Problematika zubních implantátů z pohledu dentální hygienistky. The Issue of Dental Implants from the Perspective of Dental Hygienist

Transkript

1 VOŠZ a SZŠ, Alšovo nábřeží 6, Praha 1 ABSOLVENTSKÁ PRÁCE Problematika zubních implantátů z pohledu dentální hygienistky The Issue of Dental Implants from the Perspective of Dental Hygienist Praha 2019 Simona Ščepková

2 Autor práce: Simona Ščepková Studijní obor: Diplomovaná dentální hygienistka Vedoucí práce: Bc. Eva Andrlová Datum odevzdání práce: 23. dubna 2019 Datum obhajoby: 2

3 Prohlášení Prohlašuji, že jsem absolventskou práci vypracovala samostatně za pomoci vedoucího práce a že všechny použité prameny jsem uvedla podle platného zákona v seznamu použité literatury a zdrojů informací. Prohlašuji, že tištěná i elektronická verze absolventské práce jsou totožné V Praze 23. dubna 2019 Simona Ščepková. Podpis autorky 3

4 Poděkování Chtěla bych poděkovat dentální hygienistce Bc. Evě Andrlové za odborné vedení absolventské práce. Mé díky patří i MDDr. Adéle Tikovské, DiS. a MDDR. Romanovi Kadlecovi za cenné rady při zpracovávání této práce. 4

5 Souhlas s použitím práce Souhlasím s tím, aby moje absolventská práce byla půjčována ve Středisku vědeckých informací Vyšší zdravotnické školy a Střední zdravotnické školy, Alšovo nábřeží 6, Praha Podpis autorky

6 Abstrakt Název: Problematika zubních implantátů z pohledu dentální hygienistky Autor: Simona Ščepková Škola: Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Alšovo nábřeží 6, Praha 1 Vedoucí práce: Bc. Eva Andrlová Absolventská práce, Praha: VOŠZ a SZŠ, 2019, 93 stran Dentální implantologie je jedním z moderních podoborů zubního lékařství. Ošetření pomocí dentálních implantátů je dnes řazeno ke standardním medicínským postupům. V důsledku rostoucích požadavků na estetický a funkční celkový vzhled chrupu, stále narůstá zájem o dentální implantaci. Péče o pacienty s těmito typy dentálních náhrad vyžaduje vysokou odbornou znalost celého dentálního týmu. Dentální tým je sestaven z praktické zubního lékaře, implantologa, dentální hygienistky a v některých případech je nezbytným členem týmu i ortodontista nebo parodontolog. Cílem této práce je ukázat, jak probíhá hygienická fáze u dentální hygienistky před a po zavedení implantátu, ale i výběr správných pomůcek a techniky čištění pro kvalitní domácí péči. V práci je uveden přehledný souhrn anatomie chrupu, jsou porovnány sliznice obklopující zub se sliznicí v okolí implantátu. Implantáty jsou rozděleny na základě dané klasifikace, indikace a kontraindikace jejich ošetření. Dále jsou detailně popsány defekty chrupu, jejich následné řešení pomocí dentálních implantátů, ale i onemocnění, která mohou vzniknout po implantaci. Na základě jednotlivých indikací je porovnána možnost autotransplantace. Součástí práce je i rentgenové vyšetření. Toto vyšetření je povedeno buď formou klasického intraorálního nebo extraorálního snímkování či za použití 3D rentgenu známého jako digitální objemová tomografie (CBCT). Jelikož se jedná o úkony prováděné pouze zubním lékařem, je tato kapitola krátce shrnuta. Pro snadnou a rychlou orientaci v čištění a výběru pomůcek je vypracována informační brožura s obrazovou přílohou. Klíčová slova: dentální hygiena, dentální implantát, implantologie, sliznice, zuby 6

7 Abstract Title: The Issue of Dental Implants from the Perspective of Dental Hygienist Author: Simona Ščepková School: Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Alšovo nábřeží 6, Praha 1 Supervisor: Bc. Eva Andrlová Graduate work, Prague: VOŠZ a SZŠ, 2019, 93 pages Dental implantology is one of the new branches of stomatology. Treatment with dental implants is a part of the standard medical procedures nowadays. Due to growing requests for aesthetical and functional appearance of teeth, the demand for dental implantation increases as well. The care of patients with these types of dentures requires high expertise of the entire dental team. The dental team consists of a general dentist, implantologist, dental hygienist and in some cases also orthodontist and periodontologist. The immediate objective of this thesis is the role of a dental hygienist before and after the implantation as well as the technique and equipment for quality dental care at home. The first part summarizes the dental anatomy, compares buccal mucosa surrounding teeth and the implant, describe classification of implants, indications, and contradictions of implantation. One objective consists of a detailed description of dental defects and the solutions by the means of the dental implants, as well as the problems that may occur after the implantation, comparison of regular implantation and auto-implantation based on indications. The last part familiarizes with X-ray examination, with classic intraoral and extraoral imaging and using 3D X-ray examinations known as Cone Beam Computed Tomography (CBCT). This chapter is written in a form of summary because it contains actions done by a dentist. The informative brochure with pictures for easier and faster orientation in dental hygiene and equipment is prepared. Key words: buccal mucosa, dental hygiene, dental implant, implantology, teeth 7

8 OBSAH A Teoretická část Úvod Dentální implantologie Historie dentální implantologie Historie u nás Anatomie čelisti Dolní čelist Horní čelist Alveolární část čelistí Kvalita a kvantita kosti Kvalita Kvantita kostí a její klasifikace Morfologie tkání v okolí zubu a zubního implantátu Morfologie tkání v okolí zubu Morfologie tkání v okolí implantátu Hojení měkkých tkání po implantaci Dentální implantát Fixtura Abutment Suprakonstrukce Krycí šroubek Vhojovací váleček Klasifikace dentálních implantátů Enoseální implantáty Válcové implantáty Čepelkové implantáty Transmandibulární implantáty Biokompatibilita Klasifikace implantačních materiálů Požadavky na dentální implantát Materiály

9 6.3.1 Biotolerantní materiály Bioinertní materiály Bioaktivní materiály Resorbovatelné materiály Povrchové úpravy titanových fixtur Texturované povrchy Bioaktivní povrchy Povlakování titanu Chemická bioaktivace titanu Oseointegrace Indikace dentálních implantátů Hlavní indikace Doplňkové indikace Kontraindikace Stanovení léčebného plánu Hygienická fáze před implantaci Vyšetření stavu ústní hygieny Vyšetření aktivity periimplantátové kapsy Poučení a motivace pacienta Instruktáž pacienta Výběr pomůcek pro domácí péči Doporučení po chirurgickém výkonu Doporučené pomůcky pro domácí péči po chirurgickém výkonu Chirurgický kartáček Antiseptické roztoky Hygienická fáze po zavedení implantátu a nasazení suprakonstrukce Doporučené pomůcky pro domácí péči Manuální zubní kartáček Speciální zubní kartáček Mezizubní kartáčky Jednosvazkový kartáček Superfloss Profesionální dentální hygiena Vyšetření

10 Ošetření Udržovací fáze-recall Komplikace Komplikace chirurgické fáze Komplikace funkční fáze Periimplantátová mukozitida a periimplantitida Periimplantátová mukozitida Periimplantitida Odolnost tkání vůči zánětům v okolí zubu a implantátů Autotransplantace Zobrazovací metody B Praktická část Cíl práce Hypotézy Metodika práce Kazuistiky Diskuze Závěr Seznam obrázků...88 Seznam tabulek...90 Seznam použité literatury

11 A Teoretická část Úvod Už od dávných dob trpí lidstvo na rozmanité vady chrupu, jako je zubní kaz nebo ztráty zubů apod. Proti uvedeným nedokonalostem estetického nebo praktického hlediska lidstvo bojuje nahrazením předmětem, který by splňoval všechny předpoklady. Obor dentální implantologie je tedy v našem povědomí už z pradávných dob a neustále se zdokonaluje. Podle názorů mnohých odborníků má tento podobor zubního lékařství stále dlouhou cestu k vrcholu jeho poznání, což může souviset i s požadavky pacientů, které se v dnešní době zvyšují a mají určitou estetickou náročnost. Teoretická část je zaměřená na shrnutí obecné implantologie, důležitost mezioborové spolupráce jak implantologa a dentální hygienistky, tak i dentální hygienistky a pacienta. Nezbytnou součástí je i kompletizace postupů vykonávaných dentální hygienistkou v průběhu celého implantologického ošetření, před ním a po něm. Praktická část obsahuje dvě části. První část je zpracovaná formou metodiky výzkumu, která vystihuje určité situace a typy pacientů, s nimiž se můžeme setkat v ordinaci dentální hygienistky. V rámci ní je vysledovaná terapie pacientů a je jim doporučená jak léčba, tak vhodné pomůcky ke zlepšení orálního zdraví. Druhá část je zaměřená na vytvoření informační brožury, která pacientovi představí a pomůže s dentálními pomůckami a zvolením vhodné techniky čištění. 11

12 1 Dentální implantologie Zabývá se zavedením biokompatibilního materiálu na povrch kosti nebo do kosti dolní či horní čelisti a jeho udržením v tomto prostředí. Soustřeďuje se na výrobu speciálně konstruovaných fixních a snímatelných zubních náhrad, které jsou určeny k obnově funkce chrupu a k návratu pohodlí i původního vzhledu částečně nebo zcela bezzubých pacientů. [1] Obor se neustále vyvíjí a dnes se řadí ke standardním rekonstrukčním metodám. 1.1 Historie dentální implantologie Historie ve světě První pokusy o implantaci sahají do období roku kolem 600 n.l. v Mayské civilizaci. Materiálem pro tyto primitivní implantáty byly různé druhy kamenů nebo mušle. Z archeologických nálezů se můžeme dočíst, že chrup sehrával důležitou funkční, estetickou, kulturní i duchovní úlohu. U mnohých národů byly prováděny umělé úpravy zubů, tzn. zdobení, barvení a změna tvaru. Pokusy o implantaci nebyly časté a efekt byl krátkodobý, proto o skutečné implantologii mluvíme až v novověku. Rozvoj zubních náhrad byl zaznamenán až v 18. století. Za největšího průkopníka implantologie je považován Dr. Magiollo. Do místa extrahovaného zubu zaváděl zlatou trubičku, do které kotvil umělou zubní korunku. [1] V roce 1886 byl Dr. Edmund prvním na území Spojených států amerických, který odzkoušel implantaci platinové destičky do čelistní kosti s následným nasazením porcelánové korunky. Obrovský posun nastal v roce 1938 díky Dr. Strokovi, který zavedl vhodnější tvar implantátu, a to tvar šroubovitý. První titanový čepelkový implantát byl voperován do čelisti v září v roku 1967 v New Yorku Dr. Leonardem I. Lindkowem. Přelom v implantologii způsobil až v roce 1952 objev Švéda Dr. Per-Ingvara Brånemarka, který při studiu krevních buněk náhodně objevil jev, který byl později nazván oseointegrace 1. Jedná se o jev, který se stal zásadním principem moderní implantologie. 1 Oseointegrace- vhojení implantátu do koti bez mezivrstvy měkké tkáňě 12

13 1.1.2 Historie u nás Začátky dentální implantologie v tehdejší Československé republice se začaly rozvíjet až v padesátých letech dvacátého století. Jako první se v padesátých letech zaváděly subperiostální implantáty. První úspěšná implantace byla provedena koncem let padesátých a počátkem šedesátých. Lékaři se k implantologii vracejí až v sedmdesátých letech. Materiál použitý k implantaci představovala nerezavějící ocel. Pilíř implantátu byl opatřen snímatelnou cylindrickou čepičkou. [1] V polovině 80. let se lékařům podařilo vyvinout svoje vlastní čepelkové implantáty. Vyráběly se titanové čepelkové implantáty ve firmě Chirana Praha. V druhé polovině osmdesátých let se začaly používat české keramické implantáty. V prosinci roku 1990 byla založena Implantologická skupina, která měla za cíl zavést soudobou západní implantologii do naší praxe. V roce 2006 byla založena Česká společnost pro implantologii, kde probíhalo certifikované vzdělávání zubních lékařů, techniků, hygienistek a sester. 13

14 2 Anatomie čelisti 2. 1 Dolní čelist Kost dolní čelisti neboli mandibula je nepárová kost, která se nachází v oblasti obličejové části lebky. Mandibula se skládá z těla (z lat. corpus mandibulae) a dvou ramen (z lat. rami mandibulae), která svírají úhel (z lat. angulus mandibulae) Rameno čelisti vede kraniálně a vytváří tak dva výběžky. První je kloubní výběžek (z lat. processus condylaris) a druhým je svalový výběžek (z lat. processus coronoideus). Zevní plošku ramene tvoří drsnatina (z lat. tuberositas masseterica). Vnitřní plošku tvoří drsnatina (z lat. tuberositas pterygoidea). Tělo mandibuly tvoří dvě poloviny, které ve střední čáře vytváří srůst v prvním roce života. Spodní okraj kosti vytváří podklad obrysu obličeje (z lat. basis manbibulae). Vnější přední plocha spodní čelisti tvoří bradový výběžek (z lat. protuberantia mentalis). Na zevní straně od výběžku se nachází po obou stranách hrbolek (z lat. tuberculum mentale), který určuje individuální tvar brady jedince. Na vnitřní ploše dolní čelisti je uložen mandibulární kanál (z lat. canalis mandibulae), který probíhá variabilně hluboko tělem mandibuly. [10] V oblasti molárů probíhá v těsném kontaktu s hroty zubů a mediálním směrem a postupně se posouvá apikálním směrem. [1] Laterokraniálním směrem nalezneme bradový otvor (z lat. foramen mentale). Dolní čelistí vede nervus trigeminus přes tělo mandibuly jako nervus alveolaris inferior a jeho vyústění se nachází v oblasti druhého premoláru skrze foramen mentale. Nervus alveolaris inferior inervuje senzitivně zuby a dáseň dolní čelisti. Pro implantaci je nejdůležitější bazální část těla mandibuly a na něj nasedající alveolární výběžek. 2.2 Horní čelist Horní čelist (z lat. maxilla) je párová kost tvořící kosterní podklad pro horní obličejovou část. Vzniká desmogenní osifikací přímo z vaziva. [1] Zadní část maxily se dotváří až s prořezáváním stálých molárů. Skládá se z těla (z lat. corpus maxillae) a čtyř odstupujících výběžků: čelního (z lat. processus frontalis), lícního (z lat. processus zygomaticus), patrového (z lat. processus palatinus) a alveolárního (z lat. processus alveolaris). [3] Kraniální plocha horní čelisti se podílí na stavbě stěny očnice, vnitřní plocha tvoří stěnu dutiny nosní a spodní plocha je podkladem ventrální části tvrdého patra. [5] Tělo horní čelisti tvoří celkem čtyři plochy. Tvářová plocha 14

