hlavní a vedlejší). Dokážeme u něho také změřit hodnotu refrakce. Je možné pravidelný astigmatismus korigovat tórickou brýlovou nebo kontaktní čočkou. Astigmatismus nepravidelný (a. irregularis) Je způsoben nepravidelným zakřivením optických ploch oka (rohovky, čočky). U tohoto typu nejsme schopni určit polohu hlavního a vedlejšího řezu oka. Nelze korigovat brýlovou čočkou, jeho účinky jdou zmírnit pouze tvrdou kontaktní čočkou. Bývá nejčastěji způsoben úrazy oka jako např. popálení, poleptání, tupé úrazy a také vzniká u keratokonu (jedná se o degenerativní onemocnění rohovky). Pravidelný astigmatismus dělíme podle polohy fokál na jednoduchý, složený a smíšený. - Astigmatismus jednoduchý (simplex) Jeden meridián je emetropický a tudíž leží na sítnici. Druhý meridián je myopický nebo hymermetropický a leží buď před, nebo za sítnicí. - Astigmatismus složený (compositus) Oba meridiány jsou myopické nebo hypermetropické. A leží oba za nebo před sítnicí. Stránka 56 z 79

57 - Astigmatismus smíšený (mixtus) Má jeden meridián myopický a druhý hypermetropický, tzn., že jeden leží před a druhý za sítncí. Jestliže jedna ohnisková linie vzniká před sítnicí a druhá za sítnicí a obě vznikají ve stejné vzdálenosti od sítnice, hovoříme o ryze smíšeném astigmatismu (a. mixtus symmetricus). a) astigmatizmus jednoduchý myopický b) astigmatizmus jednoduchý hypermetropický c) astigmatizmus složený myopický d) astigmatizmus složený hypermetropický e) astigmatismus smíšený Obr. 25 Rozložení fokál a kroužku nejmenšího rozptylu u astigmatického oka Dále lze pravidelný astigmatismus dělit podle polohy hlavních řezů na rohovkový (přímý, podle pravidla, a. rectus), čočkový (nepřímý, proti pravidlu, a. inversus) a astigmatismus šikmých os (obliquus) Rohovkový (přímý, podle pravidla, a. rectus) astigmatismus Vzniká změnou zakřivením rohovky, kdy 0,1mm způsobí 0,5D. Dle výzkumů se plocha rohovky ve vertikálním směru (90º) mění díky tlaku víček na přední plochu oka. Rohovkový astigmatismus tvoří přibližně 2/3 z astigmatismu celkového. V populaci bývá jako nejčastější forma astigmatismu, kdy lámavé plochy rohovky vykazují ve vertikálním směru větší optickou mohutnost než ve směru horizontálním. Přímý astigmatismus dosahující do 1,0 D označujeme jako fyziologický [2], [7]. Čočkový (nepřímý, proti pravidlu, a. inversus) astigmatismus Stránka 57 z 79

58 Je forma astigmatismu, která vzniká v důsledku autokompenzace oka astigmatismu rohovkového. Zjednodušeně lze říci, že se oko snaží vadu vyrovnat samo. Tento typ astigmatismu je opačně orientovaný než rohovkový. Největší lomivost je v horizontálním (180º) směru. Čočkový astigmatismus je vzácnější a nižší než rohovkový. Připadá na něho přibližně 1/3 z celkového astigmatismu. Příčinou bývá změna indexu lomu při kataraktě, subluxaci oční čočky, nebo může být nepřímý astigmatismus vrozený. Větší či menší zakřivení předního nebo zadního pólu čočky nacházíme také u lentikonu (kuželovitý tvar oční čočky). Při akomodaci vzniká akomodační dynamický čočkový astigmatismus [2], [7]. Astigmatismus šikmých os (obliquus) U tohoto typu astigmatismu leží oba meridiány šikmo (45º a 130º), meridiány jsou odchýlené od horizontálního a vertikálního směru o vice jak 11 (podle některé literatury až o 20 ). Nelze určit, který z nich je horizontální a který vertikální. Oba dva meridiány mají odlišnou lomivost a svírají spolu pravý úhel [4]. Astigmatismus biobliquus úhel. Hlavní meridiány, mající maximálně odlišnou lomivost, spolu nesvírají pravý Celkový astigmatismus Je dán součtem astigmatismu rohovkového, čočkového a zbytkového. AST C = AST R + AST Č +AST Z Zbytkový astigmatismus bývá zanedbatelný a příčiny jeho vzniku jsou dávány do souvislosti se šikmou polohou oční čočky. Javalova podmínka, vyjadřuje závislost celkového astigmatismu na astigmatismu rohovkovém, který je ovlivněn astigmatismem čočkovým. Při měření oftalmometrem platí: AST C = 1,25 AST R ± 0,5 + pro astigmatismus nepřímý pro astigmatismus přímý [4] Stránka 58 z 79

