Proces standardizace zdravotnické dokumentace ve FN Hradec Králové vlivy, trendy, výsledky, očekávání. Miroslav Měšťan

Transkript

1 Proces standardizace zdravotnické dokumentace ve FN Hradec Králové vlivy, trendy, výsledky, očekávání Miroslav Měšťan

2

3

4

5

6

7

8

9

10 Zdravotnická dokumentace klíčový a neodstranitelný prvek v procesu poskytování zdravotní péče: zdokumentování odvedené práce a podklad pro získání odměny za ni ve ZZ nejdůležitější prostředek pro zachování kontinuity péče o pacienta podklad pro kontrolní činnost a forenzní akty

11 Zdravotnická dokumentace V populaci zdravotníků nepopulární a vztah je vesměs NEGATIVNÍ omezení osobní kapacity poskytovat péči pacientům! časově náročná složitá (právní předpisy a metodiky plátců péče zneužívání) problémy s čitelností nákladná rizika spojená s bezpečností důvěrných informací

12 Podmínky pro správnou tvorbu zdravotnické dokumentace Kontinuální edukace zdravotníků se zdůrazňováním všech rolí zdravotnické dokumentace je naprosto nezbytná. VYTVOŘENÍ JEDNOZNAČNÝCH, SROZUMITELNÝCH PRAVIDEL PRO DOKUMENTACI JEDNOTLIVÝCH TYPŮ ZDRAVOTNÍCH SLUŽEB. Kontinuální proces tvorby a úprav tým ZZ a spolupráce dodavatele IT (informatické řešení, úroveň spolupráce, obchodní podmínky). ERGONOMIE zdravotní dokumentace je klíčová

13 Ergonomie zdravotnické dokumentace elektronická papírová Kde (?) je dělící linie mezi papírovou a elektronickou z pohledu: okamžité dostupnosti ochrany pro případ poruchy IT nákladů (ekonomika tvorby dokumentace) potřeby dokumentovat parametrická data (ekonomika ZZ, archivace, navazující práce s dokumentací výzkum, výuka, ) určité odpovědi poskytne STANDARDIZACE

14 Cíle standardizace: zlepšit získávání, archivaci a sdílení informací zajistit čitelnost, sdílnost a úplnost ZD spoluvytvářet a udržovat firemní kulturu zajistit zdroje informací podstatné pro řízení ZZ zajistit zdroje informací podstatné pro plnění ostatních úkolů ZZ, než je poskytování zdravotních služeb (věda, výuka, agenda nežádoucích událostí, atp.)

15 Elektronizace zdravotnické dokumentace se vyplatí tam, kde lze dosáhnout rozumné standardizace otázka pracnosti a nákladů elektronizace má smysl tam, kde existuje silná potřeba informace sdílet omezení z elektronizace jsou jednoznačně menší než nevýhody z pokračování v listinné formě zdravotnické dokumentace

16 Cena elektronizace - negativa vlastní náklady na HW + SW, energie náklady na maintenance a další služby ztráta svobody zdravotníků: procesní podpora (diktát) ztráta individuální/oborové rozmanitosti ZD omezení místem pořízení (i bezdrátové IT) časové omezení prostorové omezení pracovišť rizika poruchy IT podpory ZD

17

18 Typy zdravotnické dokumentace Primární (zejména u hospitalizovaných) dekurz, ošetřovatelská dokumentace (ošetřovatelský plán, denní záznam vývoje stavu atp.), jednotlivé výsledky vyšetření a ambulantní (konziliární nálezy), operační protokoly, protokoly z intervencí atp. Sekundární Epikríza, Závěrečná zpráva, Ambulantní zpráva (u nehospitalizovaných pacientů), List o prohlídce zemřelého,

19 Primární dokumentace nejcennější a nejdůležitější zdrojové informace DOSTUPNOST OKAMŽITÁ Žádný zdravotník nesmí váhat, kam má důležitou informaci týkající se zdraví pacienta zaznamenat Do DEKURZU! Do dekurzu zapisují lékaři a všichni nelékařští pracovníci (je-li to relevantní). Stěžejní role při jakékoli kontrolní činnosti (revize ZP, forenzní dopad, )