15 (z lat. facies anterior) přechází kaudálně v processus alveolaris, který je potřebný pro vznik zubu, a navíc obsahuje margo infraorbitalis jako spodní okraj očnice. Dorsální plochu tvoří facies infratemporalis. Zde se nachází četná foramina alveolaria obsahující kanály s nervy a cévním zásobením zadních zubů. Povrch očnice tvoří část facies orbitalis. Plocha tvořící součást vnější stěny nosu se nazývá facies nasalis. Tato plocha obsahuje útvary vzniklé přítomností sousední lakrimální kosti a velkého otvoru (z lat. hiatus maxillaris), který vyúsťuje do jedné z největších paranazálních dutin (z lat. sinus maxillaris). Má tvar pyramidy s bází obrácenou mediálně k boční nosní dutině. [1] Dutina je pokrytá tenkou sliznicí, tzv. Schneiderovou membránou, která je dvouvrstevná s řasinkovým epitelem. V těsném kontaktu s dutinou nosní se nachází alveol v oblasti horních řezáků. V oblasti molárů je dno alveolu odděleno tenkou kortikální přepážkou od dutiny čelistní. V čelistní dutině jsou obvykle částečné nebo úplné vertikální kostní přepážky známe jako Underwoodova septa. Postupem věku dno sinus maxillaris postupně klesá a kořeny molárů prominují různě vysoko do čelistní dutiny. Hroty kořenů jsou pak kryty přímo sliznicí maxilárního sinu. [7] Na inervaci zubů se především podílí somatosenzorické větve nervu trigeminu a autonomní vlákna. Větvě nervu maxillaris se podílí na inervaci gingivy, zubů horní čelisti a okolní sliznice (n. V2). 2.3 Alveolární část čelistí Alveolární výběžky (z lat. processus alveolares) jsou struktury závislé na přítomnosti zubů a konfigurací souvisejí s jejich tvarem, velikostí a polohou. [1] Období rozvoje alveolárních výběžků je zároveň s prořezáváním zubů, a zároveň po ztrátě chrupu atrofují. Výběžky naléhají na bazální část čelistí. Alveolární výběžek se skládá ze dvou zevních kortikálních (neboli kompaktních) kostních plotének, které ho ohraničují vestibulárně a orálně. [1] Tloušťka obou lamel je různá a jsou pokryté periostem. Kortikální ploténky jsou mnohem silnější na ploše orální než vestibulární u obou lamel. Plochu mezi ploténkami a ohraničením dutiny nosní, čelistní nebo mandibulárního kanálu vyplňuje vrstva trabekulární (tzv. spongiózní) kosti. Spongióza je tvořena sítí trámců a větších či menších dřeňových dutin vyplněných tukovou neboli žlutou kostní dření. Pouze v oblasti tuber maxillae a angulus mandibulae bývá zachována u dospělých jedinců krvetvorná červená kostní dřeň. [1] Dále sem patří alveolární kost, která tvoří ohraničení zubního lůžka, interdentálního a interradikulárního septa. Součástí vnitřní stěny alveolu je i silně perforovaná kompaktní kostní lamela (z lat. lamina cribriformis), 15

16 v které jsou upevněné periodontální vazy. Na zevní kompaktní vrstvě se vytváří alveolární hřeben (z lat. crista alveolaris). Alveolární kost je stále remodelována osteoklasty, osteoblasty a osteocyty. Při parodontitidě nebo ztrátě zubu kost ustupuje a už nedoroste. Alveolární výběžek končí za posledním molárem jako tuber maxillae. [1] 2.4 Kvalita a kvantita kosti Kvalita Dlouhodobá úspěšnost implantace závisí na kvalitě kostní tkáně, která vychází z její hustoty. Na rentgenologickém vyšetření hodnotíme jako o tzv. denzitu. Přehled o kvalitě kosti zjistí implantolog až při první chirurgické fázi, a to po odklopení mukoperiostu. Ortopantomograf i CBCT podává pouze orientační hodnoty na základě stínu šedi. Nejznámější klasifikací kostní tkáně pochází od Lenholma a Zarba (1985) a je rozdělená do čtyř tříd. V roku 1990 byla modifikovaná Mischem. Díky důkladnému předoperačnímu vyšetření kvality a kvantity denzity lze předejít selhání v případě zjištění osteoporózy či osteopenie. [8] Klasifikace kvality kosti D1: Obvykle se vyskytuje v dolní frontální oblasti u atrofovaného alveolu. Hlavní výhodou je perfektní primární stabilita a oseointegrace. Implantát má vysokou nosnost. Bohužel jako nevýhoda je považováno redukované cévní zásobení spolu s obtížnou preparací. Když se ale implantát vhojí bez problémů, lze co nejvíc kost zatížit suprakonstrukcí. [1] D2: Nejčastější výskyt je ve frontální i laterální oblasti dolní čelisti a také ve frontálním úseku v horní čelisti. Primární stabilita je dobrá, preparace snadná a bohaté krevní zásobení. U této třídy není žádná nevýhoda, tedy ji považujeme za naprosto ideální. D3: Výskyt ve frontální a laterální části horní čelisti i v laterálním úseku dolní čelisti. Bohaté krevní zásobení tvoří pouze jedinou výhodu. Oseointegrace je méně kvalitní a preparace je náročnější. 16

17 D4: Výskyt na tuber maxillae, neuvádí se žádná výhoda pouze nevýhody jako je nízká primární stabilita, nekvalitní oseointegrace nebo obtížná preparace. Vhodnost implantace je sporná. Obrázek č. 1: Klasifikace kvality kosti D1 D4 (Lekholm a Zarb) Zdroj: Vlastní archiv Obrázek č. 2: Klasifikace kvality kosti D1 D4 (Misch) Zdroj: Vlastní archiv Kvantita kostí a její klasifikace V důsledku nedostatečného zatěžování alveolárních výběžků dochází k atrofii parodontu a úbytku kostní tkáně, která je nezbytná pro zdaření implantace. Kostní tkáň se u čelistí liší. Mandibula má vhodnější podmínky pro implantaci než maxila. Nejvhodnější je oblast v krajině mezi foramina mandibulae, naopak nevýhodné podmínky jsou v horní čelisti v dorsální oblasti za druhým premolárem. Důvodem zde bývá špatná kvalita tuber maxillae a extendovaná čelistní dutina. [1] 17

18 Klasifikace podle Lekholma a Zarba: A: poněkud zachovaný alveolární výběžek B: mírně resorbovaný alveolární výběžek C: v případě, že alveolární výběžek se nezachoval, zbývá pouze bazální část D: počínající resorpce bazální části E: extrémní resorpce bazální části 18

19 3 Morfologie tkání v okolí zubu a zubního implantátu 3.1 Morfologie tkání v okolí zubu Nejvýznamnější roli zastává parodont. Parodont je závěsný aparát zubů, který obklopuje a fixuje zub. Parodont slouží i jako bariéra, která brání vstupu bakterií a jiným škodlivinám. Je tvořen dásní (z lat. gingiva), zubním cementem (z lat. cementum), alveolární kostí, ozubicí (z lat. periodoncium) a dásňovým žlábkem (z lat. sulcus gingivalis). Zuby jsou fixovány k okolním tkáním pomocí parodontálních vláken, které klasifikujeme podle jejich lokalizace na infraalveolární a supraalveolární. Obsah parodotální šterbiny tvoří jak infraalveolární vazy, tak i nervocévní pleteň. V supraalveolární oblasti je zub připevněn s okolní sliznicí těsnícím a spojovacím epitelem v místě dentogingiválního spojení. Spojovací epitel je tvořen nekeratizovanými buňkami, jeho šířka činí přibližně 2 mm a je propustný pro tekutiny i krevní elementy. [1] Stěnu gingiválního sulku vystýlá sulkulární epitel. Jde o epitel, který nerohovatí ale na vrcholu volné gingivy přejde orálně v epitel rohovějící. Ve fyziologickém gingiválním sulku pokrývajícím mukogingivální linii až na dno sulku nalezneme připojenou gingivu. Připojená gingiva chrání dentogingivální spojení. Supraalveolární vlákna parodontu vytváří plexus fibrosus marginalis, který zajišťuje těsné naléhání volné gingivy na krčkovou část zubu. [1] Výživa parodontu se skládá ze třech cévních zdrojů: supraalveolárních cév, nutričních cév z alveolu a cév z parodontálního plexu v parodontální štěrbině. Tyto zdroje mohou umožňovat, ale i znemožňovat krevní cirkulaci v určité oblasti. Obrázek č. 3: Tkáně obklopující zub Zdroj: Vlastní archiv 19

20 3.2 Morfologie tkání v okolí implantátu Do morfologie tkání kolem implantátu můžeme zařadit kost alveolárního výběžku a perimplantátovou sliznici (tj. gingiva naléhající na transmukózní část implantátu). Při inzerci fixtury předpokládáme vznik ankylózy, tj. přímého kontaktu kosti s povrchem implantátu bez vmezeřených buněk. [1] Tento děj nazýváme oseointegrace. V této oblasti nenalézáme infraalveolární parodontální vlákna, obsah parodontální štěrbiny nebo absolutně nejvýznamnější cévní parodontální plexus. Vyskytuje se tu ale spojovací epitel, sulkulární epitel i epitel se stejnou funkcí a obdobným uspořádáním. Epitel mezi dentálním implantátem a sliznicí má charakter podobný dlouhému spojovacímu epitelu. Také postrádáme spojení s pojivovou tkání. Stabilita měkké tkáně v okolí implantátu není podmíněná příslušnými vlákny jdoucími od povrchu implantátu k pojivové tkáni gingivy nebo periostu, ale je především tvořena propletením supraalveolárních alveologingiválních a cirkulárních vláken. [1] Tkáň v transmukózní oblasti implantátu je mnohem více náchylnější k mechanickému a bakteriálnímu poškození nebo traumatu. Obrázek č. 4: Tkáně kolem dentálního implantátu Zdroj: Vlastní archiv 3.3 Hojení měkkých tkání po implantaci Existují dva odlišné typy hojení měkkých tkání po zavedení implantátu. První typ je klasické submukózní (tj. uzavřené) hojení u dvoufázové implantace, kdy je slizniční rána hermeticky uzavřená suturou a nechává se zhojit. Hlavními aspekty tohoto problému mohou být nedostatečný objem kosti a nutnost řízené kostní regenerace, nebo nedostatečná šíře 20

21 připojené sliznice, obvykle na vestibulární straně implantátu. Po odkrytí implantátu ve druhé fázi implantace je ponechán dostatek prostoru pro vhodné uspořádání měkkých tkání kolem implantátu. Po odklopení může dojít k remodelaci nebo resorpci marginální kosti. Biologická šíře se kolem implantátu vytváří až po jeho kontaktu s prostředím dutiny ústní. [1] Dalším typem hojení je otevřené hojení při jednofázové implantaci. Toto hojení volíme pro implantáty zaváděné nad úroveň kosti nebo po použití vhojovacího válečku. Otevřený postup hojení se zvolí při specifických a zjednodušených implantačních postupech jako je např. okamžitá rekonstrukce nebo implantace flapless 2. 2 Flapless- nejméně invazivní metoda, při které se neprovádí operační řez s obnažením kosti, protože tím nevzniká rána, není potřeba ji šít. 21

22 4 Dentální implantát Implantátem rozumíme umělou náhražku vlastního zubu, která je zavedena přímo do čelisti, resp. alveolárního výběžku na místo původního zubu a plní jeho funkci. Dentální implantát se skládá z několika částí. Všechny části implantátu jsou zhotoveny pouze z biokompatibilního materiálu. Obrázek č. 5: Stavba implantátu Zdroj: Vlastní archiv 4.1 Fixtura Fixtura může mít různý tvar. Nejčastěji se jedná o válcový nebo kónický. Výjimečně se objevují i fixtury s čepelkovým či diskovým tvarem, spolu se zevním závitem a průměrem od 3 do 6 mm a délkou od 6 do 20 mm. Povrch fixtury bývá speciálně upraven pro lepší oseointegraci, kterou se za vhodných podmínek vhojí. Obrázek č. 6: Fixtura Zdroj: Vlastní archiv 22

23 Mezi nové a zatím méně často používané fixtury patří na zakázku frézovaný, keramický, anatomický kořenový analog. Jedná se o okamžitý zubní implantát, který je umístěn do zubního lůžka bez chirurgického zákroku. Má nedrsnější povrch poskytující rychlou a zvýšenou oseointegraci. Nazývá se BioImplant a jedná se o nejinovativnější a nejjednodušší řešení zubního implantátu bez chirurgického zásahu. Bioimplantát je zaveden do místa extrahovaného zubu ihned po extrakci. Extrakci předchází CT analýza, na základě které je vyhotoven sken zubu přesně podle původních zubů metodou CAD/CAM. [21] 4.2 Abutment Obrázek č. 7: Bioimplantát Zdroj: Intraorální část je tvořena abutmentem, který slouží jako kotevní pilíř zubu, na který je pomocí šroubu fixována suprakonstrukce. Na trhu existuje mnoho typů a tvarů abutmentů, které se liší tvarem, úhlem a materiálem. Můžeme je rozdělit na prefabrikované, které ne vždy odpovídají, proto můžeme zvolit individuálně zhotovené z titanu či oxidu zirkoničitého, kde hlavní funkci plní estetika. Obrázek č. 8: Abutment Zdroj: MDDr. Roman Kadlec 23

24 4.3 Suprakonstrukce Nezbytnou částí je suprakonstrukce, která je uložena supragingiválně, a proto musí splňovat vysoké estetické nároky. Je našroubovaná nebo nacementovaná na abutment a liší se dle rozsahu nahrazovaného defektu. Může se nahrazovat samostatná korunka, vícečlenný můstek či hybridní náhrada. U cementovaných suprakonstrukcí hrozí riziko nejistoty dotlaku na dosed nebo neodstranění cementu. Proto je dnes mnohem častější indikace šroubovacích suprakonstrukcí. 4.4 Krycí šroubek Obrázek č. 9: Nasazení suprakonstrukce na abutment Zdroj: MDDr. Roman Kadlec Šroubuje se v první fázi implantace do fixtury ihned poté, jak je fixtura zavedena do alveolární kosti. Před zašroubováním se opláchne vnitřní strana šroubku a okraj implantátu od krve, jako obrana před komplikacemi druhé fáze implantace. V posledním kroku se krycí šroubek dotáhne ručně ráčnou, a poté je překryt sliznicí a zašit. Obrázek č. 10: Krycí šroubky Zdroj: MDDr. Roman Kadlec 24

25 4.5 Vhojovací váleček Zavádí se v druhé fázi implantace místo krycího šroubku. Pomáhá formovat okolní měkké tkáně a mezizubní papilu do požadovaného tvaru, která je zásadní pro dobrý estetický výsledek. Částečně zabraňuje prostupu mikroorganismů apikálním směrem. Obrázek č.11: Vhojovací válečky Zdroj: MDDr. Roman Kadlec 25

26 5 Klasifikace dentálních implantátů V dentální implantologii bylo vyvinuto mnoho typů různých implantátů. Některé se neosvědčily jako prospěšné, a proto jim zůstal pouze historický význam. Naopak jiné se postupně v průběhu let zdokonalovaly až do současné podoby. Dentální implantáty můžeme rozlišovat na základě například podle tvaru, způsobu připevnění (tj. do kosti nebo na kost), složení, druhu povlakování povrchu implantátu, jednotlivých způsobů výroby a další. Kufner rozděluje dentální implantáty podle jejich vztahu k prostředí dutiny ústní na uzavřené, polouzavřené (transdentální) a otevřené. [1] V současnosti jsou nejvíce preferovány otevřené dentální implantáty Enoseální implantáty Jedná se o nejrozšířenější a nejpoužívanější typ implantátů v dnešní době. Charakteristické je jejich chirurgické zavedení do čelisti. Můžou se odlišovat tvarem, chirurgickým zavedením, funkcí nebo v povrchovém ošetření Válcové implantáty V moderní podobě je poprvé zavedl Švéd Dr. P. I. Bränemark v roce [1] Svým tvarem a velikostí jsou nejvíce podobné reálnému kořenu zubu. Jako jediné se používají ve všech indikacích a jsou zhotoveny z titanu nebo méně často z titanové slitiny, která je povlakovaná tenkou vrstvou hydroxyapatitu. Implantáty se objevují v rozmanitých tvarech, tj. ve tvaru šroubu, válcového tvaru, některé mohou být dokonce kuželovitého tvaru nebo kombinací výše uvedených. Pokud se směrem k apexu fixtura zužuje, je označován tento typ implantátu jako tapered. [1] Aby oseointegrace byla ještě kvalitnější, bývá hladký (opracovaný neboli machined) povrch fixtury upraven, např. leptáním kyselinou, elektrolyticky, pískováním, ošetřením zásadou nebo plazmováním. Může být také potažen tenkou vrstvou hydroxyapatitu. 26