59 Korekce astigmatismu Základním požadavkem je vždy optimální korekce sférické složky, od které se pak odvíjí korekce astigmatismu. Akomodací jsme schopni vykorigovat sférickou složku refrakční vady, ale to pouze jen v případě hypermetropie. Cylindrickou složku nejsme schopni pomocí akomodace vykorigovat nikdy. Při korekci astigmatismu musí být vždy plně korigovaná cylindrická složka neboli astigmatická diference (což je rozdíl v lomivosti dvou na sebe kolmých fokál s maximálně odlišnou lomivostí). Je však třeba si uvědomit, že korekce astigmatické vady vyvolává meridionální anizeikonii a distorzi binokulárního prostorového vidění. Cílem korekce astigmatismu je vzájemné přiblížení obou linií, resp. jejich změna v bod ležící na sítnici. Astigmatismus můžeme korigovat brýlovými čočkami plan-cylidrickými, sféro-cylindrickými nebo sféro-torickými. V dnešní době se však ke korekci astigmatismu používají převážně sféro-torické čočky, které mají méně optických vad v periferii. Torické čočky (zaoblené čočky s proměnlivou tloušťkou okrajů) mají dodatečný parametr zvaný cylindr. Tyto čočky lomí světlo v jedné ose jinak než ve druhé, a tím vyrovnají nepravidelnosti rohovky. Rozdíly v tloušťce okrajů čočky jsou proto tím větší, čím silnější je astigmatismus. Při korekci astigmatismu musíme vždy respektovat nejenom dioptrickou hodnotu astigmatické diference, ale i polohu osy korekčního cylindru. Při nesprávné poloze osy cylindru vzniká nový astigmatismus v nové ose [2], [7]. Obr. 26 Korekce astigmatického oka Při korekci musí být opět splněna tzv. korekční podmínka do dálky, která zní: obrazové ohnisko korekční brýlové čočky F' B musí splývat s dalekým bodem R astigmatického oka. Posouváním korekční čočky před okem by se měl upravit předpis Stránka 59 z 79

