Implantologie. Absolventská práce

Transkript

1 Implantologie Absolventská práce Karolína Tichotová Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola Praha 1, Alšovo nábřeží 6 Studijní obor: Diplomovaný zubní technik Vedoucí práce: MUDr. Jaroslav Gabriel Datum odevzdání práce: Datum obhajoby: Praha 2013

2 Prohlašuji, že jsem absolventskou práci vypracovala samostatně a všechny použité prameny jsem uvedla podle platného autorského zákona v seznamu použité literatury a zdrojů informací. Praha 19. dubna 2013 Podpis

3 Děkuji MUDr. Jaroslavu Gabrielovi za cenné rady při zpracování a za odborné vedení absolventské práce.

4 Souhlasím s tím, aby moje absolventská práce byl půjčována v knihovně Vyšší odborné školy zdravotnické a Střední zdravotnické školy, Praha 1, Alšovo nábřeží 6. Podpis

5 ABSTRAKT Karolína Tichotová Implantologie Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Praha 1, Alšovo nábřeží 6 Vedoucí práce: MUDr. Jaroslav Gabriel Absolventská práce, Praha: VOŠZ a SZŠ, 2013, 72 stran Dentální implantologie a implantáty jsou velkým přínosem pro každého z nás. Implantáty jsou pro pacienta řešením, které splňuje požadavky funkční i estetické a velmi příznivě působí na sebevědomí pacienta a jeho psychickou stránku. Cílem mé absolventské práce je pacienty seznámit s oborem dentální implantologie. Nejprve bych se chtěla zmínit o historii implantologie, která sahá až do dob starého Egypta. Dále bych vás chtěla seznámit se začátky implantologie v Československé Republice a s postupným vývojem implantátů, obecným rozdělením a materiály ze kterých se implantáty vyrábějí. Další důležitou části je biokompatibilita, což je vzájemná reakce alogenního materiálu a živé tkáně. Je doprovázena projevy, které jsou pozitivní nebo negativní pro výsledek implantace. Potom bych se chtěla zmínit o povrchové úpravě implantátů, kdy vybíráme ze dvou skupin technologií. Nepostradatelnou část tvoří osteologie a anatomie horní a dolní čelisti, kterou musí lékař velmi dobře znát. Další kapitolou je i kvalita a kvantita kosti. Důležitým vztahem je oseointegrace, kdy je principem přímý kontakt povrchu implantátu s kostí bez jakékoliv mezivrstvy vazivové tkáně. Dále se ve své práci věnuji indikacím a kontraindikacím, které mohou implantaci znemožnit. Chtěla bych pacienty seznámit s léčebným plánem, který se skládá z předoperačního vyšetření, plánu léčby a předoperační analýzy. Hlavní částí mé práce je chirurgická fáze implantace, která popisuje typy implantací, všeobecné principy, preparaci kosti, inzerci implantátu a poperační péči. Následující kapitola je věnována protetické části implantologie, kam patří otiskovací metody, rozdělení a technologie výroby suprakonstrukcí. Poté bych chtěla podotknout velmi důležitou kapitolu a tou je následná péče o implantáty, která je nezbytnou podmínkou úspěchu. Pro zavedení implantátu je důležitým předpokladem dostatečný objem alveolární kosti. V některých případech je nabídka kosti omezená a tuto situaci pomáhají řešit augmentační postupy, o kterých se zmíním v závěru své práce.

6 Klíčová slova: Implantologie Implantát Biokompatibilita Oseointegrace Chirurgická fáze implantace

7 ABSTRAKT Karolína Tichotová Implantologie Implantology Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Praha 1, Alšovo nábřeží 6 Vedoucí práce: MUDr. Jaroslav Gabriel Absolventská práce, Praha: VOŠZ a SZŠ, 2013, 72 stran Dental implantology and implants are a great benefit for all of us. The implants are the solution to the patient, which meets the functional and aesthetic requirements and very positive effect on patient's self-confidence and his mental condition. The goal of my thesis is to familiarize patients with the field of dental implantology. First I would like to mention the history of implantology, which dates back to ancient Egypt. I would also like to introduce the beginning of implantology in the Czechoslovak Republic and the gradual development of implants, general classification and materials which the implants are made from. Another important part is biocompatibility, which is the mutual reaction between allogeneic material and living tissue. It is accompanied by symptoms such as are positive or negative for result of implantation. Then I would like to mention the surface treatment of implants which we can choose two methods of technologies. Osteology and anatomy of the upper and the lower jaw is an essential part which doctor must know very well. The next chapter is about the quality and quantity of bone. Osseointegration is an important relationship which introduces the principle of direct contact between the implant surface and bone without any interlayer of connective tissue. In addition, my thesis contains also indications and contraindications that may prevent implantation. I would like to introduce the treatment planning to patients, which consists of the preoperative examination, plan of treatment and preoperative analysis. The main part of my thesis is surgical phase of implantation, which describes the types of implantation, general principles, preparation of the bone, advertising of the implant and postoperative care. The following chapter contains the prosthetic part of implantology including impression techniques, classification and production technology of the supraconstruction. Then I would like to emphasize on a very important chapter and that is the subsequent care of implants, which is the seeds of success. A sufficient amount of alveolar bone is an important prerequisite to implement implant placement. In some cases the offer of

8 the bone is limited and the augmentation procedures help to sort this situation out that s why I will mention at the end of my thesis. Key words: Implantology Implant Biocompatibility Osseointegration Surgical implantation phase

9 Obsah Úvod Historie Začátky dentální implantologie u nás Klasifikace dentálních implantátů Subperiostální implantáty Válcové implantáty Čepelkové implantáty Transmandibulární implantáty Bikortikální šrouby Transdentální implantáty Biokompatibilita Klasifikace materiálů používaných v dentální implantologii Materiál biotolerantní Materiály bioinertní Materiály bioaktivní Povrchová úprava titanových implantátů Povlakované implantáty Osteologie Anatomie čelistí Alveolární část čelistí Struktura alveolárního výběžku a alveolární kosti Maxila Mandibula Kvalita a kvantita kosti Kvalita kosti Kvantita kosti Oseointegrace Indikace v dentální implantologii Ztráta jednoho zubu Velká mezera Zkrácený zubní oblouk Bezzubá čelist Fixace obličejové epitézy Pilíř pro fixní ortodontický aparát Kontraindikace v dentální implantologii Intraorální kontraindikace Dočasné kontraindikace Psychicky podmíněné kontraindikace Všeobecně medicínské kontraindikace Léčebný plán Předoperační vyšetření... 52

10 12.2 Plán léčby Předoperační analýza Chirurgická fáze implantace Inzerce válcového implantátu Typy implantací Všeobecné principy Příprava operace Řez a odklopení mukoperiostu Preparace kosti Inzerce fixtury Pooperační péče Dokončení implantace Protetické zásady v implantologii Rozdělení suprakonstrukcí Technologie výroby suprakonstrukcí Otiskovací technika Otiskovací hmoty Péče o implantáty Augmentační postupy Řízená regenerace kosti Augmentace volným kostním autotransplantátem Sinus lift Transpozice nervus alveolaris Bone spreading Bone splitting Závěr Seznam obrázků Seznam použité literatury... 72

11 Úvod Dentální implantologie je nedílnou součástí stomatologie. Každý z nás bude jednou potřebovat nové zuby a řešením jeho problému může být samostatná korunka, můstek, nebo snímatelné protézy. Možností řešení této situace může být pro pacienta i implantát. Zubní implantát je náhrada, která nahrazuje kořen i zub. Implantát je nejpřesnější náhrada vlastního zubu, neboť je pevně ukotven v kosti. Větší část implantátu je skryta v kosti a nazývá se fixtura, na viditelnou část implantátu je nasazen pilíř, takzvaný abutment, který tvoří nosný základ pro budoucí náhradu. Implantáty řeší jakýkoliv defekt chrupu a používají se k ošetření ztráty jednoho zubu, velké mezery, zkráceného zubního oblouku, bezzubé čelisti, pro fixaci obličejové epitézy, nebo pro ortodontické účely. Od historie po současnost bylo vyvinuto mnoho různých typů implantátů. Od některých bylo brzy opuštěno a zůstal jim jen historický význam. Jiné byly postupně zdokonalovány a jsou používány nyní. Od svého počátku prošla dentální implantologie velkým vývojem a zdokonalováním. V současnosti je nejvíce využívaným typem implantát válcový, který má tvar válce nebo šroubu. Povrch implantátu může být upraven speciálními povrchovými úpravami jako jsou pískování, plazmování, různé chemické postupy, nebo jsou potaženy tenkou vrstvou materiálu implantát povlakovaný. Mezi známé implantační systémy patří například americký systém 3i Biomet Company, implantační systém Strausmann ITI ze Švýcarska, nebo Bränemark Nobel Biocare ze Švédska. Největším výrobcem tuzemských implantátů je firma Lasak s implantačním systémem Impladent z České Republiky. Téma implantologie jsem si pro svou práci vybrala z toho důvodu, že bych při ztrátě zubu neváhala nad jinou volbou než je implantát, doporučila bych ho rodině, přátelům a všem pacientům, kteří řeší zda je pro ně implantát tou správnou volbou. Implantáty nejlépe řeší estetické i funkční požadavky a na pacienta působí příznivě po stránce psychické Ve své práci bych vám chtěla přiblížit obor dentální implantologie, samotné zavedení implantátu a následnou péči o implantát. 11

12 1 Historie První archeologické nálezy dentálních implantátů sahají až do dob starého Egypta. Jsou ojedinělé a efekt implantací byl krátkodobý, proto o dentální implantologii mluvíme až od novověku. Vznik dentální implantologie byl podmíněn rozvojem přírodních věd v 18. a 19. století, kdy se implantáty vyráběly ze zlata, kaučuku, porcelánu a slonoviny. Za průkopníka je považován Magiollo, který byl v 19. století následován dalšími lékaři. První řešení šroubových implantátů začal používat Strock v roce Tyto implantáty zhotovoval z chromkobaltmolybdenu, který je biotolerantní a proto neměl úspěch. V roce 1940 byl vynalezen subperiostální implantát a to švédským zubním lékařem Gustavem Dahlem, který konstrukce odléval a poté je dával mezi kost a periost (Obrázek 1). Obrázek 1 Subperiostální implantát (3) Mezi nejslavnější implantology patří stomatolog Leonard I. Linkow. V roce 1967 zavedl první titanový čepelkový implantát (Obrázek 2 až 3). Obrázek 2 Historické typy čepelkových implantátů (3) Obrázek 3 Čepelkové implantáty Linkowova typu (3) 12

