Prevalenční studie NI v roce 2009 na odděleních ARO a JIP s invazivní umělou plicní ventilací M. Girod Schreinerová 2, H. Šrámová 1 B. Procházka 3, H. Šebestová 3, P.Urbášková 3, V.Černý 4, B. Čečetková 4 1 Ministerstvo zdravotnictví ČR 2 KHS Karlovarského kraje 3 SZÚ, Praha 4 FN Hradec Králové 5 Fakultní Thomayerova nemocnice
Cíle prevalenční studie Zviditelnit problematiku nozokomiálních infekcí. Zhodnotit celkovou zátěž NI na nejrizikovějších odděleních v ČR a umožnit jednotlivým zúčastněným zdravotnickým zařízením porovnat výskyt NI na jejich pracovištích vzhledem k celkovému výskytu NI na tomto typu pracovišť. Popsat zjištěné infekce podle typu zdravotnických zařízení, oddělení, místa infekce, zátěže rizikovými faktory a vyvolávajících mikroorganismů. Popsat léčbu předepsanými antibiotiky podle ATC skupiny a velké indikační skupiny. Zjistit personální zajištění v oblasti prevence a kontroly nozokomiálních infekcí.
Zátěž NI na oddělení ARO a JIP s invazivní umělou ventilací Počet % Celkem pacientů ve studii 1615 100 - z toho pacientů s NI 369 22,8 - zjištěno nozokomiálních infekcí 493 30,5 Nozokomiální infekce celkem 493 100 - z toho získané v ZZ 461 93,5 - importované z jiného ZZ 32 6,5 Studie se zúčastnilo 100 ze 112 oslovených nemocnic všech typů. Studie proběhla ve všech 14 krajích ČR. Největším podílem sledovaných pacientů přispěla Praha (25%), Severomoravský kraj (14%) a Jihomoravský kraj (12%). Nejmenším počtem se podílel Karlovarský kraj (0,7%) a kraj Vysočina (0,6%).
Počet zdravotnických zařízení Grafické rozložení prevalence pacientů s NI ve všech ZZ 30 25 25 21 20 16 15 11 10 5 0 8 7 5 3 2 2 0 0 <0> (0-10) <10-20) <20-30) <30-40) <40-50) <50-60) <60-70) <70-80) <80-90) <90-100) <100> Prevalence pacientů s NI v %
Počet ZZ Grafické rozložení prevalence pacientů s NI na ARO a JIP Prevalence pacientů s NI na sledovaných odděleních ARO a JIP 25 20 15 15 20 17 15 13 12 ARO JIP 10 5 0 0 5 7 9 3 8 1 0 8 1 6 1 0 3 <0> <0-10) <10-20) <20-30) <30-40) <40-50) <50-60) <60-70) <70-80) <80-90) <90-100) Intervaly prevalence v % <100>
Analýza rizikových faktorů u sledovaných pacientů Rizikový faktor Hodnoty faktoru Pacienti celkem Pacienti s NI Počet % Relativní riziko* P-hodnota ** pohlaví Věk Muž 953 238 24,97 1,26 0,015 Žena 662 131 19,79 65 a více 767 198 25,81 1,28 0,007 Méně než 65 848 171 20,17 3 (14-20) 45 18 40,00 2,39 < 0,001 Sofa skore 2 (7-13) 369 136 36,86 2,20 1 ( 0-6) 777 130 16,73 imunosuprese Chirurgický zákrok Cévní katétr Ano 239 71 29,71 1,37 0,006 Ne 1376 298 21,66 Ano 771 209 27,11 1,43 < 0,001 Ne 844 160 18,96 Ano 1498 362 24,17 4,04 < 0,001 Ne 117 7 5,98 Ano v den studie 922 256 27,77 5,10 < 0,001 Močový katétr Ano v předešlých 7 dnech 344 94 27,33 5,02 Intubace/ tracheostomie Ne 349 19 5,44 Ano 711 274 38,54 3,67 < 0,001 Ne 904 95 10,51 * Relativní riziko podíl pravděpodobnosti onemocnění u pacientů v riziku a bez rizika ** p-hodnota statistického testu nezávislosti chí -kvadrát v kontingenční tabulce
Sledovaní pacienti a pacienti s NI podle pohlaví a věku Věková skupina Počet sledovaných pacientů Pacienti s NI v den studie Celkem muži ženy % Celkem muži ženy Prevalen ce % 0 134 77 57 8,3 13 6 7 9,7 1-14 35 22 13 2,2 4 3 1 11,4 15-24 41 29 12 2,5 5 4 1 12,2 25-54 304 204 100 18,8 61 41 20 20,1 55-64 334 220 114 20,7 88 59 29 26,3 65-74 366 228 138 22,7 91 71 20 24,9 75 + 401 173 228 24,8 107 54 53 26,7 Celkem 1615 953 662 100,0 369 238 131 22,8