60 korekční lámavé hodnoty čočky v zájmu dodržení korekční podmínky do dálky, protože se mění její vzdálenost od stabilního dalekého bodu. Vzdálenost čočka daleký bod oka se musí vždy rovnat obrazové ohniskové vzdálenosti korekční čočky. Malý (zvláště fyziologický) astigmatismus není nutné zpravidla vždy korigovat. Je nutný individuální přistup ke každému pacientovi, protože u některých osob vede korekce i malého astigmatismu k překvapivému zlepšeni zrakové ostrosti a k ústupu subjektivních obtíží. U dospělých s první astigmatickou korekcí se musíme přesvědčit o její snášenlivosti. V případě negativních subjektivních pocitů pacienta přizpůsobíme korekci: zkrácením vzdálenosti brýlové čočky od povrchu oka; zeslabením účinku cylindru, kdy však musíme náhradou za cylindr vytvořit sférický ekvivalent; natočením osy cylindru k 90º či 180º. Plnou korekci lze aplikovat u dětí, které jsou přizpůsobivější. Pacienti s nekorigovaným myopickým astigmatismem většinou korekci odmítají. Při korekci astigmatismu za pomocí torických kontaktních čoček většinou vycházíme z přesné brýlové korekce. Pro určení správných sférických a cylindrických hodnot torické kontaktní čočky je nutno přepočítat lámavý účinek brýlové korekce na vzdálenost, ve které bude umístěna torická kontaktní čočka, tedy d = 0 mm. (viz. vzorec uvedený v kapitole korekce myopie). Přepočítání korekčních hodnot u kontaktních čoček se provádí při korekcích vyšších než ± 4,0 D [18]. Přepočet korekčních hodnot provádíme v závislosti na tom, jaká je výchozí vertex distance, je třeba přistupovat ke každému klientovi individuálně. Při přepočtu nejdříve převedeme sféro-torickou hodnotu na dvě hodnoty cylindrické, přepočítáme je a takto přepočítané hodnoty převedeme zpět na sféro-torickou kombinaci. V případě, že je sférická hodnota mnohem vyšší než hodnota cylindrická, můžeme použít i sférickou kontaktní čočku. Hodnotu cylindrické složky nahradíme tzv. sférickým ekvivalentem. Hodnota sférického ekvivalentu zahrnuje součet sférické složky s polovinou složky cylindrické. Výhodou použití sférického ekvivalentu je cenově výhodnější a rychleji dodaná kontaktní čočka. Ve většině případů sférickou kontaktní čočku můžeme často vyzkoušet ihned ve vyšetřovně za pomoci tamních zásob. Jelikož je část cylindrické hodnoty již kompenzována slznou čočkou, u nižších stupňů astigmatismu můžeme mnohdy dosáhnout vyhovujícího visu při použití sférického ekvivalentu. Další možností korekce astigmatismu je pomocí refrakční chirurgie a aplikací nitroočních umělých čoček. Stránka 60 z 79

61 10. Presbyopie (vetchozrakost) Charakteristika presbyopie Presbyopie neboli stařecká vetchozrakost nepatří mezi refrakční vady, ale je to pomalý fyziologický úbytek akomodační šíře závislý na věku. Projevuje se po 40. roce života jako přirozený důsledek stárnutí organismu. Čtyřicátnici si to ovšem nechtějí připustit, neboť podle gerontologů začíná stáří až po 65. roce života. Dochází ke stárnutí oční čočky, která ztrácí svoji elasticitu a plasticitu, zvětšuje a zhutňuje se její jádro, sklerotizují čočková vlákna, samotná čočka přibývá na objemu a tím dochází k pozvolnému poklesu akomodačního výkonu. Při uvolnění závěsného aparátu se čočka dostatečně nevyklene. Úbytek akomodační šíře je nevratný a spojený s posunem blízkého bodu směrem od oka. Presbyopie způsobuje neostré vidění do blízka. Projevuje se nejprve astenopickými obtížemi. Vidění má pro člověka velký význam, zvláště pak pro člověka stárnoucího. Problémy se zrakem omezují jak jeho pohyblivost a soběstačnost, tak i duševní a psychickou rovnováhu. Zrakové problémy mohou být také příčinou depresí a zvýšené úrazovosti. Presbyopie se může vyskytovat současně se sférickými vadami (dalekozrakostí, krátkozrakostí). U každé z těchto vad se může projevovat odlišně, jinak je řešen i způsob korekce. Stránka 61 z 79

62 Obr. 19 Presbyopické oko Příznaky presbyopie Příznaky vetchozrakosti začínají okolo 40. roku života. Projevem je neostré vidění do blízka (což lze překonat při maximální akomodaci, kde však vzniká velká námaha zaostřit) a to především za snížených světelných podmínek. Může se stát, že řádky nebo písmenka v textu poskakují. Dalším projevem jsou již zmíněné astenopické potíže, nejčastěji únava očí, bolest hlavy, ospalost, překrvení spojivek. V pozdějších odpoledních a večerních hodinách člověk pociťuje znatelnější obtíže. Při nekorigované presbyopii a nadměrné akomodaci se může projevit exces konvergence, který způsobuje diplopii (dvojité vidění) do dálky. Pracovní a čtecí vzdálenost se postupně prodlužuje. Člověk si v presbyopickém věku dává text dále od očí. Potíže se projevují dříve u menších osob, které mají kratší ruce a také u osob, které se dlouhodobě soustřeďují na práci do blízka. Při pohledu z blízka do dálky může být vidění neostré a zamlžené neboť nadměrné akomodační úsilí může vést ke spazmu akomodace a pseudomyopii. Vznik presbyopie je především závislý na věku a refrakčním stavu oka. U hypermetropa se presbyopie projeví zpravidla nejdříve, protože nejvíce akomoduje. Později však presbyopie vzniká i u emetropického oka (oka, které není zatíženo žádnou refrakční vadou) či myopa, který využívá akomodaci nejméně nebo téměř vůbec. Obr. 20 Vidění u presbyopa Příčiny presbyopie Stránka 62 z 79

