VYSOKÁ ŠKOLA POLYTECHNICKÁ JIHLAVA. Vaginální dilatátor ve vztahu k porodu

Transkript

1 VYSOKÁ ŠKOLA POLYTECHNICKÁ JIHLAVA Katedra zdravotnických studií Vaginální dilatátor ve vztahu k porodu Diplomová práce Autor: Bc. Ivana Šicnerová Vedoucí práce: Mgr. Blanka Trojanová, PhD. Jihlava 2017

2

3 Abstrakt: Předložená diplomová práce se zabývá problematikou vaginálních dilatátorů ve vztahu k porodu. Cílem práce je zjistit potencionální přínos tréningu s vaginálním dilatátorem v těhotenství při následném fyziologickém porodu u vaginálních prvorodiček. V úvodní části práce je rozebrána anatomie měkkých porodních cest. Jsou zde popsány porodní poranění a nástřih hráze. Je zde uveden popis a rozbor vaginálních dilatátorů a způsob jejich použití. Pro zkoumání vlivu vaginálního dilatátoru je použita prospektivní randomizovaná studie formou polostrukturovaného dotazníku. Data z výzkumu byla zpracována ve statistickém balíku IBM SPSS. Výsledky ukazují, že vaginální dilatátor snižuje četnost výskytu porodních poranění u prvorodiček. Klíčová slova: Episiotomie, perineum, pochva, porodní poranění, vaginální dilatátor. Abstract: The presented diploma thesis deals with the issue of vaginal dilators in relation to childbirth. The aim of the thesis is to find out the potential benefit of training with vaginal dilator in pregnancy during subsequent physiological delivery of vaginal primaries. In the introductory part of the thesis is analyzed the anatomy of soft birth paths. There are described birth injuries and episiotomy. There are a description and analysis of vaginal dilators and how to use them. A prospective randomized study using a semi-structured questionnaire is used to investigate the effect of the vaginal dilator. Research data were processed in the IBM SPSS Statistical Package. The results show that vaginal dilator reduces the incidence of birth injuries in primiparous women. Keywords: Episiotomy, perineum, vagina, birth injury, vaginal dilator.

4 Poděkování Ráda bych poděkovala vedoucí mé diplomové práce Mgr. Blance Trojanové, Ph.D. za odborné vedení, podnětné návrhy, trpělivost a ochotu. Dále děkuji panu Mgr. Petru Fučíkovi, Ph.D. za pomoc při zpracování výzkumných dat. Mé poděkování patří také manželovi a celé rodině za podporu během celého studia.

5 Prohlášení Prohlašuji, že předložená diplomová práce je původní a zpracoval/a jsem ji samostatně. Prohlašuji, že citace použitých pramenů je úplná, že jsem v práci neporušil/a autorská práva (ve smyslu zákona č. 121/2000 Sb., o právu autorském, o právech souvisejících s právem autorským a o změně některých zákonů, v platném znění, dále též AZ ). Souhlasím s umístěním diplomové práce v knihovně VŠPJ a s jejím užitím k výuce nebo k vlastní vnitřní potřebě VŠPJ. Byl/a jsem seznámen/a s tím, že na mou diplomovou práci se plně vztahuje AZ, zejména 60 (školní dílo). Beru na vědomí, že VŠPJ má právo na uzavření licenční smlouvy o užití mé diplomové práce a prohlašuji, že s o u h l a s í m s případným užitím mé diplomové práce (prodej, zapůjčení apod.). Jsem si vědom/a toho, že užít své diplomové práce či poskytnout licenci k jejímu využití mohu jen se souhlasem VŠPJ, která má právo ode mne požadovat přiměřený příspěvek na úhradu nákladů, vynaložených vysokou školou na vytvoření díla (až do jejich skutečné výše), z výdělku dosaženého v souvislosti s užitím díla či poskytnutím licence. V Jihlavě dne... Podpis

6 Obsah Úvod Anatomie měkkých porodních cest Pánevní dno (diaphragma pelvis) Hráz (perineum) Diaphragma urogenitale Svaly připojené k zevním pohlavním orgánům Pochva Stavba poševní stěny Závěsný aparát pochvy Zevní rodidla (vulva) Velké stydké pysky (Labia majora pudendi) Malé stydké pysky (Labia minora pudendi) Porodní poranění měkkých porodních cest Uzurace Trhliny hráze (rupturae perinei) Poranění komplexu análního sfingteru Trhliny pochvy Hematomy pochvy Episiotomie Druhy episiotomií Episiotomie mediální Episiotomie mediální modifikovaná Episiotomie ve tvaru J Episiotomie mediolaterální Episiotomie laterální Rozšířená laterální episiotomie... 24

7 3.2 Technika episiotomií Sutura Komplikace episiotomií Hematom Infekce rány Dehiscence rány Vaginální dilatátor Předporodní příprava Cvičení po porodu Současný stav zkoumání vlivu vaginálního dilatátoru na průběh porodu Výzkum Přínos a rizika vaginálních dilatátorů na porod Cíl výzkumu a hypotéz Metodika výzkumu Charakteristika vzorku respondentů a výzkumného prostředí Průběh výzkumu Výsledky výzkumu Analýza a interpretace hypotéz Diskuze Návrh řešení a doporučení pro praxi Závěr Seznam použité literatury Seznam tabulek Seznam grafů Seznam použitých zkratek Seznam příloh... 86

8 Úvod Těhotenství a následný porod je v životě ženy neopakovatelným obdobím. Každá žena toto období prožívá jinak. Dnešní moderní ženy se snaží více, než kdy dříve rozhodovat, plánovat a přebírat vedení svého porodu. Chtějí se na něj co nejvíce připravit a nasbírat dopředu co nejvíce informací. Bohužel při honbě za informacemi často nevěnují pozornost, zda daný článek, či příspěvek má patřičnou odbornost a podklad v reálných výzkumech. Proto je důležité, při práci porodní asistentky s danou komunitou, co možná nejvíce spolupracovat a předávat jim skutečné reálné informace. Problematika používání vaginálního dilatátoru je v poslední době velmi aktuálním a diskutovaným tématem a to především mezi ženami před porodem. Vaginální dilatátor byl vyvinut za účelem snížení počtu episiotomií a snížení výskytu poranění perinea. Rozšiřuje pochvu a hráz s cílem přizpůsobit ji na průchod dítěte při porodu. Navíc mohou ženy v průběhu cvičení posilovat svaly pánevního dna a jsou schopné si vyvinout cit pro tlačení, který využijí během porodu. Vaginální dilatační balónek připravuje rodičky jak fyzicky, tak hlavně psychicky na porod. Do povědomí žen se dostává hlavně z důvodů obav z porodu a porodního poranění. Zejména prvorodičky mají potíže představit si, co porod obnáší, bojí se bolesti při porodu spojené s pronikáním hlavičky dítěte porodními cestami, mají obavy z toho, že dítě nebudou schopné vytlačit a velmi se obávají porodního poranění. Přesto, že porod je fyziologický děj, může být spojen s rizikem porodního poranění různého rozsahu. Porodní poranění je traumatizující stav, který může vést k akutnímu i chronickému postižení. Zejména bolest, inkontinence, nepříjemné až bolestivé pocity při pohlavním styku a v neposlední řadě psychickou tíseň. Prevence poranění perinea při porodu je proto velmi důležitá a je jí potřeba věnovat velkou pozornost. Z těchto i mnoha dalších důvodů je pro ženy využití tréningu s dilatačním balónkem velmi atraktivní, jakožto aktivní příprava na porod. Problematika vaginálních dilatačních balónků je mezi širokou veřejností žen velmi populární téma. Zabývají se tím převážně těhotné ženy, ale také ženy, které měly špatné zkušenosti z předešlého porodu nebo i ty, které se chystají založit rodinu. Většina z nich 8