27 5.1.2 Čepelkové implantáty Obrázek č. 12: Tapered implant Zdroj: Vlastní archiv Čepelkové implantáty, dříve nazývané extenzní, mají název odvozený od svého tvaru připomínající polovinu podélně rozlomené holící žiletky. [1] Poprvé byly použity v roce 1967 Američanem Dr. L. I. Linkowem. Jsou vyráběny z titanu v široké škále tvarů pro maximální využití nabídky kosti (dříve označovány jako extenzní implantáty). Na řezu mají štíhlý klínovitý tvar s apikálně orientovaným břitem, který lze zavést i do velmi tenkého alveolu. Tělo čepelky je zanořeno do kosti a úzký krček proniká alveolární sliznicí a na pilíř je připevněná suprastruktura. Čepelkové implantáty se také hojí pomocí oseointegrace. Použití se indikuje zejména ve zkráceném dolním zubním oblouku, nebo méně často tvoří implantát vmezeřený a lze jimi i fixně nahradit celou dolní zubní řadu. Téměř nikdy se neobjevují izolovaně, ale spojují se společnou suprakonstrukcí se zuby. Tento typ implantátů je často považován za kontroverzní. Mají omezené indikační spektrum a po jejich eliminaci se může objevit kostní defekt. Jsou konstrukčně velmi jednoduché, a tudíž minimálně náchylné ke komplikacím. To je spojeno i s podstatně nižšími finančními nároky na léčbu. Obrázek č. 13: Čepelkové implantáty Zdroj: 27

28 5.1.3 Transmandibulární implantáty Transmandibulární implantáty řadíme mezi otevřené enoseální implantáty. Složitá titanová konstrukce implantátu je tvořená soustavou čepů. Čepy pronikají ve formě pilířů alveolární sliznice a v dutině ústní fixují suprakonstrukci. Implantáty lze použít pouze v interforaminální oblasti bezzubé dolní čelisti, kde se upevňuje rozsáhlý fixní můstek (z angl. full-arch bridge nebo cross-arch bridge) nebo hybridní protézu. Implantace transmandibulárních implantátů vyžaduje celkovou anestezii, protože je spojená se značnou operační zátěží, výsledky však mají značný úspěch. 28

29 6 Biokompatibilita Biokompatibilitou rozumíme vzájemnou interakcí mezi nevitálním biomateriálem a vitální biologickou tkání vyvolávající minimální nebo zanedbatelnou odpověď v organizmu hostitele. Pro implantologii má obrovský význam interakce implantátu s kostní tkání, ale i s měkkými tkáněmi slizniční pojivovou a epiteliální. Při špatném použití vznikají účinky toxické, hemolytické nebo karcinogenní. 6.1 Klasifikace implantačních materiálů Umělá náhrada (implantát) tedy vyvolává oboustrannou odezvu jak implantátu k hostitelské tkáni, tak hostitelské tkáně k implantátu. V mikroskopické vrstvě hraničící mezi tkání a implantátem nastává vzájemná interference 3. Na základě toho je implantační materiál rozpouštěn a podléhá korozi. Vzniká riziko transportu mikročástic a vzniku ostitidy vedoucí k resorpci kosti. 6.2 Požadavky na dentální implantát nezávadný pro organismus biokompatibilní snášenlivý a stabilní nesmí podléhat biodegradaci dostatečně pevný a stálý izoelastický k lůžku nesmí vyvolávat nadměrný tlak a napětí v čelisti rentgen-kontrastní rozpoznatelný na rentgenovém snímku esteticky vyhovující opracovatelný sterilizovatelný finančně dostupný 6.3 Materiály Biotolerantní materiály Biotolerantní materiály jsou biologicky tolerovány. Charakteristickými kovovými biotolerantními materiály jsou slitiny vzácných kovů. V tělních tekutinách mohou podléhat korozi a uvolňovat nepříznivé kovové ionty. U vhojování biotolerantních materiálů nitrokostních implantátů mnohdy nastane distační osteogeneze. 3 Interference- vzájemné ovlivňování, prolínání jevů či hmoty 29

30 6.3.2 Bioinertní materiály Bioinertní materiály jsou typické svou vysokou enzymatickou a hydrolytickou stabilitou. Jsou biologicky neaktivní a pro tkáň zcela biologicky akceptovatelné. Vhojení probíhá jenom za splnění určitých podmínek oseointegrace a bez vzniku mezivrstvy vazivové tkáně. Mezi dnes nejčastěji používané materiály se řadí titan a jeho slitiny, dále tantal, zirkoniumoxidová a aluminiumoxidová keramika, která se nejrychleji oseointegruje a vyznačuje se vyšším stupněm biokompatibility než titan. [1] Bioaktivní materiály Jsou vysoce reaktivní materiály, které vyvolávají specifickou biologickou odpověď hostitelské tkáně, za vzniku přímé pevné vazby mezi tkání a materiálem bez vzniku mezivrstvy vazivové tkáně. Vlivem fyzikálních, chemických a krystalických vlastností dochází pravděpodobně k fyzikálně-chemickému spojení mezi implantátem a kostí biointegraci. [8] V kostní tkáni jsou uvolňovány kalciové a fosfátové ionty. Tyto ionty jsou důležité pro osteokonduční procesy Resorbovatelné materiály Umělé náhrady kostní tkáně syntetizované z resorbovatelného biomateriálu slouží jako dočasná náhrada, která je postupně nahrazována novou kostní tkání. Toto je prováděno tak, aby došlo k zachování nebo výraznému nezmenšení odolnosti k silovému působení na kostní defekt během jeho hojení. [1] 4 Osteokondukce- je podpora novotvorby kostní tkáně pomocí chemického agens 30

31 7 Povrchové úpravy titanových fixtur Jejich cílem je dosáhnutí důkladné a perfektní oseointegrace. Původní fixtury implantátů byly vyráběny s hladkým povrchem, které ale se neprokázaly jako prospěšné. Proto jsou dnes náhrady s povrchy texturovanými a chemicky ošetřenými. V současnosti je snaha dosáhnout povrchu, který bude mít co největší plochu, do které bude moci vrůstat kostní tkáň. [1] 7.1 Texturované povrchy Vedou kde zlepšení vhojování implantátu. Nejméně náročné je zdrsnění pomocí pískování (z angl. sand-blasting), čímž se zvětší povrch na desetinásobek. Slouží buď k finálním úpravám, nebo jako základní modifikace před dalšími úpravami. Nebo volíme leptání v minerálních kyselinách (z angl. acid-etching). Nejčastější jsou to kyselina chlorovodíková (HCl) a sírová (H2SO4). 7.2 Bioaktivní povrchy Jeví se jako vhodnější volba. Bioaktivní povrchy jsou schopné totiž vytvořit přímou vazbu ke kosti i při jednomilimetrové diskongruenci mezi kostním ložem a fixturou (z angl. gap healing capacity) nebo při mikropohybu implantátu v loži. [1] 7.3 Povlakování titanu Nejčastější volbou je hydroxyapatit, který se nanáší metodou plazmování. I když má tato metoda určité nevýhody, dochází k rychlejší a pevnější vazbě s kostní tkání než u texturovaných povrchů. 7.4 Chemická bioaktivace titanu Nejdřív se povrch fixtury zdrsní pomocí pískování (makrodrsnost), a pak se leptá v kyselinách (mikrodrsnost). Následně je ošetřený titan vystaven alkalickému prostředí (mikronanodrsnost). Povrch je zvětšen 140 krát. 31

32 8 Oseointegrace Oseointegrace znamená přímý kontakt mezi povrchem implantátu a vitální kostní tkání bez vzniku mezivrstvy vazivové tkáně. Schröder v roce 1976 popsal tento vztah jako ankylotické spojení, později byl Dr. Bränemarkem použit termín oseointegrace. [1] Když se typ tohoto spojení nevytvoří, používáme termín fibrointegrace. Vzniká vazivová mezivrstva tvořená zejména fibrózní tkání a obklopuje nezralou pletivovou kost. Nastává opouzdření neboli enkapsulace. Při správné oseointegraci se pletivová kost postupně rozvolňuje osteoklastickými buňkami, označujeme jako remodelační fázi. Poté dochází k vytvoření lamelární kosti. Následně je remodelace obměněná osteoplastickou etapou a dochází k tvorbě základů lamelární kosti. Na kvalitu a rychlost osteogeneze pozitivně působí vaskularizace a přítomnost růstových faktorů. Základ pro úspešnost oseointegrace : atraumatická preparace kostního lůžka, které by způsobilo přehřívání kosti během implantace nový typ fixtury je vyroben z biokompatibilního materiálu, například titanu, který je rezistentní vůči korozi implantát by měl být zavedený nekontaminovaný a hned při prvním pokusu použití spolehlivého, přesného a ostrého instrumentaria implantát by se měl hojit bez působení mikroorganismů nejčastější volbou dnes jsou titanové implantáty, které mají rezistenci vůči korozi a jsou biokompatibilní 32

33 9 Indikace dentálních implantátů 9.1 Hlavní indikace Ztráta jednoho zubu Náhrada jednoho zubu se vyskytuje nejčastěji ve frontální oblasti horní čelisti nebo v laterální oblasti. Problematika mezi nimi není stejná. Při indikaci tohoto typu není nutné nabroušení sousedních zdravých zubů na pilíře. Horní čelist V horní frontální oblasti jsou to zpravidla estetické nároky, anatomické podmínky bývají často zkomplikovány, kdy největším problémem bývá tzv. červená estetika neboli vzhled slizničního lemu okolo krčkových partií korunky (gingivální orámování, z angl. gingival frame). Implantace v oblasti horních molárů a druhých premolárů omezuje alveolární recesus čelistní dutiny. Proto bývá indikován augmentační zákrok, převážně laterální sinus lift. Dolní čelist Naopak sólo implantát v dolní frontální oblasti nebývá tak častý. Při zavedení běžného implantátu je implantace nedostatečná, zvláště při kompresi, proto se v tomto případě volí tenké implantáty s úzkou pilířovou částí. V mnoha případech se implantace provádí do kosti s nekvalitní spongiózou a vlivem žvýkacích sil v laterální části zubního oblouku je obrovským riskem přetížení samotného implantátu. Vhodnější volbou je fixtura o maximální možné délce, kdy je korunka modelována tak, aby redukovala zátěž implantátu. Při implantaci je nutné dodržet bezpečnou vzdálenost od mandibulárního kanálu, která by měla být nejméně 1-2 mm. [1] Velká mezera Termínem velká mezera (z angl. long span) označujeme mezeru po ztrátě dvou a více sousedících zubů. Vhodné řešení může poskytnout překlenutí můstkem upevněným alespoň dvěma válcovými implantáty nebo čepelkový implantát, které podpírají rozsáhlý můstek kotvený na vlastních zubech (z angl. combination bridge). Obrovskou výhodou je, že vlastní zuby jsou zachovány a nemusí se brousit na pilíře. Další výhoda tkví v eliminaci snímatelné protézy a její výměně za fixní náhrady. 33

34 Zkrácený zubní oblouk U této indikace je řešením buď částečně snímatelná náhrada, nebo fixní můstek, který je nesen výhradně dentálními implantáty. Čelistní dutina má omezenou nabídku kosti, proto se obyčejně volí laterální sinus lift. Bezzubá čelist Indikuje se buď hybridní protéza, nebo fixní můstek. Rozdíl implantologické péče v horní a dolní čelisti je zásadní. Rekonstrukce v dolní čelisti jsou nejen levnější, snazší ale i rychlejší a spolehlivější. To vše je dáno kvalitou, kvantitou kosti a přítomnosti dutiny nosní a čelistních dutin. Zuby v horní frontální oblasti jsou choulostivější na estetiku a fonaci. V dolní čelisti se proto volí Bränemarkův můstek. Je to specifické řešení v konvenční protetice. Je zhotovená vždy v podmíněné snímatelné podobě, jsou umožněny snadné opravy a dovoluje umístit zubní oblouk mimo křivku alveolárního hřebene. Suprakonstrukce je nesena zpravidla čtyřmi implantáty (All-on-4). Tělo můstku nahrazuje svojí výškou úbytek kosti alveolárního výběžku. Mezi tělem a alveolárním hřebenem je zachována mezera. V horní čelisti při dostatku kosti se provádí koncept All-on-6. Naopak při jeho nedostatku se volí celý oblouk (z angl. full arch) nesený osmi implantáty ve spojení s oboustranným sinus liftem. Obrázek č. 14: Náhrada horní a dolní bezzubé čelisti implantáty Zdroj: Doplňkové indikace Fixace obličejové epitézy Zhotoveno z aloplastického materiálu ve formě snímatelné náhrady. Nahrazuje ztracenou tkáň pacienta a umožňuje mu lepší začlenění do společnosti. Ztracená tkáň může být ušní boltec, 34

35 zevní nos nebo oko. V dnešní době se dají k fixaci epitézy použít válcové implantáty, kterými lze epitézu připevnit na způsob hybridní protézy. [1] Obrázek č. 15: Typy obličejových epitéz Zdroj: Pilíř pro fixní ortodontický aparát Oseointegrovaný implantát na rozdíl od vlastního zubu nepodléhá oseointegraci nebo ortodontickým silám. Usnadňuje a zrychluje ortodontickou terapii. Když je k implantátu zakotven fixní ortodontický aparát, implantát vytváří pevný nepohyblivý bod. Nejčastěji se používají speciální kotevní implantáty zhotovené přímo pro ortodoncii a také se zde uplatňují miniimplantáty. Obrázek č. 16: Použití implantátu při ortodontické terapii Zdroj: 35

36 10 Kontraindikace Při vstupním vyšetření implantolog zvažuje možné kontraindikace. Vyšetření je složeno z rozhovoru, v kterém lékař posoudí psychický stav pacienta. Pro kompletizaci pacient vyplní anamnézu a lékař ji rozšíří o anamnézu stomatologickou a klinické vyšetření pomocí ortopantomogramu. V současnosti je využívána i metoda CBCT analýzy. Intraorální kontraindikace Nedostatečný objem kosti Objem kosti alveolárního výběžku je pro implantaci omezující. Množství je ovlivněno atrofií alveolu, anatomickými poměry v dutině ústní, resorpcí zánětlivými procesy, různými defekty nebo někdy i vývojovými vadami. Při implantátech šroubového typu je pro zavedení minimální šířka mezery mezi zuby přibližně 5 mm, ve vestibulárním směru činí také 5 mm a nezbytná je výška 6 8 mm. Pro implantáty čepelkové je postačující tloušťka 3 mm. V horní čelisti je pro implantaci omezující přítomnost čelistní či nosní dutiny, v dolní čelisti poloha mandibulárního kanálu a foramen mentale. Malhygiena a nesanovaný chrup V běžné praxi implantologa není žádnou novinkou, že se na něj obrací pacienti s žádostí o implantaci, kteří často neřeší svou nedostatečnou péči o chrup. I díky tomu pacient o svůj vlastní zub/y přichází. Takového pacienta je nezbytné před samotnou implantací dostatečně namotivovat a nainstruovat k samotné péči o dutinu ústní. Obrázek č. 17: Vypadlá membrána tři dny po implantaci Zdroj: Vlastní archiv 36