13 Linkow zdůrazňoval přednosti čepelkových implantátů, ale zapomínal uvádět jejich nedostatky, hlavně v oblasti životnosti a indikací. Ukázalo se, že implantáty jsou kvalitní, ale nedají se tak blízce přirovnat k zubům. Nejvýznamnější událostí v dentální implatologii byl jev, který byl nazván oseointegrací. Za jeho objevením stojí Per-Ingvar Brånemark. Oseointegrace je vhojení implantátu do kosti, bez mezivrstvy měkké tkáně, to umožňuje téměř neomezenou životnost implantátu. Brånemark nejprve zkoušel šroubové implantáty z titanu na psech a od roku 1965 je začal používat v praxi (Obrázek 4). Výsledky zavádění implantátů však nepublikoval a v období dvanácti let nashromáždil soubor více než dvou set pacientů. Až v roce 1977 o tom informoval veřejnost a uvedl vynikající dlouhodobé výsledky implantátů. Na konferencích v Harvardu a Torontu byl přijat tento typ implantátů a byla stanovena první pravidla pro jejich hodnocení. Obrázek 4 Bränemarkův šroubový implantát (3) Přestože oseointegrované implantáty začalo vyrábět několik desítek výrobců, Brånemark si nad nimi udržel zřetelný náskok. Jeho implantáty jsou stále nejslavnější, ale i jedny z nejdražších.(3,4) 1.1 Začátky dentální implantologie u nás Začátky dentální implantologie u nás se datují od konce první poloviny padesátých let dvacátého století. Stomatologické vedení Československé republiky v čele se stomatologem Kubínem, mělo negativní postoj k dentální implantologii. Zdůvodňovali to názorem, že jde o nebiologickou metodu, která může být problematická. Tento názor sdílel i přednosta I. Stomatologické kliniky LF UJEP v Brně Radkovec. 13

14 Odborný asistent kliniky Sedláček zaváděl implantáty potají a to proti vůli vedení kliniky. U zkrácených zubních oblouků obou čelistí vyráběl subperiostální implantáty. Z rámu sedla šlo šest žeber, spojených nad alveolárním hřebenem ve středu rámu. Z místa spojení šly do dutiny ústní tři až čtyři čepy, které byly základ pilíře pro plášťovou korunku (Obrázek 5). Šroubové implantáty indikoval v dolní čelisti u zkrácených zubních oblouků, dále jako vmezeřené pilíře ve frontálním úseku horní čelisti a také jako náhrady jednotlivých zubů v horní i dolní čelisti. Své metody uveřejnil v práci, kterou roku 1960 přihlásil do soutěže o Cenu města Brna. V této soutěži neuspěl, jeho oponenty byli Kubín a Filipínský, který byl pozdějším nástupcem přednosty Radkovce. Navzdory zákazům v implantování pokračoval a proto musel kliniku opustit. Obrázek 5 Subperiostální implantát dle Sedláčka (3) V téže době na II. Stomatologické klinice v Brně voperoval Zdeněk Vejrosta několik subperiostálních implantátů. V Praze v padesátých letech se subperiostální implantáty používaly na I. a II. Stomatologické klinice. Prof. MUDr. L. Sazama, DrSc. a MUDr. L.Weiner, CSc., praktikovali úspěšně stejnou metodu v Hradci Králové (Obrázek 6). Obrázek 6 Nejstarší dokumentovaný subperiostální implantát v České republice (3) 14

15 V šedesátých letech nastal v implantologii útlum. Začátkem sedmdesátých let se Bílý a Jemelka rozhodli v implantování pokračovat a to na I. stomatologické klinice v Brně. Byli inspirováni pracemi Linkowa. Díky svým přátelům navázali styk se Závody Julia Fučíka v Chomutově. Mechanickou obráběcí technikou nechali zhotovit přes třicet kusů čepelkových implantátů z nerezavějící oceli. Ocel používali z toho důvodu, že titan byl v tehdejší době nedostupný. Před zavedením pacientům zkoušeli zavádět implantáty na prasečích lebkách, později na živých prasatech. Pacienti se skládali z jejich nejbližších přátel a dobrovolníků. Aby získali co nejvíce zkušeností a zjistili nejvhodnější indikace, implantovali u všech defektů a ve všech věkových skupinách. Kvůli velké nákladnosti a vzdálenosti, byl kontakt se Závody Julia Fučíka přerušen. Po vyčerpání oceli hledali další materiál a v roce 1974 přešli na levnější a jednodušší výrobu implantátů vakuovou licí technikou z Inertia. Tuto chromkobaltmolybdenovou slitinu používali také ortopedi pro kyčelní endoprotézy. K výrobě těchto implantátů pořídili speciální kyvety pro zhotovení voskových předtvarů (Obrázek 7). Obrázek 7 Čepelkový implantát z Inertia (3) Bílý, který se věnoval vzdělávací činnosti, se také zabýval historií světové implantologie od počátku osmdesátých let dvacátého století. V roce 1974 se dentální implantologii dostalo povzbuzení díky přednášce Kufnera, který předvedl několik úspěšných Linkowových implantátů voperovaných na II. Stomatologické klinice v Praze. Bílý přednášel po celé republice a jeho přednášky se zabývaly vývojem a současným stavem světové dentální implantologie. 15

16 Vzhledem k vetší dostupnosti titanu na začátku osmdesátých let, se objevily titanové čepelkové implantáty z Chirany Praha (Obrázek 8). Firma Chirana Nové Město na Moravě začala vyrábět titanové čepelkové implantáty novou razící technologií (Obrázek 9). Obrázek 8 Čepelkové implantáty z Chirany Praha (3) Obrázek 9 Titanové implantáty z Chirany Nové Město na Moravě (3) Na základě publikací autorů Sandhause, Schulteho, Heimkeho a Brinkmana o enoseálních aluminiumoxidových implantátech, se pracovníci I. stomatologické kliniky v Brně začali zabývat problematikou keramických enoseálních implantátů. Kolektiv Bílý, Pantůček, Eliáš a Přívara, navázali styky s podnikem Monokrystaly Turnov a DIAZ Turnov. Monokrystaly Turnov vyrobily monokrystalické safírové implantáty s preparačními a zaváděcími nástroji podle firmy Bioceram (Obrázek 10). Firma DIAZ Turnov zhotovila polykrystalické implantáty a instrumentarium podle značky Biolox (Obrázek 11). Obrázek 10 Safírové implantáty vyrobené podnikem Monokrystaly Turnov (3) Obrázek 11 Polykrystalické implantáty firmy DIAZ Turnov (3) 16

17 Operační technika, která sloužila k ověřování biologických vlastností materiálu, se opět prováděla na prasatech. Bílý a kolektiv testovali keramický implantát a jeho vlastnosti. Prováděl se buněčný test, FDI (Federation Dentaire International) test na morčatech, který nebyl příliš vhodný a byl komplikovaný. Histologicky se vyšetřoval kontakt materiálu se živou hmotou a reakce implantátů na živou tkáň se zkoumala v rastrovacím elektronovém mikroskopu. Všechny testy prokázaly biokompatibilitu safíru se živou tkání. Na brněnských klinikách bylo předváděno zavádění jak keramických, tak i titanových implantátů. Koncem osmdesátých let se začalo se zaváděním implantátů i na jiných místech, než jen na vybraných pracovištích. Mimo klinická centra implantovali například Jirgl a Hejduk, který v Jičíně jako první u nás použil monokrystalické safírové transdentální implantáty. Po roce 1989 začaly zahraniční firmy zásobovat náš trh různými typy implantátů. Zásluhou MUDr.Adolfa Eliáše, MUDr. Ivana Třešňáka, Doc. MUDr. Antonína Šimůnka,CSc. a MUDr. Vladimíra Zábrodského vznikl v roce 1977 Implantologický klub České republiky. Tento klub pořádal implantologické semináře s úmyslem zajistit vysokou úroveň české implantologie.(3) 17

18 2 Klasifikace dentálních implantátů Dentální implantáty prošly v průběhu svého vývoje různými změnami. Některým zůstal jen historický význam, jiné se zdokonalovaly do současné podoby. Jedna z klasifikací je podle vztahu implantátů k prostředí dutiny ústní. 1. Uzavřené 2. Polouzavřené 3. Otevřené a) intramukozní b) subperiostální c) intraoseální - čepelkové - válcové - ostatní typy Uzavřené implantáty jsou odděleny od prostředí dutiny ústní a nesahají do kořenových kanálků. Patří sem magnety, které se dávaly pod alveolární sliznici a měly tak zvýšit retenci totální snímací náhrady. Polouzavřené implantáty vytvářejí speciální skupinu a nazývají se transdentální implantáty. Otevřené implantáty jsou nejčastěji zakotveny v čelistní kosti (intraoseální), nebo mezi periostem a alveolární kostí (subperiostální).(3) 2.1 Subperiostální implantáty Subperiostální implantát byl zkonstruován Gustavem Dahlem v roce Základ tvoří individuálně vyrobená konstrukce, která je zavedená mezi periost a povrch alveolární kosti. Z konstrukce vybíhají do dutiny ústní pilíře, které slouží k uchycení fixního můstku, nebo hybridní protézy. Nejčastěji se vyrábějí z chromkobaltových slitin, ale moderní technologie umožňují výrobu z titanu. Jsou indikovány pro bezzubou čelist, zkrácený zubní oblouk a velkou mezeru. Při implantaci subperiostálními implantáty provádíme dvě operace. Při první je odklopen mukoperiost, provede se otisk obnažené alveolární kosti a rána je zašita. 18

19 Na pracovním modelu se vytvoří voskový model implantátu a následně se odlije z kovu. Při dalším zákroku se mukoperiost odklopí a zavede se implantát mezi periost a alveolární kost. Rána se zašije a po několika týdnech je připravena suprakonstrukce (Obrázek 12).(3,4) Obrázek 12 Subperiostální implantát v horní čelisti (3) 2.2 Válcové implantáty Válcový implantát patří k implantátům intraoseálním a v současné dentální implantologii dominuje. V roce 1965 ho poprvé zavedl Per-Ingvar Brånemark. Vyrábí se z titanu, méně často z titanové slitiny. Většinou je dvojdílný a skládá se z nitrokostní části (fixtury) a z intraorální části (abutmentu, pilíře), k němuž je fixována suprakonstrukce. Fixtura má tvar válce, většinou je opatřena zevním závitem a tím se podobá šroubu. Poté mluvíme o implantátu šroubovém (Obrázek 13). Povrch fixtury může být se speciálními úpravami (např. pískováním, plazmováním, chemickými úpravami). Dále může být potažen tenkou vrstvou hydroxyapatitu implantát povlakovaný. Válcové implantáty se většinou zavádí dvoudobě. Při první chirurgické fázi se implantuje pouze fixtura. Při druhé chirurgické fázi se do vnitřního závitu fixtury zavádí vhojovací váleček, kolem kterého se za dva až čtyři týdny vytvoří Obrázek 13 Šroubový implantát Impladent (4) 19