9 pak dojde k závěru a je přesvědčena, že jim daná pomůcka významně pomůže při porodu s prevencí natržení hráze či nástřihu a ulehčí jim druhou dobu porodní. Ženy často bývají ovlivněny články z internetových stránek výrobců, kde jsou samozřejmě publikovány pouze výzkumy, které ukazují na pozitivní vliv vaginálních dilatátorů. Dalším velmi ovlivňujícím faktorem jsou různá internetové portály, kde se soustřeďují rodičky po porodu a vyměňují si zde mezi sebou zkušenosti a doporučení. Tyto portály jsou zajímavou studnicí informací ve smyslu pochopení, jak rodičky na vaginální dilatátory nahlížejí. Objevuje se zde například mnoho případů, kdy rodička, ačkoliv využívala vaginální dilatátor, měla porodní poranění, a přesto ostatním diskutujícím pomůcku k přípravě na porod vřele doporučovala. Tyto rodičky často vyzdvihují psychickou připravenost k porodu. Zahraniční odborná veřejnost se zmíněnou problematikou zabývá a ve svých závěrech není zcela jednotná. Existuje celá řada studií, kde se vyzdvihuje pozitivní vliv vaginálních dilatátorů ve vztahu k snížení výskytu porodních poranění. Výsledky výzkumů těchto studií statisticky ukazují na jistý pokles výskytu porodních poranění u rodiček používajících vaginální dilatátory, nicméně zmíněný pokles není nikterak signifikantní. Naproti tomu jsou i odborné studie, které popírají pozitivní vliv vaginálních dilatátorů na snížení výskytu poranění a také některé analýzy zmiňují a upozorňují, že je zde určitá možnost publikační zaujatosti autorů některých výzkumů z důvodu jejich sponzorování firmami, které vaginální dilatátory vyrábějí. Předložená práce se tedy zabývá problematikou využití vaginálního dilatátoru jakožto předporodní přípravy pro rodičky. Zaměřuje se především na četnost výskytu porodních poranění měkkých porodních cest a délku aktivního tlačení ve druhé době porodní po spontánním porodu u prvorodiček, které s vaginálním dilatátorem cvičily v porovnání s prvorodičkami, které vaginální dilatátor nepoužívaly. Cílem práce je zjistit potencionální přínos tréningu s vaginálním dilatátorem v těhotenství při následném fyziologickém porodu u vaginálních prvorodiček. Informace získané z výzkumu by měly přispět především pro zvýšení edukace porodních asistentek ve smyslu, zda je vhodné doporučovat a zatěžovat těhotné ženy s cvičením s vaginálním dilatátorem. 9

10 1 Anatomie měkkých porodních cest Měkké porodní cesty jsou převážně tvořeny svaly hráze a pánevním dnem. Na jedné straně patří funkčně svaly pánevního dna ke komplexu svalů hráze, které se vyvinuly v souvislosti s orgány. Na straně druhé patří ke kosternímu svalstvu, z něhož vznikly a s nímž mají některé společné funkce. Je to soubor příčně pruhovaných svalů, které jsou uloženy v oblasti pánevního východu a na stěnách malé pánve. V rámci porodu můžeme do měkkých porodních cest zařadit také pochvu spolu s děložním hrdlem a vulvou. Zmíněnými cestami prochází plod během porodu z dutiny děložní do zevního prostředí. V této kapitole se budu věnovat vybraným částem anatomie měkkých porodních cest, které úzce souvisí s problematikou, kterou se v této práci zabývám (Čech a kol., 2006; Roztočil, 2008). 1.1 Pánevní dno (diaphragma pelvis) Nezbytný význam pro fyziologické uložení rodidel má svalově vazivové pánevní dno, neboť funguje jako podpůrný aparát orgánů, které jsou uloženy v malé pánvi, tzn. podpírá orgány pánevní dutiny a uzavírá svalově vazivovými přepážkami pánevní vchod. Svaly, tvořící vlastní pánevní dno, jsou uloženy kraniálně ve východu pánevním. Pánevní dno má tvar ploché nálevky. Odstupuje od stěn malé pánve a sbíhá kaudálně ke štěrbině, kterou prochází dorzálně konečník (hiatus analis), centrálně pochva (hiatus urogenitále) a ventrálně močová trubice. Mezi přední a zadní částí již zmíněné štěrbiny se nachází centrum perinei zahuštěný vazivový uzel. Na centrum perinei dále navazuje kraniálně septum rectovaginale, do nějž jsou upnuty některé perineální svaly. Dno pánevní bývá dle odborné literatury tvořeno dvěma párovými příčně pruhovanými svaly. Jde o komplex svalů m. levator ani a m. coccygeus. (Kobilková a kol., 2005; Čech a kol., 2006). Při porodu bývají na elasticitu pánevního dna kladeny velké nároky. Například Otčenášek (2008) ve své publikaci uvádí, že při průchodu hlavičky pánevním dnem se svalové snopce m. levator ani v kaudální partii roztáhnou až na více než trojnásobek své délky. Po porodu bývá stěna pánevního dna nadměrně vytažena. Zwinger (2004) uvádí, že pružnost pánevního dna může být po porodu oslabena, což následně může vést v dalším životě ženy k sestupu rodidel, případně k močové inkontinenci. K involuci napomáhá včasná, pravidelná a dlouhodobá rehabilitace. Po porodu se mohou objevovat příznaky 10

11 oslabení svalstva pánevního např. inkontinence při kašli, kýchání, výstupu do schodů a nošení těžkých předmětů, stálé nucení na močení i při nepatrně naplněném močovém měchýři, trvalý pocit tlaku orientovaného směrem dolů, výhřez pochvy nebo dělohy, nekontrolovatelný únik plynů a stolice (Zwinger, 2004). Musculus levator ani Tento sval je hlavním svalem, který uzavírá dno pánevní. Je to silný plochý sval skládající se ze dvou částí (Roztočil, 2008; Čihák, 2011): Pars iliaca tato část odstupuje od vazivového pruhu zesilující část fascia obturatoria interna. Svalové snopce směřují dolů a upínají se na lig. anococcygeum a na okraj kostrče. Plní funkci zvedače konečníku. Pars pubica tato část začíná na zadní straně symfysy. Mezi pravou a levou stranou svalu se nachází štěrbina hiatus urogenitalis. Za uvedenou štěrbinou se snopce pravého a levého svalu vzájemně proplétají. Další část těchto svalových snopců pokračuje dozadu, kde se kladou na stěny konečníku a upínají se do lig. anococcygeum. Funguje jako podpůrný systém pro polohu pánevních orgánů, především dělohy (Ashton-Miller, 2007; Roztočil, 2008). Musculus coccygeus Jedná se o slabý sval trojúhelníkovitého tvaru, začínající od spina ischiadica a upínající se k laterálnímu okraji kosti křížové a kostrče (Roztočil, 2008). 1.2 Hráz (perineum) Hráz je přepážka, která bývá 3-4 cm silná mezi zadní hranicí vestibulum vaginae a análním otvorem. Zároveň se jedná o část pánevního dna oddělující distální část pochvy od konečníku. Podkladem hráze je ploténka corpus perineale ztenčující se směrem k septum rectovaginale a tím tak vytváří perineální klín (Woodman a kol., 2002). Komplex svalů hráze přiléhá zdola k diaphragma pelvis a lze je rozdělit do dvou skupin: svaly, které jsou podkladem diaphragma urogenitale a svaly, které jsou připojené 11

