SLEDOVÁNÍ HYGIENY RUKOU U ZAMĚSTNANCŮ ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVIŠŤ VE FAKULTNÍ NEMOCNICI OLOMOUC RNDr. Renata Podstatová Oddělení nemocniční hygieny Fakultní nemocnice Olomouc Úvod Více než 60% nozokomiálních nákaz je přeneseno rukama zdravotníků, kontaminovanýma nemocniční mikroflórou. Mikroorganismy reprezentující nemocniční mikroflóru jsou odlišné od stejných mikroorganismů mimo zdravotnická zařízení. K nejvýznamnějším a nejrizikovějším vlastnostem nemocničních kmenů patří rezistence až multirezistence na široce používaná antibiotika a chemoterapeutika, eventuálně i adaptace na používané dezinfekční prostředky. Názor, že nemocniční infekce vyřeší antibiotická léčba, se ukázal chybným. Naopak, používání širokospektrálních antibiotik, dezinfekčních přípravků, složitějších terapeutických i diagnostických postupů, vznik multirezistentní mikroflóry a v neposlední řadě nepříznivá věková struktura pacientů způsobují, že nozokomiální nákazy se stávají stále závažnějším problémem (1-3). Výskyt nozokomiálních nákaz je podmíněn mnoha faktory, které nelze z nemocničního prostředí zcela eliminovat. Nebezpečí vzniku nákazy stoupá zejména s délkou pobytu pacientů v nemocnici (hlavně na JIP a chirurgických odděleních) a s počtem parenterálních výkonů. Mnohdy i relativně banální infekce může mít u imunodeficitních pacientů fatální následky. Zdrojem může být pacient, personál nebo návštěvy. Cesta přenosu je pestrá a uskutečňuje se mnoha způsoby, největší význam však bezesporu mají kontaminované ruce zdravotnického personálu (4,5). Pokožka rukou je osídlena rezidentní (přirozenou, trvalou) a tranzientní (přenosnou, přechodně kontaminující) mikroflórou (6). Přenos mikroorganismů kontaminovanýma rukama může být přímý nebo nepřímý. Přímý přenos se uskutečňuje kontaktem, dotykem rukou personálu s kůží, případně sliznicí pacienta. Nepřímý přenos je ovlivněn dvěma faktory - schopností mikroorganismů přežít 10
dostatečně dlouho ve vnějším prostředí a existencí vhodného prostředku s jehož pomocí dojde k přenesení původce nákazy na pacienta (léčebné a diagnostické pomůcky a nástroje, léčebné roztoky, apod.) Praktické zkušenosti s mytím a dezinfekcí rukou z FNO Hygiena rukou se musí skládat ze tří kroků: 1. Mytí rukou 2. Dezinfekce rukou 3. Péče o ruce Evropské přístupy k hygieně rukou, které vycházejí z nejnovějších zkušeností z praxe, minimalizují první krok - mytí rukou, které bývá většinou nedostatečně účinné. Největší důraz se klade na druhý krok - co nejčastěji pokožku rukou dezinfikovat alkoholovými dezinfekčními přípravky a tím přerušit cestu přenosu původců nákaz. Velký význam má i ošetřování a regenerace namáhané kůže rukou ochrannými krémy. Teoreticky jsou tyto postupy podrobně popsány v platné legislativě, při praktickém provádění hygieny rukou však dochází k mnoha nedostatkům. Umístění mycích a dezinfekčních přípravků není vždy vhodně řešeno a neumožňuje jejich praktické použití u vstupu do pokoje nemocného nebo u postele pacienta. Časté mytí rukou zdravotníků (většinou 20-30 krát denně), oplachování teplou vodou s následným sušením chronicky dráždí ruce, vysušuje pokožku, přičemž mohou vznikat bolestivá mikrotraumata. Někteří pracovníci odmítají dezinfekci rukou nejenom z obavy iritace kůže, ale především z časových důvodů. Největší chybou se jeví kombinace častého důkladného mytí rukou levným mýdlem a teplou vodou (někdy dokonce i za použití kartáčku) s občasnou aplikací malého množství alkoholového dezinfekčního přípravku, které často vede k postupnému snižování frekvence dezinfekce rukou, protože aplikace alkoholu na mytím poškozenou kůži rukou vyvolává pocit pálení. Tímto postupem si zdravotník ničí pokožku rukou, aniž by si ji pořádně vydezinfikoval. Současné trendy hygieny rukou řeší tyto problémy následovně: sestra či lékař si po příchodu na své pracoviště omyje ruce jemnou mycí emulzí o neutrálním ph, opláchne je a osuší nesterilním papírovým ručníkem. Je to mechanické mytí rukou provedené jako úvodní a základní postup (1. krok), při kterém dojde k odstranění 11