20 Vývoj v oblasti primární dokumentace dominují nelékaři Elektronická primární dokumentace byla v čase rozšířena podle druhů zdravotní péče: nutriční terapeuti rehabilitace sociální oddělení Vybrané části ošetřovatelské dokumentace se jeví jako optimální cíl pro standardizaci a elektronizaci struktura, méně interakce

21

22 Sekundární zdravotnická dokumentace Cílem je poskytnout stručný, ale přesný a úplný popis důvodu vyhledání zdravotních služeb (ZS) a procesu jejich poskytování až po jejich výsledek. STRUKTURA JE ZÁVAZNÁ A PRO CELOU FN HK JI UPRAVUJE SYSTÉM VNITŘNÍCH PŘEDPISŮ Změny jsou častější, než je žádoucí.

23 Standardy pro dokumentaci zdravotních služeb PDF soubor vzniklý v rámci TF 05 Technická asistence publikovaný na stránkách MZ ČR v sekci Zdravotní služby, činnost Národního referenčního centra obecná pravidla jistě platí, přesto je jistý vývoj

24 Sekundární zdravotnická dokumentace Slouží jako rychlý zdroj úplných informací o pacientovi v průběhu poskytování ZS U hospitalizace je stěžejní EPIKRÍZA: povinně při přijetí aktualizace při každé podstatné změně povinná minimálně 1x týdně před víkendem nebo každým svátkem poslední aktualizace před vytvářením Závěrečné zprávy

25 Epikríza diagnostický souhrn Diagnózy nesmí obsahovat zkratky nozologických jednotek (chorob) Diagnózy mohou obsahovat zkratky léčebných postupů nebo anatomických struktur Diagnózy jsou řazeny dle významu pro aktuální hospitalizační případ podle platné metodiky systému DRG Diagnostický výčet je úplný tj. obsahuje i diagnózy bez vztahu k aktuálnímu hospitalizačnímu případu

26 Epikríza průběh hospitalizace Musí sledovat časovou osu průběhu hospitalizačního případu. Začíná vždy koncizním shrnutím aktuální anamnézy Musí obsahovat důležitá data o překladech pacienta mezi ZZ a uvnitř ZZ Musí obsahovat údaje o klíčových zdravotních službách (např. operace, intervence, léčba cytostatiky, antibiotiky atp.) Musí obsahovat údaje o případných komplikacích Musí obsahovat údaj o umělé plicní ventilaci, nozokomiálních nákazách

27

28 Krizové situace IT může pro chod ZZ znamenat obrovský přínos hned v mnoha aspektech najednou za podmínky, že nezbytné procesy jsou IT správně a beze zbytku funkčně podpořeny. Pokud dojde i jen k malému defektu v IT podpoře klíčových procesů, přínos elektronizace řešení se zmenšuje až ztrácí, a naopak se může změnit v efektivní překážku v práci.

29 Selhání IT podpory Čím elementárnější činnosti navážeme na IT podporu (denní dekurz, výdej léků, ), tím bolestnější je dopad poruchy IT. Musí být důkladně propracován systém náhradního řešení a zabezpečení přístupu k již archivovaným, elektronickým datům, a to včetně scénáře pro doplnění dat pořízených v náhradním režimu zpět do KIS.

30 Závěry Budování systému zdravotnické dokumentace je kontinuální týmová práce pracovníků ZZ a dodavatelů IT. Standardizace zdravotnické dokumentace je užitečný nástroj pro nemotivované zdravotníky a vytváří efektivní most mezi zdravotnickou a nezdravotnickou částí ZZ, ale i jeho vnějším prostředím. Komplexní a dynamický proces hledání rozhraní mezi zdravotnickou dokumentací vedenou spíše v listinné formě a tou, kterou je vhodné na úrovni zařízení standardizovat, elektronizovat a v rozumné míře sdílet, je největší výzvou pro dokumentační stratégy nemocnice.

31 děkuji za pozornost