37 Nezhojená kost po ztrátě zubů Pouze u klasické implantace podle Bränemarkova protokolu. Aktuální stav hojení může poskytnout i rentgenogram. Patologické nálezy v čelistech Vhojování implantátu může být výrazně ovlivněno a narušeno blízkostí zubního granulomu, radikulární cysty nebo u nevitálního zubu bez periapikálního nálezu. Parodontitída Kontraindikace nastává, pokud není úspěšně léčená a vytváří v dutině ústní septické prostředí. Největší riziko představují hluboké parodontální choboty, které se nacházejí v blízkosti válcového implantátu. Nelze implantovat do prostředí dutiny ústní, kde není parondontitida zcela stabilizovaná. Radioterapie v orofaciální oblasti Hrozí riziko primárního selhání implantátu, nebo radioosteomyelitida. Tato závažná komplikace je následkem porušení celistvosti ozářené tkáně. Riziko může snížit pre- a postimplantační hyperbaroxyterapie. [1] Malokluze a funkční poruchy žvýkacího aparátu Tyto poruchy vedou ke chronickému přetěžování a k následné ztrátě implantátu. Bruxizmus Představuje nejnebezpečnější parafunkci, při které hrozí ztráta zubního implantátu. Důležitá spolupráce se zodpovědným zubním technikem nebo se zubní laboratoří. Slizniční prekancerózy a xerostomie Za nevhodné prostředí pro implantaci se považuje oblast do ložiska nebo do jeho těsné blízkosti, kvůli riziku maligního zvratu. Při xerostomií roste riziko, že se implantát dlouhodobě neudrží, následkem absence antimikrobiálního působení sliny. 37

38 Psychicky podmíněné kontraindikace Nedostatečná spolupráce pacienta Za nespolupracující pacienty se považují ti, kteří se po nasazení suprakonstrukce nedostavují na pravidelné kontroly nebo návštěvy u dentální hygienistky. Přichází, jen když nastane problém. V mnohých případech jsou to až akutní stavy a pacienti mnohdy přenáší vinu na implantologa. Pokud se pacient rozhodne pro implantaci, je ideální obdržet v informovaném souhlasu, že pacient musí podstoupit pravidelně dentální hygienu. Nereálná očekávaní Když si při vstupním vyšetření implantolog nebo dentální hygienistka všimne u pacienta jeho nereálného očekávání nebo požadavků, je dobré implantaci zvážit. Pacienta musíme na jeho požadavky a očekávání upozornit, dát mu čas, aby své rozhodnutí přehodnotil. Kontraindikace u rizikových skupin Implantace ve vyšším věku Implantovat je vhodné tehdy, jestliže předpokládáme, že má pacient před sebou alespoň pět let života. (Spiekermann). Ošetření chrupu implantáty si často pacient vyžádá sám nebo může být dokonce i na doporučení zubního lékaře. Proto se občas lékař setká i s odmítnutím pacienta, který argumentuje cenou nebo strachem ze samotného ošetření. Mnohé studie dokazují, že věk pacienta neovlivňuje úspěšnost implantace, pouze je srovnatelná u mladých a starých pacientů. A to i přes zpomalení hojení ve vyšším věku, protože interforaminální kost je dostatečně kvalitní a objemná. Jedna z největších obav je snížení úrovně orální hygieny vlivem zručnosti, která je pochopitelná se stoupajícím věkem nebo často souvisí i s kloubními potížemi. Implantace u pacientů léčených bisfosfonáty Bisfosfonáty jsou na základě chemického hlediska syntetické analogy pyrofosfátů. Jsou to organické molekuly, které se vážou na povrch poškozených kostí. Tím se inhibuje činnost osteoklastů neboli buněk způsobující rozpad kostní tkáně. Bisfosfonáty tedy redukují nově vzniklé kostní poškození a zlepšují hojení již poškozených kostí. V kosti se můžou kumulovat a přetrvat několik let i po jejich vysazení. Jejich další účinek spočívá v působení cytotoxicky 38

39 na epitel ústní sliznice. Nejvýznamnější kontraindikace je nekróza čelistí, používá se zkratka BRONJ (z angl. bishosponate related osteonecrosis of the jaw). Implantace u hendikepovaných pacientů U některých pacientů je ošetření protetikou zcela obtížné, a to především po ablativních onkochirurgických operacích, ztrátových poranění obličejového skeletu, u nemocných s rozštěpovými vadami nebo ozářených v orofaciální oblasti. Kvůli nedostatečnému počtu kvalitních pilířových zubů jsou voleny snímatelné náhrady. Náhrady s dentálními implantáty lze zhotovit ve formě hybridní protézy nebo v podobě fixního můstku. Diabetes mellitus Diabetes mellitus se považuje za kontraindikaci pouze v případě dekompenzace pacienta. Nutné je vzít v potaz možné zhoršené hojení. [1] Gravidita Z hlediska omezené možnosti podávání anestetik a nemožnosti rentgenovat je vhodné v těhotenství implantaci odložit a implantovat až po porodu. [1] Problém představují hlavně anestetika, která se rozkládají v játrech. Dalšími kontraindikacemi mohou být hematologická a kardiovaskulární onemocnění, která komplikují implantaci. Onemocnění, která implantaci znemožňují jsou systémové kostní choroby: osteogenesis imperfecta, osteomalacie a ostitis deformans. Riziko představuje i trvalé užívaní kortikosteroidů, cytostatik a imunosupresiv, která zpomalují hojení a snižují obranyschopnost. Implantace se nedoporučuje pacientům po bakteriální endokarditidě, protože jsou náchylní na fokální infekce. Všeobecně medicínské kontraindikace Kouření Nikotin nepříznivě působí na hojení ran a oseointegraci. Narušuje rovnováhu mezi koagulačním a fibrinolytickým systémem, snižuje obranyschopnost, vazokonstrikce je pomalá, redukuje se kolagen, nastává porucha remineralizace a s tím související rychlejší úbytek kostí. 39

40 Poruchy imunity Sjögerův syndrom, sklerodermie a systémové onemocnění pojiva jsou považovány za relativní kontraindikaci. [1] 40

41 11 Stanovení léčebného plánu Sestavení individuálního léčebného plánu předchází řádnému zhodnocení celkové situace ze strany implantologa, který musí posoudit, zda je v daném případě dentální implantát vhodnou alternativou. Nezbytnou součástí je i zvážení a stanovení náhradního postupu léčby, který může být zvolen v případě neúspěšné implantační terapie. Vše ovlivňují finanční možnosti a nároky ze strany samotného pacienta. Implantolog by měl dostatečně jasně pacientovi vysvětlit všechny výhody a nevýhody ošetření a navrhnout několik variant. Uvádí pacientovi plán sestavený z časového a finančního hlediska. Pacient musí znát celkovou částku, kterou v průběhu léčby bude platit. Konečné rozhodnutí necháváme vždy na pacientovi a ovlivňujeme ho s maximálním dodržováním etických zásad. [3] Pokud se pacient pro dané ošetření rozhodne, podepíše informovaný souhlas a sepíše se smlouva, která implantologa chrání, pokud by nastal určitý spor mezi lékařem a pacientem. Předoperační vyšetření Do vyšetření, které předcházejí implantaci, řadíme komplexní vyšetření stavu parodontu za pomoci vyšetření anamnestického, klinického a stav ústní hygieny. V předoperační fázi je naprosto nezbytná i návštěva dentální hygienistky, která má za úkol kromě dentální hygieny i motivaci a instruktáž pacienta. Pacient musí znát náročnost domácí péče o dentální implantát, je dostatečně instruován a má vybrané vhodné dentální pomůcky. Předoperační analýza Slouží k zhodnocení všech anatomických struktur, a to za pomoci rentgenologického vyšetření na ortopantomogramu ve dvou rovinách zobrazení. Existuje vyšetření i ve třech zobrazených rovinách, které v implantologii představuje CT analýza. 41

42 12 Hygienická fáze před implantaci Neodmyslitelnou součástí hygienické přípravy před implantací je návštěva u dentální hygienistky, která pacienta učí správné domácí péči o dentální implantát. Pacienta dostatečně motivuje a instruuje. Právě kvůli nedostatečné informovanosti pacientů v péči a významu dentální hygieny (DH) nastává selhání implantátů. Volba implantátů při náhradě ztracených zubů je v současné době relativně častým léčebným postupem. Proto musí být dentální hygienistka dostatečně kvalifikovaná v péči o implantáty, jak ve specializovaných pracovištích, tak i v běžných zubních ambulancích. Dentální hygienistka musí důkladně poznat indikace implantací, anatomii v oblasti implantátů a příčinu selhání implantátů. Volí profesionální a individuální ústní hygienu, zaměřuje se na základní vyšetření a posouzení rizik zhoršujících prognózu implantátu. Připravuje dutinu ústní na implantaci. Profesionální DH dále obsahuje odstranění mikrobiálního zubního povlaku a zubního kamene. U rizikových pacientů jako jsou pacienti trpící na parodontitidu, je zcela nutné stabilizovat daný stav. Až poté se začíná s implantačním ošetřením. Je to z důvodu pozdějšího předejití infekce z aktivních parodontálních kapes k dentálnímu implantátu. Potřebnou léčbu indikuje zubní lékař nebo implantolog a na jeho doporučení je provedena DH Vyšetření stavu ústní hygieny Patří mezi výkony, které provádí dentální hygienistka. Hodnocení stavu ústní hygieny je nutno chápat zejména jako bazální vyšetření ve vztahu k prevenci plakem podmíněných parodontopatií a zubního kazu. [6] Index API (Aproximalraum- Plaque- Index, Lange 1981) Hodnotí přítomnost nebo nepřítomnost obarveného plaku supragingiválně v mezizubních prostorech v chrupu, který je rozdělen na kvadranty. [6] Provádí se hodnocení v pravém dolním a levém horním kvadrantu z vestibulární strany, a ve zbylém pravém horním a levém kvadrantu orálně, vždy v sedmi mezizubních prostorech v každém kvadrantu, počínající mezizubním prostorem mezi středním a postranním řezákem. V příštích návštěvách se hodnotící strany pravidelně obměňují. 42

43 Optimální hodnota indexu API je v rozmezí 0 25 %, vyhovující jsou hodnoty %, a nevyhovující hodnoty činí %. Index QHI (Oral Hygiene index Green, Vermillio) Index QHI je poměrně často používán, jedná se o rychlé orientační vyšetření detekující přítomnost plaku v dutině ústní. Index QHI nás informuje o množství plaku na vestibulárních a orálních ploškách zubů, tedy o stavu ústní hygieny určitého pacienta. Slouží pouze k vyhodnocení množství a kvantity přítomného plaku, ale nedokáže nás informovat o jeho přesných lokalitách na jednotlivých zubech. K vyhodnocení používáme šestistupňovou hodnotící škálu od 0 až 5. Naměřené hodnoty zaznamenáváme do schématu. 0 žádný plak 1 ojedinělé kolonie plaku 2 zřetelný plak okolo dásně 3 plak pokrývající 1/3 krčkové plochy zubu 4 plak pokrývající 2/3 povrchu zubu 5 plak pokrývající víc jak 2/3 povrchu zubu (Weber,2006) Tabulka č. 1: Hodnocení indexu QHI Index PBI ( Papilla Bleeding Index) Hodnotí se intenzita krvácení marginální gingivy po její předchozí mírné provokaci tupou sondou, vedenou dásňovým žlábkem či parodontálním chobotem v rozsahu interdentálních papil ze strany vestibulární či orální. [6] Sondu vedeme jemně odkloněnou od stěny zubu. Vyvíjíme zátěž na sondu cca g. Chrup je rozdělen na kvadranty, začínáme hodnotit v pravém dolním a horním levém kvadrantu ze strany vestibulární, protilehlé kvadranty hodnotíme ze strany orální. Hodnotíme od papily mezi středním a postranním řezákem, ukončujeme na papile mezi druhým a třetím molárem. Při chybění jednoho zubu vyšetřujeme jen marginální gingivu u aproximálních ploch zubů ohraničujících mezeru, v případě chybění dvou sousedních zubů 43

44 jedno místo ubývá. [1] Testy krvácivosti včetně PBI selhávají u kuřáků, u nichž gingiva krvácí neúměrně málo vzhledem k tíži zánětlivého poškození parodontu. [6] Naměřené hodnoty sčítáme, a součet vydělíme počtem vyšetřených míst, v rozmezí gingiva po provokací bez krvácení 1 bodové krvácení 2 proužkové krvácení nebo více bodových krvácení 3 krev zcela vyplňuje interdentální prostor 4 spontánní krvácení, krev stéká do okolí Tabulka č. 2: Hodnocení indexu PBI Index KOD (Kovaľová 2009) Při indexu KOD hodnotíme nejen množství zubního plaku, ale i počet ploch na zubu nebo implantátu, kde se plak nachází. Je vhodné indikovat u doporučení správné techniky čištění a určení vhodných hygienických pomůcek. Pracuje na principu, že plak způsobuje krvácení gingivy při podráždění parodontální sondou. Na základě toho, kde není plak, není zánět a tam gingiva nekrvácí. 0 gingiva po podráždění parodontální sondou nekrvácí, neprobíhá zánět 1 na gingivě se po podráždění objeví jeden krvácející bod, probíhá slabý zánět 2 na gingivě se objeví víc krvácejících bodů nebo vznikne krvácející linie, probíhá zánět střední intenzity 3 na gingivě se vytvoří kapky krve, je přítomná výrazná intenzita krvácení, probíhá silný zánět Tabulka č. 3: hodnocení indexu KOD 44

45 Výsledky zapisujeme přímo do předtištěného schématu, které je rozděleno na zuby v horní a v dolní čelisti. Orální plochy jsou zaznamenány ve středu schématu, naopak vestibulární plochy směrují ven. Meziální plochy směrují do středu schématu. Zuby v jednotlivých čelistech jsou očíslovány způsobem 8-1, 1-8. Vyšetření pomocí indexu KOD provádíme u každé návštěvy pacienta. Hodnoty označující stupeň krvácení sečteme a výsledné číslo zapíšeme. Obrázek č. 18: Zápis indexu KOD do schématu Zdroj: Bc. Eva Adrlová Index BOB (Bleeding on Brushing Index) Index BOB představuje index, který slouží jako cenný doplněk vyšetření v preventivní stomatologii. Může nás v první linii vyšetření upozornit na potenciální patologické procesy v interdentálních prostorech. Jsou to místa, kde při nedostatečné hygieně, vzniká zánět nejrychleji. Index zároveň zdůrazňuje, že interdentální hygiena s individuálně zvolenými mezizubními kartáčky je lepší, než použití dentální nitě. [22] Provádí se pomocí speciálního mezizubního kartáčku a hodnotí se, zdá mezizubní prostor krvácí nebo nekrvácí Vyšetření aktivity periimplantátové kapsy Jedná se o kontrolní vyšetření po přeléčení periimplantitidy. Aktivitu periimplantátové kapsy zjišťujeme plastovou nebo titanovou parodontální sondou. Sondu zavedeme podél stěny implantátu a pomalým pohybem mírnou silou přecházíme po jeho dně. Optimální hloubka je do rozmezí 3 4 mm. Pokud po vysunutí sondy nevytéká hnis ani krev, znamená to, že se zánětlivý proces zastavil. Když je ale přítomné krvácení nebo hnis a hloubka kapsy je více než 4 mm, zánět je aktivní a probíhá proces rozpouštění kosti okolo implantátu. 45