makroskopických nečistot a k mírné redukci tranzientní mikroflóry. Poté se provede hygienická dezinfekce rukou (2. krok) tak, že se alkoholový dezinfekční přípravek vtírá do suchých rukou s dodržením předepsané doby expozice (většinou 30 s). Po celou dobu aplikace musí být všechna místa pokožky rukou vlhká. Pokud nestačí průměrný doporučený objem dezinfekčního přípravku (většinou 3 ml), přidá se na ruce další dávka. Zaschnutí pokožky dříve zkracuje účinnou expozici, probíhající proces dezinfekce je předčasně ukončen, čímž nemusí dojít ke zničení rezistentních mikroorganismů. Tak je dosaženo jen částečného efektu. Hygienickou dezinfekci rukou (již bez mechanického mytí) opakuje personál v závislosti na druhu vykonávané práce v průběhu celého pracovního dne. Po hygienické dezinfekci následuje ošetření rukou ochranným krémem (3. krok). Pokud se u pracovníka po několikanásobné aplikaci dezinfekčního přípravku objeví během dne nepříjemný pocit lepivých rukou, ruce se jemně opláchnou mycí emulzí s vlažnou vodou a dále se pokračuje jen v dezinfekčním postupu (2. krok). Význam doporučeného postupu spočívá v tom, že minimalizujeme málo účinné mytí rukou, při kterém navíc dochází k opakovanému narušení ochranné tukové vrstvy pokožky. To může vést k pronikání škodlivých látek z prostředí narušenou kůží do organismu nebo i k vzniku alergií. Ve Fakultní nemocnici Olomouc (FNO) se již delší dobu zaměřujeme na nácvik správného postupu dezinfekce rukou všech zaměstnanců zdravotnických pracovišť, s dodržením objemu a expozice účinného dezinfekčního přípravku tak, aby při vynaložené práci a čase bylo dosaženo maximálního efektu. Pro ověření mikrobiologické čistoty rukou provádíme otisky prstů na kultivační médium a poté hodnotíme kvantitu i kvalitu mikroorganismů, vyskytujících se na rukou zdravotníků. Z výsledků lze vidět postupné zlepšení, hlavně u citlivých (méně rezistentních) mikroorganismů. U Staphylococcus aureus na rukou zdravotníků však došlo ke zlepšení pouze u interních oborů. U chirurgických oborů se naopak zjistilo výrazné zhoršení, což si vysvětlujeme rychle se zvyšující rezistencí S. aureus právě na těchto klinikách. To může být mimo jiné i důsledkem nesprávně prováděné hygienické dezinfekce rukou (ruce nejsou vlhké po dobu 30 s). 12
Výsledky mikrobiologického vyšetření otisků rukou zdravotníků FNO Od ledna 2003 do konce července 2004 jsme ve FN Olomouc mikrobiologicky vyšetřili 575 otisků rukou lékařů, sester, pomocných pracovníků a studentů lékařské fakulty Univerzity Palackého Olomouc. Největší bakteriální kontaminace byla pozorována na rukou lékařů i lékařek ARO (na operačních sálech), studentů a studentek LF, lékařů, sanitářů a sanitářek. Poněkud lépe vycházely mikrobiologické výsledky otisků rukou lékařek a zdravotních sester. Statisticky jsme hodnotili častého původce nozokomiálních nákaz, Staphylococcus aureus a podmíněně patogenní mikroorganismy - Bacillus cereus a viridující (orální) streptokoky. Vláknité houby a kandidy (2,9% v roce 2003 a 1,1% v období 1-7/2004) a mikroorganismus Pseudomonas aeruginosa (2,6% v roce 2003 a 0,8% v období 1-7/2004) jsme pro jejich ojedinělý výskyt nevyhodnocovali. Téměř vždy se na rukou zdravotníků vyskytoval Staphylococcus epidermidis, který jsme považovali za součást nepatogenní, přirozené mikroflóry rukou a statisticky ho zatím nehodnotili. Tabulky A. Výskyt mikroorganismu Staphylococcus aureus na rukou zdravotníků Tab. A1. Interní obory Lékaři 21 4 19 15 8 53 Lékařky 18 2 11 15 2 13 Zdrav. sestry 91 21 23 85 9 11 Sanitáři 7 4 57 4 0 0 Sanitářky 29 9 31 7 2 29 Studenti - - - 13 5 38 Studentky - - - 13 7 54 Tab. A2. Chirurgické obory Lékaři 18 6 33 26 8 31 Lékařky 7 2 28 10 2 20 Zdrav. sestry 100 15 15 107 17 16 Sanitáři 4 1 25 9 5 56 Sanitářky 3 0 0 10 4 40 ARO - muži 7 3 43 6 4 67 ARO - ženy 6 0 0 11 5 45 13