63 Hlavní příčiny vzniku presbyopie jsou biomechanické, biochemické a fyziologické. Příčinou vzniku vady je pokles elasticity neboli pružnosti a narůstání objemu oční čočky. Snižuje se i účinek závěsného aparátu (zonulárního vlákna) oční čočky a dochází také ke změnám v ciliárním svalu [2] Korekce presbyopie Presbyopie je korigována plusovým přídavkem do blízka tzv. addicí. Jedná se o náhradu fyziologického úbytku akomodace při pohledu do blízka. Korekce do dálky zůstává obvykle stejná s rostoucím věkem. Korekce do blízka se skládá ze součtu korekce do dálky a addice. Addice roste s věkem a to až do 3,0D. Hodnota přídavku do blízka je dána potřebnou pracovní vzdáleností, nejčastěji se jedná o běžnou čtecí vzdálenost 33 cm. Člověk, který pracuje na velmi krátkou pracovní vzdálenost, může mít hodnotu addice i vyšší než 3,0D. U čoček torických se addice přičítá pouze ke sférické hodnotě korekce [3]. Hodnoty v tabulce odpovídají běžné čtecí vzdálenosti a to 33 cm. Věk Addice 40 let + 0,75 45 let + 1,5 50 let + 2,0 55 let + 2,5 60 let + 3,0 70 let a více + 3,5 Tabulka č.1 Průměrné hodnoty addice dle věku Cílem korekce presbyopie je posílení refrakčního stavu oka tak, aby při pohledu na požadovanou pracovní vzdálenost byla 1/3 akomodační šíře zachována jako akomodační rezerva. Korekci je třeba provádět výhradně individuálně. V zájmu udržení souhry akomodace Stránka 63 z 79

64 a konvergence předepisujeme nejslabší čočky, které jsou snesitelné při dobrém a pohodlném vidění [2]. Ke korekci využíváme brýle, kontaktní čočky i refrakční chirurgii. V dnešní moderní době je na optickém trhu nepřeberné množství možností ke korekci presbyopie. Jednoohniskové brýlové čočky pro presbyopy emetropy. Takovému člověku stačí brýle pouze do blízka. Korekce bifokálními čočkami pro ametropy. Bifokální brýlová čočka, je čočka složená ze dvou dílů, která umožňuje ostré vidění na dvě různé vzdálenosti. Horní část je určena pro vidění do dálky, spodní díl je vymezen pro čtení či práce do blízka. I zde je mnoho variant výběru, nejen dle způsobu výroby, ale také dle materiálu a tvaru segmentu. Trifokální brýlové čočky jsou určené nejen pro pohled do dálky a do blízka, ale také na tzv. střední neboli pracovní vzdálenost. Dnes jsou ve velké míře tyto možnosti zmiňované korekce pro ametropy nahrazeny brýlovými čočkami multifokálními (progresivními). Takové čočky mají progresivní kanál, kde plynule přechází hodnoty korekce z dálky přes pracovní vzdálenost do blízka. Čočky jsou vyráběny individuálně dle požadavků konkrétního zákazníka, jejich výhodou je to, že jsou zcela estetické a nevzniká u nich skok obrazu. Presbyopy lze také korigovat pomocí kontaktních čoček nebo kombinace kontaktních čoček a brýlí. Dalším řešením je refrakční chirurgie, laserová korekce metodou monovision nebo za pomocí nitroočních čoček. Obr. 21 Korekce presbyopického oka Korekce presbyopie u myopa Daleký bod (punctum remotum) se u myopického oka nachází v konečné vzdálenosti před okem a obraz se zobrazuje před sítnicí. Abychom daleký bod posunuli do nekonečna, tak Stránka 64 z 79