12 k zevním pohlavním orgánům. Kůže hráze má bohatou senzitivní inervaci a je také erotogenní oblastí. Při porodu se hráz přetahuje přes prořezávající hlavičku (Holomáň a kol., 2007) Diaphragma urogenitale Jedná se o vazivovou svalovou plotnu rozpínající se mezi dolními rameny kostí stydkých a rameny sedacích kostí a je v rozsahu mezi spodním okrajem spony stydké a spojnicí tubera ischiadica. Uzavírá částečně hiatus urogenitalis a obklopuje pochvu a uretru. Je tvořena pouze vazivovou tkání, do které jsou vmíseny snopce příčně pruhovaného svalstva m. compressor urethrae a m. sphincter urethrovaginalis. Podkladem pro diaphragma urogenitale jsou především tyto svaly a vazy: m. traversus perinei profundus., m. sphincter urethrae, m. transversus perinei superficialis a lig. transversum perinei (Dylevský, 2009; Kudela, 2004; Kolařík a kol., 2011). M. transversus perinei profundus je to plochý sval. Začínající od ramus ossis ischii a pubis, probíhá příčně, mediálně a končí v centru perineale. Jeho hlavní funkce je opora pro pánevní orgány, udržuje centrum perinei a orgány ve střední rovině (Roztočil, 2008; Monga a kol, 2011). M. sphincter urethrae je součástí m. transversus perinei prof. Snopce tohoto svalu obepínají část močové trubice a v dolním úseku obalují pochvu. Jeho hlavní funkce je svěrač močové trubice (Roztočil, 2008). M. transversus perinei superficialis jedná se o slabý podkožní sval. Tvoří jej obvykle pouze několik svalových snopců, které začínají na tuber ischiadicum a končí v centrum perineale (Dylevský, 2009). Lig. transversum perinei je to vazivově změněný přední okraj m. transversus perinei profundus. Dopředu sahá k lig. arcuatum pubis (Dylevský, 2009). 12

13 1.2.2 Svaly připojené k zevním pohlavním orgánům Druhou část perinea, tu nejpovrchnější tvoří další svaly připojené k zevním pohlavním orgánům. Jedná se o svaly: m. ischiocavernosus a m. bulbospongiosus. M. ischiocavernosus jedná se o párový sval. Vychází od dolního okraje kosti sedací a stydké a jeho snopce směřují dopředu a přecházejí na dorsum clitoridis, kde se upíná do fascia clitoridis. Jeho funkcí je napomáhat erekci (Wei a kol., 2004). M. bulbospongiosus jedná se o párový sval, který je rozdělen na dvě samostatné jednotky. Ty začínají na centrum perinei a pokračují kolem vchodu poševního ke klitorisu. Jeho funkce je působení jako svěrač poševního vchodu, podporuje překrvení žil klitorisu (Dylevský, 2009; Kudela, 2004; Kolařík a kol., 2011). 1.3 Pochva Je to dutý trubicový svalový orgán dlouhý asi 8 cm a široký 3 až 5 cm. Při porodu tvoří měkké porodní cesty spolu s hrdlem děložním a vulvou. Je tedy spojením mezi dělohou a zevními rodidly. Poševní vchod, který tvoří dolní část pochvy, je její nejužší částí a otevírá se do oblasti předsíně poševní (mezi malé stydké pysky). Horní část pochvy obepíná děložní čípek. Děložní čípek zasahuje kuželovitě do pochvy. Poševní klenba, dělící se na zadní a přední, tvoří úpon pochvy kolem čípku. Zadní poševní klenba je prostornější a hlubší, shromažďuje se v ní při souloži sperma po ejakulaci. Přední poševní klenba je mělčí (Čihák, 2011; Leifer, 2004; Kobilková a kol., 2005). Na stěnách pochvy je sliznice zřasena do četných příčných řas rugae vaginales. Tyto řasy se po porodech a s přibývajícím věkem snižují. Stěna pochvy je měkká a pružná, tím je umožněno značné roztažení při porodu a poté v šestinedělí její involuci. Pochva se v průběhu těhotenství radiálně rozšiřuje a během porodu se rozšíří tak, aby umožnila průchod plodu. Uvádí se, že se prodlouží až na 1,5 násobek své délky. (Roztočil, 2001). 13

14 1.3.1 Stavba poševní stěny Stěna pochvy je elastická, značně tažná, 3 4 mm silná. Skládá se ze tří základních vrstev sliznice, svaloviny a z vazivové adventicie. Sliznice je narůžovělá, během menstruace nebo při pohlavním podráždění je tmavě růžová až červená a v těhotenství, podle dilatace cév, je barvy fialové. Sliznice poševní nemá žlázy, ale při pohlavním vzrušení a dráždění pochvy produkuje sekret. Jedná se o transsudát krevní plazmy. Slizniční vazivo je kolagenní, řídké, s bohatými venózními pleteněmi a nervovým zakončením. Obsahuje četné lymfocyty a neutrofilní leukocyty. Epitel pochvy je mnohovrstevný, dlaždicový s náznaky rohovění (Rob a kol., 2006). Svalovina je tvořena hladkou síťovitě uspořádanou svalovou tkání. Ve vnitřní vrstvě jsou pruhy svaloviny uspořádány cirkulárně, na zevní vrstvě jsou pak uspořádány podélně. Kolem dolní části pochvy (ostium vaginae) jsou příčně pruhované svalové snopce (m. bulbospongiosus). Sval působí jako svěrač poševního vchodu. Při pohlavním vzrušení podporuje tlakem na bulbus vestibuli a žíly klitorisu jejich překrvení a tlakem na bartholiniho žlázu (glandula vestibularis major) napomáhá jejímu vyprazdňování při souloži (Rob a kol., 2006; Roztočil, 2001). Advantice je hustší kolagenní vazivo, tvořící povrchovou vrstvu poševní stěny, které plynule přechází do okolního řídkého vaziva zvaného paracolpium (Roztočil, 2001) Závěsný aparát pochvy Při členění pochvy vychází většina autorů z prací amerického anatoma DeLanceyho (Kolařík a kol, 2011; Halaška a kol, 2004; Krhovský, 2011). Ten zavedl členění do tří etáží. Jednotlivé etáže jsou popsány níže. První etáž (level I) V horní části je na sebe přední a zadní stěna pochvy přiložena a místa jejich přechodu jsou ukotvena dlouhými vlákny parakolpií ke svalům pánevního dna, které tvoří m. obturatorius internus. V místě úponu parakolpií je fascie zesílena 14