20 slizniční manžeta. Poté je vhojovací váleček nahrazen abutmentem a přecházíme k výrobě suprakonstrukce.(3,4) 2.3 Čepelkové implantáty V roce 1967, je poprvé použil Leonard I. Linkow. Jsou to nitrokostní implantáty a svým tvarem připomínají polovinu podélně zlomené holicí čepelky, od toho je odvozen název implantátu. Vyrábí se z titanu a jsou k dostání v různých tvarových modifikacích. Lze je zavést i do velmi úzkého alveolu, a to díky štíhlému klínovitému tvaru s apikálně orientovaným břitem (Obrázek 14). Skládá se z částí těla, krčku a pilíře, přičemž tělo je zanořeno v kosti, krček proniká alveolární sliznicí a na pilíř se připevňuje suprakonstrukce. Obrázek 14 Čepelkové implantáty (3) Původní jednodobé čepelky se indikovaly pro zkrácený zubní oblouk a velkou mezeru. Čepelka je jednodílná a zavádí se v jedné době. Je spojená se zuby společnou suprakonstrukcí, lze ji tedy využít pro zuby s oslabeným parodontem a spojit je s čepelkami rozsáhlými fixními můstky s dlahovacím účinkem. Jejich životnost je ovlivněna mnoha faktory, kvalitou a objemem kostního lože, počtem a kvalitou pilířů nesoucích suprakonstrukci, rozsahem a zátěží suprakonstrukce. Jejich životnost je proto různá a těžce předpověditelná. U dvoudobých čepelkových implantátů se nejprve zavede tělo čepelky, které se nechá vhojit, poté se přišroubuje pilíř a čepelka se zatíží. Indikace dvoudobého čepelkového implantátu je vhodná i pro bezzubou čelist, nebo náhradu jednoho zubu. Životnost dvoudobých čepelek se dá srovnat s implantáty válcovými.(3) 20

21 2.4 Transmandibulární implantáty Transmandibulární implantáty se řadí do skupiny intraoseálních implantátů. Tato titanová konstrukce se skládá ze soustavy čepů, které vystupují z bazální desky, která je umístěná pod hranou mandibuly. Tyto čepy procházejí transmandibulárně k alveolárnímu hřebeni. Čepy procházejí alveolární sliznicí ve formě pilířů a tam je na ně fixována suprakonstrukce (Obrázek 15). Transmandibulární implantáty se používají pouze v interforaminální oblasti bezzubé dolní čelisti. Jako suprakonstrukce se používá rozsáhlý fixní můstek, nebo hybridní protéza. Implantace se provádí v celkové anestezii, je spojená s velkou operační zátěží, ale dlouhodobé výsledky jsou dobré.(3,4) Obrázek 15 Transmandibulární implantát (3) 2.5 Bikortikální šrouby Tyto implantáty patří do skupiny intraoseálních a bývají používány méně často (Obrázek 16). Jsou vyrobeny z titanu, jsou delší než válcové implantáty a mají široký plochý závit. Jejich zavádění je jednoduché a je zde minimální traumatizace kosti. Používají se nejčastěji v interforaminální oblasti dolní čelisti jako pilíře vmezeřené mezi vhojující se válcové implantáty, nesoucí provizorní můstky. 21

22 Při výkonu je implantát zašroubován tak hluboko, že je jeho hrot fixován v protilehlé kompaktě. V dolní čelisti je tvořena v bradové krajině hranou mandibuly. V horní čelisti je to stěna nosní, nebo čelistní dutiny.(3,4) Obrázek 16 Bikortikální šroub. N nitrokostní část, P pískovaná část, T transgingivální leštěný úsek (3) 2.6 Transdentální implantáty Transdentální implantát je tenký titanový, případně keramický čep (Obrázek 17). Implantát se zavádí do endodonticky ošetřeného kanálku zubu s oslabeným parodontem, nebo po resekci kořenového hrotu. Konec čepu transdentálního implantátu přečnívá několik milimetrů do periapikální kosti. Pomáhá tak fixaci zubu. Jeho zavedení je snadné a minimálně nepříjemné pro pacienta. Obrázek 17 Transdentální implantáty. Tři implantáty z leva jsou korundové, implantát vpravo je safírový (3) 22

23 Mezi další implantáty patří například jehlové, spirálové, třídimenzionální, nebo diskové implantáty (Obrázek 18 až 19). Obrázek 18 Diskové implantáty (3) Obrázek 19 Diskové implantáty v dutině ústní (3) Diskové implantáty se vyrábějí z titanu a v rukou zkušeného implantologa mohou mít dobré výsledky. V současné době jsou však na okraji dentální implantologie.(3,4) 23

24 3 Biokompatibilita U implantačního materiálu je kromě chemických a mechanicko-fyzikálních vlastností důležitý i účinek biologický, reakce organizmu od molekulární po makroskopickou úroveň. Biokompatibilita je vzájemná reakce mezi alogenním materiálem a živou biologickou tkání. Je doprovázena projevy, které mohou být pozitivní nebo negativní pro výsledek implantace. Mezi negativní účinky patří například toxické účinky, karcinogenní, hemolytické, účinky vyvolávající senzibilizaci, nebo imunologické procesy. Z hlediska biokompatibility rozdělujeme implantační materiál na biotolerantní, bioinertní a bioaktivní.(3) Uplatňuje se zde celá řada pochodů: oseogeneze vznik, vývoj, růst a přestavba kosti v defektu oseoindukce iniciace oseogeneze oseoafinita přilnavost kosti při oseogenezi oseokondukce vedení oseogeneze určitým směrem oseogeneze distanční při vhojování implantátu dochází k povrchové resorpci kosti a ke vzniku různě silné spojovací vazivové tkáně, což vede k fibrointegraci (charakteristické pro materiály biotolerantní) oseogeneze kontaktní vazivová spojovací vrstva typická pro distanční oseogenezi nevzniká, dochází k oseointegraci (u materiálů bioinertních) oseogeneze vazební bez vmezeřené spojovací vrstvy se vytváří chemická vazba mezi implantátem a tkání, což se nazývá biointegrace ( u materiálů bioaktivních) K posouzení biologických vlastností materiálů dentálních implantátů, u kterých se předpokládá dlouhodobý kontakt s tkání, byl v roce 1978 pracovní skupinou FDI (Federation Dentaire International) spolu s Komisí pro dentální materiály, nástroje, zařízení a terapeutiku (COMIET) schválen dokument č. 198 publikovaný jako Technická správa ISO. Představuje první mezinárodní pokus o stanovení postupů a pravidel pro testování dentálních materiálů při vyhodnocování jejich neškodnosti v kontaktu s lidskou tkání. (3) Tyto testy zahrnují posouzení tkáně na implantační materiál na úrovni buněčné a tkáňové z hlediska cytotoxicity, růstu buněk, kancerogenity, mutagenity, zánětlivé iritace, nebo alergizace.(3) 24

25 4 Klasifikace materiálů používaných v dentální implantologii V oblasti materiálů prodělala dentální implantologie dlouhodobý vývoj. Výběr vhodného materiálu patří k nejdůležitějším aspektům. Výběr je limitován mechanicko-fyzikálními vlastnostmi a zejména biologickou snášenlivostí. Alogenní implantát který je zaveden do živého organismu, může být eliminován vnitřním obranným mechanismem. Aktivita imunitního systému může vyvolat řadu komplexních procesů biochemického, elektrochemického, nebo biologického charakteru. Poté může docházet k vzájemnému ovlivňování, materiál je rozpouštěn, nebo podléhá korozi, jeho částice mohou být transportovány do vzdálených orgánů, vznikají záněty kostí vedoucí k resorpci kosti.(3) Na základě dlouhodobých zkušeností získaných empiricky i systematickým výzkumem byly pro materiál dentálních implantátů stanoveny tyto všeobecné požadavky: Musí být pro tkáň a celý organizmus neškodný, tj. nekarcinogenní, netoxický, zbavený antigenů, neradioaktivní. Biologicky má být snášenlivý a stabilní. Nesmí narušovat metabolizmu a způsobovat resorpci kostního lůžka, vyvolávat reakci organizmu na cizí těleso nebo podléhat biodegradaci. Musí minimalizovat spojení mezi vnitřním a zevním prostředím, tedy mezi subgingivální tkání a dutinou ústní. Po stránce mechanicko-fyzikální má být dostatečně pevný a elektrochemicky stálý. Vzhledem k lůžku by měl být izoelastický, aby nevyvolával nadměrný tlak a napětí v čelisti. Musí být rentgenkontrastní a vyhovující z hlediska estetiky i ústní hygieny. Opracování, sterilizace a v případě nutnosti i explantace by neměli činit technické obtíže. Všechny tyto požadavky mají být splněné při zachování finanční dostupnosti. (3) Dentální implantologie prodělala dlouhodobý vývoj, od implantátů ze slonoviny po současné využívání kvalitních hmot. Ale stále se řeší řada problémů, hledá se vhodná povrchová úprava a zkoumají se mechanicko-fyzikální vlastnosti nových biokompatibilních látek.(3) 25

26 Materiály pro dentální implantáty dělíme na: 1. biotolerantní biologicky tolerované 2. bioinertní biologicky neaktivní 3. bioaktivní biologicky reaktivní 4.1 Materiál biotolerantní Mezi tyto materiály patří slitiny obecných kovů a ušlechtilé kovy. Tyto materiály jsou tkání tolerovány, při jejich vhojení dochází z větší části k fibrointegraci. Pro tento proces je typický vznik různě silné spojovací vazivové vrstvy mezi kostí a implantátem. To není vhodné pro dlouhodobé vhojení a funkci, což může vést i k explantaci. Problémem nemusí být jen materiál a jeho vlastnosti, ale i tvar, forma, zatížení a postavení implantátu. Problémem těchto kovů je koroze, kdy dochází k povrchovému rozpadu implantačního materiálu. Kovové ionty z implantátu vstupují do tkáně, kde působí toxicky, iritačně, senzibilizačně a někdy jsou transportovány do vzdálenějších tkání. Snahou ve vývoji je vedle dobrých mechanických a biologických vlastností také dosáhnout povrchové úpravy, aby nedošlo k dezintegraci. Na základě těchto závěrů se začaly používat drahokovy, které nahrazovaly jednotlivé zuby. Jeho biologické vlastnosti byly dobré, ale horší byla stránka mechanická, estetická a finanční. V současné době se využívá k výrobě částí implantátů, jako jsou fixační šroubky. Dalším materiálem je nerezavějící ocel na bázi chrom-niklu. Zpracování bylo jednoduché a proto se z ní vyráběly intraoseální implantáty. U chromu a niklu byly však prokázány karcinogenní vlastnosti. Mezi biotolerantní materiál patří i slitiny na bázi kobaltu. Tento materiál byl biologicky přijatelnější a snadněji se zpracovával. Tyto implantáty našly uplatnění v sedmdesátých letech. Vadou materiálu byl však nekvalitní povrch s trhlinami a různé příměsi, které ovlivňovaly pevnostní a biologické vlastnosti.(1,3) 26