46 12.3 Poučení a motivace pacienta Před implantací je velmi důležité pacienta podrobně seznámit s danou problematikou implantátů. U pacientů, kteří přišli o svůj vlastní zub z důvodu nedostatečné orální hygieny, je implantolog povinen zdůraznit pacientovi, že samotná péče o zubní implantát je mnohem důslednější a náročnější než o vlastní zub. Souvisí to s časovou náročností a technikou čištění. Pak je zcela na pacientovi, jestli se pro implantaci rozhodne a jestli je ochoten změnit svůj postoj v péči o svoji dutinu ústní. Pacient je taky poučen od zubního lékaře o průběhu léčby, o indikacích a případných kontraindikacích implantace. Dentální hygienistka je zodpovědná za to, aby pacient byl obeznámen se správnou orální hygienou, byl poučen o náročnosti péče o zubní implantát. Musí pravidelně navštěvovat dentální hygienistku i jako prevence kvůli případným zánětlivým onemocněním. A to platí nejen v případě péče o implantát, ale i v případě celé dutiny ústní. V případě kontraindikovaných změn probíhajících v dutině ústní, se hygienistka soustředí na problémovou oblast a pacienta na ni upozorní. Motivuje ho, aby zlepšil čištění konkrétního místa. Motivace může probíhat formou výše zmíněných indexů a zrcátka, kde můžeme pacientovi ukázat konkrétní problém. Účinná motivační pomůcka je fotoaparát nebo intraorální kamera, pomocí kterých si může dentální hygienistka vytvářet a uchovávat fotodokumentaci pacienta, který vidí výsledky své domácí péče. Při každé návštěvě by měla být pak hodnota indexů nižší a pacient by měl být motivován k lepším výkonům Instruktáž pacienta Instruktáž neboli nácvik, znamená, že je pacientovi doporučená vhodná technika čištění a vhodné dentální pomůcky, které jsou nezbytné pro dosažení dokonalé orální hygieny a perfektního stavu chrupu bez zubního plaku, zubního kamene a nežádoucích bakterií. To přispívá k bezproblémovému zavedení a vhojení zubního implantátu. Instruktáž probíhá přímo v dutině ústní pacienta. Provádí ji většinou dentální hygienistka a při každém sezení se mohou doporučené pomůcky měnit. Zpravidla se ještě přidávají další nebo se obměňují za jiné. Pacientovi jsou doporučeny nejen vhodné pomůcky k čištění ale taky zubní pasty či různé antiseptické roztoky nebo gely, které jsou pro něj nejvhodnější. 46

47 12.5 Výběr pomůcek pro domácí péči Klasický manuální kartáček Klasický manuální kartáček je naprosto nezbytnou součástí potřebnou k čištění chrupu. Pomocí kartáčku lze odstraňovat zubní mikrobiální povlak a nelze tento úkon nahradit žádnými chemickými preparáty. Vlákna kartáčků jsou v dnešní době vyráběné ze syntetických materiálů, jako je nylon nebo polyester. Můžeme se setkat i s kónickými vlákny, která se na koncích zužují a lépe se dostávají do dásňového žlábku. U většiny manuálních kartáčků jsou konce vláken zaoblené, aby nedošlo k poranění dásní při samotném čištění. Ve všeobecnosti platí, že hlavička kartáčku je malá. Délka hlavička pro dospělé by měla činit 25 mm a 15 mm pro děti. Délka vláken by měla činit 11 mm a to ve 3 4 řadách. Vlákna by hlavně měla být hustě osazená a rovně střižená. Pacientovi doporučujeme obvykle kartáčky se středně tvrdými až měkkými vlákny, aby si nepoškodil měkké a tvrdé tkáně. Doporučujeme měnit kartáček maximálně každé tři měsíce, protože se snižuje účinnost vláken a tím pádem zubní povlak není dostatečně odstraněn. Výměna zubního kartáčku za nový, by měla být i po prodělání infekčního onemocnění respiračního systému. [9] Pokud dojde ke změně tvaru, směru a postavení vláken od původního stavu je třeba kartáček vyměnit dříve. [10] Mezizubní kartáček Obrázek č. 19: Klasické manuální kartáčky Zdroj: Mezi další pomůcky k správné orální hygieně patří mezizubní kartáček. Pacientovi doporučíme jeho použití jeden krát denně. Slouží k odstranění zubního mikrobiálního povlaku a zbytků potravy z mezizubních prostorů, furkací, implantátů a pod jednotlivými mezičleny můstku. [12] Mezizubní kartáček se skládá z pracovní části a držátka. Pracovní část je tvořena jádrem, 47

48 centrální kovovou spirálou, která je osazena syntetickými vlákny (z nylonu, polyesteru). [10] U tohoto typu kartáčku je důležité vybrat správnou velikost, protože každý mezizubní prostor má jinou velkost a tvar. Velikost mezizubního kartáčku vybere dentální hygienista nebo zubní lékař. Pokud pacient zvolí například menší rozměr, než měl doporučen, nedosáhne dokonalého odstranění zubního povlaku z interdentálních prostorů. V opačném případě, kdy zvolí větší velikost mezizubního kartáčku, může dojít k poškození mezizubní papily nebo povrchu zubu či implantátu. Obrázek č. 20: Mezizubní kartáčky (značka TePe) Zdroj: Vlastní archiv Jednosvazkový kartáček Nazýváme také single nebo sólo kartáček. Skládá se ze zalomené hlavice kartáčku s jedním svazkem vláken. Indikuje se na dočištění špatně přístupných míst, u prořezávajících se zubů, v okolí implantátů a na protetické práce. Jednosvazkový kartáček se používá bez zubní pasty na závěr čištění. Je naprosto dokonale přizpůsobený anatomii dásňové linie. Čistíme s ním každý zub jednotlivě. Obrázek č. 21: Jednosvazkový kartáček (značka TePe Compact Tuft) Zdroj: Vlastní archiv Dentální nit Dentální nit neboli floss je indikována na čištění u těsných interdentálních prostorů, kde nelze použít mezizubní kartáček. Vyrábí se ze syntetických materiálů jako je teflon nebo nylon. Dentální vlákno může být voskované nebo nevoskované, dokonce i s různou příchutí. 48

49 U dentálního implantátu není klasická dentální nit doporučována. Naopak vhodné je použití speciální dentální nitě zvané superfloss. 13 Doporučení po chirurgickém výkonu Bezprostředně po chirurgickém výkonu dostane pacient od zubního lékaře informace spolu s informačním papírem obsahující pravidla pro předejití postchirurgickým komplikacím. Po provedení chirurgického ošetření se může objevit otok, který může nastat po minimální dobu tří dnů. Velikost a rozsah otoku závisí na velikosti operovaného pole a zajištění sterilního prostředí během operačního výkonu. Lze ho zmírnit chlazením ihned po zákroku, a to až do následujícího dne. Ideální je zvýšená poloha horní poloviny těla v den operace a noc po operaci, například je vhodné spát s podepřenou hlavou. Otevírání úst je omezeno. Je vhodné začít rehabilitovat otevírání, tj. aktivní otevírání úst až od druhého dne po operaci. Pokud pacient bude trpět na bolest, jsou voleny běžné léky proti bolesti. V případě zvýšené teploty, pokud nemá pacient předepsány léky od svého zubního lékaře, se užívá Ibalgin nebo Paralen. Pacienta upozorníme na užívání analgetik s obsahem kyseliny acetylsalicylové (Acylpyrin, Anopyrin), které by mohly způsobit krvácení, a je tedy vhodné se jim vyvarovat. [15] V den výkonu a po výkonu se může vyskytnout mírné prosakování krve z rány. Pro zmírnění zkousnout přes ránu čistý přežehlený kapesník na dobu 10 minut, případně opakovat, ale v žádném případě nevyplachovat. Při přetrvávajícím silnějším krvácení je nutné vyhledat ošetřujícího či pohotovostního lékaře. Pacientovi je doporučeno nejíst po dobu odeznění anestezie. Přibližná doba je dvě hodiny, pít může kdykoliv. Je to z důvodu kousnutí se do tváří nebo jazyka. Dále by se měl pacient vyvarovat kouření, pití alkoholu a tělesné aktivitě alespoň po dobu čtyř dnů po výkonu. [16] Následně je lepší vyhnout se jakékoliv fyzické námaze, nepředklánět se a nezvedat těžké předměty. Dva dny po zákroku se doporučuje vlažná kašovitá strava a chlazené nápoje nebo pokrmy. Horké pokrmy jsou kontraindikovány kvůli možnému způsobení krvácení z rány. Třetí den lze jíst už normální stravu, avšak doporučuje se kousat na druhou stranu, než je operovaná oblast. [15] Je nutné dodržovat klid, v případě předepsané medikace užívat dle instrukcí zubního lékaře. Pacient musí dodržovat přísně orální hygienu. V místě extrakční rány nebo zavedeného implantátu zvýší opatrnost při čištění. Za účinnou pomůcku je považován i speciální kartáček s měkkými vlákny, která jsou šetrná ke gingivě a operační ránu nepoškodí. V případě 49

50 zavedeného implantátu jsou pacientovi indikovány výplachy antiseptickým roztokem po každém jídle bez přidaného alkoholu po dobu tří dnů. Čtvrtý den po zákroku již pacient omezí výplachy na tři denně po dobu 30 sekund (doba vyplachování se může lišit podle typu přípravku). [15] Antiseptické roztoky s přidaným chlorhexidinem diglukonátu (CHX) jsou možné používat až po uplynutí 30 minutového intervalu, protože lauryl sulftát sodný (SLS) obsažený v zubních pastách by mohl jeho účinky vyrušit. Výplach lze ideálně provést půl hodiny po vyčištění zubní pastou s obsahem SLS. Když pacient ale používá zubní pastu bez SLS může vyplachovat okamžitě po vyčištění. Po užití CHX se nedoporučuje vyplachovat vodou, aby mohl antiseptický přípravek působit. [9] 13.1 Doporučené pomůcky pro domácí péči po chirurgickém výkonu Chirurgický kartáček Speciální manuální zubní kartáček je tvořen velmi měkkými vlákny (TePe Special Care, CS surgical mega soft). Čištění tímto typem kartáčku je zcela atraumatické bez jakéhokoliv poškození gingivy nebo pooperační rány. Vhodná pomůcka pro provádění domácí orální hygieny i v průběhu léčby s radioterapií. Na kartáček můžeme nanést kromě zubní pasty i léčivé antiseptické přípravky, které jsou doporučeny po zákroku. Obrázek č. 22: Speciální kartáček s velmi měkkými vlákny (TePe Special Care) Zdroj: Vlastní archiv Antiseptické roztoky Antiseptické roztoky je vhodné indikovat po chirurgickém výkonu nebo v případě vzniklých komplikací jako jsou periiplantátová mukozititida nebo periimplantitida. Roztoky obsahují různou koncentrací CHX a doplňkové složky. Některé roztoky obsahují i složku ADS, která zabraňuje zabarvení zubům i při delším používání. Další možností jsou gelové zubní pasty bez SLS, které lze nanést na zubní kartáček (ADS 720, 0,20% CHX). [12] 50

51 14 Hygienická fáze po zavedení implantátu a nasazení suprakonstrukce Pro dlouhodobě úspěšnou implantaci je nezbytnou součástí léčby pravidelná péče o hygienu dutiny ústní. Nedílnou součástí dentálního týmu je i dentální hygienistka, jejíž hlavním úkolem je výběr vhodných pomůcek k domácí péči, motivace a instruktáž. Dalším úkolem dentální hygienistky je kontrola měkkých tkání jako prevence proti komplikacím funkční fázi. Mezi ně řadíme zánětlivé onemocnění mucositis nebo periimplantitis, které může doprovázet následná ztráta kosti. V důsledku nedostatečné informovanosti pacientů v péči a významu DH nastává selhání implantátů. Proto je nesmírně důležité nainstruovat pacienta se správnými dentálními pomůckami a se správnou technikou čištění. Do hygienické fáze je řazena i ordinační dentální hygiena obsahující profesionální provedení čištění, pravidelné kontroly v udržovací fázi, jak ze strany dentální hygienistky tak i implantologa Doporučené pomůcky pro domácí péči Manuální zubní kartáček Lze zvolit i klasický zubní kartáček, který byl popsán výše. Jako techniku čištění používanou v okolí implantátu je indikována také intrasulkulární Bassova metoda. Existují různé modifikace klasického kartáčku, přizpůsobeného speciálně pro péči o zubní implantáty. Obrázek č. 23: Speciální kartáček s dvěma řadami vláken (TePe Implant/Ortho) Zdroj: Vlastní archiv 51

52 Speciální zubní kartáček Speciální zubní kartáček je zaměřen na péči o dentální implantáty (TePe Implant Care) obsahuje zalomenou hlavicí s dvěma řadami vláken. Volíme na čištění v okolí dentálních implantátů u vnitřních plošek zubů. Vlákna mají zaoblené konce. Je tak usnadněn přístup mezi periimplantární sliznici a dentální implantát. Dále je výhodný pro čištění prostoru mezi okrajem zubní náhrady a sliznicí. [10] Obrázek č. 24: Speciální kartáček (TePe Implant Care Soft) Zdroj: Vlastní archiv Mezizubní kartáčky Ani v případě čištění mezizubními kartáčky se neliší technika čištění jak kolem zubu, tak kolem zubního implantátu. Pokud má pacient nasazen vícečetný můstek nesený implantáty, čistí mezizubním kartáčkem i prostor mezi jednotlivými mezičleny. V okolí implantátu je vhodnější volbou mezizubní kartáčky s drátkem potaženým plastem (CPS soft/strong implant, Tepe extra soft/ original) Jednosvazkový kartáček Na čištění kolem implantátu je indikován jednosvazkový kartáček se solo technikou. Existují dvě firmy vyrábějící tento typ kartáčků. Buď je to TePe (TePe Compact Tuft ), nebo Curaprox (CS 1006 /1009, má delší vlákna, které se lépe dostanou do dásňového žlábku v okolí dentálního implantátu). Jednosvazkový kartáček můžeme použít i na dočištění zásuvných spojů nesoucích hybridní protézu, kotevní třmeny, krycí šroub či abutment. 52

53 Superfloss Silná a flexibilní zubní nit navržená speciálně k čištění zubních implantátů, můstků a ortodontických aparátů. Skládá se ze tří částí. První část je pevná, slouží pro zavedení do mezizubního prostoru. Druhou částí je flaušová část, která je významná pro čištění prostoru okolo dentálního implantátu a prostoru pod můstkem. Poslední částí superflossu je klasická dentální nit. Na obou koncích nitě se nachází plastová část, díky které nit nasměrujeme přesně tam, kam potřebujeme. V případě ztíženého zavádění superflossu, lze použít speciální plastový zavaděč. [3] Avšak není vhodné zaměnit superfloss za klasickou zubní nit, protože slizniční manžeta je velmi náchylná k poškození. Obrázky č. 25: Rozličné typy superflossu Zdroj: Vlastní archiv Ústní sprcha Irigátor neboli ústní sprcha je vhodná doplňková součást pomůcek určených k domácí péči. Její využití je zpravidla opodstatněno při terapii vzniklého zánětlivého stavu. Ústní sprchu používáme kolmo k ploše zubu, pouze spolu s CHX může směrovat do dásňového žlábku. Na základě studie vyhotovené Dr. Felomem a kol., byla potvrzená bezpečnost a efektivita při použití speciální subgingivální trysky (Pick Pocket) u pacientů s dentálními implantáty. Při použití irigátoru s ředěným CHX v koncentraci 0,06 % došlo k redukci krvácení a zánětu okolo implantátu o 87 % v porovnání s 0,12% CHX, u kterého pacient pouze vyplachoval. [17] Neslouží jako náhrada mechanického čištění. 53