15 a tvoří pruh, který se nazývá arcus tendineus fasciae pelvis (ATFP) a je významný pro orientaci operatéra v malé pánvi při chirurgických výkonech. Tato část pochvy probíhá vestoje téměř vodorovně a podpírá báze močového měchýře. V dolní části se pochva stáčí o cca 135 a přechází do druhé etáže (level II). Dané místo se označuje jako promontorium vaginae (DeLancey, 1999). Porucha závěsu: Projevuje se jako cystokéla. Rozeznáváme trakční cystokélu je způsobena paravaginálním defektem. Dochází k odtržením parakolpií od úponu a na jedné nebo obou stranách vymizí postranní vaginální záhyby. Pulzní cystokéla je způsobena mechanickým poškozením. Dochází k roztažení a ztenčení vaginální stěny. Příčné řasy přední vaginální stěny se vyhladí (Halaška a kol, 2004; Kolařík a kol., 2011). Druhá etáž (level II) Ve střední části je pochva blíž k pánevní stěně. Parakolpium je více zahuštěné a kratší. Pochva má v této části motýlkovitý průřez. Nachází se zde přední křídla, která jsou fixována přímým spojením k m. levator ani. V oblasti proximální uretry se kolagen, elastin a hladká svalovina přímo proplétají se svalovými vlákny střední části m. pubovaginalis. Zadní křídla spojují oblast m. levator ani s rektem pomocí krátkých vazů. Proximální uretra je pevně fixována k přední stěně pochvy (Herschorn, 2004). Porucha závěsu: Druhá etáž je důležitou strukturou pro udržení moči. Vytváří příčný závěs proximální uretry tzv. hamaku (houpací síť). Je tvořen svalem m. levator ani, úponem předních rohů pochvy druhé etáže a střední stěnou pochvy. Při poškození některého z těchto prvků směřuje k nedostatečné podpoře uretrovezikální junkce a její hypermobilitě. Rektokéla vzniká při poškození vazů připojených k m. levator ani (Kolařík a kol, 2011). 15

16 Třetí etáž (level III) V této části je pochva podporována pomocí pevného spojení s diaphragma urogenitale. Perineální membrána se zhušťuje v pevné centrum perineale, jehož výška je variabilní, většinou 1-2 cm. Pochva má v této části průřez písmene U a v její přední stěně se nachází distální uretra, která je zde pevně uložena (DeLancey, 1999). Porucha závěsu: Porucha této etáže spočívá v oslabení centra perineale. To způsobí distální typ rektokély. 1.4 Zevní rodidla (vulva) Nachází se povrchově v dolní části trupu v urogenitální krajině. Jsou uloženy kolem poševní předsíně, do které se otevírá v přední části uretra a v zadní části pochva. Sliznice má narůžovělou barvu a je stále vlhká. Další části zevních rodidel jsou: Hrma (mons pubis), velké stydké pysky (labia majora pudendi), malé stydké pysky (labia minora pudendi), poštěváček (clitoris), panenská blána (hymen), malé a velké předsíňové žlázy (glandulae vestibulares minores et majores) a topořivé tkáně, které jsou podkladem bulbus vestibuli. V průběhu porodu se vulva stává částí porodního kanálu, malé a velké stydké pysky se vytahují a tím mizí jejich kontury (Holomáň a kol., 2007; Citterbart, 2001) Velké stydké pysky (Labia majora pudendi) Jsou to dva silně vyklenuté, podélné kožní valy, jejichž délka je asi 8 cm a šířka asi 3 cm. Táhnou se dozadu od hrmy, ohraničují a obkružují další části zevních rodidel. Oba velké stydké pysky jsou spojeny zřetelnou příčnou kožní řasou, jsou podloženy vazivově tukovou tkání a na povrchu je krytá silnou kůží s ochlupením. Vnitřní strana je vlhká a bledě růžová. Ve středu od velkých stydkých pysků leží malé stydké pysky a od sebe je odděluje mělká rýha (Turková, 2004; Aurora, 2013). 16

17 1.4.2 Malé stydké pysky (Labia minora pudendi) Jsou to kožní řasy uložené mediálně od velkých stydkých pysků. Malé stydké pysky jsou asi 3 cm dlouhé a 5 mm široké a za fyziologických podmínek jsou zcela zakryty velkými stydkými pysky. Jejich kůže svým charakterem připomíná sliznici, nemá potní žlázy, není ochlupená a její podklad je tvořen vazivovou tkání s hojnými elastickými vlákny. Kůže obsahuje četné mazové žlázy a senzitivní tělíska, díky kterým je velmi citlivá (Slezáková, 2011). U malých stydkých pysků se přední okraje dělí na dvě řasy, přední a zadní, které obepínají poštěváček (clitoris). Přední řasy klitoris překrývají střechovitě a tvoří předkožku, zadní řasy tvoří uzdičku clitorisu a přirůstají k jeho spodní ploše. Zadní okraje malých stydkých pysků se mohou spojovat s vnitřní plochou velkých stydkých pysků a vytváření příčně orientovanou poloměsíčitou řasu (frenulum labiorum), která se při prvním porodu trhá a později zcela zaniká (Turková, 2004). 17

18 2 Porodní poranění měkkých porodních cest Porodní poranění bývají různého druhu a mohou vzniknout v kterékoli části porodních cest. Vyskytují se poranění nejen vnitřních, ale i zevních rodidel a přilehlých orgánů jako jsou močový měchýř a konečník. Charakter poporodního poranění může být ovlivněn několika faktory. Jedná se zejména o tyto: poddajnost dolního děložního segmentu, hráze a pochvy, nepravidelnost pánve nebo patologické naléhání plodu. Dalším faktorem, který může významně zvýšit výskyt traumat, jsou vaginální porodnické operace (VEX, forceps). Nejčastěji dochází k trhlinám hráze u žen, které mají pevnou a vysokou hráz, jizevnatý terén, nebo při zánětlivých změnách v pochvě a na hrázi (Warke a kol, 2011; Binder a kol, 2011; Kališ a kol., 2005). Porod je fyziologický děj, při kterém může u rodičky dojít k poranění rodidel. A to především k poranění měkkých porodních cest. Po porodu je třeba vždy rodičku vyšetřit v zrcadlech. Oděrky a drobné trhliny většinou nevyžadují žádné ošetření, nicméně zvýšenou pozornost je třeba věnovat větším trhlinám hráze, sliznice poševní, svaloviny či trhlinám čípku děložního. Nesprávně ošetřená porodní poranění, případně neošetřená vůbec, mohou způsobit pozdější anatomické a funkční poruchy, které mohou být později příčinou velkých krevních ztrát (Roztočil, 2008). 2.1 Uzurace Jedná se o ischemii tkáně, která je způsobena dlouho trvajícím tlakem hlavičky na měkké tkáně porodních cest s následným vznikem nekrózy. Po rozpadu dané nekrózy dochází ke vzniku píštělí (rektovaginální, uretrovaginální, vezikovaginální), které se projevují odtokem moči pochvou kolem dne po porodu anebo i v pozdějším období. V dnešní době, při správném vedení porodu, se s uzuracemi setkáváme zcela výjimečně a vznik píštělí je velmi vzácný (Čech a kol., 2006). 2.2 Trhliny hráze (rupturae perinei) Trhliny hráze mohou být různého rozsahu i lokalizace. Může se jednat o poranění spontánní (ruptura hráze), nebo poranění provedené chirurgicky za účelem rozšíření porodních cest (episiotomie). Trhliny hráze patří k nejčastější komplikaci vaginálního 18