27 4.2 Materiály bioinertní K těmto materiálům patří titan a jeho slitiny, tantal, aluminiumoxidová keramika, uhlíkové materiály a zirkoniumoxidová keramika. Materiály jsou pro tkáň plně biologicky akceptovatelné a při dodržení dalších předpokladů jako je tvar, forma, způsob inzerce a úprava povrchu, jsou vhojeny oseointegrací. Je to vhojení bez spojovací vazivové vrstvy mezi implantátem a kostí. Titan a jeho slitiny jsou z bioinertních materiálů využívány nejčastěji. Titan byl objeven v roce 1789 a tvoří šest desetin procenta zemské kůry. Nachází se hlavně v hlinitých a písčitých horninách. Výroba titanu byla v dřívějších dobách obtížná a proto byl do čtyřicátých let spíše kuriozitou. V padesátých letech se začal používat v letectví a kosmonautice, což vedlo k výzkumům a titan se začal používat i v medicíně. Nejčistší titan je získán z jodidu titanu, chemicky čistý titan je však drahý a vhodný spíše pro laboratorní účely. Dostupnější je technicky čistý titan (C.P. commercially pure). Obsahuje více než 99 % titanu.(1,3) Titan je významný mnoha pozoruhodnými vlastnostmi: Je vysoce mechanicky odolný při nízké specifické hmotnosti. Velmi dobře odolává korozi. Již během jedné milisekundy se na povrchu vytvoří oxidová vrstva TiO, TiO 2 a hybridů titanu o tloušťce až 10 Ǻ, která zajišťuje bioinerci. Uvedený jev se nazývá pasivace. Pro praxi je důležité, že po opracování titanového materiálu se vrstva oxidů rychle obnovuje. Díky oxidům je titan vysoce biokompatibilní a to jak ve vztahu k celému organizmu, tak ve smyslu lokálním. Do kosti se inkorporuje snadněji, je-li jeho povrch optimálně zdrsněn (graduovaná porózita). Proto se titan upravuje pískováním, plazmováním, chemickými procesy, elektrochemicky a dalšími postupy. Tyto metody jsou stále předmětem výzkumů analyzujících trvanlivost úpravy, eventuální možnost vzniku metalózy atd. Není toxický a karcinogenní, nemá účinek senzibilizační ani alergizující. Má bakteriostatický efekt, který je vyvolán komplexem vrstvy oxidů titanu. Moderní technikou může být poměrně snadno tvářen, svařován, odléván a dodatečně upravován. Sváření je za jistých okolností možné i v ústech. 27

28 Někteří autoři uvádějí, že spojení epitelu sliznice s povrchem titanového implantátu lze dosáhnout pomocí hemidesmozomů. Tato skutečnost by zásadně ovlivnila kvalitu těsnící slizniční manžety okolo krčku implantátu. (3) Dalším materiálem je tantal, který je podobný titanu a v šedesátých letech byl používán k výrobě šroubových a jehlových implantátů. Pro svou nedostatečnou tvrdost od něj bylo opuštěno. Aluminiumoxidová a zirkoniumoxidová keramika se vyznačují vyšším stupňem biokompatibility. Oseointegrují rychleji než titan, a to díky oseokondukčním vlastnostem (umožňují buňkám vycestovat po keramickém implantátu z místa dotyku s kostí, na místo bez dotyku a vytvořit kostní tkáň). Aluminiumoxidová keramika obsahuje více než 85 % Al 2 O 3. Při použití v medicíně, kde je zapotřebí větší pevnost stoupá obsah Al 2 O 3 na více než 99 %. Základní surovina je čistý prášek, který se zvláštním postupem při teplotě C a pod vysokým tlakem přemění v polykrystalickou nebo monokrystalickou pevnou hmotu. Polykrystalická aluminiumoxidová keramika se začala v dentální implantologii rozšiřovat v šedesátých letech. Výhodou při hladké povrchové úpravě je inertnost vůči gingivě a absence tvorby zubního plaku. Nevýhou je velká tvrdost, která omezuje využití tohoto materiálu. Monokrystalická aluminiumoxidová keramika prokázala trojnásobnou pevnost v ohybu a vysokou bioinertnost. Vysoce pevná je Zirkoniumoxidová keramika, ale její biokompatibilita není kvalitní. Uhlíkové materiály jsou v současné době více užívány při povrchové úpravě implantátů vakuovým napařováním.(3) 4.3 Materiály bioaktivní Vlivem fyzikálních, chemických a krystalických vlastností dochází k fyzikálně-chemickému spojení, zvanému biointegrace. Patří sem Hydroxyapatitová keramika, bioaktivní 28

29 sklokeramika, trikalciumfosfátová a tetrakalciumfosfátová keramika. Hydroxyapatitová keramika se ve stomatologické implantologii využívá jako augmentační materiál a v dentální implantologii při povrchové úpravě implantátů. Trikalciumfosfátová a tetrakalciumfostátová keramika se využívá jako augmentační materiál a méně často při povlakování Bioaktivní sklokeramika je biokompatibilní, ale nepříliš tvrdá. Její využití je zatím spíše na experimentální úrovni.(3) 29

30 5 Povrchová úprava titanových implantátů Titanové implantáty získaly v implantologii dominantní postavení, proto se nynější výzkum soustřeďuje na jejich optimální povrchovou úpravu. Část abutmentu a fixtury, které přicházejí do kontaktu s prostředím dutiny ústní musí být vždy vysoce leštěné, protože hladký povrch omezuje tvorbu plaku. Složitější je problematika těch částí implantátu, které se účastní oseointegrace. V dentální implantologii převládá názor, že pro kvalitní oseointegraci je lepší povrch poněkud hrubší. Proto většina výrobců fixtury implantátů upravuje. Vybírají mezi dvěma skupinami technologií: Subtraktivní metoda z původně hladkého povrchu se hmota ubírá Aditivní metoda na povrch fixtury se přidává další materiál Příkladem subtraktivní metody je pískování, leptání kyselinou, nebo preparace laserem. U metody aditivní se nejčastěji setkáváme s plazmovým sprejováním. V případě aditivních metod je postup složitější díky povrchovým oxidům titanu, které znemožňují nanést na titan jakoukoliv vrstvu materiálu. Na implantát z titanu, nebo titanové slitiny tryskají rychlostí 3000 m/s v plazmovém hořáku (15000 až C) a v ochranné argonové atmosféře titanové částice o velikosti 0,10 0,05 mm. Tyto částice vytvoří několik desítek mikrometrů silnou porézní strukturu. Podobně můžeme nanášet například hydroxyapatit (Obrázek 20). Obrázek 20 Na levé straně je fixtura pískovaná, na pravé straně dvě fixtury povlakované hydroxyapatitem (3) 30

31 5.1 Povlakované implantáty Povlakování je metoda, kterou představila v roce 1984 kalifornská firma Calcitek. Tato firma použila fixturu z titanové slitiny, kterou pokryla tenkou vrstvou hydroxyapatitu. Hydroxyapatit Ca 10 (PO 4 ) 6 (OH) 2 je látka, která se svým chemickým složením podobá kosti. Je nositelem znaků oseokondukce a oseoindukce. Oseokondukční vlastnosti mají schopnost sloužit buňkám jako mřížka pro překlenutí tkáňového defektu při postupující novotvorbě kosti. Oseoindukce je podpora nové kostní tkáně prostřednictvím chemických činitelů. Hydroxyapatit je netoxický a při neutrálním ph málo rozpustný. Z technologického hlediska je povlakování hydroxyapatitem obtížný úkol. Využívá se technika plazmového sprejování. Přednosti povlakování byly prokázány histologickými studiemi (zabývají se studiem mikroskopické struktury orgánů a tkání), histomorfometrickými studiemi (metody, které umožňují kvantitativní hodnocení bioptických vzorků), a biomechanickými studiemi (působení vnitřních a vnějších sil na živé tělo a orgány, zkoumání mechanického chování živých organismů). Vhojení hydroxyapatitu se někdy nazývá biointegrace. Spojení biointegrací je kvalitnější než oseointegrace a hojení je dvakrát rychlejší, což umožňuje zkrátit obvyklé vhojovací období. Povlakované implantáty jsou tolerantnější k nepřesnostem, které vznikly během preparace. Existují i námitky proti povlakování. Vhojování implantátů upravených povlakováním probíhá rychleji jen prvních šest měsíců. Dalšího půl roku je kontakt s tvrdou kostní tkání větší u titanových implantátů. Zpochybňována je hlavně stabilita hydroxyapatitu v biologickém prostředí. Povlak je kromě hydroxyapatitu tvořen i amorfní hydroxyapatitovou fází, oxyapatitem, tetrakalciumfosfátem, trikalciumfosfátem a kalciumoxidem, které jsou zodpovědné za rozpouštění materiálu. Mezi příčiny selhávání povlaku může být také vysoká teplota plazmového hořáku, kdy je výsledkem vnitřní napětí a vznik trhlin materiálu. Povlakování přináší výhody, ale i rizika. Je předpokládáno, že postoj vůči povlakování implantátů bude zhodnocen na základě zkoumání.(3,4) 31

32 6 Osteologie Kost je složena z vlastní kostní tkáně, kostní dřeně, cév, nervů a tvoří dvacet procent tělesné hmotnosti. Podle své stavby se dělí na kosti fibrilární a lamelární. Fibrilární kost je spíše v embryonální fázi kostní přestavby a proto převládají kosti lamelární. Lamelární kosti mají specifické uspořádání dle anatomického a funkčního postavení, což platí také pro horní a dolní čelist. V obou čelistech je charakteristická hutná kortikální vrstva, která je silnější v dolní čelisti. Vnitřní část tvoří spongiózní vrstva s dřeňovými dutinami, která převládá v horní čelisti. Tento vztah kortikální a spongiózní vrstvy řadí dolní a horní čelist mezi trabekulární kosti. Kostní tkáň je složena z kostních minerálů, kostních buněk a kostní matrice. Podstatou kostních minerálů je hydroxyapatit, ve kterém má zastoupení i vápník, fosfor, uhlíkaté a pyrofosfátové sloučeniny se sodíkem a hořčíkem. Tyto látky jsou uloženy v kostní matrici osteoidu. Jeho základem je kolagen I s obsahem glycinu a nekolagenních proteinů. Poslední složkou jsou tři druhy buněk zajišťující metabolickou aktivitu kosti. Jsou to osteoblasty, osteoklasty a osteocyty. Osteoblasty mají anabolickou funkci a produkují osteoid, kde se ukládají minerální soli Osteoklasty mají za funkci katabolickou kostní resorpci Osteocyty tvoří syncytium navzájem propojené kanálky, které obsahují tekutinu Kostní tkáň čelistní je ve formě lamel silných čtyři až dvanáct mikrometrů. V povrchové kortikální vrstvě jsou lamely vrstveny plošně. V tomto plošném uspořádání najdeme Volkmannovy kanálky, které obsahují cévy a zajišťují tak výživu hlouběji uložených částí kosti. V hlubších kortikálních vrstvách na sobě lamely leží koncentricky kolem krevních cév Haversovy kanálky. Koncentrické uspořádání lamel v kortikální vrstvě pak přechází ve strukturu spongiózní. K základnímu uspořádání patří periost, který zajišťuje výživu čelisti a dále syncytium krvetvorných buněk endost (Obrázek 21). 32