54 14.2 Profesionální dentální hygiena Vyšetření Vyšetření po implantaci je pouze kontrolním vyšetřením. Nedoporučuje se, aby dentální hygienistka sondovala okolo implantátu, alespoň šest měsíců od zákroku, někteří autoři uvádějí až rok od implantace, aby nedošlo k poranění měkkých tkání. [18] Jako vhodná pomůcka při vyšetření je i vzduchová pistole, která je součástí dentálního křesla. Na základě foukaného vzduchu, může hygienistka vidět, zda je spojení implantátu a gingivy pevný nebo volný. Volné připojení by znamenalo zánětlivý proces. Dentální hygienistka je povinná kontrolovat při každé návštěvě stav tvrdých a měkkých tkání v okolí implantátu, spolu s periimplantární sliznicí. Sleduje barvu, krvácení a napětí těsnící slizniční manžety, která je v ideálním případě pevná a růžová, bez známek zánětu. [1] Hodnotí i kvalitu domácí orální hygieny a stav jednotlivých součástí implantátu z funkčního i estetického hlediska. Vyšetření probíhá nejméně jeden rok po implantaci, za pomocí plastové sondy, aby nedošlo k poškození titanového povrchu implantátu. Dbá na šetrné vyšetření a měření hloubky pod mírným tlakem (20 25 g), aby nedošlo k porušení slizniční manžety okolo dentálního implantátu. [1] Hodnotí se i přítomnost krvácení po podráždění plastovou parodontální sondou nebo pomocí mezizubního kartáčku zavedeného do mezizubního prostoru, který pacient doma používá. Pokud je přítomen plak a krvácení je vhodná demonstrace se zrcátkem a opětovná motivace a instruktáž pacienta. [1] Snahou dentální hygienistky je ošetření zánětu sliznic (mucositis) v okolí dentálních implantátů, nikoliv ošetření periimplantárních infekcí, které mají za následek úbytek kostní tkáně. [10] Ošetření Při ošetření implantologického pacienta dentální hygienistka dodržuje určitá pravidla a zásady. Obecně platí, že je povoleno pracovat pouze s nástroji, které nejsou zhotoveny z tvrdšího materiálu, než je dentální implantát. Mohlo by nastat poškození povrchu implantátu, a snáz by se tam mohl usazovat mikrobiální zubní povlak, který časem mineralizuje do zubního kamene. Na šetrné odstranění se nejčastěji používají speciální titanové (Depplerer) nebo plastové kyrety. [1] 54

55 Na jejich broušení se volí speciální brusný kámen a ostření probíhá pod mírným tlakem. Nástroje se balí a sterilizují. V praxi se častěji setkáme s kyretami titanovými než plastovými. Setkat se ale můžeme i s výměnnými jednorázovými plastovými koncovkami kyret. Obrázek č. 26: Ukázka plastového instrumentária Zdroj: Vlastní archiv V současnosti se na trhu vyskytují i kyrety acetátové (Nobel Biocare), uhlíkové (Hawe Neons) a kyrety potažené zlatem (Implants Inovation). Při práci s ultrazvukem se používá speciální ultrazvuková koncovka potažena plastem (PI). U Piezonu EMS doporučuje nastavit výkon na % s nastavením vody na %. [21] Práce s tímto typem kyret je stejná jak u klasických kyret, ale nesmíme zapomínat na mnohem větší opatrnost a nižší tlak při práci. Odstranění zubního povlaku a kamene z povrchu kořene zubu v parodontálních kapsách nebo při léčbě zánětu, se často v praxi využívá přístroj zvaný Vector. Je to piezoelektrický přístroj se speciální uhlíkovou nebo plastovou koncovku pro implantáty. Jinak se vyrábí z různých materiálů, v různém tvarovém provedení. Hrot přístroje pracuje lineárně-vertikálním pohybem. Je potřebný chladící roztok (fluid), nejčastěji jde o vodnou suspenzi hydroxyapatitových částic (Vector Fluid Polish). 55

56 Obrázek č. 27: Vector Zdroj: Vlastní archiv Obrázek č. 28: Koncovky patřící na přístroj Vector Zdroj: Vlastní archiv Zubní mikrobiální povlak lze odstranit z povrchu implantátu pomocí superflossu, depuračního kartáčku, gumového kalíšku nebo pískováním. [10] Po odstranění zubního povlaku a kamene, je potřebné zaleštit povrch zubu/implantátu. První možnost je buď použití jemné depurační pasty s maximální hrubosti (RDA 7). 56

57 Obrázek č. 29: Pomůcky určené k depuraci Nádoba na depurační pastu, depurační kalíšek a depurační kartáček. Zdroj: Vlastní archiv Druhou možností je metoda pískování. Lze i odstranit biofilm, jak z povrchu implantátů, tak z měkkých tkání v jejich okolí. Pro ošetření v okolí implantátu volíme buď Air-flow Plus obsahující erythritol, který obsahuje navíc CHX, Air-flow Perio nebo Glycín. Pro pískování v okolí implantátu se používá přístroj Air-Flow Perio (EMS) nebo přístroj od NSK Perio-Mate s práškem Perio-Mate. Pískování je indikováno i v rámci prevence proti mukositidě, periimplantitidě a v rámci recallu. Při subgingiválním pískování do hloubky 4 mm se používá stejná koncovka, jako u supragingiválního. Jeden zub pískujeme maximálně po dobu pěti sekund. [20] Koncovka přístroje je alespoň 5 mm od marginálního okraje gingivy namířená do dásňového sulku pod úhlem přibližně U hlubších kapes nad 4 mm se používá speciální plastový nástavec. Čistíme vertikálními pohyby nahoru a dolů, aby se vyčistil celý obsah parodontální kapsy. Pokud je prostor příliš malý a neumožňuje vertikální pohyby, provedeme pouze jeden pomalý pohyb směrem ven z parodontální kapsy. [20] Po použití na 20 místech u jednoho pacienta doporučuje výrobce koncovku vyměnit. [19] 57

58 Obrázek č. 30: Air-Flow Perio (EMS) s práškem Plus Zdroj: Vlastní archiv Obrázek č. 31: Obrázek plastové koncovky a jejího zavedení do parodontální kapsy implantátu Zdroj: Vlastní archiv 58

59 15 Udržovací fáze-recall Systém pravidelných kontrol neboli recall patří k udržovací fázi podpůrné terapie. Jeho cílem je udržení stavu parodontu ve funkční kondici po co nejdelší dobu. Základní podmínkou pro udržení vzniklého stavu chrupu je dokonalá domácí péče. Udržovací fáze je proces, který trvá tak dlouho, dokud má pacient v zájmu tento stav udržet. Skládá se z opakovaných preventivních vyšetření, kterého interval je individuální podle typu pacienta. V případě jakéhokoliv problému se indikuje návštěva za dva týdny. Pokud problém pořád přetrvává, zveme si pacienta opět za 2 4 týdny. Intervaly jsou vždy zcela závislé na stavu pacienta. V případě, že má pacient výbornou hygienu jsou voleny delší intervaly a to 3 6 měsíců. Když ale pacient svojí domácí péči zanedbává a jeho stav se zhorší, intervaly návštěv nekompromisně snížíme na kratší dobu. Lze tak předejít případným nově vzniklým komplikacím. Před implantací je vhodné pacienta informovat o časové náročnosti a zahrnout informace o důležitosti recallu do informovaného souhlasu, který pacient podepisuje. Implantologickým pacientům se recall u dentální hygienistky doporučuje každé 3 4 měsíce v průběhu prvního roku po implantaci. U velice pečlivých pacientů je možné kontroly posunout na jednou za 6 měsíců. Kontroly u zubního lékaře se doporučuje alespoň jednou za rok. V ideálním případě dvakrát za rok. Zhotoví se kontrolní RTG snímky, které slouží ke zhodnocení stavu kosti v okolí implantátu. [10] Při podezření na periimplantitidu zubní lékař zahájí okamžitou terapii. Do kontrolního vyšetření u dentální hygienistky je zařazená kontrola stavu tvrdých a měkkých tkání v okolí implantátu a periimplantátové sliznice, ale i celkový stav všech zubů a sliznic v dutině ústní. Sleduje barvu, krvácení a napětí těsnící slizniční manžety, která je v ideálním případě pevná a růžová, bez známek zánětu. [1] Poté provádí hodnocení stavu orální hygieny. Při každé návštěvě dentální hygienistky je pacientovi rekalibrována velikost mezizubních prostorů, dále je pacient remotivován a reinstruován. Dentální hygienistka vyšetřuje všechny implantáty v dutině ústní: pilíře, můstky, třmeny či attachmenty. [10] Snahou dentální hygienistky je ošetření zánětu sliznic v okolí dentálních implantátů, nikoliv ošetření periimplantárních infekcí, které mají za následek úbytek kostní tkáně. [10] K posouzení stability implantátu slouží přístroj Ostel nebo Periostat. Vyšetření stability implantátu provádí pouze zubní lékař. Tento test nelze použít u neizolovaných implantátů se suprakonstrukcí. [1] V případě patologické mikroflóry lze zhotovit diagnostické testy, které umožňují vybrat vhodnou antimikrobiální léčbu pacienta. 59

60 Dentální hygienistka by si měla být vědoma, že se s pacientem setkává mnohem častěji než zubní lékař, a že právě ona je ta, která si může všimnout nebo získat nové informace od pacienta. Přístup ke každému pacientovi je individuální a liší se v terapeutickém postupu léčby, který volí zubní lékař. Pacienty lze rozdělit do tří skupin: 1) Zdravý pacient: Bez přítomnosti mikrobiálního zubního povlaku nebo zubního kamene. Prostředí v okolí implantátu nejeví známky zánětu, není přítomné krvácení po sondáži. TH: reinstruktáž pomůcek, remotivace čištění, leštění nebo pískování (depurační pasta s max. RDA7/ Air-flow perio), důležité je pacienta pochválit. 2) Pacient s lehkou mucositidou (gingivitidou): Přítomnost mikrobiálního zubního povlaku, bez přítomnosti zubního kamene v okolí dentálního implantátu, po sondáži se vyskytuje krvácení, které ukazuje na počínající zánět v důsledku nedodržování domácí péči. Jsou zde indikovány častější návštěvy dentální hygienistky. TH: Reinstruktáž manuálním kartáčkem-dle Basse, remotivace zaměřená i na použití superflossu a mezizubních kartáčků. Dentální hygienistka odstraní vzniklé měkké povlaky a případných pigmentací pomocí depurace (RDA 7) nebo pískování (Air-flow perio pokud je PBI < 10). 3) Pacient s těžkou mucositidou (gingivitidou): lze rozdělit na 3 podskupiny: a) Přítomnost zubního mikrobiálního povlaku, bez zubního kamene v okolí dentálního implantátu, po sondáži přítomné silné krvácení a v některých případech vytéká i hnis, slizniční manžeta je v silném zánětu a značí onemocnění mucositis. TH: Důležité výrazně zlepšit orální hygienu, aby se předešlo periimplatitis. Jsou doporučeny častější návštěvy DH, a dentální hygienistka by měla na vzniklý stav upozornit zubního lékaře. Dentální hygienistka s pacientem projde znova důkladně remotivaci a upozorní na nezbytnost používání všech doporučených pomůcek. Provede odstranění měkkých povlaků a případných pigmentací. Buď pomocí depurace (RDA 7) nebo pískování (Air-flow perio), provede se 60

61 výplach 2% CHX a jsou voleny výplachy pro podpůrnou domácí terapii (antiseptické roztoky s obsahem CHX např. Curasept ADS Implant 0,20% CHX. b) Přítomnost mikrobiálního zubního povlaku a zubního kamene v okolí dentálního implantátu. Po sondáži je nalezena parodontální kapsa, s přítomným silným krvácením a vytékáním hnisu. Slizniční manžeta je v silném zánětu - mucositis. Vzniklý stav poukazuje na progredující aktivitu onemocnění a nespolupráci ze strany pacienta. TH: V této fázi je už nezbytná spolupráce se zubním lékařem, provede se RTG snímek, na kterém vidíme případnou počínající resorpci kosti. Je provedená velice pečlivá reinstruktáž a remotivace pacienta, kde je nutné pohrozit ztrátou dentálního implantátu. Dále se odstranění zubního kamene kyretami nebo Vectorem s plastovou nebo uhlíkovou koncovkou, depurace RDA 7, Air-flow Perio, výplach CHX a domácí chemická terapie s CHX někdy i současně s ATB. c) Přítomná ztráta kosti v okolí dentálního implantátu. Nalezneme mikrobiální zubní povlak spolu se zubním kamenem. Přítomné výrazné krvácení s hnisem. Na RTG snímku je viditelná resorpce kosti (periimplantitis), sondovaná hloubka kapsy činí 3,5 5,5 a více mm. TH: Nezbytná spolupráce se zubním lékařem. Vzniklá situace se řeší chirurgicky dle stupně postižení. Zubní lékař provede odklopení laloku a očištění povrchu implantátu pod přímým pohledem, případná augmentace kosti, jsou voleny časté kontroly doplněné o chemickou terapii CHX nebo ATB. 61

62 16 Komplikace Tak jako i v jiných lékařských oborech i v dentální implantologii se setkáme s komplikacemi jak v chirurgické fázi, tak ve funkční. Implantolog musí počítat s možným rizikem a musí o něm obeznámit i pacienta. Riziko implantace však nesmí být v žádném případě pro pacienta nepřiměřeně velké Komplikace chirurgické fáze Mezi komplikace chirurgické fáze zařazujeme, jak komplikace během chirurgické fáze (tj. peroperační), tak i po chirurgické fázi (tj. postoperační). Komplikace peroperační Zalomení nástroje Dehinescence kosti Fraktura alveolárního výběžku Otevření mandibulárního kanálu Otevření čelistní nebo nosní dutiny Poškození sousedního zubu nebo implantátu Poranění měkkých tkání při preparaci lože čepelkového implantátu Diskogruence lože Fraktura implantátu Nevhodně umístěný implantát Tabulka č. 4 Komplikace perooperační Komplikace postoperační Hematóm Častá infekce Dehinescence sliznice Zatlačeni otiskovací hmoty do rány Dekubitus plica sublingualis od pilíře čepelkového implantátu Dislokace fixtury Osteomyelitis Fraktura mandibuly Apikální periimplantitits Primární selhání Poškození měkkých tkání při druhé chirurgické fázi implantace Tabulka č. 5 Komplikace postoperační 62

63 16.2 Komplikace funkční fáze Mezi komplikace funkční fáze řadíme komplikace zatíženého implantátu, které vedou ke ztrátě nebo k podstatnému omezení funkce implantátu. Nazýváme je sekundárním selháním implantace. Komplikace funkční fáze Výběr nevhodného otiskovacího členu Dráždění měkkých tkání Uvolnění nebo fraktura fixačního šroubku nebo abutmentu Uvolnění cementované korunky z abutmentu Odlomení pryskyřičné části rozsáhlé náhrady Fraktura konstrukce rozsáhlé náhrady Fraktura fixtury Estetické a funkční poruchy Perforace slizničního krytu implantátem Chronická bolest Nedostatek keratinizované periimplantátové sliznice Zánět slizniční manžety Periimplantitis Sekundární selhání z přetížení implantátu Tabulka č. 6 Komplikace funkční fáze 63

64 17 Periimplantátová mukozitida a periimplantitida 17.1 Periimplantátová mukozitida Jedná se o reverzibilní zánětlivý proces postihující měkké tkáně kolem implantátu a je vyvolána bakteriální mikroflórou. [1] Nejčastějšími klinickými projevy jsou zarudnutí, zduření a podnětové krvácení. Často se setkáváme s případy, kdy první dva příznaky nejsou jasně viditelné. Měkká tkáň v okolí implantátu má větší sklon k zánětlivému postižení než dáseň. Důvodem je její menší prokrvení a zhoršující se ochranná funkce sítě kolagenních vláken. Vlákna jsou v paralelním směru s povrchem implantátu. Léčba periimplátové mukozitidy Základem je odstranění plaku a zubního kamene a efektivní očištění kontaminovaného povrchu implantátu. [1] Při odstraňování volíme plastové nebo titanové kyrety, vysokofrekvenční přístroje nebo tzv. AIR-FLOW. Účinek spočívá v tryskajícím jemném písku smíchaném s vodou a může zasahovat do povrchu implantátu. Jeho výsledek je závislý na použitém médiu. V dnešní době se volí směs hydroxyapatitu a trikalciumfosfátu. Pokud dochází ke snižování účinku, aplikuje se i samotný hydroxyapatit, glycin a oxid titaničitý. Při dekontaminace používáme jako doplňkovou léčbu lokální antiseptika např.: chlorhexidin ve formě gelu nebo roztoku, peroxid vodíku, povidon-jodid nebo peruhličitan sodný. Vhodné je i použití fotodynamické terapie. V uvedených případech je nutná kontrola suprakonstrukcí, kdy při přetížení musí nastat změna artikulačního přetížení. Poloha suprakonstrukcí nesmí bránit v čištění implantátu. Důležité je především každodenní pravidelné používání efektivních hygienických postupů, která mají zabraňovat vytvoření biologicky aktivního filmu (tzv. biofilmu) Periimplantitida Periimplantitida je progresivní a irreverzibilní onemocnění tkání obklopující implantát a je doprovázená zánětlivými změnami měkkých tkání. Kromě zánětlivého postižení periimplantátové sliznice dochází k resorpci kosti, narušení oseointegrace, tvorbě chobotů a hnisavé exsudaci. [1] 64