19 porodu a jsou nejčastějším poraněním, při kterém dochází obvykle k poškození kůže, podkoží perinea a svalstva. Ruptury mohou zasahovat do svalů pánevního dna i do přilehlé části pochvy a konečníku (Roztočil, 2008; Hájek a kol., 2014). Nejčastější příčiny ruptury perinea vznikají při nedostatečném chránění hráze porodníkem, příliš rychlém prostupu hlavičky, velkou hmotností plodu a při předčasné deflexi hlavičky. Jindy je tkáň hráze vrozeně chabá a nebo křehká po probíhajícím zánětu (Hájek a kol., 2014). Klasifikace ruptur perinea dle RCOG (Royal college of obstetricians and Gynaecologists). Tato klasifikace ruptur byla navržena ve Velké Británii v roce 2001 a doporučuje se na tuto klasifikaci přejít z klasické třístupňové klasifikace, která se používala dříve. Je to doporučeno zejména kvůli přehlednosti a určování pravděpodobnosti anální inkontinence (Pařízek a kol., 2012). Tato klasifikace je rozčleněna následovně: 1. Stupeň postižena pouze vaginální sliznice a kůže perinea 2. Stupeň poraněny svaly perinea, anální svěrač je neporušen 3. Stupeň poranění komplexu análních svěračů 3a poranění postihuje méně než 50% síly zevního análního svěrače 3b poranění postihuje více než 50% síly zevního análního svěrače 3c ruptura vnitřního análního svěrače 4. Stupeň ruptura zevního a vnitřního análního svěrače a sliznice rekta Poranění komplexu análního sfingteru Poranění komplexu análního sfingteru může být spojeno s nepříjemnými následky, které silně ovlivní kvalitu života jinak zdravých mladých žen. Hlavním následkem je inkontinence stolice (Keriakos, 2015). Jedná se o rupturu hráze 3. a 4. stupně. Rozsáhlé 19

20 poranění hráze bývá často velmi obtížné ošetřit, protože okraje poranění jsou nepravidelné, zhmožděné a silně krvácejí. Před zahájením ošetření každého porodního poranění hráze je indikované bidigitální vyšetření análního kanálu. Sutura rozsáhlého poranění análního svěrače vyžaduje ošetření zkušeným porodníkem nebo chirurgem v celkové nebo svodné anestezii za pomocí asistence. V průběhu operace se doporučuje antibiotické krytí. V případě ruptury 4. stupně se sutura sliznice rekta, interní a externí anální sfingter šije odděleně. Neadekvátní ošetření může mít velké riziko rozvoje inkontinence stolice. Následkem špatného hojení nebo nesprávného rozpoznání poranění sliznice rekta může vzniknout rektovaginální píštěl (Hájek a kol., 2014; Záhumenský, 2013). Záhumenský (2013) uvádí dvě techniky sutury externího análního sfinkteru: Overlapping sfingteroplastika kdy okraje svalu se vypreparují a uvolní a poté je jeden konec přetažen přes druhý. Tato technika sutury se preferuje. End-to-end aproximace volí se u poranění 3a stupně, tj. do 50% síly zevního análního svěrače. Přetržené okraje svalu jsou pomocí stehů přišity k sobě. Všem ženám se v rámci následné péče podávají laxativa na změkčení stolice po dobu 14 dní a je doporučena bezezbytková nebo kašovitá dieta. Je vhodné poučit ženu o poranění a možných komplikacích. Velmi důležitá je hygiena postižené oblasti a včasná rehabilitace svalů pánevního dna. V případě příznaků anální inkontinence se doporučuje UZ vyšetření svěrače a zvážení chirurgické léčby. Po rozsáhlém poranění perinea se ženy dispenzarizují a dochází na pravidelné kontroly lékařem s odstupem od porodu. Po 14 dnech se hodnotí stav hojení. Kontrola funkčnosti svěrače je vhodná 2-3 měsíce po porodu. V případě následující gravidity je nezbytné celkové zhodnocení stavu ženy. Následně podle daného nálezu se zváží, jakým postupem bude porod veden (Záhumenský a kol., 2013). 2.3 Trhliny pochvy Vznikají většinou současně s trhlinami sousedících orgánů, vulvy a poraněním hráze. Dále se vyskytují po překotných porodech a porodnických operacích. Poševní trhliny 20

21 bývají mechanického původu. Jsou lokalizovány nejčastěji v postranních poševních klenbách a ověřují se při vyšetřením v zrcadlech. Trhliny se projevují porušením poševní stěny s krvácením. Kompletní trhlina, při které se pochva odtrhne od hrdla v celém obvodu a nazývá se colporrhexis completa. Vzniká ojediněle (Roztočil, 2008; Zwinger, 2004). Léčba spočívá v revizi okrajů rány, podvázání krvácející cévy a zašití trhliny tak, aby se nevytvořil hematom. Pokud se vytvořil, je důležité ho vyprázdnit, opichem zastavit krvácení a provést následnou resuturu. Drobné hematomy se vstřebají. Sutura se provádí vstřebatelným materiálem. Každá trhlina v pochvě se musí zašít a ošetřit. Neošetřené nebo chybně ošetřené trhliny mohou vést k poporodním deformacím nebo ke komplikovaným zánětům. Prevence poranění pochvy spočívá ve správně vedeném porodu, včasné diagnóze porodních překážek a včasném a správném provedení episiotomie (Zwinger, 2004) Hematomy pochvy Hematom pochvy vzniká tak, že se krev hromadí mezi poševní stěnou a fascia pelvina. Následně pochvu zužuje a deformuje. Hematomy jsou děleny na supralevátorové a infralevátorové. Supralevátorové se šíří do retroperitonea a jsou vážnější. Většinou u nich nelze najít zdroj krvácení a vyžadují revizi s abdominálním přístupem (Čech a kol., 2006). Hematom v parakolpiu žena po porodu si stěžuje na výraznou, tlakovou bolest v konečníku, je bledá, má hypotenzi a rozvíjí se u ní hemoragický šok. Hematom se objevuje záhy po ukončení třetí doby porodní. Ošetření se provádí na operačním sále ve spolupráci s ARO a přítomnosti asistentů, v celkové anestezii. Po vyprázdnění hematomu se prostor drénuje pomocí Redonova drénu a zakládají se široké vikrylové stehy. Někteří porodníci volí kompresivní tamponádu pochvy a aplikaci hemostatik. Při neúspěšném zastavení krvácení vaginální cestou se provede abdominální revize. V určitých případech se připojuje i hysterektomie. Doporučovány jsou rovněž arteriografické embolizace či ligace arterie hypogastrica (Hájek a kol., 2014). 21