33 Obrázek 21 Řez čelistní kostí (3) Při zavádění implantátů musí být respektován aktuální stav čelistí, kost by měla být zdravá a mají být eliminovány celkové nemoci a vlivy léků. Implantát, jeho povrchová úprava, tvar, forma i materiál musí odpovídat obecně platným požadavkům. Materiál musí být biologicky přijatelný pro dlouhodobý kontakt s tkání, aby nezatěžoval jednotlivé struktury kosti a nevedl k převládnutí zánětlivých procesů. Při povrchové úpravě implantátů má být kortikální část hladká, aby nepůsobila na plošné uspořádání lamel kortikální kosti. Část spongiózní má mít závit a drsný povrch k získání co největší oseointegrované plochy. Při nešetrném operačním výkonu může být kost poškozena tak, že nedojde k oseointegraci. Pro zajištění úspěchu implantace by měl být pacient vyšetřen i z hlediska osteologického. Musí být správně určeny anatomické poměry v čelistech a podle toho je vybrána odpovídající forma a tvar implantátu.(3) 33

34 7 Anatomie čelistí Pro zavádění implantátů je potřeba dobře znát anatomii horní i dolní čelisti. Pro úspěšnost implantace je důležitá kvalita alveolárních výběžků, velký význam mají i další anatomické struktury jako jsou bazální části čelistí, sinus maxillaris, dutina nosní, mandibulární kanál, foramen mentale a nervové i cévní zásobení. 7.1 Alveolární část čelistí Alveolární výběžky jsou podmíněné přítomností zubů. Rozvíjejí se s prořezáváním zubů a po jejich ztrátě postupně atrofují. U dětí, které mají totální anodoncii se vůbec nevytvoří. Periodontální ligamenta (Sharpeyova vlákna) spojují kořen zubu se stěnou alveolu a svým účinkem vyvolávají formování kostních trámců, které tvoří trajektorie. Odstupují vějířovitě od oblasti hrotů kořenů a v horní čelisti směřují ke kompaktní vrstvě dna dutiny nosní a spodiny sinus maxillaris. V dolní čelisti směřují ke stěně canalis mandibulae. První funkcí Sharpeyových vláken je působení proti tahovým silám z periodontu. Druhou funkcí je zachycovat drobné pohyby zubů v alveolu při žvýkání. 7.2 Struktura alveolárního výběžku a alveolární kosti Alveolární výběžek je tvořen ze dvou zevních kompaktních kostních plotének, které jej ohraničují vestibulárně a orálně. Obě tyto ploténky jsou v různých částech výběžku jinak silné a na vestibulární a orální ploše jsou kryty periostem. Součástí výběžku je i alveolární kost. Je tvořena ohraničením alveolu, interdentálními a interradikulárními septy. Vnitřní stěna zubního lůžka je ze silně perforované kostní lamely lamina cribriformis. Její síla je 0,1 až 0,4 mm. Otvory ve stěně lamel obsahují cévy a nervy. Lamina cribriformis se skládá z Haversových systémů, intersticiálních lamel a svazkovité kosti. 34

35 Zevní kompaktní kortikální vrstvy alveolárních výběžků navazují na vrcholech alveolů na laminae cribriformes jednotlivých alveolů a tak vzniká alveolární hřeben. Mezi kompaktními ploténkami alveolů a kompaktním ohraničením dutiny nosní, sinus maxillaris, nebo canalis mandibulae je vrstva spongiózní kosti. Je tvořena sítí trámců a dřeňovými dutinami, které jsou vyplněny žlutou kostní dření. Pouze v oblasti tuber maxillae a angulus mandibulae je zachována červená kostní dřeň. 7.3 Maxila Alveolární výběžek horní čelisti je málo rozvinutý a proto neposkytuje dost místa pro uložení zubních kořenů. Kořeny řezáků a špičáků vystupují směrem dopředu a jsou podkladem juga alveolaria. Směrem distálním se juga alveolaria postupně snižují. Crista infrazygomatica (hrana k prvnímu moláru) je dobře hmatná a odstupuje od processus zygomaticus (výběžek lícní) v úrovni prvního moláru. Alveolární výběžek končí za posledním molárem jako tuber maxillae. Tuber maxillae není do sedmého roku života vůbec vyvinutý. Po prořezání stálého chrupu se postupně formuje a největší rozsah má po dvacátém roce. V oblasti řezáků navazuje spongióza alveolárních výběžků na kompaktu spodiny dutiny nosní. Kořen špičáku je uložen ve špičákovém pilíři, který je mezi laterární stěnou dutiny nosní a mediální stěnou sinus maxillaris. Dno sinus maxillaris je konkávní a hladké. Po ztrátě zubů atrofuje i vrstva spongiózní kosti a dno sinus maxillaris sestupuje dolů. Kořeny řezáků jsou orientovány proti dutině nosní, kořeny špičáku a prvního premoláru směřují do špičkového pilíře, kořeny druhého premoláru a molárů se obracejí proti dnu sinus maxillaris. Alveoly horních řezáků leží pod dnem dutiny nosní a vzdálenost je různá. Může tady být tenká kortikální ploténka, ale i 10 mm silná vrstva spongiózy. Vrcholy alveolů molárů jsou od sinus maxillaris odděleny jen kortikální ploténkou silnou 0,2 až 1,0 mm. S přibývajícím věkem dno sinus maxillaris klesá a hroty kořenů zasahují různě hluboko do čelistní dutiny. 35

36 7.4 Mandibula Z hlediska implantologie je důležitá bazální část těla mandibuly a alveolární výběžek. Důležité je také jugum mentale, které leží před foramen mentale (bradový otvor). Trigonum retromolare je ohraničeno orálně pomocí crista temporalis a vestibulárně pomocí linea obliqua. Obě tyto lišty odstupují od předního okraje ramus mandibulae. Při normálním čelistním úhlu 120 jde canalis mandibulae zhruba 8 mm mesiokaudálně od spodiny trigonum retromolare. Oproti maxile má mandibula vyvinutější alveolární výběžky. Po ztrátě zubů alveolární výběžek atrofuje a na orální straně se ztráta projeví výrazněji, než na straně vestibulární. Při atrofii se mandibulární kanál posouvá směrem nahoru. Někdy může být redukována i kompaktní vrstva překrývající kanál, a poté může být proti dutině ústní překryt jen sliznicí. Foramen mandibulae leží na vnitřní straně ramus mandibulae. Kanál probíhá ramenem mandibuly dopředu a dolů a přechází do těla mandibuly. Vzdálenost mezi kanálem a dnem alveolu je v oblasti prvního moláru asi 8 mm, u posledního moláru jsou to 3 až 4 mm. Z kanálu vystupují drobné kanálky, které vedou k alveolům jednotlivých zubů. Od foramen mentale pokračuje dopředu úzký canalis incisivus. Tímto kanálkem probíhá nervově cévní svazek pro špičák a řezáky. Mandibulární kanál je ohraničen vrstvou kompaktní kosti. Hroty dolních zubů jsou od canalis mandibulae odděleny 1 až 3 mm silnou vrstvou spongiózní kosti. Směrem distálním tato vzdálenost klesá a poslední molár má k mandibulárnímu kanálu velmi blízko.(3) 36

37 8 Kvalita a kvantita kosti 8.1 Kvalita kosti Hustota kosti (denzita) je velmi důležitá, protože ovlivňuje techniku a dlouhodobou úspěšnost implantace. Ortopantomograf a počítačový tomograf odhadnou denzitu kosti jen orientačně. Přesnou denzitu kosti zjistíme pouze histomorfometricky. Proto ke zhodnocení kvality kosti používáme některou z nepříliš přesných možností. Nejznámější klasifikace tohoto typu je od Lekholma a Zarba z roku V roce 1990 byla pozměněna Mischem (Obrázek 22).(3) Obrázek 22 Klasifikace denzity kosti (3) 37

38 Z hlediska implantace vidíme tyto nejvýznamnější souvislosti: Kvalita kosti označená D1 přináší nejvyšší riziko primárního selhání (z tepelného poškození kosti v kombinaci s redukovaným krevním zásobením), ale pokud se implantát vhojí, lze jej nejvíce zatížit suprakonstrukcí. Druhý stupeň denzity přináší minimum problémů, z tohoto hlediska jej lze považovat za ideální. U denzity D3 je třeba počítat se sníženou nosností implantátu, který musí maximálně využít nabídku alveolární kosti. Doporučuje se vhojovací období o několik týdnů prodloužit a využít techniku postupného zatížení implantátu. U posledního stupně denzity jsou nevýhody zdůrazněny a vhodnost implantace je sporná.(3) Po zatížení suprakonstrukcí se kost začne přizpůsobovat novým nárokům. Přibližně po dobu jednoho roku se v okolí fixtury vytváří kalcifikovaná lamelární kost a nosnost implantátu se zvyšuje. U pacientů s méně kvalitní kostí (D3 D4) se doporučuje metoda postupného zatížení implantátu. Je zhotovena měkká provizorní suprakonstrukce, která šetří kost. Po několika měsících až jednom roce následuje výroba suprakonstrukce definitivní.(3) 8.2 Kvantita kosti Anatomické změny bezzubého alveolárního výběžku způsobené atrofií lze také rozdělit do tříd. Jedna z mnoha klasifikácí je z roku 1985 od Lekholma a Zarba (Obrázek 23). Autoři v čelistech rozlišují bazální část, na které je alveolární výběžek. Obrázek 23 Resorpce bezzubého alveolárního výběžku naznačená linie odpovídá hranici mezi alveolárním výběžkem a bazální částí čelisti (3) 38

39 Třída A má téměř zachovaný alveolární hřeben. Třída B má mírnou resorpci alveolu. Třída C nemá alveolární výběžek, zbývá jen bazální část. Třída D je označena počínající resorpcí bazální části. Třída E má extrémní resorpci bazální části. Jednotlivé části čelisti jsou pro implantaci různě využitelné: Nejlepší podmínky jsou v interforaminální krajině dolní čelisti, je zde vysoce denzní kost. Vhodná je také oblast horního špičáku, špičákový pilíř totiž pomaleji atrofuje a je zde objemná kvalitní kost. Horší, ale stále akceptovatelná situace je po ztrátě horních řezáků, kde je úzký alveol s kvalitní kostí. Dále v místě prvního horního premoláru, zde je dostatečný objem méně denzní kosti. Dosti často je tato situace i v zadních partiích dolní čelisti, kde je řídká spongióza pod kvalitní kompaktou. Nejhorší situace je v horní čelisti od druhého premoláru směrem distálním, kdy je příčinou extendovaná čelistní dutina a nízká hustota tuber maxillae.(3) 39