Tabulky B. Výskyt mikroorganismu Bacillus cereus na rukou zdravotníků Tab. B1. Interní obory Lékaři 21 4 19 15 0 0 Lékařky 18 1 6 15 3 20 Zdrav. sestry 91 13 14 85 9 11 Sanitáři 7 3 43 4 2 50 Sanitářky 29 9 31 7 0 0 Studenti - - - 13 1 8 Studentky - - - 13 1 8 Tab. B2. Chirurgické obory Lékaři 18 2 11 26 0 0 Lékařky 7 0 0 10 0 0 Zdrav. sestry 100 13 13 107 11 10 Sanitáři 4 1 25 9 1 11 Sanitářky 3 1 33 10 1 10 ARO - muži 7 0 0 6 0 0 ARO - ženy 6 0 0 11 0 0 Tabulky C. Výskyt viridujících streptokoků na rukou zdravotníků Tab. C1. Interní obory Lékaři 21 4 19 15 2 13 Lékařky 18 2 11 15 2 13 Zdrav. sestry 91 16 18 85 7 8 Sanitáři 7 0 0 4 1 25 Sanitářky 29 3 10 7 0 0 Studenti - - - 13 1 8 Studentky - - - 13 1 8 14
Tab. C2. Chirurgické obory Lékaři 18 2 11 26 2 8 Lékařky 7 1 14 10 1 10 Zdrav. sestry 100 7 7 107 5 5 Sanitáři 4 1 25 9 0 0 Sanitářky 3 1 33 10 0 0 ARO - muži 7 0 0 6 0 0 ARO - ženy 6 0 0 11 1 9 Grafy A. Výskyt mikroorganismu Staphylococcus aureus na rukou zdravotníků SA - chirurgické obory 2003 SA - chirurgické obory 1-7/2004 27 45 SA SA 145 93 SA - interní obory 2003 SA - interní obory 1-7/2004 40 21 SA SA 126 105 Grafy B. Výskyt mikroorganismu Bacillus cereus na rukou zdravotníků BC - interní obory 2003 BC - interní obory 1-7/2004 30 14 BC BC 136 112 15
BC - chirurgické obory 2003 BC - chirurgické obory 1-7/2004 17 14 BC BC 128 124 Grafy C. Výskyt viridujících streptokoků na rukou zdravotníků VK - interní obory 2003 VK - interní obory 1-7/2004 25 12 VK VK 141 114 VK - chirurgické obory 2003 VK - chirurgické obory 1-7/2004 12 9 VK VK 113 129 Nejdůležitější zásady mytí a dezinfekce rukou 1. Mechanické mytí rukou jejich dezinfekci neřeší, mikrobiologický obraz pokožky rukou se po mytí tekutým či tuhým mýdlem změní minimálně. 2. Ruce mohou být zbaveny mikroorganismů pouze krátkodobě, a to pouze po správně provedené dezinfekci rukou (expozice 30 s, cca 3 ml dezinfekčního roztoku), proto je třeba tento postup realizovat v prevenci šíření nemocničních mikrobiálních kmenů co nejčastěji. 16
3. Úroveň mikrobiální čistoty rukou i pracovního prostředí je kolektivní záležitostí, která závisí na časté a pečlivě prováděné hygienické dezinfekci rukou všech zaměstnanců. 4. Správně provedená dezinfekce rukou je ekonomicky nejefektivnější postup omezující šíření patogenních mikroorganismů ve zdravotnických zařízeních. Další důležité zásady mytí a dezinfekce rukou: 5. Účinnost mytí a dezinfekce rukou snižují náramky, řetízky a prsteny, pod kterými mikroorganismy přežívají, proto je nutno před prací je sejmout. 6. Nedoporučuje se nošení dlouhých a umělých nehtů. Nejvíc mikroorganismů se nachází pod nehty a v jejich okolí, navíc dlouhé a umělé nehty způsobují problémy s navlékáním rukavic a zvyšují pravděpodobnost jejich perforace. 7. Po sejmutí rukavic je nutné umýt si ruce teplou vodou a mýdlem. 8. Po ukončení práce ruce omyjeme mycí emulzí s teplou vodou a po osušení je ošetříme kvalitním regeneračním krémem. 9. Dávkovací zařízení musíme udržovat v čistotě, při každé výměně náplně je řádně uvnitř vymyjeme, omyjeme i zvenku a vydezinfikujeme, případně vysterilizujeme. 10. Mytí a dezinfekce rukou je nejjednodušší a nejdostupnější způsob, jak zamezit přenosu infekce. Literatura 1. Metodický návod k dezinfekci pokožky. Věstník MZ ČR částka 3, 18. 5. 1995. 2. Vyhláška MZ ČR č. 440/2000 Sb., ze dne 6.12.2000, kterou se upravují podmínky předcházení a šíření onemocnění a hygienické požadavky na provoz zdravotnických zařízení a ústavů sociální péče, v platném znění. 3. Měrka V. Kožní a ranná antiseptika. In: Šrámová a kol. Nozokomiální nákazy. Praha: Maxdorf-Jessenius, 1995. 4. Podstatová H. Hygiena provozu zdravotnických zařízení a nová legislativa. Olomouc: Epava, 2002. 5. Šrámová H. a kol. Nozokomiální nákazy II. Praha: Maxdorf-Jessenius, 2001. 6. Maďar R, Štefkovičová M. a kol. Nemocničné infekcie, vybrané kapitoly. Banská Bystrica: Agentúra Dumas, 2004. 7. Bednář M, Fraňková V, Schindler J, Souček A, Vávra J. Lékařská mikrobiologie - bakteriologie, virologie, parazitologie. Praha: Marvil, 1996. 17