Rozdíl zátěže rizikovými faktory podle typu oddělení ARO a JIP % výskytu pacientů s rizikovým faktorem statistická významnost Rizikový faktor oddělení ARO oddělení JIP p-hodnota Věk 65 + 50,0 46,3 0,173 Index SOFA stanoven 83,2 69,4 < 0,001 Index SOFA více než 9 31,0 5,2 < 0,001 Imunosuprese 15,2 14,6 0,749 Operace 51,4 46,1 0,048 Cévní katétr 97,8 90,4 <0,001 Močový katétr 96,0 70,3 <0,001 Intubace 80,8 27,2 <0,001 oddělení ARO oddělení JIP statistická významnost Prevalence pacientů s NI 35,4 17,1 < 0,001
Četnost NI u sledovaných pacientů Počet NI u pacienta s NI Počet pacientů s NI % 1 265 71,8 2 85 23,0 3 17 4,6 4 1 0,3 5 1 0,3 Počet pacientů s NI 369 100,0 Počet pacientů s NI 369 22,8 Počet pacientů bez NI 1246 77,2 Počet pacientů celkem 1615 100,0
Četnost NI podle místa infekce Diagnóza Celkem % Pneumonie 167 33,9 Infekce močová symptomatická 90 18,3 Laboratorně potvrz. infekce krev. řečiště 70 14,2 Infekce dolních cest dýchacích 67 13,6 Infekce gastrointestinálního traktu 21 4,3 Infekce operační rány hluboká incizní 18 3,7 Infekce operační rány (orgán/prostor) 16 3,2 Infekce kůže a měkkých tkání 15 3,0 Horní cesty dých., faryng., laryng., epiglot. 7 1,4 Infekce operační rány povrchová incizní 7 1,4 Ostatní 15 3,0 Celkem 493* 100,0 * počet infekcí (493) je větší než počet pacientů s infekcí (369)
Četnost NI podle místa infekce
Míra zastoupení NI jednotlivých míst k celkovému počtu NI Celkový počet NI 493 Pneumonie a infekce DCD 234 (47%) Infekce močová symptomatická 90 (18%) Infekce krevního řečiště labor. potvrzená 70 (14%) Infekce operační rány 41 ( 8%) Výše uvedená místa NI tvoří dohromady 88% ze všech zjištěných NI
Intubace/ tracheostomie jako rizikový faktor vzniku pneumonie nebo jiných infekcí dolních cest dýchacích Rizikový faktor Intubace/ tracheostomie Hodnoty faktoru Pacienti celkem Pacienti s pneumonií Počet % Relativní riziko** P- hodnota *** Ano 711 140 19,69 10,1 < 0,001 Ne 904 18 1,99 Rizikový faktor Intubace/ tracheostomie Hodnoty faktoru Pacienti celkem Pacienti s pneumonií nebo jinou infekcí dolních cest dýchacích Počet % Relativní riziko** P- hodnota Ano 711 190 26,72 9,3 < 0,001 Ne 904 26 2,88 *** ** Relativní riziko podíl pravděpodobnosti onemocnění u pacientů v riziku a bez rizika *** p-hodnota statistického testu nezávislosti chí -kvadrát v kontingenční tabulce
Provedení odběrů u zjištěných NI Odběry provedené Počet Procenta Ano 463 94 Ne 29 5,8 Neuvedeno 1 0,2 celkem 493 100
Četnost etiologických agens u pacientů s NI Mikroorganismus Počet výskytů Procento Pseudomonas aeruginosa 98 16,2 Klebsiella pneumoniae 87 14,4 Escherichia coli 56 9,2 Candida albicans 38 6,3 Staphylococcus aureus 36 5,9 Enteroccus faecalis 30 5,0 Staphylococcus epidermidis 19 3,1 Enterobacter cloacae 18 3,0 Proteus mirabilis 18 3,0 Klebsiella oxytoca 14 2,3 Enterococcus faecium 12 2,0 Acinetobacter baumannii 10 1,6 Serratia marcescens 10 1,6 Klebsiella sp., jiná 9 1,5 Stenotrophomonas maltophilia 9 1,5 Staphylococcus haemolyticus 8 1,3 jiný koaguláza negativní stafylokok 8 1,3 jiné kvasinky 8 1,3 Clostridium difficile 7 1,2 ostatní 111 18,3 Celkem 606 100,0