40 9 Oseointegrace Implantologie pracuje s mechanizmem zakotvení implantátu v alveolární kosti, kdy je postatou přímý kontakt implantátu s kostí bez jakékoliv mezivrstvy vaziva. V roce 1976 byl tento vztah označen Schröderem jako ankylotické ukotvení, později Bränemarkem jako oseointegrace. Kromě přímého zakotvení implantátu v kosti je zde také zahrnut vztah implantátu ke slizniční pojivové a epiteliální tkáni. Poté hovoříme o stabilně integrovaném enoseálním implantátu. Vytvoření vazivové mezivrstvy mezi implantátem a kostí je nazýváno fibrointegrací. Vazivovou mezivrstvou je fibrózní tkáň, která je obklopena nezralou pletivovou kostí a tento stav nelze považovat za úspěšný výsledek implantace. Při zavádění implantátu vzniká v místě preparace tenká vrstva nekrotické kosti. Tato vrstva musí být při vhojování fyziologicky eliminována a nahrazena živou kostí. Na povrchu kosti je aktivita cévních kliček kapilárního charakteru, která podněcuje tvorbu primitivní pletivové kosti. Oxid titanu, nebo bioaktivní povlak na povrchu implantátu usnadňují osteoblastickým buňkám vytvořit stabilnější pletivovou matrix. Následuje fáze remodelace, při níž osteoklastické buňky rozvolňují pletivovou matrix. Poslední je osteoplastická etapa, kdy se tvoří základy lamelární kosti. Prostor mezi implantátem a kostí se hojí novotvořenou kostí, která je předpokladem klinické fixace implantátu.(3,4) 40

41 10 Indikace v dentální implantologii 10.1 Ztráta jednoho zubu V horním frontálním úseku je při náhradě jednoho zubu kladen důraz především na estetiku (Obrázek 24). Anatomické podmínky jsou přitom nepříznivé. Alveolární výběžek je často vestibulárně atrofovaný a dlouhá osa korunky mnohdy není totožná s osou fixtury. Je zde tedy větší riziko selhání implantátu z důvodu přetížení. Obrázek 24 Náhrada horního řezáku implantátem a sólo korunkou (3) Implantace v oblasti horních molárů a druhých premolárů je často spojena s kompikacemi kvůli nepříznivým anatomickým poměrům čelistní dutiny. Zde je indikován augmentační zákrok. Po ztrátě dolního řezáku je mezera obvykle nedostatečná, proto se s implantátem v dolním frontálním úseku setkáme méně často (Obrázek 25). Obrázek 25 Náhrada dolního řezáku implantátem (3) 41

42 Při náhradě dolních premolárů a molárů není kladen takový důraz na estetiku (Obrázek 26). Avšak implantujeme do kosti s nekvalitní spongiózou a vlivem žvýkacích tlaků v laterárních partiích riskujeme přetížení implantátu. Používáme fixturu s největším průměrem, maximální délkou a korunku modelujeme s vestibuloorální redukcí, čímž omezíme zatížení implantátu žvýkacími silami (Obrázek 27). Obrázek 26 Náhrada dolního moláru implantátem (3) Obrázek 27 Náhrada zubu 46 korunka s vestibuloorální redukcí brání přetížení fixtury (3) 10.2 Velká mezera Pojmem velká mezera je označována mezera po ztrátě dvou nebo více sousedních zubů, někdy implantáty nazýváme vmezeřené. Bezzubá část může být překlenuta můstkem upevněným pouze na implantátech (Obrázek 28), nebo je můstek nesen zuby i implantáty (Obrázek 29). Obrázek 28 Velká mezera v rozsahu (3) Obrázek 29 Velká mezera ošetřena můstkem neseným zuby i implantáty (3) 42

43 Suprakonstrukce mají bránit přetížení fixtur a nesmí znemožňovat čištění implantátu. Ve viditelném úseku chrupu volíme plně estetické korunky stejně jako při náhradě jednoho zubu. V laterárním úseku máme možnost volby. Odsazení pilířové konstrukce o jeden až dva milimetry od sliznice výrazně usnadňuje hygienu, ale navzdory své funkčnosti se používá méně (Obrázek 30). Řešení s pacientem konzultujeme a jako kompromis korunku ukončujeme v úrovni sliznice, nebo několik desetin milimetru nad ní. Obrázek 30 Odsazení pilířové konstrukce od sliznice (3) 10.3 Zkrácený zubní oblouk Stejně jako v případě velké mezery můžeme zvolit můstek nesený výhradně implantáty (Obrázek 31), nebo kombinaci implantátů a zubů (Obrázek 32). Obrázek 31 Můstek je nesen pouze implantáty (3) Obrázek 32 Můstek je nesen implantáty i zuby (3) 43

44 10.4 Bezzubá čelist Bezzubou čelist můžeme rekonstruovat fixním můstkem, nebo hybridní protézou. Fixní náhrady v dolní čelisti mohou být zhotoveny ve dvojí podobě. Jako Bränemarkův můstek, nebo jako obdoba konvenčního můstku. Bränemarkův můstek je nesen pěti až šesti implantáty umístěnými interforaminálně. K implantátům je připevněna kovová konstrukce, která až dvacet milimetrů dlouhými rameny dosahuje do oblasti prvních molárů a nese dvanáct umělých zubů. Konstrukce má podobu proplachovacího můstku, takže usnadňuje hygienickou péči (Obrázek 33). Obrázek 33 Bränemarkův můstek (3) Druhou možností je obdoba konvenčního můstku, kdy je můstek nesen šesti až osmi implantáty, rozmístěnými v rozsahu celého zubního oblouku. Zhotovuje se z metalokeramiky (Obrázek 34 až 35). Estetický vzhled je rušen pouze volnými prostoty kolem sliznice, které však umožňují čištění mezizubním kartáčkem. Obrázek 34 Zkouška konstrukce v ústech pacienta (3) Obrázek 35 Metalokeramický můstek v dutině ústní (3) 44

45 Fixní náhrady v horní čelisti. Jsou zde kladeny vyšší nároky na estetiku a fonaci, a to vše při nižší kvalitě a menším objemu alveolární kosti. Zavádíme šest až osm implantátů a bez augmentačního výkonu obvykle nelze využít alveol dorzálně od prvních premolárů, v tom případě jsou dorzální partie můstku tvořeny volnými členy (Obrázek 36 až 37). Obrázek 36 Náhrada nesená osmi implantáty (3) Obrázek 37 Suprakonstrukce v ústech pacienta (3) Hybridní náhrady jsou nejčastěji fixovány třmeny nebo různými typy kulových attachmentů. Vyjímečně se setkáváme s magnety, teleskopy a různými typy zásuvných spojů. V dolní čelisti je požadavkem zvýšení retence a stability náhrady, v čelisti horní je požadavkem snaha o odstranění nebo alespoň redukci patrové desky. Pvním řešením je kulový attachment. Kovová patrice je součástí implantátu a matrice je plastová. Matrice je funkční jeden až dva roky a do protézy může být vpolymerována, nebo vtlačena do kovového pouzdra, což usnadňuje její výměnu. Matrice se do protézy zavádí přímo v ústech pacienta, nebo v laboratoři (Obrázek 38 až 39). Obrázek 38 Kovové patrice v ústech (3) Obrázek 39 P kovové pozdro a M nylonová matrice (3) 45

46 Třmeny zajišťují retenci a stabilitu náhrady. Oproti kulovým attachmentům jsou finančně a hygienicky náročnější. Jsou vyráběny továrně z drahokovových slitin, nebo v laboratoři pomocí předtvarů (Obrázek 40 až 41). Třmen nesmí být v kontaktu se sliznicí, jinak vznikají hyperplazie. Prostor mezi sliznicí a třmenem musí být tak velký, aby mohla být prováděna ústní hygiena.(2,3,4) Obrázek 40 Třmen nesený dvěma implantáty (3) Obrázek 41 Hybridní náhrada s plastovými jezdci (3) 10.5 Fixace obličejové epitézy Po rozsáhlých obličejových traumatech nebo onkochirurgických zákrocích, se nahrazuje ztracená tkáň ve formě snímatelné obličejové náhrady, zvané epitéza nebo kraniofaciální protéza. Kromě tradičního způsobu fixace pomocí brýlových obroučků, můžeme zvolit attachmenty nesené válcovými implantáty, které jsou zavedené do obličejové kostry. Po resekci horní čelisti lze připevnit ke zbytku skeletu obturátor (Obrázek 42 až 43). 46

47 Obrázek 42 Třmen v ústech pacienta. N nosní dutina, Č čelistní dutina (3) Obrázek 43 Obturátor (3) 10.6 Pilíř pro fixní ortodontický aparát Implantát se speciálním abutmentem může být umístěn do bezzubého úseku čelisti jako pilíř fixního aparátu. Používá se při ortodontické léčbě, protože nepodléhá ortodontickým silám. Po ukončení léčby je implantát v čelisti uchován a slouží k doplnění chybějících zubů. (3,4) 47

48 11 Kontraindikace v dentální implantologii Kontraindikace mohou u konkrétního pacienta implantaci znemožnit. Součástí vstupního vyšetření je zjištění anamnézy a posouzení pacienta z psychologického hlediska, vyšetření ortopantomogramem, dle potřeby i intraorálními rentgenovými snímky, nebo stále dostupnější CT analýzou. Při závažných onemocněních v anamnéze si vyžádáme zprávu od ošetřujícího lékaře. Kvalitu práce může zvýšit i zhotovení studijních modelů. Klasifikace dle Spierkmanna dělí kontraindikace na čtyři skupiny intraorální, dočasné, psychicky podmíněné a všeobecně medicínské Intraorální kontraindikace Nedostatečný objem alveolární kosti je nejčastějším problémem. Šířka mezi zuby nezbytná pro válcový implantát při ztrátě jednoho zubu bývá kolem pěti milimetrů. Nezbytná výška alveolu je pro válcový implantát šest až osm milimetrů. Nabídka alveolární kosti je omezena dvěma faktory, atrofií alveolu a anatomickými strukturami. Anatomickým omezením je v horní čelisti nosní a čelistní dutina, v dolní čelisti je to mandibulární kanál a foramen mentale. Chirurgické metody mezi které patří řízená regenerace tkáně, sinus lift, přenos kostního štěpu, transpozice nervus alveolaris inferior a jiné, umožňují tyto překážky překonat. Malhygiena a nesanovaný chrup jsou další z významných kontraindikací. Příčinou nízké odolnosti implantátu je nedokonalé připojení slizniční manžety ke krčkové části implantátu. Tato bariéra nenahradí fyziologické dentogingivální spojení a proto musíme redukovat bakterie v ústech na minimum. Před implantací má být chrup sanován a po dobu existence implantátu musí pacient dodržovat velmi dobrou ústní hygienu. Další intraorální kontraindikací je nezhojený alveol po ztrátě zubu. Pokud nebereme v úvahu implantaci okamžitou a odloženou okamžitou,válcový implantát lze implantovat až po zhojení alveolární kosti a to za tři až dvanáct měsíců. Patologické nálezy v čelistech, hlavně ty které jsou zdrojem infekce, nebo snižují kvalitu kosti, patří mezi další kontraindikace. Proces vhojování implantátu může být narušen blízkostí zubního granulomu, radikulární cysty, nebo pouhého gangrenózního zubu. 48