22 3 Episiotomie Nejrozšířenější porodnická operace, při které dochází k rozšíření měkkých porodních cest, jejímž cílem je usnadnit porod matce i plodu. Název vznikl spojením dvou řeckých slov: episeion (ženský zevní genitál) a temno (řezat). Nástřih perinea se provádí jak profylakticky, před operativním ukončení porodu za účelem extrakce plodu (forceps či VEX), tak i u hrozící ruptury hráze při prořezávání hlavičky, projevující se lesklou, anemickou a napjatou kůží. Před profylaktickou episiotomií se provádí lokální anestezie perinea. Pokud je episiotomie provedena během kontrakce a to při napnuté, anemické hrázi, není anestezie nutná. Z hlediska hojení je včas provedená episiotomie výhodnější, než ruptura hráze stejného rozsahu. Pozdní provedení či neprovedení episiotomie vůbec může mít za následek rozsáhlá poranění v pochvě i na hrázi. Takto vzniklé rány jsou tržné s nerovnými okraji a tedy se i hůře ošetřují a hojí (Scott, 2005). Mezi výhody episiotomie Roztočil (2008) uvádí: Urychlení druhé doby porodní při hrozící hypoxii plodu. Prevence poranění hráze, pochvy, konečníku. Lepší funkční a kosmetický stav vulvy po šestinedělí. Prevence skrytých ruptur dna pánevního. Prevence proti descenzu či prolapsu a močové inkontinence. Dříve se doporučovala episiotomie u každého předčasného porodu, jako prevence traumatizace hlavičky dítěte. Dle posledního doporučeného postupu ČGPS (česká gynekologická a porodnická společnost) se však uvádí, že preventivní provedení episiotomie u předčasného porodu nepřináší prospěch pro dítě (Spontánní předčasný porod, 2017). 22

23 3.1 Druhy episiotomií Podle Doležala (2007) můžeme rozlišovat episiotomii mediální, laterální, mediolaterální e. obliqua a ve výjimečných případech se provádí Schuchardův řez. Kališ (2011) uvádí ve svém dělení ještě episiotomii mediální modifikovanou a episiotomii ve tvaru J. Oba dva zmíněné typy se používají velmi zřídka. Popisu jednotlivých druhů se věnují následující podkapitoly Episiotomie mediální Jedná se o velmi výběrovou metodu nástřihu hráze. Incize nůžkami je vedena ve střední čáře směrem k análnímu otvoru do vzdálenosti asi 3 cm na perineu. Upřednostňuje se v případě dostatečně vysoké hráze, kdy nehrozí riziko pokračující ruptury řitního svěrače a stěny střevní. I přes dostatečně vysokou hráz, je nutno ji po nástřihu řádně chránit, aby k výše zmíněnému nedošlo. Je vedena tak, že protíná svaly transversus perinei superficialis a profundus. Její výhodou je snadné ošetření, minimální krevní ztráta, dobré hojení a kosmetický efekt (Čech a kol., 2006; Doležal a kol., 2007) Episiotomie mediální modifikovaná Nástřih se vede ve střední čáře směrem k análnímu otvoru. Těsně nad místem análního svěrače se přidávají dva příčné řezy kolmo k středové ose v obou směrech ve vzdálenosti 2 5 cm. V porovnání se standardní mediální episiotomií se průměr poševního vchodu zvětší o 83% (Kališ a kol., 2011) Episiotomie ve tvaru J Nástřih se vede stejně jako u episiotomie mediální a poté se stáčí laterálně a vyhýbá se konečníku. Vzhledem k jeho atypickému nástřihu se tento typ episiotomie široce neprovádí (Kališ a kol., 2011). 23

24 3.1.4 Episiotomie mediolaterální Nástřih se vede ve střední čáře poševního introitu k hrbolu sedací kosti v délce cca 3 cm. Zasahuje svaly transversus perinei superficialis, profundus a také m. bulbocavernosus. U tohoto typu episiotomie je menší riziko poškození svěrače, ale dochází k většímu krvácení a někdy se i hůře hojí. Mediolaterální episiotomie se provádí nejčastěji (Čech a kol., 2006; Labor & Delivery: Types of Episiotomy, 2016) Episiotomie laterální Nástřih se vede 2-3 cm laterálně od středu introitu směrem k hrbolu kosti sedací v délce 3 cm, většinou po pravé straně. Zasahuje více do m. bulbocavernosus. Tento typ episiotomie se již nepoužívá z důvodu obtížnějšího ošetření a výskytu časté deformace vchodu poševního po zajizvení sutury (Čech a kol., 2006; Doležal a kol., 2007) Rozšířená laterální episiotomie Je známa také jako Schuchardtův řez. Bývá prováděna skalpelem, má stejný směr jako laterální episiotomie, ale je mírně poloobloukovitá a rozsáhlejší. Protíná nejen pochvu, ale i pubickou část a okraj ilické části m. levator ani. Je vhodná pro porod per forcipem. Problémem u ní je silné krvácení a náročná rekonstrukce (Čech a kol., 2006). 3.2 Technika episiotomií Episiotomie se provádí speciálními nůžkami se zevním zaoblením a tupým zakončením jedné branže na vrcholu kontrakce při zcela rozvinuté hrázi a prořezávající se hlavičce. Vede se mezi dvěma prsty druhé ruky, které zabraňují rychlému prostupu hlavičky, energický střih kolmo na rovnoměrně rozepjatou hráz, směrem do pochvy a na perineum. Dle zvyklostí porodníka může být směr laterální nebo mediolaterální episiotomie veden na pravou nebo levou stranu. Při počínající ruptuře hráze nebo v případě jizvy z předešlého porodu je lokalizace nástřihu vedena těmito okolnostmi (Doležal a kol., Před porodnickými operacemi se episiotomie vykonává na nerozvinuté hrázi, což vyžaduje pudendální svodnou anestezii 1% roztokem Mesocainu. (Čech a kol., 2006) 24

25 3.3 Sutura Provádí se v zrcadlech vždy po porodu placenty po exaktní revizi měkkých porodních cest. Kontroluje se, zda v pokračování episiotomie není ruptura pochvy, které může zasahovat až do poševní klenby. Ošetření se provádí v lokální anestezii, v případě rozsáhlého poranění je možné použít anestezii celkovou. Šije se pokračujícími nebo jednotlivými stehy od horního pólu poševní sliznice spolu s podslizničními tkáněmi až po hymenální okraj. Na to se v jedné vrstvě jednotlivými stehy rekonstruují porušené svaly hráze, v další vrstvě podkožní vazivo a na konec kůže nejlépe adaptačními stehy. Po dokončení sutury je důležité vyšetření konečníku, zda se do stehu neprošila stěna rekta. Je-li přítomen při vyšetření přes konečník steh, je nutné suturu rozpustit, stehy vytáhnout a suturu provést znovu. (Kudela, 2004; Čech a kol., 2006) 3.4 Komplikace episiotomií Dělí se na bezprostřední komplikace, mezi které patří krvácení z perineálních a vaginálních cév, nadměrná bolestivost rodiček s nižším prahem bolestivosti, trhliny pochvy, hráze a eventuální poškození análního svěrače a stěny střevní. Mezi časné komplikace patří zejména infekce sutury, rozestup rány a vznik hematomů. Pozdními komplikacemi mohou být bolestivé keloidní jizvy, inkluzní cysty, vaginoperineální fisury a morfologické změny vulvy zejména zející poševní introitus, chronický fluor. Následkem těchto komplikací mohou ženy trpět genitálním dyskomfortem a dyspareunií. Avšak komplikace tohoto výkonu se vyskytují zřídka (Roztočil, 2008) Hematom Jedná se o častou komplikaci, která vzniká při nezastaveném nebo následném krvácení. Krev je hromaděna v oblasti parakolpia. Nedojde-li včas k provedení revize, hematom se může rozšířit až do oblasti parametrií. Ženy po porodu udávají typický bolestivý tlak na konečník, který má vzrůstající intenzitu. Při vaginálním i rektálním vyšetření je hmatná bolestivá elastická rezistence. Při vyšetření v zrcadlech lze v pochvě vidět modrofialový útvar. 25