65 Tkáně kolem oseointegrovaného dentálního implantátu mají určité podobnosti s parodontem. Implantát postrádá periodoncium a kolagenní vlákna slizniční manžety nejsou ke kosti přilnuté, ale jsou orientované paralelně s povrchem implantátu a obkružují je. Pokud se na povrchu implantátu vytvoří plak, subepiteliální vazivová tkáň manžety je relativně infiltrovaná množstvím zánětlivých buněk, její epiteliální povrch exulceruje a manžeta ztrácí adherenci. [2] Rovněž jako u periimplantátové mukozitidy, také v případě periimplantitidy je onemocnění způsobeno plakem. Studie potvrzují, že mikroflóra existující v dutině ústní před implantací určuje kompozici mikroflóry kolem implantátu a při parciálním defektu chrupu nejsou žádné výrazné rozdíly v bakteriálních morfotypech mezi zuby a implantáty. [2] V krčkové části implantátu může dojít k resorpci kosti i na základě biomechanického přetížení. Klasifikace Využíváme klasifikace dle Spiekermanna, která rozděluje intraoseální implantáty do pěti stádií. Vychází z jejich charakteru a velikosti kostního defektu. Stadium Charakteristika kostního defektu Hloubka chobotu I. minimální horizontální ztráta < 4 mm II. středně velká horizontální ztráta, izolovaný vertikální defekt 4 5 mm III. střední až rozsáhlá horizontální ztráta, > 5 mm cirkulární vertikální defekt, bez ztráty vestibulární anebo orální kompakty IV. rozsáhlá horizontální ztráta, cirkulární vertikální defekt, ztráta vestibulární a/nebo orální kompakty V. rozsáhlý kostní defekt zasahující do apikální třetiny implantátu, případně makroskopická pohyblivost implantátu > 5 mm 2/3 implantátu Tabulka č. 7 Klasifikace periimplantitidy [1] 65

66 Léčba periimplantitidy Probíhá ve dvou fázích terapie, a to v konzervativní a chirurgické terapii. Principy léčby jsou podobné jako u parodontitidy, protože se také jedná o onemocnění vyvolané bakteriálním biofilmem. Do konzervativní terapie řadíme mechanické a chemické odstranění biofilmu, které provádíme buď za pomoci nástrojového vybavení (tj. ručních nástrojů) nebo vysofrekvenčních přístrojů. Nezbytné je používání vhodné koncovky a nastavení, které je šetrné k povrchu implantátu a suprakonstrukce bez způsobení modifikace. Doplňková terapie dekontaminačního schématu zahrnuje abrazivní techniku air polishing, abrazivní techniku air polishing s následnou aplikací kyseliny citronové, použití chlorhexidinu (případně v kombinaci s peroxidem vodíku), nebo lokální a celkové podání antibiotik. Kyselina citronová je účinnou formou chemické dekontaminace a používá se jako 40% o ph = 1 po dobu vteřin. [1] Nejčastější aplikace je ve formě 1% gelu chlorhexidinu, jehož výsledkem je redukce hloubky chobotu a ústup zánětu. V případě přítomnosti hlubokých aktivních parodontálních chobotů, je vhodné doplnění celkovým podáním antibiotik. Bývá podáván i Amoxicilin ať už samotný nebo v kombinaci s Metronidazolem, nebo tetracyklinová řada jako jsou Ciprofloxacin a Azithromycin. Kromě mechanického nebo chemického odstranění biofilmu může být zvolena i terapie pomoci laserů. Jejich indikace plyne ze schopnosti dekontaminovat osvětlené plochy a současně preparovat měkké a tvrdé tkáně kolem implantátu. V dnešní době se nejčastěji aplikuje CO2 laser, diodové lasery, erbiem dopovaný YAG laser (laser využívající krystal yttrium-hliníkgranát) a erbium chromem dopovaný Cr:YSGG (laser využívající krystal yttrium-skandiumgálium-granát) přístroje. Chirurgická terapie periimplantitidy probíhá buď radikálně a je často označována jako resektivní nebo regenerativní. V resektivní terapii využíváme eliminace kostního defektu v okolí implantátu za pomoci osteotomie a osteoplastiky. Za výsledný efekt je považována redukce hloubky chobotů a eliminace projevů zánětů. Po ní následuje precizní a vhodně volená hygienická péče o implantát. Regenerativní terapie je založena na principech řízené tkáňové regenerace kosti. Výkon je vhodné doplnit o implantoplastiku. Mezi chirurgické postupy léčby řadíme i explantaci, která se využívá u pokročilé formy periimplatitid. 66

67 17.3 Odolnost tkání vůči zánětům v okolí zubu a implantátů Z histologického hlediska mají implantáty oproti zubům jeden významný rozdíl. Zatímco u zubů je zánětlivý infiltrát od kosti vždy oddělen vrstvou cca 1 mm širokého, zdravého vaziva, u implantátů zánětlivá léze od kosti oddělena není a zánět je proto při stejném podnětu rozsáhlejší a agresivnější. [1] Tak jako lze nahradit zub dentálním implantátem, nelze toto nahrazení uplatnit u tkáně obklopující implantát. Pomocí cementu kořene a vazivového úponu je lepší i vazba gingivy na zub než periimplantátové sliznice na implantát. 67

68 18 Autotransplantace Autotransplantace je chirurgický výkon, u kterého dochází k přenesení zubu z jeho původního lůžka do nového místa ve stejném, nebo v protilehlém zubním oblouku téhož jedince. [1] Transplantovaný zub je biologický objekt, přes který lze formovat vzniklou kost. Indikace Autogenní transplantace zubu se může volit v případě chybějících zubů u rostoucího jedince, když vzhledem k nízkému věku pacienta není zavedení alogenního implantátu vhodné řešení. Mezi nejčastější indikace patří transplantace druhého horního premoláru, do místa ageneze druhého dolního premoláru. Provádí se z ortodontických příčin. Druhá možnost indikace spočívá v přesunutí třetího dolního i horního moláru na místo po extrakci prvního nebo druhého dolního moláru. Prováděno i v případě přemístění druhého premoláru do místa horního středního řezáku, po ztrátě řezáku v raném věku. Plánovaná je i ortodontická léčba společně s extrakcemi premolárů. Mezi poslední indikaci řadíme transplantaci druhého horního premoláru či třetího horního moláru na místo jednoho z druhostranných horních premolárů nebo molárů. Prováděno pod podmínkou rentgenologické analýzy, ideálně pomocí CBCT, protože při preparaci lůžka hrozí průnik do sinus maxillaris. 68

69 Obrázek č. 32: Stručná ukázka postupů při autotransplantaci Autotransplantace versus implantace Zdroj: Vlastní archiv Největší výhodou autotransplantovaného zubu je jeho biologická povaha a hodnota, jedná se tedy o biologický implantát. Pokud je autotransplantace úspěšná, zub můžeme považovat za zcela plnohodnotný. V kosti je upevněn periodontálními vazy, periodontální štěrbina je proti infekci izolovaná dentogingiválním úponem. [1] V průběhu času a s postupem věku se dotváří mezizubní papila a pokračuje fyziologická erupce zubu. Abychom mohli autotransplantaci uskutečnit, je nezbytná kvalitní kost. Pak je životnost jak běžného zubu, tak autotransplantátu naprosto stejná. Další významnou úlohu sehrává čas. Pokud je nutno implantovat u pacienta v době výměny dentice, s nedokončeným vývojem kořenů premolárů, připadá v úvahu i autotransplantace. Když ale stejný pacient přijde později, a to v adolescentním věku nebo až v dospělosti, je zvolen za vhodnou alternativu zubu dentální implantát. Autotransplantace má oproti implantaci úzké indikační spektrum, a to pouze z ortodontických a z chirurgických důvodů. Když je zvolena z ortodontických příčin a je úspěšně provedená, má mnohem více výhod než implantace samotná. 69

70 Chirurgické zásady Aby autotransplatace byla úspěšně provedena a nebyla ohrožena následná životnost transplantovaného zubu, musí být dodržené určité zásady. V případě transplantace zubu s vývojem kořene ve III. stadiu, kdy je kořen vytvořen do 2/3 délky svého kořene, nebo IV. stadiu, kdy je otevřen foramen apicale pouze při konečné délce kořene. U extrakce zubu s následnou autotransplantací je nutné zachovat přibližně dvoumilimetrový límec marginální gingivy po celém obvodu krčku zubu. Při extrakci nesmí být porušená funkce periodontálních vláken, které mají být zachovány v co největší míře na povrchu kořene. Lůžko pro transplantovaný zub je preparováno ostrými rotačními nástroji za redukovaných otáček a vydatného chlazení. Když alveolární výběžek není v recipietním místě potřebně široký, autotransplantát je zaveden v rotované poloze o 90 kolem dlouhé osy. Zub musí být fixován v infraokluzi, kdy je vyřazen z artikulace a stehy jsou umístěny na meziální a distální straně, nebo i křížem přes okluzní plochu zubu. Hodinu před chirurgickým zákrokem je podaná dávka antibiotik. Autotransplantace molárů je volená pouze v omezené míře, protože se jedná o složitější a náročnější chirurgický zákrok. U molárů je označována za funkční náhradu zubu v distálním úseku chrupu. Hojení Pomocí rentgenových snímků sledujeme formování periodontální štěrbiny za čtyři týdny po operaci. Za osm týdnů je obnoveno periodoncium. Za jeden až dva měsíce můžeme vidět zánětlivou resorpci na povrchu kořene. Ve třetím až šestém týdnu nastupuje erupce zubu. Za šest měsíců pokračuje vývoj kořene a revitalizace pulpy. Obliterace kořenových kanálků a dřeňové dutiny je značná po několika měsících a udává vitalitu procesu. 70

71 n Obrázek č. 33: Hojení Na obrázku vlevo je snímek bezprostředně po autotransplanci. Snímek vpravo je zhotoven 2 týdny po zákroku. Komplikace Zdroj: Vlastní archiv Mezi komplikace autotransplantace patří ankylóza zubu s kostní tkání, zevní resorpci kořene a eliminaci transplantovaného zubu. Příčinou eliminace je zpravidla nešetrná operační technika nebo porušení sterility výkonu v pooperačním období. 71

72 19 Zobrazovací metody Rentgenologické vyšetření v rámci plánování implantací Cílem vyšetření před implantací je stanovení individuálního léčebného plánu. Aby mohl být plán jasně stanoven je nutná přesná předimplantační diagnostika a rozbor dané situace a stavu pacienta. V průběhu let byl nahrazen klasický rentgenový film za digitální senzory, které jsou schopny přenést obraz do digitální podoby. Vyšetření musí být přínosné pro pacienta, aby nebyl vystaven zbytečnému záření. Rozlišujeme intraorální a extraorální radioviziografii, které jsou prováděny v 2D rentgenovém zobrazení. Další volbou může být digitální objemová tomografie, která představuje trojrozměrné zobrazení neboli 3D snímkování. Intraorální radioviziografie Pomocí intraorálního zobrazení získáme snímky malého formátu (například 4 3 cm), na kterých rozlišujeme systémy s přímou a nepřímou digitalizací. Indikace intraorálního zhotovení snímku v implantologii se volí jako doplnění ortopantomogramu, kontrolní snímek v průběhu operace a po ní nebo v průběhu protetického ošetření. V mnoha případech slouží na diagnostiku komplikací zlomení implantátu. Zlomení fixačního šroubku a periimplantitidy. Nebo pouze jako kontrolní snímek v období recallu. Obrázek č. 34: Ukázka intraorálního snímkování Zdroj: MDDr. Adéla Tikovská, DiS. 72

73 Extraorální radioviziografia Ortopantomogram neboli panoramatický snímek (OPG) umožňuje základní diagnostické vyšetření, plánovaní pozice a výběr implantátu. Digitální senzory byly také vyměněny místo filmu. Kvalita zobrazení je závislá na panoramatickém přístroji a jeho senzoru. Rozeznáváme panoramatické rentgeny jednomotorové a multimotorové. Přičemž jednomotorové opisují pouze jednu eliptickou trajektorií pohybu a multimotorové pracují ve více osách. Pro kvalitní provedení snímku je nutná stabilita polohy pacienta při samotném snímkování. Panoramatický snímek je volen v rámci předimplantační diagnostiky, pro plánování s měřícími šablonami a jako kontrolní snímek po zavedení většího počtu implantátů či v období recallu. Obrázek č. 35: Ukázka extraorálního snímkování Zdroj: MDDr. Adéla Tikovská, DiS. Digitální objemová tomografie Cone Beam Computed Tomography (CBCT) Pro detailnější zobrazení při stanovení léčebného plánu se využívá i zobrazení v pravé trojrozměrné rekonstrukční metodě neboli 3D rentgenové zobrazení. Pracuje přímo se snímaným objemem a zároveň využívá metody kuželového paprsku (Cone Beam) a plošných detektorů. U objemové tomografie je na základě jednotlivých snímků vytvořených během pohybu zdroje kuželového paprsku a protilehlého detektoru vypočítána 3D struktura oblasti zájmu. Všechna potřebná data jsou získána během několika desítek sekund, a to v průběhu jediné otáčky zdroje a senzoru, většinou o 360 okolo snímaného objektu. [1] Konstrukčně obsahují CBCT přístroje využívané ve stomatologii čtyři základní technické součásti rentgenku, generátor, detektor a vlastní přístroj. 73

74 Význam 3D rentgenového zobrazení Zobrazení pomocí trojrozměrné představy umožňuje zhodnotit kvalitu a kvantitu alveolární kosti. U kvalitativního vyhodnocení je důležitá hustota kosti a její nabídky. Další využití je indikováno na zobrazení prostorově všech anatomických struktur spolu s patologickými nálezy (defekty kosti, cysty, tumory). Znázorňuje tvar čelistních a alveolárních výběžků, u kterých je možné hodnotit s obrovskou přesností jejich výšku a šířku. Vzdálenost hřebene alveolu od mandibulárního kanálu nebo spodiny čelistní dutiny. Právě tato kritéria jsou rozhodující pro stanovení průměru, délky a pozice implantátu. Vyšetření pomocí CBCT technologie můžeme provádět i v rámci postimplantační péče při komplikacích implantologického ošetření. Další využití CBCT vyšetření v implantologii je v rámci Computer Aided Surgery, kdy jsou získaná data uložená v DICOM formátu přenesena do programů, které umožňují virtuální plánování pozic jednotlivých implantátů s ohledem na kostní nabídku a s možností naplánování zavedení implantátů do těchto pozic prostřednictvím chirurgické template nebo navigačního systému. [1] Obrázek č. 36: Ukázka CBCT zobrazení v papírové formě Zdroj: Vlastní archiv 74

75 B Praktická část 20 Cíl práce Cílem práce je zaléčení a udržení stavu pacientů v péči dentální hygienistky. Jedná se o onemocnění vzniklé po implantaci a stavy příčinné k implantaci. Pozornost je upřená na vhodnou domácí péči. Pro snadnou orientaci se v dentálních pomůckách a bezproblémové čištění je zhotovena informační brožura. 21 Hypotézy H1: Předpokládám, že pacienti s dentálními implantáty nejsou důkladně obeznámeni s nutností a náročností domácí péče. H2: Předpokládám, že pacienti nemají dostatečný přehled o jednotlivých dentálních pomůckách a informacích nutné ke správnému použití u jednotlivých typů kartáčků. 22 Metodika práce Výzkum byl prováděn dvěma typy metod: a) Kazuistky b) Informační brožura 75