Četnost etiologických agens u pacientů s pneumonií Etiologické agens Počet výskytů Procento Pseudomonas aeruginosa 46 21,9 Klebsiella pneumoniae 35 16,7 Candida albicans 16 7,6 Staphylococcus aureus 16 7,6 Escherichia coli 15 7,1 Klebsiella oxytoca 9 4,3 Acinetobacter baumannii 8 3,8 Stenotrophomonas maltophilia 7 3,3 Enterobacter cloacae 5 2,4 Proteus mirabilis 5 2,4 Serratia marcescens 5 2,4 Enteroccus faecalis 4 1,9 Burkholderia cepacie 4 1,9 jiné kvasinky 4 1,9 ostatní 31 14,8 Celkem 210 100,0
Četnost etiologických agens u pacientů s močovou infekcí Etiologické agens Počet výskytů % Pseudomonas aeruginosa 22 18,8 Klebsiella pneumoniae 19 16,2 Escherichia coli 17 14,5 Enteroccus faecalis 9 7,7 Candida albicans 8 6,8 Proteus mirabilis 7 6,0 Enterococcus faecium 4 3,4 jiné kvasinky 4 3,4 Enterobacter sp., jiný 3 2,6 Enterococcus sp., nespecifikovaný 3 2,6 Klebsiella sp., jiná 3 2,6 Staphylococcus aureus 3 2,6 ostatní 15 12,8 Celkem 117 100,0
Četnost etiologických agens u pacientů s infekcí operačních ran Etiologické agens Počet výskytů % Klebsiella pneumoniae 8 15,1 Escherichia coli 7 13,2 Enterococcus faecium 6 11,3 Pseudomonas aeruginosa 4 7,5 Staphylococcus epidermidis 4 7,5 Enterococcus faecalis 3 5,7 Enterococcus sp., nespecifikovaný 3 5,7 ostatní 18 34,0 Celkem 53 100,0
Četnost etiologických agens u pacientů s infekcí krevního řečiště Etiologické agens Počet výskytů % Staphylococcus epidermidis 11 14,3 Staphylococcus aureus 10 13,0 Pseudomonas aeruginosa 7 9,1 Klebsiella pneumoniae 6 7,8 Enteroccus faecalis 5 6,5 jiný koaguláza negativní stafylokok 5 6,5 Staphylococcus haemolyticus 4 5,2 Enterobacter cloacae 3 3,9 ostatní 26 33,7 Celkem 77 100,0
Rezistence testovaných agens celkem, na ARO a na JIP Microorganisms - ATB Počet vykultivovaných Počet testovaných % rezistentních Celkem ARO JIP Celkem ARO JIP Celkem ARO JIP Staphylococcus aureus 36 15 21 36 15 21 - - - - MRSA - - - 14 5 9 38,9 33,3 42,9 Enteroccus faecalis 30 20 10 26 18 8 - - - - Ampicilin R - - - 3 2 1 11,5 11,1 12,5 - Vancomycin R - - - 1 1 0 3,8 5,6 0,0 Enterococcus faecium 12 8 4 11 7 4 - - - - Ampicilin R - - - 9 6 3 81,8 85,7 75,0 - Vancomycin R - - - 0 0 0 0,0 0,0 0,0 Pseudomonas aeruginosa 98 60 38 90 56 34 - - - - Piperacilin R a Ceftazidim C - - - 13 7 6 14,4 12,5 17,6 - Ceftazidim R - - - 31 22 9 34,4 39,3 26,5 Acinetobacter baumannii 10 4 6 9 4 6 - - - - Ceftazidim R - - - 8 4 4 88,9 100,0 80,0 Klebsiella pneumoniae 87 46 41 61 36 25 - - - - Ampic. R, Cefotax. C, Ceftaz. C - - - 15 8 7 24,6 22,2 28,0 - Cefotaxim R, Ceftazidim R - - - 34 23 11 55,7 63,9 44,0
Rezistence testovaných agens v porovnání s výsledky z EARRS za rok 2008 Mikroorganismus - ATB % testovaných z vykultivovaných % rezistentních Celkem ARO JIP Staphylococcus aureus 100 - - - EARRS 2008 - MRSA 38,9 33,3 42,9 14,2 Enteroccus faecalis 87 - - - - Ampicilin R 11,5 11,1 12,5 - Vancomycin R 3,8 5,6 0,0 0,3 Enterococcus faecium 92 - - - - Ampicilin R 81,8 85,7 75,0 - Vancomycin R 0,0 0,0 0,0 8,1 Pseudomonas aeruginosa 92 - - - - Piperacilin R a Ceftazidim C 14,4 12,5 17,6 27,5 - Ceftazidim R 34,4 39,3 26,5 43,8 Acinetobacter baumannii 90 - - - - Ceftazidim C 11,1 0,0 20,0 - Ceftazidim R 88,9 100,0 80,0 Klebsiella pneumoniae 70 - - - - Ampicilin R, Cefotaxim C, Ceftazidim C 24,6 22,2 28,0 - Cefotaxim R, Ceftazidim R 55,7 63,9 44,0 47,7