26 Terapie - Neodkladná revize v celkové anestezii se zástavou krvácení. Suturu je třeba rozpustit, vyhledat zdroj krvácení a opět jej ošetřit. Prostor v oblasti parakolpia se drénuje. Výkon je proveden v antibiotické cloně. Velká pozornost se věnuje krevní ztrátě, která může být značná. Dle závažnosti stavu lze krevní ztrátu hradit krystaloidy, koloidy, případně krevními deriváty (Čech a kol., 2006; Kudela, 2004) Infekce rány Jedná se o zarudlé okolí sutury s palpační bolestivostí. Vyskytuje se v časném šestinedělí. Zánět rány může být následkem sekundární infekce hematomu anebo při neléčeném předporodním zánětu pochvy. Terapie Lokální aplikace antibiotik, objeví-li se horečka, je nutné celkové podání antibiotik. Při podezření na absces v ráně, je důležité ránu naříznout, absces vybavit a drénovat. Provádí se bakteriologické vyšetření hnisu (Čech a kol., 2006; Kudela, 2004) Dehiscence rány Vzniká jako následek nesprávně ošetřené episiotomie, rozsáhlejšího hematomu či rané infekce rány. Terapie antibiotika, lokálně se aplikují oplachy s protizánětlivým účinkem. Resutura se provádí po odstranění příčiny a dokonalého vyčištění spodiny rány od hnisavého povlaku. Může to trvat i několik dní (Kudela, 2004; Čech a kol., 2006). 26

27 4 Vaginální dilatátor Vaginální dilatátor je zdravotnická pomůcka, která slouží jako součást předporodní přípravy pro rodičky. Jedná se o anatomicky přizpůsobený silikonový balónek, který si žena zavádí do pochvy a ten je dále vybaven ruční pumpou, ventilem pro nafukování vzduchem a přívodní hadicí. Slouží primárně k předporodní přípravě, k posílení svalů pánevního dna a k přípravě porodních cest. Myšlenka, která vedla k vývoji dilatačního balónku, pochází z Afriky, kde si místní ženy jemně vkládaly vytvarovanou tykev kalabasu do pochvy za účelem posílení svalů pánevního dna s cílem usnadnit si přirozený porod a snížit riziko poranění hráze. Tento princip byl převeden do dnešní doby v podobě silikonových vaginálních dilatátorů (Aniball, 2017; O epi-nu, 2017). Na českém trhu jsou v současné době k dostání dvě obdoby vaginálních dilatátorů. Jeden, celosvětově rozšířený, je Epi-no. Tento dilatační balónek byl vyvinut v 80. letech v Německu doktorem Wilhelmem Horkelem a jeho týmem v nemocnici ve Starnbergu. Dr. Horkel navštívil německou zdravotnickou misi v Africe, která byla zaměřená na ženské zdravotní problémy. Narazil tam na výše zmíněnou myšlenku a po návratu do Německa vyvinul nynější obdobu dilatačního balónku, která byla uvedena na trh v roce 1999 (The EPI-NO Story, 2016). U nás byla vyvinuta obdoba Epi-na pod značkou Aniball. Jedná se o český výrobek registrovaný na Ministerstvu zdravotnictví. 4.1 Předporodní příprava V rámci předporodní přípravy slouží vaginální dilatátor především k posílení svalstva pánevního dna před porodem, k postupnému napínání poševního vchodu a k nácviku vypuzovací fáze porodu. Před samotným začátkem používání vaginálního dilatátoru se doporučuje konzultace s porodní asistentkou či gynekologem, protože existuje celá řada případů, kdy není vhodné s cvičením s vaginálním dilatátorem začínat. Jedná se zejména o tyto případy (Instruction for use, 2009): Ve všech případech, které znemožňují vaginální porod (plod se nachází v neobvyklé poloze, placenta praevia). 27

28 V případě, že existuje riziko vzestupné infekce (např. předčasný odtok plodové vody, poševní infekce). V případě dosud neuzdravených zranění v oblasti genitálií. V případě výskytu poševního krvácení. V případě zhoubného onemocnění v oblasti genitálií (např. rakovina děložního čípku). Dále v některých případech používání vaginálního dilatátoru je možné pouze pod dohledem gynekologa nebo porodní asistentky. V případě jakéhokoliv poškození nervů nebo jiného onemocnění, které snižuje vnímání bolesti v oblasti genitálií. V případě paraparézy. V případě diagnostikované roztroušené skleróze. V případě užívání analgetik, které snižují pocit bolesti ve vaginální oblasti. V případě výskytu křečových žil v oblasti poševního vchodu. Zároveň, aby bylo používání vaginálního dilatátoru bezpečné, je nezbytné dodržovat zásady bezpečného používání, které uvádí výrobci v návodu k použití. Jedná se zejména o dodržování hygienických zásad, jeden vaginální dilatátor by měla používat pouze jedna žena, aby nedošlo k přenosu infekce. Před a po použití vaginálního dilatátoru je nutno dbát na důkladné umytí rukou a zároveň i na čištění a dezinfekci vaginálního balónku. V rámci bezpečnosti je důležité používat vaginální dilatátor maximálně po dobu dvou těhotenství nebo do uplynutí doby trvanlivosti. V případě výskytu jakékoliv bolesti způsobené cvičením je nutné toto cvičení ukončit. Výrobce doporučuje začínat s předporodním cvičením po ukončení 36. týdne těhotenství, doba jednoho tréningu by neměla přesáhnout 30 minut a nemělo by se cvičit více jak dvakrát za den (Instruction for use, 2009; Návod k použití, 2016). 28