49 Parodontitida je kontraindikací pokud není úspěšně léčena. Parodontální choboty jsou zdrojem infekce implantátu a to platí zejména pro hluboké choboty v těsné blízkosti válcového implantátu. Malokluze a funkční poruchy žvýkacího aparátu mohou vést k přetěžování a následnému vyloučení implantátu. Často diskutovanou problematikou je radioterapie v orofaciální oblasti. Přímým působením záření je výrazně redukována vitalita kosti. Kouření poškozuje slizniční výstelku dutiny ústní a tak snižuje kvalitu slizniční manžety kolem implantátu. Konkrétní hranicí je patnáct cigaret denně. Patologické změny ústní sliznice a xerostomie nejsou vhodné při plánování implantátu. Mezi hlavní kontraindikace patří i bruxismus Dočasné kontraindikace K dočasným kontraindikacím patří akutní febrilní onemocnění, jako jsou chřipka, nebo zánět horních cest dýchacích. Dále sem patří gravidita. U těhotných žen je omezená možnost léků a rentgenového snímkování v případě komplikací. Kontraindikací jsou i některé léky, které užíváme po omezenou dobu. Například léky na ředění krve, imunosupresiva a kortikoidy. Implantace se provádí po vysazení léku a odeznění účinku. Není vhodné implantovat, pokud se pacient nachází v období mimořádného tělesného nebo duševního vypětí. 49

50 11.3 Psychicky podmíněné kontraindikace Hlavním problémem je nedostatečná spolupráce pacienta. Tyto pacienty vidíme naposledy při odevzdání suprakonstrukce a pak až po letech když se objeví nějaké obtíže. Zvážit implantaci musíme u osob neurotických nebo hysterických.. Tito pacienti zavalují lékaře neřešitelnými stížnostmi na svůj zdravotní stav. Mnozí pacienti čekají výsledky, které jsou nereálné. Je nutné pacienta informovat o našich možnostech. Problémy mohou nastat u pacientů s psychózou. Zejména pacienti s maniodepresivní psychózou požadují rozsáhlá implantační řešení, od kterých náhle upouštějí při přechodu do fáze deprese. Patří sem i pacienti konfliktní a kverulantní, kteří si neustále stěžují a nejsou spokojeni. Setkáváme se i s žádostí o implantaci mentálně retardovaným. Postrádáme zde aktivní spolupráci pacienta. Pacienti závislí na alkoholu a na grogách nejsou vhodní pro nespolehlivost, nedostatečnou spolupráci, psychickou labilitu, špatný zdravotní stav a pravděpodobně i finanční problémy Všeobecně medicínské kontraindikace Věk je důležitý faktor pro implantaci. Minimální věková hranice je dána ukončením růstu čelisti. U děvčat je to přibližně kolem šestnáctého roku, u chlapců přibližně v osmnácti letech. Horní věková hranice neexistuje, avšak ve vyšším věku roste pravděpodobnost celkových onemocnění a manuální zručnost pro ústní hygienu je menší. Implantaci zvažujeme u pacientů s nízkou zručností. Kontraindikací jsou i některá onemocnění spojená s poruchou metabolizmu. Patří sem diabetes mellitus, léčba inzulinem je brána jako absolutní kontraindikace, zatímco dieta nebo 50

51 léčba perorální je kontraindikace relativní. Oseointegrace může být narušena onemocněním, které porušuje látkovou výměnu, jako je hepatopatie a nefropatie. Hematologická onemocnění jsou považována za kontraindikaci absolutní. Patří sem například leukopenie (chorobné snížení počtu bílých krvinek), anémie (chudokrevnost) a koagulopatie (porucha srážlivosti krve), které komplikují chirurgické zákroky. Kardiovaskulární choroby zvyšují riziko zákroku. Největší překážkou je antikoagulační léčba. Pokud má pacient pouze vysoký krevní tlak, soustředíme se na prevenci pooperačního krvácení. Postmenopauzální osteoporóza je relativní kontraindikace a postihuje čtvrtinu žen po šedesátém roce věku. Projeví se prořídlou kostí na ortopantomogramu a musíme počítat se sníženou schopností implantátu odolávat žvýkacímu tlaku. Také Systémové kostní choroby implantaci znemožňují. Patří sem například osteomalacie (měknutí kostí způsobené ubýváním vápenatých solí). Některé medikamenty, jako kortikosteroidy a imunosupresiva mohou být komplikací, která souvisí s narušenou obranyschopností a omezeným procesem hojení. Nedoporučuje se implantovat při léčbě antikoagulancii. Implantaci můžou ohrozit i nemoci spojené s poruchou imunity. Epilepsie je kontraindikace kvůli nebezpečí přetížení implantátu během záchvatu. Fokální infekce je nebezpečná například u pacientů po bakteriální endokarditidě. (2,3,4) 51

52 12 Léčebný plán 12.1 Předoperační vyšetření Prvním krokem předoperačního vyšetření je zjistit anamnézu. Pokud pacient není dostatečně informován o svých chorobách, můžeme kontaktovat jeho ošetřujícího lékaře. Pacienta se snažíme posoudit i z psychologického hlediska. Extraorálním vyšetřením posuzujeme vzhled obličeje, symetrie tváří a rtů, konfiguraci obličejového skeletu, mimiku, tvar rtů a ústní štěrbiny, lokalizace filtra, vztah rtů k zubním obloukům a profil pacienta zvláště po vyjmutí snímatelné náhrady. Intraorálním vyšetřením zjišťujeme velikost, tvar a barvu zubů. Zjišťujeme kvalitu sliznic, dásní, mezizubních papil, úroveň ústní hygieny, vztah zubních oblouků, konfiguraci alveolárních výběžků, i velikost jazyka. Snažíme se odhadnout tloušťku gingivy a alveolární sliznice. Hledáme okluzní překážky a musíme posoudit defekty chrupu.(3,4) 12.2 Plán léčby Při sestavování léčebného plánu bereme v úvahu osobnost pacienta, zejména s ohledem na jeho vztah k orálnímu zdraví a ústní hygieně. Navrhneme několik alternativ ošetření, o kterých pacienta informujeme a zdůrazníme jejich výhody a nevýhody. Vždy uvádíme orientační časový plán a finanční rozpočet. Při plánování rekonstrukcí můžeme analyzovat situaci na modelech v artikulátoru, vymodelovat protetickou náhradu z vosku a odzkoušet v ústech pacienta. 52

53 12.3 Předoperační analýza Předoperační analýza se skládá ze tří částí: 1. Zmapování nabídky alveolární kosti 2. Plánování implantací a suprakonstrukce 3. Vytvoření podmínek pro realizaci tohoto plánu 1. Základním snímkem je ortopantomogram. Ortopantomogram je přehledný, dostupný a levný. Zobrazuje alveolární výběžky čelistí, mandibulární kanál s foramen mentale, čelistní a nosní dutiny i zuby. Na druhé straně je nedokonalý, protože nestejnoměrně zvětšuje a tím obraz deformuje, má nízkou rozlišovací schopnost a čelisti zachycuje pouze dvourozměrně. Koeficient zvětšení je většinou v rozmezí 1,2 až 1,3. Koeficient lze zjistit kalibrací ortopantomogramu (Obrázek 44). Do mezery v oblouku připevníme voskem kovovou kuličku o známém průměru a uděláme ortopantomogram. Obraz kuličky je zvětšený ve stejném poměru jako anatomické struktury. Při zhotovení ortopantomogramu nám chybí zobrazení tloušťky alveolu. Pomůžeme si tedy mapováním alveolární sliznice. V místě plánované implantace sliznici znecitlivíme a na pěti místech propíchneme tenkou injekční jehlou se zarážkou, tím zjistíme tloušťku měkké tkáně. Studijní model rozřízneme kolmo k dlouhé ose alveolu a naměřené hodnoty na model zakreslíme. Spojením bodů získáme gingivální profil. Obrázek 44 Kalibrace ortopantomogramu (3) Bezkonkurenční metodou ke zjištění nabídky alveolární kosti je CT analýza. Speciální počítačový program zhotoví sérii řezů kolmých na dlouhou osu alveolu. Řezy zobrazují skutečnou velikost alveolu a umožní nám vytvořit si představu o objemu, tvaru a kvalitě kosti (Obrázek 45). Obrázek 45 Dentální CT analýza (3) 53

54 2. Po zmapování nabídky alveolární kosti začneme přemýšlet o typu, povrchové úpravě a rozmístění implantátů. Při stanovení počtu implantátů uvažujeme o jejich velikosti, povrchu, bereme v úvahu kvalitu a kvantitu kosti, poměr délky fixtury a abutmentu, velikosti žvýkacích sil a mezičelistní vztahy. Pacienta varujeme před velkou redukcí implantátů, ve snaze o snížení finančních nákladů. Mezera mezi dvěma válcovými implantáty by neměla být menší než dva milimetry, jinak by byla ohrožena vitalita kostní přepážky mezi fixturami. Při plánování hybridní protézy s jezdci, se vzdálenost mezi implantáty prodlouží přibližně na deset milimetrů. K přirozenému zubu se může implantát přiblížit těsněji, až na jeden milimetr. K nepříjemné situaci dochází při postižení nervus alveolaris inferior. Doporučuje se ukončit preparaci ve vzdálenosti dva milimetry od mandibulárního kanálu. Naši představu o plánované implantaci a suprakonstrukci zakreslíme do ortopantomogramu. Používáme k tomu plastovou šablonu, na níž jsou v různých velikostech veškeré nabízené fixtury (Obrázek 46). Obrázek 46 Ortopantomogram se zakresleným plánem ošetření (3) 3. Pro vytvoření podmínek pro přesnou realizaci se nejčastěji používá rentgenografická template. Zhotovuje se z transparentní pryskyřice, ale můžeme použít i šelakovou desku, která vypadá jako individuální lžíce bez držadla. V místech plánovaného umístění implantátů zavedeme do template rentgenkontrastní značky a uděláme ortopantomogram. Podle stínů značek umisťujeme fixtury. V těchto místech uděláme otvory, kterými při zavádění implantátů vedeme pilotní vrták. (2,3,4) 54