Zdravotnická zařízení a obsazenost personálem vyčleněným pro prevenci a kontrolu NI Počet zdravotnických zařízení Obsazená VŠ i SŠ Obsazená jen VŠ Obsazená jen SŠ Bez personálu pro prevenci a kontrolu NI 25 22 12 41
Přehled personálu vyčleněného pro prevenci a kontrolu nosokomiálních infekcí podle odbornosti a počtu úvazků Počty lékařů, jiných vysokoškoláků a středoškoláků podle výše úvazků a odbornosti Úvazek < 0,2 Úvazek < 0,2-0,5 ) Úvazek < 0,5-1,0 ) Úvazek 1,0 ODBORNOST Lékař SŠ Lékař jiný VŠ SŠ Lékař jiný VŠ SŠ Lékař jiný VŠ SŠ Mikrobiolog 1 3 5 1 1 Infektolog 2 1 Hygienik 2 2 2 10 Epidemiolog 3 1 5 4 Asistent OVZ 1 1 2 4 18 Zdrav. sestra 3 2 9 14 Jiná odbornost 2 1 2 2 3 1 5 1 Celkem 8 3 9 7 5 9 1 14 16 9 33
Počet pacientů, kteří v den studie dostávali protiinfekční léčbu Protiinfekční léčba Počet pacientů Procenta Ano 1024 63 Ne 589 37 Celkem 1615 100
Pacientů s NI - 369 Pacientů bez NI - 1246 20% 8% 15% 4%
Léčba infekcí vyvolaných rezistentními patogeny Nepříznivá fakta: Je málo nových ATB účinných proti rezistentním G-negativním mikrobům. Pokud začnou být rutinně užívány karbapenemy pro léčbu komunitních infekcí nebude čím léčit rezistentní nozokomiální infekce. Enormní zodpovědnost intenzivistů při ATB léčbě Pravidelně a rutinně by měl být prováděn audit ATB léčby péči. v intenzivní Chytra I., ARK FN Plzeň Plzeň 2008
Poučení z pilotního provedení Složitá situace v českém zdravotnictví se odráží v nemožnosti jednoznačně definovat některé kategorie proměnných jako typ ZZ - není dodržována spádovost, - velká proměnlivost poskytované péče ZZ v návaznosti na privatizaci a tvorbu a.s. typ ARO a JIP - dělení dle TISS bodů nižší intenzivní A 9-19 bodů, B vyšší intenzivní (resuscitační) 20 a více bodů, - dělení ve vyhlč.92/2012 - intenzivní péče nižší, vyšší a resuscitační Zajištění celoplošného sběru dat pracovníky OOVZ je pravděpodobně nereálné Potřeba zajištění činnosti skutečného pracovního týmu, který bude mít jak technické, tak personální zázemí pro organizování, zpracování a hodnocení dat z celonárodních prevalenčních studií. Zajištění finančních prostředků pro provádění prevalenčních studií a vzdělávání personálu provádějícího sběr dat K provádění prevalenčních studií lze v budoucnu přistoupit pouze za splnění výše uvedených podmínek
Poděkování patří všem, kteří se na studii podíleli
Co se dělo po provedení prevalenční studie? V roce 2011 provedly OOVZ v rámci SZD po celé ČR 601 kontrol na pracovištích provádějících spirometrii. Nedostatky: - v ošetřování a manipulaci s filtry - v manipulaci a ošetřování náústků Téměř všechny KHS upozornily na návody ke spirometrům, které nestanovují frekvenci dekontaminace jednotlivých částí spirometrů, které jsou exponovány vydechovanému vzduchu, ani způsobu jejího provedení Neřeší ošetření a frekvenci výměny u filtrů na více použití Obsahují nepřesné a neurčité informace Jsou v některých případech nesrozumitelné zřejmě z důvodu automatického překladu z cizího jazyka U některých přístrojů nejsou k dispozici vůbec