29 Předporodní cvičení s vaginálním balónkem se dělí do několika fází. První fází je cvičení pánevního dna určené k posilnění svalstva pánevního dna před porodem. Při tomto cvičení se nejprve zavede balónek zhruba ze dvou třetin do pochvy. Rodička se stažením svalstva pánevního dna na dobu přibližně 10 sekund snaží vytáhnout balónek směrem vzhůru (hlouběji do pochvy). Poté na 10 sekund svalstvo uvolní a posléze opakuje po dobu přibližně 10 minut celé cvičení znovu. Při cvičení je nutné si uvědomit zapojování jednotlivých svalů a soustředit se na pohyby balónku (Instruction for use, 2009). Další fází cvičení je napínací cvičení, které slouží k postupnému napínání poševního vchodu, poševního svalstva a hráze před porodem. Toto cvičení probíhá tak, že je přibližně polovina balónku zavedena do pochvy a ten je následně nafukován do takové velikosti, nakolik je to cvičící ženě komfortní. Následně se ponechá nafouknutý balónek přibližně 10 minut v pochvě. Velikost nafouknutého balónku by se měla postupně napříč dalšími tréningy zvětšovat, nicméně maximální velikost nafouknutí by měla respektovat osobní pocity a neměla by se přehánět. Na základě toho cvičení se pak postupně a jemně rozšiřuje kůže a svaly v oblasti hráze (Instruction for use, 2009). Poslední fází cvičení je simulační cvičení, které umožňuje nácvik vypuzovací fáze jako u porodu. Toto cvičení navazuje na napínací fázi, na konci této fáze se žena pokusí uvolněním svalstva nechat balónek vyklouznout. Pokud žena při napínacím cvičení dosáhne průměru balónku 8-10 cm, je doporučeno zaměřit se na posilování pánevního dna a na nacvičování simulační vypuzovací fáze. Nedoporučuje se další zvětšování průměru balónku. Průměr 10 cm by měl představovat dostatečný prostor pro průchod dítěte porodními cestami (Instruction for use, 2009). 4.2 Cvičení po porodu Cvičení po porodu je doporučeno především pro lepší regeneraci a posílení svalů pánevního dna, které jsou po porodu oslabeny. Obecně se doporučuje zahájit cvičení nejdříve 3 týdny po porodu a samozřejmostí je začít až po odeznění očistků a zahojení případných porodních poranění. Délka cvičení se doporučuje minimálně v době trvání třech týdnů, obvykle se však prodlužuje na čtyři až šest měsíců (Instruction for use, 2009). 29

30 Před samotným cvičením by si žena měla najít vhodnou a pohodlnou polohu. Měla by se celkově uvolnit a během cvičení pravidelně dýchat. Měla by uvolnit břišní svalstvo, hýždě a stehna. Je doporučeno cvičit přibližně minut denně. Na začátku cvičení se stlačením v ruce z balónku vyfoukne vzduch a uzavře se ventil. Před zavedením se může balónek zvlhčit. Následně se zavede balónek do pochvy přibližně asi do poloviny jeho velikosti. Žena by měla dbát na uvolnění svalů pánevního dna. Poté by měla žena balónek nafouknout do úrovně, kdy je jí to komfortní. Vlastní cvičení pak probíhá stažením svalstva pánevního dna na dobu přibližně 10 sekund a žena se tím musí snažit vytáhnout balónek směrem vzhůru do pochvy, poté svalstvo povolí a 10 sekund zůstane uvolněná. Poté se opakuje celé cvičení znovu (Instruction for use, 2009). 30

31 5 Současný stav zkoumání vlivu vaginálního dilatátoru na průběh porodu Výsledky studií se ve výzkumu v této problematice částečně rozcházejí. Mezi první studie, které se zabývají účinností dilatačního balónku Epi-no na prevenci nástřihu hráze je pilotní studie Hillebrennera (2001) z ústavu porodnictví a gynekologie na technické univerzitě v Mnichově. Do výzkumu bylo zařazeno 50 těhotných žen, které ukončily porod spontánně v termínu. Tato kontrolní skupina byla porovnávána s další skupinou necvičících žen. Z výzkumu vyplynulo výrazné snížení výskytu episiotomií u skupiny žen, které se zúčastnily programu cvičení s Epi-no (nástřih hráze 49 %) ve srovnání se ženami, které s dilatátorem necvičily (nástřih hráze 82 %). Četnost ruptur 1. a 2. stupně byl také vyšší u skupiny necvičících žen (4% vs. 2%). Studie také poukazovala na lepší Apgar skóre v první minutě dítěte a kratší druhou dobu porodní u cvičících žen. Hlavním závěrem tedy bylo, že cvičení s Epi-no balónkem významně snižuje výskyt episiotomií u prvorodiček. V návaznosti na to vyšla studie od Kovacse (2004) s cílem vypracovat pilotní výzkum na toto téma s australskými prvorodičkami. Výzkumu se účastnilo 48 prvorodiček cvičících s dilatátorem. Výsledky jejich porodu byly porovnávány se všemi ostatními ženami rodícími ve stejném období v porodnici v Birralee. Závěry této studie podpořily výsledky z Německa. Ke stejným výsledkům dospěl i Kok (2004) v Singapuru. Další studie publikovaná Ruckhäberlem (2009), která se opírala o výsledky prospektivní randomizované studie realizované na čtyřech německých klinikách. Ukazuje opět kladný vliv Epi-na. Nicméně pokles procenta výskytu episiotomií není významný a procento výskytu ruptur je takřka identické. Naproti tomu Brito (2015) ve své systematické přehledové studii rozebírá a analyzuje předchozí výzkumy. Jeho hlavním výstupem je tvrzení, že na základě dosud prezentovaných studií není možné jednoznačně tvrdit, že používání vaginálního dilatátoru snižuje výskyt episiotomií, ruptur a porodních poranění. Svá tvrzení podkládá tím, že u předchozích výzkumů není možné vyloučit publikační zkreslení vzhledem k tomu, že všechny studie měly dary od průmyslového odvětví, které vaginální dilatátory vyrábí. Nicméně udává, že nikde nebyl hlášen střet zájmů. Zároveň poukazuje na nedostatečný počet zkoumaných žen. V podobném duchu se vyjadřuje Kavvadias (2016). Ten ve svých závěrech uvádí, že Epi-no se zdá být vhodnou pomůckou s pozitivním vlivem na 31

32 přirozený porod. V některých zemích má i velký marketingový úspěch, neboť apeluje na budoucí matky prostřednictvím nekomplikovaného užívání, absencí závažných nežádoucích účinků a možným přínosem pro funkci pánevního dna ale vše uzavírá, že současná literatura stále neobsahuje vysoce kvalitní studie, které by pečlivě zkoumaly a dokazovaly účinky Epi-na. 32

33 6 Výzkum Přínos a rizika vaginálních dilatátorů na porod 6.1 Cíl výzkumu a hypotéz Hlavním cílem empirického výzkumu byla identifikace potencionálního přínosu tréningu s vaginálním dilatátorem v těhotenství při následném fyziologickém porodu u vaginálních prvorodiček. Dílčími cíli bylo: - zjistit, zda tréning s vaginálním dilatátorem ovlivní výskyt porodního poranění měkkých porodních cest, - zjištění vztahu mezi cvičnou dilatací měkkých porodních cest balónkem v maximální velikosti, délkou tréningu a porodním poraněním, - identifikace vztahu mezi porodní váhou dítěte, výskytem porodního poranění a použitím vaginálního dilatátoru, - určit, zda tréning s vaginálním dilatátorem ovlivní délku aktivního tlačení ve druhé době porodní. Formulace hypotéz: - četnost a druh porodního poranění u rodiček, které trénovaly s vaginálním dilatátorem, je nižší než u rodiček, které netrénovaly, - velikost obvodu balonku a celková doba tréningu má vliv na výskyt poranění měkkých porodních cest, - četnost a druh poranění měkkých porodních cest u rodiček má vzestupnou tendenci s rostoucí váhou dítěte, - průměrná délka aktivního tlačení ve druhé době porodní u trénujících rodiček je kratší než u netrénujících rodiček. 33