76 23 Kazuistiky Pacienti A, B, C souhlasili se zveřejněním získaných údajů a fotografií, pro účely této absolventské práce. Pacient A Žena, 60 let Důvod návštěvy: Pacientka chodí na dentální hygienu v pravidelných intervalech v trvání jednoho roku. Byla ošetřena na pracovišti dentální hygieny na VOŠZ a SZŠ Alšovo nábřeží. Sociální anamnéza: Pracující, dobré sociální zázemí. Osobní anamnéza: Pacientka se léčí na onemocnění ledvin a hypertenzi. Užívá Utipro plus a Prestarium. Trpí alergií na Tramal. Pacientka nekouří a udává, že chodí na pravidelné preventivní prohlídky k zubnímu lékaři. Subjektivně udává, že jí krvácí dásně při použití superflossu. Pomůcky dentální hygieny: Pacientka používá klasický manuální kartáček (Curaprox 5460), mezizubní kartáčky (Curaprox 06, 011prime a TePe 0,7mm). O skutečnosti používání kartáčku s izolovaným jádrem v okolí implantátu a superflossu nebyla informována. Stomatologická anamnéza: Pacientka má extrahované zuby 18, 27, 28, 38, 37, 36, 35, 48. Zuby 16,14, opatřené fixními korunkami a 11, 21, 22 opatřeny dentálním můstkem. Zub 26 je sanován výplní. Dále na místo zubu 24 je zaveden implantát, který slouží jako kotevní prvek pro mezičlen na zub 23 a ukotven o korunku na zubu 22. To samé zub 47 je implantát, mezičlen na zubu 46 a implantát na zubu 45. Zuby 32, 31, 41, 42 jsou snížené ve skusu, zřejmě z důvodu atrice 5. Hodnota CPITN je 444/332. Hodnota vyšetření krvácivosti je 25 %. Detekce plaku prokázala zubní povlak u všech vstupů do mezizubních prostorů a zuby 17, 16 měly povlak cervikálně u všech plošek. Povlak i kolem implantátu na zubu 45, z vestibulární strany 5 Atrice- ztráta zubních tkání způsobenž vzájemným třením zubů při žvýkání 76

77 zaznamenám ústup dásní po první dva závity. Výrazný otok dásní v oblasti horního frontálního úseku, který po podráždění ihned krvácí. Diagnostikována nevhodná technika čištění a používané příliš malé mezizubní kartáčky. Stav hygieny je hodnocen jako neuspokojivý. Při první návštěvě: Byly odstraněny mělké nánosy mikrobiálního zubního povlaku a zubní kámen supragingiválně. Provedená motivace a instruktáž. Technika čištění byla doporučena dle Basse, pacientka upozorněná na sklon kartáčku. Provedena rekalibrace mezizubních kartáčků a indikovány Curaprox 0,6; 0,7; 0,11 mm prime řada spolu s TePe 0,7 mm. Pacientce byl doporučen i superfloss a solo kartáček, s kterým byla taky obeznámena a nainstruována. Vykonaná byla depurace a fluoridace. Obrázek č. 37: Zobrazení situace v dutině ústní pacientky při vstupní návštěvě Zdroj: Vlastní archiv Předběžná diagnóza: Dobrá, pacientka má zájem o zlepšení svého orálního zdraví. Při druhé a třetí návštěvě: Byla provedena remotivace a reinstruktáž. Nález mikrobiálního zubního povlaku po celých korunkách v horním frontálním úseku. Marginální gingiva byla oteklá, zarudlá a ihned po sondáží výrazné krvácení. Zlepšení čištění v okolí implantátů. Index 77

78 krvácení byl v 20 %. Bylo provedeno subgingivální ošetření. Rekalibrace mezizubních kartáčků na TePe 0,45; 0,7 a 1,1 mm. Zdůrazněno používaní superflossu v oblasti můstku. Doporučen výplach Curasept Ads. 212 na 3 týdny. Obrázek č. 38: Pohled na odhalený implantát Zdroj: Vlastní archiv Kontrolní čtvrté vyšetření: Pacientka přichází po 4 měsících. Anamnéza zůstává beze změny, pacientka bez subjektivních potíží. Detekce plaku prokázala mírné zhoršení oproti předešlé návštěvě. Přítomné silné krvácení v oblasti horního frontálního úseku. Pacientka přiznává minimální používání superflossu, špatný sklon kartáčku a nedostatečné používaní mezizubních kartáčků. Dáseň je edematózní, spontánní krvácení v horním frontálním úseku. Vyšetření CPITN má ve všech kvadrantech hodnotu 3. Vykonaná byla remotivace, reinstruktáž Bassovy metody. Provedeno odstranění zubního kamene a mikrobiálního zubního povlaku pomocí přístrojového scaleru - piezoelektrický přístroj. Použitá byla koncovka PS, scaler a titanový scaler. Následovalo ošetření piezoelektrickým systémem VECTOR v horním frontálním úseku. Na zbylých zubech bylo provedeno Air-flow a použit prášek Erythritol. V této návštěvě proběhla i rekalibrace mezizubních kartáčků na TePe 0,45; 0,8 a 0,11 mm. Dále byla pacientce doporučená chemická léčba v podobě zubní pasty Enzymel 35 a Enzymel 35 gel, ústní voda Gum Hydral a probiotické žvýkací tablety BioGaia. V plánu bylo další kontrolní vyšetření v hygienické fázi za měsíc, které pacientka ale zrušila z důvodu pracovních povinností. Obrázek č. 39: Stav v dutině ústní po třech ošetřeních Zdroj: vlastní archiv 78

79 Pacient B Žena, 22 let Důvod návštěvy: Pacientka přichází kvůli neustálému krvácení na zubu 16. Byla ošetřena na pracovišti dentální hygieny na VOŠZ a SZŠ Alšovo nábřeží. Sociální anamnéza: Studující a pracující, dobré sociální zázemí Osobní anamnéza: Neudává žádné celkové onemocnění, bez medikace. Pacientka nekouří a udává, že pravidelně chodí na preventivní prohlídky k zubnímu lékaři. Pomůcky dentální hygieny: Pacientka používá klasický manuální kartáček (Curaprox5460). Mezizubní kartáčky nepoužívá. Stomatologická anamnéza: Pacientka má semiretinované zuby 28, 38 a 48. Zuby 25, 16, 36 jsou sanovány kompozitní výplní. Zuby 17, 35, 46 a 47 jsou sanovány amalgámovou výplní. V dolním frontálním úseku se nachází na orální straně retainer po ortodontické léčbě. Zub 26 je mrtvý zub po endodotickém ošetření. Index CPITN je všude 2. Hodnota indexu krvácivosti je v 15 % a mikrobiální zubní povlak v oblasti semiretinovaných zubů a v horním laterálním úseku vestibulárně. Dásně oteklé, zarudlé a přítomné mírné krvácení hlavně kolem zubu 26 a bez stipplingu. Pacientka o možnosti používání superflossu pod dentálním retainérem nebyla informována. Při první návštěvě: Pacientka byla motivována a instruována. Bylo provedeno odstranění mikrobiálního zubního povlaku a zubního kamene. Poté proběhlo ošetření pomocí Air-flow s prášekem Erythritol. Byl indikován mezizubní kartáček (Curaprox 0,6 mm prime), jednosvazkový kartáček (Curaprox 1006). Na závěr byla provedená fluoridace. 79

80 Obrázek č. 40: Fotka ze vstupního vyšetření Zdroj: Vlastní archiv Předběžná prognóza: Dobrá, pacientka jeví zájem o své orální zdraví. Druhá návštěva: Následovala za 5 měsíců, došlo k výraznému posunu hlavně v oblasti mezizubních prostorů. Výrazné krvácení v oblasti zubu 26. Byla provedená reinstruktáž dle Basse a instruktáž sonickým kartáčkem, který pacientka začala používat. Proběhlo odstranění mělkých povlaků pomocí scaleru a poté bylo provedeno Air-flow s práškem Erythritol. Velikost mezizubních kartáčku byla zrekalibrována a indikovány byly Curaprox 0,7; 0,11 mm prime spolu se superflossem. O skutečnosti používání superflossu pod dentálním retainérem nebyla doteď pacientka informována. Zub 26 měl ulomen meziovestibulární hrbolek. Kolem zubu 26 byl vykonán výplach peroxidem vodíku a okolní zuby byly nafluoridované. Pacientce bylo doporučeno vyšetření zubu 26 u zubního lékaře. Třetí návštěva: Pacientka přichází na dentální hygienu po 5 měsících. Hygiena je velmi dobrá. Index CPITN je 100/020. Pacientka změnila svého zubního lékaře od poslední návštěvy. Při vstupním vyšetření provedl kontrolní RTG snímky a zjistil, že na zubu 26 je špatně provedeno endodontické ošetření. Poté byla pacientka odeslána na reendodontické ošetření pod mikroskopem. Při reendodontickém ošetření se hned po odvrtání dosavadního výplňového materiálu ukázala jasná prasklina v zubním kanálku. Na pulpální stěně od mesiální lamely jdoucí fraktura, další fraktura ke vstupu do palatinálního kořenového kanálku interradikulárně a přítomné krvácení z fraktury. Zub byl tedy bez možnosti kvalitního reendodontického ošetření a následného postendodontického ošetření indikován k extrakci. Zub byl hermeticky uzavřen teflonem a provizorním výplňovým materiálem Cavitem. Pacientce byla doporučena následná implantace po zhojovacím období (3měsíce), nebo navržená autotransplantace zubu 28. Pacientka zvolila možnost autotransplantace. Návštěva dentální hygieny proběhla týden před 80

81 samotným chirurgickým výkonem. Bylo provedeno odstranění mělkých povlaků scalerem a provedeno Airflow s práškem Erythritol. Velikost mezizubních kartáčků zůstala stejná. Plánovaný recall za 3 měsíce. Obrázek č. 41 : Pohled na zub 26 mikroskopem Zdroj: Vlastní archiv Čtvrtá návštěva: Pacientka přichází týden po autotransplantaci na krátkou konzultaci. Pacientka udává mírnou bolest v oblasti replantovaného zubu v průběhu čištění. Na replantovaném zubu je provedeno endodontické ošetření a momentálně je pacientka před plněním kořenových kanálků. Na zubu bylo měněno šití po třech dnech z důvodu uvolnění stehů. Provedena byla remotivace a reinstruktáž. Z důvodu uvedené bolesti při čištění klasickým kartáčkem Curaprox 5460, byl pacientce doporučen speciální kartáček s velmi měkkými vlákny značky TePe Special Care, zubní pasta Enzymel 35 spolu s gelem Enzylem Parodont po dobu 8 týdnů. Jako doplňkem stravy a podpora správního hojení byl doporučen ještě Supradyn CoQ10. 81

82 Obrázek č. 42: Fotky po autotransplantaci První fotka je zhotovena ihned po zákroku. Na druhé fotce jsou viditelné uvolněné stehy a okluzní stehy zcela rozvolněny. Na třetím obrázku je pacientka po vyjmutí původních stehu a novém sešití. Zdroj: Vlastní archiv 82

83 Pacient C Muž, 62 let Důvod návštěvy: Pacient byl odeslán zubní lékařkou na ošetření dentální hygieny z důvodu nedostatečné domácí péče. Byl ošetřen na pracovišti Adela Dental care, s.r.o. Sociální anamnéza: Pracující, dobré sociální zázemí. Osobní anamnéza: Pacient se léčí s diabetes mellitus 2.typu, hojí se obtížně. Pacient nekouří a udává, že pravidelně chodí na preventivní prohlídky k zubnímu lékaři. Pomůcky dentální hygieny: Pacient používá klasický manuální kartáček (Curaprox 3960) a nevoskovanou dentální nit bez příchutě. Stomatologická anamnéza: Pacient má extrahované zuby 18, 28, 38, 48. Zub 37, 23 po endodontickém ošetření a opatřené fixní korunkou. Kompozitní výplň na zubu 43, 35, 14 a amalgámová výplň na zubu 34, 36. Zub 14 je nahrazen šroubovým implantátem, kolem kterého je viditelné projasnění po hranici 3. závitu. Indexy krvácivosti prokazuje 35 % naměřené hodnoty, CPITN 433/333, zubní mikrobiální povlak hlavně v laterálních úsecích z vestibulární i orální strany. Zuby v dolním frontálním úseku potaženy zubním kamenem i subgingiválně. Nalezen supragingivální zubní kámen u všech vstupů do mezizubních prostorů a subgingiválně v oblasti dolních druhých molárů z distální strany. Dásně byly oteklé a zarudlé, bez přítomného stipplingu. Pacient byl před implantaci instruován superflossem a mezizubními kartáčky, které ale přestal používat. Jednosvazkový kartáček nebyl doporučen. Při první návštěvě: Byla provedena podrobná motivace a instruktáž (podle Basse) pomocí dentálního atlasu a dentálního zrcátka přímo v dutině ústní pacienta. Následně byl odstraněn subgingivální i supragingivální zubní kámen spolu se zubním mikrobiálním povlakem. Poté bylo vykonáno Air-flow (prášek Perio), výplach peroxidem vodíku a na závěr byl nasazen Corsodyl gel. Pacientovi byl doporučen velmi měkký kartáček (Curaprox 5460), mezizubní kartáčky (CPX 0,11mm a perio 405) a superfloss. 83

84 Obrázek č. 43: Snímky ze vstupního vyšetření Zdroj: MDDr. Adéla Tikovská, DiS. Předběžná prognóza: Pacient touží po zlepšení svého orálního zdraví, ale nejeví zájem o důkladnou domácí péči. Druhá návštěva: Pacient přichází za 2 týdny na kontrolní vyšetření. Udává zhoršení stavu cukrovky, u implantátu není řádně vyčištěno, přítomné krvácení v 25 % a přítomný foetor ex ore. Byla provedena remotivace a reinstruktáž (Bassova metoda), provedeno odstranění zubního kamene a zubního mikrobiálního povlaku. Provedeno Air-flow (prášek Erythritol), rekalibrace mezizubních prostorů, fluoridace. Doporučeny byly mezizubní kartáčky CPX Perio 405 a 406. Pacientovi bylo kromě toho i doporučené kontrolní rentgenologické vyšetření u svého zubního lékaře. Na závěr ošetření pacient udává, že má obrovskou snahu zvrátit dosavadní stav svého orálního zdraví. Třetí návštěva: Pacient přichází na kontrolní vyšetření po jednom měsíci. Stav je lepší, u implantátu pořád projasnění kolem třetího závitu a krvácivost. Zubní kámen pouze supragingiválně v dolním frontálním úseku. V horních laterálních úsecích pigmentace kolem krčků pouze z orální strany. Provedená remotivace, reinstruktáž, odstranění zubního kamene, Air-flow (prášek Erythritol), rekalibrace (velikost mezizubních kartáčků stejná, jenom na více místech je volen kartáček Perio 406). Na závěr byl opět nanesen Corsodyl gel. 84

85 Obrázek č. 44: Fotka po dvou ošetřeních Zdroj: MDDr. Adéla Tikovská, DiS. Čtvrtá návštěva: Kontrolní vyšetření po třech měsících. Je prokazatelné výrazné zlepšení. Pacient zvládá Bassovu metodu čištění a dodržuje všechny doporučeny rady a dentální pomůcky. Nalezen pouze dentální plak v dolním laterálním úseku vestibulárně. Provedena remotivace a reinstruktáž, odstranění zubního plaku, Air-flow (prášek Erythritol), rekalibrace (velikost stejná), fluoridace. Další kontrolní vyšetření je v plánu za 3 4 měsíce. 85