55 13 Chirurgická fáze implantace Inzerce válcového implantátu 13.1 Typy implantací Válcové implantáty se většinou zavádějí dvoudobě. Během první chirurgické fáze se implantuje jen fixtura. K oseointegraci dojde během vhojovacího období, které trvá v mandibule tři až čtyři měsíce a v maxile je to šest měsíců. Hojení je ovlivněno hustotou kosti, čím je kost řidší, tím je hojení pomalejší. Poté následuje druhá chirurgická fáze, kdy je do vnitřního závitu fixtury zaveden vhojovací váleček. Kolem válečku se za dva až čtyři týdny vytvoří slizniční manžeta, poté se váleček nahradí abutmentem a je zhotovena suprakonstrukce. Jednodobá implantace je vyjímečná a uplatňuje se spíše v bradové krajině dolní čelisti, kde je díky kvalitní kompaktě zajištěna vynikající retence implantátu. Abutment se připojí ihned po implantaci, nebo lze použít i jednodílný implantát. Zatížení suprakonstrukcí může být okamžité. Můžeme se setkat s termíny jednofázová a dvoufázová implantace. Zde je rozhodující kontakt fixtury s prostředím dutiny ústní po dobu vhojovacího období. Většina dvoudobých implantátů je dvoufázová, protože během vhojovacího období je fixtura zakryta alveolární sliznicí. Jsou i implantáty dvoudobé jednofázové, kdy fixtura prominuje již od okamžiku implantace svou krčkovou částí do dutiny ústní. Implantát je vystaven infekci a zátěži, ale odpadá druhá chirurgická fáze. Válcové implantáty zavádíme do plné kosti, to znamená do zcela zhojené extrakční rány, kterou očekáváme přibližně za tři měsíce až jeden rok po ztrátě zubu. Této implantaci se říká odložená implantace. Stále více se prosazuje okamžitá implantace, nebo odložená okamžitá implantace. Provádí se hned, nebo za několik týdnů po ztrátě zubu.(3,4) 55

56 13.2 Všeobecné principy U válcových implantátů je cílem implantace oseointegrace. Tento způsob vhojení je nejdokonalejší, ale citlivý na dodržení přesně stanovených pravidel. Musíme přesně dodržet operační protokol. (3) Technika inzerce vychází z několika základních principů definovaných Bränemarkem: minimální mechanické i termické poškození stěny kostního lože kongruence fixtury s ložem implantátu imobilizace implantátu do vzniku oseointegrace a jeho izolace od mikrobiální flóry během inzerce a vhojovací fáze (3) Nepohmožděné stěny vytváříme pomocí velmi ostrých nástrojů. Musíme se vyhnout termickému poškození, které je velmi nebezpečné a vede k selhání implantátu. Redukujeme tedy počet otáček vrtáku většinou na 800 otáček za minutu při zevním chlazení a 1100 otáček za minutu při vnitřním chlazení. Chlazení provádíme studeným fyziologickým roztokem a používáme ostré vrtáky.(3) 13.3 Příprava operace Před chirurgickým výkonem je důležité odstranit všechny zdroje infekce, které by mohly narušit vznik oseointegrace. Zejména se musí odstranit zubní kámen, upravíme ústní hygienu, extrahujeme kořeny, endodonticky ošetříme gangrenózní zuby a odstraníme kazy. Operace probíhá v běžné stomatologické ordinaci, nebo na operačním sálku. Provádění výkonu za přísné sterilizace je v dutině ústní nemožné. Aby byl počet mikroorganizmů redukován, pacient si před zákrokem vyplachuje ústa 0,12 % chlorhexidinem po dobu dvou minut. Výzkumy dokazují pozitivní výsledky antibiotické profylaxe. Doporučuje se penicilin nebo amoxicilin podaný perorálně. První dávka je 2 až 3 g dvě hodiny před implantací. Druhá dávka je 1 g a dává se osm hodin po první dávce. Bezbolestnost výkonu je velmi důležitá a téměř vždy implantujeme v lokální anestezii. 56

57 13.4 Řez a odklopení mukoperiostu Při implantaci preferujeme hřebenový řez. Je snadný, ulehčuje odklopení mukoperiostu a urychluje suturu. Hřebenový řez ukončujeme přerušením dentogingiválního úponu, nebo vestibulárními i orálními nářezy. Následuje odklopení mukoperiostu a pokračujeme egalizací kostní frézou. Egalizace je chirurgická úprava nerovností alveolárního výběžku a provádíme ji jen v nejnutnějším rozsahu, protože ztenčením kosti snižujeme kvalitu kostního lože Preparace kosti K preparaci používáme chirurgický kostní unit, který umožňuje chlazení preparačního nástroje, informuje nás o maximálních otáčkách a limituje je. Důležité je implantologické kolénko, které je s redukcí otáček 16:1 nebo 20:1 a má možnost vnitřního i zevního chlazení vrtáku. Pracujeme se setem zaváděcích nástrojů a obvykle začínáme kuličkovým vrtákem, kterým perforujeme kompaktu lože. Používáme další vrtáky, kterými dosáhneme definitivního průměru lože. Poslední vrták se nazývá finální. Lože vytvarujeme zahlubovací frézou, o hloubce se přesvědčíme měrkou a o směru nás informují paralelizační piny. V případě šroubového implantátu použijeme závitník Inzerce fixtury Před inzercí implantátu musíme provést toaletu rány. Fixtura je upevněna v nosiči ve sterilní lahvičce. Šroubové fixtury zavádíme ráčnou, nebo kolénkem. Válcové implantáty pomocí zavaděče. Vnitřní závit fixtury uzavřeme titanovým závěrným šroubkem a operaci ukončíme suturou sliznice (Obrázek 47 až 59). 57

58 Obrázek 47 Hřebenový řez (3) Obrázek 48 Egalizace kostní frézou (3) Obrázek 49 Egalizací vytvořené plató (3) Obrázek 50 Naznačení místa implantace kuličkovým vrtákem (3) Obrázek 51 Pilotní vrták vpravo vedený rovnoběžně s paralelizačním pinem vlevo (3) Obrázek 52 Kontrola paralelity (3) 58

59 Obrázek 53 Praparace předvrtákem (3) Obrázek 54 Preparace finálním vrtákem (3) Obrázek 55 Kontrola paralelity (3) Obrázek 56 Preparace závitníkem (3) Obrázek 57 Zavedení implantátu (3) Obrázek 58 Vnitřní závit implantátu uzavřen závěrným šroubkem (3) Obrázek 59 Sutura sliznice (3) 59

60 13.7 Pooperační péče Pacienta poučíme o pooperační péči a klademe důraz na ústní hygienu, kdy doporučíme výplachy chlorhexidinem. Pacientovi ordinujeme analgetika a antibiotika Dokončení implantace V případě zanořeného implantátu, po vhojovacím období následuje druhá chirurgická fáze implantace. Z vnitřního závitu fixtury je odstraněn závěrný šroubek a je nahrazen titanovým vhojovacím válečkem (Obrázek 60). Obrázek 60 Nad fixturou je závěrný šroubek na levé straně a vhojovací váleček na straně pravé (3) Výkon provádíme v infiltrační anestezii malým řezem, nebo pomocí slizničního trepanu. Vhojovací váleček je v ústech po dobu dvou až čtyř týdnů a v této době je zformována slizniční manžeta. Po vyšroubování válečku zavedeme do vnitřního závitu fixtury abutment. Tímto je implantát připraven k otisku.(2,3,4) 60

61 14 Protetické zásady v implantologii 14.1 Rozdělení suprakonstrukcí Zubní náhrady rozdělujeme na fixní a snímatelné. Fixní náhrady mohou být na abutment nacementované. Jejich zhotovení je jednodušší a levnější, musíme však počítat s tím, že cementem fixovanou suprakonstrukci nelze bez její destrukce sejmout. Další možností je, že jsou k abutmentům připevněny fixačními šroubky a nazývají se podmíněně snímatelné. Tuto náhradu může lékař v případě potřeby odšroubovat a může tak zkontrolovat stav implantátů, suprakonstrukce, ale i tkáně v okolí implantátu. U podmíněně smítané náhrady nemusí být implantáty v linii zubního oblouku a to usnadní chirurgickou i protetickou fázi implantace Technologie výroby suprakonstrukcí Před výrobou suprakonstrukce musíme zvolit vhodný abutment. Abutment vybíráme přímo v ústech, nebo na pracovním modelu. Je charakterizován řadou parametrů, například výškou, průměrem, angulací, nebo způsobem upevnění suprakonstrukce. Jeho výběr je ovlivněn estetikou, mezičelistními vztahy, velikostí nahrazovaného zubu, artikulačními podmínkami, typem fixace náhrady a úrovní ústní hygieny. Správné parametry abutmentu jsou důležité pro estetický vzhled náhrady a umožňují adekvátní péči o implantát.(2,3,4) 14.3 Otiskovací technika Ke zhotovení modelu používáme kombinaci otiskovací kapny a repliky implantátu. Otiskovací kapna je plastová, nebo kovová pomůcka. Její vnitřní povrch odpovídá zevnímu povrchu abutmentu. Vnější povrch kapny zajišťuje dostatečnou retenci v otiskovací hmotě. Replika implantátu, neboli manipulační implantát má intraorální pól, který imituje abutment. Retenční pól je určen k fixaci v sádrovém modelu. 61

62 K otiskování využíváme metodu uzavřenou a otevřenou. Uzavřená technika spočívá v tom, že na abutment nasadíme kapnu a přes ni vezmeme otisk pomocí konfekční lžíce. Kapna zůstane v otiskovací hmotě, v laboratoři dáme do kapny repliku implantátu a otisk odlijeme sádrou (Obrázek 61 až 64). Obrázek 61 Otiskovací kapna na abutmentu (3) Obrázek 62 Otiskovací kapna v otisku (3) Obrázek 63 Replika implantátu (3) Obrázek 64 Replika implantátu v otiskovací kapně (3) Přesnější je technika otevřená (65 až 71). Kapna je k implantátu během otiskování přišroubována. K tomu nám slouží přidržovací piny (Obrázek 72) v kombinaci s individuální lžící. Abutment můžeme z úst pacienta vyjmout a zabudovat do pracovního modelu. Tento postup je vhodný, pokud je potřeba abutment individuálně upravit. Pro přenos máme otiskovací kapnu speciálního tvaru, která je připevněná k fixtuře přidržovacím pinem. Kapnou otiskneme pouze antirotační část fixtury. Replika implantátu obsahuje antirotační část také a proto lze do pracovního modelu originální abutment snadno přenést.(3) 62

63 Obrázek 65 Krčkové části implantátů po odstranění vhojovacích válečků (3) Obrázek 66 Otiskovací kapny fixované přidržovacími piny (3) Obrázek 67 Než sejmeme otisk je potřeba piny vyšroubovat (3) Obrázek 68 Kapny v otisku (3) Obrázek 69 Do kapen jsou vloženy repliky fixtur, které jsou z druhé strany otisku fixovány přidržovacími piny (3) Obrázek 70 Repliky fixtur s antirotačním elementem v pracovním modelu (3) Obrázek 71 Laborant provede výběr abutmentů (3) Obrázek 72 Otiskovací kapna. P přidržovací pin, K otiskovací kapna, šipka antirotační element ve formě vnitřního osmihranu (3) 63